Baggrund. Projektbeskrivelse. Tværfagligt udgående team i børne- og ungdomspsykiatrien

Transkript

1 Tværfagligt udgående team i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland Satspuljen og satspuljen Projektbeskrivelse Tværfagligt udgående team i børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland Satspuljen og satspuljen Sagsnr /1 Psykiatrien i Region Nordjylland søger satspuljerne på psykiatriområdet for og satspuljeaftalen på psykiatriområdet for om midler til udbredelse af tværfaglige udgående teams i børneog ungdomspsykiatrien. Det vil inden for de økonomiske rammer for nærværende satspulje være muligt at etablere et tværfagligt udgående team til de nordjyske kommuner. Et team der er forankret i den nordjyske børne- og ungdomspsykiatri med udgående funktion til de nordjyske kommuner med henblik på at støtte børn og unge med sindslidelser. Det kan have store konsekvenser for det enkelte barn eller den unge med psykiske vanskeligheder, som har behov for flere indsatser, hvis indsatserne ikke er sammenhængende og helhedsorienterede med et samlet fokus på barnets/den unges recovery. En uklar opgavefordeling og manglende viden om eksisterende indsatser og kompetencer kan udgøre en væsentlig barriere for samarbejdet mellem kommuner, regioner, afdelinger og forvaltninger. Samtidig er barnets eller den unges mulighed for at komme sig større, når indsatserne foregår i nærmiljøet, og når indsatserne har sammenhæng mellem de respektive faglige aktører der omgiver barnet eller den unge. (behandling, uddannelse, familie og netværk mv.). For Psykiatrien i Region Nordjylland og de nordjyske kommuner er sammenhæng mellem sektorernes indsatser helt centralt, for at give børn og unge et forløb af høj kvalitet med henblik på at patienten kommer sig hurtigst muligt. I Nordjylland er det af allerstørste vigtighed at kommunen og børne- og ungdomspsykiatrien sammen indgår i et forpligtende samarbejde og systematiserer indsatserne samt tager udgangspunkt i barnets eller den unges og de pårørendes behov og ønsker. Psykiatrien i Region Nordjylland agter derfor at søge satspuljen vedrørende Udbredelse af tværfaglige udgående teams i børne- og ungdomspsykiatrien (Teamet), som i Nordjylland vil blive en funktion organiseret i Klinik Børn og Unge i samarbejde med de nordjyske kommuner. I opstartsfase er der indgået aftale med Rebild-, Mariagerfjord- og Vesthimmerlands kommune. Baggrund Aftale om satspuljen på psykiatriområdet for og Børn og unge med svære psykiske lidelser eller psykosociale vanskeligheder er i risiko for at miste tilknytning til vante sociale omgangskredse/sfærer herunder skolen og dermed hverdagslivet. Risikoen øges, hvis barnet er indlagt i børne- og ungdomspsykiatrien gennem længere tid. For at understøtte, at indsatsen for børn og unge er mindst mulig indgribende, og kan ske i nærmiljøet, skal kommunerne have mulighed for at få hjælp og rådgivning fra børne- og ungdomspsykiatrien i relevante sager. Kommunerne skal blandt andet kunne få hjælp og rådgivning i forbindelse med afklaring af behandlingsbehov i forbindelse med visitation og henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien, og rådgivning i forhold til støtte til børn og unge med psykosociale vanskeligheder eller psykiske lidelser. Denne hjælp og rådgivning kan en tværfaglig funktion fra børne- og ungdomspsykiatrien give.

