Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra de lokale samordningsfora

Transkript

1 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra de lokale samordningsfora Indholdsfortegnelse Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for Sygehus Sønderjylland od Haderslev, Tønder, Sønderborg og Aabenraa Kommuner...2 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra Lokalt samordningsforum for OUH Fyns-området 1. udkast 3. dec Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for Odense...15 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra Det Lokale Samordningsforum for Sydvestjysk Sygehus...47 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for: Sygehus Lillebælt...51 Årsberetning For de fire psykiatriske samordningsfora i Region Syddanmark (Fyn, Lillebælt, Sønderjylland og Vestjylland)

2 OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALER 2008 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for Sygehus Sønderjylland od Haderslev, Tønder, Sønderborg og Aabenraa Kommuner Sundhedsaftale om samarbejdsstrukturen Det Lokale samordningsforum for Sygehus Sønderjylland og Haderslev, Tønder, Sønderborg og Aabenraa Kommuner har organiseret sig således, at der under de enkelte indsatsområder er etableret operatioenelle arbejdsgrupper der referer til Det Lokale Samordningsforum. De operationelle arbejdsgrupper er repræsenteret ved repræsentanter fra Sygehus Sønderjylland og de fire kommuner. Enkelte indsatsområder har flere arbejdsgrupper. Eks. vis har indsatsområdet for Indlæggelser og Udskrivelser også arbejdsgruppe vedr. kvalitet, SAM:BO mv. Organisering følger følgende opdeling: Delt formandskab Organiseringen fungerer efter planen med en strategisk styregruppe (direktørniveau) og nogle operationelle underarbejdsgrupper (fagprofessionelle)på de enkelte indsatsområder Sekretariatsgruppe (tværsektoriel repræsentation) De fire sønderjyske kommuner har fælles samarbejdsforum Sund i Syd Forretningsorden (bilag 1) Der har i regi af det Lokale Samordningsforum, ikke været behandlet fortolkningsspørgsmål der er tilgået Sundhedskoordinationsudvalget. Der er i det Lokale Samordningsforum behandlet fortolkningsspørgsmål af lokal karakter. Kommunerne har et ønske om en større inddragelse, i forhold til ændringer i den regionale aktivitet, udarbejdelse af planer for diverse områder mv. Kommunerne er klar over, at en sådan opgave er forankret i afdelingen for kommunesamarbejde og ikke på det enkelte sygehus. Sundhedsaftale om dokumentation og aktivitet Omtale af gennemførte fælles vurderinger af strukturændringer, aktivitetsændringer, organisationstilpasninger mv. i kommune- eller sygehusregi Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler På indsatsområdet dokumentation og aktivitet er der nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe. Arbejdsgruppen består af økonomifaglige personer, der skal monitorere, drøfte og kvalificere økonomi og aktivitetsmateriale, der relaterer sig til samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Sønderborg, Aabenraa, Haderslev og Tønder kommuner. Arbejdsgruppen skal I sit arbejde prioritere opgaver/områder der har tværgående karakter, men kan også drøfte konkrete problemstillinger, der ikke nødvendigvis berører alle samarbejdskommunerne. Omtale af gennemførte fælles vurderinger af strukturændringer, aktivitetsændringer, 2

3 organisationstilpasninger mv. i kommune- eller sygehusregi Den lokale Økonomigruppens rapport til SOF består af to dele; en aktivitetsmæssig del og en diagnoserelateret del. Begge afrapporteringer har til formål at give en generel præsentation, samt en identificering af mulige områder til nærmere analyse. Der er aftalt at Sygehus Sønderjylland orienterer de 4 sønderjyske kommuner ved midlertidige ændringer i aktivitet og kapacitet, som har betydning for kommunernes planlægning, ex. nedlukninger i forbindelse med ferier. Ved større varige driftmæssige ændringer orienteres der i SOF. Der har været orientering omkring implementering af konsolideringsplanerne og sygehusændringerne ifm. Fase 0, FAM og løbende opfølgning på SAM:BO. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Er udført Sundhedsaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom Omtale af evt. fælles initiativer i samordningsforum på kronikerområdet Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Omtale af evt. fælles initiativer i samordningsforum på kronikerområdet Der har i forbindelse med udmøntningen af puljemidlerne på kronikerområdet været et tværsektorielt samarbejde på kronikerområdet. Der er, i de udarbejdede afsøgninger til puljemidlerne, sikret en koordinering og således henvist til samarbejdet mellem region og kommuner og de enkelte kommuner imellem. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Der er etableret en fælles indsats på rygeintervention til sygeborgere. Denne indsats er fortsat underudvikling og målet er at sikre patienter/borgere et relevant tilbud, til rette tid og på rette sted udfra den tilgang at det skal være nemet og give mening for borgeren. Sundhedsaftale om it-strategi Vurdering af status for udrulning af e-kommunikation Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler For at sikre implementering og opfølgning af den regionale IT strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation er der etableret en regional kommunal arbejdsgruppe under Det lokale samordningsforum. Vurdering af status for udrulning af e-kommunikation For så vidt angår den elektroniske korrespondancen vedr. indlæggelse og udskrivelse, samt genoptræningsplaner er udrulningen fuldført. Der er foretaget undervisning i Vis Info Syds funktionalitet i alle relevante grupper. Nødprocedure ved nedbrud - og nedlukning i IT systemer er udarbejdet og der er ansøgt om tilladelse til at fortsætte denne procedure, idet den også medtager nedbrud i weekender og helligdage. Endvidere er der indledt proces hvor samarbejdet mellem sundhedsplejen og børneafdelingen udvikles via elektroniske korrespondancer og de dele af Sam:Bo som er hensigtsmæssige i dette 3

