Der indsamles løbende oplysninger og erfaringer fra det norske sundhedsvæsen.

Transkript

1 N O T A T Erfaringer fra det norske sundhedsvæsen Notatet er bl.a. udarbejdet på baggrund af erfaringer fra en studietur til Oslo i november Notatet er desuden udbygget med bl.a. resultater fra bogen Hvordan har vi det i dag, da? Flernivåstyring og samhandling i norsk og dansk helsepolitikk (2014) af Hilmar Rommetvedt, Ståle Opedal, Inger Marie Stigen og Karsten Vrangbæk. Der indsamles løbende oplysninger og erfaringer fra det norske sundhedsvæsen. Indhold Hovedpointer: 1 Det norske sundhedsvæsen kort 2 Helseforetaksreformen Samhandlingsreformen 9 Udviklingen af den norske model næste skridt 11 Hovedpointer: Den norske model kritiseres for at have medført et bureaukratisk og djøfiseret styre af sundhedsvæsenet. Der har været stor debat om behovet for at indføre aktive politikere i bestyrelserne i de regionale helseforetak for at forbedre styringen af sygehusene. Skiftende regeringer har ændret praksis. Det ses ofte, at der går sognerådspolitik i ministerens eller Stortingets beslutninger. Det bremser i værste fald udviklingen af et højt specialiseret sundhedsvæsen. Der pågår en debat om nedlæggelse af de regionale helseforetak. Det vil dog formentlig ikke medføre mindre bureaukrati eller færre administrative medarbejdere. Frem for 4 regionale helseforetak vil man nu skulle koordinere 20 helseforetak i stedet. Samtidig vil beslutninger, der har stor regional betydning som placering af sygehuse - blive truffet centralt.

2 Der er begrænset tiltro til, at kommunerne kan spille en større rolle uden en omfattende kommunalreform. Der er derfor i 2014 taget initiativ til en proces med frivillige kommunesammenlægninger. Det kan diskuteres, hvor vellykket helseforetaksreformen har været. Her 12 år senere fremstår den danske sygehusstruktur langt mere specialiseret end den norske. Samtidig kæmper man på trods af statslig styring også med regionale forskelle. Side 2 Det norske sundhedsvæsen kort Norge har ligesom Danmark tre politiske niveauer svarende til et nationalt, regionalt og kommunalt niveau: Stortinget, fylkestingene og kommunestyret. Der er direkte valg til alle tre niveauer. Indtil 2002 lå ansvaret for det sekundære sundhedsvæsen i fylkeskommunerne, men den såkaldte Helseforetaksreform betød, at sygehuse, psykiatri og rehabiliteringstilbud blev flyttet over i staten, som nu styrer sundhedsvæsenet gennem fire (tidligere fem) regionale helseforetak. I 2004 blev ansvaret for børneforsorgen, familieværn og misbrugsindsats også overført til staten. De 18 fylkeskommuner har fortsat ansvar for den offentlige del af tandplejen. Derudover har de opgaver i forhold til trafik, uddannelse, kultur samt regional udvikling. Senest har fylkeskommunerne overtaget flere opgaver i forhold til veje og færgetransport. Flere planer om at sammenlægge fylkerne til færre og større regioner er gennem tiden blevet taget af bordet, men er på det seneste dukket op igen, herunder overvejelser om at tilføre fylkerne flere opgaver i tilfælde af sammenlægning til større enheder. I 2012 trådte endnu en reform, Samhandlingsreformen, i kraft og en række sundhedsopgaver blev flyttet ud i de 428 kommuner. I dag består den primære sundhedstjeneste i kommunerne af hjemmesygepleje, terapeuter, akuttilbud og sundhedsklinikker samt skolesundhedstilbud. Derudover er praksissektoren i Norge tilknyttet det kommunale niveau. Kommunerne indgår driftsoverenskomst med de praktiserende læger (fastlegeordningen), og driver vagtlægeordningen og det kommunale akutberedskab. Det betyder i praksis, at kommunerne har ansvar for drift, organisering og finansiering af både sundhedsfremme, diagnostik, behandling, rehabilitering, pleje og omsorg. Helseforetaksreformen 2002

