Patienter med apopleksi

Transkript

1 Patientforløb AC-Fuldmægtig Rikke Sandorff Nielsen-Man Direkte oktober 2016 TVÆRSEKTORIEL SAMARBEJDSAFTALE OM Patienter med apopleksi I denne tværsektorielle samarbejdsaftale beskrives rammerne om kommuners, almen praktiserende lægers og hospitalers samarbejde om patientforløb i eget hjem for patienter med lette til moderate følger i forlængelse af et akut apopleksiforløb. Aftalen fokuserer på det tværsektorielle samarbejde der skal foregå, hvis en patient, efter indlæggelse i et akut apopleksiforløb, udskrives til en ambulant indsats ved det hospitalsbaserede apopleksiteam. Patienterne er lægeligt færdigbehandlede 1 og udskrevne for at kunne modtage den ambulante indsats i eget hjem. Denne samarbejdsaftale bygger ovenpå de aftaler om det tværsektorielle samarbejde, der beskrives i den tværsektorielle grundaftale i Sundhedsaftalen. Samarbejdsaftalen indgår som en særskilt aftale under den sygdomsspecifikke sundhedsaftale for voksne med erhvervet hjerneskade. Endvidere er samarbejdet baseret på anbefalingerne for Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for voksne med erhvervet hjerneskade. Formålet med en aftale om tværsektorielt samarbejde omkring apopleksipatienter er at sikre et smidigt patientforløb, hvor der sker så få overgange som muligt for de patienter, der hurtigt kan komme tilbage til eget hjem efter den akutte apopleksibehandling, og hvor det vurderes, at der ambulant kan foregå enten vurdering og opfølgning på den medicinske behandling og pleje i relation til apopleksien, og/eller få fortaget en afsluttende udredning af genoptræningsbehov i patientens eget miljø. At tilbyde opfølgning, vurdering og udredning i eget hjem vil være et kvalitetsmæssigt løft særligt for patienten med apopleksi, for eksempel i forhold til muligheden for at vurdere patienten kognitivt i en kendt kontekst. Tiltaget vil bidrage til et mere sammenhængende forløb på tværs af sektorer for patienterne og løfter fagligheden i disse. Tilbuddet er regionsdækkende. 1. Målgruppe for indsatsen Tilbuddet er målrettet patienter, hvor der ikke vurderes at være behov for hospitalsbaseret neurorehabilitering under indlæggelse, men hvor der efter det akutte apopleksiforløb vurderes behov for at sikre opfølgning på sygehusopgaver/-behandling igangsat under den akutte indlæggelse og/eller hvor der er mistanke om, at patienten har behov, der ikke kan identificeres i sygehusregi (Det kan eksempelvis være kognitive problematikker og problematikker der er kontekst specifikke, ift. borgerens hjem). Det er en forudsætning at patienterne er efter lægelig vurdering færdigbehandlet 2 for at kunne modtage en indsats i eget hjem. 1 Færdigbehandlet ud fra definition i Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december 2009 (jf. endvidere Vejledningsdel Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, SST, 2016): Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten 2 Færdigbehandlet ud fra definition i Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december 2009 (jf. endvidere Vejledningsdel Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, SST, 2016): Patienten er efter Side 1 af 8

