Måske er operation ikke altid løsningen? - Evidens for non-operativ behandling af artrose i knæ og hofter med særlig vægt på træning

Transkript

1 Måske er operation ikke altid løsningen? - Evidens for non-operativ behandling af artrose i knæ og hofter med særlig vægt på træning 1

2 2 PhD vejledere Hovedvejleder Sten Rasmussen, MD, associate professor, Aalborg University Hospital Bivejledere Lars Arendt-Nielsen, PhD, DMSc, professor, AAU. Ewa Roos, PT, PhD, professor, SDU. Mogens Berg Laursen, MD, PhD, associate professor, Aalborg University Hospital

3 Hvad er artrose? 3

4 4 Hvad er artrose? Smerte

5 5 Hvad er artrose? Smerte Reduceret funktionsniveau

6 6 Diagnose af OA uden radiologi OA kan diagnosticeres uden røntgen, såfremt følgende opfyldes: Alder over 40år; Smerte ved aktivitet; Kortvarig morgenstivhed; Funktionsbegrænsning; og ét eller flere af følgende fund: krepitation nedsat bevægelighed knogleudvækst Zhang et al Gælder selv hvis røntgen er normalt.

7 7 Artroseudvikling tager lang tid røntgenologiske Ledforandringer Smerte og funktion? artroskopiske MR-forandringer bruskfragmenter i blod och ledvæske Tidlig fase Tid år Idé: Leif Dahlberg og Ewa Roos Senere fase

8 8 Artroseforekomst afhængig af definition Peat et al. 2001; Carr 2012

9 9 Hvem får artrose? Ikke påvirkelige risikofaktorer Alder Køn Arvelighed Påvirkelige risikofaktorer Ledskade Høj belastning Overvægt Inaktivitet Muskelsvaghed

10 10 Hvor almindeligt er artrose? Mere almindeligt end forhøjet blodtryk og diabetes Den mest almindelige vedvarende sygdom hos personer ældre end 65 år Op til 40% af ældre på 65+ lider af knæeller hoftesmerte relateret til artrose Næsten danskere har artrose! Disse tal er stigende og forventes at stige mere i de kommende år Peat et al. 2001; Dieppe et al. 2005; Mantyselka et al. 2001; van Saase et al. 1989; Laxafoss et al. 2010; Dawson et al. 2004; Mannoni et al. 2003; Nguyen et al. 2011; Holt et al. 2011; Vidensråd for Forebyggelse 2013; Den Nationale Sundhedsprofil 2013

11 11 Hvad kan vi gøre ved artrose? Tidlig iværksættelse af behandling kan være en måde at imødekomme det stigende antal personer med artrose. Det anbefales, at behandlingen består af flere forskellige indsatser, og at den tilpasses den enkelte Hunter 2011; Carr et al. 2012; Jordan et al. 2003; Zhang et al. 2008; SST 2012

12 12 Behandlingsanbefalinger Nye danske (2012) og internationale kliniske retningslinjer for knæ- og hofteartrose foreskriver information, træning og vægttab (ved behov) som den første behandlingsindsats i en samlet pakke Hunter 2011; Carr et al. 2012; Jordan et al. 2003; Zhang et al. 2008; SST 2012

13 13 Knæ, hofte og hænder Hænder: RCT-data fra enkelte studier Hofte: RCT-data fra 100-vis af patienter Knæ: RCT-data fra 1000-vis af patienter

14 14 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Effektstørrelse efter non-operativ behandling for knæartrose Effektstørrelse: Δchange/SD >0,2 = lille >0,5 = moderat >0,8= stor Smerte Funktion Zhang et al 2010, Juhl et al. 2013

15 Artroskopisk behandling ved artrose 15

16 16 Artroskopisk behandling af degenerativ menisklæsion uden artrose Trods dette er antallet af menisk- resektioner (degenerative) stigende i DK! Acta Orthopedica 2014 (In press) Sihvonen et al. NEJM 369: , 2013

17 17 Effekten af total knæalloplastik (TKA) sammenlignet med anden behandling af knæartrose 0,7 0,6 0,5 0,4 Effektstørrelse: >0,2 = lille >0,5 = moderat >0,8= stor 0,3 0,2 0,1 0? Smerte Funktion Zhang et al 2010, Juhl et al. 2013

