BILAG I PRODUKTRESUMÉ

Transkript

1 BILAG I PRODUKTRESUMÉ 1

2 1. LÆGEMIDLETS NAVN Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva 200 mg / 245 mg filmovertrukne tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSÆTNING Hver filmovertrukken tablet indeholder 200 mg emtricitabin og 245 mg tenofovirdisoproxil (svarende til 291,5 mg tenofovirdisoproxilphosphat eller 136 mg tenofovir). Alle hjælpestoffer er anført under pkt LÆGEMIDDELFORM Filmovertrukken tablet. Blå, ovale, bikonvekse filmovertrukne tabletter uden delekærv, der måler ca. 19,35 mm x 9,75 mm. 4. KLINISKE OPLYSNINGER 4.1 Terapeutiske indikationer Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva er indiceret i antiretroviral kombinationsbehandling af hiv 1- inficerede voksne (se pkt. 5.1). 4.2 Dosering og administration Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva skal initieres af en læge med erfaring i behandlingen af hivinfektion. Dosering Voksne: En tablet en gang dagligt. Der findes separate præparater med emtricitabin og tenofovirdisoproxil til behandling af hiv 1-infektion, hvis det bliver nødvendigt at seponere eller ændre dosen af ét af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentivas indholdsstoffer. Se produktresuméerne for disse lægemidler. Hvis en patient glemmer at tage en dosis Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva i 12 timer efter tidspunktet, hvor dosen normalt skulle tages, skal patienten tage Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva sammen med mad så snart som muligt og derefter fortsætte i henhold til den normale doseringsplan. Hvis en patient glemmer at tage en dosis Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva i mere end 12 timer, og det næsten er tid til næste dosis, skal den glemte dosis ikke tages, men den normale doseringsplan genoptages. Hvis patienten kaster op inden for 1 time efter at have taget Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva, skal der tages en ny tablet. Hvis patienten kaster op mere end 1 time efter at have taget Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva, skal patienten ikke tage en ny dosis. Særlige populationer Ældre Dosisjustering er ikke nødvendig (se pkt. 5.2). 2

3 Nedsat nyrefunktion Emtricitabin og tenofovir udskilles via nyrerne, og eksponeringen for emtricitabin og tenofovir øges hos personer med nedsat nyrefunktion (se pkt. 4.4 og 5.2). Emtricitabin/tenofovirdisoproxil bør kun bruges hos personer med kreatinin-clearance (CrCl) <80 ml/min, hvis de potentielle fordele anses for at opveje de potentielle risici. Se Tabel 1. Tabel 1: Doseringsanbefalinger hos personer med nedsat nyrefunktion Let nedsat nyrefunktion (CrCl ml/min) Moderat nedsat nyrefunktion (CrCl ml/min) Svært nedsat nyrefunktion (CrCl <30 ml/min) og hæmodialysepatienter Behandling af hiv 1-infektion Begrænsede data fra kliniske studier understøtter dosering af emtricitabin/tenofovirdisoproxil én gang dagligt (se pkt. 4.4). Ud fra modellering af farmakokinetiske data for enkeltdosis af emtricitabin og tenofovirdisoproxil hos ikke-hivinficerede forsøgspersoner med varierende grader af nedsat nyrefunktion anbefales det at administrere emtricitabin/tenofovirdisoproxil hver 48. time (se pkt. 4.4). Emtricitabin/tenofovirdisoproxil Zentiva anbefales ikke, fordi der ikke kan opnås passende dosisreduktioner med kombinationstabletten. Nedsat leverfunktion Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med nedsat leverfunktion (se pkt. 4.4 og 5.2). Pædiatrisk population Emtricitabin/tenofovirdisoproxils sikkerhed og virkning hos børn og unge under 18 år er endnu ikke klarlagt (se pkt. 5.2). Administration Oral administration. Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva skal tages sammen med mad. Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva-tabletter kan indgives umiddelbart efter, at tabletten er opløst i cirka 100 ml vand, appelsinjuice eller druesaft. 4.3 Kontraindikationer Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne anført i pkt Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen Generelt Overførsel af hiv Selv om det er vist, at effektiv virussuppression med antiretroviral behandling reducerer risikoen for seksuel overførsel væsentligt, kan det ikke udelukkes, at der er en resterende risiko. Træf de nødvendige forholdsregler for at forhindre overførsel af hiv i overensstemmelse med nationale retningslinjer. Patienter med hiv 1, som indeholder mutationer Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør undgås hos tidligere antiretroviral-erfarne patienter med hiv 1, som har K65R-mutationen (se pkt. 5.1). 3

4 Patienter med hepatitis B- eller C-virusinfektion Hiv 1-inficerede patienter med kronisk hepatitis B eller C behandlet med antiretroviral behandling har øget risiko for alvorlige og potentielt dødelige hepatiske bivirkninger. Læger skal henholde sig til gældende retningslinjer for hiv-behandling ved håndtering af hiv-infektion hos patienter med samtidig infektion med hepatitis B-virus (HBV) eller hepatitis C-virus (HCV). I tilfælde af samtidig antiviral behandling for hepatitis B eller C henvises også til de relevante produktresuméer for disse lægemidler. Se også under Brug med ledipasvir og sofosbuvir nedenfor. Tenofovirdisoproxil er indiceret til behandling af HBV, og emtricitabin har udvist aktivitet over for HBV i farmakodynamiske studier, men emtricitabin/tenofovirdisoproxils sikkerhed og virkning er ikke blevet specifikt fastslået hos patienter med kronisk HBV-infektion. Seponering af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva hos patienter, der er inficeret med HBV, kan være forbundet med svær, akut forværring af hepatitis. Patienter, som er inficeret med HBV, og som seponerer Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva, bør monitoreres nøje med både klinisk og laboratoriemæssig opfølgning i flere måneder, efter at behandlingen er stoppet. Hvis det er relevant, kan genoptagelse af hepatitis B-behandling være berettiget. Hos patienter med fremskreden leversygdom eller cirrose, frarådes seponering, da forværring af hepatitis efter behandlingen kan føre til hepatisk dekompensation. Leversygdom Emtricitabin/tenofovirdisoproxils sikkerhed og virkning er ikke blevet fastslået hos patienter med signifikante underliggende leversygdomme. Farmakokinetikken af tenofovir er blevet undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion, og dosisjustering er ikke nødvendig. Farmakokinetikken af emtricitabin er ikke undersøgt hos patienter med nedsat leverfunktion. På grund af minimal hepatisk metabolisme og den renale eliminationsvej for emtricitabin er det usandsynligt, at dosisjustering af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva er nødvendig hos patienter med nedsat leverfunktion (se pkt. 4.2 og 5.2). Hiv 1-inficerede patienter med eksisterende leverdysfunktion, herunder kronisk aktiv hepatitis, har en øget hyppighed af leverfunktionsabnormiteter under antiretroviral kombinationsbehandling (CART) og bør monitoreres i henhold til gældende praksis. Hvis der er tegn på forværret leversygdom hos sådanne patienter, skal det overvejes at afbryde eller seponere behandlingen. Indvirkning på nyrerne Emtricitabin og tenofovir udskilles primært renalt ved en kombination af glomerulær filtrering og aktiv tubulær sekretion. Nyresvigt, nedsat nyrefunktion, forhøjet kreatinin, hypofosfatæmi og proksimal tubulopati (herunder Fanconis syndrom) er blevet rapporteret ved brug af tenofovirdisoproxil (se pkt. 4.8). Inden påbegyndelse af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva til behandling af hiv 1-infektion anbefales det at beregne kreatinin-clearance hos alle personer. Hos personer uden risikofaktorer for nyresygdom anbefales det, at nyrefunktionen (kreatinin-clearance og serumfosfat) monitoreres efter 2-4 ugers behandling, efter 3 måneder og derefter hver 3-6 måned. Hos personer med risikofaktorer for nyresygdom skal nyrefunktionen monitoreres hyppigere. Se også under Samtidig administration af andre lægemidler nedenfor. Hvis serumphosphat er < 1,5 mg/dl (0,48 mmol/l), eller kreatinin-clearance er reduceret til < 50 ml/min hos patienter, der får Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva, bør nyrefunktionen revurderes inden for en uge, herunder måling af blodglucose, blodkalium og uringlucose (se pkt. 4.8, proksimal tubulopati). Det bør overvejes at afbryde behandlingen med Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva 4

