FP 100 HELBREDSATTEST
|
|
- Frederikke Juhl
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Side 1/7 FP 100 HELBREDSATTEST HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal have udfyldt FP 100. Du skal selv gennemlæse svarene og underskrive attesten for at bekræfte, at alle helbredsforhold er med. Du er selv ansvarlig for, at attesten bliver udfyldt korrekt. Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Til lægen: Attesten er en generel attest, og du bedes derfor besvare alle spørgsmål. I dette tilfælde ønskes der nærmere oplysninger om: AFSNIT I: LÆGENS OPLYSNINGER 1 a Er du forsikringssøgendes sædvanligt benyttede alment praktiserende læge? b Kender du forsikringssøgende? Hvis JA: Siden hvornår? Hvis NEJ, hvordan er identiteten fastslået? AFSNIT II: LÆGENS SPØRGSMÅL TIL FORSIKRINGSSØGENDE MED PATIENTOPTEGNELSER. 1 Patienten udspørges om tidligere og nuværende sygdomme, undersøgelser, behandlinger, forbrug af medicin, alkohol, tobak og stimulerende midler. Relevante patientoptegnelser, fx lægebreve, udskrivningsbreve, labora toriesvar, 2 Der må ikke oplyses om resultatet af gentests, udført for at belyse den forsikringssøgendes fremtidige risiko for at få nogle bestemte sygdomme (prædiktive genetiske tests). 3 Vær opmærksom på konsekvensen for patienten, såfremt der er afgivet mangelfulde oplysninger, jf. forsikringsaftalelovens bestemmelser (se ovenfor). 1 Har den forsikringssøgende eller har den forsikringssøgende haft: a Infektionssygdomme (undtagen alm. forkølelsestilfælde), fx hjernehinde be tændelse (meningitis), gigtfeber, tropesygdomme, malaria, HIV/AIDS? Oplys om: Diagnose, symptomdebut, diagnosetids punkt, forløb og nuværende b Godartede eller ondartede tumorer/ svulster, fx kræft (cancer), forstadier til kræft (celleforandringer), blod- og lymfekræft, polypper, cyster og/eller andre godartede svulster? Oplys om: Diagnose, symptomdebut,
2 Side 2/7 c Blodsygdomme, fx blodmangel, knoglemarvssygdomme, koagulationsog immunologiske defekter og miltsygdomme? d Stofskiftesygdomme, fx sukkersyge (herunder forhøjet blodsukker og graviditetsdiabetes), struma eller forstyrrelser i stofskiftet og forhøjet kolesterol i blodet? Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut, NB: Ved stofskiftesygdomme (inkl. dyslipidæmi) angives kontrolværdier og evt. behandling. e Psykiske sygdomme, fx depression, nervøsitet, angst, stress, krisereaktion mv.? Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Har der været suicidale tendenser eller forgiftningstilfælde? f Sygdomme i nervesystemet (inkl. øjen- og øresygdomme) fx hovedpine eller migræne, svimmelhed, epilepsi, kramper eller besvimelser, lammelser eller bevægeforstyrrelser, hjerneblødning, blodprop, føleforstyrrelser, herunder multipel sklerose? g Hjerte-, kredsløbs- eller karsygdomme fx forhøjet blodtryk, angina pectoris, hjertebanken eller uregelmæssig hjerterytme, blodprop, hjerte- eller hjerteklapfejl, åreknuder eller årebetændelser, blodprop i ben, vindueskiggersyndrom (claudicatio intermittens)? Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut, NB: Ved forhøjet blodtryk angives initialt blodtryksniveau, aktuel behandling og behandlingsperiode.