4 samarbejde. Den elektroniske kommunikation mellem praksis, kommuner og region er ikke komplet på alle områder, men er under udvikling. Den elektroniske fødselsanmeldelse er under udvikling. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Ingen specifikke aftaler Sundhedsaftaler om udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb Samordningsforums koordinering af kapacitet, herunder koordineringsspørgsmål af principiel karakter, behandlet i årets løb, samt større lokale dispositioner Sammendrag af resultater af evt. lokal monitorering af patientforløb inden for samarbejdsaftalen (SAM:BO) samt opfølgning på udmeldte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag. Evt. initiativer taget som konsekvens af monitorering. Samordningsforums overordnede evaluering af samarbejdsaftalen samt evt. forslag til justeringer. Iværksatte lokale samarbejdsaftaler og fælles projekter med sigte på at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Vurdering og opfølgning på specifikke aftaler, herunder erfaringer med evt. særlige lokale aftaler i relation til SAM:BO. På indsatsområdet udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb er der nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe. Formålet med arbejdsgruppen er at styrke kontakten og kommunikationen på tværs af sektorgrænser gennem etablering af et forum, som kan koordinere, implementere og kvalitetssikre samarbejdet mellem Sygehus Sønderjylland og Sønderborg, Haderslev, Aabenraa, Tønder kommuner og områdets almenpraktiserende læger. Samordningsforums koordinering af kapacitet, herunder koordineringsspørgsmål af principiel karakter, behandlet i årets løb, samt større lokale dispositioner Der er på Det lokale samordningsforum løbende orienteret om kapacitet på Sygehus Sønderjylland og i kommuner. Herunder er spørgsmål vedr. koordinering afklaret og dispositionerne sikret i sammenhæng med det tværsektorielle sundhedsvæsen. Sammendrag af resultater af evt. lokal monitorering af patientforløb inden for samarbejdsaftalen (SAM:BO) samt opfølgning på udmeldte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning. Nedenstående afrapportering er udarbejdet af arbejdsgruppen for indlæggelse og udskrivelse under Det lokale samordningsforum. Kvalitetsmonitorering af samarbejdet, konkret ved audit på forløb hvor der ikke har været overensstemmelse mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivelse. Der udarbejdes audit en gang i kvartalet der afdækker indsatsområder. I forhold til kvalitet er der udarbejdet audit på indholdet i korrespondancerne mellem sektorerne. Antal ptt., der indlægges fredag efter kl. 16 og ønskes udskrevet mandag Registreres via afvigelser, der hvor det har konsekvens for samarbejdet og/eller for Forespørgsel i visitationsenhederne i Tønder, Haderslev og Aabenraa Kommuner og i Sygehus Sønderjylland viser, at det her ikke opleves som et opmærksomhedspunkt. patienten. Der er ikke modtaget afvigelser i relation til dette. Det følges fortsat. 4

5 For forløbsplaner modtaget hverdage mellem 8 og kvitteres samme dag. Dette registreres via afvigelser, der hvor det har konsekvens for samarbejdet og/eller for patienten. Der er ikke modtaget afvigelser i relation til dette. Det følges fortsat. Kvalitet af indholdet i kvitteringer, indgår i kvalitativ, tværsektoriel audit af korrespondance, der gennemføres jf. plan for monitorering Antal borgere, der udskrives i weekenden Registreres via afvigelser, der hvor det har konsekvens for samarbejdet og/eller for patienten. Der er ikke modtaget afvigelser i relation til dette. Det følges fortsat. Den umiddelbare tilbagemelding fra Sygehus Sønderjylland er, at det ikke opleves som et problem, at få borgere udskrevet i weekenden. Og kommunerne melder ikke om problemer med at modtage de, der er meldt udskrevet. Opgørelser over antal udskrivelser i weekenden, kan ikke trækkes som rapporter i kommunernes IT systemer uden, der efterfølgende skal ske en manuel optælling. Sygehusene kan kun trække lister over det samlede antal udskrivelser og ikke differentiere i forhold til, hvilke patienter der udskrives til hjælp i kommunerne. Ressourcemæssige konsekvenser af max 2 lukkedage. Der er i de 4 Sønderjyske Kommuner aftale fælles åbningsdage i forbindelse med helligdage. Økonomisk konsekvens: Sønderborg: Der skal indgås en merarbejdsaftale for honorering af visitator(er) på åbningsdagene. Der planlægges med én visitator i vagt og én visitator, der skal være på tilkald i tilfælde af sygdom. Merarbejdsaftale er endnu ikke forhandlet og beløbsstørrelse er derfor ikke kendt. Tønder: Der skal forhandles et tillæg, og der forventes ikke at det er af en sådan størrelse, at det får konsekvenser for varetagelsen af SAM:BO Haderslev: Der skal indgås en merarbejdsaftale for honorering af visitator(er) på åbningsdagene. Der planlægges med én visitator i vagt og én visitator, der skal være på tilkald i tilfælde af sygdom. Merarbejdsaftale er endnu ikke forhandlet og beløbsstørrelse er derfor ikke kendt. Aabenraa: Der er indgået en lokalaftale, der honorerer 2 visitatorer med kr. pr. vagt på åbningsdagene. 2009: 2 åbningsdage af kr. pr. åbningsdag: kr. 2010: 6 åbningsdage af kr. pr. åbningsdag: kr. I 2009 og 2010 følges aktiviteten på disse dage og dermed relevansen af åbningsdagene. Monitorering af sammenfald mellem færdigbehandlingstidspunkt og udskrivningstidspunkt. Der er gennemført en forsøgsaudit for juni/juli 2009 m.h.p. metodeafprøvning og fastlæggelse af værktøj. Der gennemføres i øjeblikket audit på forløb for 3. kvartal. Der er fundet i alt 29 forløb, hvor der er uoverensstemmelse mellem færdigbehandlings- og udskrivningstidspunkt. Forløbene gennemgås tværsektorielt med henblik på afdækning af årsag til uoverensstemmelserne. Resultatet forelægges SOF i januar Audit gennemføres herefter kvartalsvis med ca. 1½ måneds forskydning for at sikre optimal datafangst. Evt. initiativer taget som konsekvens af monitorering. 5

6 Der er løbende kommunikation mellem sygehus og kommuner ift. justeringer i samarbejdet på baggrund af afvigelser i samarbejdsaftalens indhold. Samordningsforums overordnede evaluering af samarbejdsaftalen samt evt. forslag til justeringer. Det tværsektorielle implementeringsforløb omkring den regionale samarbejdsaftale har forløbet eksemplarisk i det sønderjyske. Der er problemer omkring nødberedskabsprocedurer for nedbrud i IT-kommunikation mellem sygehus og kommuner. Der arbejdes på at løse problematikken og indtil videre følges den pt. gældende procedure herfor.. Der er udarbejdet særlig aftale på skadestue området mhb. på at sikre hurtig kontakt til kommunerne Der er etableret Fremskudt visitation på sygehusene og etableret samarbejde om afvigelser i overgangene i samarbejdet, hvorefter der er udarbejdet politik, procedure og afvigelsesskema herfor. Dosispakket medicin Bilaterale møder mellem den enkelte kommune og Sygehuset ved case manager. Iværksatte lokale samarbejdsaftaler og fælles projekter med sigte på at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Arbejdsgruppen vedr. indlæggelser og udskrivelser har punktet som et indsatsområde. Arbejdet har været påbegyndt men er nedprioriteret i 2009 grundet implementeringsarbejdet af Sam:Bo. Vil blive prioriteret i Vurdering og opfølgning på specifikke aftaler, herunder erfaringer med evt. særlige lokale aftaler i relation til SAM:BO. Intet at tilføje. Sundhedsaftale om genoptræning Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Hovedtræk af resultater og opfølgning vedr. servicemål, audits, information og koordinering af kapacitet. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag. Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler På indsatsområdet genoptræning er der nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe. Det er arbejdsgruppens primære formål at give faglig sparring til det lokale samordningsforum på spørgsmål og problemstillinger vedr. genoptræningsområdet, herunder at give forskellige bud på hvordan Sygehus Sønderjylland, praksis og de sønderjyske kommuner i fællesskab kvalitetsudvikler og kvalitetssikre genoptræningsområdet. Den ændrede praksis omkring opgaveløsningen på genoptræningen bør følges og justeres for at forhindre uhensigtsmæssige følger og at sikre den kontinuerlige kvalitetsudvikling. I denne monitorering spiller arbejdsgruppen en væsentlig rolle. Den kommunale finansiering og medfinansiering af genoptræningsydelserne skal ligeledes monitoreres og følges mhp parternes budgetlægning. Det er her arbejdsgruppens opgave at komme med en faglig vinkel på det forskellige talmateriale, der er på genoptræningsområdet herunder at påpege trends mm. Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget 6

