FP 100 Helbredsattest

Transkript

1 FP 100 Helredsttest HA Nvn:. CPR-nr.:... Stilling:... Adresse:... Postnr.:... By:... Til forsikringssøgende: Du skl selv henvende dig til egen læge for t få udfyldt denne ttest. Husk t oplyse lægen om, t du skl hve udfyldt FP100 Du skl selv gennemlæse svrene og underskrive ttesten for t ekræfte, t lle helredsforhold er med. Du er selv nsvrlig for, t ttesten liver udfyldt korrekt Vær opmærksom på, t hvis svrene ikke er fuldt sndfærdige, eller fortielse hr fundet sted, kn forsikringen ifølge forsikringsftleloven nedsættes eller ophæves. Til lægen: Attesten er en generel ttest, og du edes derfor esvre lle spørgsmål. I dette tilfælde ønskes der nærmere oplysninger om:... Afsnit I: Lægens oplysninger: 1 Er du forsikringssøgendes sædvnligt enyttede lment prktiserende læge? Hvis JA, siden hvornår? (mdr./år) Kender du forsikringssøgende? Hvis NEJ, hvordn er identiteten fstslået? Afsnit II: Lægens spørgsmål til forsikringssøgende med ptientoptegnelser 1 Ptienten udspørges om tidligere og nuværende sygdomme, undersøgelser, ehndlinger, forrug f medicin, lkohol, tok og stimulerende midler. Relevnte ptientoptegnelser, fx lægereve, udskrivningsreve, lortoriesvr, edes vedlgt 2 Der må ikke oplyses om resulttet f gentests, udført for t elyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for t få nogle estemte sygdomme (prædiktive genetiske tests) 3 Vær opmærksom på konsekvensen for ptienten, såfremt der er fgivet mngelfulde oplysninger, jf. forsikringsftlelovens estemmelser (se ovenfor). 1 Hr den forsikringssøgende eller hr den forsikringssøgende hft: Infektionssygdomme (undtgen lm. forkølelsestilfælde), fx hjernehindeetændelse (meningitis), gigtfeer, tropesygdomme, mlri, HIV/AIDS? Godrtede eller ondrtede tumorer/svulster, fx kræft (cncer), forstdier til kræft (celleforndringer), lod- og lymfekræft, polypper, cyster og/eller ndre godrtede svulster? 1

2 c Blodsygdomme, fx lodmngel, knoglemrvssygdomme, kogultions- og immunologiske defekter og miltsygdomme? d Stofskiftesygdomme, fx sukkersyge (herunder forhøjet lodsukker og grviditetsdietes), strum eller forstyrrelser i stofskiftet og forhøjet kolesterol i lodet? NB: Ved stofskiftesygdomme (inkl. dyslipidæmi) ngives kontrolværdier og evt. ehndling. e Psykiske sygdomme, fx depression, nervøsitet, ngst, stress, kriserektion mv.? Hr der været suicidle tendenser eller forgiftningstilfælde? f Sygdomme i nervesystemet (inkl. øjen- og øresygdomme) fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, krmper eller esvimelser, lmmelser eller evægeforstyrrelser, hjernelødning, lodprop, føleforstyrrelser, herunder multipel sklerose? g Hjerte-, kredsløs- eller krsygdomme fx forhøjet lodtryk, ngin pectoris, hjertenken eller uregelmæssig hjerterytme, lodprop, hjerteeller hjerteklpfejl, åreknuder eller åreetændelser, lodprop i en, vindueskiggersyndrom (cludictio intermittens)? NB: Ved forhøjet lodtryk ngives initilt lodtryksniveu, ktuel ehndling og ehndlingsperiode. h Lunge- eller luftvejssygdomme fx stm, høfeer eller llergi, ronkitis, rygerlunger (KOL), tuerkulose, lodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, emfysem og srkoidose? i Fordøjelsessygdomme (mve, trme, lever, glde og ugspytkirtel), fx sårdnnelser (ulcus) eller lødninger, mvektr, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesesvær (nervøs tyktrm, cøliki eller llergi), tyk- eller tyndtrmsetændelse, trmslyng, polypper, gulsot eller leveretændelse, gldesten, fedtlever (stetose), påvirkede levertl (lodprøver), ugspytkirteletændelse? 2