2 Målgruppen for en ordning i eget hjem er patienter med følger til den let til moderate akutte apopleksi. Dvs. typisk patienter, der vurderes at have eller kunne udvikle følger svarende til den indsats, der kendes fra en hovedfunktionsindlæggelse 3 (typisk lettere fysiske og kognitive problemstillinger eller medicinsk komorbiditet og medicinske følger af apopleksien). Det drejer sig således om patienten, som har mindre følgevirkninger til den akutte apopleksi og som er relativt selvhjulpen, for hvem færdiggørelsen af den samlede vurdering af patienten efter den akutte apopleksi (inkl. genoptræningsplan) med fordel kan gøres ambulant i patientens hjem. For mulige eksempler herpå henvises til faglig visitationsretningslinje vedr. genoptræning og rehabilitering til voksne med erhvervet hjerneskade, s. 30 (SST, 2014). Målgruppens behov kan inddeles i følgende kategorier: A. Særlige hensyn i overleveringen mellem sygehus og kommune begrundet i patientens tilstand B. Neurofaglig vurdering af kognitiv funktion i eget hjem C. Afsluttende udredning og behandling I bilag 1 fremgår illustration af et fiktivt case-forløb for en apopleksipatient indenfor målgruppen både som nuværende forløb samt fremadrettet forløb. Fremstillingen er baseret på en gennemført casegennemgang af 4 udvalgte apopleksiforløb fra Tidsangivelserne i forløbende er vejledende og vil afhænge af det individuelle patientforløb. Med baggrund i casegennemgangen vurderes der, at være tre submålgrupper under målgruppen Henholdsvis: Borger i egen bolig i den erhvervsaktive alder, den ældre borger i egen bolig samt den ældre borger i plejehjem/i plejebolig. Der vil være variation i hvilken indsats, der er behov i de enkelte forløb, herunder hvilken grad af samarbejde og parallelle indsatser, der er behov for mellem hospitals- og kommunalt personale. Vejledende vil behovet for kommunal involvering være stigende fra borgeren, der skal tilbage i eget hjem, og til borgeren, der skal tilbage til plejehjem/-bolig. Der vurderes dog, at der forventeligt vil være tale en målgruppe med et beskedent behov for kommunal hjælp (pba. dataanalyse fra Aalborg Kommune, jf. afsnit og i Konsekvensnotatet) og der vurderes ikke at være ændringer i den kommunale indsats for målgruppen ved omlægning af forløbene, der vil alene være tale om at udskrivelsestidspunktet fremrykkes (Jf. Konsekvensnotat, afsnit 2.1). 2. Forløb Nedenfor illustreres hvilken ændringer samarbejdsaftalen betyder for patientforløbet. Nuværende forløb Det akutte forløb varetages på apopleksiafsnittet på Aalborg Universitetshospital, hvor patienterne bliver til de er stabile. Herfra vil patienterne vanligvis blive overflyttet til et kort indlæggelses forløb (af lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten 3 Sygehusbehandlingen i Danmark er inddelt i tre niveauer af specialisering: Højt specialiseret niveau, regionsfunktionsniveau og hovedfunktionsniveau. Hovedfunktioner udgøres af de funktioner, hvor sygehusydelsen er af begrænset kompleksitet og hvor sygdomme og sygehusydelsen er hyppigt forekommende. Side 2 af 8

3 forventet 1-3 dages varighed) ved Neuroenhed Nord (Thisted og Frederikshavn - hovedfunktion), Regionshospital Nordjylland. Her vil patienterne blive sikret behandling, udredning og genoptræning indtil de vurderes lægeligt færdigbehandlet. Herefter udskrivelse efter gældende aftaler. Fremtidigt forløb ved indsatsen i samarbejdsaftalen Det akutte forløb varetages på apopleksiafsnittet på Aalborg Universitetshospital, hvor patienterne bliver til de er stabile. Herfra vil patienterne blive udskrevet (når de vurderes lægeligt og overgå til en ambulant indsats ved apopleksiteam. Denne indsats vil ske i umiddelbar forlængelse af indlæggelsesforløbet på apopleksiafsnittet. 3. Indsatser og ansvarsfordeling I nedenstående beskrives den overordnede opgavedeling mellem apopleksiteamet, kommune og almen praksis i indsatsen i eget hjem efter patienten er udskrevet efter det akutte apopleksiforløb. Apopleksiteam Kommune Almen praksis Indsatsen i eget hjem Varetager det ambulante forløb knyttet til apopleksien (opfølgning, udredning og vurdering). Lægen tilknyttet apopleksiteamet har behandlingsansvaret for alt i relation til apopleksien, herunder komplikationer og afledte følger. Indsatser efter gældende aftaler i den tværsektorielle sundhedsaftale, specifikt i relation til udskrivelsen. Almen praksis varetager alene opgaver, der ikke har relation til apopleksien. Apopleksiteamet skal sikre at patienten ikke slippes i sygehusregi før der er sikret klar aftaler med kommune og/eller almen praksis. Der er sikret opfølgning på alle relevante indsatser, herunder fx medicin, forud for afslutning. Jf. sundhedsaftale om behandling og pleje. Varetager de kommunale tilbud, som borger er bevilliget efter de enkelte kommuners visitationsretningslinier. Efter afslutning af indsats i eget hjem (patienten er afsluttet i hospitalsregi) Rådgivningsfunktion: Almen praksis og kommune tilbydes rådgivningsmulighed tre måneder efter patienten er afsluttet. Tilbageløbsmulighed: Opfølgning ved genhenvisninger (typisk revurdering og evt. indsats efter behov.). Indsatser efter gældende aftaler i den tværsektorielle sundhedsaftale. Fx indsatser i relation genoptræningsplaner og opfølgning på Plejeforløbsplan. Indsatser efter gældende aftaler i den tværsektorielle sundhedsaftale.. Fx behov for opfølgning på epikrise. Side 3 af 8