7 Snitflade mellem almen og specialiseret ambulant genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Region Syddanmark vurderes som et fyldestgørende arbejdsredskab i samarbejdet mellem sygehus og kommuner. Hovedtræk af resultater og opfølgning vedr. servicemål, audits, information og koordinering af kapacitet. Der er udarbejdet en økonomirapport vedr. genoptræning, ambulante og indlagte registreringer, kroniske sygdomme mv. for de fire sønderjyske kommuner og Sygehus Sønderjylland. Der er en stigning antallet af almene genoptræningsplaner. Dette følges op i 2010 i forhold til indhold og antal. Der er afholdt fælles tværsektorielt møde vedr. ICF. Kodning. Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd Er udført. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler, Er udført. Sundhedsaftale om hjælpemidler Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Redegørelse for rejste sager og tvivlsspørgsmål Hovedtræk af opfølgning vedr. kvalitet, funktion og logistik samt evt. audits. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler På indsatsområdet hjælpemidler er der nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe Det er arbejdsgruppens primære formål at give faglig sparring til det lokale samordningsforum på spørgsmål og problemstillinger vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler, herunder at give forskellige bud på hvordan Sygehus Sønderjylland, praksis og de sønderjyske kommuner i fællesskab kvalitetsudvikler og kvalitetssikre denne service. Den ændrede praksis omkring opgaveløsningen på servicesområdet følges og justeres for at forhindre uhensigtsmæssige følger og for at sikre den kontinuerlige kvalitetsudvikling. I denne monitorering kommer spiller arbejdsgruppen en væsentlig rolle. Den kommunale og regionale finansiering af serviceydelserne monitoreres og følges mhp parternes budgetlægning. Det er her arbejdsgruppens opgave at komme med en faglig vinkel på det forskellige talmateriale, der er på behandlingsredskaber og hjælpemiddelområdet herunder at påpege trends mm. Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Afholdte i foråret en tværsektoriel temadag om fællesforståelse af cirkuleret af 6,december 2006 (afgrænsningscirkulæret) vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler. Ønsker at gentage dette i 2010 med casekataloget som emne. Redegørelse for rejste sager og tvivlsspørgsmål Intet at tilføje. Hovedtræk af opfølgning vedr. kvalitet, funktion og logistik samt evt. audits. Har planlagt audit på service til 8.december 2009 Laver patienttilfredshedsundersøgelse i Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Er udført. 7

8 Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd Samordningsforums arbejde med koordinationen mellem kommunale og sygehusbaserede forebyggelsestilbud Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler På indsatsområdet for patientrettet forebyggelse og sundhedsfremme er der nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe. Arbejdsgruppens opgaver afgrænses således af indholdet i den indgåede aftale mellem Region Syddanmark og de fire sønderjyske kommuner, det vil sige Grundaftalen og de Fællesspecifikke aftaler. Arbejdsgruppens primære opgave er: at gennemgå de 6 krav i Grundaftalen og de Fællesspecifikke aftaler, for så vidt angår indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse for at identificere konkrete arbejdsopgaver, der forventes løst i Det Lokale Samordningsforum med henblik på herefter at komme med forslag til tids- og handlingsplan for løsning af disse opgaver og præsentere denne for Det Lokale Samordningsforum med henblik på en prioritering af opgaveløsningen og endeligt at udarbejde konkrete løsningsforslag og forelægge disse for Det Lokale Samordningsforum i overensstemmelse med den godkendte tids- og handlingsplan Det forudsættes, at arbejdsgruppen tillige skaber overblik og inddrager allerede iværksatte tiltag, skoler og lign. Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Der er på nuværende tidspunkt stadig mange uafklarede punkter omkring arbejdsdeling og opgaveplacering, og definitioner af centrale begreber som rehabilitering, genoptræning og lignende. Arbejdet omkring implementeringen af forløbsprogrammer og -beskrivelser afventer endelig behandling i Det Administrative Kontaktforum. Samordningsforums arbejde med koordinationen mellem kommunale og sygehusbaserede Forebyggelsestilbud Rygeintervention Ved indlæggelse udfyldes rygestopskema og der udføres Fagerstrøms test. Der indberettes til rygestopdatabasen. Rygestop er implicit i rehabiliteringstilbud for patienter med Diabetes, Hjertesygdom og KOL. Der udarbejdes rygestatus Disse data kommer med i epikrisen til egen læge. Der følges i øjeblikket op på tilbudet i Sygehus Sønderjylland. Der tilbydes rygeintervention i kommunerne på sundhedscentre, på apotek eller anden aktør. KOL. Efter afsluttet skoleforløb sendes notat/genoptræningsplan fra fysioterapeut til speciallæge samt egen læge. Ved patienter der har kontakt med hjemmeplejen kommunikeres via SAM-BO. Opfølgning sker via henvisning fra egen læge til ambulatoriet. Arbejdsgruppen under SOF i forhold til Forebyggelse og sundhedsfremme har udarbejdet oversigt over forløb/snitfladebeskrivelse for KOL patienter. Pårørende til Sen-hjerneskadede: Der planlægges tværsektorielle netværksmøder, hvor koordinering mellem sektorerne sker, så udslusning 8

9 og udskrivelse koordineres bedst muligt. Der er nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe der udarbejder forløbsbeskrivelser for Sen-hjerneskadede i overgangene mellem sektorerne. Afrapportering sker til SOF inden udgangen af Hjerterehabilitering: Hjerteområdet er en del af kronikerstrategien. Forebyggelses/sundhedsfremmegruppen under SOF afventer opgaver om forløbsbeskrivelser på hjerteområdet. Der samarbejdes om hjerterehabiliteringstilbud med Haderslev, Tønder og Aabenraa kommune. Diabetesskole: Det tværsektorielle samarbejde foregår mellem egen læge, øjenlæge, hjemmeplejen, sygehusafdeling, ambulatorium, apoteker og fodterapeut. Egen læge modtager epikrise og følger op på undervisningen. Såfremt der er kontakt til hjemmeplejen kommunikeres via SAM-BO. Ved yderligere opfølgning henvises til ambulatoriet. Der er mulighed for opfølgning i kommunen i et sundhedscenter. Patienterne kan melde sig til et motivationskursus i diabetesforeningen. Forebyggelses/sundhedsfremmegruppen under SOF afventer opgaver om forløbsbeskrivelser på diabetes området Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Er udført. 9

