FORSØGSPROTOKOL Baggrund

Transkript

1 FORSØGSPROTOKOL Baggrund Den mest anvendte definition af spædbørnskolik er gråd i mere end tre timer, mere end tre dage om ugen i mere end tre uger. Børnene er mellem to uger og fire måneder, i god trivsel og med normal psykomotorisk udvikling (1). Kolik bliver generelt betragtet som et selvbegrænsende problem, idet det ofte går i sig selv omkring 3 måneders alderen. Dette er også sandt for hovedpartens vedkommende (2), og langt de fleste får også et normalt forældre-barn forhold efterfølgende. Der er dog et voksende antal studier, der viser en bekymrende høj forekomst af senere udviklingsproblemer hos de tidligere kolikbørn. Søvnforstyrrelser, temperamentsproblemer (3), overfølsomhed overfor berøring (4), nedsat koncentrationsevne, hyperaktivitet og dårligt søvnmønster (4-6) er nogle af de problemer, der er blevet kædet sammen med et voldsomt grådmønster som spæd. I yderste konsekvens kan det også føre til fysisk vold mod barnet og er rapporteret som en af årsagerne til shaken baby syndrome (7). Årsagen til den øgede gråd er stadig stort set ukendt, selv om mange hypoteser er undersøgt: allergi, kost, gastrointestinalkanalens udvikling, forstyrrelser i mor-barn forholdet, uddannelse, alder samt faktorer relateret til svangerskabet og fødslen. Resultaterne er ikke entydige og bekræfter, at kolik kan have mange årsager (8). På grund af de mange forskellige teorier om årsagen er der forsøgt mange behandlinger ud fra mange forskellige indfaldsvinkler: medicinsk, adfærdsregulerende, kiropraktisk og diæt. Indtil videre har kun udelukkelse af komælk fra diæten og arbejde med mor-barn forholdet vist sig at være effektive inventioner, og det kun på et lille udsnit af børnene (8). Kiropraktisk behandling er kun undersøgt i få randomiserede kliniske undersøgelser og resultaterne er modstridende (9-10). Et Cochrane review fra december 2012 fandt på verdensplan kun 6 mindre randomiserede kontrollerede undersøgelser, der undersøgte effekten af kiropraktisk behandling af spædbarnskolik (11). Studierne kritiseres for generelt at være for små til at vurdere effekten samt sikkerheden af den kiropraktiske behandling. Desuden var forældrene i hovedparten af studierne ikke blindet for om barnet modtog behandling, hvorfor det ikke kan udelukkes, at en positiv effekt kan tilskrives forældrenes positive forventninger. Kiropraktorerne har gode erfaringer med at behandle spædbørn, forældrene efterspørger behandlingen, og der behandles årligt op mod spædbørn i de danske kiropraktorklinikker. Det er derfor vigtigt at få afklaret, om behandlingen har en effekt. Det gælder både for de forældre, der får et barn med kolik. Men i høj grad også for de mange personer i sundhedsvæsenet, lige fra sundhedsplejersker til praktiserende læger, der konfronteres med problemstillingen via deres arbejde, og som bør have det bedst mulige videnskabelige grundlag at rådgive ud fra.

2 Formål 1. At undersøge effekten af kiropraktisk behandling af spædbørnskolik. 2. At undersøge om børn med formodede bevægeapparats-problemer har større udbytte af kiropraktisk behandling end dem uden. Design Kontrolleret, multicenter, randomiseret, enkeltblindet klinisk undersøgelse. Metode Inklusions-kriterier: Barnets alder skal være mellem 2-14 uger. Barnet har en eller flere gange dagligt heftige grådanfald/skrigeture. Ud fra forældrenes vurdering er grådanfaldene af mindst tre timers varighed pr. døgn sammenlagt og forekommer mindst tre dagen om ugen i de seneste to uger. Barnet skal bortset fra disse kolik-perioder udvise normal adfærd. Barnet skal tage mindst 150 g på pr. uge (det anses dog for normalt at barnet i første leveuge kan tabe op til 10 % af fødselsvægten, som herefter genvindes). Under grådanfaldene/skrigeturene kan barnet ikke, eller kun kortvarigt og delvist, trøstes ved at: a. blive taget op, blive gået med eller vugget. b. blive skiftet. c. blive tilbudt føde eller sut. Eklusions-kriterier: Barnet må ikke have symptomer, der kan være tegn på anden sygdom end kolik. Barnet må ikke lide af anden nuværende eller tidligere sygdom. Kontraindikationer til kiropraktisk behandling. Barnet må ikke have fået kiropraktisk behandling for kolik tidligere. Begrundelse for at inddrage personer, der ikke kan give informeret samtykke: Projektet kan alene gennemføres ved at inddrage personer i den pågældende aldersgruppe og med den pågældende tilstand, og projektet har direkte udsigt til at kunne overføre meget store fordele til den patientgruppe, som omfattes af samme aldersgruppe og tilstand som forsøgspersonerne, og projektet indebærer minimale risici og gener for barnet. Hvervning af deltagere og tilgængeligheden af oplysninger: ( Bilag 1: flowchart)

