Projektprotokol -kvalifikationsår

Transkript

1 Projektprotokol -kvalifikationsår Projekttitel: En analyse af de politiske intentioner bag strukturreformen på det danske kommunale sundhedsfaglige område med fokus på hjemmesygepleje Indledning Strukturreformen, der blev gennemført, er mere end struktur, da den lægger op til reorganisering af velfærdssamfundet (1). Kommunerne styrkes på sundhedsfagligt område ved at få ansvar for forebyggelse, genoptræning og plejeindsats (2) og bliver medfinansierende af sygehusdriften for at skabe økonomisk incitament til at reducere indlæggelser og indlæggelsestid (1,2,3). Nye behandlingsformer øger effektiviteten og giver nye komplekse og kliniske sygeplejefaglige opgaver i den kommunale hjemmesygepleje (4,5,6). Hensigten med projektet er at udlede de politiske hensigter med strukturreformen, idet der fokuseres på intentioner og bagvedliggende værdier med henblik på at afdække reformens indflydelse på det sundhedsfaglige område i kommunerne med fokus på hjemmesygepleje. En indledende litteratursøgning viser (bilag 1 og 2), at New Public Management (NPM) er grundlæggende styringsform og at NPM har indflydelse på hjemmesygepleje og sygeplejefaget. Søgning på patienters oplevelse af kvalitet på hjemmeplejeområdet giver få resultater. NPM som styringsform i den kommunale sundhedsfaglige organisation Strukturreformens styringsformer er en intensivering af flere års reformpolitiske tiltag (1). Den økonomiske krise i 1970 erne udløste kritik af den offentlige sektors stigende behov for ressourcer (7). Kritikken var rodfæstet i den neo-liberalistiske ideologi, der opfatter den offentlige sektor som ineffektiv og rigid og gav anledning til en ny styringsform med fokus på effektivisering, mål og resultatstyring, deregulering, decentralisering, privatisering, markedsgørelse, standardisering og brugerorientering (7,8,9). Samlet benævnes styringsformen New Public Management (NPM) (9,10). Konkurrence skabes ved at prisfastsætte ydelser og bryde det offentlige monopol. Private udbydere får mulighed for at byde på udliciterede opgaver (1, 11). Forskning viser, at NPM øger effektiviteten, da arbejdskraften bliver mere fleksibel, der er flere incitamenter og sanktioner over for medarbejderne og øget ansvarlighed over for virksomheden. Forskning viser også, at omkostningseffektivitet og konkurrence er vanskelig på de blødere områder og at pris ofte prioriteres, når leverandør vælges (11). Det kan medføre, at faglige videnskabelige standarder ofres for at opnå omkostningsreduktion (11). Kan det antages, at politikernes intention har været, at best practise er lig med billigste pris for ydelser? spørgsmålet er om og hvordan brugernes krav, videnskabelighed og et fagligt skøn er indlejret? Og hvordan hænger centralisering indlejret i NPM sammen med et samtidigt ønske om decentralisering? Styringsformernes betydning fra et sygeplejefagligt perspektiv NPM fordrer, at professioner kan gøre rede for deres bidrag til sundhedsvæsenet (13), hvilket ses i rapport fra Kommunernes Landsforening (KL), der konkluderer, at kommunerne skal dokumentere på diagnoseniveau, hvis dokumentationen skal kunne sammenlignes med regionerne (13, 14). Samtidig viser et studie, at 78 % af patienterne i hjemmesygeplejen har mindst to diagnoser og endvidere komplekse behov og at dokumentation, der kun favner tidsregistrering og opgaveorientering kan betyde, at patientens behov og kompleksitet ikke integreres i sygeplejeydelser (15). Evaluering viser, at hvis et behov ikke matcher én af de beskrevne ydelser i fælles sprog, kan sygeplejerskens vurdering af 1

