Strukturelle forandringer udfordrer

Transkript

1 Kandidatspeciale Strukturelle forandringer udfordrer En kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer af Anne Sofie Bøtcher Jensen Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed Aarhus Universitet nr. 279/2015

2 KANDIDATUDDANNELSEN I SYGEPLEJE Navn: Anne Sofie Bøtcher Jensen Speciale: Kandidatspeciale Måned og år: Juni 2015 Vejleder: Dorthe Sørensen Anslag: Strukturelle forandringer udfordrer En kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer af Anne Sofie Bøtcher Jensen Sektion for Sygepleje Institut for Folkesundhed, Health Aarhus Universitet Høegh-Guldbergs Gade 6A Bygning Aarhus C Copyright Anne Sofie Bøtcher Jensen og Sektion for Sygepleje, Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet Elektronisk udgivelse på ISSN ISBN Dette kandidatspeciale har i 2015 udgjort grundlaget for tildeling af kandidatgraden i sygepleje (cand.cur.) ved Aarhus Universitet

3 Resume Formålet med denne undersøgelse er at bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Undersøgelsen udformes som en kvalitativ metasyntese og suppleres med et kvalitativt metasummary, inspireret af Sandelowski & Barroso. Der er indhentet forskningsartikler ved systematiske, reflekterede og udtømmende litteratursøgninger i perioden fra d til d Ud af 669 identificerede artikler er der inkluderet 12 artikler, der udgør denne undersøgelses datagrundlag. Undersøgelsens fund viser, at sygeplejerskers oplevelser med at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer kan beskrives ud fra fire kategorier: sygeplejefaglig ledelse, følelsesmæssige responser, sygeplejearbejdet og kollegaer. Disse fire kategorier beskrives uddybende ud fra 16 subkategorier. Undersøgelsens første hovedfund viser, at sygeplejersker oplever en sammenhæng mellem strukturelle forandringer og en øget arbejdsmængde. På trods af dette viser undersøgelsens andet hovedfund, at sygeplejerskerne også oplever en glæde ved at være sygeplejersker, når strukturelle forandringer er en del af hverdagen tegn

4 Abstract The burdens of structural changes: A Qualitative Metasynthesis of nurse s experiences, when working in organizations undergoing structural changes. The purpose of this study is to contribute to an increased understanding of nurses experiences, when working in organizations undergoing structural changes. The study consists of a Qualitative Metasynthesis complemented by a Qualitative Metasummary, inspired by Sandelowski & Barroso. In the period from the to the research articles were obtained through systematic, reflected and exhaustive literature searches. From 669 identified articles 12 articles were included into this study serving as data. The study s findings indicate that nurses experiences, when working in organizations undergoing structural changes, can be described in four categories: nursing management, emotional responses, nursing work and colleagues. These four categories are unfolded in 16 subcategories. The first main finding of the study indicate that nurses experience a connection between structural changes and an increased workload. However, the second main finding indicate that the nurses also experience a pleasure of being nurses when structural changes are a daily part of their working lives tegn

5 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning Baggrund Udviklingen i sundhedssektoren Sygeplejersker og strukturelle forandringer Organisationen og strukturelle forandringer Problemindkredsning Undersøgelsens relevans Problemformulering Begrebsafklaring Metodebeskrivelse Begrundelse for valg af metode Kvalitativt metasummary og kvalitativ metasyntese En dynamisk proces Audit trail Metodologiske overvejelser Beskrivelser af undersøgelsens analyser Fremgangsmåde ved det kvalitative metasummary Fremgangsmåde ved den kvalitative metasyntese Søgestrategi Fænomenet Populationen Metoden Inklusions- og eksklusionskriterier Databaser CINAHL PubMed ProQuest Analyse Vurdering af de inkluderede artikler Klassificering af artiklernes findings Syntetisering Den konstant komparative analysemetode Det kvalitative metasummary Udtrækning af artiklernes findings Redigering af findings Gruppering af findings i fælles emneområder Abstrahering af findings Udregning af frekvens og intensitet Fund Første delfund: det kvalitative metasummarys kategorier og subkategorier Den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse Andet delfund: Præsentation af ligheder og forskelle internt i kategorierne Den sygeplejefaglige ledelse Behov for en synlig sygeplejefaglig ledelse Forhold mellem sygeplejersker og ledere Krydspres Top-down beslutninger Side 1 af 135

6 Følelsesmæssige responser Fysiske og psykiske responser Professionel status Glæden ved arbejdet som sygeplejerske Kontrolform Balance mellem arbejdsliv og privatliv Overlevelsesstrategier Sygeplejearbejdet Øget arbejdsmængde Behov for rolleafklaring Den faglige udvikling negligeres Kompromis med ideel sygepleje Kollegaer Det kollegiale forhold påvirkes Mangel på sygeplejersker Tredje delfund: Fundenes relationer på tværs af kategorierne Diskussion af analysens fund Paradoksale fund Glæden ved arbejdet som sygeplejerske Behov for synlig sygeplejefaglig ledelse Øget arbejdsmængde Kompromis med ideel sygepleje Danske forhold Andre faggrupper Diskussion af undersøgelsens metode Deskriptiv validitet Fortolkende validitet Teoretisk validitet Pragmatisk validitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste Bilag 1: Audit trail Bilag 2: Audit trail, vurdering Bilag 3: Audit trail, kvalitativt metasummary trin Bilag 4: Audit trail, kvalitativt metasummary trin Side 2 af 135

7 1.0 Indledning I slutningen af april 2015 annoncerede Sundhedsministeren, Nick Hækkerup (1), at Den Danske Kvalitetsmodel skal udfases og erstattes af Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet Dette får betydning for arbejdsgangene i den danske sundhedssektor og i særdeleshed for de sundhedsprofessionelle, idet det nye kvalitetsprogram har en målsætning om at opnå økonomiske besparelser, en høj kvalitet i ydelserne og en generel forbedret sundhedstilstand blandt borgerne (1). Ambitionerne er høje, og hvis målene skal indfris, må der i den nærmeste fremtid ske flere strukturelle forandringer i den danske sundhedssektor. I løbet af de senere år har den samfundsmæssige udvikling bevirket, at der i sundhedssektoren er sket mange forandringer flere af strukturel karakter (2-5). Derfor er opmærksomheden på de strukturelle forandringer og sundhedssektorens aktører, deriblandt sygeplejersker, i øjeblikket højaktuel. Denne undersøgelse vil netop omhandle sygeplejersker og strukturelle forandringer. Forskning viser, at strukturelle forandringer kan have negative konsekvenser for arbejdsmiljøet, hvilket i denne sammenhæng kan få fatale konsekvenser for patienter og sygeplejersker (5,6). 2.0 Baggrund Strukturelle forandringer kan medføre en udvikling af fysisk og psykisk sygdom blandt danske sygeplejersker. Det viser en undersøgelse fra 2012, foretaget af Dansk Sygeplejeråd (5). Samtidig viser undersøgelsen, at 9 ud af 10 sygeplejersker i løbet af ét år oplever minimum én større forandring i deres praksis (5). Disse forandringer er af strukturel karakter og omfatter bl.a. indførelse af standardiserede kvalitetsmodeller, organisationsændringer, budgetreduktioner, afskedigelser og sammenlægninger (5). Undersøgelsen viser, at de strukturelle forandringer kan få konsekvenser for sygeplejerskers velbefindende (5). Dette underbygges af international forskning, der peger på, at store arbejdsmæssige forandringer kan påvirke alt lige fra medarbejdernes trivsel til brugen af psykofarmaka til dødelige sygdomme (7-11). 2.1 Udviklingen i sundhedssektoren Sundhedssektoren har i løbet af de sidste ti år oplevet en særdeles høj forandringshastighed, hvilket understreges af professor Betina Dybbroe (4), der forsker i sygeplejerskers arbejdsliv. Dybbroe (4) er af den opfattelse, at sundhedssektorens mange forandringer påvirker Side 3 af 135

