FORSØGSPROTOKOL Baggrund

Transkript

1 FORSØGSPROTOKOL Baggrund Den mest anvendte definition af spædbørnskolik er gråd i mere end tre timer, mere end tre dage om ugen i mere end tre uger. Børnene er mellem to uger og fire måneder, i god trivsel og med normal psykomotorisk udvikling.(1). Kolik bliver generelt betragtet som et selvbegrænsende problem, idet det ofte går i sig selv omkring 3 måneders alderen. Dette er også sandt for hovedpartens vedkommende (2), og langt de fleste får også et normalt forældre-barn forhold efterfølgende. Der er dog et voksende antal studier, der viser en bekymrende høj forekomst af senere udviklingsproblemer hos de tidligere kolikbørn. Søvnforstyrrelser, temperamentsproblemer (3), overfølsomhed overfor berøring (4), nedsat koncentrationsevne, hyperaktivitet og dårligt søvnmønster (4-6) er nogle af de problemer, der er blevet kædet sammen med et voldsomt grådmønster som spæd. I yderste konsekvens kan det også føre til fysisk vold mod barnet og er rapporteret som en af årsagerne til shaken baby syndrome (7). Årsagen til den øgede gråd er stadig stort set ukendt, selv om mange hypoteser er undersøgt: allergi, kost, gastrointestinalkanalens udvikling, forstyrrelser i mor-barn forholdet, uddannelse, alder samt faktorer relateret til svangerskabet og fødslen. Resultaterne er ikke entydige og bekræfter, at kolik kan have mange årsager (8). På grund af de mange forskellige teorier om årsagen er der forsøgt mange behandlinger ud fra mange forskellige indfaldsvinkler: medicinsk, adfærdsregulerende, kiropraktisk og diæt. Indtil videre har kun udelukkelse af komælk fra diæten og arbejde med mor-barn forholdet vist sig at være effektive inventioner, og det kun på et lille udsnit af børnene (8). Den kiropraktiske behandling er kun undersøgt i få randomiserede kliniske undersøgelser og resultaterne er modstridende. Wiberg et al undersøgte effekten af kiropraktik på 25 spædbørn med kolik. Kontrolgruppen på 16 børn fik ingen kiropraktisk behandling. Wiberg fandt en klar positiv effekt af behandlingen, men forældrene vidste, hvorvidt barnet blev behandlet eller ej, dvs. de var ikke blindede for behandlingen. Derfor kan det ikke udelukkes, at den positive effekt kan tilskrives forældrenes positive forventninger (9). Olafsdottir så på forskellen mellem 46 børn der fik behandling hos en kiropraktor, og en kontrolgruppe der ikke fik behandling. Forældrene var blindet for om børnene modtog behandling. Studiet viste ikke en effekt af behandlingen. Undersøgelsen er blevet kritiseret for selve typen af behandling, der iflg. kiropraktiske klinikere ikke var optimal og ikke svarede til den behandling, der oftest udbydes i de danske kiropraktorklinikker (10). Et nyligt Cochrane review fra december 2012 finder på verdensplan 6 randomiserede kontrollerede undersøgelser der undersøger

2 effekten af kiropraktisk behandling til spædbarnskolik. Studierne kritiseres for generelt at være for små til at vurdere effekten samt sikkerheden af den kiropraktiske behandling. Man konkluderer, at der mangler randomiserede studier der undersøger effekten af kiropraktisk behandling til spædsbarnskolik, hvor forældrene er blindet for om børnene modtager behandling (11). Kiropraktorerne har gode erfaringer med at behandle spædbørn, forældrene efterspørger behandlingen, og der behandles årligt op mod 4000 spædbørn i de danske kiropraktorklinikker. Det er derfor vigtigt at få afklaret, om den har en effekt og i givet fald at identificere de børn, der har størst chance for gavn af behandlingen. Kiropraktisk behandling består primært af ledfrigørende behandling og behandling af kroppens muskler og led. Hvis kiropraktisk behandling har en effekt på overdreven gråd, er det derfor nærliggende at antage, at effekten vil findes hos de børn, hvor gråden skyldes et problem i bevægeapparatet. Sådanne problemer kan bestå af muskulær hypertonus eller fejlstillinger/manglende bevægelse i et eller flere af kroppens led, primært leddene i rygsøjlen. Formål 1. At undersøge effekten af kiropraktisk behandling af spædbørnskolik. 2. At undersøge om børn med formodede bevægeapparatsproblemer har større udbytte af kiropraktisk behandling end dem uden. Design Kontrolleret, multicenter, randomiseret, enkeltblindet klinisk undersøgelse. Metode Inklusions-kriterier: Barnets alder skal være mellem 2-10 uger. Barnet har en eller flere gange dagligt heftige grådanfald/skrigeture. Ud fra forældrenes vurdering er grådanfaldene af mindst tre timers varighed pr. døgn sammenlagt og forekommer mindst tre dagen om ugen i de seneste to uger. Barnet skal bortset fra disse kolik-perioder udvise normal adfærd. Barnet skal tage mindst 150 g på pr. uge (det anses dog for normalt at barnet i første leveuge kan tabe op til 10 % af fødselsvægten, som herefter genvindes). Under grådanfaldene/skrigeturene kan barnet ikke, eller kun kortvarigt og delvist, trøstes ved at: a. blive taget op, blive gået med eller vugget. b. blive skiftet. c. blive tilbudt føde eller sut.