3 Børnene rekrutteres via selvhenvendelse fra forældrene, der skal være bosiddende på Fyn. Oplysning om projektet sker via forskellige kanaler: 1) Sundhedsplejersker, 2) Praktiserende læger, 3) Skriftlig information om projektet til alle der har født på gynækologisk obstetrisk afdeling, OUH, 4) Via de kiropraktiske klinikker der er tilknyttet projektet, 5) lokale medier. Ved første besøg screener den projektansvarlige for inklusionsog eksklusions-kriterier, informerer forældrene om projektet mundtligt samt udleverer og gennemgår den skriftlige deltagerinformation og udfylder en grundig kolikprofil (Bilag 2: Interview 1). Samtalen med forældrene foregår i forældrenes eget hjem eller uforstyrret i et lokale tilknyttet Forskningsenheden for Almen Praksis, alt efter hvad de ønsker. Hvis forældrene samtykker til at medvirke i forsøget underskrives samtykkeerklæring. De introduceres til et døgnobservationsskema (Bilag 3: døgnobservationsskema), som udgør forældrenes "objektive" noteringer af barnets adfærd, en metode, der tidligere er vist pålidelig (12). Dette skema viser barnets rytmer mht. vågen, søvn eller kolikperioder afføringsmønster (lidt/normalt/meget) fødeindtagelse For at have pålidelige observationer af grådmønsteret inden behandlingens start, udfyldes døgnobservationsskemaet udfyldes i tre døgn. Ved andet besøg hos den projektansvarlige efter tre dage gennemgås udfyldningen af døgnbservationsskemaet for at identificere eventuelle problemer hermed og kolikprofilen udfyldes igen (Bilag 4: Interview 2). Herefter allokeres barnet til behandlings- eller kontrolgruppen, og der aftales tid hos en af de medvirkende kiropraktorer. Randomiseringen foregår ved en centraliseret computerbaseret metode, og allokeringen til behandlings- eller kontrolgruppe er blindet for forældrene og den projektansvarlige. Den projektansvarlige udsender opfølgende spørgeskemaundersøgelse efter to uger (Bilag 5: afsluttende spørgeskema). Disse udgør forældrenes subjektive vurdering af forløbet. Kvalificering af kolikfænomet Med henblik på at kvalificere definitionen af spædbarnskolik inviteres en strategisk udvalgt gruppe af forældrene i det randomiserede studie, samt de i studiet medvirkende kiropraktorer og en mindre gruppe sundhedsplejersker på Fyn til kvalitative interviews. Formålet hermed er at give et mere nuanceret billede af fænomenet spædbarnskolik, samt desuden søge at belyse forældrenes belastningsgrad ved at have et spædbarn med kolik. Interviewet med forældrene foregår i forlængelse af interview 1. Kiropraktorerne interviewes i egen klinik. Sundhedsplejerskerne interviewes ligeledes på deres arbejdsplads. Med baggrund i litteraturstudie samt drøftelser i projektgruppen vil der blive udviklet en semistruktureret interviewguide, så alle relevante emner berøres. Interviewene vil blive optaget og transskriberet. Interviewudskrifter kodes og kategoriseres. Transskriptet analyseres ud fra metoden systematisk tekst kondensation, og heraf identificeres