5 hos patienter, hvor kreatinin-clearance falder til < 50 ml/min eller serumphosphat til < 1,0 mg/dl (0,32 mmol/l). Det bør også overvejes at afbryde behandlingen med Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva i tilfælde af progredierende fald i nyrefunktionen, når ingen anden årsag er blevet identificeret. Emtricitabin/tenofovirdisoproxils renale sikkerhed er kun blevet undersøgt i meget begrænset omfang hos hiv 1-inficerede patienter med nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance < 80 ml/min). Det anbefales at justere doseringsintervallet hos hiv 1-inficerede patienter med kreatinin-clearance ml/min (se pkt. 4.2). Begrænsede data fra kliniske studier tyder på, at det forlængede doseringsinterval ikke er optimalt og kan resultere i øget toksicitet og mulig utilstrækkeligt respons. I et lille klinisk studie havde en undergruppe af patienter med kreatinin-clearance mellem 50 og 60 ml/min, som fik tenofovirdisoproxil i kombination med emtricitabin en gang i døgnet, 2 4 gange højere eksponering for tenofovir og forværring af nyrefunktionen (se pkt. 5.2). Det er derfor nødvendigt nøje at vurdere fordele og risici, når Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva anvendes til patienter med kreatinin-clearance < 60 ml/min, og nyrefunktionen bør monitoreres omhyggeligt. Det kliniske respons på behandlingen bør endvidere monitoreres nøje hos patienter, der får Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva med et forlænget doseringsinterval. Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva anbefales ikke til patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatinin-clearance < 30 ml/min) og hos patienter, som skal have hæmodialyse, da de nødvendige dosisreduktioner ikke kan opnås med kombinationstabletten (se pkt. 4.2 og 5.2). Effekt på knogler Knogleabnormiteter (der i sjældne tilfælde bidrager til frakturer) kan være forbundet med proksimal renal tubulopati (se pkt. 4.8). Hvis der er mistanke om knogleabnormiteter, bør der søges råd i relevant omfang. I et 144-ugers kontrolleret, klinisk studie, hvor tenofovirdisoproxill blev sammenlignet med stavudin i kombination med lamivudin og efavirenz hos antiretroviral-naive patienter, blev der observeret små fald i knoglemineraltætheden (bone mineral density, BMD) i hoften og i rygsøjlen i begge behandlingsgrupper. Fald i BMD i rygsøjlen og ændringer i knoglebiomarkører i forhold til baseline var signifikant større i gruppen med tenofovirdisoproxi efter 144 uger. Faldet i BMD i hoften var signifikant større i denne gruppe indtil uge 96. Der var imidlertid ingen øget risiko for frakturer eller evidens for klinisk relevante knogleabnormiteter over 144 uger. I andre studier (prospektive og tværgående) sås de mest udtalte fald i BMD hos patienter, som fik tenofovirdisoproxil som del af et regime, der indeholdt en boostet proteasehæmmer. Andre behandlingsregimer bør overvejes til patienter med osteoporose, som har høj risiko for knoglebrud. Vægt og metaboliske parametre En stigning i vægt og i niveauet af blodlipider og blodglucose kan forekomme under antiretroviral behandling. Sådanne ændringer kan delvist være knyttet til sygdomskontrol og livsstil. For lipider er der i visse tilfælde evidens for en behandlingsrelateret effekt, mens der for vægtøgning ikke er nogen stærk evidens, som relaterer dette til en bestemt behandling. Med hensyn til monitorering af blodlipider og blodglucose henvises til relevante retningslinjer for hiv-behandling. Lipidforstyrrelser bør behandles i henhold til klinisk praksis. Mitokondriel dysfunktion efter eksponering in utero Nukleosid-/nukleotid-analoger kan påvirke mitokondriefunktionen i variende grad, hvilket er mest udtalt for stavudin, didanosin og zidovudin. Der er rapporteret om mitokondriel dysfunktion hos hivnegative spædbørn, som har været eksponeret for nukleosidanaloger in utero og/eller postnatalt. Det har hovedsageligt drejet sig om behandling med regimer indeholdende zidovudin. De hyppigst rapporterede bivirkninger er hæmatologiske forstyrrelser (anæmi, neutropeni) og metaboliske forstyrrelser (hyperlaktatæmi, hyperlipasæmi). Bivirkningerne har ofte været forbigående. Sent forekommende neurologiske forstyrrelser er i sjældne tilfælde blevet rapporteret (hypertoni, kramper, unormal adfærd). I hvilken udstrækning sådanne neurologiske forstyrrelser er forbigående eller 5