3 Side 3/7 h Lunge- eller luftvejssygdomme fx astma, høfeber eller allergi, bronkitis, rygerlunger (KOL), tuberkulose, blodprop i lungen, lungeinfektioner, støvlunger, emfysem og sarkoidose? i Fordøjelsessygdomme (mave, tarme, lever, galde og bugspytkirtel), fx sårdannelser (ulcus) eller blødninger, mavekatar, spiserørsgener eller reflux, fordøjelsesbesvær (nervøs tyktarm, cøliaki eller allergi), tyk- eller tyndtarmsbetændelse, tarmslyng, polypper, gulsot eller leverbetændelse, galdesten, fedtlever (steatose), påvirkede levertal (blodprøver), bugspytkirtelbetændelse? j Hudsygdomme, fx eksem (inkl. allergi), hudkræft, psoriasis, betændelsestilstande (inkl. bylder), blæreudslæt og kønssygdomme? resultatet af parakliniske undersøgelser (inkl. histologisvar), k Sygdomme i eller gener fra nakke, ryg eller lænd, fx myoser, iskias, diskusprolaps, lumbago, whiplash, sygdomme i rygsøjlen, rygskævhed? l Sygdomme i led, sener, knogler og bindevæv, fx sene- og ledbåndsskader, slidgigt, gigt (reumatologiske sygdomme), fibromyalgi, osteoporose, hypermobilitet og bækkenløsning? m Nyre- og urinvejssygdomme samt gynækologiske sygdomme (inklusive graviditetskomplikationer), fx nyre- eller blærebetændelse, nyre- eller blæresten, blod, protein eller bakterier i urinen, fjernelse af nyre, misdannelser eller cyster, kvindelige gynækologiske problemer og mandlige urinvejsproblemer (inkl. prostata)? Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut, Oplys om: Diagnose, symptomdebut,
4 Side 4/7 n Andre sygdomme end de ovennævnte bortset fra ukomplicerede børnesygdomme, almindelige kortvarige og ikke tilbagevendende infektionssygdomme samt komplikationer til kosmetiske behandlinger? Oplys om: Diagnose, symptomdebut, 2 a Er forsikringssøgende nogensinde kommet til skade? Hvis JA: Hvornår? Hvori bestod skaden? Hvis JA, er der følger? Hvis JA, hvilke symptomer og evt. mén-procent? Spørgsmålene 2. b, c og d om familiær sygdom besvares alene ud fra oplysninger fra den forsikringssøgende selv. b Har der været forekomst af kræft før 55 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Hvis JA: Hos hvem? slægtskab Hvilke kræftsygdomme? c Har der været forekomst af arvelige sygdomme i forsikringssøgendes nær meste familie (forældre, søskende, børn)? NB: Der må ikke oplyses om resultatet af prædiktive gentests, dvs. tests, der belyser fremtidig risiko for sygdom d Har der været forekomst af arte riosklerotisk sygdom før 60 års alderen i forsikringssøgendes nærmeste familie (forældre, søskende, børn)? Alder ved debut? Hvis JA: Hos hvem? slægtskab Hvilke sygdomme? Alder ved debut? Hvis JA: Hos hvem? slægtskab Hvilke sygdomme? 3 Har der været længerevarende sygemelding/ uarbejdsdygtighed (mere end én måned)? Alder ved debut? Hvis JA: Af hvilken årsag?
5 Side 5/7 4 Har forsikringssøgende ud over det oplyste været i længerevarende (mere end én måned) eller tilbagevendende medicinsk behandling, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? 5 Anvender eller har forsikringssøgende an vendt euforiserende midler (fx heroin, speed, kokain, ecstacy og LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre stimulerende eller beroligende midler? Hvis JA, af hvilken årsag? I hvilke perioder? Aktuelt? Hvis JA: I hvilke perioder Aktuelt? Hvilke præparater/stoffer? Er der følger? Hvis JA, hvilke? 6 a Drikker forsikringssøgende øl, vin, hedvin eller spiritus? b Har forsikringssøgende tidligere haft et større forbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? c Har forsikringssøgende nogensinde modtaget behandling eller rådgivning for et overforbrug af øl, vin, hedvin eller spiritus? Hvis JA: Antal genstande i gennemsnit pr. uge? Hvis JA: Antal genstande i gennemsnit pr. uge? Hvis JA: Aktuelt? Hvilken behandling/rådgivning? Med hvilken effekt? 7 a Ryger forsikringssøgende? Hvis JA: Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) b Har forsikringssøgende tidligere røget? Hvis JA: måned/år Hvor stort et dagligt forbrug? (antal cigaretter, cigarer, pibestop) Jeg har gennemlæst besvarelserne og erklærer hermed, at ovenstående oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og intet er fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan ophæves eller dækningen kan blive nedsat, hvis oplysningerne er ufuldstændige, forkerte, eller hvis fortielse har fundet sted. Dato Forsikringssøgendes underskrift CPR-nr.