18 +/- 18

19 19

20 Anbefalinger for patientuddannelse ved artrose 20

21 Anbefalinger for vægttab ved artrose 21

22 Anbefalinger for træning ved artrose 22

23 23 Hvilken type træning? (1) Effektstørrelse: >0,2 = lille >0,5 = moderat >0,8 = stor Zhang et al 2010, Juhl et al. 2013

24 24 Hvilken type træning? (2) Ingen kliniske retningslinjer udpeger en bestemt type træning som bedre end anden MEN det betyder ikke, at alle typer træning er godt for alle Eksempel: quadricepstræning er mindre effektivt hos knæ OApatienter med knæ malalignment Træningen skal derfor individualiseres Der mangler forskning indenfor hofteartrose, men anbefalingerne er de samme SST 2012; Fernandes et al. 2013; Lim et al. 2008; Jordan et al. 2003; National Collaborating Centre for Chronic Conditions 2008

25 25 Patienten siger: Jeg træner allerede Svar: Fysisk aktivitet og træning er ikke det samme Fysisk aktivitet: Godt for alle Specifik, individualiseret træning: Godt for artroseleddet

26 26 Hvor mange gange? Effektstørrelse: >0,2 = lille >0,5 = moderat >0,8 = stor Zhang et al 2010, Juhl et al. 2013

27 27 Hvor ofte og hvor længe? Det anbefales at træne 2-3 gange om ugen Det anbefales at træne min. pr. gang. Dette bygger på ekspertudsagn og generelle anbefalinger og ikke forskning indenfor artrose Fernandes et al. 2013; Danske Fysioterapeuter 2011

28 28 Hvor hårdt? Det anbefales at tillade en træningsdosis, som giver en mindre smerteforværring under og i timerne efter træning, men er det samme som før træning (eller lavere) dagen efter Det anbefales at intensiteten øges over tid tilpasset til den enkelte Pelland et al. 2004; Fernandes et al. 2013; Danske Fysioterapeuter 2011

29 29 På hold eller individuelt? Superviseret træning er dobbelt så effektivt som individuel træning Det anbefales derfor at et træningsforløb startes med superviseret træning Senere kan træningen med fordel integreres i patientens dagligdag SST 2012; Fransen 2009; Danske Fysioterapeuter 2011; Fernandes et al. 2013

30 30 Graden af artrose på røntgen og træning Træning ved svær artrose i knæ og hofte foregår på samme måde og den smertelindrende effekt er sammenlignelig med effekten ved let til moderat artrose Så selvom røntgen viser, at leddet er helt slidt ned, virker træning stadig Man får ikke mere artrose af at være motionsaktiv! Jordan et al. 2003; Juhl 2013; Zhang et al. 2008; SST 2012; Wallis 2011

31 31 -under ledelse af ph.d.-studerende Søren Thorgaard Skou og Professor Ewa Roos GLAiD.dk

32 32 GLAiD.dk Foto af STS: Michael Bo Rasmussen / Baghuset

33 33 Behov for en ændret tilgang På trods af evidens følger klinisk praksis ikke anbefalingerne. Helt ned til 43% af OA-patienter får passende behandling Kun 10% får fysioterapi inden TKA Dette kan skyldes, at der er behov for en omfattende tilgang, der er tilpasset den enkelte patient og den specifikke klinik, region eller kommune I Sverige har et sådant initiativ (BOA) vist sig at være effektivt til at reducere smerte og forbedre livskvalitet hos OA-patienter (ca uddannede fysioterapeuter og ergoterapeuter og ca registrerede patienter) DeHaan et al. 2007; Snijders et al. 2011; Thorstensson et al. 2011; Runciman et al. 2012; Grol et al. 2003; Dhawan et al. 2014

34 34 Hvad er GLA:D? 1. Uddannelse af fysioterapeuter på et 2-dages kursus 2. Uddannelse og træning af patienter 3. Registrering af patientdata i national database

35 35 Formål: Alle patienter med artrose skal tilbydes patientuddannelse og træning i henhold til kliniske retningslinjer Kirurgi skal kun overvejes når ikke-kirurgisk behandling ikke giver tilfredsstillende resultater Mål: Færre besøg i sundhedssektoren, og lavere omkostninger for individet og samfundet Forøget livskvalitet og fysisk aktivitetsniveau Samme muligheder og forudsætninger for evidensbaseret behandling uanset bopæl og sundhedssektor

36 36 Resultater fra Årsrapport 2013 Antal enheder, der er registreret i GLA:D per 31.december 2013: 49 enheder, heraf 8 i kommunen og 4 på sygehuse. Antal patienter per 31.december 2013: 719 registrerede patienter i databasen 310 patienter har gennemgået 3 mdr. follow-up.

