Indhold. Redaktører og forfattere Forord... 21

Transkript

1 Indhold Redaktører og forfattere Forord Degenerative ledsygdomme.23 Definition Forekomst Ætiologi Patogenese Ledbrusk Den subkondrale knogle ved osteoartrose. 25 Synovialis Kliniske manifestationer Ledsmerte Ledstivhed Hævelse Bevægeindskrænkning Fejlstilling Funktionstab og muskel svækkelse Instabilitet Bløddelsproblemer Skurren (krepitation) og ledlyde Kliniske subtyper af OA Billeddiagnostik Røntgenskalaer Anden billeddiagnostik Klinisk biokemi og immunologi Blodprøver Urinundersøgelse Ledvæskeundersøgelse Andre parakliniske undersøgelser Diagnose og differential diagnoser Behandling Instruktion Vægttab Fysikalsk behandling Medicinsk behandling Peroral medicinering Kemisk synovektomi Symptomscore Revalidering Komplikationer Profylakse Særlige former for osteo artrose Generaliseret nodal OA Erosiv osteoartrose Diffus idiopatisk skeletal hyperostose (DISH) Avaskulære knoglenekroser Milwaukee-skulder Kirurgisk behandling Indledning Hofteleddet Knæleddet Evalueringsmetoder Forskning Patientvejledning Ryggens led Håndens og fodens led Rygsygdomme Generelt om rygsygdomme Definition Forekomst Risikofaktorer og -indikatorer for lændesmerter Sygdomsadfærd hvem henvender patienten sig til? Rygproblemet hvordan håndterer sundhedsvæsenet det? Behandling Det diagnostiske grundlag Samspillet ryg-hjerne Patoanatomi Lænd og bækken Discusrelaterede smerter Diskopati, discusdegeneration og diskogen smerte Sekundære muskelspændinger Lumbal discusprolaps Torakal discusprolaps Cervikal discusprolaps Modic-forandringer Degenerativ spondylolistese

2 Lumbal facetledsartrose/spondylartrose facetledssmerte Lumbal spinalstenose Infektioner Discitis Ikke-discus-relaterede rygsmerter/ tilstande Fraktur Spondylartropati Sacroiliaca (SI)-leds-smerte Strukturelle deformiteter Mb. Scheuermann (juvenil kyfose) Arkolyse og spondylolistese Skoliose Blokhvirvler, hemihvirvler m.m Spinale tumorer Columna cervicalis Cervikal discusdegeneration/spondylose, radikulopati og myelopati Whiplash/piskesmæld Regionale smertetilstande Definition Diagnose og patofysiologi Øget ledbevægelighed/instabilitet Ledlåsning eller somatisk dysfunktion Neurogen smerte Muskelsmerter Definitioner og klassifikation Forekomst Ætiologi og patogenese Diagnose og differentialdiagnoser Forløb, prognose og behandling Skulderen Funktionel anatomi Lidelser i og omkring supraspinatussenen. 99 Bicepssenelidelser Andre skuldersenelidelser Periarthrosis humeroscapularis Den instabile skulder Den hemiplegiske skulder Akromioklavikulærledlidelser Muskulære triggerpunkter Albuen og underarmen Bursitis olecrani Epicondylitis lateralis humeri Epicondylitis medialis humeri Muskulære triggerpunkter i underarmen Hånden De Quervains tenosynovit Andre senelidelser omkring håndleddet Digitus saltans Dupuytrens kontraktur Hofte og bækken Funktionel anatomi Iliopsoastendinopati og adduktortendinopati Bursitis trochanterica Bursitis ischiadica Bursitis iliopectinea Muskulære triggerpunkter Piriformissyndrom Knæet Tendinitis popliteus Syndroma pes anserinus Anteromedial plica Entesopathia patellaris Apophysitis i ekstensorapparatet Bursit på knæets forside Patellofemoralt smertesyndrom (PFS) Tendinopati i knæfleksorerne Cystis poplitea (Bakers cyste) Underbenet Underbenssmerter Foden Hypo- og hyperpronation Pes planus Pes cavus Forfodsplatfod Forfodsvalgus/-varus Hælpudesyndrom Hallux rigidus/impingement i 1. tås grundled Hallux valgus Flexor hallucis longus tendinopati Akillessenesmerter Apophysitis calcanei (Severs sygdom) Fasciitis plantaris Kompressionsneuropatier Øvre torakale kompressions syndromer Kubitaltunnelsyndrom Karpaltunnelsyndrom Pronator teres-syndrom og anterior interosseus-syndrom Ulnartunnelsyndrom Meralgia paraesthetica Peroneuskompression Reumatologi

3 Tarsaltunnelsyndrom Mortons metatarsalgia (Mortons neurom) Refleksdystrofi Definition Ætiologi Symptomer Diagnose Behandling Monartrit og polyartrit Akut monartrit Kronisk monartrit/oligoartrit Akut polyartrit Kronisk polyartrit Reumatoid artrit Klassifikation og epidemiologi Ætiologi og patogenese Ætiologi Genetisk disposition Immunologiske faktorer Kliniske manifestationer Debutsymptomer Palindromisk debut Voksen mb. Still Artikulære og periartikulære manifestationer Hænder og håndled Albueled og skulderled Fødder og fodled Knæ Hofteled Columna cervicalis Andre led Ekstraartikulære manifestationer Sjældnere varianter Klinisk biokemi og immunologi Blodanalyser Urinanalyser Ledvæskeanalyser Billeddiagnostik Røntgenundersøgelse MR-scanning Ultralydsundersøgelse Knogleskintigrafi Forløb og prognose Sygdomsforløb Diagnose og differential diagnoser Differentialdiagnoser Evaluering af sygdoms aktivitet Effektparametre Kriterier for respons og remission Behandling Farmakologisk behandling Ikke-farmakologiske behandlinger Information Ergoterapi Fysioterapi Kostændringer Reumakirurgisk behandling Rehabilitering Revalidering Behandling af komplikationer Reumatoid vaskulit Feltys syndrom Synoviale cyster Reumatoide noduli Reumatoid lungesygdom Reumatoide øjenmanifestationer Renale manifestationer Behandling under graviditet Juvenil idiopatisk artrit Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Systemisk type Oligoartikulær artrit Polyartikulær debut reuma faktorpositiv og -negativ type Entesopatirelateret artrit Psoriasisartrit Komplikationer Klinisk biokemi Billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Medikamentel behandling Fysioterapi og ergoterapi Behandling af uveit Ortodontisk behandling af kæbeledsaffektion Psykosociale foranstaltninger

4 7 Spondylitis ankylopoietica Definition og klassifikation Forekomst Ætiologi og patogenese Patologi Kliniske manifestationer Columna Thorax Perifere led og enteser Øjne Nervesystem Hjerte Lunger Nyrer Osteopeni Klinisk undersøgelse Klinisk biokemi og immunologi Billeddiagnostik Røntgenundersøgelse MR-scanning Ultralydsscanning Diagnose og differential diagnose Evaluering af sygdoms aktivitet og monitorering Forløb og prognose Behandling Information Fysioterapi Farmakologisk behandling Kirurgi Revalidering og hjælpemidler Psoriasisartrit Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Inddeling efter ledengagement Andre symptomer Hud- og negleforandringer ved psoriasis Klinisk biokemi og billeddiagnostik Diagnose og differential diagnoser Forløb og prognose Behandling Behandling af huden Behandling af ledsygdommen Pustulosis palmoplantaris Enteroartropatier Artrit ved morbus Crohn og colitis ulcerosa Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi, immunologi og billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Behandling Artropati ved cøliaki Artropati ved Whipples sygdom Krystalartritter Krystaludløst inflammation Påvisning og type bestemmelse af krystaller Arthritis urica Definition og karakteristik Hyperurikæmi Forekomst Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og immunologi Billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Behandling Forløb og prognose Calciumpyrofosfat-artrit Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Akut artropati Kronisk artropati Klinisk biokemi og immunologi Billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Artrit og tendinit udløst af basale calciumfosfater Tendinit og bursit Artrit Infektionsrelateret artrit Septisk artrit Definition og klassifikation Forekomst Reumatologi

5 Ætiologi Patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og billed diagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Reaktiv artrit Definition og klassifikation Forekomst Ætiologi Patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og billed diagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Særlige former for infektionsrelateret artrit Gonokokartrit Borreliaartrit Mykobakteriel artrit Virusartrit Infektion af ledproteser Febris rheumatica Systemisk lupus erythematosus Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Ætiologi Patogenese Kliniske manifestationer Hudmanifestationer Slimhindesår Artrit Serosit Nyremanifestationer Nervesystemet Øjenmanifestationer Blodmanifestationer Hjertemanifestationer Lungemanifestationer Muskelinvolvering Sicca-syndrom Gastrointestinale manifestationer Klinisk biokemi og billeddiagnostik Affektion af blodets formede elementer Kerneantistoffer Andre antistoffer som sygdomsmarkører Immunglobulin, SR og CRP Komplement Diagnose og differential diagnoser ACR-kriterier SLE vs. reumatoid artrit Hæmolyse og trombocytopeni Forløb og prognose Feber Infektioner Tromboser Osteonekrose Sygdomsaktivitet Monitorering af sygdomsaktivitet og skade som følge af sygdom Dødsårsager Dødelighed og prognose Behandling Behandling af hud manifestationer Behandling af ledmanifestationer Behandling af serosit Behandling af hæmatologiske manifestationer Behandling af nyre manifestationer Behandling ved CNS-manifestationer Systemisk sklerose (sklerodermi) Definition ACR-kriterier Begrænset kutan systemisk sklerodermi Diffus kutan systemisk sklerodermi Lokaliseret sklerodermi Forekomst Ætiologi Patogenese Symptomer Hudforandringer Raynauds fænomen Lunger Hjerte Nyrer Mave-tarm-kanal Bevægeapparatet Klinisk biokemi og immunologi Diagnose Forløb og prognose Behandling

6 Antifibrotisk behandling Immunmodulerende behandling Raynauds fænomen Nyreaffektion oligurisk nyresvigt Gastrointestinale manifestationer Lunger Fysioterapi/ergoterapi Eosinofile syndromer Eosinofil fasciitis Andre hypereosinofile syndromer Mixed connective tissue disease Definition og klassifikation Overlapssyndromer Mixed connective tissue disease Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Raynauds fænomen Artrit Daktylit Lungeinvolvering Hjerteinvolvering Myosit Andre manifestationer Klinisk biokemi og billeddiagnostik Forløb og prognose Behandling Idiopatiske inflammatoriske muskelsygdomme Definition og klassifikation Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Muskelmanifestationer Hudmanifestationer Ekstramuskulære/-kutane manifestationer Parakliniske fund Muskelenzymer Myositis-antistoffer Andre biokemiske ændringer Billeddiagnostik Muskelbiopsi Elektromyografi Diagnose og differential diagnoser Forløb og prognose Sygdomsprogression Morbiditet og mortalitet Aktiv sygdom og graviditet Behandling Generelt Monitorering af behandlings effekt Glukokortikoider Cytostatika m.v Anden behandling Ergo- og fysioterapi Svælg- og taleforstyrrelser Vaskulit Introduktion Forekomst Ætiologi Patogenese Kliniske manifestationer Diagnose og differential diagnoser Primær vaskulit i store kar Arteritis temporalis og polymyalgia rheumatica Forekomst Patogenese Kliniske manifestationer Biopsi Klinisk biokemi Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Takayasus arterit (arcus aortasyndrom, pulseless disease) Forekomst Patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og billed diagnostik Forløb og prognose Behandling Primær vaskulit i mellemstore kar Polyarteritis nodosa (panarteritis nodosa) Forekomst Patogenese Kliniske manifestationer Biopsier Klinisk biokemi Billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Reumatologi

7 Behandling Kutan polyarteritis nodosa Kliniske manifestationer Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Kawasakis sygdom Forekomst Kliniske manifestationer Klinisk biokemi Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Primær vaskulit i små kar Granulomatose med polyangiitis (Wegeners) Patogenese Kliniske manifestationer Biopsi Klinisk biokemi Differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Churg-Strauss syndrom Kliniske manifestationer Biopsi, klinisk biokemi og billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Mikroskopisk polyangiitis Kliniske manifestationer Klinisk biokemi, billeddiagnostik og patologi Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Schönlein-Henochs purpura Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og immunologi Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Kryoglobulinæmisk vaskulit Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og immunologi Differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Kutan leukocytoklastisk vaskulit Forekomst Patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og billed diagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Sekundær vaskulit Forekomst Ætiologi Patogenese Kliniske manifestationer Biopsi og klinisk biokemi Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Andre former for vaskulit Behçets syndrom Definition Forekomst Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og billed diagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Pannikulit Erythema nodosum (knuderosen) Patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og billed diagnostik Differentialdiagnoser Forløb og behandling Isoleret cerebral vaskulit Kliniske manifestationer Diagnose Forløb og behandling Sjögrens syndrom Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Den okulære komponent: keratoconjunctivitis sicca Den orale komponent: xerostomi Indre organ-eksokrinopati B-lymfocyt-sygdom Non-eksokrine manifestationer

8 Parakliniske undersøgelser Øjne Spytkirtler Diagnostik og differentialdiagnoser Forløb og prognose Monitorering Behandling Erstatning af manglende sekreter Stimulation af eksokrint væv Systemisk og anden behandling Socialmedicinske aspekter Sarcoidose og sjældne artropatier Sarcoidose Definition Historie Forekomst Patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi Billeddiagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Sjældne artropatier Hypertrofisk osteoartropati Villonodulær synovit Okronose (alkaptonuri) Maligne ledtumorer Myelo- og lymfoproliferative tilstande Cancerartrit Autoimmune koagulations sygdomme Anti-fosfolipid-antistof-syndrom Definition Forekomst Ætiologi Patogenese Kliniske manifestationer Billeddiagnostik Laboratoriediagnostik Diagnose og differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Erhvervet (autoimmun) hæmofili Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemisk diagnostik Differentialdiagnoser Forløb og prognose Behandling Den febrile reumatologiske patient Definition Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Reumatologiske sygdomme, hvor feber indgår i klassifikationskriterierne Øvrige reumatologiske sygdomme med forekomst af feber Klinisk biokemi Prognose Diagnose og differential diagnoser Behandling Den gravide reumatologiske patient Definition Arvelighed og fertilitet ved reumatologisk sygdom Graviditet og fødsel hos den reumatologiske patient Medikamentel behandling før og under graviditet og amning Antikonception Reumatoid artrit, gravidi tet og antikonception Spondylartropati og graviditet SLE og graviditet Anti-SSA- og anti-ssb-antistoffer Systemisk sklerose, vaskulitis, myositis og graviditet Reumatologiske manifesta tioner ved medicinske sygdomme Endokrinologiske sygdomme Diabetes mellitus Hypothyroidisme Hyperthyroidisme Hyperparathyroidisme Hypoparathyroidisme Reumatologi

9 Akromegali Hæmatologiske sygdomme Hæmoglobinopatier Hæmokromatose Leukæmier Lymfomer Myelomatose Hæmofilier Idiopatisk hypereosinofilt syndrom Neoplastiske sygdomme Maligne ledtumorer Paraneoplastiske fænomener Enteropatisk artropati Hyperlipoproteinæmier Dialyseartropati Dermatologiske manifestationer ved reumatologiske sygdomme Systemisk lupus erythematosus (SLE) Akut kutan LE (AKLE) Subakut kutan LE (SKLE) Kronisk kutan LE (KKLE), diskoid LE (DLE) Histopatologi og immunpatologi Uspecifikke hudmanifestationer ved LE Behandling Neonatal lupus Dermatomyositis Behandling Sklerodermi Behandling Eosinofil fasciitis (Shulmans syndrom) Mixed connective tissue disease (MCTD) Vaskulitis Praktisk håndtering ved vaskulitis i huden Behandling Psoriasis Behandling Kutan sarcoidose Behandling Reaktiv artrit Reumatoid artrit Primært Sjögrens syndrom Stills sygdom hos voksne Febris rheumatica Erythema nodosum Klassifikation Neutrocytmedierede inflammatoriske tilstande Pyoderma gangraenosum Behçets sygdom Virus- og bakterie infektioner Parvovirus B Meningokoksygdom Borreliose Dermatologiske kompli kationer til medikamentel behandling TNFα-hæmmere Øvrige medikamina Osteoporose Definition og klassifikation Forekomst Kliniske manifestationer Ætiologi og patogenese Billeddiagnostik Røntgenundersøgelse af columna DXA Andre billeddiagnostiske metoder Klinisk biokemi og immunologi Specielle forhold Forebyggelse og behandling Calcium/D-vitamin Antiresorptiv behandling Bisfosfonater Denosumab Strontiumranelat Østrogen-receptor-modulerende farmaka (SERM) Østrogenbehandling Valg af antiresorptiv behandling Behandlingsvarighed Anabol behandling Parathyroideahormon Livsstilsfaktorer Mandlig osteoporose Praktisk håndtering af patienten med osteoporose Præmenopausale kvinder og yngre mænd Peri- og postmenopausale kvinder Mænd efter 50-års-alderen Reumatologiske patienter Manifest spinal osteoporose Tilskud