4 meningsbærende enheder, der tillader at data kategoriseres i temaer og undertemaer, som efterfølgende kan illustreres ved udvalgte citater (13). Randomisering Der foretages blokrandomisering med mindre blokke på 4-6, således at der sikres en ligelig fordeling af deltagere til behandlings- og kontrolgruppen. Randomiseringen er stratificeret på barnets alder og kiropraktorniveau. Kiropraktiske behandlere (Bilag A og Bilag B): Tre-seks kiropraktiske klinikker på Fyn. Kiropraktisk undersøgelse og behandling: Første besøg hos kiropraktoren involverer normal anamnese og undersøgelse, dog uden palpation (en dynamisk palpation kan i nogle tilfælde betragtes som behandling i sig selv). I forlængelse heraf foretager kiropraktoren en vurdering af, om der skønnes at være problemer i bevægeapparatet. Behandlingsgruppen kommer ind til behandling to gange om ugen i to uger (første behandling i forbindelse med undersøgelsen) og behandles som indikeret. Kontrolgruppen kommer ind i kiropraktorens behandlingslokale med samme intervaller, men behandles ikke. Alle forældre, uanset randomisering, bliver i venteværelset, mens barnet er i behandlingslokalet, så de ikke ved, om barnet bliver behandlet eller ej. Behandlingen vil afhænge af fundene fra palpation og den øvrige undersøgelse. Findes der funktionsforstyrrelser/nedsat bevægelighed i nogle af rygsøjlens led, vil disse blive løsnet med let, kortvarigt pres med fingerspidserne; findes muskulær hypertonus vil dette blive behandlet med blid massage; findes intet af ovenstående udføres mobilisation, hvor alle rygsøjlens led føres forsigtigt gennem deres normale bevægelighed. Baseline data: Oplysninger om kendte risikofaktorer mht. socio-økonomiske faktorer, moderens helbred, forældres rygning. Effektmål: Ændringer måles i antal timers gråd ud fra døgnobservationsskemaerne og statusskemaerne. Forældrene fører dagbog over søvn og gråd fire dage op til første behandling og gennem de to behandlings-uger. Derudover besvarer de et spørgeskema to uger efter behandlingsstart. Antal patienter: En times reduktion af gråd pr. døgn betragtes som en klinisk relevant effektstørrelse. Baseret på den standardiserede kurve for normal gråd, formodes antallet af grådtimer at stige fra ca. 1,7 til ca. 2,7 pr. døgn fra barnet er to til seks uger. Fra 6 til 10 ugers-alderen forventes antallet af grådtimer at falde fra ca. 2,7 til ca.

5 1,5 timer pr. døgn. Derfor anslår vi, at 20 % af de ubehandlede børn vil have en times reduktion i gråd pr. døgn. For at opnå et klinisk tilfredsstillende resultat, ønsker vi derfor, at 40 % af de behandlede børn får en tilsvarende reduktion. Dette giver en standardiseret difference på 1.31, så for at kunne påvise en sådan forskel med 95 % sandsynlighed kræves 31 patienter. Da der muligvis kun findes en effekt hos de børn, hvis gråd er betinget af bevægeapparatsproblemer, ønsker vi at inkludere nok børn til at sammenligne disse børn separat. Efter diskussion med sundhedsplejersker og kiropraktorer, anslås det, at omkring en tredjedel af alle kolikbørnene falder i denne kategori. Derfor ønskes totalt 93 børn i hver gruppe, i alt 186 børn. Efterbehandling: Børn, der har tilhørt kontrolgruppen, får tilbud om behandling, når de to ugers opfølgning er overstået, hvis forældrene ønsker det. Bivirkninger, risici og ulemper: Der er i litteraturen ikke beskrevet nogen bivirkninger, og der er hverken i Dansk Kiropraktorråd eller i Sundhedsstyrelsen nogen indberetninger/klager over bivirkninger vedr. denne type behandling. Hvis der mod forventning skulle opstå nogle, er forældrene instrueret om straks at kontakte den projektansvarlige. Analyser: Sammenligning af behandlede og ikke-behandlede (mean difference i grådtimer med standard deviationer og p-værdi for forskel mellem grupperne). Subgruppeanalyser i relation til kendte risikofaktorer, herunder alder. Etik Oplysningerne om forsøgspersonerne beskyttes efter lov om behandling af personoplysninger og projektet følger Datatilsynets regelsæt. Projektet er godkendt af Videnskabsetisk Komité for Region Syddanmark (Projekt ID: S ) Økonomiske forhold Projektet er et samarbejde mellem Forskningsenheden for Almen Praksis, Odense og Nordisk Institut for Kiropraktik og Klinisk Biomekanik, Syddansk Universitet. Den projektansvarlige aflønnes aktuelt af projektmidler bevilget af Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse, hvor der på nuværende tidspunkt er bevilliget kr. til en pilotfase på 6 måneder. Der er desuden bevilliget tre måneders løn fra Fonden for Almen Praksis. Adgang til forsøgsresultater Forsøgets resultater vil blive offentliggjort i internationale videnskabelige tidsskrifter og derefter i de danske medier.