2 Som led i satspuljeaftalen på psykiatriområdet for og satspuljeaftalen på psykiatriområdet for afsættes der 73. mio. kr. til udbredelse af tværfaglige, udgående funktioner for børn og unge, der i forlængelse af indlæggelse i børne- og ungdomspsykiatrien er i risiko for at miste tilknytning til skole og hverdagsliv som følge af psykosociale vanskeligheder, eller fordi de har været indlagt i børneog ungdomspsykiatrien. Midlerne fordeles på baggrund af ansøgninger fra regionerne og efter faglig indstilling fra Sundhedsstyrelsen og Socialstyrelsen. Formål Det er formålet med nærværende projekt at sikre, at indsatsen for børn og unge med svær psykisk sygdom sker med mindst mulig indgriben, i et sammenhængende forløb mellem sektorerne og så vidt muligt i nærmiljøet. Kommunen skal i projektet have mulighed for at få hjælp og rådgivning fra børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland til håndtering af børn og unge med svær psykisk sygdom. Børne- og ungdomspsykiatrien skal blandt andet tilbyde rådgivning i forbindelse med afklaring af behandlingsbehovet i forbindelse med visitation og henvisning til børne- og ungdomspsykiatrien samt rådgivning i forhold til at støtte barnet eller den unge, der i forvejen har fået konstateret svær psykisk sygdom. Der er ligeledes et mål, at der i forbindelse med indlæggelse i børne- og ungdomspsykiatrien etableres et tættere samarbejde med kommunen, herunder vedrørende barnets eller den unges uddannelsessituation, behandlingssituation og sociale indsats med henblik på i videst muligt omfang at sammentænke og tilrettelægge indsatsen og det videre forløb ud fra barnets og familiens behov. Proces og tidsplan (pilotprojekt) Implementeringen af Teamet i Region Nordjylland gøres via to trin. Projektet opstartes med et etårigt pilotprojekt, hvor der indledes samarbejde med tre nordjyske kommuner (Mariagerfjord-, Rebild- og Vesthimmerlands kommune), hvor Teamet består af en sygeplejerske (inklusionsagent) og en psykolog. Begge fagpersoner indgår i Teamet med særlig viden om målgruppen og erfaringer med det tværsektorielle samarbejde med de nordjyske kommuner. Et år efter projektopstart udvides Teamet til at dække alle de nordjyske kommuner, og der vil ske en personalemæssig opgradering afstemt efter Teamets erfaringer fra pilotperioden. Den trinvise etablering af Teamet bevirker, at der dannes erfaringer vedrørende det tværsektorielle samarbejde samt erfaringer til den fremadrettede rekruttering af personale til Teamet. Teamet funderes således på et grundlag, der danner sikkerhed og kvalitet i et langsigtet tværsektorielt samarbejde mellem de nordjyske kommuner og behandlingspsykiatrien i Region Nordjylland. Psykiatrien i Region kan februar 2015 opstarte Teamet med to kompetente og erfarne medarbejdere. Det er fremadrettet væsentligt at sikre, relevante sundhedsfaglige kompetencer og den nødvendige erfaring hos det personale der ansættes i Teamet. Ud fra faglige vurderinger af de strukturelle og organisatoriske samarbejdsflader mellem kommunerne og Behandlingspsykiatrien i projektet, er det væsentligt at etableringen af det tværfaglige team sker afstemt efter de forskellige forhold og faglige interaktionsformer der findes i de respektive sektorer, som tilsammen kommer til at indgå i det tværsektorielle samarbejde omkring Teamet. Der er derfor væsentligt, at opstarte projektet i et mindre samarbejdsforum (3 kommuner) hvor det er muligt revidere samarbejdet hurtigt og smidigt ud fra de faktiske erfaringer der drages. Efter et år fra projektstart vurderes det, at erfaringerne med det tværsektorielle samarbejde har operationaliseret samarbejdsstrukturen Side 2 af 11

3 i Teamet således, at udvidelsen af Teamet til hele regionen kan ske lempeligt og gnidningsfrit uden unødigt ressourcespil for kommunerne eller Behandlingspsykiatrien. Projektperioden Tidsplan for projektperioden År Kvartaler Note Tilsagnsskrivelse Deadline d. 3. marts 2015 Projektopstart Fra d. 1. februar 2015 Interventionsstart Fra d. 1. april Netværksmøde Halvårligt møde Evaluering af pilot Dec feb Statusrapport 2015 Årligt 2. Netværksmøde Halvårligt møde Udbredelse af team Fra d. 1. marts Netværksmøde Halvårligt møde Statusrapport 2016 Årligt 4. Netværksmøde Halvårligt møde 5. Netværksmøde Halvårligt møde Statusrapport 2017 Årligt 6. Netværksmøde Halvårligt møde 7. Netværksmøde Halvårligt møde Afrapportering Deadline d. 1. april 2019 Målgruppe