Den nordjyske type 2-diabetesindsats

Transkript

1 Den nordjyske type 2-diabetesindsats Rette patient på rette sted til rette tid Torsdag den 3. juni 2010

2 Organisering af kronikerområdet i Region Nordjylland Tværsektorielt forum Nogle centrale begreber Sundhedsaftale Udfyldningsaftale Kronikker modellen Forløbsprogammer I. den generiske model II. diabetes Generel vs sygdomsspecifik forebyggelse Tovholder-funktion Forløbskoordination Risikostratificering Rehabilitering Monitorering

3 Sundhedsloven: Lov nr. 546 af 24. juni : Regioner og kommuner er efter reglerne i denne lov ansvarlige for, at sundhedsvæsenet tilbyder en befolkningsrettet indsats vedrørende forebyggelse og sundhedsfremme samt behandling af den enkelte patient. Stk. 2. Sundhedsvæsenets opgaver udføres af regionernes sygehusvæsen, praktiserende sundhedspersoner, kommunerne og øvrige offentlige og private institutioner m.v. Afsnit XV: Samarbejde og planlægning. Kap Fælles koordinationsudvalg (R+K) Sundhedsaftaler godkendes af Sundhedsstyrelsen

4 Overordnet kronikerorganisering i region Nordjylland

5 Regional koordinator/kronikerenhed - ansvarsområder Overordnet koordinering, planlægning, kvalitetssikring. Overordnet koordinering på tværs af fora herunder kontakt til formændene for tværsektorielle fora. Sekretariatsbistand til tværsektorielle fora. Ansvarlig for de tværgående ikke sygdomsspecifikke opgaver herunder eks. sundhedspædagogiske tiltag, formidling, vandrejournal IT løsninger mv. Sikre kvalitet herunder sikre at standarderne i relation til den danske kvalitetsmodel indarbejdes. Følge op på om implementering af aftalerne sker. Bindeled til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne.

6 Tværsektorielt forum for type 2-diabetes Sammensætning Vidensansvarlig sundhedsfaglig formand Repræsentanter fra kommunerne 3-5 repræsentanter fra regionen 2 repræsentanter fra almen praksis Diabetesforeningen Kronikerenheden

7 Tværsektorielt forum for type 2-diabetes Formandskab og sekretariat Løbende at orientere om og drøfte nyeste evidensbaserede viden mhp. at Forum for type 2-diabetes kan rådgive den administrative styregruppe for sundhedsaftaler om deres mulige konsekvenser for aftalerne omkring type 2-diabetes. Kronikerenheden er ansvarlig for - i dialog med kommuner og region at det tværsektorielle forums råd, anbefalinger og beslutninger bliver forelagt til beslutning på det rette organisatoriske niveau og herefter omsat til handling Formandskab og kronikerenhed tilrettelægger i fællesskab arbejdet i TSFT2DM Kronikerenheden rapporterer efter behov og mindst x 1 årligt om arbejdet i.. til den adminstrative styregruppe

8 Tværsektorielt forum for type 2-diabetes Opgaver (Kommisorium) Drøfte implementeringsplaner for aftale om indsatser for borgere med type 2-diabetes og følge implementeringen tæt. Rådgive den administrative styregruppe i forhold til: Den gældende aftale om indsatsen for borgere med type 2-diabetes Udviklingen i den medicinske teknologi der har relevans for type 2-diabetes Sundhedsstyrelsens aktuelle og fremtidige anbefalinger og retningslinier for type 2-diabetes type 2-diabetes-aftalen og den Danske Kvalitetsmodel implikationer Tværsektorielt forum for type 2-diabetes skal derfor følge op på aftale om indsats for borgere med type 2-diabetes, herunder: Arbejdsdeling og stratificering Tovholderfunktion og forløbskoordinatorer Visitation og henvisning

9 Andre opgaver Kompetencebehov i indsatsen eksempelvis ved temadage, efteruddannelse og anden kompetenceudvikling, der bidrager til en fælles faglig forståelsesramme og til kompetenceløft Kvalitetssikring, -udvikling og implementering af standarder efter den danske kvalitetsmodel, herunder overveje registreringspraksis mhp. at tilvejebringe datagrundlag for monitorering af indsatsen Formidling af tilbud, samarbejdsrelationer og kliniske informationer Arbejde med udviklingsstrategier for forebyggelses- og rehabiliteringsindsatsen for borgere med type 2-diabetes Udarbejde og overvåge fornødne praktiske retningsliner for hele patientforløbet og sikre overensstemmelse med andre samarbejdsaftaler mellem region og kommuner og give anbefalinger om tiltag, der kan kvalificere indsatsen