10 10 OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALER 2008 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra Lokalt samordningsforum for OUH Fyns-området 1. udkast 3. dec Sundhedsaftale om samarbejdsstrukturen Det lokale samordningsforum for OUH Fyns-området er en videreførelse af Lokalt Samordningsforum for SHF området, efter OUH og SHF fusionerede i januar De deltagende kommuner er de samme som tidligere, men LsF er udvidet med repræsentation fra Rehabiliteringsafdelingen samt Geriatrisk Afdeling, Neuromedicinsk- og Ortopædkirurgisk Afdeling fra OUH Odense Universitetshospital. Det lokale samordningsforum er organiseret med fire underudvalg: Ind- og udskrivelse Genoptræning Hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme For kommuner som har mange eller kun har patienter indlagt ved OUH Odense Universitetshospital, er det uhensigtsmæssigt, at problemstillinger, som ellers kan bringes op i underudvalg i forhold til OUH Odense, skal bringes op i det lokale samordningsforum. For OUH er det uhensigtsmæssigt organisatorisk og ressourcemæssigt, at skulle deltage/betjene to samordningsfora. Kommunerne har flere gange beklaget det ringe fremmøde fra afdelingsledelserne på OUH. Der er nu iværksat et arbejde mhp at kunne sammenlægge de to samordningsfora på Fyn uden at kvaliteten i samarbejdet påvirkes negativt. Der har været afholdt fem møder i LsF OUH Fynsområdet i 2009 endnu et møde holdes i december måned. LsF har taget stilling til: Implementering af den nye samarbejdsaftale; Aftale vedr. hjemmebesøg i forbindelse med udskrivelse; Fælles Udskrivningsplanlægning henvendelse fra DAK; Sammenlægning af underudvalg vedr. Genoptræning; Proces for sammenlægning af de to samordningsfora på Fyn; Proces for udarbejdelse af specifikke samarbejdsaftaler LsF har drøftet: Beredskab ved akutte problemer; Opdatering af kommunale databaser i dagtiden; Almen praksis og sygehusafdelingernes deltagelse i underudvalgenes arbejde; Antal deltagere ved møder i LsF sygehusrepræsentation og kommunal repræsentation; HMTV vedr. Faldforebyggelse i eget hjem; Processen omkring de kommende sundhedsaftaler; Kvalitetsmonitorering af sundhedsaftalerne. LsF er blevet orienteret om og har drøftet: Implementering af Kronikerstrategien; ICF, Udvidet patientsikkerhedsordning, Velfærdsteknologi Sundhedsaftale om dokumentation og aktivitet OUH har løbende orienteret om den økonomiske situation på sygehuset og de udfordringer det har medført. Kommunerne har orienteret om nye tiltag på området beskyttede boliger og plejehjemstilbud. Efterregulering for 2008 vedr. indlagte færdigbehandlede patienter. En ikke-rettidig opdatering af LPR har bevirket, at korrektioner vedr. indlagte færdigbehandlede patienter for 2008 ikke er slået igennem. Kommunerne omkring OUH har et tilgodehavende på over 1,5 mio. kr, som afventer behandling i Regionshuset. De fleste kommuner har bemærket en betydelig øget aktivitet i 2009 sammenlignet med 2008 især på det ambulante område. Dette tilskrives især strejken blandt plejepersonalet i 2008, men sygehuset har også en målsætning om at konvertere mest mulig aktivitet fra stationær til ambulant 10

11 11 Sundhedsaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom Opgaven i forhold til koordination og samordning af indsatser for personer med kronisk sygdom er henlagt under Underudvalg vedr. Forebyggelse og sundhedsfremme. De regionale retningslinjer afventes fortsat. Det ambulante tilbud om diætistvejledning til patienter med diabetes er nedlagt ved OUH. Diætistvejledning til indlagte og nyopdagede diabetikere er uændret. Sundhedsaftale om it-strategi Udrulning af e-kommunikation har i det store og hele været en videreførelse af tidligere elektroniske praksis ved Svendborg Sygehus og de fynske kommuner. Der er redegjort meget grundigt for dette område af Afdelingen for Kommunesamarbejde. Der henvises dertil. Der sker et udviklingsarbejde på området nationalt vedr. standarder for forløbsplaner mv. som går ud over det it-tekniske. Sygehuset har gjort indsigelse til høringsprocessen. Det er primært forpligtigelse til at udarbejde funktionsbeskrivelser og typen af funktionsbeskrivelser man finder problematisk. Der er igangsat et pilotprojekt med afprøvning af telemedicinsk udskrivningskonference. Deltagere i projektet er afd. G, Odense Universitetshospital, afd. G og afd. M Svendborg Sygehus samt Kerteminde Kommune, Langeland Kommune og formentlig også Faaborg-Midtfyn Kommune (er under afklaring). Selve afprøvningen er planlagt igangsat den Sundhedsaftaler om udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb Implementering af den nye samarbejdsaftale er sket i samarbejde det analoge underudvalg under LsF OUH - Odense Kommune. Der har været afholdt 5 møder i det regi og 1 stormøde i SAM:BO implementeringsgruppen fra december 2008 til maj Der er afviklet 9 undervisningsforløb om SAM:BO på Fyn og uddannet ca. 400 nøglepersoner. En fælles implementeringsgruppe har planlagt, koordineret og sikret implementeringen af SAM:BO fra ultimo 2008 til medio De to sidste afdelinger på OUH Odense Universitetshospital var med 1. uge af oktober. Forløbet har været meget tilfredsstillende. Samordningsforums koordinering af kapacitet, herunder koordineringsspørgsmål af principiel karakter, behandlet i årets løb, samt større lokale dispositioner. I flere kommuner foretages geografisk sammenlægning af aflastningspladser/midlertidige ophold i en døgnbemandet plejebolig. Formålet med sammenlægningen er at pladserne udnyttes mest hensigtsmæssigt, dels mhp. forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser og dels m.h.p. at hjemtage færdigbehandlede borgere, hvis boligsituation ikke er afklaret. Sammendrag af resultater af evt. lokal monitorering af patientforløb inden for samarbejdsaftalen (SAM:BO) samt opfølgning på udmeldte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag. Der henvises til afrapportering/notat fra Samordningsforum for Fyns-området samt til DAK. Bilag: Notat vedr. koordineret implementeringsplan for Samarbejdsaftalen 2009 Der henvises til gennemført pilotprojekt vedr. monitorering af hhv. forløbsplan og den manuelle indlæggelsesrapport mellem Svendborg Kommune og afsnit ML, Medicinsk afdeling, Svendborg Sygehus. Pilotprojektet er startet på opfordring fra det regionale Center for Kvalitet og gennemført juni Der efterlyses et resultat af projektet. Faaborg-Midtfyn Kommune foretager monitorering af forløbsplaner den første uge i hver måned. 11