10 25 Generaliserede smerte tilstande Definition og afgrænsning Generaliserede smerter og neuroplasticitet Fibromyalgi Definition og klassifikation Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Klinisk biokemi og immunologi Diagnose og differentialdiagnoser Prognose og forløb Behandling Farmakologisk behandling Farmakologiske behandlinger ved reumatologiske sygdomme Generelle behandlings principper Farmakologiske behandlinger Analgetika Non-opioide analgetika Paracetamol Non-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAID) og selektive COX-2- hæmmere (coxibs) Opioide analgetika Definition af opioider Endogene opioidpeptider og receptorer Opioider ved reumatologiske sygdomme Svage opioider Codein Dextropropoxyfen Tramadol Stærke opioider Adjuvansanalgetika Tricykliske antidepressiva (TCA) Antikonvulsiva Andre stoffer Glukokortikoider systemisk Kemisk struktur Farmakokinetik Farmakodynamik Klinisk anvendelse Dosering Bivirkninger Graviditet og amning Kontrol Glukokortikoider lokalt Intraartikulær hyaluronsyre Kemisk struktur Farmakokinetik Farmakodynamik Klinisk anvendelse Dosering Bivirkninger Glukosamin Kemisk struktur Farmakokinetik Klinisk anvendelse Dosering Bivirkninger Sygdomsmodificerende antireumatiske stoffer (DMARD) Methotrexat Sulfasalazin Klorokin og hydroxyklorokin Aurothiomalat Azathioprin Cyklofosfamid Ciclosporin Leflunomid Mycophenolatmofetil Intravenøs immunglobulinbehandling Biologiske antireumatika Anti-TNFa-terapi T-lymfocyt-co-stimulationshæmmer B-lymfocyt-apoptose/anti-CD20- antistoffer Anti-IL Human IL-1-receptor-antagonist Strategier for DMARD og biologiske lægemidler ved reumatoid artrit Fremtidige immun modulerende farmaka Plasmaferese Non-farmakologisk behandling Første kontakt Målsætning og evaluering De forskellige faggrupper Den alment praktiserende læge (speciallæge i almen medicin) Kiropraktoren i primærsektoren Fysioterapeuten i primærsektoren Speciallægen i primærsektoren Reumatologi

11 Psykologen Andre parter i primærsektoren Sygehusambulatorier/-afdelinger Almindelige behandlingsformer Rehabilitering, optræning og øvelsesterapi Opvarmning Nedvarmning Styrke-/udholdenhedstræning Konditionstræning Koordinations- og stabilitetstræning Bevægelighedstræning/strækøvelser Mobiliserende øvelser Smertereducerende træning Adfærdsregulerende træning Bassintræning Motion og trænings betydning for forebyggende behandling af muskuloskeletale lidelser Patientuddannelse og patientskole Aktivt arbejdsrettet rehabilitering Manuel behandling Historisk perspektiv Manuelle behandlingsformer Indikationsproblematik Manipulation og mobilisering Bivirkninger og kontra indikationer Videnskabelig evidens for manipulation og mobilisering Bløddelsbehandling Varme og kolde pakninger Strækbehandling og sengeleje El-terapi Akupunktur Bivirkninger og kontraindikationer Ergoterapi Ledbeskyttelse Hjælpemidler Skader i bevægeapparatet hos børn og unge Typer af skader Socialmedicinske aspekter International klassifikation af funktionsevne Socialforvaltningens arbejds metoder Hvordan behovet for socialmedicinsk indsats vurderes Idrætsmedicin Generelt Regionalt Fod-ankel Underben Knæ Ryg og nakke Bækken/lyske og lår Skulder Albue/hånd Glukokortikoidinjektion i led, slimsække, seneskeder og bløddele Formål Diagnostik Teknik Farmakokinetik og dynamik Indikationer Kontraindikationer Effekt Bivirkninger Lokale bivirkninger Systemiske bivirkninger Præparater og dosering Injektionshyppighed Regionale diagnoser og praktisk håndtering Led Pelvis Columna Bursae Seneskeder og sener Hereditære bindevævssygdomme Marfans syndrom Definition og klassifikation Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Behandling Osteogenesis imperfecta Definition og klassifikation Forekomst Ætiologi og patogenese Kliniske manifestationer Behandling Ehlers-Danlos syndrom

12 Definition Forekomst Kliniske manifestationer Klassifikation Diagnose og differentialdiagnoser Behandling Benign hypermobilitets syndrom Cutis laxa Stikordsregister 18 Reumatologi

13 Redaktører og forfattere Redaktører Søren Jacobsen Professor, overlæge, dr.med. Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi Rigshospitalet Claus Manniche Professor, ledende overlæge, forskningsleder Rygcenter Syddanmark Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Jan Pødenphant Overlæge, klinisk lektor, dr.med. Medicinsk afdeling C, Reumatologisk sektion Gentofte Hospital Kristian Stengaard-Pedersen Professor, overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Ulrik Tarp Overlæge, lektor, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Forfattere Kirstine Amris Overlæge Parker Instituttet Frederiksberg Hospital Karsten Heller Asmussen Overlæge, ph.d. Reumatologisk Klinik Helsingør Hospital Bo Baslund Overlæge, ph.d. Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi Rigshospitalet Tom Bendix Professor, overlæge, dr.med. Rygcenter Fyn, Forskningscentret Sygehus Fyn Ringe Henning Bliddal Professor, overlæge, dr.med. Parker Instituttet Frederiksberg Hospital Jens Dahlerup Overlæge, dr.med. Medicinsk Gastroenterologisk afdeling V Aarhus Universitetshospital Bente Danneskiold-Samsøe Forskningschef, professor, overlæge, dr.med. Parker Instituttet Frederiksberg Hospital Bent Deleuran Professor, overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital 19

14 Mette Søndergaard Deleuran Ledende overlæge, dr.med. Dermatologisk afdeling D Aarhus Universitetshospital Merete Engelhart Overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling Gentofte Hospital Mikkel Faurschou Overlæge, ph.d. Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi Rigshospitalet Ulrich Fredberg Ledende overlæge, ph.d. Diagnostisk Center Regionshospitalet Silkeborg Niels Graudal Overlæge, dr.med. Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi Rigshospitalet Ellen-Margrethe Hauge Overlæge, lektor, ph.d. Reumatologisk Afdeling U Aarhus Universitetshospital Troels Herlin Professor, dr.med. Børneafdeling A Aarhus Universitetshospital Merete Lund Hetland Overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling Glostrup Hospital Lars Morten Holm Afdelingslæge, ph.d. Øjenafdelingen Glostrup Hospital Kim Hørslev-Petersen Professor, overlæge, dr.med. Gråsten Gigthospital Toldbodgade Gråsten Steffen Jacobsen Overlæge Ortopædkirurgisk afdeling Hvidovre Hospital Søren Jacobsen Professor, overlæge, dr.med. Klinik for Infektionsmedicin og Reumatologi Rigshospitalet Peter K.A. Jensen Ledende overlæge Klinisk genetisk afdeling Aarhus Universitetshospital Mogens Pfeiffer Jensen Overlæge, lektor, ph.d. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Finn Elkjær Johannsen Speciallæge Furesø Reumatologerne Farum Michael Kjær Professor, overlæge, dr.med. Idrætsmedicinsk Forskningsenhed Bispebjerg Hospital Michael R. Krogsgaard Overlæge, ph.d. Ortopædkirurgisk afdeling M Bispebjerg Hospital Bente Langdahl Overlæge dr.med. Medicinsk Endokrinologisk afdeling Aarhus Universitetshospital 20 Reumatologi

15 Henrik Hein Lauridsen Kiropraktor Institut for Idræt og Biomekanik Syddansk Universitet Ole Rintek Madsen Overlæge dr.med. Medicinsk afdeling C, Reumatologisk sektion Gentofte Hospital Claus Manniche Professor, ledende overlæge, forskningsleder Rygcenter Syddanmark Sygehus Lillebælt og Syddansk Universitet Claus Vinther Nielsen Ledende amtssocialoverlæge, ph.d. Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet Jesper Nørregaard Ledende overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling Helsingør Hospital Anne Braae Olesen Overlæge, ph.d. Dermato-venerologisk afdeling S Aarhus Universitetshospital Frank de Paoli Cand.med., ph.d. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Anne Marie Lynge Pedersen Lektor, ph.d., tandlæge Odontologisk Institut Københavns Universitet Tom Petersen Forskningsfysioterapeut, ph.d. Rygcentret Københavns Kommune Hans Knudsens Plads København Ø Lone Hvitfeldt Poulsen Overlæge Center for Hæmofili og Trombose, Klinisk Biokemisk afdeling Aarhus Universitetshospital Jan Pødenphant Overlæge, klinisk lektor, dr.med. Medicinsk afdeling C, Reumatologisk sektion Gentofte Hospital Jens Skøt Overlæge ph.d. Medicinsk afdeling C, Reumatologisk sektion Gentofte Hospital Ole Slot Overlæge Reumatologisk afdeling Glostrup Hospital Kristian Stengaard-Pedersen Professor, overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Kjeld Søballe Professor, overlæge, dr.med. Ortopædkirurgisk afdeling E Aarhus Universitetshospital Klaus Søndergaard Overlæge, ph.d. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Inge Juul Sørensen Overlæge, ph.d. Reumatologisk Afdeling RM Glostrup Hospital Ulrik Tarp Overlæge, lektor, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital 21

16 Bjarne Svalgaard Thomsen Ledende overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling U Aarhus Universitetshospital Anne Voss Overlæge, ph.d. Reumatologisk Afdeling C Odense Universitetshospital Niels Wedderkopp Professor Sygehus Lillebælt, Middelfart Rygcenter Syddanmark Mikkel Østergaard Professor, overlæge, dr.med. Reumatologisk afdeling Glostrup Hospital 22 Reumatologi

17 Forord Reumatologi 3. udgave er en opslags- og lærebog, som er skrevet på initiativ af Dansk Reumatologisk Selskab. Bogen indeholder opdateret viden inden for alle områder af reumatologien, det vil sige bevægeapparatets medicinske sygdomme. I lighed med tidligere udgaver har redaktionen fastholdt et stort antal forfattere, hvis ekspertise dækker de mange delområder inden for reumatologien. I forhold til 2. udgave er der foretaget en række ændringer med det formål at give de kliniske aspekter endnu højere vægt. Således er flere teoretiske afsnit blevet taget ud til fordel for nye kapitler omhandlende feber og graviditet i forbindelse med reumatologiske sygdomme. Siden forrige udgave er der på flere områder tilkommet nye og opdaterede internationale klassifikationskriterier samt konsensusrapporter, hvor bogen tilsvarende er blevet opdateret. Det er redaktionsgruppens håb, at bogen vil finde anvendelse som lærebog for uddannelsessøgende i medicin, biomekanik samt fysio- og ergoterapi. Derudover håber vi, at lærebogen kan blive et nyttigt redskab i dagligdagen for såvel praktiserende læger, reumatologer, ortopædkirurger, kiropraktorer, reumatologiske sygeplejersker som fysio- og ergoterapeuter. FADL s Forlag takkes for konstruktivt og professionelt medspil i udgivelsesforløbet. Redaktionsgruppen, januar

18 24 Reumatologi

19 Henning Bliddal, Steffen Jacobsen og Kjeld Søballe 1 Degenerative ledsygdomme Definition Artrose eller osteoartrose (OA) har i de senere år påkaldt sig mere og mere opmærksomhed. Degenerative processer i leddene er en del af menneskets naturhistorie, og hvis man bliver gammel nok, vil man blive ramt af denne tilstand. Genetiske faktorer vil påvirke forløbet; særligt heldige vil kunne klare mange ledbelastninger livet igennem uden større problemer, mens andre er disponeret for at udvikle tidlig OA, fx udløst af skader. OA er som sygdom ikke en enkelt, veldefineret enhed, men kan optræde både som en rent primær lidelse og sekundært til andre sygdomme og skader. OA er karakteriseret ved tab af brusk, fortætning af den subkondrale knogle og nydannelse af knogle ved leddets kant. Der er ved OA abnorme forandringer i alle leddets elementer, herunder også synovialmembranen og de periartikulære strukturer i form af ledkapsel, ligamenter og muskler. OA defineres således som: en gruppe overlappende sygdomme, som har forskellig ætiologi, men fører til ensartede biologiske, morfologiske og kliniske følger. Sygdomsprocesserne omfatter hele leddet, dvs. brusken, den subkondrale knogle, ligamenter, ledkapsel, synovialmembran og periartikulære muskler. I slutstadiet vil OA føre til tab af brusk fra leddets overflade, først i form af fissurer, dernæst ulcerationer og endelig til denudering af den underliggende knogle. OA kan især i lettere grader forekomme uden samtidige røntgenforandringer, som dog i hverdagen er en meget væsentlig del af udredningen. Fig. 1.1 viser et typisk røntgenbillede af en hofte med OA, Fig. 1.2 en MR-scanning af den samme hofte. Forekomst OA er særdeles almindelig. Visse led rammes hyppigere end andre, og i de ældre aldersgrupper vil Figur 1.1 Røntgenbillede af hofteled (anterior-posterior optagelse). Der er svær artrose i venstre hofteled, mens højre er relativt intakt, dog med begyndende randudbygning. Der er i højre hofteled såkaldt pistolgrebsdeformitet, en mere stump vinkel end normalt med femurskaftet. Billedet er stillet til rådighed af Mikael Boesen. Figur 1.2 MR-scanning af hofteled, hvor venstre hofte er ramt af svær OA samme patient som i Fig Læg mærke til manglende bruskdække på den øvre vægtbelastede del af leddet og i randzonen osteofytose nedad til, foruden cystedannelse i acetabular-loftet. Højre hofte er i sammenligning normal. (Coronal optagelse, T1-vægtet sekvens med fedt-saturation). Billedet er stillet til rådighed af Mikael Boesen. 1 degenerative ledsygdomme 25