6 permanente er p.t. ikke kendt. Mitokondriel dysfunktion bør overvejes hos alle børn med svære kliniske symptomer af ukendt ætiologi, især neurologiske symptomer, der har været eksponeret for nukleosid-/nukleotid-analoger in utero. Disse fund påvirker ikke de aktuelle nationale anbefalinger vedrørende brug af antiretroviral behandling hos gravide med henblik på at undgå vertikal hivoverførsel. Immunreaktiveringssyndrom Hos hiv-inficerede patienter med svær immuninsufficiens kan der ved påbegyndelse af CART opstå en inflammatorisk reaktion på asymptomatiske eller residuale opportunistiske patogener, som kan forårsage alvorlige kliniske tilstande eller forværring af symptomer. Typisk er sådanne reaktioner observeret inden for de første få uger eller måneder efter påbegyndelsen af CART. Relevante eksempler er cytomegalovirus retinitis, generaliserede og/eller fokale mykobakterielle infektioner og Pneumocystis jirovecii pneumoni. Alle inflammatoriske symptomer bør vurderes og behandling påbegyndes efter behov. Autoimmune lidelser (såsom Graves sygdom) er også rapporteret at forekomme i forbindelse med immunreaktivering. Tiden til udbrud er mere variabel og kan være mange måneder efter initiering af behandling. Opportunistiske infektioner Hiv 1-inficerede patienter, som får Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva eller anden antiretroviral behandling, kan fortsætte med at udvikle opportunistiske infektioner og andre komplikationer som følge af hiv-infektion og bør derfor forblive under nøje klinisk observation af læger, som har erfaring med behandling af patienter med hiv-associerede sygdomme. Osteonekrose Der er rapporteret om tilfælde af osteonekrose, særligt hos patienter, der har fremskreden hiv-sygdom og/eller hos patienter som befinder sig i langvarig CART. Ætiologien anses dog for at være multifaktoriel (omfattende anvendelse af kortikosteroider, alkoholforbrug, svær immunosuppression, højere Body Mass Index (BMI)). Patienter, der oplever ømme og smertende led, ledstivhed eller bevægelsesbesvær bør rådes til at søge læge. Samtidig administration af andre lægemidler Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør undgås ved samtidig eller nylig brug af et nefrotoksisk lægemiddel (se pkt. 4.5). Hvis samtidig brug af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva og nefrotoksiske lægemidler ikke kan undgås, bør nyrefunktionen monitoreres ugentligt. Tilfælde af akut nyresvigt efter påbegyndelse af multiple ikke-steroide anti-inflammatoriske lægemidler (NSAID) eller NSAID i høj dosis er rapporteret hos hiv 1-inficerede patienter, som blev behandlet med tenofovirdisoproxil og havde risikofaktorer for nedsat nyrefunktion. Hvis Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva administreres samtidig med et NSAID, skal nyrefunktionen monitoreres nøje. Der er rapporteret en højere risiko for nedsat nyrefunktion hos hiv 1-inficerede patienter, der fik tenofovirdisoproxil i kombination med en ritonavir- eller cobicistat-boostet proteasehæmmer. Tæt monitorering af nyrefunktionen er nødvendig hos disse patienter (se pkt. 4.5). Samtidig behandling med tenofovirdisoproxil og en boosted proteasehæmmer skal evalueres omhyggeligt hos hiv 1- inficerede patienter med renale risikofaktorer. Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør ikke indgives sammen med andre lægemidler, som indeholder emtricitabin, tenofovirdisoproxil, tenofoviralafenamid eller andre cytidinanaloger, såsom lamivudin (se pkt. 4.5). Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør ikke indgives sammen med adefovirdipivoxil. 6

7 Brug med ledipasvir og sofosbuvir Det er vist, at samtidig administration af tenofovirdisoproxil og ledipasvir/sofosbuvir øger plasmakoncentrationen af tenofovir, især når de anvendes sammen med et hiv-regime, der indeholder tenofovirdisoproxil og en farmakokinetisk forstærker (ritonavir eller cobicistat). Sikkerheden af tenofovirdisoproxil ved administration sammen med ledipasvir/sofosbuvir og en farmakokinetisk forstærker er ikke klarlagt. De potentielle risici og fordele forbundet med samtidig administration bør overvejes, specielt hos patienter med øget risiko for renal dysfunktion. Patienter, der får ledipasvir/sofosbuvir sammen med tenofovirdisoproxil og en boostet hiv-proteasehæmmer, bør overvåges for bivirkninger relateret til tenofovirdisoproxil. Samtidig administration af tenofovirdisoproxil og didanosin Samtidig administration anbefales ikke, da det resulterer i en stigning på 40-60% i den systemiske eksponering for didanosin, hvilket kan øge risikoen for didanosinrelaterede bivirkninger (se pkt. 4.5). I sjældne tilfælde er der rapporteret pancreatitis og laktatacidose, undertiden med dødelig udgang. Samtidig administration af tenofovirdisoproxil og didanosin ved en dosis på 400 mg dagligt er blevet forbundet med et signifikant fald i CD4-celletallet, muligvis på grund af en intracellulær interaktion, som øgede fosforyleret (dvs. aktiv) didanosin. En reduceret dosis på 250 mg didanosin administreret samtidig med et regime indeholdende tenofovirdisoproxil er blevet forbundet med rapporter om høj forekomst af virologisk svigt i flere testede kombinationer. Tredobbelt nukleosidbehandling Der har været rapporteret høj forekomst af virologisk svigt og fremkomst af resistens på et tidligt tidspunkt hos hiv 1-inficerede patienter, når tenofovirdisoproxil blev kombineret med lamivudin og abacavir eller med lamivudin og didanosin som regime én gang dagligt. Der er en tæt strukturel lighed mellem lamivudin og emtricitabin og lighed i farmakokinetikken og farmakodynamikken mellem disse to stoffer. De samme problemer kan derfor muligvis optræde, hvis Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva administreres sammen med en tredje nukleosidanalog. Ældre Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva er ikke blevet undersøgt hos personer over 65 år. Da det er mere sandsynligt, at personer over 65 år har nedsat nyrefunktion, skal der udvises forsigtighed ved administration af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva til ældre mennesker. 4.5 Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion Da Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva indeholder emtricitabin og tenofovirdisoproxil, kan interaktioner, som er identificeret med disse lægemidler individuelt, forekomme med Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva. Interaktionsstudier er kun udført hos voksne. Emtricitabins og tenofovirs steady state-farmakokinetik blev ikke påvirket ved samtidig indgivelse af emtricitabin og tenofovirdisoproxil versus indgivelse af hvert lægemiddel alene. In vitro og kliniske farmakokinetiske interaktionsstudier har vist et lavt potentiale for CYP450- medierede interaktioner, hvor emtricitabin og tenofovirdisoproxil er involveret sammen med andre lægemidler. Samtidig brug anbefales ikke Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør ikke indgives samtidig med andre lægemidler, som indeholder emtricitabin, tenofovirdisoproxil, tenofoviralafenamid eller andre cytidinanaloger, såsom lamivudin (se pkt. 4.4). Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør ikke indgives samtidig med adefovirdipivoxil. Didanosin Samtidig indgivelse af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva og didanosin anbefales ikke (se pkt. 4.4 og Tabel 2). 7

8 Lægemidler, som udskilles gennem nyrerne Da emtricitabin og tenofovir primært udskilles gennem nyrerne, kan administration af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva sammen med lægemidler, der reducerer nyrefunktionen eller konkurrerer om aktiv tubulær sekretion (f.eks. cidofovir), øge serumkoncentrationerne af emtricitabin, tenofovir og/eller de samtidigt administrerede lægemidler. Brug af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør undgås ved samtidig eller nylig brug af et nefrotoksisk lægemiddel. Eksempler herpå omfatter, men er ikke begrænsede til, aminoglykosider, amphotericin B, foscarnet, ganciclovir, pentamidin, vancomycin, cidofovir eller interleukin-2 (se pkt. 4.4). Andre interaktioner Interaktioner mellem Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva eller dets individuelle komponent(er) og andre lægemidler ses i Tabel 2 nedenfor (stigning er angivet som, fald som, ingen ændring som, to gange dagligt som b.i.d., og en gang dagligt som q.d. ). 90% konfidensinterval er vist i parenteser, hvis det er muligt. 8