3 j Hudsygdomme, fx eksem (inkl. llergi), hudkræft, psorisis, etændelsestilstnde (inkl. ylder), læreudslæt og kønssygdomme? k resulttet f prkliniske undersøgelser (inkl. histologisvr), edes Sygdomme i eller gener fr nkke, ryg eller lænd, fx myoser, iskis, diskusprolps, lumgo, whiplsh, sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed? l Sygdomme i led, sener, knogler og indevæv, fx sene- og ledåndsskder, slidgigt, gigt (reumtologiske sygdomme), firomylgi, osteoporose, hypermoilitet og ækkenløsning? m Nyre- og urinvejssygdomme smt gynækologiske sygdomme (inklusive grviditetskompliktioner), fx nyre- eller læreetændelse, nyreeller læresten, lod, protein eller kterier i urinen, fjernelse f nyre, misdnnelser eller cyster, kvindelige gynækologiske prolemer og mndlige urinvejsprolemer (inkl. prostt)? n Andre sygdomme end de ovennævnte ortset fr ukomplicerede ørnesygdomme, lmindelige kortvrige og ikke tilgevendende infektionssygdomme smt kompliktioner til kosmetiske ehndlinger? 2 Er forsikringssøgende nogensinde kommet til skde? Hvis JA, hvornår? Hvori estod skden? Hvis JA, er der følger? Hvis JA, hvilke symptomer og evt. mén-procent? Spørgsmålene 2., c og d om fmiliær sygdom esvres lene ud fr oplysninger fr den forsikringssøgende selv. Hr der været forekomst f kræft før 55 års lderen i forsikringssøgendes nærmeste fmilie (forældre, søskende, ørn)? Hvis JA, hos hvem? Slægtsk Hvilke kræftsygdomme? Alder ved deut? c Hr der været forekomst f rvelige sygdomme i forsikringssøgendes nærmeste fmilie (forældre, søskende, ørn)? NB: Der må ikke oplyses om resulttet f prædiktive gentests, dvs. tests, der elyser fremtidig risiko for sygdom Hvis JA, hos hvem? slægtsk Hvilke sygdomme? Alder ved deut? 3

4 d Hr der været forekomst f rteriosklerotisk sygdom før 60 års lderen i forsikringssøgendes nærmeste fmilie (forældre, søskende, ørn)? Hvis JA, hos hvem? slægtsk Hvilke sygdomme? Alder ved deut? Hr der været længerevrende sygemelding/urejdsdygtighed (mere end én måned)? Hr forsikringssøgende ud over det oplyste været i længerevrende (mere end én måned) eller tilgevendende medicinsk ehndling, herunder med eroligende eller smertestillende medicin? Anvender eller hr forsikringssøgende nvendt euforiserende midler (fx heroin, speed, kokin, ecstcy og LSD), hsh, orgniske opløsningsmidler, nole stoffer eller ndre stimulerende eller eroligende midler? Hvis JA, i hvilke perioder? Af hvilken årsg? Hvis JA, f hvilken årsg? I hvilke perioder? Aktuelt? Nej J Hvis JA, i hvilke perioder (måned/år)? Aktuelt? Nej J Hvilke præprter/stoffer? 6 c Drikker forsikringssøgende øl, vin, hedvin eller spiritus? Hr forsikringssøgende tidligere hft et større forrug f øl, vin, hedvin eller spiritus? Hr forsikringssøgende nogensinde modtget ehndling eller rådgivning for et overforrug f øl, vin, hedvin eller spiritus? 7 Er der følger? Nej J Hvilke? Hvis JA, ntl genstnde i gennemsnit pr. uge? Hvis JA, ntl genstnde i gennemsnit pr. uge? I hvilke perioder? Hvis JA, i hvilke perioder? Aktuelt? Nej J Hvilken ehndling/rådgivning? Med hvilken effekt? Ryger forsikringssøgende? Hvis JA, hvor stort et dgligt forrug? (ntl cigretter, cigrer, piestop) Hr forsikringssøgende tidligere røget? Hvis JA, i hvilke perioder (måned/år)? Hvor stort et dgligt forrug? (ntl cigretter, cigrer, piestop) Jeg hr gennemlæst esvrelserne og erklærer hermed, t ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sndheden, og intet er fortiet. Jeg er klr over, t forsikringen kn ophæves eller dækningen kn live nedst, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte, eller hvis fortielse hr fundet sted. dto forsikringssøgendes underskrift CPR-nr. 4