Patientmålgruppen for projektet er børn og unge med svære psykiske lidelser og psykosociale vanskeligheder, som har behov for specialiseret indsats fra Børne- og ungdomspsykiatrien eller særlig opfølgning efter indlæggelse i Børne- og ungdomspsykiatrien. Målgruppen er fortrinsvis inden for WHOs diagnoseklassifikation DF2, Skizofreni, skizotypiske sindslidelser, paranoide psykoser og forbigående psykoser samt skizoaffektive psykoser. Med henblik på at tilbyde faglig og relevant viden i indsatsen og samarbejdet mellem Børne- og ungdomspsykiatrien og kommunerne, er det en forudsætning, at barnet eller den unge har været eller er tilknyttet et patientforløb i Børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland, eller eventuelt har behov for en psykiatrisk udredning for psykoser eller lignende. Målgruppen kan opdeles i tre faser, afstemt efter patientforløbet, og den deraf følgende relevante indsats. Det kan være børn og unge hvor det vurderes, at der er behov for en psykiatrisk udredning (fase 1), børn og unge der indgår i et aktuelt behandlingsforløb i behandlingspsykiatrien (fase 2) og børn og unge der er afsluttet fra behandlingspsykiatrien, men som forsat har behov for en fælles tværsektoriel indsats mellem kommune og behandlingspsykiatrien (fase 3). Der blev i 2014 henvist 65 patienter under 18 år inden for målgruppen til psykiatrisk udredning og behandling i Region Nordjylland. Det er væsentligt at indsatsen tilrettelægges og udføres inden for projektets målgruppe. Målgruppen er børn og unge med psykoser eller bekymring herfor, og er kendetegnet ved at have behov for psykiatrisk behandling samt kontinuerlig social støtte i hverdagen. Afgrænsningen af målgruppen bevirker først og fremmest, at indsatsen fra Teamet tilrettelægges for de børn og unge der har de sværeste psykiatriske lidelser og deraf også følgende sociale problemstillinger. I henhold til Sundhedsstyrelsens referenceprogram for skizofreni (2004) er skizofreni en af de socialt og Side 3 af 11

4 menneskeligt mest omkostningsfulde sygdomme i verden, og mange mennesker med skizofreni har behov for en langvarig behandlingsindsats. Målgruppeafgrænsningen sikrer, at Teamets indsats målrettes og deraf bemandes med kompetencepersoner med særlig specialviden om den specifikke målgruppe. Det er vigtigt, at personalet i Teamet har specialistkompetencer inden for de problemstillinger, der er gældende for diagnosegruppen, således at Teamet kan bidrage til det tværsektorielle samarbejde med særlig viden, og derved sikre at indsatsen for barnet eller den unge initieres på højeste tværfaglige niveau. Målgruppen kan qua erfaringerne i pilotperioden tilrettes i forhold til behov og ressourcer i Teamet og i samarbejdet mellem Teamet og kommunerne, med mulighed for eventuel udvidelse af målgruppen. Koordinering af indsatsen Det er væsentligt, at indsatsen i Teamet målrettes børn og unge inden for målgruppen, således at indsatsen og samarbejdet tilrettelægges i forhold til de specifikke problemstillinger, der gør sig særligt gældende for målgruppen, som er de børn og unge med psykiatriske problemstillinger, der har mest brug for en tværfaglig kontinuerlig indsats. Den fast definerede målgruppe resulterer desuden i, at samarbejdsstrukturen omkring Teamet er lettere at tilrettelægge på tværs af sektorerne og mellem de forskellige faglige aktører, da de psykiatriske såvel som sociale problemstillinger bliver nemmere at identificere og de deraf følgende indsatser bliver lettere at definere i det tværsektorielle samarbejde. Det er vigtigt, at samarbejdet foregår mellem både fagområder og indsatser, dvs. den behandlingsmæssige del, den socialfaglige del og den uddannelsesmæssige del. Fagområderne varetages af forskellige fagpersoner med forskellig uddannelse, tilgang og brug af metoder. Der er derfor centralt at samarbejdet tilrettelægges og afstemmes således de faglige aktører omkring barnet eller den unge har en klar og entydig forståelse for den fremadrettede indsats, afstemt efter problembilledet for det enkelte barn eller den unge. Indsatsen skal kunne tilrettelægges fleksibelt i forhold til den individuelle situation og i forhold til målet med indsatsen, både internt i den enkelte sektor og på tværs af sektorer. Det er væsentligt, at de enkelte enheder og sektorer formår at se udover egne indsatser, og fokuserer på hele den individuelle problemstilling og på den samlede indsats. Det er centralt i samarbejdet