9 Tabel 2: Interaktion mellem Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva eller dets individuelle komponent(er) og andre lægemidler Lægemiddel iht. terapeutisk område ANTIINFEKTIVA Antiretrovirale lægemidler Proteasehæmmere Atazanavir / ritonavir / tenofovirdisoproxil (300 mg q.d. / 100 mg q.d. / 245 mg q.d.) Atazanavir/ritonavir/emtricitabin Darunavir / ritonavir / tenofovirdisoproxil (300 mg q.d. / 100 mg q.d. / 245 mg q.d.) Darunavir/ritonavir/emtricitabin Lopinavir / ritonavir / tenofovirdisoproxil (400 mg b.i.d. / 100 mg b.i.d. / 245 mg q.d.) Lopinavir/ritonavir/emtricitabin Virkning på lægemiddelkoncentrationer Gennemsnitlig ændring (%) i AUC, C max, C min med 90% konfidensintervaller hvis muligt (mekanisme) Atazanavir: AUC: 25% ( 42-3) Cmax: 28% ( 50-5) Cmin: 26% ( 46-10) Tenofovir: AUC: 37% C max: 34% C min: 29% Interaktion er ikke undersøgt. Darunavir: C min: Tenofovir: AUC: 22% C min: 37% Interaktion er ikke undersøgt. Lopinavir/ritonavir: C min: Tenofovir: AUC: 32% ( 25 38) C min: 51% ( 37 66) Interaktion er ikke undersøgt. Anbefaling vedr. samtidig administration af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva (emtricitabin 200 mg, tenofovirdisoproxil 245 mg) Der er ingen anbefalet dosisjustering. Den forøgede tenofovireksponering kan øge risikoen for bivirkninger af tenofovir, herunder renale lidelser. Nyrefunktionen skal monitoreres tæt (se pkt. 4.4). Der er ingen anbefalet dosisjustering. Den forøgede tenofovireksponering kan øge risikoen for bivirkninger af tenofovir, herunder renale lidelser. Nyrefunktionen skal monitoreres tæt (se pkt. 4.4). Der er ingen anbefalet dosisjustering. Den forøgede tenofovireksponering kan øge risikoen for bivirkninger af tenofovir, herunder renale lidelser. Nyrefunktionen skal monitoreres tæt (se pkt. 4.4). 9

10 NRTI er Didanosin / tenofovirdisoproxil Didanosine/emtricitabin Lamivudin/tenofovirdisoproxil Efavirenz/tenofovirdisoproxil ANTIINFEKTIVA Hepatitis B-virus (HBV) antivirale midler Samtidig indgivelse af tenofovirdisoproxil og didanosin resulterer i en 40-60% stigning i systemisk eksponering for didanosin, hvilket kan øge risikoen for didanosinrelaterede bivirkninger. Der er rapporteret sjældne tilfælde af pankreatitis og laktatacidose, og nogle af disse tilfælde var letale. Samtidig indgivelse af tenofovirdisoproxil og didanosin (400 mg dagligt) er blevet sat i forbindelse med en signifikant reduktion af CD4-celletallet, muligvis på grund af en intracellulær interaktion, der øger niveauet af fosforyleret (dvs. aktiv) didanosin. I forbindelse med en reduceret dosis på 250 mg didanosin administreret samtidig med tenofovirdisoproxil er der blevet rapporteret om en høj forekomst af manglende virologisk effekt af flere testede kombinationer til behandling af hiv 1-infektion. Interaktion er ikke undersøgt. Lamivudin: AUC: 3% ( 8% 15) C max: 24% ( 44 12) C min: IB Tenofovir: AUC: 4% ( 15 8) C max: 102% ( ) C min: IB Efavirenz: AUC: 4% ( 7 1) C max: 4% ( 9 2) C min: IB Tenofovir: AUC: 1% ( 8 6) C max: 7% ( 6 22) C min: IB Samtidig indgivelse af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva og didanosin kan ikke anbefales (se pkt. 4.4). Lamivudin og Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva må ikke administreres samtidigt (se pkt. 4.4). Dosisjustering af efavirenz er ikke nødvendig. 10

11 Adefovirdipivoxil/tenofovirdisoproxil Antivirale midler mod hepatitis C-virus (HCV) Ledipasvir/sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Atazanavir/ritonavir (300 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabin/tenofovirdisoproxil (200 mg/245 mg q.d.) 1 Adefovirdipivoxil: AUC: 11% ( 14 7) C max: 7% ( 13 0) C min: IB Tenofovir: AUC: 2% ( 5 0) C max: 1% ( 7 6) C min: IB Ledipasvir: AUC: 96% ( 74 til 121) C max: 68% ( 54 til 84) C min: 118% ( 91 til 150) Sofosbuvir: GS : C min: 42% ( 34 til 49) Atazanavir: C min: 63% ( 45 til 84) Ritonavir: C min: 45% ( 27 til 64) Emtricitabin: C min: Adefovirdipivoxil og Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva må ikke administreres samtidigt (se pkt. 4.4). Øget plasmakoncentration af tenofovir som følge af samtidig administration af tenofovirdisoproxil, ledipasvir/sofosbuvir og atazanavir/ritonavir kan øge risikoen for bivirkninger relaterede til tenofovirdisoproxil, herunder nyrerelaterede bivirkninger. Sikkerheden af tenofovirdisoproxil sammen med ledipasvir/sofosbuvir og en farmakokinetisk booster (f.eks. ritonavir eller cobicistat) er ikke klarlagt. Hvis der ikke er andre alternativer, skal kombinationen anvendes med forsigtighed med hyppig monitorering af nyrefunktionen, (se pkt. 4.4). Tenofovir: C max: 47% ( 37 til 58) C min: 47% ( 38 til 57) 11

12 Ledipasvir/sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Darunavir/ritonavir (800 mg q.d./100 mg q.d.) + Emtricitabin/tenofovirdisoproxil (200 mg/245 mg q.d.) 1 Ledipasvir: C min: Sofosbuvir: AUC: 27% ( 35 til 18) C max: 37% ( 48 til 25) GS : C min: Darunavir: C min: Ritonavir: C min: 48% ( 34 til 63) Emtricitabin: C min: Tenofovir: AUC: 50% ( 42 til 59) C max: 64% ( 54 til 74) C min: 59% ( 49 til 70) Øget plasmakoncentration af tenofovir som følge af samtidig administration af tenofovirdisoproxil, ledipasvir/sofosbuvir og darunavir/ritonavir kan øge risikoen for bivirkninger relaterede til tenofovirdisoproxil, herunder nyrerelaterede bivirkninger. Sikkerheden af tenofovirdisoproxil sammen med ledipasvir/sofosbuvir og en farmakokinetisk booster (f.eks. ritonavir eller cobicistat) er ikke klarlagt. Hvis der ikke er andre alternativer, skal kombinationen anvendes med forsigtighed med hyppig monitorering af nyrefunktionen (se pkt.4.4). 12

13 Ledipasvir/sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Efavirenz/emtricitabin/tenofovirdisoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.) Ledipasvir/sofosbuvir (90 mg/400 mg q.d.) + Emtricitabin/rilpivirin/tenofovirdisoproxil (200 mg/25 mg/245 mg q.d.) Ledipasvir: AUC: 34% ( 41 til 25) C max: 34% ( 41 til 25) C min: 34% ( 43 til 24) Sofosbuvir: GS : C min: Efavirenz: C min: Emtricitabin: C min: Tenofovir: AUC: 98% ( 77 til 123) C max: 79% ( 56 til 104) C min: 163% ( 137 til 197) Ledipasvir: C min: Sofosbuvir: GS : C min: Emtricitabin: C min: Rilpivirin: C min: Tenofovir: AUC: 40% ( 31 50) C min: 91% ( ) Der er ingen anbefalet dosisjustering. Den forøgede tenofovireksponering kan medføre forstærkede bivirkninger af tenofovirdisoproxil, herunder nyrerelaterede bivirkninger. Nyrefunktionen skal monitoreres tæt (se pkt. 4.4). Der er ingen anbefalet dosisjustering. Den forøgede tenofovir-eksponering kan forstærke effekten af bivirkninger ved tenofovirdisoproxil, herunder nyresygdomme. Nyrefunktionen skal monitoreres tæt (se pkt. 4.4). 13

14 Sofosbuvir (400 mg q.d.) + efavirenz/emtricitabin/tenofovirdisoproxil (600 mg/200 mg/245 mg q.d.) 1 Ribavirin/tenofovirdisoproxil Antivirale midler mod herpesvirus Famciclovir/emtricitabin Sofosbuvir: C max: 19% ( 40 til 10) GS : Cmax: 23% ( 30 til 16) Efavirenz: C min: Emtricitabin: C min: Tenofovir: C max: 25% ( 8 til 45) C min: Ribavirin: AUC: 26% ( 20 32) C max: 5% ( 11 1) C min: IB Famciclovir: AUC: 9% ( 16 1) C max: 7% ( 22 11) C min: IB Dosisjustering er ikke nødvendig. Dosisjustering af ribavirin er ikke nødvendig. Dosisjustering af famciclovir er ikke nødvendig. Antimykobakterielle midler Rifampicin/tenofovirdisoproxil Emtricitabin: AUC: 7% ( 13 1) C max: 11% ( 20 1) C min: IB Tenofovir: AUC: 12% ( 16 8) C max: 16% ( 22 10) C min: 15% ( 12 9) ORALE KONTRACEPTIVA Norgestimat/ethinylestradiol/tenofovirdisoproxil Norgestimat: AUC: 4% ( 32 34) C max: 5% ( 27 24) C min: IB Dosisjustering er ikke nødvendig. Dosisjustering af norgestimat/ethinylestradiol er ikke nødvendig. IMMUNSUPPRESSIVA Ethinylestradiol: AUC: 4% ( 9 0) C max: 6% ( 13 0) C min: 2% ( 9 6) 14

15 Tacrolimus/tenofovirdisoproxil /emtricitabin Tacrolimus: AUC: 4% ( 3 11) C max: 3% ( 3 9) C min: IB Emtricitabin: AUC: 5% ( 9 1) C max: 11% ( 17 5) C min: IB Dosisjustering af tacrolimus er ikke nødvendig. NARKOTISKE ANALGETIKA Methadon/tenofovirdisoproxil Tenofovir: AUC: 6% ( 1 13) C max: 13% ( 1 27) C min: IB Methadon: AUC: 5% ( 2 13) C max: 5% ( 3 14) C min: IB Dosisjustering af methadon er ikke nødvendig. IB = ikke beregnet. 1 Data genereret fra samtidig dosering af ledipasvir/sofosbuvir. Forskudt administration (12 timers mellemrum) gav tilsvarende resultater. 2 Den primære cirkulerende sofosbuvirmetabolit. 4.6 Fertilitet, graviditet og amning Graviditet Data fra anvendelse af emtricitabin og tenofovirdisoproxil hos et begrænset antal gravide kvinder (mellem 300 og 1.000) indikerer ingen misdannelser eller føtal/neonatal toksicitet i forbindelse med emtricitabin og tenofovirdisoproxil. Dyreforsøg med emtricitabin og tenofovirdisoproxil indikerer ikke reproduktionstoksicitet (se pkt. 5.3). Hvis det er indiceret, kan anvendelse af Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva derfor overvejes under graviditet. Amning Emtricitabin og tenofovir udskilles i human mælk. Der foreligger utilstrækkelige data for virkningen af emtricitabin og tenofovir på det ammede barn. Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør derfor ikke anvendes under amning. For at undgå overførsel af hiv til spædbørn anbefales det generelt, at hiv-inficerede kvinder under ingen omstændigheder ammer deres børn. Fertilitet Der foreligger ingen humane data vedrørende virkningen af emtricitabin/tenofovirdisoproxil. Dyreforsøg indikerer ingen skadelige virkninger af emtricitabin eller tenofovirdisoproxil på fertiliteten. 4.7 Virkning på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner Der er ikke foretaget studier af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj og betjene maskiner. Personer i behandling bør dog underrettes om, at svimmelhed er blevet indberettet som en bivirkning både under behandling med emtricitabin og med tenofovirdisoproxil. 15

16 4.8 Bivirkninger Resumé af sikkerhedsprofil I et åbent, randomiseret klinisk studie (GS , se pkt. 5.1) var de hyppigst indberettede bivirkninger, som blev anset for at have en mulig eller sandsynlig forbindelse til emtricitabin og/eller tenofovirdisoproxil, kvalme (12%) og diarré (7%). Emtricitabins og tenofovirdisoproxils sikkerhedsprofiler i dette studie svarede til de tidligere erfaringer med disse komponenter, når disse var blevet administreret sammen med andre antiretrovirale stoffer. Resumé af bivirkninger i tabelform De bivirkninger, som blev anset for i det mindste at have en mulig forbindelse til behandlingen med indholdsstofferne i emtricitabin/tenofovirdisoproxil fra kliniske studier og erfaringer hos hiv 1- inficerede patienter efter markedsføring, er opført i Tabel 3 nedenfor efter systemorganklasse og frekvens. Inden for hver enkelt frekvensgruppe er bivirkningerne opstillet efter, hvor alvorlige de er. De alvorligste bivirkninger er anført først. Frekvens er defineret som meget almindelig ( 1/10), almindelig ( 1/100 til < 1/10), ikke almindelig ( 1/1.000 til < 1/100) eller sjælden ( 1/ til < 1/1.000). Tabel 3: Resumé af bivirkninger forbundet med de individuelle komponenter af emtricitabin/tenofovirdisoproxil baseret på erfaringer fra kliniske studier og efter markedsføring Systemorganklasse Frekvens Emtricitabin Tenofovirdisoproxil Blod og lymfesystem Almindelig neutropeni Ikke almindelig anæmi 2 Immunsystemet Almindelig allergiske reaktioner Metabolisme og ernæring Meget almindelig hypophosphatæmi 1 Almindelig hyperglykæmi, hypertriglyceridæmi Ikke almindelig hypokaliæmi 1 Sjælden laktatacidose Psykiske forstyrrelser Almindelige insomni, unormale drømme Nervesystemet Meget almindelig hovedpine svimmelhed Almindelig svimmelhed hovedpine Mave-tarm-kanalen Meget almindelig Almindelig diarré, kvalme forhøjet amylase herunder forhøjet pancreasamylase, forhøjet serumlipase, opkastning, abdominalsmerter, dyspepsi 16 diarré, opkastning, kvalme abdominalsmerter, abdominal distension, flatulens

17 Ikke almindelig Lever og galdeveje Almindelig Sjælden Hud og subkutane væv Meget almindelig Almindelig Ikke almindelig angioødem 3 Sjælden forhøjet serum-aspartataminotransferase (ASAT) og/eller forhøjet serum-alaninaminotransferase (ALAT), hyperbilirubinæmi vesikulobulløst udslæt, pustuløst udslæt, makulopapuløst udslæt, udslæt, pruritus, urticaria, misfarvning af huden (øget pigmentering) 2 17 pankreatitis forhøjede transaminaser steatosis hepatis, hepatitis udslæt angioødem Knogler, led, muskler og bindevæv Meget almindelig forhøjet kreatinkinase Ikke almindelig rabdomyolyse 1, muskelsvækkelse 1 Sjælden Nyrer og urinveje Ikke almindelig Sjælden osteomalaci (manifesterer sig som knoglesmerter og i sjældne tilfælde medvirkende årsag til frakturer) 1,3, myopati 1 øget kreatinin, proteinuria, renal tubulopati, herunder Fanconis syndrom nyresvigt (akut og kronisk), akut tubulær nekrose, proksimal renal tubulopati herunder Fanconis syndrom, nefritis (herunder akut interstitiel nefritis) 3, nefrogen diabetes insipidus Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet Meget almindelig asteni Almindelig smerter, asteni 1 Denne bivirkning kan forekomme som resultat af proksimal renal tubulopati. Den anses ikke som årsagsmæssigt forbundet med tenofovirdisoproxil, hvis denne tilstand ikke er til stede. 2 Anæmi var almindelig og misfarvning af huden (øget pigmentering) var meget almindelig, når emtricitabin blev indgivet til pædiatriske patienter. 3 Denne bivirkning, som blev identificeret under sikkerhedsovervågningen efter markedsføring, blev ikke observeret i randomiserede, kontrollerede, kliniske studier af emtricitabin hos voksne, eller i kliniske studier af emtricitabin hos pædiatriske hiv-patienter, eller i randomiserede, kontrollerede kliniske studier eller i programmet for forlænget adgang til tenofovirdisoproxil. Frekvenskategorien blev estimeret ud fra en statistisk beregning baseret på det totale antal patienter eksponeret for emtricitabin i randomiserede, kontrollerede kliniske studier (n = 1.563) eller tenofovirdisoproxil i randomiserede, kontrollerede, kliniske studier og i programmet for forlænget adgang (n = 7.319).

18 Beskrivelse af udvalgte bivirkninger Nedsat nyrefunktion Da emtricitabin/tenofovirdisoproxil kan forårsage nyreskader, anbefales monitorering af nyrefunktionen (se pkt. 4.4). Proksimal renal tubulopati gik generelt væk eller blev bedre efter seponering af tenofovirdisoproxil. Hos nogle hiv 1-inficerede patienter returnerede kreatininclearance imidlertid ikke til baseline-niveauet, trods seponering af tenofovirdisoproxil. Patienter med risiko for nedsat nyrefunktion (såsom patienter med renale risikofaktorer ved baseline eller fremskreden hiv-sygdom eller patienter, der samtidig fik nefrotoksiske lægemidler) har en øget risiko for at opleve en ufuldstændig bedring af nyrefunktionen, trods seponering af tenofovirdisoproxil (se pkt. 4.4). Interaktion med didanosin Samtidig indgivelse af tenofovirdisoproxil og didanosin anbefales ikke, da det resulterer i en stigning i systemisk eksponering for didanosin på 40-60%, hvilket kan øge risikoen for didanosinrelaterede bivirkninger (se pkt. 4.5). Der er rapporteret sjældne tilfælde af pankreatitis og laktatacidose, og nogle af disse tilfælde var letale. Metaboliske parametre Kropsvægt og niveauerne af lipid og glucose i blodet kan stige under antiretroviral behandling (se pkt. 4.4). Immunreaktiveringssyndrom Hos hiv-inficerede patienter med svær immuninsufficiens kan der ved påbegyndelse af CART opstå en inflammatorisk reaktion på asymptomatiske eller residuale opportunistiske infektioner. Autoimmune lidelser (såsom Graves sygdom) er også set; tiden til udbrud er mere variabel og kan være mange måneder efter initiering af behandling (se pkt. 4.4). Osteonekrose Tilfælde af osteonekrose er rapporteret, specielt hos patienter med generelt anerkendte risikofaktorer, fremskreden hiv-sygdom eller langvarig CART. Hyppigheden er ukendt (se pkt. 4.4). Pædiatrisk population Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva bør ikke anvendes til denne population (se pkt. 4.2). Andre særlige populationer Personer med nedsat nyrefunktion Da tenofovirdisoproxil kan forårsage nyretoksicitet, anbefales tæt monitorering af nyrefunktionen hos alle patienter med nedsat nyrefunktion, som behandles med Emtricitabine/Tenofovir disoproxil Zentiva (se pkt. 4.2, 4.4 og 5.2). Patienter, som både er inficerede med hiv/hbv eller HCV I studie GS lignede bivirkningsprofilen for emtricitabin og tenofovirdisoproxil hos et begrænset antal hiv-inficerede patienter, der samtidigt var inficerede med HBV (n = 13) eller HCV (n = 26) bivirkningsprofilen hos patienter, som kun er inficeret med hiv. Som det kunne forventes, forekom stigninger i ASAT og ALAT dog hyppigere hos denne patientpopulation end i den generelle hivinficerede population. 18