4 Genhenvisning til sygehusregi ved behov. Hospitalet/Apopleksiteamet vil under indsatsen varetage den ambulante indsats, der alternativt vil skulle tilbydes ved en stationær indlæggelse på neurorehabiliteringsafsnittet. De primære ændringer for kommune og almen praksis fra det eksisterende stationære forløb, og til en indsats i eget hjem, vil være en fremrykning af udskrivelsestidspunktet, herudover ændres ikke på indsatsen for målgruppen hos kommune og almen praksis. Den ambulante indsats i eget hjem anbefales fortsat så længe, der lægefagligt vurderes behov for hospitalsydelser. Under apopleksiteamets indsats er der aftalt følgende omkring det lægelige behandlingsansvar: Det er en forudsætning at patienterne er efter lægelig vurdering færdigbehandlet 4 for at kunne modtage en ambulant indsats i eget hjem. Lægen tilknyttet apopleksiteam har det samlede behandlingsansvar for alle lægelige indsatser, der gives under den ambulante indsats ved apopleksiteamet. Almen praksis varetager alene opgaver, der ikke har relation til apopleksien. For at sikre denne arbejdsdeling er det aftalt, at patienterne under apopleksiteamet indsats skal kontakte Apopleksiafsnittet ved tvivlsspørgsmål i behovet for lægehjælp. Det afklares af apopleksiafsnittet (apopleksiteamet) om problemstillingen er relateret til apopleksien. Kun hvis dette ikke er tilfælde viderevisiteres til egen læge eller vagtlæge. For at sikre dette har patienten, eller dennes nærmeste pårørende, samt kommunalt personale mulighed for at kontakte Apopleksiafsnittet døgnet rundt. Når patienten ikke længere vurderes at have behov for ydelser, der klassificeres som hospitalsydelser (jævnfør Sundhedsloven og forløbsprogrammet), afsluttes patienten i hospitalsregi. Nedenfor beskrives de enkelte aktørers roller og indsats særskilt. 3.1 Apopleksiteamet Det primære fokus i Apopleksiteamets indsats vil være at sikre opfølgning på behandling igangsat under det akutte forløb (sikre sygehusopgaver/-behandling, der ikke kræver indlæggelse), samt færdiggøre vurdering og udredning af patientens behov i en hjemlig kontekst, og ved relevans sikre hurtig og kompetent overlevering af disse behov. Det er forventningen at særligt Genoptræningsplanen vil kunne kvalificeres betydeligt i udredningsindsatsen. Denne indsats vil ske enten i borgerens hjem eller ved telefonisk konsultation. Opfølgning tilrettelægges alt efter patientens behov. Det udgående apopleksiteam i Region Nordjylland vil være et ambulant, neurofagligt erfarent, tværfagligt team, der har specialiseret viden om sammenhæng mellem hjerneskade og adfærd. Teamet (læge, sygeplejerske, ergo- og fysioterapeut med mulighed for inddragelse af eventuelt øvrige aktører, som bl.a. talepædagog og neuropsykolog) vil være integreret i det akutte apopleksiafsnit (6Ø) på Aalborg Universitetshospital og være udgående her fra. Tilknytningen til 6Ø medfører, at teamet er involveret i patientforløbet inden overgang til det ambulante forløb og har kendskab til patienten. Under indlæggelse og ved udskrivning Indsatsen i eget hjem Efterforløb 4 Færdigbehandlet ud fra definition i Sundhedsstyrelsens vejledning Registrering af færdigbehandlede patienter, december 2009 (jf. endvidere Vejledningsdel Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter, SST, 2016): Patienten er efter lægelig vurdering færdigbehandlet, dvs. behandling er afsluttet eller indlæggelse er ikke en forudsætning for den videre behandling. Sygehusets administrative opgaver er udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Side 4 af 8