20 alle personer være ramt i et eller flere af følgende led: columna cervicalis, columna lumbalis, tommelens rodled, storetåens grundled, knæleddet eller fingrenes distale interfalangealled. Lidt mindre hyppigt rammes fingrenes proksimale interfalangealled, metakarpofalangealled 1, håndled, skulder- og hofteled, mens OA mere sjældent rammer albueled og næsten aldrig metakarpofalangealled 2-5. Kvinder synes i forhold til mænd for alle led at have en øget frekvens af OA, uden at OA dog bliver til en kønsspecifik sygdom i lighed med visse former for artrit. Den hyppigste incidensrate for OA er således knæ-oa, hvor kvinder i 70-års-alderen har en incidens på omkring 1 %. Forekomsten af OA er tæt knyttet til alder og findes næsten ikke blandt børn. Blandt voksne over 20 år har ca. 4 % af mænd og 9 % af kvinder symptomgivende OA. Mange tilfælde af radiologisk påvist OA er subkliniske, og selv svære forandringer kan forløbe uden subjektive symptomer. Den mest betydningsfulde OA-forandring involverer knæleddet, som med årene bliver afgørende for individets evne til at klare sig selv, hvad angår forflytninger og egentransport (gang). OA er en stor byrde for både den enkelte og for samfundet. Ifølge The Bone and Joint Decade er OA skyld i halvdelen af alle kroniske sygdomme hos personer over 65 år. 25 % af personer over 60 år har betydende smerter og funktionsnedsættelse som følge af OA. De økonomiske konsekvenser af OA er enorme; i den vestlige verden er OA den mest betydningsfulde årsag til sygefravær fra arbejdsmarkedet, og OA er det største enkelte sygdomsproblem i pensionsalderen. Man har i USA opgjort, at OA koster omkring 2 % af bruttonationalproduktet. Mens OA ikke er en dødeligt forløbende sygdom og ikke medfører sikker påvirkning af livslængden, er den således en meget betydende faktor for livskvaliteten for den enkelte. Ætiologi OA er en multifaktorielt betinget sygdom, dog med visse forhold af klar betydning for sygdomsprocessen. Arvelige faktorer for udviklingen af OA blev først erkendt af Heberden, som beskrev de noduli på fingrenes yderled, der bærer hans navn. Denne observation gjorde det muligt at skelne OA fra urinsyregigt. Senere har man i studier af familier med særligt tidligt udviklet OA kunnet påvise genetiske abnormiteter, overvejende mutationer i kollagen type 2, som er den hyppigst erkendte arvelige faktor. Også mutationer med ændringer i andre typer af kollagen eller centrale dele af bruskens øvrige biokemiske bestanddele kan føre til tidlig udvikling af OA. Patogenese Den danske betegnelse, slidgigt, giver et godt billede af, at ingen enkeltfaktor fører til OA uden en samtidig belastning af leddet. Dyreeksperimentelle modeller for OA viser dog, at fuld aflastning af leddet fører til en ekstra modtagelighed for OA ved en efterfølgende belastning. Mens OA indebærer ændringer i alle leddets væv, har ledbrusken en særlig betydning. Ledbrusk Ledbrusk dannes i embryologisk sammenhæng sammen med knogler, men mens knoglevæv kan remodelleres ved ændret belastning, er ledbrusk et meget statisk væv. Når mennesket er fuldt udviklet, ændres bruskens struktur ikke, og man må regne med, at de bærende dele af den ledbrusk, man har i 20-års-alderen, skal holde livet ud. Brusken består af celler, kondrocytter, som ligger indlejret i den intercellularsubstans, der udgør den største del af bruskens volumen. Brusk har ingen egenforsyning af kar eller nerver, men modtager forsyninger af ilt og næring ved diffusion fra den underliggende knogle eller fra ledhulen. Bruskens ernæring fremmes ved, at leddet under bevægelse udsættes for skiftende tryk og træk. Afhængig af bruskens placering er der derfor en relativ hypoksi, som fx i columna vertebralis kan være af betydning for degenerative processer i discus. Kondrocytterne udgør et fortsat aktivt væv, der udskifter bruskens proteoglykaner med en halveringstid på flere år. Bruskens kollagen, som overvejende er af type 2, arrangeret i et netværk af fibriller, udskiftes derimod ikke i voksenalderen. Produktionen af glykosaminoglykaner til bruskens matrix stimuleres bl.a. af belastning. Modsat hæmmes produktionen af det proinflammatoriske interleukin-1, som dannes i både synovialis og kondrocytterne. Brusk fra ankelled er mere resistent 26 Reumatologi

21 over for interleukin-1 (Il-1) end brusk fra knæled, hvilket kan være en af forklaringerne på den meget hyppigere forekomst af OA i knæled. Bruskens intercellularsubstans er opbygget af kollagenfibriller som det bærende netværk, idet der imellem disse fibriller findes langkædede proteoglykaner samlet i meget store komplekser. Kollagenindholdet i brusk udgør ca. 75 % af tørvægten. Kollagenfibrillerne er arrangeret forskelligt i de enkelte lag af brusken, lodret i dybden, vandret i overfladen og mere udtyndet med forskellig fiberretning i mellemzonen. Der opnås derved en forankring af brusken i overgangszonen til den subkondrale knogle og samtidig en maksimal styrke ved trykbelastning. Indlejret i kollagennetværket ligger proteoglykaner, som udgør de resterende 25 % af tørvægten. Proteoglykanerne er særdeles langkædede molekyler. Det vigtigste, aggrekan, består af en kerne på aminosyrer samt en stor mængde sidekæder af kondroitinsulfat. Et sådant molekyle har op mod negative ladninger. Aggrekan bindes igen til hyaluron, et endnu længere molekyle, og komplekset med flere hundrede tusinde negative ladninger har en særdeles stor vandbindende effekt. Med alderen bliver kædelængden af aggrekanerne kortere, og brusk hos ældre mister derfor en del af denne vandbindende effekt. Kun kollagennetværket forhindrer brusken i at kvælde op, og sund ledbrusk er derfor en meget sej substans. Også kollagenets egenskaber ændres med alderen. Kollagenet udtyndes naturligt pga. den nævnte manglende nydannelse i voksenalderen. Samtidig akkumuleres en øget mængde oxidative stoffer i brusken, hvilket ikke kun medfører en øget destruktion af bruskceller, men også et større antal krydsbindinger imellem forskellige dele af kollagenet, som derved bliver mere stift og ueftergiveligt. Ledbrusk bliver derfor med alderen mindre modstandsdygtigt over for trækkræfter af så mange forskellige årsager, at det ikke kan undre, at stort set alle får OA i vekslende grad. Makroskopisk er ledbruskens overflade i det sunde led helt glat og yderligere dækket af et tyndt lag ledvæske, der sikrer en ganske lav friktion. Ved OA brydes de øverste lag i brusken op, hvorved overfladen bliver fibrillær og mat af udseende. Den øverste del af brusken kan derfor hænge i ved bevægelse mellem ledfladerne, og bruskstumper kan rives af. Ved lidt større substanstab kan brusken blive yderligere skadet med dybe defekter, der når ned til grænsefladen mod den subkondrale knogle (tidemark). Hvis processen forløber i længere tid, mistes hele områder af brusken, og knoglen denuderes (Fig. 1.1). Den subkondrale knogle ved osteoartrose Et af de første radiologiske tegn på OA er en sklerosering af den subkondrale knogle. I dyr vil belastning ud over det normale føre til mikrofrakturer i trabeklerne i denne del af knoglen, og den efterfølgende kallusdannelse medvirker til den øgede knoglemasse. Normalt står den subkondrale knogle for ca. en tredjedel af stødabsorptionen i leddet, og denne forringes af fortætningen af knoglen ved OA. Den overliggende brusk bliver dermed yderligere udsat for mekanisk stress. Det er dog næppe den subkondrale knogle, der initierer OA. Fortætningen af knoglen er værst i slutstadierne af OA, hvor situationen for brusken rent mekanisk bliver tiltagende håbløs. Samtidig kan den øgede vaskularisering af den subkondrale knogle medvirke til intraossøs hypertension som én mulig forklaring på smerte i leddet. Det er muligt, at den subkondrale knogles osteoblaster yderligere deltager biokemisk i den accelererede brusknedbrydning. Der er således påvist øgede koncentrationer i den subkondrale knogle af flere biokemiske mediatorer, herunder interleukinerne (IL) 1b og 6, som kunne fremme brusknedbrydningen. I modsætning til fortætningen tidligt i forløbet kan fremskreden OA medføre cystedannelse i den subkondrale knogle, og disse cyster kan kollabere medførende deformering af leddet. Synovialis I alle faser af OA er der forandringer i synovialis. I de tidlige stadier af OA er der tale om ændringer, som både kan fortolkes som en inflammatorisk reaktion og som en reparativ proces. Senere, i slutfasen, er der tale om en ofte betydelig, kronisk inflammatorisk reaktion. Denne vedligeholdes bl.a. af afrevne bruskstumper (se ovenfor) og krystaller afgivet fra nedbrudt brusk. Ved OA producerer synovialis også betydelige mængder af IL-1, mens der i modsætning til artrit ikke findes øgede mængder af TNFa. Parallelt til 1 degenerative ledsygdomme 27

22 Tabel 1.1 Årsager til tidligt indsættende eller accelereret forløbende OA (tidligere kaldet sekundær OA). Sygdomsenhed Ledskader eller fejlbelastninger Knogleudviklingsdefekter Inflammatoriske sygdomme Neuropati Metaboliske Eksempler Frakturer Menisklæsioner Hypermobilitet Dysplasi Mb. Calve-Perthes Genu varum/valgum Artrit (reumatoid eller psoriatisk) Diabetes Syringomyeli Osteonekrose (alkoholisk) Steroidinduceret Mb. Wilson Hæmofili Hæmokromatose Okronose Ledfordeling Knæ, ankel, i princippet alle led Knæ Knæ Hofte Hofte Knæ Knæ, alle led med betydende angreb Fod (Charcot) Skulder, albue, håndled Hofte (skulder) Hofte (skulder) Polyartikulær Knæ, øvrige led på underekstremiteten Polyartikulær Hofte, knæ cytokinerne producerer synovialis metalloproteinaser, som medvirker til nedbrydningen af brusksubstansen. Synovialis kan dog også deltage i opbygningen og regenerering af brusk i det omfang, det lader sig gøre, fx gennem dannelse af modulerende cykokiner som fx IL6 og TGFb. TGFb virker især på syntesen af proteoglykaner ved længerevarende eksposition. Den anabole effekt er ikke kun et gode: Proteoglykanerne ændrer subtype i en retning, der skader samlingen af intercellularsubstansen, og det er sandsynligt, at langvarig TGFbpåvirkning som biprodukt giver osteofytose (se nedenfor). Tabel 1.2 Symptomer ved osteoartrose. Smerter Stivhed Hævelse (rødme, varme) Bevægeindskrænkning Fejlstilling Instabilitet Funktionstab Bløddelsproblemer Skurren Ledlyde Specifikke symptomer fra enkelte led Kliniske manifestationer Visse disponerende sygdomme og faktorer kan medføre en tidligt indsættende eller accelereret udvikling af OA (Tabel 1.1). Dette kan forekomme i enkelte led eller polyartikulært afhængig af tilstanden. Disse grundsygdomme kan have manifesteret sig forinden på anden vis, men ledsygdom kan være det første tegn. Man bør derfor have sådanne forhold i tankerne ved gennemgang af det kliniske billede. De kliniske symptomer på OA veksler i intensitet. I mange tilfælde af radiologisk verificeret osteoartrose vil der kun være tale om beskedne gener eller subkliniske tegn på sygdom, som først viser sig ved nøjere udspørgen eller objektiv undersøgelse. Der er således en forholdsvis begrænset overensstemmelse mellem radiologiske forandringer, subjektive gener og objektive fund. Da lignende, mindre gener fra led og muskler kan opstå hos raske efter simple belastninger, kan det i begyndelsen være vanskeligt at skelne mellem disse normale tilstande og osteoartrose. Der kan uden kendt udløsende faktor indtræde en akut forværring med et inflammatorisk præg, men i lange perioder kan patienterne have stabile gener med forudsigelig symptomforværring udløst af bestemte belastninger. Symptomerne afspejler dels forandringer i og omkring selve leddet, dels sekundære gener efter aftagende brug af leddet (Tabel 1.2). 28 Reumatologi

23 Ledsmerte Smerter er langt den hyppigste klage. I begyndelsen udløses disse som regel af større anstrengelser, hvilket giver patienten mulighed for i et vist omfang at forebygge symptomerne, dog med fare for et gradvist funktionstab. Psykologiske faktorer har en vis betydning for smerteniveauet. Smerterne kan inddeles i: A. Belastningssmerter. B. Hvilesmerter. Belastningssmerter Den hyppigste klage ved OA er smerter, der ledsager belastning, ofte i bestemte situationer. Smerterne opstår i lettere tilfælde først efter et stykke tid og kan vare ved i varierende omfang (timer eller dage) afhængig af påvirkningens grad og længde. Smerterne beskrives som dybe murrende eller borende, men kan også komme i jag og føre til pludselige svigt af leddet pga. tonustab i muskulaturen. I visse tilfælde projiceres smerterne til områder væk fra leddet (referred pain), hvilket giver differentialdiagnostiske vanskeligheder over for evt. ledsagende bløddelsproblemer. De belastningsudløste smerter kan vise sig efter en latenstid, fx først efter en hvileperiode. Som et tegn på forværring kommer senere belastningstriaden med igangsætningssmerter en vis lindring efter kortvarig belastning og igen smerter efter langvarig belastning. Hvilesmerter Ved fremskreden osteoartrose ses hvilesmerter med eller uden natlige smerter. Disse kan dog også opstå tidligere i forløbet og synes at være et prognostisk dårligt tegn med hurtigere progression af lidelsen, fx ved osteoartrose af mere erosiv karakter. Årsager til smerterne Da brusken ikke indeholder nerver, må smerterne stamme fra andre væv omkring leddet. Smerten ledsages ofte af lokal ømhed langs ledlinjer, hvilket peger på en inflammatorisk baggrund for generne med en vis synovit. Ud over ømheden ses der ofte andre klassiske tegn på inflammation som rødme, varme, hævelse og ekssudat. I nogle tilfælde kommer der en akut, kraftig inflammation, hvilket kun i få tilfælde kan forklares ved krystalsynovit (side XX). Overvejelser omkring betydningen af inflammation fører til forskellige behandlingsstrategier ved OA, hvor brugen af NSAID og steroid som injektion er omdiskuteret. Smerterne kan også skyldes fejlbelastning af bløddelsstrukturer omkring det afficerede led, fx ledbånd, sener og muskler, og der beskrives i den sammenhæng visse afgrænsede smertesyndromer (side XX). Afkøling som forværrende faktor ved osteoartrosegener kan sættes i forbindelse med disse bløddelsproblemer. Imidlertid savnes en sikker forklaring på en del af smerterne, bl.a. hvilesmerterne, som kan forekomme uden samtidige tegn på inflammation. Der synes dog at være betydelig risiko for smerter, hvis der er ødem på knoglen, der kan opfattes som et tegn på inflammation. Knogleødemet kan ses på MR-scanning og har været fremdraget som tegn på særlig aggressiv sygdom. En anden overvejelse har været, at smerterne hang sammen med øget intraossøst tryk, hvilket har ført til forsøg med udboring af kanaler i den subkondrale knogle (inforatio), en behandling, som dog endnu må anses for at være eksperimentel. Ledstivhed Morgenstivheden varierer i tid fra at omfatte nogle få sekunder til en længerevarende stivhed, dog som regel under ½ time, og hænger sammen med sværhedsgraden af lidelsen. Stivheden kan ved optagelsen af anamnesen være svær at skelne fra smerte, men en smertefri patient vil kunne forklare, at leddet skal varmes op eller løbes i gang. Senere i forløbet kan der også i løbet af dagen være stivhed, når leddet i nogen tid har været holdt i ro. Forklaringen på ledstivhed er usikker, men igen er overvejelser om inflammation nærliggende og af betydning for behandlingsstrategier. Hævelse Den typiske ledskade ved osteoartrose er i princippet hypertrofisk i modsætning til erosionerne ved artrit og osteofytosen giver i sig selv en ossøs hævelse. Hævelse af leddet kan imidlertid også skyldes inflammatoriske forandringer i synovialis og ledkapsel omkring leddet med eller uden intraartikulær ansamling af ledvæske. Bløddelshævelsen er overvejende reversibel afhængig af spontanforløb eller evt. behandling. Leddene reagerer forskelligt 1 degenerative ledsygdomme 29

24 Figur 1.3 Fejlstilling af knæled med nedslidning af laterale ledkammer A) før og B) efter indsættelse af alloplastik. Figur 1.5 Luksation af 2. fingers yderled (DIP-led) som følge af osteoartrose. ved OA. Således har knæled en særlig tendens til at reagere med intraartikulær ansamling af ledvæske, mens den, ofte monstrøse, ossøse hævelse ses i 1. tås MTP-led. Endelig kan hævelsen antage meget specifikke, lokaliserede former, som ved knudedannelse på fingrene. Bevægeindskrænkning I perioder kan der komme indskrænkninger i leddets bevægefrihed pga. bløddelssvulst af fx ledkapslen. I senere stadier giver fibrose af synovialis, osteofytose og i sværere tilfælde leddestruktion hæmmet bevægelighed. Ved længerevarende bevægeindskrænkning ledsages denne efterhånden af andre faktorer som skrumpning af ledkapsel og periartikulært væv (muskler, sener og ledbånd). Der opstår typisk ekstensionsdefekt, som i begyndelsen er reversibel, men som senere kan udvikle sig til egentlig kontraktur, et forhold, der kan medføre både kirurgiske og optræningsmæssige problemer efter fx hoftealloplastik. Fejlstilling Skævhed af et led kan opstå ved slitage af brusken, men ved fremskreden osteoartrose kan der desuden opstå sammenfald af ledfladen, hvor partier af den subkondrale knogle med cystedannelse kollaberer. Fejlstillinger kan accelerere slitagen af brusken, når leddet belastes ensidigt, og en kirurgisk opretning af fejlstillingen kan være indiceret for at bremse denne proces (Fig. 1.3). Figur 1.4 Svær muskelatrofi af skuldermuskulatur omkring en skulder med osteoartrose. Funktionstab og muskelsvækkelse Mens smerter kan være det største umiddelbare problem for patienten, er det på længere sigt afgørende, om sygdommen medfører en svækkelse af kraften over leddet. Alle de øvrige nævnte faktorer fører til et gradvist tab af funktion. Dårligere styring af leddet pga. muskelsvækkelse medfører risiko for yderligere skade. Objektivt kan svækkelsen ofte erkendes ved muskelatrofi (Fig. 1.4), og 30 Reumatologi

