FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "FP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:"

Transkript

1 FP 100 Helbredsattest HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse:_Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal have udfyldt FP 100. Du skal selv gennemlæse svarene og underskrive attesten for at bekræfte, at alle helbredsforhold er med. Du er selv ansvarlig for, at attesten bliver udfyldt korrekt. Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Til lægen: Attesten er en generel attest, og du bedes derfor besvare alle spørgsmål. I dette tilfælde ønskes der nærmere oplysninger om: AFSNIT I: LÆGENS OPLYSNINGER 1 a Er du forsikringssøgendes sædvanligt benyttede alment praktiserende læge? b Kender du forsikringssøgende? Hvis JA, siden hvornår? (mdr./år) Hvis NEJ, hvordan er identiteten fastslået? AFSNIT II: LÆGENS SPØRGSMÅL TIL FORSIKRINGSSØGENDE MED PATIENTOPTEGNELSER. 1 Patienten udspørges om tidligere og nuværende sygdomme, undersøgelser, behandlinger, forbrug af medicin, alkohol, tobak og stimulerende midler. Relevante patientoptegnelser, fx lægebreve, udskrivningsbreve, laboratoriesvar, bedes vedlagt. 2 Der må ikke oplyses om resultatet af gentests, udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests). 3 Vær opmærksom på konsekvensen for patienten, såfremt der er afgivet mangelfulde oplysninger, jf. forsikringsaftalelovens bestemmelser (se ovenfor). 1 Har den forsikringssøgende eller har den forsikringssøgende haft: a Infektionssygdomme (undtagen alm. forkølelsestilfælde), fx hjernehindebetændelse (meningitis), gigtfeber, tropesygdomme, malaria, HIV/AIDS? b Godartede eller ondartede tumorer/svulster, fx kræft (cancer), forstadier til kræft (celleforandringer), blod- og lymfekræft, polypper, cyster og/eller andre godartede svulster? c Blodsygdomme, fx blodmangel, knoglemarvssygdomme, koagulations- og immunologiske defekter og miltsygdomme?

2 d Stofskiftesygdomme, fx sukkersyge (herunder forhøjet blodsukker og graviditetsdiabetes), struma eller forstyrrelser i stofskiftet og forhøjet kolesterol i blodet? NB: Ved stofskiftesygdomme (inkl. dyslipidæmi) angives kontrolværdier og evt. behandling. e Psykiske sygdomme, fx depression, nervøsitet, angst, stress, krisereaktion mv.? Har der været suicidale tendenser eller forgiftningstilfælde? f Sygdomme i nervesystemet (inkl. øjen- og øresygdomme) fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, kramper eller besvimelser, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning, blodprop, føleforstyrrelser, herunder multipel sklerose? g Hjerte-, kredsløbs- eller karsygdomme fx forhøjet blodtryk, angina pectoris, hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerte- eller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersyndrom (claudicatio intermittens)? NB: Ved forhøjet blodtryk angives initialt blodtryksniveau, aktuel behandling og behandlingsperiode. h Lunge- eller luftvejssygdomme fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis, rygerlunger (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, emfysem og sarkoidose? Side 2

3 i Fordøjelsessygdomme (mave, tarme, lever, galde og bugspytkirtel), fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm, cøliaki eller allergi), tyk- eller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper, gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (blodprøver), bugspytkirtelbetændelse? j Hudsygdomme, fx eksem (inkl. allergi), hudkræft, psoriasis, betændelsestilstande (inkl. bylder), blæreudslæt og kønssygdomme? af parakliniske undersøgelser (inkl. histologisvar), bedes vedlagt. k Sygdomme i eller gener fra nakke, ryg eller lænd, fx myoser, iskias, diskusprolaps, lumbago, whiplash, sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed? l Sygdomme i led, sener, knogler og bindevæv, fx sene- og ledbåndsskader, slidgigt, gigt (reumatologiske sygdomme), fibromyalgi, osteoporose, hypermobilitet og bækkenløsning? m Nyre- og urinvejssygdomme samt gynækologiske sygdomme (inklusive graviditetskomplikationer), fx nyre- eller blærebetændelse, nyre- eller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, fjernelse af nyre, misdannelser eller cyster, kvindelige gynækologiske problemer og mandlige urinvejsproblemer (inkl. prostata)? Side 3 n Andre sygdomme end de ovennævnte bortset fra ukomplicerede børnesygdomme, almindelige kortvarige og ikke tilbagevendende infektionssygdomme samt komplikationer til