8 sygeplejersker i så negativ en grad, at det får konsekvenser for sygeplejen, sygeplejerskers fagidentitet og for det psykiske arbejdsmiljø. Særligt i årene efter Strukturreformens reorganisering af den offentlige sektor i 2007 tog forandringshastigheden for alvor fat (12). Med Strukturreformen omstruktureredes Danmark ved kommunesammenlægninger og regionsdannelser. 271 kommuner blev til 98, som fordeltes i landets fem nye regioner. Sammenlægningen fik betydning for offentlige, administrative opgaver og organiseringen af sundhedssektoren (13). Ifølge professor Kurt Klaudi Klausen (14) er Strukturreformen en konsekvens af New Public Management, hvilket kommer til udtryk ved den stigende mængde af strukturelle forandringer i sundhedssektoren (3). Tanken bag New Public Management er at anvende styringsmekanismer fra den private sektor som konkurrence, resultatorientering, udlicitering, afbureaukratisering mm. for at effektivisere sundhedssektoren (15). Sundhedssektoren gennemgår altså strukturelle forandringer med henblik på at effektivisere og derved opnå økonomiske besparelser, præcis som det er målet med det kommende Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet (1). Professor Steen Hildebrandt (16) mener, at New Public Management er en integreret del af begrebet Konkurrencestaten. Konkurrencestaten beskrives af blandt andre professor Ove Kaj Pedersen (17), der anslår, at velfærdsstaten er under afvikling og nu afløses af en dynamisk stat med fokus på konkurrence. Konkurrencestatens formål er at aktivere landets befolkning og virksomheder til at tage del i den globale konkurrence (17). Dette bliver bl.a. gjort ved at igangsætte uendelige reformer (17, s. 272) for at kontrollere udviklingen i den offentlige sektor. Det kommende Nationale Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet (1) og Den Danske Kvalitetsmodel er eksempler på sådanne reformer (18). Ved at arbejde med disse fokuseres der på at skabe bedre sammenhængende patientforløb og forebygge utilsigtede hændelser (1,19). Konkurrencestatens påvirkning på sundhedssektoren kommer også til udtryk ved effektiviseringer og optimeringer af ressourcer (17). Det ses fx ved LEON-princippet (2), der indikerer, at behandlinger skal foregå på det Lavest Effektive OmsorgsNiveau, hvorved der forsøges at opnå en kombination af kvalitetstænkning og økonomisk ansvarlighed i sundhedssektoren. Træk fra Konkurrencestaten ses altså tydeligt i sundhedssektoren i form af reformer, modeller og principper, der skal effektivisere og optimere ressourcerne, samtidig med at den fagli- Side 4 af 135

9 ge kvalitet skal højnes (1,2,18,19). At New Public Management er en del af Konkurrencestaten, ses idet styringsmekanismerne fra den private sektor integreres i den offentlige (15). Dette har i sundhedssektoren indebåret mange strukturelle forandringer, herunder afskedigelser, omstruktureringer, nye arbejdsgange, sammenlægninger af hospitalsafdelinger mm. (3-5,20), hvilket har haft stor betydning for sygeplejerskerne (4,5,21). 2.2 Sygeplejersker og strukturelle forandringer Ifølge international forskning påvirkes sygeplejersker nemlig af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer (22,23). Her ses en sammenhæng mellem strukturelle forandringer og lav jobtilfredshed blandt sygeplejersker. Af et studie udgivet i 2009, fremgår det, at sygeplejersker rapporterer en lavere jobtilfredshed, når deres arbejdsplads gennemgår strukturelle forandringer sammenlignet med før og efter forandringerne (22). Dette underbygges af fundene fra et studie fra 1997 (23), der viser, at en gruppe sygeplejersker, hvis arbejdsplads gennemgår gennemgribende omstruktureringer, er utilfredse med deres arbejdsmiljø pga. dette (23). Sygeplejerskers jobtilfredshed og tilfredshed med arbejdsmiljøet reduceres altså som følge af strukturelle forandringer (22,23). Fundene underbygges af et studie udgivet i 2001 (24), der undersøger en sygeplejegruppes oplevelser af at arbejde på en afdeling, hvor der sker store strukturelle forandringer. Forfatterne finder, at sygeplejerskerne er frustrerede og føler sig forladte af ledelsen. Der beskrives mangel på ressourcer og derfor reduktion i plejekvalitet, afbrydelser mm. Alle faktorerne beskrives som bidragydere til oplevelsen af stress og fysisk udmattelse blandt sygeplejerskerne (24). Strukturelle forandringer kan altså påvirke sygeplejerskers jobtilfredshed og resultere i udbrændthed (22-24). Netop udbrændthed er fokus for et studie udgivet i 2007, der undersøger, hvilke årsager, ledere i sundhedssektoren mener ligger til grund for dette (25). Ifølge studiet mener ledere, at den primære årsag til udbrændthed blandt personalet er kontinuerlige forandringer og nedskæringer (25). Lederne opfatter disse elementer som nogle, der har reduceret mængden af ressourcer og samtidig øget kravene til de sundhedsprofessionelle. Dette sammenholdt med at lederne mener, at personalet har høje forventninger til sig selv, bevirker at de kommer til at føle sig utilstrækkelige og derved risikerer at blive udbrændte (25). Fund fra dette studie underbygges af fund fra en kvalitativ metasyntese, der har undersøgt sygeplejerskers oplevelser af stress og udbrændthed (26). Her finder forfatteren, at én Side 5 af 135

10 af årsagerne til, at sygeplejersker bliver stressede og udbrændte er arbejdet med de forandringer, der sker i sundhedssektoren (26). 2.3 Organisationen og strukturelle forandringer Strukturelle forandringer vil altid have konsekvenser for de indblandede parter, hvilket ikke må ignoreres. Det mener professor Harold Leavitt (27), der beskæftiger sig med, hvordan en organisations elementer påvirker hinanden indbyrdes. Når strukturerne i en organisation ændres, mener Leavitt (27), at beslutningstagere må være opmærksomme på, at dette får konsekvenser for de øvrige elementer, der altid vil indgå i en organisation fx aktørerne, der her er sygeplejersker. Sygeplejersker vil altså blive påvirket af at være ansatte i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer, som det er set i ovenstående afsnit (22-26). Professor Katrin Hjort (28) beskriver, at sådanne organisationer placeres i et krydspres, hvor de skal tilgodese rivaliserende former for fornuft, hvilket anbringer sundhedsvæsenets aktører, og dermed sygeplejersker, i midten af dette krydspres. Hjort (28) skildrer sundhedssektorens udvikling og dennes påvirkning på de sundhedsprofessionelle. Hjort (29) mener, at sygeplejersker ofte konfronteres med modstridende krav og forventninger som følge af det krydspres, organisationen befinder sig i. En ny undersøgelse viser, at sygeplejersker giver udtryk for ikke at kunne udføre deres arbejde fagligt tilfredsstillende pga. et stort arbejdspres og et højt arbejdstempo (20). Dette kan være et udtryk for, at sygeplejerskerne oplever at befinde sig i Hjorts omtalte krydspres (28). 2.4 Problemindkredsning Jeg har i denne indledende informationssøgning vist, at samfundsudviklingen har haft konsekvenser for udviklingen i den danske sundhedssektor. Dette har medført, at styringsmekanismer fra den private sektor er blevet integreret i den offentlige (15-17), hvilket er resulteret i en stigning i strukturelle forandringer i sundhedssektoren (3-5,20). Jeg har desuden beskrevet, at dette kan have stor indflydelse på sygeplejersker, deres jobtilfredshed (22), deres arbejdsmiljø (5) og deres tilfredshed med dette (23). Derudover kan sygeplejersker opleve at blive konfronteret med modstridende krav og forventninger, som følge af det krydspres, Hjort (29) skildrer. En organisations strukturelle forandringer kan altså have fle- Side 6 af 135

11 re konsekvenser, og som Leavitt (27) beskriver, vil aktørerne og dermed sygeplejerskerne altid påvirkes af dette uanset konteksten. I denne undersøgelse vælger jeg derfor at arbejde videre med sygeplejerskernes oplevelser med de strukturelle forandringer. Dette vil jeg gøre vha. en kvalitativ forskningsmetode, idet sociologen Ole Bjerg (30) beskriver, at et menneskes oplevelse af en given situation er essentiel for den kvalitative forskning. Individualiteten kan her komme til udtryk ved at undersøge informanternes subjektive livsverden (30), og menneskers oplevelser er derfor relevante at beskæftige sig med i kvalitativ forskning. Undersøgelsen vil blive udformet som en kvalitativ metasyntese, da jeg således får mulighed for at samle den eksisterende viden og derudover bidrage med en fortolkende integration af de fund, der allerede eksisterer (31). 2.5 Undersøgelsens relevans Det er relevant at undersøge sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer, fordi 9 ud af 10 sygeplejersker stifter bekendtskab med disse forandringer i løbet af ét år (5). Sygeplejerskers jobtilfredshed og arbejdsmiljø kan påvirkes af disse forandringer (22,23), hvilket kan få konsekvenser for sygeplejerskers helbred (7-11). Det er desuden relevant at beskæftige sig med sygeplejerskers oplevelser af strukturelle forandringer, idet forskning har vist, at disse forandringer i øvrigt kan medføre en reduceret arbejdsevne, et øget tidspres og et øget sygefravær blandt personalet (32). Hvis sygeplejersker udsættes for et øget tidspres i form af flere arbejdsopgaver og ansvaret for flere patienter, kan dette få konsekvenser for dødeligheden blandt patienterne. Forskningen på dette områder viser netop en signifikant sammenhæng mellem antallet af sygeplejersker og dødeligheden blandt patienter jo flere patienter per sygeplejerske, desto højere er dødeligheden blandt patienterne (6). Det samme gør sig gældende for antallet af utilsigtede hændelser og patienttilfredsheden (6). Dette argumenterer altså for at fokusere på sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer, idet et fokus på dette kan tydeliggøre, hvilke tiltag, der kan gøres for at forbedre sygeplejerskers arbejdsmiljø og dermed også øge patientsikkerheden. Denne undersøgelse vil derfor tage afsæt i sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer, hvilket beskrives i nedenstående problemformulering. Side 7 af 135