6 Side 6/7 AFSNIT III: LÆGENS UNDERSØGELSE 1 Forsikringssøgendes højde og vægt. Højde (uden sko): cm. 2 Kan der påvises noget abnormt ved? a Hoved, mundhule, svælg, hals? Vægt (uden overtøj): kg. Hvis JA, udbedes en nærmere beskrivelse. b Øjne, inkl. synsfunktion med bedste korrektion? Synsstyrke (m. korr.) hø.: Ve.: c Ører, inkl. hørefunktion med bedste korrektion? Hørefunktionen kan måles med hviskeog talestemme i fire meters afstand Hørefunktion (m. korr.): d Brystkasse, inkl. deformiteter og bevægelighed? e Lunger, inkl. stetoskop? Ved lungesygdom, herunder astma og bronkitissymptomer, udbedes tre peakflow målinger (evt. en spirometri). f Hjerte og kar, inkl. stetoskopi, puls og blodtryk? Der foretages tre blodtryksmålinger med mindst ét minuts mellemrum efter, at forsikringssøgende har haft mindst fem minutters hvile. Peakflowmålinger (LFU) ved lungesygdom: Måling 1: Måling 2: Måling 3: Puls Blodtryk Måling 1: Måling 2: Måling 3: Rytme: Systolisk Frekvens: Diastolisk Ved nyopdaget forhøjet BT: Er der iværksat yderligere udredning/ behandling? Hvis JA, hvilken? g Underlivet (abdomen), fx udfyldning, organsvulst, ømhed, ar? Der ønskes ikke gynækologisk eller rektal undersøgelse. h Rygsøjle, inkl. abnorme krumninger? i j Arme, ben og led, fx åreknuder, ødemer, perifere pulsforhold, tegn på bestående eller overstået årebetændelse, muskelsvind? Hud og lymfekirtler (hals, armhule, lyske)? k Ydre kønsorganer, inkl. palpation af bryster? l Undersøgelse af nervesystemet, fx lammelser, rysten, reflekser, føleforstyrrelser?
7 Side 7/7 3 Undersøgelse af urinen ved stix. Protein Sukker Blod Ved positiv reaktion skal resultatet af evt. umiddelbart efterfølgende kontrolundersøgelse anføres nedenfor. Kontroldato: Resultat: Protein Sukker Blod Ved nyopdagede positive fund: Er der iværksat yderligere udredning/ behandling? Hvis JA, hvilken? 4 Tyder udseende eller fremtræden på nogen svagelighed eller sygelighed, herunder psykisk lidelse? Hvis JA, hvordan? 5 Anser du forsikringssøgende for: Rask (uden sygdomssymptomer)? Hvis NEJ, hvorfor ikke? Fuldt arbejdsdygtig? Hvis NEJ, hvorfor ikke? Denne attest er udfærdiget af mig i overensstemmelse med mine optegnelser og mit kendskab til forsikringssøgende samt mine spørgsmål og min undersøgelse foretaget: Attesten sendes i en lukket kuvert mærket HELBREDSATTEST til: Topdanmark Livsforsikring A/S, Borupvang 4, 2750 Ballerup Dato Lægens underskrift Nøjagtig adresse (stempel): Betaling kan ske til NemKonto, for det angivne CPR-/CVR-/SE-nr. CPR-/CVR-/SE-nummer: Giro/Bank reg.nr og kontonr.: Attesten er godkendt af Lægeforeningens attestudvalg og honoreres af forsikringsselskabet efter indsendelse af regning på beløb svarende til den gældende takst straks ifølge overenskomst med Lægeforeningen
FP 100 Helbredsattest
FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereFP 100 Helbredsattest. Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse: Postnr.: By:
FP 100 Helbredsattest HA Navn: CPR-nr.: Stilling: Adresse:_Postnr.: By: Til forsikringssøgende: Du skal selv henvende dig til egen læge for at få udfyldt denne attest. Husk at oplyse lægen om, at du skal
Læs mereCPR-nr. Postnr. og by
HELBREDSATTEST Velliv, Pension & Livsforsikring A/S FP100 Side 1 Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt
Læs mereFP 100 Helbredsattest
FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereFP 100 Helbredsattest
FP 100 Helbredsattest Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen,
Læs mereOplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte:
Oplysninger for læge og forsikringssøgende/skadelidte: Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Til lægen Information til
Læs merePå grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester.
Supplerende helbredsoplysninger FP 100 Helbredsattest Side 1 af 8 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi
Læs mereTil lægen. Samtidig ønsker vi resultaterne af følgende prøver: Røntgen af brystkassen (alternativt lungefunktionsundersøgelse)
SUPPLERENDE HELBREDSOPLYSNINGER Velliv, Pension & Livsforsikring A/S FP100 Helbredsattest Side 1 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker
Læs mereTil lægen. Samtidig ønsker vi resultaterne af følgende prøver: Røntgen af brystkassen (alternativt lungefunktionsundersøgelse) EKG
SUPPLERENDE HELBREDSOPLYSNINGER Velliv, Pension & Livsforsikring A/S FP100 Helbredsattest Side 1 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker
Læs merePå grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi dig udfylde vedlagte attester.
Supplerende helbredsoplysninger FP 100 Helbredsattest Side 1 af 8 Til lægen Pensionsordning På grund af størrelsen af den samlede risiko på den pensionsordning, kunden ønsker at oprette hos os, beder vi
Læs mere1 Lider eller har forsikringssøgende lidt af: Hvis JA, udbedes nærmere oplysninger, se ovenfor.
Navn: CPR-nr.: - Stilling: Aftalenr.: Adresse: Postnr.: By: Du skal henvende dig til egen læge for at få attesten udfyldt. Hvert af lægens spørgsmål skal besvares. Gennemlæs svarene og underskriv herefter
Læs mereSætter du kryds i JA, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark eller rubrikken til sidst. 1. Hvis JA, udfyldes her:
HELBREDSERKLÆRING Navn: Cpr-nr... Adresse:.. Postnr.: By:.. Evt. e-mail :.. Stilling:. Beskriv dit arbejde:.. Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt,
Læs mereHvornår? Måned/år Behandler: Navn. Adresse. Har du følger/gener? Ja Hvis ja, hvilke? Hvornår sidst? Måned/år Behandler: Navn.
Helbredserklæring 3 Side 1 af 14 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET
HELBREDSATTEST TIL BRUG I REDNINGSBEREDSKABET Ansøgerens navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By.: Formålet med helbredsattesten er at anskueliggøre, om du lider af en sygdom, som kan have betydning for arbejdet
Læs mereFP 100 Helbredsattest
FP 100 Helredsttest HA Nvn:. CPR-nr.:... Stilling:... Adresse:... Postnr.:... By:... Til forsikringssøgende: Du skl selv henvende dig til egen læge for t få udfyldt denne ttest. Husk t oplyse lægen om,
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA KVINDER Vi har modtaget dit ønske om at komme til Forsvarets Dag. For at blive bedømt egnet til at
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereFunktionsattest ASK 320 Albueled
Funktionsattest ASK 320 Albueled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereHELBREDSATTEST. Dansk Taekwondo Forbund
HELBREDSATTEST Dansk Taekwondo Forbund Ansøgerens navn: CPR-nummer: Adresse: Postnummer: By: Klub: DTaF Licensnummer: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Læs mereCPR-nr.: Virksomhedens navn:
LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes
Læs mereLand: D D M M Y Y. b) BMI - udregning: Højde = H H x H = = H 2 Vægt = V V H 2 = = Din BMI. Administration Let arbejde Let manuelt
ANSØGNINGSFORMULAR Du bedes venligst gennemlæse ansøgningen omhyggeligt, inden du besvarer spørgsmålene og underskriver. Hvert spørgsmål skal besvares fuldt ud og korrekt af den person, der skal forsikres.
Læs mereFunktionsattest ASK 280 Brok
Funktionsattest ASK 280 Brok afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereSundhedsprofil. Navn. Adresse. Postnr. og by. Tlf.nr. E-mailadresse. Beskæftigelse. Civilstatus (enlig, samboende eller gift)
Kostvejleder Hanne Andersen, Lærkevej 3, 8781 Stenderup, Tlf. 20 80 10 12 Sundhedsprofil Navn Adresse Postnr. og by Tlf.nr. E-mailadresse Beskæftigelse Civilstatus (enlig, samboende eller gift) Antal børn
Læs mereFunktionsattest ASK 220 Øje
Funktionsattest ASK 220 Øje afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereFunktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben
Funktionsattest ASK 410 Hofteled/lårben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereSpørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune
Spørgeskema i forbindelse med den forebyggende undersøgelse af 67 i Viborg Kommune (afleveres til screeningsygeplejersken) CPR-nr : Navn : Efternavn : TLF : 1. Hvad er din højde? cm Hvad er din vægt? kg
Læs mereLang helbredserklæring
Lang helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks 830 7007 Fredericia Telefon +45 7012 1213 Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: E-mail: Stilling: Hvori består
Læs mereFunktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm
Funktionsattest ASK 310 Skulderled/overarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. Spørgsmålene besvares med kryds i ud for valgte svar mulighed og ved uddybende tekst på linierne. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet:
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereFunktionsattest ASK 230 Nakke/hals
Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mere3. ALKOHOL. Hvor mange har et risikabelt alkoholforbrug?
SUNDHEDSPROFIL FOR REGION OG KOMMUNER BIND 2 3. ALKOHOL Ifølge Sundhedsstyrelsen er der en lav risiko for at blive syg på grund af alkohol ved et længerevarende forbrug på højst syv genstande om ugen for
Læs mereBORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema
BORGERENS FORBEREDELSE TIL SUNDHEDSTJEK spørgeskema Som forberedelse til sundhedstjekket hos din læge skal du besvare en række spørgsmål, som handler om din sundhed og dit helbred, og hvordan du i det
Læs mereFunktionsattest ASK 210 Psykiske følger
Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mere1 cm information til BORGEREN. 2cm
1 cm information til BORGEREN 2cm HVAD ER ET SUNDHEDSTJEK: Et sundhedstjek er en undersøgelse, som din læge udfører for at se, om du er sund og rask. At være sund og rask handler ikke bare om, at du er
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereFunktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg
Funktionsattest ASK 240 Brystryg og lænderyg afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling
Læs mereHvornår er dit (dine) problem(er) opstået?
CPR: - Journal nr.: Fulde navn: Mand Kvinde Adresse: Postnummer og by: Telefon, mobil: Telefon, hjem: Telefon, arbejde: E-mail: Civilstand: Gift Single Partner Enke/enkemand Antal børn og alder Job titel:
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereAnsøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste
Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Jeg ansøger herved om at aftjene dansk værnepligtstjeneste i henhold til værnepligtslovens
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og By: E-mailadresse: Du skal udfylde og indsende helbredsspørgeskemaet også selv om du tidligere har gjort det! Når
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til: Lokomotivførerlicens Ekg Bekendtgørelse
Læs mereTilbud om undersøgelse for kræft i tyk- og endetarm
Tilbud om undersøgelse for kræft i tyk- og endetarm Tilbud om undersøgelse Hvad er min risiko? Hvert år rammes ca. 5.000 danskere af kræft i tyk- og endetarm, heraf er de fleste over 50 år. Du er mellem
Læs mere4. De følgende spørgsmål handler om aktiviteter i dagligdagen. Er du på grund af dit helbred begrænset i disse aktiviteter? I så fald, hvor meget?
Køn og alder 1. Er du: 2. Hvornår er du født? Mand Kvinde Dato Måned År Helbred og trivsel 3. Hvordan synes du, dit helbred er alt i alt? Fremragende Vældig godt Godt Mindre godt Dårligt 4. De følgende
Læs mereSkader som følge af alkoholindtag
Skader som følge af alkoholindtag Skader som følge af alhoholindtag Når du indtager alkohol kan der ske forskellige skader i din krop. Skader som følge af alkoholindtag Tilstand Opsamling af resultater
Læs mereIndlægsseddel: Information til brugeren. Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter. atenolol
Indlægsseddel: Information til brugeren Atenolol Orifarm 25 mg, 50 mg og 100 mg tabletter atenolol Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at tage dette lægemiddel, da den indeholder vigtige
Læs mereASK 020 Generel funktionsattest
afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:.. Arbejdsskadestyrelsens
Læs mereSygdomslære Hånden på hjertet
Sygdomslære Hånden på hjertet Kapitel 1 Side 33 Side 33 Side 38 Side 38 Basal sygdomslære Quiz om vækstændringer, celledegeneration og nekrose Arbejdsspørgsmål om vækstændringer, celledegeneration og nekrose
Læs mereAnsøgning om nyt møde til Forsvarets Dag
Ansøgning om nyt møde til Forsvarets Dag Personnummer: Jeg søger om nyt møde på Forsvarets Dag med henblik på at få hævet min tidligere egnethedsvedtegning. Jeg er gjort bekendt med, at en tidligere afgørelse
Læs mere4. Sygelighed. 4.1 Langvarig sygdom Anne Illemann Christensen & Louise Eriksen. 4.2 Specifikke sygdomme og lidelser Ola Ekholm & Esther Zimmermann
4. Sygelighed 4.1 Langvarig sygdom Anne Illemann Christensen & Louise Eriksen 4.2 Specifikke sygdomme og lidelser Ola Ekholm & Esther Zimmermann 4.3 Gener og symptomer inden for en 14-dages periode Mette
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereVejledende henvisningskriterier - cancer
Vejledende henvisningskriterier - cancer Hvem kan henvises til udredning for arvelig disposition til cancer? Patienter kan henvises til genetisk rådgivning, hvis der er belæg for at mistænke arveligdisposition
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereTil administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.:
Helbredsattest for jernbanepersonale Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Stilling: Arbejdsgiver: Til administrativ brug Helbredsgodkendelse ansøges i henhold til bekendtgørelse nr.: Lokomotivførerlicens
Læs mereBekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet
BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T691-000177 Senere ændringer til forskriften BEK
Læs mereNavn: Dato: Egen læge: Hvilke(t) problemområde(r) ønsker du hjælp til at få klarhed over og forbedre?
Spørgeskema til individuel kostvejledning, hvor du bedes besvare spørgsmålene så godt du kan. Giv dig god tid og tilføj gerne yderligere forhold, du synes kan være relevante. På den sidste side skal du
Læs mereDet korte sygefravær årsagerne bag
Det korte sygefravær årsagerne bag Ved Nikolaj Sejling og Rikke Gade Februar 2018 Det korte sygefravær årsagerne bag Februar 2018 MEDHELP A/S Etableret i 2008 (2000 i Sverige) En del af nordens største
Læs mereForebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service. Bilag 1. Oplysningsskema, Del II. (start, 6, 12, 18 måneder)
Forebyggelse af lægemiddelrelaterede problemer gennem Apotekets Ældre Service Oplysningsskema, Del II Bilag 1 (start, 6, 12, 18 måneder) Patienternes viden om sundhed og sygdom Hypertension - For højt
Læs mereFunktionsattest ASK 430 Underben
Funktionsattest ASK 430 Underben afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereAnsøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste
Ansøgnings- og oplysningsskema for udenlandske statsborgere, der ønsker tilladelse til at aftjene dansk værnepligtstjeneste Jeg ansøger herved om at aftjene dansk værnepligtstjeneste i henhold til værnepligtslovens
Læs mereFunktionsattest AES 420 Knæled
Funktionsattest AES 420 Knæled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs mereTab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs mere2006 2007 2008 2009 2010 Befolkningen over 15 år pr. 1. januar 42.805 42.888 43.054 43.188 43.625 Sociale ydelser, samlet opgørelse 17.073 16.811 16.483 16.743 17.116 Offentlig hjælp i alt 8.793 7.909
Læs mereINDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN
INDLÆGSSEDDEL: INFORMATION TIL BRUGEREN Discotrine, 5 mg/24 timer, 10 mg/24 timer, 15 mg/24 timer, depotplaster Glyceryltrinitrat Læs denne indlægsseddel grundigt, inden du begynder at bruge medicinen.
Læs mereAKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse
AKU-tillægspørgsmål vedr. Handicappedes beskæftigelse Periode: Spørgsmålene skal indgå i hele 2. kvartal 2002 Placering: Tillægsspørgsmålene skal placeres som en samlet blok i slutningen af det normale
Læs mereSomatisk sygdomslære og farmakologi
Somatisk sygdomslære og farmakologi - Supplerende materiale til i-bogen Kapitel 1 Mikrobiologi og hygiejne Side 15 Power point med illustrationer og tabeller for kapitel 1 Side 19 Side 25 Side 32 Side
Læs mereSpørgeskema for patienter der lider af svimmelhed.
Spørgeskema for patienter der lider af svimmelhed. 1. Navn: 2. Cpr-nr. 3. Dato for besvarelse af spørgeskemaet: 4. Aktuelle Erhverv: 5. Har du været sygemeldt pga. svimmelhed? Hvis ja Hvor lang tid? Beskrivelse
Læs mereFunktionsattest ASK 440 Fodled
Funktionsattest ASK 440 Fodled afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..
Læs merewww.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro
www.printo.it/pediatric-rheumatology/dk/intro Blau syndrom Version af 2016 1. HVAD ER BLAU SYNDROM/JUVENIL SARKOIDOSE 1.1 Hvad er det? Blau syndrom er en genetisk sygdom. Som patient lider man af en kombination
Læs mereAfdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015
Afdeling for Sundhedsanalyser 2. september 2015 Ventetid til sygehusbehandling 2009-2014 Denne opgørelse omhandler patienters erfarede ventetid til behandling på danske sygehuse. Specifikt aktivitet på
Læs mereHvordan har du det? Trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark 2010
Hvordan har du det? Trivsel, sundhed og sygdom blandt voksne i Region Syddanmark 2010 Adjunkt Peter Lund Kristensen Baggrund v Januar 2009: Aftale mellem KL, Danske Regioner, Ministeriet for Sundhed og
Læs mereGynækologisk - Obstetrisk Afdeling. Laparotomi. Patientinformation.
Gynækologisk - Obstetrisk Afdeling Laparotomi Patientinformation www.koldingsygehus.dk En laparotomi er en operation, hvor bugvæggen åbnes. Ved operationen kan du eksempelvis få fjernet cyster, æggestok,
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereHELBREDSSPØRGESKEMA MÆND
Navn: Dato: Adresse: Personnummer: Telefonnummer: Postnummer og by: E-mailadresse: HELBREDSSPØRGESKEMA MÆND Vi sender dig hermed et helbredsspørgeskema, som du bedes udfylde og returnere til os. Selvom
Læs mereUdfyldes af forsikringsselskabet/rekvirenten. Udfyldes af den undersøgende læge 1. Stilling. a) Er du patientens alment praktiserende læge?
FP 490 Funktionsattest Tæer, mellemfod, fodrod Attesten indgår som en del af aftalen mellem Forsikring & Pension og Lægeforeningen om attester og helbredsoplysninger mv. Det er aftalt mellem Forsikring
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereDiabetesmedicin. selv gøre, og hvad skal du være opmærksom på?
Diabetesmedicin Denne brochure handler om medicin til type 2-diabetes. Hvordan får du den bedste effekt af din medicin? Hvilke bivirkninger kan den have? Hvad kan du selv gøre, og hvad skal du være opmærksom
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereInformation om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid
Information om Sinalfa tabletter 1 mg, 2 mg og 5 mg Terazosinhydrochlorid Læs denne information godt igennem, før du begynder at tage medicinen Gem denne information, du får måske brug for at læse den
Læs mereSpørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune
Spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner og trivsel for borgere mellem 16 og 75 år i Nyborg kommune De fleste spørgsmål besvares ved at sætte kryds i den boks, der passer bedst. Nogle gange er der en linje
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereFunktionsattest ASK 330 Underarm
Funktionsattest ASK 330 Underarm afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller
Læs mereAnsøgning om optagelse som kostelev på Nyborg Gymnasium
Ansøgning om optagelse som kostelev på Nyborg Gymnasium Ansøgningen skal være skolen i hænde senest d. 1. marts. Elevens fulde navn Kaldenavn understreges Fornavne: Køn: Hverdagssprog: Telefon/mobil: Mor
Læs mereHvad kan regioner og kommuner bruge QALY- scorer, lavet ud fra sundhedsprofiler, til? v/ Professor Lars Ehlers, Aalborg Universitet
Hvad kan regioner og kommuner bruge QALY- scorer, lavet ud fra sundhedsprofiler, til? v/ Professor Lars Ehlers, Aalborg Universitet Spørgsmål Hvordan kan regioner og kommuner tænkes at bruge QALY scores
Læs mereSundhedsvaner og trivsel blandt 7.-9. klasser på Østerby Skole
Vejen Kommune Sundhedsvaner og trivsel blandt 7-9 klasser på December 2006 2 Indholdsfortegnelse 1 Indledning 4 2 Læsevejledning 5 3 Helbred og trivsel 7 31 Selvvurderet helbred 7 32 Almen trivsel 7 33
Læs mereKikkertundersøgelse af mavesækken (Gastroskopi) Patientinformation
DagKlinikken Kikkertundersøgelse af mavesækken (Gastroskopi) Patientinformation www.koldingsygehus.dk Gastroskopi Vi har planlagt at lave gastroskopi. Det er en undersøgelse af: a. Spiserør b. Mavesæk
Læs mere