4 kosmetiske behandlinger? 2 a Er forsikringssøgende nogensinde kommet til skade? Hvis JA, hvornår? Hvori bestod skaden? Hvis JA, er der følger? Hvis JA, hvilke symptomer og evt. ménprocent? Spørgsmålene 2. b, c og d om familiær sygdom besvares alene ud fra oplysninger fra den forsikringssøgende selv. b Har der været forekomst af kræft før 55 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hos hvem? slægtskab Hvilke kræftsygdomme? Alder ved debut? c Har der været forekomst af arvelige sygdomme i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hos hvem? slægtskab NB: Der må ikke oplyses om resultatet af prædiktive gentests, dvs. tests, der belyser fremtidig risiko for sygdom Hvilke sygdomme? Alder ved debut? d Har der været forekomst af arteriosklerotisk sygdom før 60 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hos hvem? slægtskab Hvilke sygdomme? Alder ved debut? 3 Har der været længerevarende sygemelding/uarbejdsdygtighed (mere end én måned)? I hvilke perioder? Side 4 Af hvilken årsag?

5 4 Har forsikringssøgende ud over det oplyste været i længerevarende (mere end én måned) eller tilbagevendende medicinsk behandling, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? Af hvilken årsag? I hvilke perioder? Aktuelt? Nej Ja 5 Anvender eller har forsikringssøgende anvendt euforiserende midler (fx heroin, speed, kokain, ecstacy og LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende eller beroligende midler? I hvilke perioder (måned/år)? Aktuelt? Nej Ja Hvilke præparater/stoffer? 6 a Drikker forsikringssøgende øl, vin, hedvin eller spiritus? Er der følger? Nej Ja Hvilke? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? b Har forsikringssøgende tidligere haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? Antal genstande i gennemsnit pr. uge? I hvilke perioder? c Har forsikringssøgende nogensinde modtaget behandling eller rådgivning for et overforbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? I hvilke perioder? Aktuelt? Nej Ja Hvilken behandling/rådgivning? Med hvilken effekt? 7 a Ryger forsikringssøgende? Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) b Har forsikringssøgende tidligere røget? I hvilke perioder (måned/år)? Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) Jeg har gennemlæst besvarelserne og erklærer hermed, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og intet er fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan ophæves eller dækningen kan blive nedsat, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte, eller hvis fortielse har fundet sted. Side 5 Dato Forsikringssøgendes underskrift CPR-nr.

6 AFSNIT III: LÆGENS UNDERSØGELSE 1 Forsikringssøgendes højde og vægt. Højde (uden sko): cm. Vægt (uden overtøj): kg. 2 Kan der påvises noget abnormt ved? a Hoved, mundhule, svælg, hals? Hvis JA, udbedes en nærmere beskrivelse. b Øjne, inkl. synsfunktion med bedste korrektion? Synsstyrke (m. korr.) hø.: Ve.: c Ører, inkl. hørefunktion med bedste korrektion? Hørefunktion (m. korr.): Hørefunktionen kan måles med hviske- og talestemme i fire meters afstand d Brystkasse, inkl. deformiteter og bevægelighed? e Lunger, inkl. stetoskop? Ved lungesygdom, herunder astma og bronkitissymptomer, udbedes tre peakflow målinger (evt. en spirometri). Peakflowmålinger (LFU) ved lungesygdom: Måling 1: Måling 2: Måling 3: f Hjerte og kar, inkl. stetoskopi, puls og blodtryk? Der foretages tre blodtryksmålinger med mindst ét minuts mellemrum efter, at forsikringssøgende har haft mindst fem minutters hvile. Puls Rytme: Frekvens: Blodtryk Systolisk Diastolisk Måling 1: Måling 2: Måling 3: Ved nyopdaget forhøjet BT: Er der iværksat yderligere udredning/behandling? Hvilken? g Underlivet (abdomen), fx udfyldning, organsvulst, ømhed, ar? Der ønskes ikke gynækologisk eller rektal undersøgelse. h Rygsøjle, inkl. abnorme krumninger? i Arme, ben og led, fx åreknuder, ødemer, perifere pulsforhold, tegn på bestående eller overstået årebetændelse, muskelsvind? Side 6 j Hud og lymfekirtler (hals, armhule, lyske)? k Ydre kønsorganer, inkl. palpation af bryster?