3 Helseforetaksreformen fra 2002 betød en statsliggørelse af det norske sundhedsvæsen og et opgør med den skandinaviske model, hvor sygehusene drives lokalt i et tæt og integreret samarbejde mellem det politiske niveau, sundhedsadministrationen og sygehusledelsen (Rommetvedt et al. s. 36). Side 3 Reformen blev gennemført på baggrund af et ønske om et mere centraliseret sundhedsvæsen og mere ensartede sundhedstilbud på tværs af landet. De 18 fylkeskommuner, som hidtil havde styret bl.a. sygehusene, var for små til at imødekomme krav om stadigt mere specialiseret behandling og de blev kritiseret for at være for dårlige til at samarbejde om bl.a. kapacitetsudnyttelse og reduktion af sygehusenheder. Organisering Reformen betød, at ejerskabet og driften af det specialiserede sundhedsvæsen overgik fra fylkeskommunerne til fem statslige virksomheder kaldet de regionale helseforetak (RHF): Helse Sør RHF, Helse Øst RHF, Helse Vest RHF, Helse Midt-Norge RHF og Helse Nord RHF (Helse SØR og Helse Øst blev slået sammen til Helse Sør-Øst RHF i 2007). Sundhedsministeren blev den øverste ansvarlige for driften af sygehusene, og der blev etableret tre styrelser under Helse- og omsorgsdepartementet: Eieravdelingen (EIA) forvalter departementets ejerskab af de regionale helseforetak. Deres hovedopgave er derfor at varetage ejerstyringen bl.a. gennem foretaksmøder i RHF og at følge op på departementets styringskrav. Siden reformen i 2002 er der sket en udvikling henimod en stadigt mere koncernlignende styring af RHF. Spesialisthelsetjenesteavdelingen (SHA) har ansvar for at videreudvikle kvaliteten i det specialiserede sundhedsvæsen ligesom afdelingen har ansvar for finansiering af spesialisthelsetjenesten og for bevillinger til de regionale helseforetak. Kommunetjenesteavdelingen (KTA) bidrager til udviklingen af kommunens sundheds- og sociale tilbud. De fire RHF under departementet fik hver deres styre (bestyrelse), hvis opdrag det var at gennemføre reformen af sundhedsvæsenet. Da styrerne blev oprettet i 2002 var der tale om såkaldte professionelle bestyrelser udpeget af departementet. Styrerne bestod af erhvervsdrivende og personer med erfaring fra sundhedsvæsenet, mens aktive politikere ikke blev udpeget til bestyrelserne. Dette blev dog ændret i 2006, da den daværende rød-grønne regering besluttede, at flertallet af de ministerielt udpegede styremedlemmer skulle være aktive politikere fra kommuner eller fylker. En evaluering af

4 Helseforetaksreformen anbefalede i 2005 at øge den regionalpolitiske legitimitet: Det er en klar anbefaling i forbindelse med en utvidelse av de regionale helseforetakenes ansvar og oppgaver at den lokal- og regionalpolitiske legitimitet bør utvides. Det kan skje gjennom fast etablering av såkalte samfunnspanel som flere regionale helseforetak og helseforetak (HFnivået) allerede har eksperimentert med og gjort bruk av i forhold til strukturutvikling. Utvidelse av lokal- og regionalpolitisk legitimitet kan også skje gjennom utvidelse av styrene i de regionale helseforetakene, slik at det åpnes rom for deltakelse av kommunale politikere og fylkespolitikere. 1 Side 4 Da den nye regering med Bent Høie som sundhedsminister kom til i 2013 blev bestemmelsen om, at flertallet i styrerne skal være lokalpolitikere ophævet igen (Rommetvedt et al. s. 36). Et andet formål med reformen var at flytte et større ansvar ud på sygehusene. Derfor blev der under hvert RHF etableret en række helseforetak (HF) med egne styrer på hospitalsniveau. Der er 20 HF på landsplan i Udover de 20 HF ejer RHF fire apotekerforetak og et foretak for ambulancetransport. Styring og finansiering Med Helseforetaksreformen ønskede man blandt andet mere ensartet behandling i Norge. Men den statslige styring af sundhedsvæsnet via statslige virksomheder (de regionale helseforetak) har ikke betydet en udviskning af regionale forskelle i sundhed. Sundhedsminister Bent Høie pegede i januar 2014 i sin årlige sygehustale 2 på en række problemer i den forbindelse: Jeg vil være tydelig ovenfor dere på at vi har en systematisk svakhet i norsk helsetjeneste når det gjelder at vi har for store forskjeller på behandlingsresultatene og evnen til å ta på alvor pasientenes opplevelse av kvalitet og hva som er de gode pasienterfaringene. I år skal det etableres prostatakreftsentre i alle regioner. Denne regjeringens kreftløft bygger ikke på luftige garantier, men på konkrete endringer i organiseringen av norsk kreftbehandling. Den følger en nødvendig rekkefølgeplan basert på erfaringene fra Danmark, med tre hovedelementer a) r5040_helseforetaksmodellen2.pdf 2