10 Tværsektorielt forum for type 2-diabetes Det tværsektorielle forum for type 2--diabetes skal give særlig anbefaling om særlig indsats overfor patienter med særlige problemstillinger Patienter med psykosocialeproblemer Patienter med kognitive defekter Patienter med svær co-morbiditet

11 Kronikermodellen - baggrund ICIC (improving chronic illness care) ICICE(...evaluation) MacColl Institute for Healthcare Innovation, Seattle Those deficiencies include: Rushed practitioners not following established practice guidelines Lack of care coordination Lack of active follow-up to ensure the best outcomes Patients inadequately trained to manage their illnesses

12 Det nye paradigme - Kronikermodellen Model for behandling af kronisk syge 1. Samfund 2. Sundhedsvæsen Ressourcer og Organisation af sundhedsvæsenet politikker 3. Støtte til 4. Organise- 5. Beslut- 6. Kliniske patientens ring af ningsstøtte informationsegenomsorg sundheds- systemer ydelserne Informeret aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater

13 Kaiser Permanente Kaiser Permanente is an integrated managed care organization, based in Oakland, California, United States, founded in 1945 by industrialist Henry Kaiser and physician Sidney Garfield. Kaiser Permanente is a consortium of three distinct groups of entities: the Kaiser Foundation Health Plan and its regional operating subsidiaries, Kaiser Foundation Hospitals, and the autonomous regional Permanente Medical Groups. As of 2006, Kaiser Permanente operates in nine states and the District of Columbia, and is the largest managed care organization in the United States. Kaiser Permanente has 8.6 million health plan members, [2] 167,300 employees, [2] 14,600 physicians, [2] 35 medical centers, [2] 431 medical offices, [2] and $1.3 billion in net income on $34.4 billion in operating revenues. [1] The Health Plan and Hospitals operate under state and federal non-profit tax status, while the Medical Groups operate as for-profit partnerships or professional corporations in their respective regions. Kronikerpyramiden er Kaiser Permanente bidrag til ICIC modellen

14 Type 2-diabetes. MTV 2003 Patientuddannelse - En Medicinsk Teknologivurdering November 2009 Indstilling udarbejdet af arbejdsgruppe vedrørende opsporing og diagnostik af type 2 diabetes. September Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Del I: Generisk model, Del 2: Forløbsprogam for diabetes. April 2008 Publikationer fra Sundhedstyrelsen Intensiv polyfarmakologisk behandling af patienter med type 2-diabetes i daglig klinisk praksis - en medicinsk teknologivurdering. September Strategi for indsats vedrørende diabetes blandt etniske minoriteter -Arbejdsgruppe indstilling. Marts 2006 Sammenhængende diabetesforløb Analysegrundlag til tværsektoriel it-understøttelse. 2008

15 Definition og indhold af forløbsprogrammer Ved udarbejdelsen af den generiske model er der taget udgangspunkt i følgende definition af et forløbsprogram. Et forløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter.

16 FORLØBSPROGRAMMETS KOMPONENTER (1) I. Forløbsprogrammets patientgruppe er fastlagt, og patienterne bliver identificeret og registreret. Det indebærer: at det fremgår, hvilke diagnoser der medfører, at en person er omfattet af forløbsprogrammet at det fremgår, hvordan diagnosen skal registreres, samt hvordan diagnoseregistreringen opsamles og anvendes. II. Den sundhedsfaglige indsats, der er relevant for den pågældende sygdom, er (i det omfang det er muligt) beskrevet med henvisning til evidensbaserede kliniske retningslinjer gældende for sygdommen. Det indebærer: at anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats ved den pågældende kroniske sygdom er udarbejdet at relevante sundhedsfaglige tilbud er beskrevet med udgangspunkt i de kliniske retningslinjer, herunder tilbud i relation til diagnostik, behandling, rehabilitering og opfølgning samt støtte til egenomsorg.