12 3.0 Problemformulering Hvilken fortolket viden findes i kvalitative forskningsartikler, der handler om sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer? Og hvordan vil en diskussion af en fortolkende integration af disse fund kunne bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskernes oplevelser som ansatte i en organisation, der gennemgår strukturelle forandringer? 3.1 Begrebsafklaring Sygeplejersker Når der henvises til sygeplejersker i denne undersøgelse, henvises der til offentligt ansatte sygeplejersker i både primær og sekundær sektor. Årsagen til dette er, at artikler fra baggrundsafsnittet har vist, at begge sygeplejegrupper oplever mange forandringer i deres arbejde (3-5,20,23). Strukturelle forandringer Strukturelle forandringer henviser til omlægninger af arbejdsgange, lukninger, afskedigelser, nedskæringer, decentraliseringer, implementeringer af reformer og ændringer i ledelseshierarki. Disse forandringer beskrives som dem, der er aktuelle i den danske sundhedssektor, og som sygeplejersker påvirkes af (3,4,20). Organisation Organisationer forstås her som arbejdspladser i den offentlige sundhedssektor, da det er på sygeplejerskernes arbejdspladser, de får oplevelser med de strukturelle forandringer (3,4,20,33,34). 3.2 Formål Formålet med undersøgelsen er at bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer gennem en fortolkende integration af kvalitative artiklers fund. Ved at udforme denne undersøgelse som en kvalitativ metasyntese, bliver de eksisterende undersøgelser lettere tilgængelige for beslutningstagerne, og håbet er således, at undersøgelsens perspektiver inddrages i beslutningsprocesser, der omhandler strukturelle Side 8 af 135

13 forandringer i sygeplejerskers arbejde. Derved kan sygeplejerskers arbejdsmiljø og patienternes sikkerhed ideelt set forbedres. 4.0 Metodebeskrivelse I dette afsnit beskrives de metodiske overvejelser, jeg gjorde mig ved at udforme undersøgelsen som en kvalitativ metasyntese. Undersøgelsen blev udarbejdet efter Sandelowski & Barrosos beskrivelse (31) heraf, som den fremstår i Handbook for Synthesizing Qualitative Research. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) er en kvalitativ metasyntese en fortolkende integration af kvalitative forskningsartiklers fund, og jeg brugte derfor forskningsartiklers fund som datagrundlag. Disse fund fra de inkluderede artikler vil i opgaven blive betegnet som findings for at skelne mellem artiklernes fund og denne undersøgelses fund. Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at arbejdet med en kvalitativ metasyntese ikke foregår lineært, men derimod i en dynamisk proces, hvor forskeren 1 løbende revurderer sine valg. Derfor var jeg fleksibel, men samtidig systematisk i udarbejdelsen af undersøgelsen. 4.1 Begrundelse for valg af metode Sandelowski & Barroso (31) anerkender, at der er en udbredt bekymring for kvalitativ forsknings værdi og beskriver, at kvalitativ forskning har fejlet mht. at forbinde kvalitative undersøgelser (31). Ifølge Sandelowski og Barroso (31) er løsningen på dette kvalitative metasynteser, der ses som pendanter til de kvantitative metaanalyser. Kvalitative metasynteser har potentiale til at secure the place denied to qualitative research as a source of best evidence in the evidence-based practice process (31, p. 3). Kvalitative metasynteser kan altså bidrage til at sikre, at den kvalitative forskning anerkendes som værdifuld ved fx udvikling af evidensbaserede tiltag eller procedurer (31). Årsagen til dette er, at der i kvalitative metasynteser indsamles flere kvalitative artiklers findings, hvorved informantgruppen bag de samlede, fortolkede, integrerede findings bliver større, hvilket øger disses overførbarhed. Små informantgrupper er nemlig ét af de kritikpunkter, der er mod kvalitativ forskning (35), hvilket kvalitative metasynteser imødekommer. Derfor fandt jeg det relevant at lave en kva- 1 Jeg er opmærksom på, at jeg ikke er forsker, men dette ord anvendes i undersøgelsen i mangel af bedre. Side 9 af 135

14 litativ metasyntese, der kunne medvirke til at højne overførbarheden af de kvalitative artiklers findings, der fandtes om sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer. Derudover vurderede jeg, at der var et behov for at udarbejde en kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser på området, da der ikke eksisterede en sådan fortolkende integration af den kvalitative forskning. Det vil sige, at jeg i mine litteratursøgninger ikke fandt en kvalitativ metasyntese af sygeplejerskers oplevelser med disse forandringer. Ved at udforme en sådan undersøgelse vil de eksisterende kvalitative artiklers findings blive lettere tilgængelige for beslutningstagere, da disse findings integreres i undersøgelsen. 4.2 Kvalitativt metasummary og kvalitativ metasyntese Jeg valgte at supplere den kvalitative metasyntese med et kvalitativt metasummary, der ifølge Sandelowski & Barroso (31), kan fungere som et overskueligt grundlag for den efterfølgende analyse i den kvalitative metasyntese. Et kvalitativt metasummary er en kvantitativ tilgang til behandlingen af artiklernes findings, idet frekvensen og intensiteten af artiklernes bidrag til det kvalitative metasummary fremstilles (31). 4.3 En dynamisk proces Arbejdet med det kvalitative metasummary og den kvalitative metasyntese foregik i en dynamisk proces, hvor jeg konstant jonglerede mellem flere dele af begge analyser. Som udgangspunkt lavede jeg først det kvalitative metasummary for at have et grundlag for den kvalitative metasyntese. Det kvalitative metasummary består af fem trin, men for at gennemføre disse måtte jeg først have artikler at arbejde med. Teoretisk set beskrives søgestrategien og dermed indhentningen af litteratur først i gennemgangen af den kvalitative metasyntese, men i praksis fandt denne altså sted lang tid før tilblivelsen af det kvalitative metasummary. Ligeledes gennemgik artiklerne en vurdering og en klassificering, hvilket er trin i den kvalitative metsyntese, før de blev gennemarbejdet i det kvalitative metasummary. Jeg foretog flere spring mellem de to analysemetoder, hvilket var nødvendigt for at gennemføre begge dele. Dette anskueliggøres ved nedenstående illustration: Side 10 af 135

15 Faren ved at arbejde på denne måde kan imidlertid være, at undersøgelsen risikerer at fremstå rodet og ugennemskuelig, hvilket kvalitativ forskning ofte kritiseres for (31). For at højne undersøgelsens validitet og transparens dokumenterede jeg derfor alle til- og fravalg for undersøgelsen i en audit trail. 4.4 Audit trail For at optimere den kvalitative metasynteses validitet, anbefaler Sandelowski & Barroso (31), at arbejde med en audit trail. En audit trail fungerer som dokumentation for hver anvendt strategi i hele undersøgelsen og indeholder begrundelser for til- og fravalg i forbindelse med udarbejdelse af den kvalitative metasyntese. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) kan audit trailen bidrage til at synliggøre ens think aloud strategi, hvilket har hjulpet mig til at blive opmærksom på de valg, jeg gjorde mig undervejs i processen. Undersøgelses audit trail kan dermed bidrage til at øge validiteten og kvaliteten af undersøgelses fund, idet mine beslutningsprocesser gøres transparente. Derfor var arbejdet med audit trailen helt central. Bilag 1-4 indeholder undersøgelsens audit trail, og heraf fremgår de bagvedliggende overvejelser for undersøgelsens udformning samt argumenter og noter i forbindelse med vurderingen af de enkelte artikler og derudover analysen bag det kvalitative metasummary. 4.5 Metodologiske overvejelser Da Sandelowski & Barroso (31) ikke eksplicit beskriver den kvalitative metasynteses videnskabsfilosofiske ståsted, havde jeg betænkninger ved at inddrage et sådant afsnit i undersøgelsen. Alligevel valgte jeg at medtage mine overvejelser, da mit videnskabsfilosofiske stå- Side 11 af 135