25 patienten vil selv bemærke reducerede muligheder for brug af leddet, som fx ved knæledsosteoartrose, hvor patienten må skubbe fra med armene ved skift fra siddende til stående stilling. Sammenhængen mellem belastning, muskelstyrke og videre nedslidning af knæleddet er ikke afklaret. Mens der umiddelbart synes at være god grund til at undgå større belastning af det slidte led ved fx træning, er der ingen sikker sammenhæng mellem gangbelastningen og den videre udvikling af sygdommen. Instabilitet Den aftagende muskelstyrke kan føre til (fornemmelse af ) instabilitet, hvilket også kan skyldes skader på de kollaterale ligamenter eller ligefrem luksation (Fig. 1.5). Bløddelsproblemer Omkring mange led opstår der problemer fra bløddelene, hvoraf nogle er velbeskrevne. Disse er anført under de enkelte led. Skurren (krepitation) og ledlyde Bevægelse i leddet kan give både følelig og hørlig skurren. Disse lyde skal ikke forveksles med harmløse knæklyde, der høres i helt normale led. Den lette krepitation er sjældent til stede i hele bevægebanen og kan skyldes både forandringer i ledfladen og de omkringliggende bløddele. Ved udtalte bruskforandringer på et delvist denuderet ledhoved i et vægtbærende led kan der komme grovere krepitation og ligefrem tydelige knagende lyde. Kliniske subtyper af OA Akromioklavikulærled Smerter udløses ved belastning i både abduktion og fleksion/adduktion, dvs. ved brug af armen ind foran kroppen, hvortil kommer smerter ved løft og dermed træk på leddet til forskel fra rotator cuffgener, som overvejende giver problemer, når armen løftes ud fra kroppen. Der kan være udstråling af smerterne ned lateralt på overarmen, ganske som det ses ved affektion af supraspinatussenen (side XX), og lokal ømhed, som bl.a. forværres ved lejring på samme side. De ossøse forandringer vil kunne føre til en væsentlig øgning af akromioklavikulærleddets omfang nedadtil mod det subakromielle rum, og dette vil i sig selv kunne udløse eller vedligeholde en kronisk irritation i den centrale del af rotator cuffen, en supraspinatus-tendinit (side XX). Glenohumeralled Osteoartrose i dette led giver sjældent i sig selv betydende gener, men er i praksis altid ledsaget af degenerative forandringer i rotator cuffen og bursa subakromialis. Håndled I sig selv er forandringerne beskedne, men kan give anledning til et overvejende anatomisk betinget karpaltunnelsyndrom. Generne progredierer i dette tilfælde langsomt, og i modsætning til den inflammatorisk betingede nervekompression er behandlingsresultaterne ringe ved lokal steroidinjektion. 1. fingers rodled Dette led har mange funktioner i hverdagen, og vrid og mere kraftfulde greb kan hæmmes af osteoartrosen (Fig. 1.6). Smerterne kan stråle ud radialt på håndleddet og videre op ad underarmen. Det er derfor vigtigt at skelne tilstanden fra tenosynovit svarende til abductor pollicis longus- og extensor pollicis brevis-senerne (de Quervains syndrom), en tilstand, der dog meget vel kan være udløst af netop osteoartroseforandringer i leddet. Differen- Figur 1.6 Tommelfingerens rodled rammes særdeles hyppigt af OA. Ved denne proces skubbes leddet radialt, hvorved tommelen kommer til at ligge mere parallelt med de øvrige fingre. Gribevinklen ud fra hånden genoprettes ofte ved en hyperekstension i grundleddet, hvilket i sig selv kan være smertefuldt. Man skal derfor huske at instruere patienten i at gribe om ting ved at tage dem helt ind i gaflen mellem finger og hånd og ikke som på billedet her trykke med fingeren længere ude. 1 degenerative ledsygdomme 31

26 Figur 1.7 Typiske polyartroseforandringer i DIP- og PIP-led. Disse led er i en relativt rolig fase med kroniske problemer. Samme hånd som i Fig. 1.8, blot en uge efter injektionen. tialdiagnostisk giver udspænding af senen ved tenosynovit en udtalt smerteudstråling op ad armen, mens ledsmerten er mere lokal. Rodleddet sublukserer lateralt, hvilket medfører et øget pres på grundleddet, der kan komme til at stå hyperekstenderet og i sig selv give betydelige smerter (Fig. 1.6). Fingrenes mellem- og yderled (PIP- og DIP-led) Den distale involvering af fingerled er overordentlig hyppig med en forbindelse til overvægt og hyppigere forekomst hos kvinder. Ved den simple OA opstår forandringerne i disse led ofte langsomt, og der kan være forbløffende få smerter. Kosmetiske gener anføres især af yngre kvinder, og hos en del patienter kan bekymring ofte afhjælpes med information. Over alle de afficerede led kan de almindelige ossøse forandringer vise sig som dorsalt placerede knuder over leddene, Heberdens (DIP) og Bouchards (PIP) noduli (Fig. 1.7). Forandringerne er som regel polyartikulære med en vis symmetri. Der kan komme pludselige cystelignende processer og andre tegn på akut inflammation, som i modsætning til de ossøse forandringer er smertefulde, og lokal antiinflammatorisk behandling som injektion kan være indiceret (Fig. 1.8). Hofteled I hofteleddene ses betydende OA sekundært til kongenitte malformationer, hvoraf den hyppigste er den torpedoformede hofte. OA i dette led har en vis sammenhæng med adipositas, og både erhvervsog sportsmæssig belastning disponerer. Smerter fra hofte-oa kan både sidde i balle og lyske, men i visse tilfælde er selve hofteregionen fuldstændig smertefri, mens der er referencesmerter i knæregionen. Ved samtidig knæ-oa giver det anledning til differentialdiagnostiske vanskeligheder. I hofteleddet ses stærkt vekslende symptomatologi, idet udtalte forandringer med destruktion af leddet og caputnekrose kan være asymptomatiske, mens andre patienter har et forløb med invaliderende smerter i et i begyndelsen radiologisk relativt normalt led. Patienter i den sidstnævnte kategori kan meget vel udvikle en svær bruskdestruktion i løbet af ganske kort tid og blive kandidater til alloplastik. En sådan udvikling kan formentlig fremskyndes ved a b Figur 1.8 A) Akut opblussen af inflammatorisk karakter i et fingerled med OA. B) Injektion af dette led med binyrebarkhormon kan være indiceret. 32 Reumatologi

27 samtidig brug af indometacin som smertestillende medicin, mens en tilsvarende risiko ikke er påvist for andre NSAID. Bevægeligheden i hoften aftager med nedsat rotation og abduktion som det første, idet hoften stiller sig i aflastningsposition med let fleksion og adduktion. Ændringerne skyldes i første omgang osteofytter og muskelspasmer. Senere kan leddet blive et funktionelt hængselled, og der kan udvikles fleksionskontraktur. I fremskredne tilfælde kan der komme cystedannelse svarende til den subkondrale knogle. Smerterne kan være vanskelige at skelne fra bursitis ileopectinea (side XX) og bursitis trochanterica (side XX). I senere stadier er hvilesmerten betydende. Knæled Knæleddet består af flere underenheder med forskellig symptomatologi. Femoropatellarleddet. Denne del af knæleddet er involveret hos ca. halvdelen af patienterne med OA i knæene. Femoropatellarleddet er særlig udsat ved erhvervsbelastning med enten direkte tryk ved knæliggende arbejde eller indirekte tryk ved gentagne vægtbelastede knæbøjninger. Leddet giver symptomer ved belastning og det deraf følgende pres af patella ind mod femur med smerteøgning fx ved trappegang. Klinisk bliver den fri forskydning af patella over femur efterhånden kompromitteret. Kondromalaci og anteriore knæsmerter: Bruskforandringer i form af fibrillation af og bløde partier i den femoropatellare brusk kan opstå hos yngre, overvejende kvinder. Patogenesen er uafklaret, men en forbindelse til idræt og anden belastning hos individer med disposition i form af let fejlsporing af patella mistænkes. Sporingen af patella kan vurderes ved måling af Q-vinklen (vinklen mellem en linje fra spina iliaca anterior superior gennem patellas centrum henholdsvis fra tuberositas tibiae til centrum af patella), hvor det normale er ca. 15, og en vinkel over 20 giver risiko for lateral luksation af patella og/eller den nævnte fejlbelastning. Ved kondromalaci bliver brusken ru, hvilket også klinisk kan erkendes ved krepitation under patella ved bevægelse. Forskellige behandlingsregimer har været foreslået uden større sikkerhed for succes. Til gengæld synes lidelsen i de fleste tilfælde at svinde spontant, medmindre den kompliceres af en egentlig osteoartrose. Generelt giver dynamisk træning problemer, hvis den indebærer kraftigt quadricepsinduceret tryk af patella mod femur, og tilsvarende ender patienterne ofte med begrænset aktivitet i form af cykling og svømning, evt. suppleret med isometrisk styrketræning. Artroskopisk shaving af bruskpartier forsøges i sværere tilfælde, men denne invasive behandling savner bekræftelse i kontrollerede undersøgelser, ligesom flytning af lig. patellaes insertion på tuberositas tibiae med korrektion af Q-vinklen (Emsley-Trilats operation) hviler på empirisk grundlag. Tibiofemoralleddet. Dette leds to kamre er forskelligt ramt af osteoartrose, som hyppigst rammer det mediale ledkammer (ca. 3/4) og sjældnere det laterale (1/4). Denne fordeling hører naturligt sammen med dels den langt større belastning medialt, dels hyppigere skader på den mediale menisk. Disse skader disponerer i sig selv til en tidligere udvikling af OA, og hel eller delvis meniskektomi accelererer udviklingen. Overvægt er ligeledes en disponerende faktor, og der ses to store grupper af patienter med denne form for OA: 1) yngre, overvejende mænd, med tidligt udviklet osteoartrose efter sportsskader, og 2) lidt ældre overvægtige kvinder. For begge disse grupper gælder, at der er en sammenhæng mellem fingerleds-oa og tidlig udvikling af knæleds-oa samt sværere forløb af denne. De kliniske tegn på knæleds-oa følger beskrivelsen ovenfor, idet dette led i særdeleshed rammes af periodevise forværringer, evt. ledsaget af intraartikulær ansamling. Ansamling giver i sig selv quadricepssvækkelse, og i lidt mere udtalte tilfælde bør ansamlingen udtømmes for om muligt at forebygge yderligere funktionstab. En vis ekstensionsdefekt, og dermed manglende mulighed for at hvile i leddet i ekstenderet stilling, disponerer i høj grad til udvikling af følgetilstande i bløddelene omkring knæet pga. myotendinøs overbelastning. Pes anserinus-tendinit: Formentlig som følge af fejlbelastning kan pes anserinus rammes af tendinit ofte, men ikke altid, udløst af knæledsosteoartrose. Smerterne er lokaliseret lige over og under den mediale ledlinje, og de kan være meget vanskelige at skelne fra smerter fra leddet. Smerterne kan stråle ned langs tibia mod anklen. Ankel OA i anklen ses trods stor vægtbelastning næsten kun efter skader, fx trimaleolær fraktur. Tilstanden er vanskelig at behandle medicinsk eller 1 degenerative ledsygdomme 33

28 med bandagering, og i svære tilfælde kan det blive nødvendigt med alloplastik eller artrodese. Tæer OA rammer hyppigst 1. tås grundled (MTP-led). Leddet hypertrofierer med knystdannelse, og stivheden kan blive så udtalt, hallux rigidus, at det kan give anledning til en abnorm afvikling af gangen, evt. med afledte bløddelsforandringer længere proksimalt på UE eller ligefrem i lænden. Sko med gængesål kan til en vis grad afhjælpe dette problem, men en operativ fjernelse af det stive led (Kellers operation) kan blive aktuel. Ledsagende fejlstilling, hallux valgus, er almindelig med knystdannelse svarende til den prominerende mediale ledflade. Der sidder også her en bursa, som kan blive inflammeret. Inflammationen i led og/eller bursa er overvejende medial og ikke så øm som den tilsvarende ved arthritis urica. Billeddiagnostik De radiologiske tegn på OA har ikke fuld sammenhæng med symptomer og de kliniske fund. Forandringerne afspejler forskellige patofysiologiske forhold i leddet: Osteofytose. Regenerative processer i randzonen mellem brusk og synovialis fører til dannelse af en kant af kalcificeret brusk, som på røntgen projiceres ned til at ligne en spids struktur i ledmarginen. Osteofytose korrelerer bedst til klinisk forløb i fingerled og femoropatellarled. Osteofytter er det lettest genkendelige fund ved røntgenundersøgelse. Subkondral sklerosering. Fortætning af den lednære knogle (Fig. 1.1) har været forklaret dels ud fra regenerative processer i knoglen, dels ved mikrofrakturer. Afsmalning af ledspalten. Selve nedslidningen af brusken erkendes bedst i vægtbærende led, hvor røntgenoptagelsen netop skal foretages med vægtbelastning på leddet. Der kan være stor forskel på den radiologiske vurdering af leddet med optagelser under henholdsvis aflastning og belastning (Fig. 1.1). Nedslidningen er ikke jævn over hele ledfladen, og røntgenoptagelsen burde standardiseres med leddet i den stilling, der bedst afspejlede slitagen. Dette er imidlertid vanskeligt i praksis, hvor ældre fx vil have vanskelighed ved at stå med let flekterede knæ (hvor de hyppigst nedslidte partier blotlægges), og i reglen vil man tage billedet i fuld ektension. Prognostisk betyder påvisningen af ledafsmalning mest i hofte- og tibiofemoralled. Cyster og sammenfald. Ved fremskreden osteoartrose ses dannelse af cystiske processer som tegn på regional nekrose i den lednære knogle. Disse områder kan synke sammen og give anledning til svære deformationer og i visse tilfælde udtynding af knoglen med deraf følgende operationstekniske problemer. Ved mb. Otto er der således protusion af acetabulum ind i bækkenet. Erosioner. Som følge af mere aggressiv sygdomsaktivitet i fingerled ses centrale erosioner. Denne lokalisation er en vigtig forskel fra artrit, hvor erosionen oftest sidder i leddets periferi. Erosionerne kan ved osteoartrose være ledsaget af osteofytose. Bløddelsoptagelse. Både bløddelssvulst og intraartikulær ansamling i led kan erkendes radiologisk, men bedømmes mere sikkert ved andre undersøgelser som fx ultralyd. Belastningsoptagelse. Som nævnt bør dette være standard for knæled, men også i andre situationer er en optagelse mere informativ under belastning. Ved røntgen af skuldre kan de degenerative forandringer i rotator cuffen visualiseres ved at tage billedet, mens patienten belaster på strakt arm. Denne manøvre skubber humerus op mod akromion. Røntgenskalaer For knæleddet har der være foreslået forskellige gradueringer af forandringerne. Kellgren-skalaen (Tabel 1.3) er den mest anvendte og bruges fortsat Tabel 1.3 Kellgren-skalaen til vurdering af røntgenforandringer ved hofte- og knæledsosteoartrose. Grad 1 Diskrete forandringer Grad 2 Lette-middel forandringer Grad 3 Middel-svære forandringer Grad 4 Svære forandringer mulig afsmalning af ledspalten, let osteofytose klar osteofytose, mulig afsmalning af ledspalten osteofytose, subkondral sklerosering og afsmalning af ledspalten osteofytose, subkondral sklerosering og deformation af leddet 34 Reumatologi