7 l Undersøgelse af nervesystemet, fx lammelser, rysten, reflekser, føleforstyrrelser? 3 Undersøgelse af urinen ved stix. Protein Sukker Blod Ved positiv reaktion skal resultatet af evt. umiddelbart efterfølgende kontrolundersøgelse anføres nedenfor. Kontroldato: Resultat: Protein Sukker Blod Ved nyopdagede positive fund: Er der iværksat yderligere udredning/behandling? 4 Tyder udseende eller fremtræden på nogen svagelighed eller sygelighed, herunder psykisk lidelse? 5 Anser du forsikringssøgende for: Rask (uden sygdomssymptomer)? Fuldt arbejdsdygtig? Ja Nej Hvilken? Hvordan? Hvis NEJ: Hvorfor ikke? Hvorfor ikke? Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til forsikringssøgende samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Dato Lægens underskrift Attesten sendes i en lukket kuvert mærket HEL- BREDSATTEST til: Codan Forsikring A/S Gammel Kongevej København V Att.: Sundhed Kundesupport FORTROLIGT Nøjagtig adresse (stempel): Betaling kan ske til NemKonto, for det angivne CPR-/CVR- /SE-nr. CPR-/CVR-/SE-nummer: Giro/Bank reg.nr og kontonr.: Attesten er godkendt af Lægeforeningens attestudvalg og honoreres af forsikringsselskabet efter indsendelse af regning på beløb svarende til den gældende takst straks ifølge overenskomst med Lægeforeningen Side 7

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.

1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor. Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter

Læs mere

På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester.

På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester. Supplerende helbredsoplysninger FP 100 Helbredsattest Side 1 af 8 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi

Læs mere

FP 100 HELBREDSATTEST

FP 100 HELBREDSATTEST Side 1/7 FP 100 HELBREDSATTEST HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om,

Læs mere

Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her:

Sætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her: HELBREDSERKLÆRING Navn: Cpr-nr... Adresse:.. Postnr.: By:.. Evt. e-mail :.. Stilling:. Beskriv dit arbejde:.. Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt,

Læs mere

Hvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn.

Hvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn. Helbredserklæring 3 Side 1 af 14 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET

HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet

Læs mere

FP 100 Helbredsattest

FP 100 Helbredsattest FP 100 Helredsttest HA Nvn:. CPR-nr.:... Stilling:... Adresse:... Postnr.:... By:... Til forsikringssøgende: Du skl selv henvende dig til egen læge for t få udfyldt denne ttest. Husk t oplyse lægen om,

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER

HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund

HELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Læs mere

CPR-nr.: Virksomhedens navn:

CPR-nr.: Virksomhedens navn: LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes

Læs mere

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt

Land: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.

Læs mere

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune

Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg

Læs mere

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning

Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben

Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 220 Øje

Funktionsattest ASK 220 Øje Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:

Læs mere

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået?

Hvornår er dit (dine) problem(er) opstået? CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:

Læs mere

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede

1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt

Læs mere

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)

Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? 5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

1 cm information til BORGEREN. 2cm

1 cm information til BORGEREN. 2cm 1 cm information til BORGEREN 2cm HVAD ER ET SUNDHEDSTJEK: Et sundhedstjek er en undersøgelse, som din læge udfører for at se, om du er sund og rask. At være sund og rask handler ikke bare om, at du er

Læs mere

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm

Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når

Læs mere

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema

BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det

Læs mere

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?