16 sted må anses for at være grundlæggende for, hvordan jeg forholder mig til data og forstår disse uanset hvilken kvalitativ forskningsmetode jeg benytter. Tilgangen til denne undersøgelse var præget af den hermeneutiske fortolkningsvidenskab (36) da den kvalitative metasynteses slutprodukt er en fortolkende integration af de inkluderede artiklers findings (31). Fortolkningen, og dermed hermeneutikken, var derfor helt central i undersøgelsen, idet denne videnskabsfilosofiske position henviser til dét at fortolke (37). Ifølge den tyske filosof og hermeneutiker Hans-Georg Gadamer (36) spiller forskeren selv en betydelig rolle i undersøgelsen, idet vedkommendes forforståelse udgøres af de fordomme, erfaringer og forudindtagede holdninger, vedkommende har på et område. Gadamer (36) lægger vægt på, at al forståelse sker på baggrund af ens egen forforståelse, hvorfor man kan sige, at der ikke findes nogen forudsætningsløs erkendelse (37, p. 59). Bevidstheden om min forforståelse var derfor vigtig i udformningen af denne undersøgelse. De findings, der blev anvendt i undersøgelsen, var allerede fortolket af artiklernes forfattere, og dermed formidlet ud fra forfatternes forforståelser. I undersøgelsen brugte jeg disse fortolkninger som data for mine fortolkninger. Dermed kan siges, at fundene i denne undersøgelse fjerner sig tre gange fra de oprindelige oplevelser, som sygeplejerskerne fra de inkluderede artikler, beskrev var eksisterende. Min forforståelse og artiklers forfatteres forforståelser har derfor fået en betydning for undersøgelsen, idet denne således er præget af vores erfaringer og fordomme. For at sikre at min forforståelse ikke blev styrende for undersøgelsen, valgte jeg kort at skitsere min forforståelse på området. Som sygeplejerske har jeg knap to års erfaring fra praksis, som er opnået sideløbende med cand.cur-studiet. Jeg har arbejdet både i det offentlige og i det private regi og har ved mine ansættelser ikke oplevet strukturelle forandringer. I min bacheloropgave arbejdede jeg med sygeplejerskers erfaringer ved implementeringen af en retningslinje. Implementeringer af retningslinjer er dog ikke inkluderet i denne undersøgelses beskrivelse af strukturelle forandringer, jf. afsnit 3.1. Privat interesserer jeg mig for samfundets fordeling af ressourcer og særligt i forhold til sundhedssektoren, hvilket i sagens natur, kan risikere at påvirke undersøgelsens resultater, hvis ikke jeg er opmærksom på dette faktum. Ved at have beskrevet min forforståelse blev jeg bevidst om denne og kunne således sætte den i parentes ved udførelsen af undersøgelsen, så den ikke blev styrende. Jeg anerkendte dog samtidig, at jeg aldrig kunne lægge min forforståelse fra mig, men ved at blive opmærksom på den, forsøgte jeg at minimere dens indflydelse på undersøgelsens fund. Side 12 af 135

17 4.6 Beskrivelser af undersøgelsens analyser Nu tilbage til selve analysen i denne undersøgelse. Analysen bestod som nævnt af både det kvalitative metasummary og den kvalitative metasyntese. Først introduceres her fremgangsmåden ved det kvalitative metasummary og dernæst fremgangsmåden ved den kvalitative metasyntese Fremgangsmåde ved det kvalitative metasummary Det kvalitative metasummary kunne, ifølge Sandelowski & Barroso (31), bidrage til at overskueliggøre, hvilke findings fra artiklerne, jeg anvendte som data i undersøgelsen. Arbejdet med det kvalitative metasummary omfattede fem trin: udtrækning af artiklernes findings, redigering af findings så de blev forståelige, gruppering af findings i fælles emneområder, abstrahering af findings samt udregning af frekvens og intensitet af artiklernes bidrag til metasummaryet (31). Disse findings, der ekspliciteres i det kvalitative metasummary, er undersøgelsens datagrundlag Fremgangsmåde ved den kvalitative metasyntese Den kvalitative metasyntese var den overordnede analyse i denne undersøgelse, og Sandelowski & Barroso (31) karakteriserer arbejdet med den ved fire trin: en søgestrategi, en vurdering af de inkluderede artikler, en klassificering af artiklernes findings og en syntetisering. Arbejdet med disse trin beskrives i det følgende. Først præsenteres søgestrategien og dernæst undersøgelsens analyse, der består af to trin. Det indledende analysetrin består af vurderingen af de inkluderede artikler og klassificeringen af artiklernes findings. Og undersøgelsens hovedanalyse vises i syntetiseringen, hvor det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses analysedel vises. Den kvalitative metasynteses analysedel udformes efter den konstant komparative analysemetode (31). 5.0 Søgestrategi I overensstemmelse med Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31) foretog jeg først strukturerede, systematiske, reflekterede og udtømmende litteratursøgninger for at indhente alt relevant, udgivet litteratur på området. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) er en udtømmende søgning helt essentiel, hvis forskeren vil sikre den kvalitative metasynteses validitet. Der- Side 13 af 135

18 for søgte jeg så systematisk og udtømmende som muligt og fandt, i samarbejde med en bibliotekar, frem til relevante søgeord. Disse blev kombineret med boolske operatorer som AND, OR og NOT og anvendt til søgninger i relevante databaser. Ifølge informationsspecialisten Ester Hørmann (38) kendetegner dette arbejde den systematiske søgeproces. De relevante søgeord blev fundet ud fra tre parametre: fænomenet, populationen og metoden, da Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at disse kan bidrage til at afgrænse søgningerne, således at forskeren undgår at søge for bredt. Herunder skitseres overvejelserne for hvert parameter, der dannede baggrund for søgeordene. 5.1 Fænomenet Fokus for undersøgelsen var at finde kvalitative forskningsartikler, der beskriver, hvordan sygeplejersker oplever at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Selve fænomenet var altså de strukturelle forandringer, og hvordan disse opleves. Strukturelle forandringer forstås her, jf. afsnit 3.1, som omlægninger, lukninger, afskedigelser, nedskæringer, implementeringer af reformer, decentraliseringer, ændringer i ledelseshierarkiet og andre større forandringer på arbejdspladsen. Søgeord: (organizational changes OR restructuring OR organizational innovation OR health care reform OR downsizing OR reorganization OR organizational restructuring OR occupational health OR attitudes towards work OR change management OR change perception OR change over time OR nurse administration) AND (experience OR perception). 5.2 Populationen Da undersøgelsen tager udgangspunkt i sygeplejerskers oplevelse, var det derfor denne population, jeg søgte efter. Jeg satte ikke begrænsninger i forhold til køn eller anciennitet, dog krævedes det, at sygeplejerskerne havde haft oplevelser relateret til organisatoriske forandringer. Det var derfor også underordnet, om det var kliniske sygeplejersker, sygeplejersker i en lederposition, og om sygeplejerskerne var ansat i primær eller sekundær sektor, jf. afsnit 3.1. Søgeord: (nurses OR nursing staff OR nurs* OR RN). Side 14 af 135

19 5.3 Metoden Grundet undersøgelsens metode var det et kriterium, at de artikler, der skulle inkluderes, måtte være af kvalitativt design. Derfor søgte jeg kun efter dette. I nogle af søgningerne fremkom der artikler, hvor der var anvendt metodetriangulering, hvilke, ifølge Sandelowski & Barroso (31), kun måtte indgå i undersøgelsen, hvis det var muligt at adskille kvalitative fund fra kvantitative. Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at søgeordet qualitative research sjældent dækker over alle kvalitative artikler, hvorfor jeg søgte på samtlige kvalitative tilgange, som Sandelowski & Barroso (31) nævner. Søgeord: (case study OR constant comparison analysis OR content analysis OR conversation analysis OR descriptive study OR discourse analysis OR ethnography OR exploratory OR field observation OR field study OR focus group OR grounded theory OR hermeneutic OR interview OR narrative OR naturalistic inquiry OR participant observation OR phenomenology OR Qualitative study OR semiotic analysis OR thematic analysis OR qualitative research). 5.4 Inklusions- og eksklusionskriterier I mine søgninger inkluderede jeg udelukkende forskningsartikler og ekskluderede derfor ph.d. afhandlinger og bøger, idet inklusion af disse publikationstyper ville være for omfattende at gennemgå til denne undersøgelse. Jeg inkluderede artikler udgivet på engelsk, dansk, norsk og svensk, da det er disse sprog, jeg behersker. Jeg ekskluderede artikler omhandlende undersøgelser gennemført i ikkevestlige lande (39), da inklusion af sådanne ville kunne svække undersøgelsens interne validitet. 5.5 Databaser Jeg foretog mine søgninger i flere forskellige databaser, hvor jeg brugte fritekstsøgning, emneordssøgning og bloksøgning. Herunder begrunder jeg valget af databaser og beskriver samtidig søgningerne CINAHL Jeg søgte i CINAHL, da denne database primært indeholder artikler, baseret på kvalitativ, sygeplejefaglig forskning (38). Da jeg ønskede at finde kvalitative forskningsartikler om sygeplejerskers oplevelser af arbejdet med strukturelle forandringer, var denne database derfor velegnet. I CINAHL søgte jeg både på fritekstsøgning, emneordssøgning og bloksøgning. Side 15 af 135

20 Vha. CINAHLs emneordssystem CINAHL Subject Headings fandt jeg passende emneord på baggrund af de søgeord, jeg havde fundet vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31). Emneordene søgte jeg på som bloksøgning og kombinerede med fritekstsøgninger. Følgende emneord blev anvendt: MH organizational change, MH occupational health, MH change management, MH quality management, organizational, MH quality improvement, MH organizational restructuring, MH downsizing, organizationl. Fritekstsøgningerne blev foretaget med de søgeord, jeg fandt vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31) PubMed Jeg søgte i PubMed, da denne database er meget stor og opdateres dagligt (38). Derfor var der her chance for at finde nogle af de nyeste artikler, der omhandler sygeplejerskers oplevelser med strukturelle forandringer. I PubMed fandt jeg dog primært kvantitativ litteratur, hvilket jeg i forvejen havde forventet (38). Ikke desto mindre forsøgte jeg at finde litteratur her for at sikre, at min søgning blev så udtømmende som mulig. Jeg fandt passende emneord vha. PubMeds emneordssystem MeSH og søgte på: MeSH organizational change, MeSH organizational innovation, MeSH nursing staff, psychology. Jeg foretog også i denne database fritekstsøgninger med de søgeord, jeg fandt vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31) ProQuest Jeg søgte i denne ekstremt store database, der indeholder 37 underdatabaser (40). Hurtigt blev det dog klart for mig, at hvis jeg skulle kunne overskue mine søgeresultater, var jeg nødt til at indsnævre mine søgninger til én eller få underdatabaser. Jeg valgte derfor at indsnævre mine søgning til kun at søge i PsycInfo, da denne underdatabase indeholder publikationer indenfor psykologi, hvorfor jeg formodede at artikler om sygeplejerskers oplevelser af arbejdet med strukturelle forandringer muligvis kunne findes her. Søgning på emneord i Pro- Quest frarådes, idet der i kraft af de mange underdatabaser findes mange forskellige former for emneordsindekseringer, og man kan således risikere at søge på emneord fra en irrelevante database og dermed udelukke søgninger i relevante databaser (41). Derfor lavede jeg kun fritekstsøgninger i ProQuest. Søgeord anvendt i denne database er derfor identiske med dem, jeg fandt vha. Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31). Disse søgninger gav dog intet resultat. Side 16 af 135

21 Efter strukturerede, systematiske, reflekterede og udtømmende litteratursøgninger i ovennævnte databaser på de udvalgte søgeord, fandt jeg 669 artikler. Det viste sig hurtigt, at CI- NAHL var den database, der indeholdt mest relevant litteratur til denne undersøgelses problemstilling. Dette kan skyldes, at CINAHL primært indeholder artikler baseret på sygepleje og kvalitativ forskning, hvorimod fx PubMeds emneområder er mere orienteret mod medicinsk og kvantitativ forskning (38). Alle titler på de 669 artikler blev læst og alt efter, hvor relevante titlerne var, blev også dertilhørende abstracts læst. I alt læste jeg 114 abstracts og skimmelæste 34 af artiklerne, hvorefter jeg vurderede, at 20 af artiklerne (24,42-60) var egnet til endnu en gennemlæsning for at undersøge, om de skulle gennemgå den senere vurdering, der ville være afgørende for, om de skulle inkluderes i den kvalitative metasyntese. Efter anden gennemlæsning af de 20 artikler, vurderede jeg, at 13 af disse (24,42,44-46,49,51,52,54,57-60) var velegnet til vurderingen. Jeg kædesøgte i øvrigt alle 20 artiklers referencelister for undersøge, om disse indeholdte henvisninger til relevante artikler. Derved fandt jeg 29 relevante artikler, hvor 1 artikel (61) var velegnet til vurderingen. Sammenlagt vurderede jeg altså 14 artikler (24,42,44-46,49,51,52,54,57-61), hvoraf 12 af disse (24,44-46,49,52,54,57-61) senere blev inkluderet i undersøgelsen. Jeg søgte også efter flere artikler ved søgninger i Web of Science, hvilket dog ikke gav relevante artikler til videre bearbejdning. Se bilag 1-2. Kædesøgningen og søgningen i Web of Science blev udført for at lave søgninger, der var så udtømmende som mulig og dermed for at sikre undersøgelsens validitet. Af samme årsag søgte jeg efter litteratur i en periode på omkring tre måneder fra d til d for at sikre, at jeg fik eventuelle helt nye artikler med. I nedenstående flowchart har jeg dokumenteret mine strukturerede, systematiske, udtømmende og reflekterede litteratursøgninger. Side 17 af 135

22 I litteratursøgningerne fandt jeg gentagne gange de samme artikler. På et tidspunkt fandt jeg for anden gang en artikel (58), jeg tidligere havde ekskluderet. Årsagen til eksklusion af artiklen i første omgang var, at den ikke havde det fokus, undersøgelsen rettede sig mod (58). Denne information fandt jeg i min audit trail, bilag 1-2. Ved nærmere gennemlæsning af artiklen anden gang, fandt jeg dog, at artiklen nu kunne være yderst relevant at inkludere i undersøgelsen, fordi mit fokus i løbet af litteratursøgningerne konstant udviklede sig. Et konstant udviklende fokus, beskriver Sandelowski & Barroso (31) som typisk for kvalitative metasynteser. Resultatet af den anden gennemlæsning var, at artiklen var egnet til vurdering og derfor blev inkluderet i undersøgelsen (58). Af denne årsag blev jeg opmærksom på, at tidligere ekskluderede artikler muligvis alligevel kunne anvendes i undersøgelsen, fordi mit fokusområde udviklede sig. Derfor gennemgik jeg alle de ekskluderede artikler igen (42,43,47,48,50,51,53,55,56), dog uden inklusion af øvrige artikler. Side 18 af 135

23 På baggrund af mine litteratursøgninger fandt jeg således 14 artikler (24,42,44-46,49,51,52,54,57-61), der var velegnet til undersøgelsens vurdering og disse blev derfor inkluderet til den videre analytiske bearbejdning, der beskrives herunder. 6.0 Analyse I dette afsnit fremstilles undersøgelsens analyse, der består af et indledende analysetrin og en hovedanalyse. Det indledende analysetrin indbefatter en vurdering af de inkluderede artikler og dernæst en klassificering af artiklernes findings. Dette indledende analysetrin danner baggrund for en syntetisering, der udgør selve undersøgelsens hovedanalyse. I hovedanalysen vises arbejdet med det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses analysedel. 6.1 Vurdering af de inkluderede artikler For at undersøge om de 14 artikler kunne indgå i undersøgelsen, vurderede jeg dem vha. en modificeret udgave af Sandelowski & Barrosos Læseguide til vurdering (31, pp ). At jeg modificerede læseguiden, vil sige, at jeg kombinerede nogle af dennes afsnit med samme omdrejningspunkt, således at guiden passede til denne undersøgelse. Jeg komprimerede altså Sandelowski & Barrosos relativt omfattende læseguide (31) på i alt 111 underspørgsmål til i denne undersøgelse af omfatte 13 overordnede spørgsmål, der vedrører de mest grundlæggende områder. Fx kombinerede jeg spørgsmål omhandlende dataindsamlingsstrategi, informantgrupper og informantgruppens størrelse med hinanden, da disse punkter supplerer hinanden. Dermed forsøgte jeg at tilpasse arbejdet med læseguiden til denne undersøgelse ved at arbejde systematisk, men dynamisk med guiden, hvilket Sandelowski & Barroso (31) beskriver vigtigheden af. Jeg oversatte i øvrigt læseguiden til dansk. Jeg anvendte læseguiden til vurderingen for at afgøre, om de indhentede artikler imødekom mine inklusionskriterier og for at blive bekendt med hver enkel artikel. Der var altså ikke tale om en kvalitetsvurdering af artiklerne, men en vurdering af om artiklerne indeholdt findings, der kunne inddrages i denne undersøgelse og anvendes som data. Ifølge Sandelowski & Barroso (31) kan læseguiden også hjælpe til at optimere forskerens læsning og umiddelbare vurdering af artiklerne. Dette oplevede jeg ved at arbejde med de 13 udvalgte spørgsmål, der hjalp mig til at holde fokus ved gennemlæsningerne. Side 19 af 135