3 Eksklusions-kriterier: Barnet må ikke have symptomer, der kan være tegn på anden sygdom end kolik. Barnet må ikke lide af anden nuværende eller tidligere sygdom. Kontraindikationer til kiropraktisk behandling. Barnet må ikke have fået kiropraktisk behandling for kolik tidligere. Begrundelse for at inddrage personer, der ikke kan give informeret samtykke: Projektet kan alene gennemføres ved at inddrage personer i den pågældende aldersgruppe og med den pågældende tilstand, og projektet har direkte udsigt til at kunne overføre meget store fordele til den patientgruppe, som omfattes af samme aldersgruppe og tilstand som forsøgspersonerne, og projektet indebærer minimale risici og gener for barnet. Hvervning af deltagere og tilgængeligheden af oplysninger: ( Bilag 1: flowchart) Børnene rekrutteres via selvhenvendelse af forældrene. Oplysning om projektet planlægges at ske via forskellige kanaler: 1) Sundhedsplejersker på Fyn, 2) Praktiserende læger på Fyn, 3) Skriftlig information om projektet til alle der har født på gynækologisk obstetrisk afdeling i Svendborg og Odense, OUH, 4) Via de kiropraktiske klinikker der er tilknyttet projektet. Om nødvendigt kan rekrutteringen suppleres gennem dagbladsannoncer. Ved forældrenes henvendelse til den projektansvarlige med henblik på at aftale første besøg oplyses forældrene om retten til at medbringe en bisidder til besøget. Ved første besøg screener den projektansvarlige for inklusions- og eksklusions-kriterier, informerer forældrene om projektet mundtligt samt udleverer og gennemgår den skriftlige deltagerinformation og udfylder en grundig kolikprofil (Bilag 2: Interview 1). Samtalen med forældrene foregår i forældrenes eget hjem eller uforstyrret i et lokale tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis, alt efter hvad de ønsker. Der afsættes 1 times tid til at give denne mundtlige samt skriftlige information og med henblik på at give forældrene mulighed for at stille de spørgsmål de måtte have, således at de på et informeret grundlag kan tage stilling til deltagelse i forsøget. Hvis forældrene har behov for yderligere betænkningstid er det muligt at aftale en ny mødedato. Ved samtykke til at medvirke i forsøget underskrives samtykkeerklæring fra alle forældremyndighedsindehavere. Hvis forældrene samtykker til at medvirke i forsøget, bliver de introduceret til et døgn-observationskema (Bilag 3: døgnobservationsskema), som udgør forældrenes "objektive" noteringer af barnets adfærd, en metode, der tidligere er vist pålidelig (12). Dette skema viser barnets rytmer mht. vågen, søvn eller kolikperioder afføringsmønster (lidt/normalt/meget) fødeindtagelse