og i den fælles indsats, at der er forståelse for tværfaglig interaktion mellem forskellige faggrupper således konsensus mellem fagene og sektorerne skaber synergi og forbedre den faglige indsats overfor barnet eller den unge. Teamet vil ved fuld implementering bestå af sygeplejersker, psykologer og læge med særlig viden om svære psykiatriske problemstillinger hos børn og unge. Teamet vil i samarbejde med kommunens Psykologisk Pædagogisk Rådgivning (PPR) og andre relevante fagaktører i kommunen udarbejde en plan for barnets/den unges fastholdelse i skole eller uddannelsesforløb samt forberede barnet eller den unges udskrivning. Særligt sygeplejerskerne vil fungere som inklusionsagenter, og kan efter behov være udgående til barnets hjem, opholdssted mv. efter udskrivning, herunder i samarbejde med kommunen, således at der sker en tæt opfølgning i forhold til barnet og familien. Ved behov vil behandling og opfølgning fra Teamet kunne tilbydes i op til 6 måneder efter udskrivning fra Behandlingspsykiatrien. Det er vigtigt for opstart, implementering og drift af Teamet, at mål, rammer og faglighed i temaet er defineret tydeligt og gjort eksplicitte i forhold til den faglige kontekst og det samarbejdsflet Teamet placeres i. Der vil derfor hurtigt muligt efter projektstart blive udarbejdet en kommunikationsstrategi med henblik på at introducere, informere og vidensdele om Teamet til alle med interesse herunder medarbejde i regionen, medarbejdere i kommunerne, patienter samt pårørende. Side 4 af 11

5 Elementerne i indsatsen Handleplan I den tværsektorielle indsats for børn og unge er det centralt, at der tilrettelægges en helhedsorienteret handleplan, der danner sammenhæng mellem forløb i Psykiatrien, kommunen, uddannelsesstedet og hjemmet. Et vigtigt element i indsatsen er forebyggelse af psykosetilbagefald. Den vigtigste årsag til tilbagefald er ophør med antipsykotisk medicin procent af unge med skizofreni får tilbagefald i løbet af måneder efter et ikke anbefalet ophør med medicin. Det centrale mål for Teamet er at være med til at tilrettelægge en tværsektoriel psykoterapeutisk og psykosocial handleplan således at psykologiske og miljømæssige belastninger minimeres med henblik på tilbagefaldsforebyggelse. På trods af en god antipsykotisk medicinsk behandling er det ikke ualmindeligt, at der kan komme større eller mindre tilbagefald eller forværring af de psykotiske symptomer, hvis barnet eller den unge bliver udsat for belastende begivenheder. Det kan være start på ny uddannelse eller anden beskæftigelse, brud med kæreste eller ny kæreste, flytninger, familiefester og meget andet. I praksis vil samarbejdet omkring handleplanen for det enkelte barn/den unge tage udgangspunkt i de af psykiatriens udarbejdede planer, som i samarbejdet med kommunen kan indgår som en del af den kommunalt tilrettelagte handleplan for det enkelte barn eller den unge. Psykoedukation Det påvirker hele familien, når et barn eller en ung bliver diagnosticeret. Ikke blot er det et chok men også et nyt liv, hvor alle familiens medlemmer skal lære at navigere på ny. Familien/de pårørende er barnets eller den unges allervigtigste ressource, og det er af afgørende betydning, at de pårørende også bliver anerkendt og får støtte i den svære situation. Familieinddragelsen begynder typisk kort tid efter, diagnosen er stillet Formålet med undervisningen er at give de pårørende større viden om og indsigt i den psykiatriske lidelse og gøre det lettere for pårørende at leve med et familiemedlem med psykisk sygdom. Derudover får de pårørende mulighed for at møde andre pårørende da psykoedukationen typisk vil foregå i grupper. Undervisningen tilrettelægges i udgangspunktet efter de pårørendes ønsker, men vil almindeligvis indeholde orientering om følgende: symptomer årsager til sygdommen behandling lovgivning orientering om pårørende- og patientforeninger. Rådgivning og undervisning Teamet vil tilbyde rådgivning til fagpersoner i barnets eller den unges primære omgivelser såsom lærere, pædagoger mv. Ligeledes vil Teamet medvirke til etablering af professionelle fora, hvor der sættes Side 5 af 11