29 Tabel 1.4 Albäck-skalaen til vurdering af røntgenforandringer ved artrose. Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Stadium V ledspalte reduceret 50 % ledspalte ophævet tab af knoglesubstans, men < 5 mm tab af knoglesubstans 5-10 mm tab af knoglesubstans > 10 mm i epidemiologisk og forskningsmæssig sammenhæng, mens Albäck-skalaen (Tabel 1.4) anvendes til vurdering af indikation for alloplastik. Anden billeddiagnostik MR-scanning En mere forfinet billeddiagnostik af OA vil afhængig af lokal kapacitet kunne foretages med MRscanning, der giver flere oplysninger om både brusken og den lednære knogle. Der opnås herved en beskrivelse af bruskens tykkelse og eventuelle fokale forandringer, og knogleødem kan visualiseres på T2-vægtede scanninger. CT-scanning CT-scanning har i praksis kun betydning i columna (side XX). Knogleskintigrafi Knogleskintigrafi har været anvendt i differentialdiagnosen over for artrit, men også eksperimentelt til nøjere bestemmelse af sygdomsaktiviteten ved OA. Ultralyd Ultralyd anvendes ved bestemmelse af intraartikulær ansamling og har især i skulderleddet opnået en praktisk betydning for udredning af ledsageproblemer som tendinit. Artrografi Artrografi er nu erstattet af MR-scanning og artroskopi. Knoglescanning Knoglescanning med bestemmelse af subkondralt knoglemineraltæthed (BMD, Bone Mineral Density), der øges svarende til den subkondrale sklerosering, er kun blevet anvendt i forskningsøjemed. Klinisk biokemi og immunologi Blodprøver Normalt finder man alle blodprøver inden for referenceområdet ved simpel OA. I større materialer er der en beskeden, men signifikant øgning af akutte fasereaktanter (CRP). Bestemmelse af forskellige bruskbestanddele kan muligvis udvikles til i fremtiden at give oplysninger om sygdomsaktivitet, fx har serumværdier for COMP (cartilage oligomeric matrix protein) sammenhæng med prognosen, hvad angår leddestruktion ved OA. Derudover kan laboratorieundersøgelser være af betydning i differentialdiagnostisk øjemed. Urinundersøgelse Kollagenkatabolisme fører til en øget udskillelse af pyridinolin cross-links i urinen, ligesom en påvirkning af den lednære knogle kan føre til øget deoxypyridinolin. Ved den sjældne osteoartrosesygdom okronose er der alkaptonuri, som kan give makroskopisk mørkfarvning af urinen. Ledvæskeundersøgelse Ledvæsken ved osteoartrose er klar, gul og cellefattig. Det har en vis praktisk betydning, at viskositeten i udtømt ledvæske fra et osteoartroseramt led som regel er normal og i hvert fald højere end tilsvarende ved artrit (Fig. 1.9), selvom måling af viskositet som sådan er forladt. Den mikroskopiske vurdering af ledvæsken er af afgørende betydning for differentialdiagnostikken over for krystalartropati, mens det sjældent er aktuelt at sende ledvæske af denne type til dyrkning. Eksperimentelt har bestemmelse af enzymatisk aktivitet af fx metalloproteaser vist en sammenhæng med sygdomsaktivitet, og der er fundet varigt forhøjede værdier efter større knæskade (meniskektomi). Ved Milwaukee- 1 degenerative ledsygdomme 35

30 Andre parakliniske undersøgelser Artroskopi. Da dette er en invasiv undersøgelse med de deraf følgende risici, foretages den overvejende på terapeutisk indikation. Skoper med mindre kaliber anvendes enkelte steder til den såkaldte kondroskopi, hvor man får en sand status for brusken, oftest i knæled, men denne indikation glider noget i baggrunden, hvis der er adgang til MR-scanning. Synovialisbiopsi har ved osteoartrose normalt kun eksperimentel interesse. Dog er det af betydning ved recidiverende intraartikulære ansamlinger at få udelukket en villonodulær synovit. Figur 1.9 Ledvæske udtømt fra et osteoartroseramt knæled. Mens ledvæske fra et led med artrit er ganske tyndtflydende, har denne ledvæske bevaret sin høje viskositet. Diagnose og differentialdiagnoser Ved udtalte forandringer er det kliniske billede med ossøs hypertrofi omkring det afficerede led så karakteristisk, at man kun benytter en eventuel røntgenoptagelse som udgangspunkt for en opfølgning af det videre forløb. I tidligere stadier kan det derimod være meget vanskeligt at skelne mellem osteoartrose og ledgener af anden årsag. I Tabel 1.5 er nogle vigtige forskelle mellem osteoartrose og artrit i små led anført. Ved differentialdiagnostiske overvejelser lokalt over for bløddelsproblemer kan det være nødvendigt at supplere med en diagnostisk blokade (lidokain 0,5-1,0 %). skulder-syndromet er der som regel blodtilblanding af ledvæsken, mens dette i øvrigt kun ses efter traumer. Behandling Mens den danske betegnelse for osteoartrose, slidgigt, meget træffende beskriver slitage som en nøgle til lidelsen, er vedligeholdelse af træningstilstanden oftest afgørende for den funktionelle prognose. Tabel 1.5 Osteoartrose eller reumatoid artrit? Nogle vigtige forskelle. Debut Led på hånd Led på fod Inflammation Noduli Røntgenbillede Osteoartrose ældre (over 50) 1. rodled, DIP, PIP 1. MTP let, intermitterende ossøse ledspalteforsnævring lednær sklerosering osteofytose Artrit yngre (30-50) MCP, PIP, håndled hele forfod svær, længere periode noduli rheumatici, især på albuer ledspalteforsnævring lednær halisterese erosioner 36 Reumatologi

31 Tabel 1.6 Behandlingsplan ved osteoartrose af forskellige sværhedsgrader (behandlingstrappen). Let Instruktion vægttab anbefales ved adipositas-træning Svage analgetika p.n. Let/moderat Samme + specifik aflastning/ ergonomi NSAID ved lettere inflammatorisk forværring Injektion ved sværere inflammatorisk forværring Moderat/svær Samme + bandagering/ brug af gangredskab Evt. injektion af hyaluronsyre-derivat I perioder med inflammation: NSAID/steroid Svær Samme + vurdering mhp. kirurgisk indgreb Behandlingen af osteoartrosepatienten tager således udgangspunkt i at opretholde en tilstrækkelig funktion og at undgå invalidering (Tabel 1.6). Instruktion Der er ingen tvivl om, at osteoartrose følger samme mønster som andre lidelser, idet patienten får det bedre ved øget kontakt til behandlere. Der er fx påvist subjektiv bedring blot ved jævnlig telefonisk kontakt med en professionel behandler (ikkelægelig). Det er vigtigt for patienten at blive taget alvorligt, herunder at den objektive undersøgelse som grundlag for efterfølgende rådgivning er tilstrækkelig grundig og forekommer relevant. Det må i den forbindelse ikke glemmes, at problemer, der tilskrives et bestemt led, kan skyldes bløddelsforandringer eller andre ændringer uden for leddet, og instruktionen må medtage disse forhold, når de observeres. Ideelt må der i samarbejde med den enkelte patient lægges en behandlingsplan, som indeholder mål for bl.a. træning og mulighed for at kontrollere opnåelsen af disse. Vægttab En ofte overset behandling af OA kombineret med overvægt er et vægttab. For patienter med knæleds-oa viser en forbedring af funktionsniveauet ved denne simple indsats sig hurtigt og hænger sammen med vægttabets størrelse. Således giver et vægttab på 10 % en funktionsbedring på 30 %. Behandleren må gøre patienten opmærksom på denne mulighed og hjælpe patienten med almene råd omkring vægttab. Mens de fleste er i stand til at tabe sig i en periode, er erfaringerne dårligere med fastholdelse af det opnåede. Her kan det være en mulighed for patienten at holde gejsten oppe og vægten nede gennem tilknytning til en selvhjælpsgruppe eller anden form for gruppebehandling. Fysikalsk behandling Der bliver anvendt mange forskellige teknikker til behandling af især bløddelsproblemerne ved osteoartrose. Der savnes i udstrakt grad dokumentation for effekten af disse behandlinger, måske bl.a. fordi studier på dette område er metodologisk vanskelige. Dette er ikke ensbetydende med, at behandlingerne er uden effekt, og indtil videre bliver det et individuelt skøn, hvilken behandlingsmodalitet og hvilken dosis der anvendes. Passive overvejende varmeudløsende behandlinger som ultralyd og kortbølge er dog ved at være forladt til fordel for ledmobilisering og øvelsesbehandling. Laser anvendes meget, men en effekt har ikke kunnet vises i flere undersøgelser. Varmtvandsbassin giver patienterne en udstrakt grad af velvære og fremføres som et meget væsentligt patientønske, måske pga. de gode bevægemuligheder i bassinet. Det er muligt, at der er en vedvarende træningsværdi, men den psykologiske effekt af at kunne røre sig frit bare en gang imellem skal ikke underkendes. 1 degenerative ledsygdomme 37

32 Træning I det omfang patienten kan kooperere, bør træning indgå som enten et behandlingstilbud eller som en opfordring til selvtræning. Selv ved fremskreden osteoartrose er der mulighed for bedring af både styrke og mobilitet, mens en betydning for det videre forløb, positiv eller negativ, er uafklaret. Træning har endvidere en smertemodulerende effekt. Selve træningen bør i de overordnede retningslinjer lægge vægt på mobilitet primært og styrke sekundært, fx ved cykling og svømning. Som ved andre ledlidelser påvirker ledproblemet også patientens generelle form, hvilket bør føre til en tilsvarende bred træningsindsats. I perioder med mere aktiv sygdom er det sandsynligt, at vægtbelastende træning af et led kan forværre de degenerative processer, om end en sådan sammenhæng ikke er påvist. Faren for yderligere nedslidning af leddet ved for udtalt træning bør tages med i overvejelserne, men der er ingen opgørelser over, hvornår point of no return er nået. For enkelte tilstande og led er det dog sikkert, at træning er decideret kontraindiceret. Fx må man fraråde træning til patienter med skulderleds-oa og samtidig nedslidning af rotator cuffen. Indlæg og bandager Et knæled med sværere fejlstilling og instabilitet kan til en vis grad hjælpes af en bandage med sidestivere. Mange bandager bliver dog ikke brugt efter hensigten pga. lokale gener fra lærred, stivere m.m. Indlæg af viskoelastisk materiale og sko med fjedrende såler anbefales ved osteoartrose i alle led på underekstremiteterne for at afbøde stødpåvirkningen ved gang. Ergonomi og hjælpemidler Instruktion i ledbeskyttelse er vigtig, men glemmes til tider, fordi der blot er tale om osteoartrose. Afhængig af de(t) involverede led opstår specifikke problemer, hvor speciel viden kan hjælpe til på forskellig vis. Instruktionen spænder fra brug af hjælpemidler for at lette hverdagen for en patient med rodledsosteoartrose i 1. finger til orientering om samlejestillinger ved hofteledsosteoartrose. Ved osteoartrose på underekstremiteterne finder patienten ofte selv frem til en eller to stokke som støtte. De håndproblemer, dette måtte give, bør omtales ved instruktionen. Medicinsk behandling Forbruget af medicin ved osteoartrose er særdeles omfattende. Der er især tale om smertestillende medicin, som i de fleste tilfælde tages efter behov, men der benyttes også mere specifikke medikamenter, fx til lokalt brug (se Tabel 1.7). Peroral medicinering Lette analgetika. Paracetamol anbefales som det enkleste middel til basisbehandling af osteoartrosesmerter. Fordelen er de relativt få bivirkninger, Tabel 1.7 Medikamentel behandling af osteoartrose. Medikament Perorale midler Analgetika, håndkøbsmidler (paracetamol, ASA m.fl.) Analgetika, stærkere (morfinlignende præparater) NSAID Topiske midler NSAID Præparater til injektion NSAID Glukokortikoid Hyaluronat Indikation Smerte Smerte Smerte, inflammation Smerte, inflammation Smerte, inflammation Inflammation Smerte Evt. problemer med ordinationen Insufficient dosis, compliance, forskellig effekt Kronisk lidelse, cerebrale gener, obstipation Gastrointestinale bivirkninger Usikker effekt Begrænset effekt Steroidbivirkninger Virkning kun påvist hos ældre 38 Reumatologi

33 dette middel har i normal dosering. Det kniber imidlertid især for ældre at acceptere det korte doseringsinterval, og compliance daler derfor pga. et stort antal tabletter med begrænset virkning. En del patienter har bedre virkning af acetylsalicylsyre (ASA), som til gengæld kan medføre gastrointestinale bivirkninger. For begge midler gælder, at retard-præparater delvist løser intervalproblemet. Kraftige analgetika morfika. Normalt vil det langsigtede behandlingsperspektiv føre til en tilbageholdende ordination af morfinlignende midler, men de finder dog anvendelse ved invaliderende osteoartrosesmerter, især i vægtbærende led, fx i ventetiden på operation. Da den typiske osteoartrosepatient er relativt immobil og samtidig ældre, er der øget risiko for bivirkninger i form af obstipation og cerebrale gener. Morfika i beskeden dosis, fx administreret gennem plaster, kan være indiceret, når patienten ikke tåler de øvrige former for medicin. NSAID. Disse midler tages i meget stor udstrækning, selvom de i mange situationer ikke har bedre effekt end simple analgetika. Præparaterne bør kun bruges, når osteoartrosen har et inflammatorisk præg. Der kan være et moment af krystalartrit (side XX) i en sådan opblussen, men selv uden dette ledsages især den akutte forværring af osteoartrosesmerterne ofte af inflammation. Det kan være svært at skelne denne tilstand fra anden smerte i vævet, men generelt tilrådes tilbageholdenhed med NSAID ved osteoartrose, hvor den ældre aldersgruppe blandt patienterne har en særlig risiko for gastrointestinale blødninger. COX-2-specifikke midler (side XX) kan være indiceret til visse patienter med udtalte gastrointestinale gener på de mere uspecifikke midler. Andre medikamenter. Anden smertebehandling med fx antidepressiva er normalt ikke aktuel ved osteoartrose, som er en af de bedst definerede, lokale (perifere) smertetilstande inden for reumatologien. Mere aggressiv osteoartrose, fx erosiv osteoartrose, har været forsøgt behandlet med DMARD som ved artrit, men uden succes. Mulighederne for medikamentelt at blokere metalloproteaserne, som spiller en central patogenetisk rolle ved osteoartrose, undersøges eksperimentelt, men der er endnu ikke brugbare midler i handlen. Kostregulation med tilsætning af bl.a. soyaprodukter er under afprøvning, men må indtil videre, ligesom forskellige andre naturprodukter som ingefær og C-vitamin, betragtes som alternativ medicin uden dokumenteret effekt. Glukosamin og kondroitinsulfat. En udbredt brug af især glukosamin bygger på et spinkelt grundlag af evidens. Disse sukkerstoffer indgår i proteoglykansyntesen, og visse studier har peget på en gunstig virkning af især glukosamin ved OA. Der er dels beskrevet en virkning på smerterne, dels som eneste behandling ved OA en opbremsning af nedslidningen af brusk. I metaanalyser over behandling med glukosamin tages der det forbehold, at de positive studier omkring stoffet alle er initieret af det samme firma, hvilket begrænser generaliseringsværdien. Der er kun påvist effekt af sulfaterede produkter, og en forklaring på stoffernes virkning kunne være en opretning af en relativ sulfatmangel. Alle studier omkring glukosamin har drejet sig om knæleds-oa, og der er ingen meddelelser om effekt på OA i andre led. Topiske stoffer. Det giver en tilfredsstillelse at smøre/massere det smertende område, fx knæ- eller fingerled, med geler. Der er påvist en indirekte smertestillende effekt af det let lokalirriterende middel, capsaicin, forklaret ved en påvirkning af den centrale smertemodulation (side XX). Andre geler til lokal applikation indeholder NSAID og kan muligvis have en plads i behandlingen af sekundære bløddelsforandringer ved osteoartrose. De påvirker ikke selve ledlidelsen og er harmløse i bivirkningssammenhæng. Stoffer til injektion. Der har været indregistreret enkelte NSAID-præparater til injektion, ikke blot i.m., men også intraartikulært. Man så oprindeligt med stor optimisme på denne mulighed for helt lokal behandling af osteoartrose, men parallelt med den vekslende effekt af NSAID givet peroralt, har der ikke vist sig større virkning på osteoartrose i almindelighed af injiceret NSAID. Samtidig har stofferne ikke kunnet erstatte glukokortikoid i behandlingen af den akutte inflammatoriske osteoartrose. Glukokortikosteroid. Injektion af depotsteroid anvendes ved opblussen af osteoartrosegener i et enkelt led med inflammatorisk præg. Det drejer sig her især om knæ-, skulder- og fingerled, men også mere svært tilgængelige led som hofte- og i ryggen facetled har været behandlet på denne måde. Ved korrekt indikationsstilling er den umiddelbare virkning dramatisk, mens der ikke er påvist lang- 1 degenerative ledsygdomme 39