5 Tverrfaglige diagnosesentre, b) standardiserte pakkeforløp, og c) bedre samarbeid med fastlegene. Side 5 Bent Høie gentog i januar i sin sygehustale, at der fortsat var problemer med for store forskelle: Og det er for stor variasjon i kvalitet, effektivitet og ventetid både mellom sykehus og innenfor sykehusene Udover mere ensartet kvalitet i sundhedsvæsenet ønskede man med helseforetaksreformen en øget fleksibilitet samt en mere effektiv styring og drift. Inden reformen var det statens ansvar at dække underskud i sundhedsvæsenet, hvilket Helse- og Omsorgsministeriet problematiserede forud for reformen. De mente, at det var en uklar ansvarsfordeling, når fylkeskommunerne stod for styringen, mens staten blot skulle betale. Med foretaksmodellen blev det ændret. Nu varetager Stortinget og ministeriet hele den politiske styring, dvs. både økonomi, kvalitetsudvikling og organisering. Det betyder samtidig, at styringen foregår på armslængdes afstand af den lokale drift, som RHF står for (Rommetvedt et al. s. 36 og 47). Udgifterne eksploderede Konsekvenserne af at samle drifts- og finansieringsansvaret i staten ses bl.a. i udgiftsvæksten i det norske sundhedsvæsen efter helseforetaksreformen. Umiddelbart i forlængelse af reformen eksploderede udgifterne stik imod hensigten med reformen. De massive overskridelser af budgetterne ophørte først i At der herfra blev balance mellem indtægter og udgifter skyldes i en vis udstrækning, at budgettet for sundhedsvæsenet steg fra 50 mia. i 2002 til 125 mia. i Når man derfor i Norge taler om, at underskud er vendt til overskud, er det også under den forudsætning, at Norge bruger mange ressourcer på sundhedsvæsenet. Den norske Rigsrevision har kritiseret den manglende økonomistyring og fremhævet, at forventninger om tillægsbevillinger har medført svigtende incitamenter for at overholde budgetterne. 4 Sundhedsudgifter pr. indbygger i 2012: Danmark: $ Storbritannien: $ Sverige: $ Norge: $

6 Målt som andel af BNP ligger Norges sundhedsudgifter dog tæt på gennemsnittet pga. Norges høje BNP. Side 6 Sygehuslukninger og sognerådspolitik Den statslige styring er også forbundet med barrierer for at træffe de svære beslutninger om centralisering og sammenlægning af specialer i det norske sundhedsvæsen. Derfor er det norske sundhedsvæsen ofte blevet kritiseret for at være præget af sognerådspolitik. Rommetvedt et al. peger på, at der i Norge ligesom i Danmark har været udprægede protester imod sygehuslukninger, hvor befolkningen, lokalpolitikere og patientorganisationer m.fl. har modsat sig lukninger i lokalområderne. Styremedlemmerne i RHF såvel som de danske regionspolitikere har i mindre grad været tilbøjelige til at bukke under for det lokale pres, mens der i Norge til forskel fra i Danmark ses en udpræget tendens til, at skiftende sundhedsministre og Stortinget derimod har grebet ind mod specialiseringsstiltag (Rommetvedt et al. s. 217). For eksempel vedtog den tidligere rød-grønne regering i 2005 den såkaldte Soria Moria-erklæring om at fastholde et decentraliseret sundhedsvæsen og stoppe nedlæggelsen af lokale sygehuse (Rommetvedt et al. s. 194). Ligeledes har Stortinget ved flere lejligheder bremset sygehuslukninger (Rommetvedt et al. s. 206). I februar 2015 måtte Norges sundhedsminister Bent Høie foreklare sig for Stortingets kontroll- og konstitusjonskomite. Han var forud for dette blevet anklaget for at blande sig utidigt i placeringen af et sygehus. Sagen opridses af det norske nyhedsmedie VG her: Ifølge Rommetvedt et al. (s. 192) har de danske folketingspolitikere derimod kunne lægge ansvaret for nedlæggelse af sygehuse helt eller delvist over på regionerne, og dermed undgå, at det gik ud over deres vælgeropbakning. I modsætning til i Norge har staten bakket fuldt op og ligefrem præmieret sygehuslukninger (Rommetvedt et al. s. 194). Derfor fremstår den danske sygehusstruktur i dag mere specialiseret end den norske (Rommetvedt et al.: 39). Men Rommetvedt et al. (s. 193) peger også på, at regionerne, udover specialiseringsstiltag, har fokus på at udvikle