6 fokus på de støtteforanstaltninger det enkelte barn/ung har behov for, og på hvordan barnets eller den unges videre forløb kan tilrettelægges med fokus på det tværfaglige og tværsektorielle samarbejde. I forhold til det tværsektorielle samarbejde forventes, at Teamet vil fremme samarbejdet, idet hensigten netop er, at give faglig vejledning på tværs af sektorer i forhold til de enkelte forløb. Teamet formidler samlet viden om målgruppen ud fra kernekompetencer inden for blandt andet psykologi og psykiatri, dvs. den mere generelle viden. Målet er, at alle relevante aktører i højere grad bliver i stand til at udføre den indsats de er bedst til, og at alle relevante aktører bedst muligt udnytter deres kernekompetencer, hvor det er relevant i det enkelte patientforløb. Tidlig opsporing er vigtigt for indsatsen fra Teamet. Varetagelsen og behandlingen af børn og unge med psykoser i rette tid og på rette sted, vil resultere i en forebyggende virkning, der først og fremmest vil give øget livskvalitet for barnet eller den unge samt for de pårørende, og ydermere føre til ressourcemæssige besparelser på et samfundsmæssigt niveau. Skolesamarbejde Skolen (Hospitalsundervisningen) i Psykiatrien i Region Nordjylland underviser børn og unge i alderen 6-17 år (0. kl kl.) tilknyttet til Klinik Børn og Unge med behov for specialiseret samt målrettet undervisning. Driftsudgifterne betales af kommunerne, og skolens ansatte hører under Skoleforvaltningen i Aalborg Kommune. Eleverne ved Hospitalsundervisningen har behov for en faglig og social undervisning, der er specielt tilrettelagt i små og velstrukturerede rammer og efter elevernes særlige behov. Nogle elever befinder sig i en krise- og livstruende situation, der nødvendiggør, at lærerne skal være ekstra agtpågivende. En vigtig forudsætning for at undervisningen skal lykkes er, at alle fagaktører, herunder Teamet og lærerne, skolepsykologer, socialforvaltninger, hjemskoler, forældre og elever, i samarbejde er i stand til at skabe den fornødne tryghed og overskuelighed i skolen og i hverdagen. Hver elev ved Hospitalsundervisningen har sin egen kontakt/klasselærer, som har et samarbejde med Teamet, forældrene, de skoler børnene kommer fra og skal hen til, PPR-kontorer o.l. Det er muligt at visitere elever der er i ambulant udredning ved Klinik Børn og Unge til Hospitalsundervisningen. Ligeledes er det muligt at eleverne kan forsætte i Hospitalsundervisningen efter indlæggelse i Klinik Børn og Unge og med efterfølgende ambulant kontakt med henblik på at bevare tilknytningen til skoletilbuddet i den sårbare periode efter udskrivning. Medarbejderne i Teamet vil i forhold til projektets målgruppe have det koordinerende ansvar i samarbejdet og opfølgning mellem Hospitalsundervisningen og det kommunale skoletilbud om den enkelte elev. Teamet vil også have fokus på samarbejdet med ungdomsuddannelserne for de elever der har færdiggjort folkeskolen. Samarbejdet mellem Hospitalsundervisningen og Teamet vil foregår dagligt, og på behandlingsmøder og konferencer hvor alle faggrupper i behandlingspsykiatrien samlet. På konferencer og netværksmøder deltager alle samarbejdsparter i tværsektorielle møder, og her har Teamet den koordinerende rolle i forhold til vidensdeling og formidling mellem de respektive fagaktører med henblik på at sikre det bedste forløb i overgangen fra Hospitalsundervisningen til det videre kommunale skoletilbud. Ved udskrivningskonferencen gives et samlet billede af eleven, herunder kommer Hospitalsundervisningen med sin endelige beskrivelse, i form af en officiel skoleudtalelse indeholdende en vurdering af barnets skolemæssige og sociale indsats, faglige niveau samt menneskelige egenskaber. Hospitalsundervis- Side 6 af 11

7 ningen vurdering og råd bruges i udslusningsfasen med hensyn til et skoletilbuds afklaring og udformning, men er kun vejledende, da det er kommunerne og PPR, der har kompetencen til at finde det endelige skoletilbud i kommunalt regi. Inklusionsagentens rolle Det er essentielt, at samarbejdet mellem Psykiatrien og kommunen tager udgangspunkt i en forståelse af, at problemstillingen for det enkelte barn/ den unge ses i en sammenhæng mellem den psykiatriske og den sociale problemstilling. I denne forbindelse indtager inklusionsagenten en central rolle. Inklusionsagenten i dette projekt er en psykiatrisk sygeplejerske ansat i Teamet, og vil få en udgående funktion til barnets eller den unges hjem, opholdssted eller uddannelsesinstitution. Inklusionsagenten vil i samarbejde med de faglige kommunale aktører danne bro mellem de forskellige problemstillinger barnet eller den unge måtte have. Det er inklusionsagentens opgave at medvirke til at skabe en større rummelighed for det enkelte