12 12 Der tages kontakt til sygehuset, når det er relevant. Resultaterne tages med i Underudvalg for indlæggelse og udskrivelse. Evt. initiativer taget som konsekvens af monitorering. Det er p.t. ikke muligt at monitorere på SAM:BO jfr. ovenstående notat fra Samordningsforum. Samordningsforums overordnede evaluering af samarbejdsaftalen samt evt. forslag til justeringer. Der arbejdes stadig med implementering af samarbejdsaftalen. Der vil fremadrettet blive arbejdet med en evaluering og forslag til evt. justeringer. Iværksatte lokale samarbejdsaftaler og fælles projekter med sigte på at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Fokus på Uhensigtsmæssige indlæggelser: Der blev indgået en aftale mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og medicinsk afdeling, OUH Svendborg sygehus m.h.p. at minimere uhensigtsmæssige indlæggelser, men aftalen løb ud i sandet, da afdelingen ikke kunne levere de ønskede data til kommunen. Samordningsforum arbejder på en fælles definition af uhensigtsmæssige indlæggelser til efterfølgende implementering i både kommuner og på sygehusene. Det skal være muligt at registrere disse indlæggelser mhp. evaluering og forebyggelse. Vurdering og opfølgning på specifikke aftaler, herunder erfaringer med evt. særlige lokale aftaler i relation til SAM:BO. Der er iværksat et fællesprojekt (udskrivningskoordinator) mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Geriatrisk Afdeling, OUH Svendborg Sygehus med det mål at kvalitetssikre og udvikle SAM:BO. Der planlagt 2 opfølgningsundervisningsdag i jan. og feb for relevante nøglepersoner i både kommuner og i sygehusregi. Sundhedsaftale om genoptræning Underudvalget har holdt /holder 7 møder i Underudvalget er sammensat af rep. fra kommunerne, OUH Odense og Svendborg, samt Ringe Neurorehab, herunder lægelig repræsentation for såvel Ortopædkirurgisk og Geriatrisk Afdeling. Det er kendetegnende for udvalget at der er stort fremmøde og et godt samarbejde. Opfølgning på sundhedsaftalerne/grundaftalen: 1. Kontakt inden 5 hverdage Ved et udtræk i FPAS vedr. sygehusaktiviteten og ved en samtidig opgørelse blandt kommunerne i august 2009 fandt man: Sygehusene opfylder dette svarende til % Kommunerne opfylder dette svarende til % 2. VisinfoSyd Underudvalget har d lavet opfølgning på om informationerne er tilgængelige, opdaterede og fyldestgørende. Det viste sig at alle har informationer på VisinfoSyd men ikke alle informationer er opdaterede. Det er aftalt at kommunerne sørger for dette inden udgangen af september 09 og sygehusene i løbet af efteråret. 3. Frit valg Kommunerne informere, men har forskellig praksis for formidlingen OUH Svendborg og Odense vedlægger orienteringsskrivelse med G-planen Ringe Neurorehab. Oplyser ikke om frit valg, men ændrer dette fremadrettet. 4. Snitfladekataloget Såvel sygehuse som kommuner har haft god gavn af snitfladekataloget, som vurderes som et godt redskab for dialog og afklaring for læger og terapeuter samt sektorerne imellem. Opfølgning på specifikke aftaler 1. Regimerne i forhold til forskellige operationer findes ikke i tilgængelig form på VisinfoSyd. 2. Det er endnu ikke indarbejdet hos lægerne på ortopædkirurgisk afd at medsende operationsbeskrivelsen Konkrete tiltag i underarbejdsgruppen: 12

13 13 1. Der er nedsat en tværsektoriel uddannelsesgruppe kaldet FUT, Faglig Udviklingsgruppe for Terapeuter. Gruppen har afholdt kursusdag for 60 terapeuter i ICF. Desuden afholdes temadag om knæ-og hoftealloplastik i dec Underudvalget har på 2 af de 7 møder haft tematiseret genoptræning af hånd-og rygpatienter. 3. Der er nedsat tværsektorielle faglige erfagrupper Sundhedsaftale om hjælpemidler Der er under det Lokale samordningsforum OUH Fyns-området nedsat et Underudvalg vedr. hjælpemidler. Udvalget dækker de fynske kommuner undtagen Odense Kommune samt OUH Svendborg Sygehus, OUH Odense Universitetshospital er ikke repræsenteret i underudvalget. Formålet med underudvalget for hjælpemidler og behandlingsredskaber er, at skabe rammer for en konstruktiv dialog mellem sygehusene og de nærliggende kommuner i forhold til hjælpemiddelområdet med henblik på at fremme samordning, udvikling og sammenhæng i indsatsen på dette område, jf. sundhedsaftalerne. Underudvalg vedr. hjælpemidler under Lokalt Samordningsforum OUH Fyns-området har i 2009 arbejdet i henhold til formålsparagrafferne. Det er underudvalgets opfattelse, at det vil være nødvendigt i den fremtidige Sundhedsaftale at beskrive hjælpemidler/ behandlingsredskaber til patienter der er behandlet på private hospitaler. Underudvalget har løbende forholdt sig til lokal planlægning og driftstilpasning især i forbindelse med indførelse af SAM:BO. Det er underudvalgets opfattelse, at det vil være nødvendigt at optimere hjælpemiddelområdet i f.eks. indlæggelsesrapporter og forløbsplaner f.eks. med hensyn til type, hvem der leverer, hvad borgeren har i hjemmet osv. Underudvalget har løbende forholdt sig til lokal planlægning og driftstilpasning især i forbindelse med indførelse af SAM:BO. Underudvalget har arbejdet med følgende sager: 1. SAM:BO og dennes konsekvenser i forhold til hjælpemiddelområdet 2. Åbningstider og hjælpemiddeludleveringen både i kommuner og på sygehuse i forbindelse med implementering af SAM:BO. 3. Drøftelse af afgrænsningscirkulære omkring smertelindring til patienter med cancer med tryksårsforebyggende madras. Vurderes til jf. casekataloget pkt at være en fortsættelse af behandling. 4. Drøftelse af afgrænsningscirkulære vedr. holder til iltapparat, så borger kan transportere det på sin rollator. Det er underudvalgtes vurdering, at holderen ikke er en kommunal opgave. 5. Drøftelse af procedure i forbindelse med behandlingsredskaber/ genoptræning og ansvar for hjælpemidler til patienter der har fået foretaget prostaektomi. Denne sag er videresendt til Følgegruppen i regionen med henblik på udtalelse. Udvalget har således behandlet en række principielle forhold og tre konkrete sager (3-5). Konsekvensen for borgerne i de tre sager er det ikke muligt at redegøre for på nuværende tidspunkt. Der har i 2009 ikke været gennemført audit eller kvalitetsmonitorering af området, da arbejdet har været koncentreret omkring implementering af SAM:BO og afgrænsningscirkulæret. 13