37 37 Resultater Årsrapport 2013 Baselinekarakteristika på de inkluderede 73% kvinder og 27% mænd Gennemsnitsalder (range): 63,5 år (18-90) 74% har primært knæproblemer og 26% har primært hofteproblemer Gennemsnitlig smerteintensitet (VAS 0-100; range): 51 for hofte (3-100) 49 for knæ (1-100) Gennemsnitlig symptomvarighed (range): 49,4 mdr. for hofte (1-400) og 75,2 mdr. for knæ (1-840) TKA: 67,6år og 60% kvinder THA: 68,5år og 58% kvinder

38 38 Resultater Årsrapport 2013 Resultater efter 3mdr. 22% reduktion (VAS 11,4) i smerte for hofte og 34 % reduktion (VAS 16,7) for knæ 23 % færre tager smertestillende medicin Ganghastigheden var forbedret med 11% for hofte og 7% for knæ Over 98% anvender det de har lært i GLA:D minimum på ugentlig basis Over 98% synes godt eller meget godt om GLA:D Se Årsrapporten med flere resultater på GLAiD.dk

39 39 Andre GLA:D-aktiviteter Præsentationer ved to konferencer i Danmark én ortopædkirurgisk og én fysioterapeutisk Kommunalt pilotprojekt I samarbejde med Gigtforeningen og Hvidovre Kommune støttet af Sundhedsstyrelsen Uddannelse af praktiserende læger Kursus ved Lægedage 2013 (og 2014) Medieomtale bl.a. i TV-Avisen på DR1 Politiken Go Aften Danmark på TV2

40 40 GLA:D nu Der er ca. 220 fysioterapeuter i Danmark, der har gennemgået GLA:Dkursus Nu 1556 Patienter i GLA:D 708 har været til 3mdr. 69 til 1 års follow-up 40 nye fysioterapeuter skal på kursus i juni og 70 i august Over 1500 patienter er nu med i GLA:D

41 41 Oplæg til diskussion: Hvordan kommer vi fra videnskabelig evidens til klinisk praksis? Kun 43% af OA-patienter får korrekt non-operativ behandling Kun 10% tilbydes fysioterapi inden alloplastik Antallet af meniskresektioner (degenerative) er stigende i Danmark trods evidens for, at det ikke har større effekt end placebo

42 42 Tak for opmærksomheden! Spørgsmål? Søren Thorgaard Skou Study funders Danish Health and Medicines Authority, Danish Rheumatism Association, Obel Family Foundation, Spar Nord Foundation, Bevica Foundation, Association of Danish Physiotherapists Research Fund, Medical Specialist Henirich Kopps Grant, and The Danish Medical Association Research Fund, Liaison Committee for Physiotherapy Research stay funders Oticon Foundation, Foundation for the Advance in Medical Science, Knud Højgaard s Foundation

43 43 Bibliography (1) [1]. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in older adults: a review of community burden and current use of primary health care. Ann Rheum Dis 2001; 60: [2]. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet 2005; 365: [3]. Mantyselka P, Kumpusalo E, Ahonen R, Kumpusalo A, Kauhanen J, Viinamaki H, et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001; 89: [4]. van Saase JL, van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989; 48: [5]. Laxafoss E, Jacobsen S, Gosvig KK, Sonne-Holm S. Case definitions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected subjects: relevance for epidemiological studies: the Copenhagen Osteoarthritis Study. Skeletal Radiol 2010; 39: [6]. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: [7]. Mannoni A, Briganti MP, Di Bari M, Ferrucci L, Costanzo S, Serni U, et al. Epidemiological profile of symptomatic osteoarthritis in older adults: a population based study in Dicomano, Italy. Ann Rheum Dis 2003; 62: [8]. Nguyen US, Zhang Y, Zhu Y, Niu J, Zhang B, Felson DT. Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis: survey and cohort data. Ann Intern Med 2011; 155: [9]. Holt HL, Katz JN, Reichmann WM, Gerlovin H, Wright EA, Hunter DJ, et al. Forecasting the burden of advanced knee osteoarthritis over a 10-year period in a cohort of year-old US adults. Osteoarthritis Cartilage 2011; 19:44-50.