5 Der sendes plejeforløbsplan (PFP) i henhold til den tværsektorielle grundaftale, med henblik på tidligt samarbejde og dialog med patientens hjemkommune om udskrivningsplaner. Herunder at iværksætte hurtig sagsbehandling i såvel hospitalsregi som i hjemkommunen. Direkte klinisk arbejde omkring patienten under indlæggelse, indsamling af data, vurdering af funktionsevne efter apopleksi, samarbejde med pårørende. Forud for udskrivelsen vil der sikres planlægning og koordinering af videre behandling og pleje i patientens eget hjem, samt: Afklaring af behov for og evt. aftale om evt. fælles møde i patientens hjem ved ankomst til hjemmet. Ved udskrivelsen: Ved udskrivelsen skriver Apopleksiteamets læge epikrise, der sendes til den praktiserende læge, og Der sendes en opdateret plejeforløbsplan og udskrivningsrapport i henhold til den tværsektorielle grundaftale. Det skal i plejeforløbsplanen fremgå, at patienten tilknyttes et ambulant tilbud ved apopleksiteamet. Tilrettelægge og medvirke til en sikker overlevering fra hospitalsregi til hjemmet/hjemkommunen. Evt. færdiggørelse af neurofaglig vurdering og udredning i patientens eget hjem. Færdiggørelse af genoptræningsplaner ved behov. Dette sker senest ved afslutning af indsatsen i eget hjem. Apopleksiteamet har ansvar for at levere den hospitalsbaserede indsats 5 hos patienten indtil der er sket udredning og vurdering af evt. behov for genoptræning i kommunalt regi og der ved relevans er udarbejdet Genoptræningsplan. Relevant information om sygdommen gives til patient, pårørende og samarbejdsparter. Optimal tværfaglig efterbehandling og sygepleje ydes i samarbejde med kommunalt sundhedspersonale. Apopleksiteamet har løbende konference med teamets læge om eventuelle yderligere medicinske tiltag. Apopleksiteamet vil under hele forløbet varetage en rådgivningsfunktion for patient, pårørende og det kommunale personale ved spørgsmål i relation til apopleksien. Der angives direkte kontaktnummer til neurologien, som kan anvendes døgnet rundt. Ved afslutning af det ambulante forløb: Afsluttende notat fra Apopleksiteamets læge fremsendes til egen læge (herunder opdateret medicin). Rådgivningsfunktion: Apopleksiteamet vil varetage rådgivningsfunktion. Kontaktpunkt for det kommunalt personale og egen læge ved spørgsmål i relation til patienter, som har været omfattet af en ambulant indsats. Kan kontaktes i en tre mdr. periode efter afslutning af den ambulante indsats. Rådgivningsfunktionen har mulighed for sparring og backup fra relevante fagspecialister i sygehusniveau (fx speciallæge, logopæd neuropsykolog)) Tilbageløbsfunktion (herunder genvurdering og udredning ved behov) Tilbageløbsmulighed i tilknytning til det neurologiske område, ved genhenvisning. Det vurderes individuelt i forhold til patienten, hvilke genvurderinger og indsatser, der er behov for. Indsatsen, herunder udredning og genvurdering, for genhenviste patienter vil kunne udføres bådes stationært og ambulant i hospitalsregi eller ambulant ved apopleksiteamet. Der sendes en afsluttende korrespondencemeddelelse og meddelelse om afslutning af det 5 Fx at sikre, der er en forsvarlig kontekst som patientens kan vende tilbage til i eget hjem, samt indsatser ift. fx dysfagi og opfølgning på igangsat medicinsk behandling, sikre varetagelse af egenomsorg Side 5 af 8

6 ambulante forløb i henhold til den tværsektorielle grundaftale Ved behov skal tilbydes hånd-tilhånd overlevering mellem apopleksiteam og det kommunale personale. Apopleksiteamet retter kontakt til kommunen med henblik på fælles afklaring af behovet. 3.2 Kommunen Nedenfor beskrives den kommunale indsats under forløbet. Under indlæggelse og ved udskrivelse Modtager plejeforløbsplan og iværksætter de indsatser, der fremgår af plejeforløbsplanen. Eksempelvis pleje, sygepleje, depothjælpemidler og kropsbårne hjælpemidler. Hjælpen udmåles i henhold til kommunens visitationskriterier og kvalitetsstandarder. Indsats i eget hjem Tilrettelægger og medvirker til en sikker overlevering fra hospital-regi til eget hjem Efterforløb Rehabilitering baseret på hele borgerens livssituation, hvor kommunen i samarbejde med borgeren er ansvarlig for en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Typisk forankret i den kommunale hjerneskadekoordinator funktion Modtager den afsluttende Plejeforløbsplan og handler derefter i henhold til kommunens visitationskriterier og kvalitetsstandarder. Genoptræning i henhold til Genoptræningsplan i samarbejde med alle relevante regionale og kommunale aktører Dialog og kontakt til apopleksiteamet vedrørende sparring og samarbejde (ift visitation og plejeindsats) Herunder sikres, at der er et kontaktpunkt til kommunen og direkte kontaktoplysninger til brug for Apopleksiteamet, fx ifb. med behov for koordinering ved hånd-til-hånd overlevering. Dialog og kontakt med rådgivningsfunktion med henblik på sparring og backup fra relevante fagspecialister i sygehusniveau I de situationer, hvor Genoptræningsplanen er udfærdiget ved udskrivelse, opstartes genoptræning i kommunalt regi Opfølgning og observation på eksempelvis kredsløbsproblemstillinger, synke/tyggebesvær, medicinering etc. Side 6 af 8