2 patienten reduceres til de beskrevne opgaver, hvorved behov kan overses og forsvinde (16). Det må antages at få indflydelse på den fremtidige udøvelse af sygeplejefaget i kommunalt regi og for patienternes inddragelse? Pakkeforløb og standardisering baseret på evidensbaseret viden kan naturvidenskabeligt og teknologisk være et fremskridt (13), men samtidig have den konsekvens, at medarbejderne mister evnen til at vurdere og have overblik over patienten som helhed og medføre, at det kan være vanskeligt at gennemskue udført arbejde, hvorfor ufølsomhed, uansvarlighed og utilfredshed kan opstå (13,15). Et studie viser, hvordan NPM har gjort arbejdet mere hektisk, da bl.a. arbejdsopgaver mellemlederen tidligere varetog decentraliseres til sygeplejerskerne. Patienternes fysiologiske behov prioriteres, mens psykosociale behov fravælges (9). Én gruppe af hjemmesygeplejerskerne i studiet forsøgte at mestre kampen mellem professionsmål og produktionskrav ved at udøve sygepleje ud fra egne omsorgsidealer, mens én anden gruppe affandt sig med, at ressourcerne satte grænser for kvaliteten i arbejdet (9). Et studie viser, at vakante stillinger og stor arbejdsbyrde kan medføre, at hjemmesygeplejersker ikke har overblik over udført sygepleje og patientkompleksitet. Overblik mistes og kan føre til sygemelding og følelse af utilstrækkelighed (15). Samme studie og KL s rapport viser, at der ikke foreligger systematiske beskrivelser af hjemmesygeplejerskernes arbejdsområde, hvilket fordres fra makroniveau (14, 15). Denne fordring fra sundhedspolitisk side til en profession kan benævnes sagen, der stiller krav til faget (17). Krav om beskrivelse af ydelser udfordrer også synet på patienten, da det kan nedtone det individuelle blik (9, 16, 18). Modsat kan man spørge om faget sygepleje har et problem, hvis det ikke er muligt overordnet at skabe sygeplejefaglig konsensus (17). Et studies konklusion påpeger, at der både skal udvikles et redskab til måling af opgaver og samtidig være tillid til hjemmesygeplejerskernes faglige vurdering og skøn (15). Det er spørgsmålet om NPM som styringsform kan medføre, at hjemmesygepleje skal registreres ud fra udelukkende målbare metoder eller om der er indlejret tillid til hjemmesygeplejerskers faglige skøn? Styringsformernes betydning fra patient perspektiv Et studie konkluderer, at patienters tilfredshed med kvaliteten af hjemmesygepleje falder, når de vurderer egen helbredssituation som reduceret og at ingen af informanterne var fuldt tilfredse med den modtagne information, der skulle danne basis for deres inddragelse i beslutninger vedrørende pleje og behandling (19). Et studie undersøger behov og forventninger hos sårbare ældre med komplekse problemer af både fysisk og psykosocial karakter. Resultatet viser, at informanterne ønsker at bevare deres integritet og blive set som individer med en livshistorie og ikke blot en sag i systemet (20). En balance for personalet, hvor det relationelle og det strukturelle har drivkraft i mødet (19). Evaluering af fælles sprog viser, at kvalitet af pleje i hjemmet ikke kun bør omfatte kvaliteten af given ydelse, men omfatte borgerens livskvalitet som helhed (18). Styringselementerne prisfastsættelse, konkurrence og ensartethed i ydelser kræver udvikling af pakkeforløb og standardisering, der udfordrer en klinisk individuel praksis (13). Hvis man ønsker at bevare principperne for lighed og retfærdighed i en offentlig NPM styret organisation, er udfordringen, at de sårbare ældre ikke ekskluderes (20). Kan det antages, at intentionerne med strukturreformen er at standardisere ydelser i en stræben efter lighed og retfærdighed, hvilket kan medføre, at sygeplejefaglig viden, overblik, vurdering og skøn nedtones og at den enkelte patients integritet og faglige komplekse behov må vige for strukturelle krav for at udvikle det danske velfærdssamfund? 2

3 Formål: Analyse af de bagvedliggende politiske intentioner med strukturreformen med henblik på en afklaring af organisatoriske styringsparadokser og disses mulige betydning for den kommunale sundhedsfaglige hjemmesygepleje og patienters oplevelse af hjemmesygepleje. Metode Materiale: Materiale om de politiske intentioner findes gennem søgning i Folketingets og andre relevante databaser og vil bestå af aftale om strukturreform, strukturkommissionens betænkning, parlamentsdebatter, forespørgsler i folketinget og daværende regerings oplæg Det nye Danmark. Der findes materiale fra periode juni 2002, hvor daværende indenrigsminister udtalte, at der ikke er planer om at ændre den administrative struktur i Danmark og frem til juni 2004, hvor et snævert borgerligt flertal vedtager Aftale om strukturreform (21, 22). Analysemetode Materialet analyseres ved hjælp af kvalitativ deduktiv indholdsanalyse (23,24, 25) med henblik på at afklare bagvedliggende intentioner med strukturreformen. Det valgte materiale analyseres i sammenhæng med organisatoriske styringsformer og forandring af velfærdssamfundet (23, 25) og disses betydning i et sygeplejefagligt og patientorienteret perspektiv. Den teoretiske ramme består af fem kategorier: styringsformernes karakter, styringsformernes paradokser, hjemmesygepleje mellem markedsorientering, videnskabelighed og fagligt skøn, patienten mellem virkelighed, pakkeforløb og standardisering og selvbestemmelse og inddragelse af patienten (bilag 3) og begreberne viser, hvordan kategorierne er sammenhængen med projektets formål og de bagvedliggende antagelser og dermed sikrer projektets validitet (24, 25). Forskningsspørgsmål er formuleret inden for hver kategori (23), hvormed materialet kodes målrettet og systematisk. De kodede meningsenheder kondenseres og organiseres i kategorier, der afslutningsvis analyseres for at udlede temaer, der forklarer hvordan antagelserne er indlejret i undersøgelsens formål (24,25). Stringens og gennemsigtighed i undersøgelsen skabes ved, at resultater i analyseprocessen beskrives og afrapporteres detaljeret så der opnås en klar forståelse for, hvordan analysen er udført og hvilke styrker og begrænsninger, den indeholder (24,26). Afrapportering vil ske ved præsentation af slutkodeliste udarbejdelse af artikel (27). De udledte tematikker undersøges i efterfølgende Ph.d. forløb. 3