19 Hepatitis-eksacerbationer efter seponering af behandling Hos HBV-inficerede patienter er der forekommet klinisk og laboratoriemæssig evidens for hepatitis efter seponering af behandlingen (se pkt. 4.4). Indberetning af formodede bivirkninger Når lægemidlet er godkendt, er indberetning af formodede bivirkninger vigtig. Det muliggør løbende overvågning af benefit/risk-forholdet for lægemidlet. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle formodede bivirkninger via det nationale rapporteringssystem anført i Appendiks V. 4.9 Overdosering I tilfælde af overdosering skal personen monitoreres for tegn på toksicitet (se pkt. 4.8), og der skal gives støttende standardbehandling efter behov. Op til 30% af emtricitabindosen og cirka 10% af tenofovirdosen kan fjernes ved hæmodialyse. Det vides ikke, om emtricitabin eller tenofovir kan fjernes ved peritonealdialyse. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKABER 5.1 Farmakodynamiske egenskaber Farmakoterapeutisk klassifikation: Antivirale midler til systemisk brug; antivirale midler til behandling af hiv-infektioner, kombinationer. ATC-kode: J05AR03. Virkningsmekanisme Emtricitabin er en nukleosidanalog af cytidin. Tenofovirdisoproxil omdannes in vivo til tenofovir, som er en nukleosidmonophosphat-(nukleotid)-analog af adenosinmonophosphat. Både emtricitabin og tenofovir har aktivitet, som er specifik mod human immundefekt virus (hiv 1 og hiv 2) og hepatitis B- virus. Emtricitabin og tenofovir fosforyleres af celleenzymer til at danne henholdsvis emtricitabintriphosphat og tenofovirdiphosphat. Studier in vitro har vist, at både emtricitabin og tenofovir kan fosforyleres fuldstændigt, når de kombineres i celler. Emtricitabintriphosphat og tenofovirdiphosphat hæmmer kompetitivt hiv 1-revers transkriptase, hvilket resulterer i DNA-kædeblokering. Både emtricitabintriphosphat og tenofovirdiphosphat er svage hæmmere af mammalian DNApolymeraser, og der var intet tegn på toksicitet over for mitokondrier in vitro eller in vivo. Antiviral aktivitet in vitro Synergistisk antiviral aktivitet sås med kombinationen af emtricitabin og tenofovir in vitro. Additive til synergistiske virkninger observeredes i kombinationsstudier med proteasehæmmere og med nukleosidog non-nukleosid-analoghæmmere af hiv-revers transkriptase. Resistens In vitro: Der er observeret resistens in vitro og hos nogle hiv 1-inficerede patienter på grund af udvikling af M184V/I-mutationen med emtricitabin eller K65R-mutationen med tenofovir. Emtricitabin-resistente virus med M184V/I-mutationen var krydsresistente over for lamivudin, men beholdt følsomhed over for didanosin, stavudin, tenofovir og zidovudin. K65R-mutationen kan desuden udsøges ved hjælp af abacavir eller didanosin og forårsager nedsat følsomhed over for disse stoffer samt lamivudin, emtricitabin og tenofovir. Tenofovirdisoproxil bør undgås hos tidligere antiretroviralbehandlede patienter med hiv 1 med stammer, som har K65R-mutationer. Desuden er en K70Esubstitution i hiv 1-revers transkriptase blevet selekteret af tenofovir, hvilket fører til nedsat følsomhed for abacavir, emtricitabin, lamivudin og tenofovir på lavt niveau. 19

20 hiv 1, der eksprimerede 3 eller flere thymidin-analog-forbundne mutationer (TAMs), som omfattede enten M41L- eller L210W-revers transkriptasemutation, udviste reduceret følsomhed over for tenofovirdisoproxil. In vivo-behandling af hiv I et åbent, randomiseret, klinisk studie (GS ) med antiretroviral-naive patienter blev der foretaget genotypebestemmelser på plasma-hiv 1-isolater fra alle patienter med bekræftet hiv-rna > 400 kopier/ml ved uge 48, 96 eller 144 eller på tidspunktet for tidlig seponering af forsøgsmedicinen. Fra uge 144: M184V/I-mutationen udviklede sig hos 2/19 (10,5%) af de isolater, der blev analyseret fra patienter i emtricitabin/tenofovirdisoproxil/efavirenz-gruppen og hos 10/29 (34,5%) af de isolater, der blev analyseret fra lamivudin/zidovudin/efavirenz-gruppen (p-værdi < 0,05; Fisher s Exact test, her sammenligning af alle patienterne fra henholdsvis emtricitabin/tenofovirdisoproxil-gruppen med lamivudin/zidovudin-gruppen). Ingen analyseret virus indeholdt K65R- eller K70E-mutationen. Genotyperesistens over for efavirenz, især K103N-mutationen, udviklede sig i virus fra 13/19 (68%) af patienterne i emtricitabin/tenofovirdisoproxil/efavirenz-gruppen og i virus fra 21/29 (72%) af patienterne i sammenligningsgruppen. Klinisk virkning og sikkerhed I et åbent, randomiseret, klinisk studie (GS ) fik antiretroviral-naive patienter inficeret med hiv 1 et regime med enten emtricitabin, tenofovirdisoproxil og efavirenz en gang dagligt (n = 255) eller en kombinationsformulering med lamivudin og zidovudin administreret to gange dagligt og efavirenz en gang dagligt (n = 254). Patienterne i emtricitabin- og tenofovirdisoproxil-gruppen fik emtricitabin/tenofovirdisoproxil og efavirenz fra uge 96 til uge 144. Ved baseline havde de randomiserede grupper nogenlunde samme mediane plasma hiv 1-RNA (5,02 og 5,00 log 10 kopier/ml) og CD4-tal (233 og 241 celler/mm 3 ). De primære virkningsendepunkter i dette studie var at opnå og vedligeholde bekræftede hiv 1-RNA-koncentrationer < 400 kopier/ml i 48 uger. Sekundære virkningsanalyser i løbet af de 144 uger omfattede andelen af patienter med hiv 1-RNAkoncentrationer < 400 eller < 50 kopier/ml og en ændring i CD4-celletallet fra baseline. En sammenligning af de primære endepunkter-data fra uge 48 viste, at kombinationen af emtricitabin, tenofovirdisoproxil og efavirenz gav bedre antiviral virkning end kombinationsformuleringen med lamivudin og zidovudin og efavirenz. Dette vises i Tabel 4. De sekundære endepunkter-data fra uge 144 vises også i Tabel 4. Tabel 4: 48- og 144-ugers data vedrørende virkning fra studie GS , hvor emtricitabin, tenofovirdisoproxil og efavirenz blev administreret til antiretroviral-naive patienter med hiv 1. GS Behandling i 48 uger Emtricitabin / tenofovirdisoproxil / efavirenz Lamivudin/ zidovudin/ efavirenz GS Behandling i 144 uger Emtricitabin / tenofovirdisoproxil / efavirenz* Lamivudin/ zidovudin/ efavirenz hiv 1-RNA < 400 kopier/ml (TLOVR) 84% (206/244) 73% (177/243) 71% (161/227) 58% (133/229) p-værdi 0,002** 0,004** % forskel (95% CI) 11% (4-19%) 13% (4-22%) hiv 1-RNA < 50 kopier/ml (TLOVR) 80% (194/244) 70% (171/243) 64% (146/227) 56% (130/231) p-værdi 0,021** 0,082** 20