44 44 Bibliography (2) [10]. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: [11]. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: [12]. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Osteoarthritis: National clinical guideline for care and management in adults [13]. Jamtvedt G, Dahm KT, Christie A, Moe RH, Haavardsholm E, Holm I, et al. Physical therapy interventions for patients with osteoarthritis of the knee: an overview of systematic reviews. Phys Ther 2008; 88: [14]. Fransen M, McConnell S. Exercise for osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4):CD [15]. Devos-Comby L, Cronan T, Roesch SC. Do exercise and self-management interventions benefit patients with osteoarthritis of the knee? A metaanalytic review. J Rheumatol 2006; 33: [16]. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee? A systematic review. Ann Rheum Dis 2005; 64: [17]. Messier SP, Loeser RF, Miller GD, Morgan TM, Rejeski WJ, Sevick MA, et al. Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the Arthritis, Diet, and Activity Promotion Trial. Arthritis Rheum 2004; 50: [18]. Messier SP. Obesity and osteoarthritis: disease genesis and nonpharmacologic weight management. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34:

45 45 Bibliography (3) [19]. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H. Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis 2007; 66: [20]. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a meta-analytic comparison with nonsteroidal antiinflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996; 9: [21]. Warsi A, LaValley MP, Wang PS, Avorn J, Solomon DH. Arthritis self-management education programs: a meta-analysis of the effect on pain and disability. Arthritis Rheum 2003; 48: [22]. Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2005; (1):CD [23]. Hinman RS, Bennell KL. Advances in insoles and shoes for knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2009; 21: [24]. Skou ST, Hojgaard L, Simonsen O. Custom made insoles have a positive effect on pain, function and quality of life in patients with medial knee osteoarthritis. J Am Podiatr Med Assoc 2012 (accepted);. [25]. Towheed TE, Maxwell L, Judd MG, Catton M, Hochberg MC, Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev 2006; (1):CD [26]. Zhang W, Nuki G, Moskowitz RW, Abramson S, Altman RD, Arden NK, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: part III: Changes in evidence following systematic cumulative update of research published through January Osteoarthritis Cartilage 2010; 18: [27]. DeHaan MN, Guzman J, Bayley MT, Bell MJ. Knee osteoarthritis clinical practice guidelines -- how are we doing? J Rheumatol 2007; 34:

46 46 Bibliography (4) [28]. Jordan KM, Sawyer S, Coakley P, Smith HE, Cooper C, Arden NK. The use of conventional and complementary treatments for knee osteoarthritis in the community. Rheumatology (Oxford) 2004; 43: [29]. Hunter DJ, Neogi T, Hochberg MC. Quality of osteoarthritis management and the need for reform in the US. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: [30]. Snijders GF, den Broeder AA, van Riel PL, Straten VH, de Man FH, van den Hoogen FH, et al. Evidence-based tailored conservative treatment of knee and hip osteoarthritis: between knowing and doing. Scand J Rheumatol 2011; 40: [31]. Sundhedsstyrelsen. Referenceprogram for behandling af knæartrose: udarbejdet af en arbejdsgruppe nedsat af Sekretariatet for Referenceprogrammer - SfR. Kbh.: ; [32]. Felson DT. The sources of pain in knee osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: [33]. Kornaat PR, Bloem JL, Ceulemans RY, Riyazi N, Rosendaal FR, Nelissen RG, et al. Osteoarthritis of the knee: association between clinical features and MR imaging findings. Radiology 2006; 239: [34]. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, Dardennes C, Reginster JY. Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty. A qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A: [35]. Dickstein R, Heffes Y, Shabtai EI, Markowitz E. Total knee arthroplasty in the elderly: patients' selfappraisal 6 and 12 months postoperatively. Gerontology 1998; 44: [36]. Jones CA, Voaklander DC, Johnston DW, Suarez-Almazor ME. Health related quality of life outcomes after total hip and knee arthroplasties in a community based population. J Rheumatol 2000; 27:

47 47 Bibliography (5) [37]. Imamura M, Imamura ST, Kaziyama HH, Targino RA, Hsing WT, de Souza LP, et al. Impact of nervous system hyperalgesia on pain, disability, and quality of life in patients with knee osteoarthritis: a controlled analysis. Arthritis Rheum 2008; 59: [38].Wylde V, Dieppe P, Hewlett S, Learmonth ID: Total knee replacement: is it really an effective procedure for all? Knee 2007, 14(6): [39]. Beswick AD, Wylde V, Gooberman-Hill R, Blom A, Dieppe P: What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis? A systematic review of prospective studies in unselected patients. BMJ Open 2012, 2(1):e [40]. Bjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L. Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. Eur J Pain ;11: [41]. Bajaj P, Bajaj P, Graven-Nielsen T, Arendt-Nielsen L. Osteoarthritis and its association with muscle hyperalgesia: an experimental controlled study. Pain 2001;93: [42] Arendt-Nielsen L, Nie H, Laursen MB, Laursen BS, Madeleine P, Simonsen OH, et al. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain 2010;149: [43]. Skou ST, Graven-Nielsen T, Lengsoe L, et al. Relating clinical measures of pain with experimentally assessed pain mechanisms in patients with knee osteoarthritis. Scand J Pain 2012 (accepted);. [44] Kosek E, Ordeberg G. Lack of pressure pain modulation by heterotopic noxious conditioning stimulation in patients with painful osteoarthritis before, but not following, surgical pain relief. Pain 2000;88: [45]. Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Translational musculoskeletal pain research. Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:

48 48 Bibliography (6) [46]. Moher D, Hopewell S, Schulz KF, Montori V, Gotzsche PC, Devereaux PJ, et al. CONSORT 2010 explanation and elaboration: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010; 340:c869. [47]. Laxafoss E, Jacobsen S, Gosvig KK, Sonne-Holm S. Case definitions of knee osteoarthritis in 4,151 unselected subjects: relevance for epidemiological studies: the Copenhagen Osteoarthritis Study. Skeletal Radiol 2010; 39: [48]. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957; 16: [49]. Kellgren JH, Jeffrey MR, Ball J. The epidemiology of chronic rheumatism. Atlas of standard radiographs of arthritis. Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications; [50]. Roos EM, Roos HP, Lohmander LS, et al. Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS)-- development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports Phys Ther 1998; 28: [51]. Roos EM, Toksvig-Larsen S. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) - validation and comparison to the WOMAC in total knee replacement. Health Qual Life Outcomes 2003; 1:17. [39]. [52]. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, et al. Total knee replacement plus physical and medical therapy or treatment with physical and medical therapy alone: A randomised controlled trial in patients with knee osteoarthritis (the MEDIC-study). BMC Musculoskelet Disord 2012; 13:67. [53]. Skou, ST; Odgaard, A; Rasmussen, JO; Roos, EM. Group education and exercise is feasible in knee and hip osteoarthritis Dan Med J Dec; 59(12): A4554. [54]. Wallis JA, Taylor NF. Pre-operative interventions (non-surgical and non-pharmacological) for patients with hip or knee osteoarthritis awaiting joint replacement surgery--a systematic review and metaanalysis. Osteoarthritis & Cartilage Dec;19(12): [55]. Fernandes L, et al. Ann Rheum Dis Jul;72(7):

49 49 Bibliography (7) [56]. Lim BW, Hinman RS, Wrigley TV, Sharma L, Bennell KL: Does knee malalignment mediate the effects of quadriceps strengthening on knee adduction moment, pain, and function in medial knee osteoarthritis? A randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2008; 59(7): [57]. Zhang W, Doherty M, Peat G, Bierma-Zeinstra MA, Arden NK, Bresnihan B, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010; 69: [58]. Danske Fysioterapeuter Kliniske retningslinjer for fysioterapi til patienter med knæartrose. København: Danske Fysioterapeuter. [59]. Pelland L, Brosseau L, Wells G, et al. Efficacy of strengthening exercises for osteoarthritis ( part I): a meta analysis. Phys Ther Rev 2004;9: [60]. Fransen M, McConnell S. Land-based exercise for osteoarthritis of the knee: a metaanalysis of randomized controlled trials. J Rheumatol ;36(6): [61]. Carr AJ, Robertsson O, Graves S, Price AJ, Arden NK, Judge A, Beard DJ. Knee replacement. Lancet 2012;379: