Hvordan skaber vi lige adgang til sundhed? & Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom

Transkript

1 Hvordan skaber vi lige adgang til sundhed? & Sundhedsstyrelsens anbefalinger for forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom Mads Lind, Specialkonsulent, Enhed for Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen

2 September 2016 Kort om anbefalingerne Udgivet Bygger - hvis muligt - på systematiske forskningsoversigter og evidens, samt på danske erfaringer og ekspertskøn. Arbejdet er løbende blevet rådgivet fra en bred arbejdsgruppe af centrale interessenter og udvalgte fagfolk. Formålet med anbefalingerne er at formidle viden om hvordan kommunale tilbud på væsentlige forebyggelsesområder tilrettelægges bedst muligt og herigennem sikre en ensartet kvalitet på tværs af kommuner Henvender sig til kommuner og skal understøtte samarbejdet mellem kommune og almen praksis/sygehuse Omfatter: - sygdomsmestring - rygeafvænning - fysisk træning - ernæring - alkoholrådgivning

3 September 2016 Central præmisser bag opgaven med forebyggelsestilbud Succesfulde forebyggelsestilbud kan IKKE forstås som instrumentelle reparationer af defekter. Succesfulde forebyggelsestilbud mobiliserer egenvilje og giver handlekompetence til hjælp til selvhjælp Det skal tilbud altså kunne hjælpe med og kan både handle om viden, kompetencer, motivation, trivsel, relationer, livsvilkår. Det er en kompleks opgave, der sigter mod evnen til at fortsætte med at leve sundt efter endt tilbud. Der skal tages højde for hele borgerens livsvilkår og hverdagsliv dvs overskride sektor-tænkning og samarbejde både internt og med civilsamfundet Men borgeren skal kunne/ville bruge tilbuddet! Og borgere lykkes ikke altid første gang...

4 September 2016 Anbefalingerne og lige adgang til sundhed? Anbefalingerne er en RAMME som kan MULIGGØRE en større grad af lige adgang. Anbefalingerne beskriver primært INDHOLDET i tilbud, som kan sikre en kvalitet i tilbuddene for alle borgere. Lige adgang forudsætter både, at borgeren MODTAGER tilbud, samt at tilbuddet modsvarer borgerens BEHOV. En ramme som skal INDHOLDSUDFYLDES af kommunerne og understøttes af almen praksis og sygehuse Anbefalingerne skal kunne oversættes i mange FORSKELLIGE KOMMUNER: kommunestørrelse, borgersammensætning, udgangspunkt, medarbejdere osv. Det kræver at der kan findes mange forskellige løsninger!

5 September 2016 Hvordan kan anbefalingerne understøtte, at kommunerne kan arbejde for lige adgang? Borgerens behov er sat i centrum! Ikke diagnoserettede anbefalinger! Udgangspunktet er borgerens individuelle behov, funktionsevne og livssituation Balance mellem standardisering og fleksibilitet: - konkrete minimums-anbefalinger til konkrete virksomme elementer i de enkelte tilbud og til de professionelle kompetenceelementer, - men mulighed for fleksibilitet i sammensætningen af det individuelle forløb, - og fokus på en konsekvent brug af en sundhedspædagogisk ramme, der stiller krav til dialog og samarbejde mellem borger og professionelle. Forudsætter en god dialog med borgeren om situation, motivation, og særlige behov. Anbefalingen om en AFKLARENDE SAMTALE som indgang til kommunen er centralt element i denne ambition. (Kommunen er her afhængig af medspil fra almen praksis og sygehus i overgange).

6 September 2016 Kommunale indsatser og væsentlige sammenhænge

7 September 2016 Det nye er Sammensætninger af enkeltstående tilbud afløser prædefinerede 1 forløb/programmer Går på tværs af diagnoser ikke sygdomsspecifikke men behovsspecifikke! Afklarende samtale i kommunen for at sikre at individuelle behov tilgodeses Sundhedspædagogik skal indgå ind i alle tilbud, som så vidt muligt skal understøtte et lige udbytte af tilbuddene Der kan være behov for tværkommunalt samarbejde Ny enkel elektronisk henvisning fra almen praksis og sygehus til kommunale forebyggelsestilbud for at sikre lige adgang Der opfordres endvidere til, at organisering af forretningsgange og kommunikation med borgerne løbende vurderes på, hvorvidt alle borgere i praksis sikres en lige deltagelse i tilbud

8 September 2016 Centrale udfordringer for øget lighed i kølvandet. Rekruttering til - og fastholdelse i tilbud Skabe sammenhæng til livssituation og få hverdagsliv integreret i tilbuddene Håndtere at forandringsprocesser kan behøve lang modning og løbende at kunne skabe proaktive anledninger Minimumsniveau ift. stratificering alle har brug for hjælp

9 En lille kommunes bud på lige adgang til det nære sundhedsvæsen for borgere med kronisk sygdom Bente Fournaise Chef for Sundhed, Handicap og Rehabilitering Kerteminde Kommune

10 Kerteminde modellen Hvad vi gør anderledes! Teoretisk grundlag Anerkendelse, læringsprocesser mv. Udgangspunkt Borgerens hverdagsliv, problemstillinger og fleksible tilbud Særligt sårbare Fokus og udvidet koordination Organisation Forløbskoordination er en selvstændig afdeling

11 Organisering Sundhedsfremme og Forebyggelse Demenskoordinatorer Forløbskoordination Forebyggende hjemmebesøg Hverdagsrehabiliterende terapeuter Senhjerneskade

12 Forløbskoordination for særligt Esbjerg sårbare modellen Teamet består af tre fuldtidsstillinger: To sygeplejersker, en klinisk diætist og en fysioterapeut Målgruppen: Borgere over 18 år med en kronisk sygdom og behov for særlig støtte Udvidet Esbjerg model 2016: 200 borgere har modtaget udvidet forløbskoordination 70% henvist fra egen læge/30% henvist fra sygehuse Opgaven indeholder: Udvidet forløbskoordination til særlig sårbare borgere Udbud af forebyggelsestilbud, eksempelvis Rygestopkurser og samtaler vedr. alkohol Undervisning i tilknytning til holdtilbud i træningsafdelingen Patientskole med fokus på KRAM

13 Det teoretiske grundlag Teori om: Anerkendelse Læreringsprocesser Social baggrundsbetydning for ulighed Ikke teori for teoriens skyld Benyttes i tværfaglige drøftelser og evaluering af forløb

14 Tilbuddene er tilrettelagt iht. de regionale forløbsprogrammer og Sundhedsstyrelsens anbefalinger til borgere med kronisk sygdom Evt. inddragelse af NGO er, idrætsforeninger mv. Patientens hverdagsliv (Viden, værdier, ønsker, samlet funktionsevne, socialt netværk, tilknytning til arbejdsmarked, fritidsliv mv.)

15 Rekruttering Opsporing via interne og eksterne samarbejdsparter Almen praksis Årlig besøgsrunde til alle lægehuse med opdateret materiale og info Simplificeret henvisning - én indgang til kommunen Jævnlig opdatering af tilbud på Sundhed.dk Odense Universitetshospital Besøg på relevante sygehusafdelinger Aktivt samarbejde med Frivilligcenteret

16 Indledning og afslutning af forebyggelsestilbud Den afklarende samtale Samtalen foretages i borgerens eget hjem Udgangspunktet er borgerens problemstillinger Meningsfulde målsætninger Afslutningsnotat Stor tilfredshed i almen praksis Opfølgning og evaluering af forløb

17 Hvad er vores resultater Tæt på 100% tager imod og gennemfører et forebyggelsestilbud Fastholder deres livsstilsændringer, fx rygestop (34 %), vægttab, mv. Udskyder behovet for hjemmepleje Motivationen breder sig til den øvrige familie Stor tilfredshed fra vores samarbejdspartnere Sundhed produceres ikke i sundhedsvæsnet det produceres i hverdagslivet sammen med borgeren

18 TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN

19 Hvordan skaber vi lige adgang til sundhed er der én opskrift? Charlotte Glümer, Centerchef, Ph.d., professor KL s Sundhedskonference 2017

20 Vores virkelighed har DM, 1800 nye tilfælde pr. år Hver fjerde med diabetes ved det ikke Halvdelen når deres behandlingsmål Udtalt social ulighed i både forekomst og konsekvenser Kortuddannede Etniske borgere Diabetes er ikke altid det vigtigste i menneskers liv KL's Sundhedskonference

21 Center for Diabetes Hvem er vi? 14 behandlere sygeplejersker, fysioterapeuter, diætister 1 AC kandidat i human fysiologi 1 seniorjobber - fysioterapeut 2 administrative medarbejdere/visitation 1 servicemedarbejder i praktik Centerchef og souschef Partnerskab med Diabetesforeningen KL's Sundhedskonference

22 Rehabiliteringsforløb i Center for Diabetes Henvisning Afklarende Gruppebaseret Individuelt Egen læge Hospital samtale Undervisning Træning Undervisning Træning Korrespondance til egen læge om samtale er booket Rygestop Motionsvejledning Motionsvejledning Kost Rygestop Alkohol Midtvejs-/forløbs-samtaler Indsatser dag og aften Afsluttende samtale Epikrise til egen læge KL's Sundhedskonference

23 Borgerkarakteristik henvisninger henvisninger K M < AMA BIN IBØ VBH VKV Dansk Ikke vestligt fødeland Vestligt fødeland KL's Sundhedskonference

24 Kommer borgerne 80 % - fremmøde til 1. samtale Alle grupper kommer: Mænd, alle bydele, borgere med anden etnisk baggrund 50 % bookes til forløbssamtaler de giver god mening % møder op til undervisning og træning KL's Sundhedskonference

25 Hvad siger borgerne Det er første gang jeg møder fagpersoner, der forstår mig. I har givet mig tro på egen evne. Nu træner jeg dagligt og min mand er også kommet med. Vi har noget sammen. Han er ikke så bekymret for mig mere 65 årig kvinde Jeg har haft diabetes i mange år og har gået på ambulatoriet - det er først nu efter dette forløb, at jeg egentligt forstår, hvad det hele handler om. Alle burde havde tilbud om undervisning pensioneret pølsemand Undervisningen har været rigtig god. Den viden jeg har nu om sygdommen giver mig håb, der er lys for enden af tunnelen nydagnosticeret forretningsmand Jeg bliver rolig af, at I ved så meget om min sygdom Kvinde, 41 år KL's Sundhedskonference

26 Konklusion Københavns kommune har valgt at samle den faglige ekspertise inden for diabetes i et center: Stort borgerflow og kritisk antal af faggrupper sikrer: Ingen ventetider Bred vifte af tilbud, der er målrettet de enkelte målgrupper Udvikling og afprøvning af nye metoder Centralisering ser ikke ud til at skabe ulighed i sundhed Centralisering skaber mulighed for udvikling KL's Sundhedskonference

27 Perspektiver Udvikling og afprøvning af nye metoder: Rekruttering Henvisninger fra andre forvaltninger? Fri adgang? Særlige målgrupper særlige geografiske områder? Bedre samarbejde med de 330 læger! Hvordan arbejder man differentieret? Tilbud Sundhedspædagogik Center for Diabetes ét Eksperimentarium KL's Sundhedskonference

28 Tak for opmærksomheden www. Diabetes.kk.dk KL's Sundhedskonference

29 Kommune Undervisning Træning Kost Rygestop Alkohol Handlekompetence Egen omsorg Netværk Forandring forankring Almen praksis Motiverer Kontrol/status Øget Livskvalitet Hospitaler Medicinsk behandling Medicinsk behandling Co-morbiditet Kontrol/status Nedsat morbiditet og mortalitet Undervisning KL's Sundhedskonference

30 RELATIONEL koordinering BIF CfD Hjemm epleje Egen læge Relationer: Fælles mål Viden Respekt Motiva tionsgr uppe Borger Hospitaler Kommunikation: Hyppig Rettidig Præcis Problemløsende Fodter apeut Civil Samfund Øjenlæge KL's Sundhedskonference

31 Social ulighed Drift: Udgangspunkt i det enkelte menneske Undervisning for forskellige etniske grupper Træning for kvinder Udvikling: Udvikling af differentierede forløb På tværs af forskellige grupper Inddragelse af pårørende Psykosocial rådgivning Nye Samarbejdsmodeller KL's Sundhedskonference