FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:
|
|
- Ernst Dahl
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 FP 100 Helbredsattest HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse:_Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal have udfyldt FP 100. Du skal selv gennemlæse svarene og underskrive attesten for at bekræfte, at alle helbredsforhold er med. Du er selv ansvarlig for, at attesten bliver udfyldt korrekt. Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Til lægen: Attesten er en generel attest, og du bedes derfor besvare alle spørgsmål. I dette tilfælde ønskes der nærmere oplysninger om: AFSNIT I: LÆGENS OPLYSNINGER 1 a Er du forsikringssøgendes sædvanligt benyttede alment praktiserende læge? b Kender du forsikringssøgende? Hvis JA, siden hvornår? (mdr./år) Hvis NEJ, hvordan er identiteten fastslået? AFSNIT II: LÆGENS SPØRGSMÅL TIL FORSIKRINGSSØGENDE MED PATIENTOPTEGNELSER. 1 Patienten udspørges om tidligere og nuværende sygdomme, undersøgelser, behandlinger, forbrug af medicin, alkohol, tobak og stimulerende midler. Relevante patientoptegnelser, fx lægebreve, udskrivningsbreve, laboratoriesvar, bedes vedlagt. 2 Der må ikke oplyses om resultatet af gentests, udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests). 3 Vær opmærksom på konsekvensen for patienten, såfremt der er afgivet mangelfulde oplysninger, jf. forsikringsaftalelovens bestemmelser (se ovenfor). 1 Har den forsikringssøgende eller har den forsikringssøgende haft: a Infektionssygdomme (undtagen alm. forkølelsestilfælde), fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, tropesygdomme, malaria, HIV/AIDS? b Godartede eller ondartede tumorer/svulster, fx kræft (cancer), forstadier til kræft (celleforandringer), blod- og lymfekræft, polypper, cyster og/eller andre godartede svulster? c Blodsygdomme, fx blodmangel, knoglemarvssygdomme, koagulations- og immunologiske defekter og miltsygdomme?
2 d Stofskiftesygdomme, fx sukkersyge (herunder forhøjet blodsukker og graviditetsdiabetes), struma eller forstyrrelser i stofskiftet og forhøjet kolesterol i blodet? NB: Ved stofskiftesygdomme (inkl. dyslipidæmi) angives kontrolværdier og evt. behandling. e Psykiske sygdomme, fx depression, nervøsitet, angst, stress, krisereaktion mv.? Har der været suicidale tendenser eller forgiftningstilfælde? f Sygdomme i nervesystemet (inkl. øjen- og øresygdomme) fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, kramper eller besvimelser, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning, blodprop, føleforstyrrelser, herunder multipel sklerose? g Hjerte-, kredsløbs- eller karsygdomme fx forhøjet blodtryk, angina pectoris, hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerte- eller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersyndrom (claudicatio intermittens)? NB: Ved forhøjet blodtryk angives initialt blodtryksniveau, aktuel behandling og behandlingsperiode. h Lunge- eller luftvejssygdomme fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis, rygerlunger (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, emfysem og sarkoidose? Side 2
3 i Fordøjelsessygdomme (mave, tarme, lever, galde og bugspytkirtel), fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm, cøliaki eller allergi), tyk- eller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper, gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (blodprøver), bugspytkirtelbetændelse? j Hudsygdomme, fx eksem (inkl. allergi), hudkræft, psoriasis, betændelsestilstande (inkl. bylder), blæreudslæt og kønssygdomme? af parakliniske undersøgelser (inkl. histologisvar), bedes vedlagt. k Sygdomme i eller gener fra nakke, ryg eller lænd, fx myoser, iskias, diskusprolaps, lumbago, whiplash, sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed? l Sygdomme i led, sener, knogler og bindevæv, fx sene- og ledbåndsskader, slidgigt, gigt (reumatologiske sygdomme), fibromyalgi, osteoporose, hypermobilitet og bækkenløsning? m Nyre- og urinvejssygdomme samt gynækologiske sygdomme (inklusive graviditetskomplikationer), fx nyre- eller blærebetændelse, nyre- eller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, fjernelse af nyre, misdannelser eller cyster, kvindelige gynækologiske problemer og mandlige urinvejsproblemer (inkl. prostata)? Side 3 n Andre sygdomme end de ovennævnte bortset fra ukomplicerede børnesygdomme, almindelige kortvarige og ikke tilbagevendende infektionssygdomme samt komplikationer til
4 kosmetiske behandlinger? 2 a Er forsikringssøgende nogensinde kommet til skade? Hvis JA, hvornår? Hvori bestod skaden? Hvis JA, er der følger? Hvis JA, hvilke symptomer og evt. ménprocent? Spørgsmålene 2. b, c og d om familiær sygdom besvares alene ud fra oplysninger fra den forsikringssøgende selv. b Har der været forekomst af kræft før 55 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hos hvem? slægtskab Hvilke kræftsygdomme? Alder ved debut? c Har der været forekomst af arvelige sygdomme i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hos hvem? slægtskab NB: Der må ikke oplyses om resultatet af prædiktive gentests, dvs. tests, der belyser fremtidig risiko for sygdom Hvilke sygdomme? Alder ved debut? d Har der været forekomst af arteriosklerotisk sygdom før 60 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hos hvem? slægtskab Hvilke sygdomme? Alder ved debut? 3 Har der været længerevarende sygemelding/uarbejdsdygtighed (mere end én måned)? I hvilke perioder? Side 4 Af hvilken årsag?
5 4 Har forsikringssøgende ud over det oplyste været i længerevarende (mere end én måned) eller tilbagevendende medicinsk behandling, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? Af hvilken årsag? I hvilke perioder? Aktuelt? Nej Ja 5 Anvender eller har forsikringssøgende anvendt euforiserende midler (fx heroin, speed, kokain, ecstacy og LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende eller beroligende midler? I hvilke perioder (måned/år)? Aktuelt? Nej Ja Hvilke præparater/stoffer? 6 a Drikker forsikringssøgende øl, vin, hedvin eller spiritus? Er der følger? Nej Ja Hvilke? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? b Har forsikringssøgende tidligere haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? I hvilke perioder? c Har forsikringssøgende nogensinde modtaget behandling eller rådgivning for et overforbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? I hvilke perioder? Aktuelt? Nej Ja Hvilken behandling/rådgivning? Med hvilken effekt? 7 a Ryger forsikringssøgende? Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) b Har forsikringssøgende tidligere røget? I hvilke perioder (måned/år)? Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) Jeg har gennemlæst besvarelserne og erklærer hermed, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og intet er fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan ophæves eller dækningen kan blive nedsat, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte, eller hvis fortielse har fundet sted. Side 5 Dato Forsikringssøgendes underskrift CPR-nr.
6 AFSNIT III: LÆGENS UNDERSØGELSE 1 Forsikringssøgendes højde og vægt. Højde (uden sko): cm. Vægt (uden overtøj): kg. 2 Kan der påvises noget abnormt ved? a Hoved, mundhule, svælg, hals? Hvis JA, udbedes en nærmere beskrivelse. b Øjne, inkl. synsfunktion med bedste korrektion? Synsstyrke (m. korr.) hø.: Ve.: c Ører, inkl. hørefunktion med bedste korrektion? Hørefunktion (m. korr.): Hørefunktionen kan måles med hviske- og talestemme i fire meters afstand d Brystkasse, inkl. deformiteter og bevægelighed? e Lunger, inkl. stetoskop? Ved lungesygdom, herunder astma og bronkitissymptomer, udbedes tre peakflow målinger (evt. en spirometri). Peakflowmålinger (LFU) ved lungesygdom: Måling 1: Måling 2: Måling 3: f Hjerte og kar, inkl. stetoskopi, puls og blodtryk? Der foretages tre blodtryksmålinger med mindst ét minuts mellemrum efter, at forsikringssøgende har haft mindst fem minutters hvile. Puls Rytme: Frekvens: Blodtryk Systolisk Diastolisk Måling 1: Måling 2: Måling 3: Ved nyopdaget forhøjet BT: Er der iværksat yderligere udredning/behandling? Hvilken? g Underlivet (abdomen), fx udfyldning, organsvulst, ømhed, ar? Der ønskes ikke gynækologisk eller rektal undersøgelse. h Rygsøjle, inkl. abnorme krumninger? i Arme, ben og led, fx åreknuder, ødemer, perifere pulsforhold, tegn på bestående eller overstået årebetændelse, muskelsvind? Side 6 j Hud og lymfekirtler (hals, armhule, lyske)? k Ydre kønsorganer, inkl. palpation af bryster?
7 l Undersøgelse af nervesystemet, fx lammelser, rysten, reflekser, føleforstyrrelser? 3 Undersøgelse af urinen ved stix. Protein Sukker Blod Ved positiv reaktion skal resultatet af evt. umiddelbart efterfølgende kontrolundersøgelse anføres nedenfor. Kontroldato: Resultat: Protein Sukker Blod Ved nyopdagede positive fund: Er der iværksat yderligere udredning/behandling? 4 Tyder udseende eller fremtræden på nogen svagelighed eller sygelighed, herunder psykisk lidelse? 5 Anser du forsikringssøgende for: Rask (uden sygdomssymptomer)? Fuldt arbejdsdygtig? Ja Nej Hvilken? Hvordan? Hvis NEJ: Hvorfor ikke? Hvorfor ikke? Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til forsikringssøgende samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Dato Lægens underskrift Attesten sendes i en lukket kuvert mærket HEL- BREDSATTEST til: Codan Forsikring A/S Gammel Kongevej København V Att.: Sundhed Kundesupport FORTROLIGT Nøjagtig adresse (stempel): Betaling kan ske til NemKonto, for det angivne CPR-/CVR- /SE-nr. CPR-/CVR-/SE-nummer: Giro/Bank reg.nr og kontonr.: Attesten er godkendt af Lægeforeningens attestudvalg og honoreres af forsikringsselskabet efter indsendelse af regning på beløb svarende til den gældende takst straks ifølge overenskomst med Lægeforeningen Side 7
FP 100 Helbredsattest
FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereFP 100 Helbredsattest
FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereCPR-nr. Postnr. og by
HELBREDSATTEST Velliv, Pension & Livsforsikring A/S FP100 Side 1 Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt
Læs mereFP 100 Helbredsattest
FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs mere1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.
Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter
Læs merePå grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester.
Supplerende helbredsoplysninger FP 100 Helbredsattest Side 1 af 8 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi
Læs mereTil lægen. Samtidig ønsker vi resultaterne af følgende prøver: Røntgen af brystkassen (alternativt lungefunktionsundersøgelse)
SUPPLERENDE HELBREDSOPLYSNINGER Velliv, Pension & Livsforsikring A/S FP100 Helbredsattest Side 1 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker
Læs mereTil lægen. Samtidig ønsker vi resultaterne af følgende prøver: Røntgen af brystkassen (alternativt lungefunktionsundersøgelse) EKG
SUPPLERENDE HELBREDSOPLYSNINGER Velliv, Pension & Livsforsikring A/S FP100 Helbredsattest Side 1 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker
Læs merePå grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester.
Supplerende helbredsoplysninger FP 100 Helbredsattest Side 1 af 8 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi
Læs mereSætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her:
HELBREDSERKLÆRING Navn: Cpr-nr... Adresse:.. Postnr.: By:.. Evt. e-mail :.. Stilling:. Beskriv dit arbejde:.. Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt,
Læs mereFP 100 HELBREDSATTEST
Side 1/7 FP 100 HELBREDSATTEST HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om,
Læs mereHvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn.
Helbredserklæring 3 Side 1 af 14 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereHELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET
HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet
Læs mereFP 100 Helbredsattest
FP 100 Helredsttest HA Nvn:. CPR-nr.:... Stilling:... Adresse:... Postnr.:... By:... Til forsikringssøgende: Du skl selv henvende dig til egen læge for t få udfyldt denne ttest. Husk t oplyse lægen om,
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at
Læs mereHELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund
HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereCPR-nr.: Virksomhedens navn:
LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes
Læs mereLand: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt
ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereFunktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben
Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereFunktionsattest ASK 220 Øje
Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs mere1 cm information til BORGEREN. 2cm
1 cm information til BORGEREN 2cm HVAD ER ET SUNDHEDSTJEK: Et sundhedstjek er en undersøgelse, som din læge udfører for at se, om du er sund og rask. At være sund og rask handler ikke bare om, at du er
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs mereLang helbredserklæring
Lang helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks 830 7007 Fredericia Telefon +45 7012 1213 Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: E-mail: Stilling: Hvori består
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereFunktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereBORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema
BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det
Læs mereHvornår er dit (dine) problem(er) opstået?
CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mere4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?
Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende
Læs mereSkader som følge af alkoholindtag
Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alhoholindtag Når du indtager alkohol kan der ske forskellige skader i din krop. Skader som følge af alkoholindtag Tilstand Opsamling af resultater
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til: Lokomotivførerlicens Ekg Bekendtgørelse
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter. atenolol
Indlægsseddel: Information til brugeren Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter atenolol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereSomatisk sygdomslære og farmakologi
Somatisk sygdomslære og farmakologi - Supplerende materiale til i-bogen Kapitel 1 Mikrobiologi og hygiejne Side 15 Power point med illustrationer og tabeller for kapitel 1 Side 19 Side 25 Side 32 Side
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereForebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder)
Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Oplysningsskema, Del II Bilag 1 (start, 6, 12, 18 måneder) Patienternes viden om sundhed og sygdom Hypertension - For højt
Læs mereSygdomslære Hånden på hjertet
Sygdomslære Hånden på hjertet Kapitel 1 Side 33 Side 33 Side 38 Side 38 Basal sygdomslære Quiz om vækstændringer, celledegeneration og nekrose Arbejdsspørgsmål om vækstændringer, celledegeneration og nekrose
Læs mereASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereBekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet
BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T691-000177 Senere ændringer til forskriften BEK
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mere2006 2007 2008 2009 2010 Befolkningen over 15 år pr. 1. januar 42.805 42.888 43.054 43.188 43.625 Sociale ydelser, samlet opgørelse 17.073 16.811 16.483 16.743 17.116 Offentlig hjælp i alt 8.793 7.909
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Discotrine, 5 mg/24 timer, 10 mg/24 timer, 15 mg/24 timer, depotplaster Glyceryltrinitrat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge medicinen.