7 nye behandlingstilbud i borgernes lokalområde. Herunder for eksempel sundhedshuse. Side 7 Centralisering af sygehusene Generelt er det norske sundhedsvæsen kendetegnet ved mange matrikler fordelt ud over hele landet. Det betyder, at der ofte er et tyndt befolkningsgrundlag for sygehusene i Norge. Ifølge Sundhedsstyrelsen i Danmark skal der være et befolkningsgrundlag på minimum indbyggere for et almindelige kirurgiske og medicinske specialer. I Norge har næsten halvdelen af sygehusenes optageområder under indbyggere, mens 80 procent af de danske hospitaler har et optageområde på minimum indbyggere (Rommetvedt et al. s. 186). I sygehustalen i 2014 nævnte sundhedsminister Bent Høie også fraværet af specialisering af sundhedsvæsenet: Det er mer enn ti år siden staten overtok ansvaret for spesialisthelsetjenesten. Men i løpet av disse årene er det ikke utviklet en samlet plan som gjør at vi nasjonalt har oversikt over om spesialisthelsetjenesten er rigget til å møte fremtidens behov. Det er egentlig oppsiktsvekkende. Stortinget, som jo bevilger pengene til behandling, forskning, utdanning og bygninger, har ikke oversikt over hva det fremtidige behovet er og hvilke investeringer som er planlagt. Demokratisk underskud Helseforetaksreformen har medført, at den politiske styring af sundhedsvæsenet sker fra Stortinget og Helse- og omsorgsministeriet. Flere interessenter peger på, at den store afstand mellem de udførende led i sundhedsvæsenet og politikerne er med til at mindske det politiske engagement blandt sundhedspolitikere. Derfor kritiseres modellen for at lide under manglende politisk styring og for have et demokratisk underskud. Samtidig er styrerne blevet kritiseret for manglende lokalpolitisk forankring pga. styresammensætningen med professionelle fra erhvervsliv og sundhedsvæsen fremfor lokale politikere. For at imødekomme noget af kritikken om manglende politiske styring tæt på driften besluttede den rød-grønne regering som tidligere nævnt, at flertallet af de ministerieudpegede medlemmer skulle være aktive lokalpolitikere fra fylker og kommuner. I 2013 blev bestemmelsen om, at flertallet i styrerne skulle være politikere, ophævet, og der er fortsat kritik af styrernes sammensætning. I stedet for personligt udpegede medlemmer ønsker nogle kritikere folkevalgte politikere, som står til ansvar over for borgerne. I det

8 nuværende system er det op til den enkelte, hvordan de udfylder deres post, og hvorvidt de involverer borgerne og baglandet. Side 8 Djøfisering Den norske model kritiseres også for at skabe et massivt embedsmandsstyre, og man taler om blåruss ideologien eller djøfiseringen af sygehussektoren. Ifølge de faglige organisationer er der for meget detailstyring fra departementet, unødvendigt bureaukrati og for stor afstand mellem ledelse og frontmedarbejdere. Samtidig er der ikke krav om, at medlemmerne af styrerne skal have sundhedsfaglig indsigt. Eneste krav er, at mindst ét ud af tre medlemmer i styrernes kontroludvalg skal have kompetencer inden for regnskab og økonomi. Derudover er modellen præget af overstyring, idet der er skabt mange nye niveauer, som skal koordinere og samarbejde. EIA fungerer i departementet f.eks. som ejer, mens SHA fungerer som bestiller. Det har nødvendiggjort et målrettet fokus på at styrke samarbejdet og den røde tråd i de to afdelingers arbejde, så der ikke sendes modsatrettede budskaber til de fire RHF. Derudover er der bestyrelser på både RHF-niveau og HF-niveau og dermed også et administrativt apparat, som skal understøtte bestyrelserne. Rommetvedt et al. (s. 218) understøtter dette billede ved at konkludere, at omfattende strukturreformer sjældent reducerer kompleksiteten eller øger sammenhængen i sundhedsvæsenet. De peger i stedet på, at reformer altid vil medføre nye elementer, som kræver nye koordinations- og samarbejdsstrukturer. Af samme grund er der heller ikke grund til at tro, at en nedlæggelse af regionerne i Danmark vil medføre mindre bureaukrati og skabe bedre sammenhæng. Ifølge Rommetvedt et al. (s. 219) vil der derimod altid være samarbejds- og sammenhængsproblemer i et så komplekst og højt specialiseret system, som sundhedsvæsenet er.