34 tidseffekt. Teknikken ved injektionen har en vis betydning, og en korrekt udført injektion kræver håndelag. Det er således i flere studier vist, at der kan være usikkerhed omkring placeringen, selv i knæled. Problemstillingen omkring korrekt placering af injektionen løses simpelt ved at give den ultralydsvejledt. Indikationsstillingen for disse behandlinger skærpes af risikoen for steroidbivirkninger både lokalt og systemisk. Tommelfingerreglen om inden for et år kun at give tre steroidholdige behandlinger i et område bør også iagttages her. Infektionsrisikoen ved intraartikulær behandling er minimal ved korrekt teknik, hvor der typisk efter dobbelt huddesinfektion anvendes den såkaldte non-touch - teknik: Undersøgelsen af adgangsvej til injektionen foretages før desinfektion, hvorefter feltet lades urørt under resten af proceduren. Hyaluronat. Injektion af hyaluronat med forskellig molekylvægt har en mulig virkning ved osteoartrose i knæled. Behandlingen gives i serier med injektion af få ml hyaluronat i leddet 3-5 gange med 1-2 ugers mellemrum. Der er ingen retningslinjer for gentagelse af behandlingen, men man må forvente en virkningsvarighed på op til mindst 3 og helst 6 måneder, før der er fornuftig balance mellem økonomi, besvær og den opnåede effekt. I større placebokontrollerede undersøgelser har virkningen kun været antydet i ældre aldersgrupper (over 60 år). Samtidig har en undersøgelse vist tilsvarende Tabel 1.8 Lequesne scoring/funktionelt indeks for knæledsartrose. En sum over ti tyder på alvorlig ledpåvirkning. Smerte Point Score Natlig smerte Kun ved bevægelse eller i særlige stillinger 1 Selv uden at bevæge sig 2 Morgenstivhed eller smerter efter at være stået op mindre end 15 min min. eller mere 2 I stående stilling Resulterende i øget smerte efter at have stået op i 30 min. 1 Smerteoptræden ved gang Kun efter en vis distance 1 Fra begyndelsen og med tiltagende styrke 2 Smerte eller ubehag ved at rejse sig fra en stol 1 Maksimal gangdistance Mere end 1 km, men begrænset 1 Ca. 1 km (på omkring 15 min.) 2 Fra 500 til 900 m (på omkring, 8-15 min.) 3 Fra 300 til 500 m 4 Fra 100 til 300 m 5 Mindre end 100 m 6 Med én stok eller krykke +1 Med to stokke eller krykker +2 Vanskeligheder i dagliglivet Benyt følgende mål til scoring af de første fire linjer: let = 0, med besvær = 1 (0,5-1,5), umuligt = 2 Kan du gå op ad trapper? 0-2 Kan du gå ned ad trapper? 0-2 Kan du ordne noget på en lav hylde, mens du sidder på hug eller ligger på knæ? 0-2 Kan du gå på ujævn grund? 0-2 Lider du af jagende smerter og/eller pludselig mangel på støtte i den involverede ekstremitet? nogle gange 1 ofte 2 Indekssum: 40 Reumatologi

35 effekt af saltvandsinjektion, hvorfor det ikke kan afvises, at indgrebet snarere end medicinen giver resultatet. Der er ikke fundet en forklaring på mekanismen bag hyaluronats mulige virkning. Der er tale om produkter med langkædede hyaluronsyrer med stor viskositet, og behandlingen har været lanceret som et rent smøremiddel. Halveringstiden er dog få dage, og virkningen må være en anden end den rent mekaniske. Saltvand. Som omtalt i det indledende afsnit afstødes bruskstumper fra den fibrillært omdannede overflade af ledbrusk ved OA. Disse er lokalirriterende og forårsager inflammatoriske reaktioner i synovialis. Der har været anvendt saltvandsskylning af knæled med det rationale at fjerne bruskstumperne, og saltvandsbehandling af både hofteog knæled har en mulig effekt. Denne er svær at skelne fra placeboeffekten ved de ret omfattende indgreb, og saltvandsinjektioner anvendes kun få steder. Kemisk synovektomi Recidiverende, intraartukulære ansamlinger i knæled kan give store behandlingsmæssige problemer. Hvis lokal injektion af depotsteroid ikke har effekt, har man især tidligere anvendt kemisk synovektomi med enten osmiumsyre eller radioaktive substanser som fx yttrium. Osmiumsyren er kraftigt lokalirriterende (pas på ikke at give det uden for leddet), og det er nødvendigt at dæmpe den inflammatoriske reaktion i synovialis ved samtidig indgift af steroid. Efter injektion af osmium skal patienten aflaste leddet fuldt ud det følgende døgn, hvilket typisk sker under indlæggelse. I dagene efter indgrebet kan det være nødvendigt at udtømme yderligere ansamlinger med vævsbrokker. Osmiumsyren efterlader en mørkfarvning af alle behandlede flader og væv. Behandlingen har mistet en del af sin aktualitet, først og fremmest pga. gode resultater med depotsteroid alene, men også efter indførelse af artroskopisk synovektomi. Der er dog ikke problemer med at foretage først kemisk og siden kirurgisk synovektomi. Symptomscore I hverdagen vil en smerteregistrering på en visuel analog skala (VAS) være et praktisk redskab. Det anbefales dog, at alle patienter i systematisk behandling også følges med skematiske registreringer af funktionsniveauet. Der foreligger to velafprøvede score-systemer til graduering af symptomer ved osteoartrose i knæ- og hofteled, henholdsvis Lequesne (Tabel 1.8) og WOMAC. Revalidering Patienter rammes typisk af osteoartrose i den sidste del af deres erhvervsaktive liv, dvs årsalderen. I første omgang må der ved sygemelding pga. osteoartrose i denne aldersgruppe skabes et overblik over sværhedsgraden samt varigheden og karakteren af symptomer. Hvis der er tale om en midlertidig opblussen af en i øvrigt tålelig tilstand, kan en hurtig behandlingsindsats medvirke til at bibeholde patientens erhvervsmuligheder. Den lægelige opgave bliver derfor i første omgang at afhjælpe den umiddelbare årsag til opblussen af sygdommen. Først derefter kan der tages stilling til muligheden for at vende tilbage til en uændret jobfunktion, evt. efter en lidt mere langsigtet behandlingsindsats. Afhængig af de involverede leds placering og antal vil der ofte være tale om en relativt fagspecifik erhvervshæmning, idet muligheden for beskæftigelse i en anden arbejdsfunktion fortsat kan være til stede. Dette peger frem mod arbejdsprøvning eller omskoling til typisk mere kontorpræget arbejde, som aflaster de(t) ramte led. Hvis man opgiver sådanne planer og i stedet indstiller til førtidspension, bør det lægelige oplæg til socialvæsenet i en sådan sag i alle faser indeholde en beskrivelse af, hvilken påvirkning osteoartrosen giver både hjemme og på arbejde, med en omhyggelig gennemgang af forskellige tænkelige funktioner (se fx for knæled Lequesnes funktionsindeks Tabel 1.8). Osteoartrose adskiller sig ikke principielt fra andre sygdomme i revalideringsmæssigt henseende. De bevarede erhvervsmuligheder inden for aflastende erhverv giver et godt udgangspunkt for at opnå et fleksjob i stedet. Dette er i modsætning til forholdene ved aktiv reumatoid artrit, hvor ledgenerne kompliceres af en påvirket almentilstand, som forringer erhvervsevnen yderligere. Det kan i mange situationer være en økonomisk fordel for patienten, hvis der er mulighed for at halte igennem til de 60 år og derefter gå på efterløn. De led, som hyppigst giver erhvervsproblemer 1 degenerative ledsygdomme 41

36 ved osteoartrose, er skuldre, hofter, knæ og tommelens rodled. De operative indgreb, der udføres for at afhjælpe disse gener, er til en vis grad med til at få patienterne tilbage til arbejdsmarkedet. Det må dog tages med i overvejelserne, om der kan være fare for et dårligt langtidsresultat af et behandlingsindgreb ved fortsat belastning. Komplikationer Osteoartrose giver overvejende lokale problemer af mekanisk karakter, og de fleste af disse forhold er omtalt ovenfor. Iatrogene følger kan forekomme efter en behandlingsindsats, både medikamentelt og kirurgisk. Aflastning af et osteoartroseramt led vil kunne få konsekvenser andre steder i bevægeapparatet. Ved osteoartrose i underekstremiteterne kan der opstå ret betydelige rygproblemer som følge af fejlbelastningen, og det kan alene af den grund være nødvendigt for patienten at bruge stok. Den usædvanlige belastning af overekstremiteten ved kraftig brug af gangredskaber kan så igen skabe en del gener fra hænder og skuldre. Profylakse Udviklingen af osteoartrose er ganske vist delvis arveligt bestemt, men der er to vigtige risikofaktorer, som kan bearbejdes af den enkelte. Overvægt En vægtreduktion kan ikke blot føre til aflastning af osteoartroseramte knæled, men også delvist forebygge udviklingen af denne sygdom. Skader Den hyppigste årsag til sekundær osteoartrose er skader, hvor det ofte er knæene, der giver problemer. Der må derfor ydes en særlig indsats i idrætsog træningssammenhæng for at gøre sportsudøverne bevidste om mulighederne for forebyggelse. Dette gælder både korrekt gennemført opvarmning, udspænding, balancetræning m.v. samt gradvis optræning efter eventuelle skader. Samtidig bør gentagne skader føre til overvejelser om at skifte sportsgren. Særlige former for osteoartrose Generaliseret nodal OA Mens øget kendskab til patogenesen ved OA gør det vanskeligt at opretholde en skarp skelnen mellem primær og sekundær sygdom, er der en gruppe patienter, som har et relativt afgrænset sygdomsbillede. Disse patienter har polyartrose med involvering af mange led, især fingerled, men også led i columna og ofte knæ- eller hofteled medinddrages. Der er en betydelig grad af familiær disposition, og betegnelsen nodal refererer til Heberdens noduli, som altid findes, mens Bouchards noduli forekommer hos en del af patienterne. Erosiv osteoartrose Især i fingerled ses en meget aggressiv form for osteoartrose, som eroderer leddene heraf betegnelsen erosiv. Lidelsen forekommer hyppigere hos kvinder end hos mænd, begynder typisk i års-alderen og vedbliver at være aktiv i årevis, måske helt op i pensionisttilværelsen. Der er inflammation omkring de afficerede led, idet DIPog PIP-led oftest er medinddraget. Fejlstillinger og noduli ses som ved almindelig polyosteoartrose. SR kan være let forhøjet, mens IgM-RF er negativ. Røntgenoptagelser viser midtstillede erosioner (gull wing-konfiguration). Den vigtigste behandling består i information af patienten om det relativt godartede forløb. DMARD er ikke indiceret, og behandling er i øvrigt som ved osteoartrose. Diffus idiopatisk skeletal hyperostose (DISH) Især ældre mænd kan angribes af en form for osteoartrose, der viser sig bl.a. ved hyperostoser langs enteserne (senefæsterne). Sygdommen sættes oftest i forbindelse med forandringer i columna, hvor den har navnet Forestiers sygdom, men også perifere led kan rammes af disse hyperostoser med samme fordeling som ved anden osteoartrose. Sygdommen ses hyppigere ved overvægt. Bevægeindskrænkning er mere fremtrædende end smerter, og i mange tilfælde stilles diagnosen i forbindelse med røntgenundersøgelse af ryggen i anden forbindelse. Behandlingen bør indbefatte et vægttab, hvis 42 Reumatologi

37 motivationen kan skabes. Ved alloplastik er der risiko for neo-ossifikationer, hvilket kan søges undgået ved indometacinbehandling perioperativt. Den øvrige behandling afviger ikke fra osteoartrosebehandlingen som sådan. Avaskulære knoglenekroser Necrosis capitis femoris/humeris Nekroser i knogler kan opstå i både caput femoris og caput humeri. Tilstanden ses som komplikation til frakturer eller medicinske lidelser, der kompromitterer blodforsyningen til området. En hyppig medicinsk årsag er alkoholmisbrug, men høj-dosis prednisolonbehandling og lidelser med karpåvirkning, fx SLE, kan udløse samme skade. Symptomer og fund. Vedvarende smerter i hofte eller skulder må føre til røntgenundersøgelse. Man vil her først se områder med mindsket knogletæthed, ofte cystedannelse, senere sammenfald. I tvivlstilfælde gøres knogleskintigrafi, hvor caput mangler opladning, eller diagnosen kan stilles ved MR-scanning. Der er ingen sikker måde, på hvilken processen kan stoppes, og oftest ender lidelsen med kollaps af caput, svær osteoartrose og alloplastik som behandlingsvalg. Osteochondritis dissecans Definition. Lokal nekrose i et område af ledfladen involverende både brusk og lednær knogle. Patologi og patofysiologi. Især i knæled ses ved afsprængning af et mindre knogle-/bruskfragment en defekt i ledfladen. Fragmentet kan give aflåsningssymptomer (mus articuli, se Kap. 10), og der kan komme inflammation i knæleddet med intraartikulær ansamling. Der er typisk hos yngre mænd en sammenhæng med traumer, men avaskulær nekrose er også en mulighed. Symptomer og fund. Hos yngre bør pludselige smerter og hævelse i knæ eller ankel føre til røntgenundersøgelse. Defekten kan som regel herved visualiseres, men det kan være nødvendigt at supplere med yderligere billeddiagnostik, fx MR-scanning. Milwaukee-skulder En særlig form for krystalartropati angriber skulderen hos ældre, hyppigst kvinder. Lidelsen hænger sammen med svære degenerative forandringer i og omkring leddet (Fig. 1.10), hvor bl.a. en total gennemslidning af rotator cuffen er reglen. Ved lidelsen kan der elektronmikroskopisk påvises hydroxyapatitkrystaller, men i praksis vil diagnosen oftest hvile på udtømning af blodig ledvæske fra skulderled uden forudgående traume eller tegn på infektion. På røntgenbilledet kan der ses forkalkninger, men ellers er det karakteristiske fund progressive, svære destruktioner af begge ledflader. Forandringerne svarende til caput humeri kan lede tanken hen på caputnekrose. I perioder med opblussen af smerter og intraartikulær ansamling kan det være nødvendigt med aflastning, eventuelt under indlæggelse. Steroidinjektioner har forbigående effekt. Da belastning af skulderen vedligeholder problemet, må træning i disse faser bestå i yderst forsigtig mobilisering og ikke af styrketræning. Dette giver særlige vanskeligheder ved samtidig fraktur eller anden skade på underekstremiteterne, der nødvendiggør brug af gangredskab. Figur 1.10 Osteoartrose i skulderled kan kompliceres af krystallidelse med ansamling i leddet. Ved elektronmikroskopi påvises hydroxapatit (Milwaukee-skulder). Kirurgisk behandling Indledning Kirurgisk behandling af sene stadier af osteoartrose søger primært at afhjælpe patientens smerter, sekundært at genskabe leddets funktion og stabilitet. Til disse formål anvender moderne artrosekirurgi overvejende indsættelse af delvise eller totale ledproteser (alloplastikker) af metal, keramik og 1 degenerative ledsygdomme 43