barn/ den unge. Det vil sige at samarbejdet mellem inklusionsagenten og de kommunale aktører skal være med til at skabe mere bæredygtige og anerkendende relationer i forhold til barnet eller den unge. I forbindelse med udvikling af disse relationer er det vigtigt at have øje for begrebet dobbeltsocialisering. Dobbeltsocialiseringen skal forstås således, at de faglige aktører ikke længere deler barnets socialisering og behandlingsindsats op i en primær (familie) og sekundær (bl.a. institution). Derimod skal socialiseringen og behandlingsindsatsen ses som et mere komplekst begreb, hvor de forskellige aktører har fælles indflydelse, og gensidigt påvirker og øver indflydelse på hinanden. Denne fælles indsats sket på baggrund af, at børn i dag tilbringer væsentlig mere tid i institutioner og andre sociale arenaer uden for familien end tidligere, og at en helhedsorienteret indsats skaber en faglig synergi der styrker de psykiatriske såvel som den sociale indsats. Visitationsforum Det er særlig væsentligt for målgruppen, at der er mulighed for en koordineret indsats mellem praktiserende læge, kommunen og behandlingspsykiatrien. Dette kan være en koordineret indsats hvor alle tre sektorer fælles kan drøfte den individuelle problemstilling med henblik på at tilrettelægge det bedste forløb. Der oprettes i denne forbindelse et visitationsforum, hvor relevante kommunale repræsentanter, repræsentant for de praktiserende læger (eks den kommunale praksiskonsulent) og medarbejdere fra Teamet, med en fast kadence har dialog om tvivlssager eller sager hvor der er behov for fælles vurdering. Visitationsforum vil behandle specifikke sager hvor enten kommunen/ppr eller den praktiserende læge har oplevet bekymring, eller hvor der er behov for at koordinere indsatsen i primær sektor inden eventuel henvisning til Børne- og ungdomspsykiatrien. Honoreringen til de praktiserende læger i forbindelse med deltagelse i visitationsforum finansieres via Psykiatrien (medfinansiering). Tydelige og ukomplicerede sager henvises som normalt fra henholdsvis kommunen/ppr eller den praktiserende læge og er ikke relevante at behandle i visitationsforum. Side 7 af 11

8 Organisering Teamet organiseres i Klinik Børn og Unge i Psykiatrien i Region Nordjylland, som varetager udredning, observation og komplicerede diagnostiske samt behandlingsmæssige opgaver vedrørende børn og unge med psykiatriske lidelser til og med 17 år. Målgruppen for Klinikken er børn og unge, der er så alvorligt syge, eller har så komplekse problemer, at de ikke kan få tilstrækkelig hjælp via instanserne i primærsektoren. Klinik børn og unge havde borgere i behandling i 2013 og have samme år 141 indlæggelser. Klinik Børn og unge er geografisk placeret centralt i regionen i Aalborg. Teamet etableres fra projektopstart med en sygeplejerske og en psykolog med specialviden om diagnosegruppen samt erfaring med det tværsektorielle samarbejde med primær sektor samt forældre og pårørende. Teamet refererer ledelsesmæssigt til den daglige leder i ambulatoriet for autisme og psykose. I forhold til den interne organisering vil teamet få særlig relation til sengeafsnittet i Klinik Børn og Unge, hvorfra der kan foregå faglig sparring til personalet i Teamet. Sygeplejersken vil få den koordinerende rolle i Teamet, og vil i udgangspunktet have den primære kontaktflade i det tværsektorielle samarbejde. Sygeplejersken vil få det daglige ansvar for at etablere og koordinere det tværfaglige samarbejde med kommunerne. Samarbejdskommuner Nærværende projektet udbredes efter en pilotperiode på et år til samtlige 11 nordjyske kommuner. Projektet opstartes med et etårigt pilotprojekt, hvor der indledes samarbejde med Mariagerfjord-, Rebild- og Vesthimmerlands kommune. (Se i øvrigt Bilag Etablering af tværfagligt udgående team i børneog ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland, Samarbejdsmodel). Projektets/Teamets sammenhæng med øvrige tilbud De patienter der i indgår i Teamet i fase 2, har de samme rettigheder som øvrige ambulante eller stationære patienter i Behandlingspsykiatrien, herunder uvisiteret adgang til vurdering af en speciallæge i Psykiatrien ved henvendelse til Den Psykiatriske Skadestue. Der vil i projektet være samarbejde med følgende parter, der allerede er en naturlig del af det tværsektorielle samarbejde omkring børn og unge med sindslidelser i Region Nordjylland: Andre Psykiatriske tilbud i børne- og ungdomspsykiatrien (ambulant og stationære funktioner på hoved- og regionsfunktionsniveau) Praktiserende læger Patientens kontaktperson og behandlingsansvarlig speciallæge i børne- og ungdomspsykiatrien De kommunale fagaktører, herunder blandt andet PPR og medarbejdere tilknyttet boformer, kommunale aflastningspladser, udannelsesinstitutioner mv. Personaleressourcer Personalet i Teamet vil blive ansat i Psykiatrien i Region Nordjylland i Klinik Børn og unge. I Teamet vil være ansat medarbejdere med speciel erfaring og viden om målgruppen. Teamet vil ved fuld implementering bestå af en psykolog, to sygeplejersker og en halv læge samt sekretærressourcer svarende til 0,3 stillingsbrøk. Side 8 af 11

9 Det er væsentligt, at personalet i Teamet har særlig viden og erfaring med patientmålgruppen, særlig sygeplejersken som fungerer som inklusionsagent skal tillige have kendskab til og Personalenormering erfaring med samarbejdet mellem behandlingspsykiatrien og kommunerne, herunder viden om den kommunale organisering samt de indsatser der varetages i kommunalt regi. Læge Psykolog Sygeplejerske 0,5 1 0, , ,5 1 2 Sygeplejersken skal både kunne samarbejde Sekretær 0,3 0,3 0,3 i forhold til tilrettelæggelse af tværsektorielle individuelle handleplaner, undervise fag- I alt 1,5 3,8 3,8 3,8 professionelle samt give psykoedukation til patienten/pårørende. Fra projektopstart i 2015 ansættes en sygeplejerske med flere års distrikstpsykiatrisk erfaring med voksne med svære psykiatriske lidelser inden for både psykoseområdet og de affektive lidelser og senest som ambulant sygeplejerske fra flere diagnoseområder i Børne- og ungdomspsykiatrien. Sygeplejersken har ud over et stort kendskab til psykiatrien også stor erfaring i det tværsektorielle arbejde. Derudover ansættes en psykolog med flere års ansættelse i PPR inden ansættelse i Børne- og ungdomspsykiatrien for 2 år siden. Psykologen har stor erfaring fra flere diagnostiske områder og særligt i forhold til psykose/autisme spektret. Psykologen er således bekendt med både kommunale og regionale perspektiver i arbejdet. Det bemærkes, at personalet i Teamet i opstatsfasen (pilotperioden) kan søge supervision eller second opinion ved speciallæge i Klinik Børn og Unge. Succesmål Som tidligere nævnt er målet at sikre, at indsatsen for børn og unge med svær psykisk sygdom sker mindst muligt indgribende, i et sammenhængende forløb mellem sektorerne og så vidt muligt i nærmiljøet, hvor kommunen har mulighed for at få hjælp og rådgivning fra børne- og ungdomspsykiatrien til håndtering af børn og unge med svær psykisk sygdom. Med henblik på at understøtte processen i forhold til det overordnende mål, er følgende supplerende succesmål defineret: At alle 11 nordjyske kommuner indgår i samarbejdet omkring udbredelse af det tværfaglige udgående team i Børne- og ungdomspsykiatrien i Region Nordjylland jf. tidsplanen. At Teamet ved fuld implementering vurderer alle patientforløb inden for målgruppen. At flere børn og unge med psykotiske lidelser henvises til Børne- og ungdomspsykiatrien vægtet i forhold til gennemsnittet for Det blev årligt gennemsnitligt henvist 56 patienter inden for målgruppen til Klink Børn og unge. At der sker afklaring og ansvarsfordeling i alle sager i visitationsforum, der drøftes mellem almenpraksis, kommunen og Behandlingspsykiatrien. At Psykiatriens rehabiliteringsplaner indarbejdes i de kommunale handleplaner med henblik på at forbedre patientforløbet. At der i projektperioden bliver udviklet samarbejde mellem skoleområdet, de kommunale forvaltninger og Børne- og ungdomspsykiatrien, der kan medvirke til at forebygge, at patienterne er langvarigt indlagt og risikerer at miste tilknytningen til nærmiljøet. I 2013 og 2014 var den gennemsnitli- Side 9 af 11

10 ge indlæggelsestid 30,6 dage, og det forventes at den gennemsnitlige indlæggelsestid vil blive reduceret i projektperioden. At der i projektperioden sker en forlængelse af den ambulante forløbstid for målgruppen i Klinik Børn og unge som led i den øgede indsats. Den gennemsnitlige ambulante forløbstid for patienter i målgruppen udskrevet i 2013 og 2014 var 320 dage. At der på baggrund af vidensdeling fra Psykiatrien til kommunerne sker en opkvalificering af indsatsen i kommunerne i forhold til patienter med psykoser. Det er fremadrettet et mål, at der er 0 genhenvisninger inden for 6 måneder efter end ambulant forløb i Klinik Børn og Unge. Dokumentation af mål og