9 Udvikling i årsværk i Helse- og Omsorgsdepartementet Side 9 Kilde: Forvaltningsdatabasen Samhandlingsreformen 10 år efter helseforetaksreformen gennemførte man i Norge en ny reform. Denne gang med mere fokus på bedre koordination og samarbejde fremfor gennemgribende strukturforandringer. Tidligere havde der ellers været flere forsøg på at reducere de 428 norske kommuner, men det har ikke muligt at finde bred politisk opbakning til kommunesammenlægninger. I stedet vedtog Stortinget i 2012 Samhandlingsreformen. Udvidet kommunalt ansvar på sundhedsområdet Ved reformen fik kommunerne 5,6 mia. kr. til udvidede aktiviteter på sundhedsområdet, men pengene dækker kun udgifter til den kommunale medfinansiering (KMF). En af de nye opgaver er, at kommunerne fra 2016 har pligt til at etablere døgntilbud, som skal forhindre indlæggelse af fx ældre medicinske patienter. Der er et stort fokus på, hvordan dette kan gøres i samarbejde med specialisthelsetjenesten. Ligesom i Danmark diskuterer man, om disse patienter i stedet bør udredes på sygehuset. Det efterspørges ligeledes, at specialisthelsetjenesten i højere grad bistår kommunerne med at løse opgaverne. Der er et ønske om, at bevare de nære sundhedstilbud gennem kommunal sundhedstjeneste. Men i takt med, at kommunerne har fået flere opgaver på sundhedsområdet, er det også blevet tydeligere, at kommunerne er for små til at yde sundhedstjeneste på et bæredygtigt grundlag.

10 Fastlegeordningen I Norge har kommunerne siden 2001 haft det juridiske og politiske ansvar for de praktiserende læger (fastlegerne). Helse- og omsorgsdepartementet, RHF og kommunesektorens organisation (KS) indgår de såkaldte statsaftaler om de økonomiske vilkår med lægernes organisation (Legeforeningen), mens KS og Legeforeningen indgår rammeaftaler om samarbejde og lokal organisering (Rommetvedt et al. s. 40). Side 10 En undersøgelse fra 2010 viser, at der er systematiske forskelle i samarbejdet mellem fastlegerne og kommunerne på tværs af store og små kommuner. Samtidig viser undersøgelsen, at der er meget lidt data om aktivitet og kvalitet i almen praksis. Endelig peger forfatterne på, at viktige sider ved det offentlige legearbeidet har kommet svekket ut av fastlegeordningens første år (Paulsen et al. i Rommetvedt et al. s. 40). Som i Danmark er der et ønske om, at fastlegerne tager mere ansvar for udskrevne patienter og for forebyggelse. Der er dog udfordringer i forhold til at få lægerne med. Lægerne mener, at der er tale om nye opgaver, som vil kræve op mod 2500 flere fastleger. I Norge har man en aftale mellem kommuner og almen praksis om, at kommunen må bruge fastlegen én dag om ugen (7,5 timer). Denne mulighed anvendes dog langt fra af alle kommuner og ikke i fuldt omfang. Ordningen er ikke forhåndsfinansieret, og den ser derfor ikke ud til at afvige meget fra den mulighed de danske kommuner har for at ansætte praksiskonsulenter eller aftale ekstraopgaver mod betaling. Den norske model anvendes især til at sikre lægedækning for plejehjemsbeboere, som modsat i Danmark og formentlig på grund af den norske geografi ikke er berettiget til at beholde deres normale læge. Der sker i disse år en større udvikling i Norge, hvor solopraksisser er på retur til fordel for større praksisfællesskaber og faglige fællesskaber med for eksempel jordemødre og psykologer, og hvor især yngre kvindelige praktiserende læger i stigende grad efterspørger fastansættelse. Begge dele sker med opbakning fra Legeforeningen. Kommunal medfinansiering Intentionen i helseforetaksreformen om at samle både det faglige og det økonomiske ansvar ét sted nemlig i staten var tilsyneladende glemt igen i samhandlingsreformen. I 2012 indførte regeringen nemlig kommunal medfinansiering (KMF) på 20 procent af udgifterne til somatisk behand-

