Succesfyldt samarbejde Sådan! Et forløb 2 (3) sektorer

Transkript

1 Succesfyldt samarbejde Sådan! Et forløb 2 (3) sektorer Anette Kring, Leder i Sundhedscenteret, MPQM, Vejle Kommune, afd. Nordås Vibeke Pind, Forløbskoordinator, Hjertemedicinsk Ambulatorium, Vejle Sygehus ET bud på forløbskoordination Hvad er det vigtigste for at kunne tage det næste skridt?

2 Et andet bud på forløbskoordination Fysisk træning/motion Rehabilitering/genoptræning Patient/ borger Syg /usund Kost / mad Patientens plan/ egen handleplan Tværfaglig /sygeplejefaglig Rask /sund Peter Jensen, 52 år BMI: 31,8 Kondital: 25,3 Peter er gift, fuldtidsarbejdende nu sygemeldt pga. blodprop i hjertet. Peter fik en akut ballonudvidelse. Han er ryger, madglad og sport..deter da noget man ser i fjernsynet.

3 Et forløb 2 (3) sektorer Hjerterehab skal udbygges med ét samlet tilbud på sygehuset og i Sundhedscenter Vejle med henblik på at bygge bro til blivende livsstilsændringer. Praktiserende læge skal overtage patienten til livslang opfølgning Rehabilitering på Vejle Sygehus Hjerterehabilitering

4 Kommunal hjerterehabilitering Region Syddanmarks forløbsprogram Hjerterehabilitering Opgaven for os Hjerterehabilitering +?

5

6 Organisering Vejle sygehus Hjertemedicinsk afdeling Ledn overlæge Anne Sejr Knudsen Oversygeplejerske Susanne Sebens Overlæge Vibeke Brogaard Hansen Praksiskonsulent Marianne From Forløbskoordinator Vibeke Pind Sygepl. Charlotte Gad Sygepl. Aase Anette Lillelund Sygepl. Irene Hallas Ledn fysioterapeut Kirsten Jones Fysioterapeut Hanne Søgaard Fysioterapeut Hanne Dyrmose Fysioterapeut Trine Vattrup Poulsen Fysioterapeut Aranja Setnik Diætist NeteBøg Vejle Kommune, Sundhedscenteret Anette Kring, leder Sygeplejerske Camilla Johansen Fysioterapeut Pia Rosenberg Fysioterapeut Tina Fowler Praksiskonsulent Sven-Erik Thrane-Nielsen Diætist Maja Rand Sundhedschef Marit Nielsen-Man Andre kommuner (ca 20%) Billund, Vejen, Hedensted, Kolding, Fredericia og Ikast-Brande Praksis Praksissygeplejerske Lone Uldall Fokusområder i projektet Indholdselementer Overgange Logistik Kommunikation

7 Indholdselementer Supplerende elementer Teori kobles med praksis Overgange Forløbskoordinatoren bliver nøglespilleren Skriftlig og mundtlig information skaber bro Teamet skaber bro Samarbejdsrelation skaber bro

8 Fysisk overlevering Sygehus Kommune Almen praksis Kombineret arbejdstest/borg 15 ved sygeplejerske og fysioterapeut før opstart af fysisk træning Fysioterapeut fra Sundhedscenteret deltager i den sidste træningsseance på sygehuset Forløbskoordinatoren kontakter egen læge, telefonisk, når patienten afsluttes, specielt gældende den særligt sårbare patient. Patienten/borgeren dropper ud ved overgangene; Kender dem jo ikke og de kender ikke mit forløb. Orker ikke noget nyt igen!!!!!!!! Logistik Alt kommer i rækkefølge Udarbejdelse af langsigtede planer for team påsygehus og i kommune Justering af tider Fuld ressourceudnyttelse

9 Kommunikation Hotline /mailbox til patienterne Lær din sundhedsfamilie at kende Løbende kontakt omkring enkelte patienter Overflytning af status via epj/medimail/gs Innovation i forhold til IT Journal notat. Sygehus Kommune Almen praksis Specialiseret genoptræningsplan MEDI-MAIL Almen genoptræningsplan MEDI-MAIL Sygepleje notat Complimenta MEDI-MAIL Notat fra afsluttende samtale Complimenta Afsluttende lægenotat EDI fact

10 Faglig forståelse og tillid Dialog, dialog og kultur! Tværsektorielle møder på 2 niveauer i Vejle Tilknyttet personale fra Sygehus og Sundhedscenteret hver 3. mdr + ved behov Monofaglige møder mellem alle 3 sektorer Teamets og omgivelsernes forventning om at det lykkes Forløbskoordinatoren gør det let at tage dialogen Design af ny løsning Hjerterehabilitering Fase 1 Vejle Sygehus

11 Design af ny løsning Fase 3 Udslusning Udslusning til Idræt i dagtimerne Fysiocenter Vejle ( 6 uger) Hjerteforeningen Eget valg Samarbejdet er succesfyldt efter 2 år Hvorfor?

12 Styrket samarbejde Som ét team tværfagligt og tværsektorielt Sidestillet samarbejdspartnere Bevidsthed om ét forløb Gensidig respekt og forståelse Velvilje og fleksibilitet Højt kommunikationsniveau Forløbskoordinatorens opgave Afdelingens kontaktperson til kommune og praksis Samarbejdspartnernes kontaktperson Visitation af henviste patienter til hjerterehabilitering Opfølgning af patienter ved udeblivelse Opfølgning på sårbare patienter Telefonisk kontakt til praktiserende læge Elektronisk kommunikation til kommune og praksis Vejlede patienter telefonisk hotline Arrangere teammøder, møder tværfagligt og tværsektorielt inkl. ad hoc ved behov for justeringer og, og, og 24

13 Implementering Nogle opgaver uddelegeres til hele teamet Telefontid dagligt Opretholdelse af kontaktsygepleje En ugentlig dag til diverse opgaver til forløbskoordination Alle arbejdsgange er beskrevet og forefindes som retningslinjer Konklusion: En forløbskoodinator - styrker organisationen -styrker patientens oplevelse af Ét hjerteforløb - styrker samarbejdsrelationen - styrker synergien på tværs af sektorerne -styrker innovation og fleksibilitet

14 Peter Jensen, 53 år et år efter BMI: 28,4 Kondital: 29,1 Peter er stadig gift, og atter fuldtidsarbejdende. Han er ex-rygerog dyrker nu motion 3 gange ugentligt i træningscenter. Han føler han har styr påsin hjertesygdom og har en høj livskvalitet.