4 Hos nogle af disse børn med voldsomme grådanfald kan anfaldene skyldes en manglende tolerance overfor protein fra komælk (13). For at ekskludere disse børn inden forsøgets start og samtidig have pålidelige observationer af grådmønsteret inden behandlingens start, anbefales forældrene at udelukke komælk fra barnets diæt, og døgnobservationsskemaet udfyldes derefter i fire døgn. Hvis barnet ammes, skal komælk og produkter, der indeholder komælk, udelukkes fra moderens diæt. Hvis barnets ikke ammes, skal modermælkserstatningen udskiftes til et produkt fri for komælke-protein (Nutramigen). Ved andet besøg hos den projektansvarlige efter de fire dage identificeres de børn, der bliver bedre af at udelukke komælk fra kosten (Bilag 4: Interview 2), og de fortsætter ikke videre i projektet, da problemet må siges at være løst og der ingen grund til yderligere behandling. Forældrene medgives et lægebrev, der anbefaler videre udredning ved egen læge for mælkeallergi (Bilag C). De øvrige børn fortsætter videre i projektet. Herefter allokeres barnet til behandlings- eller kontrolgruppen, og der aftales tid hos en af de medvirkende kiropraktorer. Randomiseringen foregår i lukkede kuverter, som forældrene medbringer til kiropraktoren, og allokeringen til behandlings- eller kontrolgruppe er således blindet for den projektansvarlige og forældrene. Den projektansvarlige udsender opfølgende spørgeskemaundersøgelse efter to uger (Bilag 5: spørgeskema). Disse udgør forældrenes subjektive vurdering af forløbet. Forældrene har altid mulighed for at kontakte den projektansvarlige med spørgsmål under forløbet. Randomisering Der foretages blokrandomisering med mindre blokke på 6-10, således at der sikres en ligelig fordeling af deltagere til behandlings- og kontrolgruppen. Kiropraktiske behandlere: Tre kiropraktiske klinikker på Fyn. Kiropraktisk undersøgelse og behandling (Bilag A og Bilag B): Første besøg hos kiropraktoren involverer normal anamnese og undersøgelse, dog uden palpation (en dynamisk palpation kan i nogle tilfælde betragtes som behandling i sig selv). I forlængelse heraf foretager kiropraktoren en vurdering af, om der skønnes at være problemer i bevægeapparatet. Behandlingsgruppen kommer ind til behandling to gange om ugen i to uger (første behandling i forbindelse med undersøgelsen) og behandles som indikeret. Kontrolgruppen kommer ind i kiropraktorens behandlingslokale med samme

5 intervaller, men behandles ikke. Alle forældre, uanset randomisering, bliver i venteværelset, mens barnet er i behandlingslokalet, så de ikke ved, om barnet bliver behandlet eller ej. Behandlingen vil afhænge af fundene fra palpation og den øvrige undersøgelse. Findes der funktionsforstyrrelser/nedsat bevægelighed i nogle af rygsøjlens led, vil disse blive løsnet med let, kortvarigt pres med fingerspidserne; findes muskulær hypertonus vil dette blive behandlet med blid massage; findes intet af ovenstående udføres mobilisation, hvor alle rygsøjlens led føres forsigtigt gennem deres normale bevægelighed. Baseline data: Oplysninger om kendte risikofaktorer mht. socio-økonomiske faktorer, moderens helbred, forældres rygning. Effektmål: Ændringer måles i antal timers gråd ud fra døgnobservationsskemaerne og statusskemaerne. Forældrene fører dagbog over søvn og gråd fire dage op til første behandling og gennem de to behandlings-uger. Derudover besvarer de et spørgeskema to uger efter behandlingsstart. Antal patienter: Vi betragter en times reduktion af gråd pr. døgn som en klinisk relevant effektstørrelse. Baseret på den standardiserede kurve for normal gråd, formodes antallet af grådtimer at stige fra ca. 1,7 til ca. 2,7 pr. døgn fra barnet er to til seks uger. Fra 6 til 10 ugers-alderen forventes antallet af grådtimer at falde fra ca. 2,7 til ca. 1,5 timer pr. døgn. Derfor anslår vi, at 20 % af de ubehandlede børn vil have en times reduktion i gråd pr. døgn. For at opnå et klinisk tilfredsstillende resultat, ønsker vi derfor, at 40 % af de behandlede børn får en tilsvarende reduktion. Dette giver en standardiseret difference på 1.31, så for at kunne påvise en sådan forskel med 95 % sandsynlighed kræves 31 patienter. Da der muligvis kun findes en effekt hos de børn, hvis gråd er betinget af bevægeapparatsproblemer, ønsker vi at inkludere nok børn til at sammenligne disse børn separat. Efter diskussion med sundhedsplejersker og kiropraktorer, anslås det, at omkring en tredjedel af alle kolikbørnene falder i denne kategori. Derfor ønskes totalt 93 børn i hver gruppe, i alt 186 børn. Efterbehandling: Børn, der har tilhørt kontrolgruppen, får tilbud om behandling, når de to ugers opfølgning er overstået, hvis forældrene ønsker det. Bivirkninger, risici og ulemper: Der er i litteraturen ikke beskrevet nogen bivirkninger, og der er hverken i Dansk Kiropraktorråd eller i Sundhedsstyrelsen nogen indberetninger/klager over bivirkninger vedr. denne type behandling. Hvis der mod forventning skulle opstå nogle, er forældrene instrueret om straks at kontakte den projektansvarlige.