17 at plan for opdatering, evaluering og revision foreligger at det fremgår, hvem der har ansvar for evaluering og opfølgning. FORLØBSPROGRAMMETS KOMPONENTER (2) III. Den overordnede organisering af den sundhedsfaglige indsats er fastlagt. Det indebærer: at ansvaret for patientforløbet er defineret, og opgavedelingen mellem involverede fagpersoner er beskrevet at kriterier for stratificering med henblik på planlægning af en gradueret indsats er fastlagt. IV. Standarder med tilhørende indikatorer til monitorering af indsatsens kvalitet og effekt er fastlagt. V. Plan for implementering af forløbsprogrammet foreligger. Det indebærer: at det fremgår, hvilke tiltag og redskaber der planlægges anvendt ved implementeringen at tidsplan for implementeringsprocessen foreligger at det fremgår, hvem der har ansvar for implementeringsprocessen. VI. Plan for evaluering og opfølgning på forløbsprogrammets indhold foreligger. Det indebærer:

18 Tovholderfunktion Det anbefales, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for: 1. at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats 2. at vurdere patientens helbred løbende 3. at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats 4. at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål.

19 Forløbskoordination/forløbskoordinator Opgaver, som varetages af forløbskoordinatoren i samarbejde med patienten og eventuelt pårørende samt ud fra patientens behov Bidrage til, at den tværfaglige og tværsektorielle indsats på tværs af sygdomme er koordineret. Heri indgår både indsats i akutte og stabile faser af sygdomsforløbet. Understøtte patientens gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering. Understøtte patientens muligheder for egenomsorg. Sikre opfølgning og justering af initiativer. Aktivt formidle kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere.

20 Screening/opsporing? Generel vs sygdomsspecifik forebyggelse? Borger rettet vs. patient rettet forebyggelse? Almen vs. specialiseret?

21 Rehabilitering?

22 Monitorering? Omfatter 3 aspekter 1. Kliniske resultater 2. Organisatoriske faktorer 3. Patient oplevelse af forløbet

23 Risikostratificering/Stratificering?

24 Forebyggelse, opsporing og behandling af visse kroniske sygdomme organisering i Region Nordjylland Sundhedsloven 2005 Sundhedsaftale juli 2008 Udfyldningaftale dec. 2008

25 Udfyldningsaftale på type 2-diabetes området Risikostratificering Fordeling af ansvar Hvilke kommuner har accepteret Sundhedsaftalen/lavet udfyldningsaftaler

26 Type 2-diabetes populationen 2008 fordelt på kommuner Hjørring: borgere Brønderslev: 910 borgere Aalborg: borgere Frederikshavn: borgere Morsø: 570 borgere Thisted: borgere Vesthimmerland: borgere Læsø: 80 borgere Rebild: 630 borgere Jammerbugt: borgere Mariagerfjord: borgere Altså i alt ca med medicinsk behandlet type 2-diabetes. Nydiagnostiserede pr. år

27 Etablerede sundhedsaftaler/udfyldningsaftaler og tilhørende centre Kommuner Hjerte - kar KOL Demens Diabetes Aalborg 1. juni juni juni maj 2009 Hjørring 1. september marts januar september 2009 Frederikshavn 1. august august august august 2009 Brønderslev 1. januar januar januar januar 2010 Jammerbugt 1. januar januar januar januar 2010 Læsø Tilsagn model under Tilsagn model under Tilsagn - model under Tilsagn model under udarbejdelse udarbejdelse udarbejdelse udarbejdelse Vesthimmerland 15. august august 2009 Uafklaret Uafklaret Mariagerfjord 15. august august september 2009 Uafklaret Rebild 1. juni juni juni juni 2009 Thisted 1. januar januar 2010 Uafklaret 1. januar 2010 Morsø 1. januar januar januar januar 2010

28 Hvordan kommer vi videre? Forslag til fremtidige mødetemaer? Forslag til nedsættelse af arbejdsgrupper? Fælles henvisning Forløbskoordination Uddannelse/kompetance-udvikling Delesygeplejerske IT Kvalitetssikring/monitorering Informationsudveksling

29 Kaiser Permanente Et vigtigt element i Kaiser Permanentes succes er det fuldt integrerede it-system, som alle lægerne kan logge ind på. Det sikrer, at lægerne altid har den information, de skal bruge.