6 Perspektiver Vores studie vil hjælpe med til at afdække effekten af kiropraktisk behandling af spædbarnskolik. Dette er relevant for alle de forældre, der søger behandling af deres spædbørn hos kiropraktorer, men i lige så høj grad for alle de forskellige fagpersoner i sundhedssektoren, fra sundhedsplejersker til praktiserende læger, der kommer i berøring med forældre, der har spædbørn med symptomer på kolik. Resultaterne af studiet vil understøtte disse fagpersoner i at rådgive forældrene på et evidensbaseret grundlag. Hvis der viser sig at være en positiv effekt af den kiropraktiske behandling på spædbørnskolik, vil andre fagpersoner udover kiropraktorer kunne anbefale behandlingen. Hvis det omvendt viser sig, at behandlingen er virkningsløs, må behandlingen begrænses, og man bør iværksætte en anden indsats uden først at bruge tid og ressourcer hos kiropraktoren.

7 Referencer 1. Lucassen PLBJ. Assendelft WJJ, Gubbels JW et al. Effectiveness of treatments for infantile colic: systematic review. BMJ 1998;316: Clifford Tj, Campbell MK, Speechley KN, Gorodzinsky F. Sequela of infant colic: evidence of transient infant distress and absence of lasting effects on maternal mental health. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156(12): Rautava P, Lehtonen L, Helenius H, Sillanpää. Infantile colic: child and family three years later. Pediatrics 1995;96(1Pt!): Desantis A, Coster W, Bigsby R, LesterB. Colic and fussing in infancy, and sensory processing at 3 to 8 years of age. Infant Mental Health J 2004;25(6): Smedje H, Broman JE, Hetta J. Parents' reports of disturbed sleep in 5-7-year-old Swedish children. Acta Paediatr 1999 Aug;88(8): Wolke D, Rizzo P, Woods S. Persistent infant crying and hyperactivity problems in middle childhood. Pediatrics 2002 Jun;109(6): Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E et el. Ingfant crying and abuse. Lancet 2004;364(9442): Søndergaard C. Follow-up studies of prenatal, perinatal and postnatal factors in infantile colic. Ph.D.Thesis, Faculty of Health Sciences, University of Aarhus, Denmark, Wiiberg J, Nordsteen J, Nilsson N. The short-term effect of spinal manipulation in the treatment of infantile colic: A randomized controlled clinical trial with a blinded observer. J Manipulative Physiol Ther 1999;22: Olafsdottir E, Forshei S, Fluge G, Markestad T. Randomised controlled trial of infantile colic treated with chiropractic manipulation. Arch Dis Child 2001;84: Dobson D, Lucassen PLBJ, Miller JJ, Vlieger AM, Prescott P, Lewith G. Manipulative therapies for infantile colic (Review). The Cochrane Library 2012, Issue 12, The Cochrane Collaboration 12. Barr, RG, Kramer MS, Boisjoly C, McVey-White L, Pless IB. Parental diary and infant cry and fuss behavior. Arch Dis Childhood 1988;63: Malderup K. Systematic text condensation: a strategy for quailitive analysis. Scandinavian Journal of Public Health. 2012: 40(8):