4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget? Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg

Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Skader som følge af alkoholindtag

Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alhoholindtag Når du indtager alkohol kan der ske forskellige skader i din krop. Skader som følge af alkoholindtag Tilstand Opsamling af resultater

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Indlægsseddel: Information til brugeren. Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter. atenolol

Indlægsseddel: Information til brugeren. Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter. atenolol Indlægsseddel: Information til brugeren Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter atenolol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige

Læs mere

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder)

Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder) Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Oplysningsskema, Del II Bilag 1 (start, 6, 12, 18 måneder) Patienternes viden om sundhed og sygdom Hypertension - For højt

Læs mere

Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet

Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T691-000177 Senere ændringer til forskriften BEK

Læs mere

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS

SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

ASK 020 Generel funktionsattest

ASK 020 Generel funktionsattest afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens

Læs mere

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING

TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.

Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse

Læs mere

Sygdomslære Hånden på hjertet

Sygdomslære Hånden på hjertet Sygdomslære Hånden på hjertet Kapitel 1 Side 33 Side 33 Side 38 Side 38 Basal sygdomslære Quiz om vækstændringer, celledegeneration og nekrose Arbejdsspørgsmål om vækstændringer, celledegeneration og nekrose

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Discotrine, 5 mg/24 timer, 10 mg/24 timer, 15 mg/24 timer, depotplaster Glyceryltrinitrat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge medicinen.

Læs mere

Somatisk sygdomslære og farmakologi

Somatisk sygdomslære og farmakologi Somatisk sygdomslære og farmakologi - Supplerende materiale til i-bogen Kapitel 1 Mikrobiologi og hygiejne Side 15 Power point med illustrationer og tabeller for kapitel 1 Side 19 Side 25 Side 32 Side

Læs mere

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND

HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom

Læs mere

2006 2007 2008 2009 2010 Befolkningen over 15 år pr. 1. januar 42.805 42.888 43.054 43.188 43.625 Sociale ydelser, samlet opgørelse 17.073 16.811 16.483 16.743 17.116 Offentlig hjælp i alt 8.793 7.909

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse

AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale

Læs mere

Funktionsattest ASK 430 Underben

Funktionsattest ASK 430 Underben Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune

Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje

Læs mere

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?

Navn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre? Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du

Læs mere

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro

www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Blau syndrom Version af 2016 1. HVAD ER BLAU SYNDROM/JUVENIL SARKOIDOSE 1.1 Hvad er det? Blau syndrom er en genetisk sygdom. Som patient lider man af en kombination

Læs mere

Information om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid

Information om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid Information om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid Læs denne information godt igennem, før du begynder at tage medicinen Gem denne information, du får måske brug for at læse den

Læs mere

Funktionsattest ASK 440 Fodled

Funktionsattest ASK 440 Fodled Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på? Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom

Læs mere

Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION

Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION Din livsstils betydning for dit helbred KOST RYGNING ALKOHOL MOTION Kære patient Velkommen til Dronninglund Sygehus Vi fokuserer på din livsstil/ KRAM - faktorerne KOST RYGNING ALKOHOL/stoffer MOTION

Læs mere

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed

Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland. Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Fakta om social ulighed i sundhed - tal fra Region Midtjylland Finn Breinholt Larsen Center for Folkesundhed Definition: Hvad forstår vi ved social ulighed i sundhed? Årsager: Hvorfor er der social ulighed

Læs mere

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G

H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Ercoquin 250 mg overtrukne tabletter. Hydroxychloroquinsulfat

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Ercoquin 250 mg overtrukne tabletter. Hydroxychloroquinsulfat INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Ercoquin 250 mg overtrukne tabletter Hydroxychloroquinsulfat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du kan få

Læs mere

1. VIRKNING OG ANVENDELSE Rytmonorm er medicin af typen antiarytmika med virkning på hurtig og uregelmæssig hjerterytme.

1. VIRKNING OG ANVENDELSE Rytmonorm er medicin af typen antiarytmika med virkning på hurtig og uregelmæssig hjerterytme. INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Rytmonorm 150 mg og 300 mg, tabletter Propafenonhydrochlorid Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen. Gem indlægssedlen. Du kan få

Læs mere

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er:

Til lægen (udfyldes af selskabet): Spørgsmål 12a og 12b i attesten bedes besvaret for en periode på [10] år forud for skadestidspunktet, som er: FP 420 Funktionsattest - Brystryg og lænderyg Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring

Læs mere

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE

Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse

Læs mere

Standard brugervejledning Blodtryksmåler

Standard brugervejledning Blodtryksmåler Standard brugervejledning Blodtryksmåler Tak fordi du har valgt at købe din blodtryksmåler hos os Kære kunde Ca. 1 mio. danskere har forhøjet blodtryk - betyder det noget? Ca. 50% af befolkningen kender

Læs mere

Funktionsattest ASK 330 Underarm

Funktionsattest ASK 330 Underarm Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift)

Sundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Kostvejleder Hanne Andersen, Lærkevej 3, 8781 Stenderup, Tlf. 20 80 10 12 Sundhedsprofil Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. E-mailadresse Beskæftigelse Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Antal børn

Læs mere

Behandling med bendamustin

Behandling med bendamustin Vi anbefaler dig behandling med indholdsstoffet bendamustin mod din kræftsygdom. Denne pjece kan være en hjælp til at få overblik over den behandling, vi anbefaler. Dine pårørende kan også have glæde af

Læs mere

Patientinformation. Tarmslyng. Kvalitet døgnet rundt. Kirurgisk Afdeling

Patientinformation. Tarmslyng. Kvalitet døgnet rundt. Kirurgisk Afdeling Patientinformation Tarmslyng Kvalitet døgnet rundt Kirurgisk Afdeling Tarmslyng Tarmslyng er en fællesbetegnelse for en akut tilstand med ophævet passage af luft og afføring gennem tarmsystemet. I tyndtarmen

Læs mere

DØDSÅRSAGSREGISTERET 2010

DØDSÅRSAGSREGISTERET 2010 DØDSÅRSAGSREGISTERET 2010 2011 Tal og analyse Dødsårsagsregistreret 2010 Copyright: Sundhedsstyrelsen, 2011. Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 2300 København S For spørgsmål kontakt: Sundhedsdokumentation

Læs mere

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag

Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Fulde navn: Adresse: Forbeholdt VPLSEK Oprettet/Genoprettet Init.: VPM omrapporteret SESSIONSTERMIN Postnr.: E-mail: By: Jeg søger om (sæt x) o Forsvarets

Læs mere

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?

Diabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på? Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom

Læs mere

1. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: NN. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1179

1. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: NN. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1179 1. udgave. 1. oplag. 2010. Foto: NN. Produktion: Datagraf. Bestillingsnr.: 1179 BRYSTSMERTER (ANGINA PECTORIS) OG BLODPROP I HJERTET Kend symptomerne og reagér hurtigt HVAD ER ANGINA PECTORIS? Angina pectoris

Læs mere

Funktionsattest ASK 350 Fingre

Funktionsattest ASK 350 Fingre Funktionsattest ASK 350 Fingre Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens journalnr.: Skadedato:.

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Udfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten Navn: CPR-nr.: Stilling: Skadenr.: Skadedato: Udfyldes af den undersøgende læge 1 Diagnose angivet på dansk og latin Diagnose

Læs mere

TIL DIG DER BRUGER RUSMIDLER OG MÅSKE HAR EN PSYKISK LIDELSE

TIL DIG DER BRUGER RUSMIDLER OG MÅSKE HAR EN PSYKISK LIDELSE TIL DIG DER BRUGER RUSMIDLER OG MÅSKE HAR EN PSYKISK LIDELSE Aarhus Universitetshospital, Risskov HVAD ER EN DOBBELTDIAGNOSE? Dobbeltdiagnose er betegnelsen for kombinationen af en afhængighedslidelse

Læs mere

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:

Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til

Læs mere

Funktionsattest ASK 320 Albueled

Funktionsattest ASK 320 Albueled Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Afdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015

Afdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015 Afdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015 Ventetid til sygehusbehandling 2009-2014 Denne opgørelse omhandler patienters erfarede ventetid til behandling på danske sygehuse. Specifikt aktivitet på

Læs mere

Cibernetic metode; Selvbehandling af forskellige lidelser via ansigtet. Af Lone Sorensen