38 Figur 1.11 Valgiserende osteotomi, højre tibia. Korrektion fra 8 varusstilling til 5 valgus for at aflaste mediale ledkammer. Fiksering med kompressionskrampe, som tillader tidlig belastning. Fibulaosteotomien ligger distalt for billedet. Figur 1.12 Håndledsartrodese med venstre håndled fikseret i få graders fleksion, hvilket er hensigtsmæssigt af hensyn til personlig toilette. Højre hånd fikseres normalt i skrivestilling. Billedet taget postoperativt, derfor endnu gipsskinne. polyethylen til erstatning af det degenererede led. Ud over alloplastikbehandling anvender artrosekirurgen korrektion af fejlstilling over leddene (osteotomi), resektion (Girdlestone-status), stivgøring (artrodese) (Fig. 1.12) samt interposition af bløddele i led (interpositionsartroplastik). Alloplastikker anvendes som rutinemæssig behandling af osteoartrose i hofter og knæ. Derudover findes totale alloplastikker for albueleddet, skulderleddet og ankelleddet. I disse led vil den primære indikation for alloplastikbehandling oftest være osteoartrose sekundært til reumatoid artrit eller traume. Hofteleddet Hoftealloplastik Sir John Charnley skabte i 1960 erne den moderne hoftealloplastik med lav friktion. Den bestod af en ledskål støbt i polyethylen og et artikulerende ledhoved og femurstem støbt i crom-cobolt. Ledskål og femurkomponent blev fikseret til den præparerede knogle ved hjælp af varmhærdende polymetylmetacrylat (knogle-cement). Det blev en af de mest succesrige operationstyper, der nogensinde er introduceret. I Danmark indsættes nu årligt ca primære hoftealloplastikker mod ca for 10 år siden. I omkring 80 % af tilfældene angives primær, idiopatisk hofteartrose som indikation. Hofteprotesen har undergået en mængde modifikationer med hensyn til design, materialevalg og konstruktion. Imidlertid er det kendetegnende for konceptets styrke, at Charnley-protesen i dag anvendes i stort set uændret udformning og med gode langtidsresultater. Gennem 1970 erne og 1980 erne så man en del tilfælde af tidlig aseptisk løsning af cementerede hoftealloplastikker. Afløsningen forekom i kontaktfladen mellem cementkappe og værtsknogle (Fig. 1.13). Fænomenet blev kaldt cementsyge, idet man fejlagtigt antog, at afløsningen skyldtes cementens nedbrydning. Senere fandt man, at den aseptiske løsning i overvejende grad skyldtes frigørelse af biologisk aktive slitageprodukter fra protesens artikulerende overflader. Ved almindeligt slid frigøres store mængder polyethylenpartikler fra ledskålen (Fig. 1.14A, 1.14B og 1.15), metalpartikler fra ledhovedet og i mindre grad cementpartikler fra protesens kontaktflader. Migrerende polyethylenpartikler fra pseudoledhulen giver særligt anledning til granulomdannelser i kontaktfladen mellem cement og knogle, hvorved protesens ossøse sæde efterhånden svækkes. Partiklerne fagocyteres af makrofager og udløser en interleukinkaskade, som inducerer nedbrydning af værtsknoglen (Fig. 1.16). Gennem intensiv forskning er det stort set lykkedes at komme problemet til livs. Primært forbedrede man cementeringsteknikken med omhyggelig 44 Reumatologi

39 a Figur 1.13 Løs Stanmore total hoftealloplastik. Tydelige opklaringer på medialsiden af femurstem og ved spidsen af scalloping-typen. b oprensning og præparering af værtsknogle, lavage, cementering under tryk m.m. I dag har de fleste cementerede protesetyper en langtidsoverlevelse på ca. 25 år hos patienter i aldersklassen over 60 år. Imidlertid gav cementsygen også anledning til udvikling af nye, ucementerede protesetyper. Deres fiksering er afhængig af stabil biologisk indvækst til protesens ru overflader. Der findes ca. 250 forskellige ucementerede protesetyper på markedet i dag. Hyppigst anvendt er en biologisk, vævsvenlig titanium-aluminium-vanadium-legering, der anvendes både til ledskål og femurstem, dog som regel med et hårdere ledhoved i crom-cobolt eller keramik. Indsatsen i metalledskålen (cuppen) er fortsat polyethylen, men findes også i keramik eller en særlig blankpoleret metallegering. Særligt præparerede, porøse overflader på ledskålens bagside og på den proksimale del af femurstemmet faciliterer knogleindvækst til metallet (Fig. 1.17). Knogleindvæksten kan yderligere styrkes, hvis metallet beklædes med hydroxyapatit: en knoglematrix-komponent. I dag anvendes ucementerede hoftealloplastikker til yngre, aktive individer som Figur 1.14 a) Røntgen af hofteprotese postoperativt. b) Slitage og krakelering af polyethylenkomponenten 6 år efter hoftealloplastik hos ung patient. Polyethylenkomponenten er slidt helt igennem med begyndende slitage af den bagvedliggende metaldel. førstevalg. Imidlertid tyder de fleste langtidsundersøgelser på, at ucementerede hoftealloplastikkers øvre aldersgrænse formentlig ikke eksisterer. For Figur 1.15 Histologisk præparat af polyethylenfragmenter i ledkapsel omkring hofteprotese (polariseret lys). 1 degenerative ledsygdomme 45

40 Figur 1.16 Nedslidning af polyethylenkomponenten resulterer i store mængder polyethylenpartikler, som breder sig ned mellem protese og knogle og resulterer i osteolyse og senere proteseløsning. de bedste ucementerede alloplastikker synes langtidsoverlevelsen i alle aldersgrupper bedre end for cementerede alloplastikker. Kirurgisk teknik ved indsættelse af total hoftealloplastik varierer fra kirurg til kirurg og fra afdeling til afdeling. I Danmark anvendes ofte en posterolateral adgang (Moores incision), hvor patienten opereres i sideleje. Gluteusmuskulaturen spaltes stumpt, og bagre del af ledkapslen ekscideres. Patienten modtager tromboseprofylakse i form af subkutant eller peroralt administreret lavmolekylært heparin samt bredspektret infektionsprofylakse fx i form af cefuroxim. Operationsmiljøet er højsterilt, evt. under anvendelse af laminært overtryks-airflow. Ved primær alloplastik er operationstiden mellem 45 og 90 minutter. Patienten mobiliseres samme dag. Indlæggelsestiden andrager 4-7 dage, men indlæggelsesforløbene søges accelereret. Målet er at gøre indgrebet ambulant. Aktiv smertebehandling i form af postoperativt administreret ledningsblok, hypotensiv anæstesi samt aggressiv mobilisering og administration af lavdosis glukokortikoid er nogle af de tiltag, som de kommende år væsentligt vil forkorte indlæggelsestiden i ukomplicerede tilfælde. Minimally-Invasive-Surgery (MIS) er et koncept, der i disse år søges integreret i protesekirurgien. Små incisioner og anvendelse af særligt udformet indsættelsesapparatur har i flere undersøgelser vist Figur 1.17 Implantatoverflade med porøs titaniumcoatning (SEM). sig at kunne forkorte indlæggelsestiden ved alloplastikkirurgi væsentligt. I Danmark anses MIS efter henstilling fra Dansk Ortopædkirurgisk Selskab fortsat som eksperimentel kirurgi, der udelukkende bør anvendes i små serier på specialiserede centre. Når alt kommer til alt, søger man ved MIS radikalt at ændre en yderst succesfuld procedure med en komplikationsfrekvens på 0,5-1,0 %. MIS afventer randomiserede, kontrollerede langtidsstudier før generel implementering. Komplikationer til hoftealloplastik Infektion. Incidensen af dyb infektion ved hoftealloplastik er ca. 1,5 %. Hyppigst er Staphylococcus aureus ved akutte og subakutte infektioner og Staphylococcus epidermidis ved kroniske infektioner. Prædilektionsstedet ved dybe infektioner er glykocalyx: et tyndt organisk lag, der beklæder protesens overflader. Mest frygtet er infektion med enterokokker, der er særdeles resistente over for behandling. Dyb infektion må mistænkes ved vedvarende sivning fra cikatrice og drænsteder kombineret med subfebrilia, smerter og forhøjede infektionstal. Undertiden kan leukocytskintigrafi eller aspiration fra pseudoledhulen påvise infektion. Sjældent kan man komme igennem med gentagne bløddelsrevisioner af cikatricielt væv til protesen. Dette kan udelukkende forsøges inden for 4-6 uger efter indgrebet. Som regel må protesen, evt. cement og alle membraner fjernes, knoglen curetteres (reames), og der indlægges gentamycinholdige kæder eller kollagenplader i kaviteterne. 46 Reumatologi

41 Infektiøs agens behandles specifikt under indlæggelse med intravenøst administreret antibiotika, til infektionsparametrene er fuldt normaliserede. Herefter kan en ny protese indsættes (se endvidere s. XX). Luksation. Incidensen af posterior luksation ved den posterolaterale adgang er ca. 3-5 %. Luksation forekommer oftest i umiddelbar tilslutning til indgrebet ved overdreven fleksion og indadrotation af hofteleddet. Er protesekomponenterne korrekt indsat, kan protesen blot reponeres under generel anæstesi med relaksation, og de mobiliseringsmæssige forholdsregler indskærpes over for patienten. Ved gentagne luksationer kan det være nødvendigt at reoperere patienten med indsættelse af specialkomponenter, der forhindrer luksation. Anisomeli. Selvom man tilstræber egal benlængde ved hoftealloplastik, forekommer anisomeli (ulige lange ben) ikke sjældent. Hyppigst vil der være tale om, at den opererede ekstremitet forlænges. Som regel kan anisomelien nemt korrigeres ved skoindlæg på modsatte side. Normalt vil anisomeli mindre end 2 cm betegnes som hændeligt. Aseptisk løsning. Aseptisk løsning er fortsat den hyppigste alvorlige komplikation til protesekirurgi. I Skandinavien er der en fornem tradition for at samle indberetninger om både hofte- og knæalloplastikker i nationale registre fra alle ortopædkirurgiske afdelinger. Disse registre afgiver årsberetninger, hvorved man kan følge de enkelte protesetypers komplikationsfrekvens over tid. Dette er i nogen grad med til at sikre kvaliteten af de protesekomponenter, der tilbydes patienterne. Den gennemsnitlige proteseoverlevelse for alle patienter med idiopatisk artrose er med den moderne teknologi 95 % efter 10 år. Mere end 95 % af den ældre population vil dø med deres oprindelige hofteprotese in situ, mens resultaterne hos yngre og mere aktive patienter er betydeligt dårligere, specielt hos patienter yngre end 55 år. Ved aseptisk løsning vil man fjerne enkelte eller alle komponenter af protesen, membraner og cikatricielt væv. Hvorvidt man vil vælge en cementeret eller en ucementeret revisionsprotese er i vidt omfang op til den enkelte kirurg. Hos ældre mennesker med begrænset forventet livslængde, men med forholdsvis god knoglekvalitet, vil mange vælge en cementeret løsning. Hos yngre mennesker findes en lang række revisionssystemer, der hver har deres fordele og ulemper. Ofte vil man kombinere revisionskirurgien med allotransplanteret knoglevæv for at udbedre osteolytiske områder omkring den gamle protese. Hofteartrodese Indikationsområdet for stivgøring af hofteleddet er i dag yderst begrænset pga. de muligheder for behandling som alloplastikkirurgien har medført. Resektion af hofteled Ved resektion af hofteleddet (Girdlestone-status) fjernes ledbrusken i acetabulum sammen med ledhovedet og en del af collum femoris. Indgrebet betyder en væsentlig funktionsnedsættelse med svær Trendelenburg-gang. Indgrebet kan være sidste udvej ved gentagne infektioner i hofteleddet, evt. som følge af alloplastikkirurgi, eller ved gentagne luksationer af en hofteprotese hos senildemente patienter. Generelt bør indgrebet reserveres for sengeliggende eller kørestolsbundne patienter. Osteotomi og inforation Disse indgreb, der bygger på en antagelse om insufficient venøst tilbageløb i knoglen ved primær artrose og dermed ossøs hypertension i caput femoris, tilstræbte at lette denne hypertension ved gennemskæring eller opboring af proksimale femur. Indgrebene bør i dag være obsolete. Periacetabular osteotomi a.m. Ganz Acetabular dysplasi defineres som en CE-vinkel under 20, forekommer overvejende hos kvinder og vil ofte medføre forekomst af sekundær artrose i en tidlig alder. En periacetabular osteotomi, hvor acetabulum roteres ud over caput femoris for at øge det vægtbelastede areal på acetabulum, nedsætter risikoen for osteoartrose og medfører også ofte et smertefrit hofteled (Fig. 1.18A og 1.18B). Acetabular dysplasi forekommer bilateralt i ca. 50 % af tilfældene, og prævalensen ligger på ca. 5 %. Knæleddet Knæalloplastik Knæleddet består af de to tibiofemorale ledkamre og det patellofemorale ledkammer. Artrose kan udvikles individuelt i ét eller flere ledkamre. Ved individuel ledkammerartose er det hyppigst det mediale ledkammer, der afficeres, fulgt af det femo- 1 degenerative ledsygdomme 47

42 ropatellare ledkammer og sjældnere det laterale ledkammer. Medial ledkammerartrose vil resultere i varus-fejlstilling. Hos yngre individer kan man overveje valgiserende tibiaosteotomi (Fig 1.11) for at aflaste det mediale ledkammer, men i mange tilfælde vil der være indikation for en uni-kompartmentel protese. Der findes forskellige typer. De fleste erstatter brusken på femurkondylen med en slidbane i metal og brusken på mediale tibiaplateau med en polyethylen-komponent, der artikulerer frit med femurkondylen (Fig. 1.19A og 1.19B). Proceduren er quadricepssene-bevarende og kræver en lille kirurgisk frilægning; man har påvist gode resultater på specialiserede centre. Relativ kontraindikation er svær overvægt. Absolutte kontraindikationer er ligamentinsufficiens, specielt ruptur af forreste korsbånd, fleksionskontraktur og generelt nedsat bevægelighed eller instabilitet. Ved smertefuld flerkammerartrose vil der være indikation for total knæalloplastik. I Danmark indsættes årligt ca totale knæalloplastikker, langt overvejende for primær flerkammerartrose. Udviklingen af knæalloplastikker er forløbet parallelt med udviklingen af hoftealloplastikker (se tidligere). I Danmark anvendes overvejende cementfiksation af knæproteser eller en hybridform, hvor femurkomponenten er ucementeret, mens tibiakomponenten cementeres til værtsknoglen. Nyere undersøgelser viser imidlertid, at langtidsoverlevelsen for ucementerede knæalloplastikker formentlig er på højde med cementerede alloplastikkers, dvs. en 15-års-overlevelse på %. Hvorvidt patella udstyres med en lille polyethylenknap, der fikseres til spongiøs knogle efter afsavning af patellabrusken, varierer fra kirurg til kirurg. Vigtigst ved indsættelsen af knæprotesen er genoprettelse af en biomekanisk valgusakse på 5-7 over knæleddet, at ligamenterne balanceres nøje, således at knæet er stabilt postoperativt, og at der ikke er nogen ekstensionsdefekt efterfølgende. Man tilstræber fleksion på efter endt genoptræning. Knæleddet er et biomekanisk noget mere kompliceret led end hofteleddet. Som regel vil knæpa- a a b Figur 1.18 a) Præoperativt røntgen af patient med acetabular dysplasi. CE-vinklen er angivet på begge sider (hhv. 12 og 17 ). b) Postoperativt røntgen af samme patient efter Ganzosteotomi, hvor acetabulum er roteret ud over caput femoris medførende en større CE-vinkel. b Figur 1.19 a) Total kondylledsprotese til knæ. Tibiapatellarkomponenten består af polyethylen, femurkomponenten består af metal. b) Postoperativt røntgen af cementeret total kondylknæalloplastik forfra og fra siden. 48 Reumatologi