14 14 Underudvalget har nedsat en arbejdsgruppe, der udarbejder forslag til registreringsskema til kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling til området. Overførte midler fra LsF s Udviklingspulje fra 2008 til 2009 til implementering af afgrænsningscirkulære hjælpemidler er ikke anvendt i Undergruppen har fokus på udbredelsen af kendskabet af afgrænsningscirkulæret og sundhedsaftalen på hjælpemiddelområdet. Sundhedsaftalen omkring hjælpemidler/ behandlingsredskaber og dennes udmøntning giver anledning til løbende drøftelser af henholdsvis kommunernes og regionens forsyningsforpligtigelse i forhold til borgerens/ patienternes behov. Underudvalget har drøftet det uhensigtsmæssige i, at ikke alle kommuner og sygehuse på Fyn er repræsenteret i underudvalget. Dette påvirker indgåede aftalers udmøntning i praksis. Flere af de repræsenterede kommuner modtager overvejende patienter fra OUH Odense Universitetshospital. Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme Underudvalget vedr. forebyggelse og sundhedsfremme for Fyns-området. Der har været afholdt 4 møder i 2009, som har båret præg af mange drøftelser og introduktion i udvalgets virke og formål pga. en del udskiftning i underudvalgets medlemmer. Emner der har været drøftet går fra kvalitetsmonitorering af sundhedsaftaler, kortlægning af indsatser på sundhedsområdet i kommunerne, visinforsyd.dk, behov for fælles kompetenceudvikling, kommunale og regional patientskoler, rygestop, men de to store punkter, der har været på alle dagsordener er: Faldforebyggelse og patientforløbsprogrammer. Konkret har underudvalget fået midler fra Lokalt samordningsforum for OUH Fyns-området til at få udarbejdet en Hurtig MTV på faldforebyggelsesområdet af kvalitetsafdelingen på OUH. Rapporten gav det lokale samordningsforum mulighed for at bede underudvalget om at iværksætte et udviklingsarbejde med det formål at udarbejde en fælles strategi for faldforebyggelse i otte fynske kommuner i tæt samarbejde med sekundær sundhedstjeneste. Dette arbejde forløber i 1. halvår af 2010, så det kan blive indarbejdet i de kommende sundhedsaftaler. Vedr. patientforløbsprogrammerne har underudvalget afventet den endelige godkendelse af disse og forventer at sætte skub i dette arbejde i Der forventes også at patientskoler bliver et omdrejningspunkt i underudvalgets arbejde i

15 15 OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALER 2008 Afrapportering 2009 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for Odense Sundhedsaftale om samarbejdsstrukturen Generelt finder LSF i Odense at etableringen af de lokale LSF og den organisering af samarbejdet mellem primær og sekundær sektor har været til gavn både for patienterne, men også i samarbejdet mellem sektorerne. Det regionale materiale der er udarbejdet om SAM:BO, de lokale møder til forberedelse af implementeringen samt implementeringen har skabt et nyt og positivt fundament i sektorsamarbejdet, hvor udgangspunktet har været og er hvad der er det bedste for vore patienter/borgere. Det lokale samordningsforum er organiseret med fire underudvalg: Ind- og udskrivelse Genoptræning Hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme Det er derfor ikke optimalt, at problemstillinger, som ellers kan bringes op i underudvalg i forhold til Svendborg Sygehus, har en meget lang arbejdsgang før det når Svendborg. Der er iværksat en proces mellem LSF Fynsområdet og LSF Odense med henblik på at analysere fordele og ulemeper ved en sammenlægning af de to LSF. For OUH er det uhensigtsmæssigt organisatorisk og ressourcemæssigt, at skulle deltage/betjene to samordningsfora. Der er nu iværksat en proces mhp at kunne sammenlægge de to samordningsfora på Fyn uden at kvaliteten i samarbejdet påvirkes negativt. Sundhedsaftale om dokumentation og aktivitet Til trods for omfattende organisations- og strukturændringer i både Odense kommune (OKE) og på OUH Odense Universitetshospital, Svendborg Sygehus, er det i det forgangne år lykkedes at styrke samarbejdsrelationerne mellem de 2 sektorer. Der er i Odense kommune gennemført en omfattende fordeling af sundhedsopgaverne mellem forvaltningerne. Svendborg Sygehus er fusioneret med OUH. Disse meget omfattende forandringer har ændret tidligere arbejdsgange og indarbejdede rutiner og vil på sigt give nogle synlige forbedringer på både den patientoplevede, den faglige og den organisatoriske kvalitet. Både Odense kommune, men også OUH Odense har været gode til at informere om aktivitetstilpasninger, når det f.eks. har handlet om en afgrænset periode at afprøve midlertidige plejeboliger på Sct. Klemens Plejecenter eller midlertidige eller permanente lukninger af afdelinger på OUH i Odense. Det er aftalt at OKE involveres i etableringen i MIFAM og FAM (midlertidig fælles akut modtagelse og fælles akut modtagelse) på OUH. I ferieperioder og ifm. Helligdage har LSF på forhånd aftalt hvordan vi sikrede patienterne gode indlæggelses- og udskrivningsforløb og hvordan vi fastholdt et godt samarbejde og god kommunikation imellem de fagprofessionelle. Der er samtidig gensidigt blevet varslet om midlertidig nedlukning af sengepladser eller reduceret service i telefonomstilling mm. ved ferier eller helligdage. LSF har været opmærksomme på at følge op på hvordan ferieperioder og hellige er blevet afviklet set ift. det tværsektorielle samarbejde. I starten af året blev der udarbejdet et udkast til aftale om hjemmebesøg, der efter flere tilretninger blev endelig godkendt i LSF Odense og LSF Fynsområdet medio april (bilag 1.) Der er blevet indgået en aftale om laborantordning i 2009, aftalen vedlægges (bilag 2.) Der har fra OUH Odense været et ønske om at indgå aftale med Odense kommune om peritonealdialyse i eget hjem for ældre med svag egenomsorgskapacitet, assisteret af personale fra 15