5 Afsnit III: Lægens undersøgelse 1 Forsikringssøgendes højde og vægt. Højde (uden sko): cm. Vægt (uden overtøj): kg. 2 Kn der påvises noget normt ved? Hoved, mundhule, svælg, hls? Øjne, inkl. synsfunktion med edste korrektion? Synsstyrke (m. korr.) hø.: ve.: c Ører, inkl. hørefunktion med edste korrektion? Hørefunktionen kn måles med hviske- og tlestemme i fire meters fstnd Hørefunktion (m. korr.): d Brystksse, inkl. deformiteter og evægelighed? e Lunger, inkl. stetoskop? Ved lungesygdom, herunder stm og ronkitissymptomer, udedes tre pekflow målinger (evt. en spirometri). Pekflowmålinger (LFU) ved lungesygdom: Måling 1: Måling 2: Måling 3: f Hjerte og kr, inkl. stetoskopi, puls og lodtryk? Der foretges tre lodtryksmålinger med mindst ét minuts mellemrum efter, t forsikringssøgende hr hft mindst fem minutters hvile. Puls Rytme: Frekvens: Blodtryk Systolisk Distolisk Måling 1: Måling 2: Måling 3: Ved nyopdget forhøjet BT: Er der iværkst yderligere udredning/ehndling? Hvilken? g Underlivet (domen), fx udfyldning, orgnsvulst, ømhed, r? Der ønskes ikke gynækologisk eller rektl undersøgelse. h i j k l Rygsøjle, inkl. norme krumninger? Arme, en og led, fx åreknuder, ødemer, perifere pulsforhold, tegn på estående eller overstået åreetændelse, muskelsvind? Hud og lymfekirtler (hls, rmhule, lyske)? Ydre kønsorgner, inkl. plption f ryster? Undersøgelse f nervesystemet, fx lmmelser, rysten, reflekser, føleforstyrrelser? 5

6 3 Undersøgelse f urinen ved stix. Protein Sukker Blod Ved positiv rektion skl resulttet f evt. umiddelrt efterfølgende kontrolundersøgelse nføres nedenfor. Kontroldto: Resultt: Protein Sukker Blod Ved nyopdget positive fund: Er der iværkst yderligere udredning/ehndling? Hvis JA, hvilken? 4 Tyder udseende eller fremtræden på nogen svgelighed eller sygelighed, herunder psykisk lidelse? Hvis JA, hvordn? 5 Anser du forsikringssøgende for: Rsk (uden sygdomssymptomer)? Fuldt rejdsdygtig? Hvis NEJ: Hvorfor ikke? Hvorfor ikke? Denne ttest er udfærdiget f mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendsk til forsikringssøgende smt mine spørgsmål og min undersøgelse foretget: Dto Lægens underskrift Attesten sendes i en lukket kuvert mærket HELBREDSATTEST til: AP Pension Østnegde Køenhvn Ø Nøjgtig dresse (stempel): Betling kn ske til NemKonto, for det ngivne CPR- /CVR-/SE-nr. CPR-/CVR-/SE-nummer: Giro/Bnk reg.nr og kontonr.: Attesten er godkendt f Lægeforeningens ttestudvlg og honoreres f forsikringsselsket efter indsendelse f regning på elø svrende til den gældende tkst strks ifølge overenskomst med Lægeforeningen