6 Analyser: Sammenligning af behandlede og ikke-behandlede (mean difference i grådtimer med standard deviationer og p-værdi for forskel mellem grupperne). Sammenligning af effekten hos børn med formodede bevægeapparatsproblemer og dem uden (mean difference i grådtimer med standard deviationer og p-værdi for forskel mellem grupperne). Subgruppeanalyser i relation til kendte risikofaktorer, herunder alder. Privatlivets fred Oplysningerne om forsøgspersonerne beskyttes efter lov om behandling af personoplysninger og projektet anmeldes til Datatilsynet. Økonomiske forhold Projektet er et samarbejde mellem Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Syddansk Universitet, Odense og Forskningsenheden for Almen Praksis, Odense. Den projektansvarlige aflønnes i perioden som projektet forløber i af projektmidler bevilget af Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse. Midlerne i denne fond stammer dels fra de praktiserende kiropraktorer i Danmark og dels fra Danske Regioner. Der er på nuværende tidspunkt bevilliget kr. fra Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse til en pilotfase på 6 måneder. Der søges løbende om midler til den resterende projektperiode. Et evt. støttebeløb leveres tilbage til fonden. Adgang til forsøgsresultater Forsøgets resultater vil blive offentliggjort i internationale videnskabelige tidsskrifter og derefter i de danske medier. Perspektiver Vores studie vil hjælpe med til at afdække effekten af kiropraktisk behandling af spædbarnskolik. Derudover vil vi kunne se, om børn med formodede problemer i bevægeapparatet har større gavn af behandlingen end dem, der græder af andre årsager. Hvis der viser sig at være en positiv effekt af den kiropraktiske behandling på spædbørnskolik, må en sådan behandling gøres mere tilgængelig for de hårdt pressede forældre, end tilfældet er i dag. Hvis det omvendt viser sig, at behandlingen er virkningsløs, må behandlingen begrænses, og man bør iværksætte en anden indsats uden først at bruge tid og ressourcer hos kiropraktoren.

7 Referencer 1. Lucassen PLBJ. Assendelft WJJ, Gubbels JW et al. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ 1998;316: Clifford Tj, Campbell MK, Speechley KN, Gorodzinsky F. Sequela of infant colic: evidence of transient infant distress and absence of lasting effects on maternal mental health. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(12): Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, Sillanpää. Infantile colic: child and family three years later. Pediatrics 1995;96(1Pt!): Desantis A, Coster W, Bigsby R, LesterB. Colic and fussing in infancy, and sensory processing at 3 to 8 years of age. Infant Mental Health J 2004;25(6): Smedje H, Broman JE, Hetta J. Parents' reports of disturbed sleep in 5-7-year-old Swedish children. Acta Paediatr 1999 Aug;88(8): Wolke D, Rizzo P, Woods S. Persistent infant crying and hyperactivity problems in middle childhood. Pediatrics 2002 Jun;109(6): Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E et el. Ingfant crying and abuse. Lancet 2004;364(9442): Søndergaard C. Follow-up studies of prenatal, perinatal and postnatal factors in infantile colic. Ph.D.Thesis, Faculty of Health Sciences, University of Aarhus, Denmark, Wiiberg J, Nordsteen J, Nilsson N. The short-term effect of spinal manipulation in the treatment of infantile colic: A randomized controlled clinical trial with a blinded observer. J Manipulative Physiol Ther 1999;22: Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G, Markestad T. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiropractic manipulation. Arch Dis Child 2001;84: Dobson D, Lucassen PLBJ, Miller JJ, Vlieger AM, Prescott P, Lewith G. Manipulative therapies for infantile colic (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 12, The Cochrane Collaboration 12. Barr, RG, Kramer MS, Boisjoly C, McVey-White L, Pless IB. Parental diary and infant cry and fuss behavior. Arch Dis Childhood 1988;63: Søndergaard C, Olsen J, Dirdal M, Friis-Hasché E, Sørensen HT. Tremånederskolik en vurdering af mulige riskofaktorer. Ugeskr Læger 2001; 136(45): 6265