Cibernetic metode; Selvbehandling af forskellige lidelser via ansigtet. Af Lone Sorensen Cibernetic metode; Selvbehandling af forskellige lidelser via ansigtet. Af Lone Sorensen copyright sorensensistem copyright sorensensistem Alle rettigheder tihøre Lone Sorensen og det Internationale Institut

Læs mere

Patientoplysningsskema

Patientoplysningsskema Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes

Læs mere

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin

Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Sundhedsudvalget 2008-09 SUU alm. del Bilag 704 Offentligt Spørgeskema Dine erfaringer med medicin Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense Institut for Sundhedstjenesteforskning Syddansk Universitet

Læs mere

Anamnese 0-1 år vidensdelingsdag 2014

Anamnese 0-1 år vidensdelingsdag 2014 Anamnese 0-1 år vidensdelingsdag 2014 Hvilke symptomer (Overskuelighed i anamnesen) a. Henvendelsesårsag b. Debuttidspunkt c. Udløsende årsag d. Døgnvariation e. Udvikling af forløbet forværring, uændret

Læs mere

Rygning og hjerte-kar-lidelser

Rygning og hjerte-kar-lidelser Rygning og hjerte-kar-lidelser Det er svært at holde op med at ryge. Men hvis du lider af en hjerte-kar-lidelse, er et rygestop særligt vigtigt for dit helbred. Denne brochure er måske dit første skridt

Læs mere

Dicillin 250 mg og 500 mg, hårde kapsler

Dicillin 250 mg og 500 mg, hårde kapsler Dicillin 250 mg og 500 mg, hårde kapsler Læs denne information godt igennem, før du begynder at bruge medicinen. Gem denne information, du får måske brug for at læse den igen. Kontakt læge eller apotek,

Læs mere

Funktionsattest ASK 280 Brok

Funktionsattest ASK 280 Brok Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Rygning og diabetes. følgesygdomme, diabetikere må slås med. Denne

Rygning og diabetes. følgesygdomme, diabetikere må slås med. Denne Rygning og diabetes Har du diabetes, er risikoen ved at ryge meget større end for andre. Rygning forværrer nemlig de mange følgesygdomme, diabetikere må slås med. Denne brochure er måske dit første skridt

Læs mere

Trafikfarlig medicin

Trafikfarlig medicin Trafikfarlig medicin Der er andet end alkohol, der kan påvirke din evne til at køre bil. Denne brochure handler om, hvordan du styrer uden om trafikproblemer i forbindelse med medicin. Hvad er trafikfarlig

Læs mere

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?

1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere? Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side

Læs mere

Med venlig hilsen Hong

Med venlig hilsen Hong Kære læser Du sidder nu med materialet fra mit foredrag. Venligst kontakt mig, hvis du ønsker at kopiere eller gengive tekst og/eller billeder da alt materiale er beskyttet af lov om ophavsret og må ikke

Læs mere

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Prednisolon DLF tabletter 2,5 mg, 5 mg og 25 mg Prednisolon

INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN. Prednisolon DLF tabletter 2,5 mg, 5 mg og 25 mg Prednisolon INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Prednisolon DLF tabletter 2,5 mg, 5 mg og 25 mg Prednisolon Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage medicinen - Gem indlægssedlen. Du kan få

Læs mere

helbred p l a n f o r s a m ta l e o m 17.1

helbred p l a n f o r s a m ta l e o m 17.1 p l a n f o r s a m ta l e o m 17.1 helbred Samtale og information om helbred kan spille en stor rolle i forbindelse med et rygestop. Klientens forståelse af sammenhængen mellem rygning og specifikke helbredsmæssige

Læs mere

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI

SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI AEU-2 SPØRGESKEMA OM DIN EPILEPSI Vi vil bede dig udfylde dette skema og indsende det i vedlagte svarkuvert. Du kan læse mere i det vedlagte brev. På forhånd tak! NEUROLOGISK AMBULATORIUM OM DIN EPILEPSI

Læs mere

FP 450 Funktionsattest Fingre

FP 450 Funktionsattest Fingre FP 450 Funktionsattest Fingre Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,

Læs mere