16 16 primær sektor. Aftale om dette forventes indgået i foråret 2010, men muligvis som en regional aftale. Der er på genoptræningsområdet gennemført audit ultimo 2009, som det skete sidste år på samme tid, se genoptræninsgruppens afrapportering. Den forventede og lovede centrale registrering og udtræk af data for ex. Indlæggelses af patienter, forløbsplaner og udskrivningsrapporter som de LSF er stillet i udsigt, er ikke mulig i øjeblikket. Det betyder at det ikke i øjeblikket er muligt at dokumentere om vi opfylder de indgåede aftaler specielt. Sundhedsaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom LSF blev på møde i marts informeret om regionens kronikerstrategi med oplæg af konsulenter fra Region Syddanmark. Der har siden december 2008 været nedsat arbejdsgrupper der har arbejdet med forløbsprogrammer for de kroniske sygdomme diabetes, KOL, hjerter og ryglidelser. LSF har afventet disse forløbsprogrammer og har set dem som standard for hvordan der fremadrettet skal arbejdes med kroniske sygdomme i RSD. Desværre er de nu igen blevet forsinket i DAK (Det administrative Kontaktforum) og vi kender ikke i øjeblikket indholdet og tiden for hvornår og hvordan de ønskes implementeret. Sundhedsaftale om it-strategi Det som sygehuse og kommuner blev stillet i udsigt på IT området ved opstarten af SAM:BO er ikke blevet opfyldt. I den indledende fase ved årets start var der både fra klinikere og IT personalet en aftale om, at SAM:BO ikke blev opstartet før IT fungerede. Dette betød at SAM:BO starten måtte udsættes fra 1.5 til den 18.5, fordi der både i kommunen og på sygehuset var uløste IT problemer. Det var også en klar aftale at monitoreringen ikke skulle afvikles på papir, men skulle foregå på IT basis, hvilket fortsat ikke er muligt (se også monitoreringsafsnittet ovenfor). En status på IT på OUH Odense (bilag 3.) Sundhedsaftaler om udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb I underarbejdsgruppen for indlæggelser og udskrivelser bliver der afholdt 4 møder i år af 1½ times varighed, det sidste medio december. Der har været afholdt 5 møder og 1 stormøde i SAM:BO implementeringsgruppen fra december 2008 til maj Der er afviklet 9 undervisningsforløb om SAM:BO på Fyn og uddannet ca. 400 nøglepersoner. Underudvalget for indlæggelse og udskrivelse Odense har første gang været samlet i maj Fra starten af året blev kræfterne brugt i fælles projektarbejde med repræsentanterne fra det analoge underudvalg fra LSF Fynsområdet i en implementeringsgruppe der har planlagt, koordineret og sikret implementeringen af SAM:BO fra ultimo 2008 til medio Det har været en meget vellykket proces dels, fordi der fra starten har været stor ledelsesmæssig opbakning bag SAM:BO. Lederne fra primær sektor og sygehusene på Fyn blev på et fællesmøde introduceret til implementeringsplanen. Efterfølgende blev der i løbet af foråret uddannet nøglepersoner der skulle implementere SAM:BO. Dette skete på undervisningsdage fælles for personalerne fra primær og sekundær sektor. Her var der også deltagelse af ledere fra de 2 sektorer, hvilket var med til at give ledelsesmæssig opbakning bag opgaven. Den fælles afvikling af introduktion og undervisning har været nøglen til den store succes SAM:BO har fået. Efter opstart af SAM:BO aftalen i maj blev implementeringsgruppen opløst og i efteråret besluttede underudvalget at der ikke var behov for yderligere opfølgning på forårets undervisning. SAM:BO var stort set blevet vellykket implementeret dog fraset de mange IT problemer, der i særlig grad har været på OUH i Odense og som endnu ikke er løst (se status på IT området for OUH Odense bilag 3.). De nye kommunikationsaftaler er blevet implementeret uden store problemer og eventuelle problemer løses oftest parterne imellem lokalt. Opstår der generelle problemer tages det op i underudvalget. 16

17 17 Odense kommune registrerer i uge 49 og 50 alle modtagne forløbsplaner mhp monitorering af samarbejdsaftalen. Problemstillinger som underudvalget har arbejdet med er angivet med bullets nedenfor: Underudvalget har ikke arbejdet med SAM:BO begrebet udvidet koordinering, fordi de 2 LSF på Fyn besluttede, at man ville afvente erfaringerne med SAM:BO, for at se om der opstod problemer ift. udvidet koordinering. Skete dette ville man først herefter tage fat i dem. Man ønskede at det gode samarbejde skulle bygge på de værdier og holdninger som SAM:BO aftalen udtrykker, mere end på regler. Der har indtil nu ikke været ønske om at få regler for udvidet koordinering. Odense kommune besluttede hurtigt, lige inden opstarten af SAM:BO, da man så behovet for at kunne visitere patienter fra sygehusene alle dage i løbet af året, at man ville sikre denne visitering alle dage hele året i dagtidenarbejdstiden, også helligdage og ferier, til gavn for borgerne i Odense kommune. Det har medvirket til at tiden fra færdigbehandling til udskrivelse er blevet minimeret. Ovenstående har været en styrke i SAM:BO samarbejdet og er baggrunden for at LSF ikke har valgt at svare på DAK s forespørgsel af (bilag 4), Samtidig mener LSF ikke at den indsats, der skal ydes for at monitorere som DAK lægger op til ikke står mål med det udbytte vi mener at kunne få af resultaterne. Monitorering har også været diskuteret i underudvalget og der er via LSF sendt et notat til monitoreringsgruppen i regionen (bilag 5.), der beskriver de ønsker og forventninger gruppen har på området. Fra starten af SAM:BO den har Odense kommune gennemført manuel registrering af modtagelse af forløbsplaner (bilag 6). Underudvalget forventer i 2010 er der kan trækkes centrale data på tidspunkt for modtagelse af indlæggelsesrapport fra primær sektor, afsendelse og modtagelse af forløbsplaner, og afsendelse og modtagelse af udskrivningsrapporter. For at vurdere indlæggelsesrapporter, forløbsplanerne og udskrivelsesrapporterne og kvalitetsforbedre dem vil underudvalget arbejde for at gennemføre audit på disse områder i Det vil være relevant at se på genindlæggelser og kommunen har brug for løbende data om betalingsdage for færdigbehandlede patienter, så også disse områder vil blive analyseret i Underudvalget har diskuteret sammenlægning med underudvalg for LSF Fynsområdet. Sygehusene har en stor interesse i dette, men Odense kommune har ikke umiddelbart ønsket det. Repræsentanter for underudvalget er blevet udpeget til at deltage i en projektgruppe der skal vurdere og udarbejde et oplæg til en sammenlægning af de fynske LSF med udgangen af 2010 (se kommissorium for dette arbejde bilag 7.). Der er nedsat en ambulantgruppe ultimo 2009, der skal se på overgange mellem kommune og ambulatorium og vurdere kvaliteten af kommunikationen. Problemområder skal afdækkes og der skal udarbejdes løsningsforslag til disse. Arbejdsgruppen skal afrapportere medio 2010 (bilag 8.). Der er udarbejdet en aftale om laborantordning for de svært bevægelseshæmmede i Odense kommune i september 2009, der giver mulighed for blodprøvetagning i borgernes eget hjem. Der er blandt de ældre dialysepatienter med lille egenomsorgsevne et stort ønske om, at kunne gennemføre peritonealdialyse i eget hjem. Der har været sonderinger og et formøde mellem Odense kommune og OUH for at indgå aftale om, oplæring af personale i hjemmeplejen og overlevering af opgaven til kommunen. Sundhedsaftale om genoptræning Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget, herunder snitfladekataloget: Genoptræningsforløbsbeskrivelser har bevirket en god proces i det tværsektorielle samarbejde, dog med den anke, at forløbsbeskrivelsen har sin begrænsning, da de laves duo-fagligt. Dette gælder ikke mindst genoptræningsforløbeskrivelsen vedr. apopleksipatienter. Sundhedsaftalerne har medvirket til en minimering af usikkerheden og har givet større sammenhæng i samarbejdet samt bedre struktur i samarbejdet. Odense Kommune oplever ikke, at regionen har opfyldt intentionen i afsnittet Koordinering af kapacitet, bl.a. har der ikke været informeret om stigningen i antallet af genoptræningsplaner fra 2007 til 2008, hvor der har været en stigning i almene planer på 35 % og fra 2008 til 2009 hvor stigningen 17