11 ling. Samtidig steg kommunernes betaling for færdigbehandlede patienter fra 2000 til 4000 NKR, og betalingen starter allerede første sengedag efter endt behandling, hvor det tidligere først var efter 10 dage. Dermed blev det økonomiske ansvar for sundhedsvæsenet delt mellem stat og kommuner (Rommetvedt et al. s. 49). Side 11 Bl.a. på baggrund af erfaringerne fra Danmark, er der ikke medfinansiering på bl.a. kirurgi, psykiatri og fødsler. KMF blev indført for at skabe incitament i kommunerne til at udvikle sundhedstilbud, som var mindre omkostningstunge end sygehusophold herunder forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud (Rommetvedt et al. s. 49 og 134). I alt blev kommunerne tilført 5,6 mia. kroner i øget rammetilskud i 2012 (svarende til 5,1 procent af kommunernes totale udgifter til social- og sundhedsområdet). Dette beløb ser ud til nogenlunde at dække kommunernes samlede udgifter til kommunal medfinansiering. Nogle kommuner har dog tabt på ordningen, mens andre har vundet (Rommetvedt et al. s ). Den nuværende norske regering har nedlagt ordningen med kommunal medfinansiering pr. 1. januar Udviklingen af den norske model næste skridt Helseforetaksreformen har i en vis udstrækning leveret resultater, men her tolv år senere er reformiveren blusset op igen, og interessenterne har flere forskellige svar på udfordringerne i det norske sundhedsvæsen. Regeringen Solberg har i regeringsgrundlaget varslet en nedlæggelse af RHF, som ifølge regeringen er blevet et bureaukratisk mellemled. En nedlæggelse af RHF og vedtagelse af en sygehus- og helseplan skal i stedet sikre en styrket centraliseret og politisk styring. Regeringen har dog indtil videre meddelt, at det ikke bliver i denne valgperiode, at de nedlægger RHF. Dette skyldes formodentlig, at det er langt mere komplekst end som så at lægge de regionale opgaver over i Helse- og omsorgsdepartementet. Også Legeforeningen i Norge ser muligheder i at nedlægge RHF formålet med dette er ifølge dem at decentralisere styringen af sundhedsvæsenet. De mener, at en nedlæggelse vil pålægge sygehusledelsen og styrerne i HF et klarere ansvar, og at det vil bidrage til at realisere reformens oprindelige intention om at flytte beslutningerne ud i yderste led.

12 Kritikerne peger på, at nedlæggelsen af RHF vil betyde, at man reelt går tilbage til en situation, hvor mange små enheder skal koordinere sundhedsvæsenet. Tidligere var det de 18 fylkeskommuner, nu vil det blive de 20 HF. Det er endvidere usandsynligt, at det medfører mindre bureaukrati (også ifølge departementet), idet de opgaver, der i dag varetages af RHF, blot vil blive flyttet over i fx regionale kontorer under Helse- og omsorgsdepartementet. Side 12 Det betyder endvidere, at sundhedsvæsenet i endnu højere grad vil blive styret fra Oslo, frem for lokalt. Ændringen vil derfor også ramme de mest velfungerende RHF i Norge, nemlig de tre som ligger uden for hovedstadsområdet. Kritikerne peger også på, at den nuværende model i stedet kan styrkes med valgte politikere i RHF, som kan tage de svære politiske beslutninger og samtidig stå til ansvar over for borgerne. Der er fortsat ønsker om at håndtere behovet for større kommuner, men der er som nævnt ikke politisk vilje til at gennemtvinge det. I stedet har regeringen i 2014 bekendtgjort, at de sætter en kommunereform i gang baseret på frivillige sammenlægninger. Processen går i gang i efteråret 2014, og kommunerne får et år til at finde ud af, hvem de vil slå sig sammen med. Fylkesmændene skal tage styringen på dette, og KS får regionalt en vigtig rolle i forhandlingerne. KS har dog afvist at presse på for sammenlægninger. Processen er baseret på anbefalinger fra et ekspertudvalg, hvor der bl.a. indgår kriterier for størrelse m.v. (se rapport fra ). Udvalgets slutrapport offentliggøres i december. 5 KS har - på invitation fra regeringen - foreslået en række opgaver, som kan overflyttes til kommunerne. Der forventes en stortingsmelding om reduceret statslig styring og overflytning af opgaver i foråret Hele processen skal være tilendebragt (inkl. Stortingsvedtagelser) i januar