24 På baggrund af arbejdet med læseguiden vurderede jeg således artiklerne i forhold til undersøgelsens problemformulering og dermed, hvorvidt de kunne indgå i den kvalitative metasyntese eller ej. Jeg fandt, at to af de 14 artikler måtte ekskluderes, da fokus for disse alligevel ikke levede op til mine fastsatte inklusionskriterier (42,51). Vurderingen resulterede derfor i, at 12 artikler blev inkluderet i undersøgelsen (24,44-46,49,52,54,57-61). Sandelowski & Barroso (31) foreslår at arbejdet med læseguiden suppleres med at klarlægge hovedelementerne i de inkluderede artikler. Dette kan fx gøres ved en skematisk fremstilling, som det ses herunder. En sådan fremstilling hjælper med at eksplicitere, hvilke artikler, der arbejdes videre med og kan tydeliggøre, hvis artiklerne har noget bestemt til fælles eller mangler information (31). Manglende information fandt jeg i to artikler, der byggede på metodetriangulerende studier (24,60). I disse artikler var det uklart, om forfatterne havde adskilt de kvalitative og de kvantitative findings fra hinanden. Derfor kontaktede jeg forfatterne til de to artikler pr. for at undersøge uklarhederne. Jeg fik dog ikke svar på nogle af mine forespørgsler. Alligevel valgte jeg at inkludere begge artikler, da jeg ved gentagne gennemlæsninger samt sparring med min vejleder konkluderede, at artiklerne kun bestod af kvalitative findings, hvilket jeg ellers havde tvivlet på (24,60). Nedenstående skematiske fremstilling giver et overblik over de 12 artiklers karakteristika, som denne undersøgelse er funderet i og bidrager til at eksplicitere forskelle og ligheder ved de inkluderede artikler. Det ses, at de inkluderede artikler i alt repræsenterer 317 informanter, fordelt over 6 lande (24,44-46,49,52,54,57-61). Informanterne er alle sygeplejersker, hvoraf 81 arbejder i primær sektor (44,52,54,58,60), og 236 arbejder på forskellige hospitalsafdelinger (24,45,46,49,57,59,61). Den skematiske fremstilling viser derudover, at studiernes kvalitative metoder spænder fra at være interviews (44,45,49,52,54,57,60,61), til fokusgruppeinterviews (24,44,58,59,61), til telefoninterviews (46,59,60), til interviews (60), til at være observationsstudier (44,46,57). Derudover ses det hvilke strukturelle forandringer, de forskellige artikler har undersøgt oplevelserne af. Ud fra denne skematiske fremstilling så jeg også, at alle 12 artikler bygger på forskellige studier, da karakteristika for samtlige artikler er forskellige fra hinanden (24,44-46,49,52,54,57-61). Jeg har altså ikke inkluderet artikler, der bygger på samme studie. Side 20 af 135

25 Titel, forfattere, udgivelsesår og kildenummer Effects of government policies on the work of home care personnel Cloutier, E. et al (44) Downsizing and reorganization: demands, challenges and ambiguity for registered nurses Land Informanter Metode Strukturelle forandringer beskrives som: Canada Sverige 24 kliniske sygeplejersker gruppeinterviewes, og 11 andre kliniske sygeplejersker observeres. Informantgruppen består både af sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, men fundene er adskilt efter profession. Personalet er ansat i primær sektor. 14 kliniske sygeplejersker ansat på et hospital. Metodetriangulering Interviews, fokusgruppeinterviews, observationsstudier, dokumentanalyse, analyse af øvrige personaledata, spørgeskema (fundene er adskilt). Kvalitativ metode Semistrukturerede interviews. Implementering af nye reformer, hvilket bl.a. har medført lukning af hospitaler, skift til ambulant behandling for nogle specialer, opgaveglidning fra sekundær til primær sektor. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser. Afskedigelser, strukturelle forandringer pga. indførelse af nye behandlingsmetoder, der skal få patienterne udskrevet tidligere. Hertting, A. et al (45) Oncology nursing: Finding the balance in a changing health care system Bakker, D. et al (46) Canada 51 onkologiske sygeplejersker ansat på et hospital. Kvalitativ metode Observationsstudie og telefoninterviews. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser. Reformer, strukturelle forandringer, nedskæringer i hospitalssektoren. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser, og fordi der ses en stor stigning i cancerpatienter. Side 21 af 135

26 Ten Australian ICU nurses perceptions of organizational restructuring Wynne, R (49) Nurses' experiences of practice and political reform in long-term aged care in Australia: implications for the retention of nursing personnel Australien Australien 10 intensiv sygeplejersker ansat på et hospital. 14 (8 sygeplejefaglige ledere, 6 kliniske sygeplejersker) sygeplejersker ansat i primær sektor. Kvalitativ metode Semistrukturerede interviews, dokumentanalyse, policy analyse, forfatterens oplevelser. Kvalitativ metode Interviews. Reformer, strukturelle forandringer i hospitalshierarkiet, flytninger af hospitaler, ændringer i specialer, afskedigelser, lukninger af hospitaler, decentral hospitalsstuktur, nedskæringer i hospitalssektoren. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser. Reformer, strukturelle forandringer i hospitalshierarkiet, flytninger af hospitaler, ændringer i specialer, afskedigelser, lukninger af hospitaler, decentral hospitalsstuktur, nedskæringer i hospitalssektoren. Venturato, L. et al (54) Nurses experiences of restructuring in three Ontario hospitals Canada 59 kliniske sygeplejersker ansat på et hospital. Kvalitativ metode Fokusgruppeinterviews og interviews. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser. Sammenlægninger og lukninger af afdelinger, afskedigelser, genansættelse af sygeplejersker. Blythe, J. et al (61) De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser. Side 22 af 135

27 Safeguarding care gains: a grounded theory study of organizational change Ardern, P. England 4 sygeplejersker ansat på et dagshospital. Kvalitativ metode Semistrukturerede interviews og observationsstudier. Forandringer, flytning og lukning af afdelinger. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser (57) Left alone Swedish nurses and mental health workers experiences of being care providers in a social psychiatric dwelling context in the post-health-carerestructuring era. A focusgroup interview study Sverige 13 psykiatriske sygeplejersker ansat i primær sektor. Kvalitativ metode Fokusgruppeinterviews. Reformer, strukturelle forandringer i form af afdelinger, der flytter fra sekundær til primær sektor. De strukturelle forandringer gennemføres da man vil forbedre psykiatriske patienters livskvalitet ved at flytte deres behandlingssted til mere hjemlige forhold. Kristiansen, L. et al (58) Dispensing emotions Norwegian community nurses handling of diversity in a changing organizational context Norge 19 sygeplejersker ansat i primær sektor. Kvalitativ metode Semistrukturerede interviews. Reformer, der resulterer i demografiske forandringer, hurtigere udskrivelser mm. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser. Debesay, J. et al (52) Side 23 af 135

28 Employee Response to Major Organizational Redesign Ingersoll, G. et al. New York, USA 48 sygeplejersker ansat på to hospitaler. Kvalitativ metode Fokusgruppeinterviews. Reformer, strukturelle forandringer, forandringer i ledelsesstruktur, afskedigelser, genansættelser af fyret personale, decentralisering, mm (24) Shindul-Rothschild, J. Restructuring, redesign, rationing and nurses morale: a qualitative study on the impact of competitive financing Massachusetts, USA 29 sygeplejersker ansat på hospitaler i hele staten. Kvalitativ metode Fokusgruppeinterviews og telefoninterviews. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser og for at optimere plejens kvalitet. Reformer, der resulterer i afskedigelser og nedskæringer i hospitalssektoren. De strukturelle forandringer gennemføres pga. besparelser og kontrol af hospitalsudgifter (59) The changing nature of nursing work in rural and small community hospitals Montour, A. et al. Canada 21 sygeplejersker (8 ledere og 13 basissygeplejersker) ansat på mindre hospitaler. Kvalitativ metode Semistrukturerede interviews, telefoninterviews, e- mail interviews. Reformer, strukturelle forandringer i form af decentraliseringer af ledelsesmæssige beslutninger (60) Side 24 af 135

29 6.2 Klassificering af artiklernes findings Efter at have inkluderet ovenstående 12 artikler (24,44-46,49,52,54,57-61) på baggrund af vurderingen, klassificerede jeg i dette trin artiklernes findings. Dette gjorde jeg i overensstemmelse med Sandelowski & Barrosos anbefalinger (31). Klassificeringen blev foretaget for at blive bevidst om, hvad forfatterne faktisk havde gjort i deres studier og ikke blot antage, at deres beskrevne metode var den faktisk anvendte. Sandelowski & Barroso (31) gør opmærksom på, at den beskrevne metode i en artikel ikke altid er den, der viser sig at være anvendt til bearbejdning af fundene. Alligevel kan artiklernes findings være betydningsfulde, og artiklen skal ikke nødvendigvis kasseres (31). Jeg klassificerede ikke artiklernes findings for at finde fejl hos forfatterne, men for at blive bevidst om, hvad der reelt var sket i transformationen fra data til findings. Graden af transformation, som data er gennemgået for at blive til findings, er en vigtig del at medtænke, når det skal afgøres, om den pågældende artikel skal indgå i den kvalitative metasyntese (31). Sandelowski & Barroso (31) foreslår at arbejde med nedenstående figur ved klassificering af artiklernes findings, hvilket jeg derfor gjorde. Figuren viser det kontinuum, som kvalitative fund bevæger sig inden for, samt i hvilken kategori, en artikels findings skal befinde sig for at blive godkendt til at indgå i en kvalitativ metasyntese. Artiklernes findings skal altså være gennemgået en vis transformation for at kunne klassificeres som egentlige findings og ikke kun gengivelse af data. Herunder beskriver jeg, hvad hver af figurens kategorier dækker over. Jeg har valgt at beholde hver kategori i originalsproget, da det var udfordrende at finde passende danske ord, der præcist gengav betydningen. Side 25 af 135

30 No finding: her fremstiller forfatterne ufortolkede data som findings. Denne kategori af findings må udelukkes fra kvalitative metasynteser, da ufortolkede findings ikke kan karakteriseres som egentlige findings og derfor heller ikke kan integreres med fortolkede findings fra andre artikler (31). Topical survey: her er data relativt svagt fortolkede og fremstilles som regel kvantitativt, fx vha. udførlige lister over alle fremkomne temaer i et studie. Sandelowski & Barroso (31) beskriver denne kategori som et borderline eksempel på kvalitativ forskning. Thematic survey: findings i denne kategori er mere fortolkede end i de to andre. Der arbejdes ikke med lister her, men der arbejdes i dybden med detaljerede beskrivelser af temaer. Der foregår en gennemtrængende og nuanceret behandling af data (31). Conceptual/thematic description: her er findings transformeret endnu mere fra data end i de foregående kategorier. Temaerne opkaldes efter teoretisk eller empirisk litteratur eller opfindes af forskeren ud fra data i studiet. Findings i denne kategori er karakteriseret ved den fortolkende brug af temaer for at integrere data (31). Interpretive explanation: i denne kategori er data transformeret allermest. Her fremstilles findings vha. en model eller en enkelte tekstlinje, der illustrerer den fortolkning, data har gennemgået (31). Ovenstående figur viser, at hvis artiklerne skal inkluderes, må disses findings befinde sig i kategorierne conceptual/thematic description eller interpretive explanation. Denne fremstilling skal dog ikke forstås som definitiv. Sandelowski & Barroso (31) gør opmærksom på, at en artikels findings kan være udemærkede og velegnede til at indgå i en metasyntese, selvom artiklens findings placerer sig i kategorien thematic survey. Findings bliver ikke nødvendigvis ringere af at være transformeret i mindre grad det er blot noget, forskeren skal være opmærksom på, hvis der som udgangspunkt inddrages forfatternes fortolkninger (31). Det var netop, hvad jeg gjorde i denne undersøgelse. Et kriterium var dermed, at de findings, jeg inddrog i undersøgelsen, skulle være gennemgået en transformation vha. teori, hvorved de blev fortolkede. Som det fremgår af bilag 1-2, inkluderede jeg fire artikler (44,46,52,60), hvor databehandlingen i artiklerne var fremstillet ugennemsigtig, og hvor jeg havde vurderet disse artiklers findings til at befinde sig i thematic survey-kategorien. Jeg var altså usikker på, i hvor høj grad data var transformeret i disse artikler, men jeg valgte alligevel at inkludere artiklerne, da de indeholdte relevante findings, der fremstod fortolket. Det var derfor dis- Side 26 af 135

31 se findings fra artiklerne, jeg inkluderede i undersøgelsen og altså ikke ufortolkede findings, som fx citater. Ved klassificeringen af artiklernes findings fandt jeg ud af, at nogle artikler befandt sig i flere kategorier. Fire artiklers findings vurderede jeg nemlig til at befinde sig i enten thematic survey- eller i conceptual/thematic description-kategorien (44,46,52,60). Fem artiklers findings befandt sig i conceptual/thematic description-kategorien (24,45,49,59,61), og to artiklers findings befandt sig i interpretive explanation-kategorien (54,57). Én artikels findings vurderede jeg til enten at befinde sig i conceptual/thematic description- eller i interpretive explanation-kategorien (58). På baggrund af klassifikationen ekskluderede jeg ikke nogle artikler. I samtlige artikler fandt jeg, at analysemetoden stemte overens med, hvordan findings var fremstillet. Dette kan enten siges at være et kvalitetstegn ved de inkluderede artikler, eller at jeg ikke var i stand til kritisk at gennemskue de inkluderede artiklers analyseproces. 6.3 Syntetisering I dette trin vises undersøgelsens hovedanalyse, der både består af det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses analysedel. Disse to metoder har hver deres fremgangsmåde og bidrager med hver deres fund til undersøgelsen. Det kvalitative metasummary er grundlaget for den kvalitative metasynteses analysedel. Til kvalitative metasyntesers analysedele findes flere forskellige analysemetoder. Fx kan der foretages en taksonomisk analyse, en konstant komparativ analyse, der kan analysere vha. importeret teori osv. (31) Det var altså ikke forudbestemt, hvilken metode jeg skulle bruge som analyseredskab, hvorfor jeg valgte en metode, der passede til denne undersøgelses formål (31). Ligegyldigt hvilken analysemetode der vælges, vil kvalitative metasyntesers slutproduktet altid være en fortolkende integration af de inkluderede artiklers findings. I denne undersøgelse valgte jeg, at analysedelen skulle bestå af en konstant komparativ analyse, som den beskrives af Sandelowski & Barroso (31) Den konstant komparative analysemetode Denne analysemetode anvendes, idet dens formål er at klarlægge ligheder og forskelle mellem de inkluderede artiklers findings samt at vise relationer imellem findings (31). Undersøgelsens formål er netop at bidrage til en øget forståelse af sygeplejerskers oplevelser med Side 27 af 135

32 strukturelle forandringer, som det kommer til udtryk i de inkluderede artikler. Derfor valgte jeg at arbejde med den konstant komparative analysemetode, der netop kan afdække alle nuancer af sygeplejerskernes oplevelser. I dette analysetrin sammenlignede jeg derfor ikke kun findings fra de inkluderede artikler for at se ligheder og forskelle. Jeg undersøgte også, hvordan findings relaterede sig til hinanden for herigennem at give en ny fyldestgørende, integreret beskrivelse af, sygeplejerskers oplevelser at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at arbejdet med den konstant komparative analysemetode bedst udføres efter, artiklernes findings er gennemgået en forudgående form for analytisk bearbejdning. Dette kan fx gøres i et kvalitativt metasummary (31), hvilket jeg gjorde i denne undersøgelse. Det kvalitative metasummary og arbejdet bag dette udgør dermed grundlaget for den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse. Sandelowski & Barroso (31) beskriver, at det kvalitative metasummary er en mere kvantitativ tilgang til bearbejdning af artiklernes findings, end den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse er. Den kvalitative metasyntese bidrager med en mere dybdegående, kvalitativ analyse og fremstilling af kategoriernes indhold end den, der indgår i det kvalitative metasummary. Essensen forsøges her at blive bragt frem i ord modsat det kvalitative metasummarys kvantitative fremstilling. Essensen skal her forstås som de forskelle og ligheder, der optræder internt i kategorierne, og hvordan findings relaterer sig til hinanden på tværs af kategorierne Det kvalitative metasummary I dette afsnit beskrives hvordan jeg fremstillede undersøgelsens kvalitative metasummary. Det kvalitative metasummary blev som sagt konstrueret ud fra fem trin: først udtrak jeg artiklernes findings, så redigerede jeg findings, jeg grupperede dem, abstraherede dem og til sidst udregnede jeg frekvensen og intensiteten af artiklernes bidrag til det kvalitative metasummary. Dette uddybes herunder Udtrækning af artiklernes findings At jeg udtrak artiklernes findings for at anvende dem som data, vil sige at jeg, efter at have lokaliseret findings i artiklerne, skelnede mellem dem, der var relevante at integrere i den kvalitative metasyntese, og de findings, der ikke skulle indgå i den videre analyse. De fin- Side 28 af 135

33 dings, jeg vurderede til at være relevante, blev udtrukket. Om findings var relevante eller ej, afgjorde jeg vha. undersøgelsens problemformulering (31). Jeg har derfor udtrukket findings med relevans for sygeplejerskers oplevelser af at arbejde i organisationer, der gennemgår strukturelle forandringer. At udtrække artiklernes findings var vigtig, da det gjorde mig opmærksom på, at ikke samtlige findings fra artiklerne skulle medtages i undersøgelsen, men kun findings, der var relevante for problemstillingen og rent faktisk var findings og ikke fx citater. De findings jeg udtrak fra artiklerne er dokumenteret i audit trailen, bilag 3. Sandelowski & Barroso (62) beskriver, at en artikels findings ikke altid fremstilles i artiklers resultatafsnit. Findings kan også være fremstillet i artiklernes øvrige afsnit, hvilket har betydet, at jeg har søgt efter findings i artiklernes resultats-, diskussions- og konklussionsafsnit Redigering af findings Efter at have udtrukket samtlige findings fra alle artikler, redigerede jeg findings, således at de blev let forståelige for læsere, der ikke er bekendte med originalartiklen (31). Jeg redigerede findings så ordret, som det var muligt, for at bevare deres tiltænkte mening og af samme årsag, valgte jeg også at bevare findings i deres originalsprog for ikke at risikere, at meninger gik tabt. Fx redigerede jeg det udtrukne finding The nurses had to take over new resident groups (58, p. 432), der handler om, at psykiatriske sygeplejersker fra Kristiansen et al.s artikel (58) mærker en ekstra arbejdsbyrde i form af tildeling af nye patientgrupper som følge af strukturelle forandringer. Det udtrukne finding redigerede jeg derfor til: Restructuring caused extra work for the nurses, hvilket må siges at være en forsimplet udgave af det originalt udtrukket finding, men ikke desto mindre gengiver det betydningen. Flere eksempler på dette ses i bilag 3. Efter at have redigeret samtlige findings, farvekodede jeg dem for at overskueliggøre, fra hvilken artikel hver finding stammede Gruppering af findings i fælles emneområder De redigerede, farvekodede findings grupperede jeg derefter i kategorier, der mindede om hinanden (31). Fx er alle findings, der relaterede sig til ledelsen og organisationen grupperet i samme kategori, nemlig sygeplejefaglig ledelse. Til slut endte jeg med at have grupperet alle findings i fire kategorier: sygeplejefaglig ledelse, følelsesmæssige responser, sygeplejearbejdet og kollegaer. De fire kategorier blev dannet, da disse var centrale i sygeplejerskernes beskrivelse af, hvordan de oplever strukturelle forandringer. Jeg arbejdede induktivt med tilblivel- Side 29 af 135

34 sen af kategorierne, da jeg lod de udtrukne, redigerede findings styre, hvilke kategorier, der blev dannet. Dette blev gjort for at være så tro mod de inkluderede artiklers findings som muligt. Grupperingerne af findings ses i bilag Abstrahering af findings Ifølge Sandelowski & Barroso (63) skal forskeren med udgangspunkt i findings grupperinger, abstrahere kategorierne. Det vil sige, at forskeren skal beskrive, hvad hver kategori dækker over og på baggrund af dette lave den endelige udformning af hvilke subkategorier, de overordnede kategorier indeholder. Abstraherede findings betegnes derfor i resten af undersøgelsen som subkategorier. Subkategorierne dannede jeg på baggrund af, hvilket underemne, findings relaterede sig til. Subkategorierne er ikke dannet efter, hvad findings siger om hvert emne, men efter et mere overordnet tilhørsforhold. Således fik jeg muligheden for at se, hvordan findings inden for hver subkategori relaterede sig til hinanden om de bekræftede hinanden, supplerede hinanden eller afveg fra hinanden. Fx har jeg grupperet dette finding: Top-down decision making processes could be seen as supportive because burdens were taken away from the nurse managers (54) i samme gruppe som dette finding: The nurses perceived the structural changes as top-down changes, to which they had no opportunities to object against (49), se bilag 4. Disse udtrukne, redigerede findings blev grupperet i samme subkategori, da de begge udtaler sig om top down-beslutninger. Det førstnævnte finding er positiv overfor top-down beslutninger, idet de beskrives som supportive (54), og det andet finding viser en negativ holdning til top-down beslutninger, idet det beskriver, at sygeplejersker ikke har muligheder for at protestere mod disse (49). Disse to oplevelser af top down-beslutninger giver dermed et nuanceret billede af sygeplejerskers oplevelser med disse. Jeg konstruerede altså subkategorierne på baggrund af de emner, de udtrukne, redigerede findings blev grupperet i ved det tidligere analysetrin. Efterhånden som de redigerede, grupperede findings blev subkategoriseret, opstod der nye subkategorier, hvis ikke findings var egnet til at indgå i nogle af de allerede eksisterende subkategorier. Jeg fandt i dette trin frem til 16 subkategorier, hvilket vises i bilag 4. Det endelige resultat af arbejdet ses i nedenstående Tabel 1. Side 30 af 135

35 Udregning af frekvens og intensitet For at få en forståelse af hver subkategoris vægtning i undersøgelsen, foreslår Sandelowski & Barroso (31), at der for hver subkategori udregnes en frekvens. Frekvensen henviser til, hvor stor en del af den samlede undersøgelse, en given subkategori fylder. Ligeledes anbefaler Sandelowski & Barroso (31) at udregne intensiteten af, hvor stor en andel af samtlige subkategorier, en given artikel har bidraget til. Hvis en artikel kun har bidraget med ganske få findings til undersøgelsen, vil det altså blive tydeligt ved denne procentangivelse. Jeg udregnede derfor frekvenserne af samtlige subkategorier og intensiteterne for hver artikels bidrag til undersøgelsen for at et overblik over både artiklernes og subkategoriernes vægtning i undersøgelsen. 7.0 Fund Her præsenteres undersøgelsens fund, der er forankret i undersøgelsens to analysetrin: det indledende trin og hovedanalysen. Det indledende trin, der består af vurderingen af de inkluderede artikler og klassificeringen af artiklernes findings, er omtalt tidligere. Hovedanalysen består af syntetiseringen, hvori det kvalitative metasummary og den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse indgår. Hovedanalysens fund er derfor denne undersøgelses fund, som vises her og består af tre dele: I det kvalitative metasummary ses første delfund, der er kategorierne og subkategorierne. I den kvalitative metasynteses konstant komparative analyse ses undersøgelsens andet delfund, der viser ligheder og forskelle mellem kategorierne- og subkategorierne samt tredje delfund, der viser relationerne mellem kategorierne. 7.1 Første delfund: det kvalitative metasummarys kategorier og subkategorier Det kvalitative metasummary er konstrueret på baggrund af de udtrukne, redigerede, grupperede og abstraherede findings fra de inkluderede artikler. Disse findings ligger som bekendt til grund for undersøgelsens kategorier og subkategorier, der er undersøgelsens første delfund, som fremstilles i Tabel 1. Side 31 af 135

36 Tabel 1 Side 32 af 135