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereDet korte sygefravær årsagerne bag
Det korte sygefravær årsagerne bag Ved Nikolaj Sejling og Rikke Gade Februar 2018 Det korte sygefravær årsagerne bag Februar 2018 MEDHELP A/S Etableret i 2008 (2000 i Sverige) En del af nordens største
Læs mereAKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse
AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse
Læs mereNavn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?
Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereSpørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune
Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs merewww.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Blau syndrom Version af 2016 1. HVAD ER BLAU SYNDROM/JUVENIL SARKOIDOSE 1.1 Hvad er det? Blau syndrom er en genetisk sygdom. Som patient lider man af en kombination
Læs mereFunktionsattest ASK 430 Underben
Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereDin livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION
Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION Kære patient Velkommen til Dronninglund Sygehus Vi fokuserer på din livsstil/ KRAM - faktorerne KOST RYGNING ALKOHOL/stoffer MOTION
Læs mereFunktionsattest AES 420 Knæled
Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereUdfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?
FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereDiabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?
Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom
Læs mereStandard brugervejledning Blodtryksmåler
Standard brugervejledning Blodtryksmåler Tak fordi du har valgt at købe din blodtryksmåler hos os Kære kunde Ca. 1 mio. danskere har forhøjet blodtryk - betyder det noget? Ca. 50% af befolkningen kender
Læs mereInformation om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid
Information om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid Læs denne information godt igennem, før du begynder at tage medicinen Gem denne information, du får måske brug for at læse den
Læs mereFunktionsattest ASK 440 Fodled
Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mere1. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: NN. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1179
1. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: NN. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1179 BRYSTSMERTER (ANGINA PECTORIS) OG BLODPROP I HJERTET Kend symptomerne og reagér hurtigt HVAD ER ANGINA PECTORIS? Angina pectoris
Læs mereAfdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015
Afdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015 Ventetid til sygehusbehandling 2009-2014 Denne opgørelse omhandler patienters erfarede ventetid til behandling på danske sygehuse. Specifikt aktivitet på
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mereFakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed
Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed
Læs mereDØDSÅRSAGSREGISTERET 2010
DØDSÅRSAGSREGISTERET 2010 2011 Tal og analyse Dødsårsagsregistreret 2010 Copyright: Sundhedsstyrelsen, 2011. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S For spørgsmål kontakt: Sundhedsdokumentation
Læs mereDiabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?
Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom
Læs mereTil lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:
FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereDin helbredserklæring
Din helbredserklæring Navn Stilling Beskrivelse Bijob Beskrivelse CPR-nr. Arbejdsgiver - Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereFunktionsattest ASK 330 Underarm
Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereSPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI
AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI
Læs mereSundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift)
Kostvejleder Hanne Andersen, Lærkevej 3, 8781 Stenderup, Tlf. 20 80 10 12 Sundhedsprofil Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. E-mailadresse Beskæftigelse Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Antal børn
Læs mereTil patienter indlagt med Apopleksi
Til patienter indlagt med Apopleksi Medicinsk Afdeling, Dronninglund Sygehus Hvad er apopleksi? I langt de fleste tilfælde skyldes apopleksi en blodprop i hjernen. Der kan også være tale om en hjerneblødning,
Læs merePatientinformation. Tarmslyng. Kvalitet døgnet rundt. Kirurgisk Afdeling
Patientinformation Tarmslyng Kvalitet døgnet rundt Kirurgisk Afdeling Tarmslyng Tarmslyng er en fællesbetegnelse for en akut tilstand med ophævet passage af luft og afføring gennem tarmsystemet. I tyndtarmen
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets
Læs mereFunktionsattest ASK 320 Albueled
Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Ercoquin 250 mg overtrukne tabletter. Hydroxychloroquinsulfat
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Ercoquin 250 mg overtrukne tabletter Hydroxychloroquinsulfat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du kan få
Læs mereTab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs mereFP 450 Funktionsattest Fingre
FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose
Læs mere1. VIRKNING OG ANVENDELSE Rytmonorm er medicin af typen antiarytmika med virkning på hurtig og uregelmæssig hjerterytme.
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Rytmonorm 150 mg og 300 mg, tabletter Propafenonhydrochlorid Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du kan få
Læs mereBehandling med bendamustin
Vi anbefaler dig behandling med indholdsstoffet bendamustin mod din kræftsygdom. Denne pjece kan være en hjælp til at få overblik over den behandling, vi anbefaler. Dine pårørende kan også have glæde af
Læs mereFunktionsattest ASK 350 Fingre
Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.
Læs mere