43 tienten have større krav til genoptræning end hoftepatienten. Det er også almindeligt, at knæpatienten først bliver glad for sit nye knæ efter 3-6 måneder, hvorimod hoftepatienten sædvanligvis væsentligt hurtigere vil opnå god funktion og hurtigere vil kunne genoptage sit tidligere aktivitetsniveau. Rådgivning af knæ- og hoftepatienter mht. idrætsaktiviteter er vanskelig. Jo mere man bruger proteserne, jo flere slitagepartikler frigøres, og jo større er sandsynligheden for aseptisk løsning eller mekanisk skade af protesekomponenterne. På den anden side skal patienterne jo leve deres liv. Fremtidens ældre vil formentlig have et væsentligt højere fysisk aktivitetsniveau end førhen. Mange kirurger fraråder deres hofte- eller knæpatienter længere løbestrækninger, tennis eller badminton. Almindeligvis tilrådes svømning, cykling eller golf. Komplikationer til knæalloplastik ligger på linje med hoftealloplastikker, hvad angår infektionsincidens og incidens af aseptisk løsning. Knænær osteotomi Ved normal gang sker 2/3 af vægtoverførslen gennem knæets mediale ledkammer, såfremt knæets mekaniske akse er i naturlig 5-7 valgus. Selv beskeden varusstilling resulterer i, at 100 % af vægtoverførslen sker gennem det mediale ledkammer. Er der hos yngre patienter (< 60 år) påvist isoleret medial kammerartrose i let til moderat grad, vil man ofte tilbyde en proksimal valgiserende tibiaosteotomi for at aflaste det mediale ledkammer mekanisk (Fig. 1.11). Der sker ingen bruskregeneration efter indgrebet. Der er flere operative metoder. Ved callusdistraktion kan man ved hjælp af eksternt fiksationsudstyr indstille knæets mekaniske akse efter horisontal gennemskæring af tibia over tuberositas tibia under ophelingen. Denne metode har gode resultater. En anden hyppigt anvendt metode er at udtage en kile med basis lateralt og fiksere osteotomien internt med en særlig krampe. Absolutte kontraindikationer til indgrebet er inflammatorisk artrit, pågående infektion eller arteriel insufficiens. Relative kontraindikationer er ekstensionsdefekt i knæleddet, alder på 60 år, svær artrose, instabilitet (ligamentinsufficiens) og osteoporose. Det er ikke forbundet med større teknisk besvær at konvertere en tidligere knænær osteotomi til en total knæalloplastik, hvis behovet opstår. Knæartrodese Stivgøring af knæleddet anvendes sjældent i dag. Indikationsområdet er stort set begrænset til et ultima refugium-tilbud til patienter, der har haft recidiverende infektioner (fx E. coli) og flere revisioner omkring en knæalloplastik. Efter gentagne revisioner kan knoglesubstanstabene i både femur og tibia være så omfattende, at revisionsmulighederne er udtømte. Indgrebet er behæftet med en ikke ubetydelig risiko for pseudoartrosedannelse. Mange steder vil man vælge at dese knæleddet med et gennemgående marvsøm fra trochanter major og ned igennem tibia sammen med udstrakt brug af spongiøs knogleallograft i det tidligere knæled. Underekstremiteten bliver som regel væsentligt forkortet, indgrebet er socialt stigmatiserende, og desen skal kombineres med forhøjet specialfodtøj. Evalueringsmetoder Resultatet af endoprotese/alloplastikkirurgi vurderes ved kliniske scoringssystemer, radiologisk evaluering samt komplikationsregistrering. Disse kliniske scoringssystemer bestemmer det funktionelle niveau og vurderes ofte ved anvendelse af kendte scoringssystemer som fx Harris Hip Score for hoftealloplastikkens vedkommende. Dette scoringssystem evaluerer hovedsageligt smerter, gangfunktion og bevægelse. Andre scoringssystemer, der har vundet indpas de senere år, er baseret på spørgeskemaundersøgelser af selvvurderet helbredsstatus. Landsdækkende registre er som ovenfor anført baseret på rapportering af de enkelte hospitalsafdelinger. Det første nationale hoftealloplastikregister blev grundlagt i Sverige i 1979 og indeholder nu ca hoftealloplastikoperationer. Det danske Hoftealloplastikregister blev etableret i 1995 og har som det svenske register fra starten haft succes med indrapportering på næsten 100 % af de opererede patienter. De væsentligste parametre er registrering af komplikationer og reoperationer med udskiftning af protesekomponenter. Sådanne registre kan identificere alvorlige fejl, fx ved en ny protesetype, før den enkelte afdeling selv registrerer det. Resultatet fra nationale registre skal dog tolkes med varsomhed, idet validiteten dels afhænger af, om data bliver indrapporteret, dels af rigtigheden af data. 1 degenerative ledsygdomme 49

44 Radiologiske evalueringsmetoder Der anvendes rutinemæssigt konventionel røntgenundersøgelse til bestemmelse af eventuel proteseløsning og slitage af protesekomponenterne. Almindelige røntgenoptagelser har imidlertid meget dårlig præcision. I modsætning hertil er der til forskningsmæssig brug udviklet nye, meget præcise radiologiske evalueringsmetoder, den såkaldte røntgenstereofotogammatri (RSA). Ved hjælp af små metalkugler, der indsættes i knoglen peroperativt og er monteret på protesekomponenterne (Fig. 1.20A og 1.20B), er det muligt at måle bevægelsen af protesen i forhold til knoglen med meget stor præcision. Dette baseres på stereorøntgen, hvor der tages to billeder simultant fra forskellige vinkler. Fordelen ved denne teknik er, at antallet af inkluderede patienter kan reduceres fra flere hundrede i en almindelig, klinisk kontrolleret undersøgelse til kun ca. 25 patienter i hver gruppe i et RSA-studie. RSA kan på denne måde bidrage til en tidlig detektion af protesesvigt og har igennem årene givet mange betydningsfulde oplysninger om dårligt protesedesign og dårlig cementkvalitet. Forskning Der foregår megen forskning inden for endoprotesekirurgien for at forbedre holdbarheden af protesen, specielt hos den yngre patientpopulation. Et af de største problemer inden for alloplastikkirurgien er selve artikulationen mellem de to protesekomponenter med produktion af store mængder polyethylenpartikler. Der bliver for øjeblikket arbejdet intenst på at hæmme denne produktion af slitagepartikler ved at forbedre kvaliteten af polyethylenen, blandt andet ved sterilisation med gammabestråling i en inaktiv gasart eller ved øgning af krydsbindingerne i polyethylenen. Andre tiltag har været at øge bindingen mellem protese og knogle ved hjælp af hydroxyapatit-coating. Dette har vist sig at være effektivt, idet knogleimplantat-interfasen forsegles på grund af den stærke binding til knoglen, og dermed reduceres partikelvandring betydeligt. Implantatforskning har indtil for få år siden været overvejende biomekanisk, hvor der har været fokuseret på metaltypen, proteseoverfladen, protesens pasform til knoglen samt forbedring af den kirurgiske teknik. Resultaterne af denne forskning har været frugtbar, idet overlevelsesanalyser har vist betydelige forbedringer. Inden for de sidste år er forskningen gået mere i retningen af en kombination af biomekanisk og biomedicinsk forskning. Flere laboratorier har arbejdet intenst med vækstfaktorer, fx transforming a b Figur 1.20 Hofteprotese forberedt til stereorøntgen (a). Små metalkugler er monteret på protesen og indsat i knoglen under operationen (b). 50 Reumatologi

45 Figur 1.21 Knogleimplantat-interfasen med angivelse af forskellige faktorer, som kan anvendes til lokal stimulation af knoglenydannelse med henblik på forbedring af protesefiksationen. growth factor beta (TGF-b) og bone morphogenic protein (BMP). Nogle af disse vækstfaktorer stimulerer specifikt osteogenesen, og eksperimentelle forsøg har vist positiv effekt på fiksation af implantater i knoglevæv. Dette forskningsområde kaldes tissue engineering og er et område, der udvikler sig meget hurtigt. Inden for alloplastikkirurgien er tissue engineering interessant, idet vækstfaktorer kan inkorporeres i keramiske coatinger på proteseoverfladen, hvorfra de frigives til omkringliggende knogler og dermed, teoretisk set, stimulerer til hurtigere knogleindvækst i proteseoverfladen (Fig. 1.21). Et af problemerne ved behandling med vækstfaktorerne er at opnå optimal dosis, idet en for høj dosis kan have en negativ effekt på knoglevævet. Andre spændende tiltag er anvendelse af trombocytkoncentrat eller knoglemarvskoncentrat, som har høj koncentration af vækstfaktorer (Fig. 1.21). For øjeblikket arbejdes der med sådanne modeller med henblik på at øge inkorporationen af allogent knogletransplantat og syntetiske knoglesubstitutter, som anvendes i forbindelse med revisionsalloplastik. Trombocytkoncentrat er let tilgængeligt. Det kommer fra patientens eget blod og kunne meget vel tænkes anvendt i fremtidens alloplastikkirurgi. Ved indsættelse af ucementerede proteser er der gennem flere år arbejdet intensivt for at optimere den initiale stabilitet samt pasformen mellem protese og knogle. Der udvikles nu robotstyrede systemer, hvor præparation af knoglen udføres af en computerstyret udfræsningsmaskine, som tildanner et præcist leje til protesen for at opnå en bedre initial stabilitet. Denne teknik er endnu ikke udbredt, men kan godt forventes at blive en mere standardiseret procedure i fremtiden. En anden metode til forbedring af stabiliteten af ucementerede proteser er compaction af eksisterende trabekulær knogle ved hjælp af glatte reamere, som stamper knoglen hårdt ud til siderne og dermed giver et fastere grundlag for stabilisering af protesen. Der udføres for øjeblikket eksperimentelle og kliniske forsøg med denne teknik, som virker lovende og umiddelbart lettere tilgængelig end robotstyrede operationer. Vedrørende selve protesedesignet er der i mod- 1 degenerative ledsygdomme 51

46 sætning til monoblock -protesen udviklet modulære protesekomponenter, som giver mulighed for en optimal pasform til knoglen, idet sådanne proteser kan opbygges individuelt og samles på operationsstuen. Dette system betyder, at protesen mere eller mindre kan designes efter knoglens form med henblik på en bedre forankring. Tilsvarende udvikles nye teknikker, hvor man på basis af præoperativ CT-scanning fremstiller en custom-made protese, som passer til den pågældende patients knogle. Der er endnu ingen langtidsresultater med dette system. Ligesom inden for andre områder af medicinen er genteknologi også et område, der er interessant inden for alloplastikkirurgien, idet stimulation af knoglevæv omkring protesen er en mulighed ved øget lokal vækstfaktorproduktion, induceret af viral transfektion af synergistiske, anabole væsktfaktorer til knogleceller. Ud over forskning vedrørende selve protesen fokuseres der også på optimering af anæstesiformen. I dag anvendes regional, spinal anæstesi til over 2/3 af operationerne, hvilket medfører mindre blødning, både per- og postoperativt sammenlignet med universel anæstesi. En nyere anæstesimetode, hypotensiv epidural anæstesi, er taget i anvendelse inden for de sidste 4 år. Ved denne metode sænkes middelblodtrykket til ca. 50 mmhg peroperativt, hvilket reducerer det peroperative blodtab til ca. 150 ml i forbindelse med en total hoftealloplastik. Derved undgår mange patienter blodtransfusion. Patientvejledning Den øgede kvalitet af alloplastikkerne har naturligt nok medført et tilsvarende udvidet indikationsområde, et område, der nu også omfatter yngre, relativt aktive patienter. Dermed er det blevet endnu mere nødvendigt at informere disse patienter om et hensigtsmæssigt adfærdsmønster, således at overbelastningen af det endoprotesebehandlede led så vidt muligt undgås. Hvis overlevelsen af protesen i patienten skal øges, vil dette indebære, at patienten må pålægges visse restriktioner. Dette gælder specielt for yngre med et højt aktivitetsniveau. Graden af hensyntagen vil både være afhængig af, hvilken type ledkonstruktion der er tale om, og i højere grad med hvilken kvalitet den kirurgiske behandling er gennemført. Rådgivning af patienter, der får indsat en hofteprotese, er specielt væsentlig, fordi belastningen af hofteleddet er særlig stor. Under almindelig gang vil belastningen af hofteprotesen være ca. 4 gange legemsvægten og ved gang på trapper op til 6-7 gange legemsvægten. Konstant vedvarende belastning af denne størrelsesorden kan derfor på sigt medføre en kritisk påvirkning af protesen med tilsvarende løsningsrisiko til følge. Man må derfor tilråde disse patienter, at de maksimalt går eller står i op til 5 timer dagligt, og at den enkelte sammenhængende gangdistance så vidt muligt ikke overskrider 4-5 kilometer. Hvis de skal bære tungere byrder, er det mest hensigtsmæssigt at bære disse i samsidige hånd, og når det gælder længere gåture, kan der eventuelt anvendes en spadserestok i den modsidige hånd. Samtidig frarådes det patienterne at gå ned i hug, idet der er en meget stor belastning af protesens femurkomponent i denne uhensigtsmæssige stilling. Endvidere er der risiko for luksation ved fleksion over 90 i hoften. Knæproteser udsættes under almindelig gang for en belastning svarende til 3-4 gange legemsvægten, som øges til 7 gange legemsvægten ved at rejse sig fra siddende stilling. Også disse patienter tilrådes maksimalt at gå eller stå ca. 5 timer dagligt og med en gangdistance, som ikke bør overstige 4-5 kilometer. Hvad angår skulderleddet, er kraftpåvirkningerne med ubelastet arm ret moderate, men hvis der belastes med eksempelvis 1 kilo i hånden, og armen føres ud til 90 abduktion i skulderen, stiger trykket på cavitas 3-4 gange legemsvægten. Det er derfor væsentligt, at disse patienter instrueres i korrekt løfteteknik, specielt skal de undgå at løfte byrder med en fremført eller udadført arm. Med korrekt tilpasset teknik kan de dog som regel udføre lettere almindeligt husligt arbejde, almindeligt kontorarbejde og lettere arbejde i en industri. Der er for nylig kommet nye regler med henblik på patientinformation, som inkluderer en meget detaljeret præoperativ information om risici ved den enkelte type operation, risici, der kan opstå under operation og postoperativt. Der skal såvel mundtligt som skriftligt informeres om disse risici, og der skal også foreligge et notat i journalen om, at patienten er informeret både om korttidsog langtidsrisici ved operationen. 52 Reumatologi

47 Ryggens led Lumbal spondylose Lave rygsmerter har en yderst kompleks patologi, hvor mange forskellige sygdomsprocesser kan give anledning til samme eller lignende smertetilstande: spinalstenose, facetledsartrose, discusdegeneration, discusprotrusion, discusprolaps og spondylolistese. Omkring 80 % af den kaukasiske race vil før eller siden opleve lave rygsmerter af kortere eller længere varighed. Her skal blot nævnes, at flere af de nævnte tilstande kirurgisk kan behandles med dekomprimerende laminektomi og posterior fusion af hvirvelsegmenter. Fusionen vil i nogle tilfælde være instrumenteret, dvs. med langsgående barrer og pedikelskruer, evt. lumbosakralt, andre steder med biologisk fusion, dvs. ossøs fusion opnået med autotransplanteret knogle mellem hvirvelsegmenter. Mange rygcentre anvender hybridformer, dvs. biologisk assisteret instrumenteret fusion. Kirurgisk behandling af lave rygsmerter bør være absolut sidste udvej, idet behandlingsresultaterne notorisk er svingende. Blandt andet tyder nye undersøgelser på, at autotransplanteret fusion i lænderyggen kan resultere i pseudoartrosedannelse hos rygere. Håndens og fodens led 1. fingers rodled Tommelens rodled rammes ikke sjældent af artrose, specielt hos midaldrende kvinder. Tilstanden kan være yderst smertefuld, og patienterne oplever en betydelig funktionsnedsættelse ved daglige gøremål. Tilstanden er ikke altid kirurgisk taknemmelig at behandle. I Danmark anvendes overvejende Weilbys interpositions-artroplastik, hvorved os trapezium ekscideres, og en snip af flexor carpi radialis rulles op i pseudoledhulen for at interponere bløddele mellem knogleenderne. Mange steder anvendes specielt fremstillede silasticproteser (Swanson), der interponeres efter ekscision af os trapezium. Indgrebene har god smertestillende effekt, omend mange patienter efterfølgende oplever kraftnedsættelse over håndled og tommel. 1. tås grundled Artrosedannelse i storetåens grundled er ligeledes en ikke sjælden tilstand hos både yngre og ældre. Der vil være funktionsrelaterede smerter og strepitus. Tidligere blev tilstanden ofte ukritisk behandlet med Kellers resektions-osteotomi, hvorved man fjernede proksimale halvdel af grundphalanx. Dette resulterer i en kort dingletå, der kompromiterer afviklingen over pågældende fod. I dag vil man i mange tilfælde behandle patienten med simpel cheilectomi, dvs. omhyggelig ekscision af de især dorsalt beliggende osteofytter på phalanx basis og metatars. Er dette ikke sufficient og ledbrusken svært degenereret, er patienten ofte bedre tjent med en artrodese af grundleddet i let ekstension. Supplerende læsning Bliddal H, Leeds AR, Stigsgaard L, Astrup A, Christensen R. Weight loss as treatment for knee osteoarthritis symptoms in obese patients: 1-year results from a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis 2011, 70: Brandt K, Doherty M, Lohmander LS (red.). Osteoarthritis. Oxford University Press, Oxford, Christensen R, Astrup A, Bliddal H. Weight loss. The treatment of choice for knee osteoarthritis? A randomized trial. Osteoarthritis Cartilage 2005;13:20-7. Dunlop DD, Manheim LM, Yelin EH, Song J, Chang RW. The costs of arthritis. Arthritis Rheum :101-3 Schiller A.L. Pathology of osteoarthritis. In: Kuettner KE, Goldberg VM, Rosemont IL (red.). Osteoarthritic disorders. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1995: Yelin E. The economics of osteoarthritis. In: Brandt K, Doherty M, Lohmander LS (red.). Osteoarthritis. Oxford Medical Publications 1998: referenceprogram for behandling af knæartrose. 1 degenerative ledsygdomme 53