18 18 formentlig ender på 15 %. Ud over stigningen tilkendegiver OUH, at der stadigt bliver flere accelererede forløb, hvilket dels betyder, at Odense Kommuner modtager borgerne tidligere i deres forløb og dermed får borgerne længere kommunale forløb, dels at Odense Kommune modtager flere GOP, fordi det bliver sværere at vurdere patientens reelle behov for genoptræning på udskrivningstidspunktet, der nu ligger tidligere i patientens forløb. Fra OUH stilles der spørgsmål ved, om alle kommuner har de nødvendige kompetencer til at modtage borgerne tidligere i forløbet. OUH er indstillet på, at indgå i tværsektoriel kompetenceudvikling, hvis Odense Kommune har behov for det. Snitfladekataloget: Arbejdsgruppen diskuterer snitflade kataloget generelt, herunder om der er behov for at opretholde krydserne i kataloget. Pro: I snitfladekataloget skelnes mellem behandling, almen genoptræning og specialiseret genoptræning. Krydserne har givet et godt fundament for at diskutere patientcases, når der skal skelnes mellem behandling og genoptræning. En undtagelse her er Bækkenbundsmyoser, som Odense Kommune karakteriserer som behandling, mens OUH vurderer indsatsen er genoptræning. Snitfladekataloget er institutionaliseret og en fjernelse af krydserne kan rokke ved arbejdsdelingen. Kontra: Krydserne i snitfladekataloget har overlevet sig selv. Kriterierne er så klare, at krydserne forplumre den konkrete og individuelle vurdering, der skal ligge bag enhver vurdering af en patients genoptræningsbehov. I børnegruppen rapport har man valgt ikke at have krydserne. Konklusion: Arbejdsgruppen ønsker at opretholde snitfladekatalogets nuværende opbygning. Der er behov for en tydeligere fælles viden om skelnen mellem behandling og genoptræning. Konkrete patientgrupper i snitfladekataloget: Prostatectomerede mænd har aldrig eksisteret i snitfladekataloget. OUH arbejder på at, mændene skal have et formaliseret genoptræningsforløb, men der er endnu ingen afklaring. Der søges info i andre landsdele, da man mener, der er noget forkert i, at de ikke får et tilbud. Odense Kommune henviser til aftalerne vedr. kapacitet og påpeger, at OUH bør bringe problemstillingen op i LSF OUH er på vej med et tilbud til de sværeste KOL-patienter. Snitfladekataloget siger, at disse patienter hører under specialiseret genoptræning. OUH ved godt, opgaven ligger ved dem. Odense Kommune får genoptræningsplaner for patienter med KOL. Sværhedsgrad og antal er uvis. Indtil nu har hjertepatienter deltaget i et to-delt hjerterehabiliteringsforløb, dels på OUH, dels i Odense Kommune. Odense Kommune er uafklarede i forhold til, om deltagelse i hjerterehabilitering er en del af sygehusets behandlingsopgave eller om det fortsat er specialiseret genoptræning. Det afgørende punkt kan være, om hjerterehabilitering er en skole og dermed patientrettet forebyggelse. Hovedtræk af resultater og opfølgning vedr. servicemål, audits, information og koordinering af kapacitet: OUH og Odense Kommune var en del af den omfattende audit, der blev gennemført i Som opfølgning herpå er der netop gennemført en mindre audit på 50 genoptræningsplaner. Resultatet foreligger ikke endnu. På OUH og i Odense Kommune kontaktes patienterne indenfor 5 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen. I Odense Kommune monitoreres området ikke. På OUH er der tal for, hvor stor en andel af patienterne der kontaktes inden for 5 dage. I Odense Kommune orienteres manuelt om frit-valgs-muligheden om området er derfor ikke monitoreret. Der er usikkert om der orienteres om frit-valg på OUH-Odense og OUH-Ringe. 18

19 19 Ventetiden på genoptræning efter udskrivelse fra afd. G er monitoreret i et tværsektorielt projekt. Patienter udskrevet fra Afdeling G i uge 38 og 39 (N=18) er fulgt retrospektivt. 50 % er kontaktet inden for 5 dage, 22 % er kontaktet inden for 6-9 dage og hos 28 % mangler data. Patienterne påbegynder genoptræningsforløbet inden for 3-41 dage med et gennemsnit på 19 dage. Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd: Arbejdsgruppen har kontrolleret, at de rigtige oplysninger er på VisInfoSyd. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler: Befordring: Der er fulgt op på aftalen. OUH planlægger at præsentere Odense Kommune for forslag til ændringer af aftalen. Funktionsmåling Fyn: De allerede aftalte funktionsmålinger vedr. særlige patientgrupper fortsætter mhp. at understøtte det enkelte forløb. Der sker ikke nogen systematisk opsamling af disse målinger. Som supplement aftales gennemgående tests som en del af implementeringen af genoptræningsforløbsbeskrivelser foreløbigt for apopleksipatienter og for patienter med hoftenære frakturer. Slutstatus fra OUH til Odense Kommune og fra Odense Kommune til OUH: Der er en fælles forståelse af, at slutstatus skal sendes, når forsendelsen kan ske elektronisk. I arbejdsgruppen er der et indtryk af, at det teknisk er muligt at sende adviser, men at der mangler teknisk vilje på OUH til at igangsætte processen. Der arbejdes fortsat på at gøre regimer tilgængelige på VisInfoSyd.dk. Desuden har LSF behandlet spørgsmålet med sundhedsfaglige informationer fra OUH til Odense Kommune, sådan at medarbejdere i Odense Kommune nu har mulighed for at indhente supplerende oplysninger på OUH, hvis regimer, operatørens plan og supplerende oplysninger i GOP ikke er tilstrækkelige.. Sundhedsaftale om hjælpemidler Generelt er det en god aftale, der har givet større forståelse og bedre samarbejde i på alle niveauer. Aftalegrundlaget fungerer i hverdagen, der er afgivet konkrete forslag til ændringer i den nye sundhedsaftale. Casekataloget bruges. Rapporteringen til registrerede sager er vedlagt bilag 9.) denne rapport redegør for rejste sager og tvivlsspørgsmål, vurdering og opfølgning på de specifikke aftaler. Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme: Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Underudvalget har afventet godkendelsen af de regionale patientforløbsprogrammer, som baggrund for at kunne påbegynde arbejdet i udvalget. Arbejdet har været stillet i bero siden efteråret Udvalget har afholdt et møde den 4. december Odense Kommune bestrider formandskabet, Odense Universitetshospital varetager de overordnede sekretariatsfunktioner. Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd Forfatterne til de enkelte artikler i visinfosyd opfordres til så vidt muligt selv at være opmærksomme på ajourføring mhp opdatering osv. Evt vil man med fordel kunne udpege en repræsentant fra både 19

20 20 kommune og sygehus til at være tovholder i denne funktion på samme vis som praksiskordinatorerne sørger for at ajourføre meddelelserne og artiklerne fra almen praksis. Nyheder, meddelelser, artikler, rettelser osv kan fremsendes til VisInfoSyds webredaktører Lis Pavia Hansen og Gitte Hammershøj på flg adresse: Praksisenheden i Odense J. B. Winsløws Vej 9 A, 1. sal 5000 Odense C Direkte telefon Fax Samordningsforums arbejde med koordinationen mellem kommunale og sygehusbaserede forebyggelsestilbud Koordinationen er sket via aftaler og projekter i de specifikke sundhedsaftaler. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Se statusnotat i bilag 1. Bilagsoversigt: 20