21 Forskel (95% CI) 9% (2-17%) 8% (-1-17%) Middelændring fra baseline i CD4-celletal (celler/mm 3 ) p-værdi 0,002 a 0,089 a % forskel (95% CI) 32 (9-55) 41 (4-79) * Patienter, som fik emtricitabin, tenofovirdisoproxil og efavirenz, fik emtricitabin/tenofovirdisoproxil plus efavirenz fra uge 96 til 144. ** p-værdien baseret på Cochran-Mantel-Haenszel-testen stratificeret til CD4-celletal ved baseline. TLOVR = Time to Loss of Virologic Response (tiden til ab af virologisk respons) a Van Elteren-test I et randomiseret, klinisk studie (M02-418) blev 190 antiretroviral-naive voksne også behandlet en gang dagligt med emtricitabin og tenofovirdisoproxil i kombination med lopinavir/ritonavir indgivet en eller to gange dagligt. I uge 48 af behandlingen udviste 70% og 64% af patienterne hiv 1-RNA < 50 kopier/ml med henholdsvis en og to gange daglig behandling med lopinavir/ritonavir. Middelændringerne i CD4-celletallet fra baseline var +185 celler/mm 3 og+196 celler/mm 3. Begrænset klinisk erfaring med patienter, som samtidig er inficeret med hiv og HBV, tyder på, at behandling med emtricitabin eller tenofovirdisoproxil i antiretroviral kombinationsbehandling for at kontrollere hiv-infektionen også giver en reduktion af HBV-DNA (henholdsvis 3 log 10 reduktion eller 4-5 log 10 reduktion) (se pkt. 4.4). Pædiatrisk population Sikkerhed og virkning af emtricitabin/tenofovirdisoproxil hos børn og unge under 18 år er ikke klarlagt. Det Europæiske Lægemiddelagentur har udsat forpligtelsen til at fremlægge resultaterne af studier med emtricitabin/tenofovirdisoproxil i en eller flere undergrupper af den pædiatriske population ved behandling af hiv 1-infektion og til profylakse før eksponering (se pkt. 4.2 for oplysninger om pædiatrisk anvendelse). 5.2 Farmakokinetiske egenskaber Absorption Bioækvivalensen mellem én emtricitabin/tenofovirdisoproxil filmovertrukken tablet og en emtricitabin 200 mg hård kapsel og en tenofovirdisoproxil 245 mg filmovertrukken tablet blev fastlagt efter indgivelse af en enkelt dosis hos fastende, sunde personer. Efter oral indgivelse af emtricitabin/tenofovirdisoproxil hos sunde personer absorberes emtricitabin og tenofovirdisoproxil hurtigt, og tenofovirdisoproxil omdannes til tenofovir. Maksimale koncentrationer af emtricitabin og tenofovir ses i serum inden for 0,5 3,0 timer efter indgivelse i fastende tilstand. Indgivelse af emtricitabin/tenofovirdisoproxil sammen med mad gav en forsinkelse på cirka tre kvarter i forhold til opnåelse af maksimal tenofovirkoncentration og en forøgelse i tenofovirs AUC og C max med henholdsvis ca. 35% og 15%, når det blev indgivet sammen med et let måltid eller et måltid med højt fedtindhold, sammenlignet med indgivelse i fastende tilstand. For at optimere tenofovirs absorption anbefales det, at emtricitabin/tenofovirdisoproxil helst tages sammen med mad. Fordeling Efter intravenøs indgivelse blev emtricitabins og tenofovirs fordelingsvolumen vurderet til at være henholdsvis 1,4 l/kg og 800 ml/kg. Efter oral indgivelse af emtricitabin eller tenofovirdisoproxil fordeles emtricitabin og tenofovir i stort omfang i hele legemet. Emtricitabins binding in vitro til humane plasmaproteiner var < 4% og uafhængig af koncentrationsområdet på 0, µg/ml. Tenofovirs proteinbinding in vitro til plasma- eller serumproteiner var mindre end henholdsvis 0,7 og 7,2% i tenofovir-koncentrationsområdet på 0,01 25 µg/ml. 21

22 Biotransformation Emtricitabins metabolisme er begrænset. Emtricitabins biotransformation omfatter oxidation af thiolandelen til at danne 3'-sulfoxid-diastereomere (ca. 9% af dosen) og forbindelse med glucuronsyre til at danne 2'-O-glucuronid (ca. 4% af dosen). In vitro-studier har afgjort, at hverken tenofovirdisoproxil eller tenofovir er substrater for CYP450-enzymerne. Hverken emtricitabin eller tenofovir hæmmede in vitro lægemiddelmetaboliseringen medieret af en hvilken som helst af de CYP450-isoformer, der er involveret i lægemiddelbiotransformationen. Endvidere hæmmede emtricitabin ikke uridin-5'-diphosphoglucuronyl-transferase, det enzym, som er ansvarlig for glukuronidering. Elimination Emtricitabin udskilles primært gennem nyrerne med komplet genfinding af dosis opnået i urinen (ca. 86%) og fæces (ca. 14%). 13% af emtricitabindosen blev genfundet i urinen som tre metabolitter. Emtricitabins systemiske clearance var i gennemsnit 307 ml/min. Efter peroral indgivelse er emtricitabins eliminationshalveringstid ca. 10 timer. Tenofovir udskilles primært af nyrerne både ved filtration og et aktivt tubulært transportsystem, hvor ca % af dosen udskilles uomdannet i urinen efter intravenøs indgivelse. Tenofovirs tilsyneladende clearance var i gennemsnit ca. 307 ml/min. Renal clearance er beregnet til at være ca. 210 ml/min, hvilket er over den glomerulære filtrationshastighed. Dette angiver, at aktiv tubulær sekretion udgør en vigtig del af tenofovirs elimination. Efter oral indgivelse er tenofovirs eliminationshalveringstid ca timer. Ældre Der er ikke foretaget farmakokinetiske studier med emtricitabin eller tenofovir hos ældre (over 65 år). Køn Emtricitabins og tenofovirs farmakokinetik er ens hos mænd og kvinder. Etnisk oprindelse Der er ikke blevet identificeret klinisk vigtige farmakokinetiske forskelle på grund af etnicitet for emtricitabin. Tenofovirs farmakokinetik er ikke blevet specifikt undersøgt hos forskellige etniske grupper. Pædiatrisk population Der er ikke udført farmakokinetiske studier med emtricitabin/tenofovirdisoproxil hos børn og unge (under 18 år). Steady state farmakokinetik af tenofovir blev evalueret hos 8 hiv 1-inficerede unge patienter (i alderen 12 til < 18 år) med kropsvægt 35 kg og hos 23 hiv 1-inficerede børn i alderen 2 til < 12 år. Den tenofovireksponering, som blev opnået hos disse pædiatriske patienter, som fik tenofovirdisoproxil 245 mg eller 6,5 mg/kg kropsvægt tenofovirdisoproxil op til en maksimal dosis på 245 mg oralt dagligt, svarede til eksponeringen hos voksne, der fik 245 mg tenofovirdisoproxil en gang dagligt. Der er ikke udført farmakokinetiske studier med tenofovirdisoproxil hos børn under 2 år. Generelt er emtricitabins farmakokinetik hos spædbørn, børn og unge (fra 4 måneder til 18 år) som hos voksne. Nedsat nyrefunktion Der foreligger begrænsede farmakokinetiske data for emtricitabin og tenofovir efter samtidig indgivelse i form af separate præparater eller i form af emtricitabin/tenofovirdisoproxil hos patienter med nedsat nyrefunktion. Farmakokinetiske parametre blev hovedsageligt bestemt efter indgivelse af 22