4 Litteratur: 1. Pedersen D (2008): Strukturreformens styringspolitik en overskridende dynamik I Genopfindelsen af den offentlige sektor ledelsesudfordringer i reformernes tegn af Pedersen D et al (red). Børsen Offentlig Ledelse 2. Indenrigs- og sundhedsministeriet (2004): Aftale om strukturreform 3. DSI: Institut for Sundhedsvæsen (2006): Hjemmesygepleje i Danmark 4. DSI: Institut for Sundhedsvæsen (2009): Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling 5. Kommunernes landsforening og Sundhedskartellet (2011): Fremtidens hjemmesygepleje Statusrapport. Dansk Sygeplejeråd 6. Kommunernes landsforening og Sundhedskartellet (2011): Fremtidens hjemmesygepleje Udfordringsrapport. Dansk Sygeplejeråd 7. Stolt R & Winblad U (2009): Mechanisms behind privatization: A case study of private growth in Swedish elderly care. Social Science & Medicine, 68, PP Hjort K (2004). Moderniseringen af den offentlige sektor, Roskilde Universitets Forlag 9. Ingstad K (2010). Arbeidsforhold ved norske sykehjem idealer og realiteter. Vård i Norden, 2, Publ. No.96, Vol. 30, PP Bakka JF & Petersen UH (2004): Hvorhen Danmark? Perspektiver på kommunalreformen. Nyt fra Samfundsvidenskaberne 11. Stolt R, Blomquist P & Winblad U (2010). Privatization of social services: Quality differences in Swedish elderly care. Social Science and Medicine, 72, PP Stolt R & Jansson P (2006). Den private äldreomsorgsmarknaden: etablering, utveckling och konkurrens. Department of Business Economy, Stockholm University 13. Hesook SK (2005). Health Care Reform Consequences and Challenges for the Health Care Professions, Vård I Norden, 3, Publ. No. 77, Vol. 25. PP Kommunernes Landsforening (2010). Hjemmesygepleje Dokumentation og styring 15. Thomas LM, Reynolds T, O Brien L (2006). Innovation and change: shaping district nursing services to meet the needs of primary health care. Journal of Nursing Management, 14. PP Petersen L & Schmidt M (2003). Projekt fælles sprog. Akademisk Forlag, København 17. Fink H (1982). Faglighed og saglighed i filosofi og filosofiundervisning. Philosophia, Årg. 9, nr PP

5 18. Hansen, MB & Vedung E (2005). Fælles sprog I ældreplejens organisering. Evaluering af et standardiseret kategorisystem. Syddansk Universitetsforlag 19. Törnkvist L, Gardulf A, Strender LE (2000). Patients Satisfaction with the Care given by Distrit Nurses at Home and a Primary Health Care Centres. Scandinavian Journal of Caring Science, 14, PP Liveng A (2011). The vulnerable elderly s need for recognizing relationships a challenge to Danish home-based care. Journal of Social Work Practice, 25:3, PP Blom-Hansen J, Elklit J & Derritslev S (red) (2006): Kommunalreformens konsekvenser, Academica, Århus 22. Christiansen PM & Klitgård MB (2008): Den utænkelige reform, strukturreformens tilblivelse , Forskningsprogrammet om Strukturreformen og Syddansk Universitetsforlag 23. Elklit J & Jensen H (2010): Kvalitative datakilder I Metoder i statskundskab, Hans Reitzels Forlag, København, 1. udg., 1. opl. PP Dahler-Larsen P (2007): Kvalitativ metode: status og problemer, Politica, 39. årg., nr.3, PP Krippendorf K (1980): Content Analysis An Introduction to Its Methodology, The Sage Commtext Series, Sage Publications Ltd., London 26. Elo S & Kyngäs H. 2008: The qualitative content analysis process, JAN: Research Methodology Journal of Advanced Nursing, 62 (1), Blackwell Publishing Ltd, PP Jakobsen ML & Harrits GS (2010): Kvalitativ analyse: kodning og dybtgående tekstanalyse I Metoder i statskundskab, Hans Reitzels Forlag, København, 1. udg., 1. opl. PP