indsatser Det planlægges, at der ved projektopstart nedsættes en styregruppe for projektet bestående af repræsentation fra Psykiatriledelsen, Klinik Børn og Unge, de involverede kommuner samt relevante brugerog pårørende foreninger. Styregruppen mødes to gange årligt i projektperioden, og har til formål at følge, koordinere og udvikle indsatsen og kvaliteten i projektet, herunder at lave løbende opfølgning på indsatserne i projektet. Styregruppen har endvidere til opgave at sikre udarbejdelse og implementering af følgende: Udvikling af et spørgeskema til patienter og pårørende med henblik på at danne viden om Teamets indsats i et brugerperspektiv Gennemførsel af fokusgruppeinterview for medarbejdere i Teamet samt relevante samarbejdspartnere Udarbejde en kommunikationsplan for hvordan dokumentation, viden og erfaringer fra projektet formidles til relevante samarbejdsparter, patienter og pårørende. Styregruppen har ansvar for at følge projekt i forhold til projektets succesmål, hvilket nødvendiggør koordination af en række monitorerings- og vidensgenererende elementer. Disse elementer er opstillet nedenfor og er designet efter de tre faser målgruppen kan tilgå indsats fra Teamet. Følgende monitorerings- og vidensgenererende elementer vil kunne indgå i dokumentationen til de årlige statusrapporter, den afsluttende rapport og den samlede effektevaluering på tværs af de respektive indsatser i regionerne. Konkret dokumentation i projektet. Registrering og monitorering antal henvisninger, genhenvisninger, indlæggelseslængde og længde på ambulante forløb foretage i Psykiatriens patient administrationssystem og formidles via kontinuerlige kvantitative opgørelser med henblik på at følge udviklingen. Registrering og monitorering af antallet af sager der behandles i visitationsforum, herunder registrering af sagsbehandlings udfald, angående hvorvidt der er sket afklaring og ansvarsfordeling i de enkelte sager (fase 1). Registrering og monitorering af de patienter der i projektperioden har modtaget indsats fra Teamet. Registrering foretages i Psykiatriens patientadministrationssystem. Alle patienter inden for målgruppen med kontakt til Klinik Børn og unge skal vurderes af Teamet (fase 2) Registrering og monitorering af antal handleplaner der er udarbejdet i samarbejde mellem Teamet og kommuner, herunder hvorvidt Psykiatriens planer indarbejdes i de kommunale handleplaner (fase 2 og 3) Side 10 af 11

11 Gennemførsel af fokusgruppeinterview med de involverede fagaktører medhenblik på at analysere det faglige samarbejde og outcome. (fase 1, 2 og 3) Gennemførsel af spørgeskemaundersøgelse blandt patienter og pårørende med henblik på at vurdere indsatsen fra Teamet og det tværsektorielle samarbejde i et brugerperspektiv. (fase 2 og 3) Projektets mål og indsatser vil desuden blive fulgt af det relevante Samarbejdsforum i regi af Sundhedsaftalen i Region Nordjylland. Projektets forankring efter projektperiodens ophør Psykiatrien i Region Nordjylland vil følge projektet, herunder den viden og de erfaringer der genereres i styregruppen under projektperioden, med henblik på vurdering af, hvordan projektet kan og skal videreføres efter projektperiodens ophør og indgå i budgetforhandlingerne. Økonomi De ansøgte udgifter udgør for hele projektperioden i alt mio. kr. fordelt med mio. kr. til løn (0,5 læge, 2 plejersker, 0,5 psykolog og 0,3 lægesekretær), 0,318 mio. kr. til øvrig drift. Budgetposten vedrørende øvrig drift er en beregnet gennemsnitsudgift (overhead) til personalerelaterede udgifter pr. stilling. Den beregnede gennemsnitsudgift i budgettet er til dækning af øvrige driftsudgifter som er relateret til at have personale ansat såsom udgifter til kurser, kørsel, kontorartikler, IT m.v. Der er i 2016 budgetteret med 0,05 mio. kr. til engangsanskaffelse (oprettelse af kontor- /arbejdspladser). Dette begrundes i at det ved projektopstart er muligt allokere arbejdspladser til personalet i Teamet inden for Klinik Børn og Unges nuværende rammer. Ved udvidelsen af Teamet i 2016 er der behov for at udbygge den fysiske kapacitet til flere medarbejdere og dermed behov for nyanskaffelse af kontormøbler, pc, telefon mv. Budget i projektperioden I alt Løn Etablering Øvrig drift Udgifter i alt Honorar til prak læge (egenfinansiering) Projektopstart d. 1/ hvorfra der er afholdt lønudgifter. 2 Kurser, transport og it. 3 Beregnet ved 2 møder i visitationsforum pr. måned. Side 11 af 11