7 3.3 Almen praksis I den periode, hvor patienten modtager en indsats ved apopleksiteamet i eget hjem, varetager den praktiserende læger alene opgaver, der ikke har relation til apopleksien. Efter afslutning af indsatsen ved apopleksiteamet varetager almen praksis opgaver i overensstemmelse med de aftaler der indgået i Sundhedsaftaleregi. 4. Implementering og evaluering 4.1 Implementering Indsatsen i samarbejdsaftalen idriftsættes fra 1. februar Der vil i forbindelse med opstart blive nedsat en mindre følgegruppe bestående af en repræsentant fra almen praksis, fra kommunerne og fra hospitalet. Gruppen vil blive sekretariatsbetjent af sekretariatsfunktionen fra den oprindelige projektgruppe. Følgegruppen har til formål at være fødselshjælper ved implementeringen (herunder afdække om der er evt. behov for at sikre fx mere præcise arbejdsgangsbeskrivelse af de enkelte processer i forløbet og om der er behov for præciseringer ift. ansvarsdeling ift. hjælpemidler) samt sikre beskrivelse af konkret model for monitorering og opfølgning på projektet, samt evalueringsdesign. Herudover skal følgegruppen varetage kvartalsvis opfølgningen gennem 2017 (jf. afsnit 4.2) og gennemføre evaluering i 1. kvartal 2018 (jf. afsnit 4.3). Gruppens arbejde ønsket påbegyndt umiddelbart efter godkendelse af samarbejdsaftalen i Den Administrative Styregruppe. Gruppens 1. opgave bliver at sikre beskrivelse af konkret model for monitorering og opfølgning på projektet, samt evalueringsdesign (dette arbejde skal være færdiggjort senest 1. februar forud for opstart af udrulning af aftalen). 4.2 Løbende opfølgning Der skal under hele indsats i 2017 sikres kontinuerlig opfølgning på aktiviteten. Det vil sige, at der skal ske registrering af hver patient, der sikres en indsats i forbindelse med denne aftale samt ud fra definerede opfølgningsparametre (metode skal nærmere defineres i Følgegruppen, jf. ovenfor). Forventningen er, at der som minimum vil ske registrering af patienterne hos apopleksiteamet, samt ligeledes i muligt omfang i kommunerne og i almen praksis. Der vil gennem 2017 endvidere blive sikres kvartalsvis opfølgning på samarbejdet i indsatsen. Dette vil ske ved en mindre audit. Disse varetages af ligeledes af følgegruppen, evt. suppleret af relevante deltagere på selve auditten. 4.3 Evalueringen Der skal gennemføres en evaluering af indsatsen efter 1 år i drift. Det vil sige i 1. kvartal Evalueringen vil ske med baggrund de løbende aktivitetsopfølgninger og gennemførte audits (jf. ovenfor). Endvidere vil der som en del af evalueringen kunne indgå en vurdering/analyse af om indsatsen bør udbredes til omfatte andre patientgrupper indenfor hjerneskadeområdet. Evalueringen vil blive fremlagt den Administrative Styregruppe for Sundhedsaftaler (DAS). Side 7 af 8

8 Bilag 1: Oversigt patientforløb nuværende forløb og fremadrettet forløb (på baggrund af casegennemgang) Akut apopleksiforløb Videre indsats i hospitalsregi Overgang Efterfølgende indsats ved behov Indlægges på apopleksiaftsnit med blodprop i hjernen. Forud kontaktet vagtlæge (Indlæggelse i apopleksiafsnit vejledende 2-4 dag) - Patient indlægges ved mistanke om apopleksi. - Behandling igangsættes (enten trombolyse eller Trombektomi (Aarhus) ved apopleksi). - Opstarter efterfølgende medicinsk behandling. - Der opstartes udredning og rehabiliterende indsats. Overflyttes til hovedfunktionsafsnit (Frederikshavn eller Thisted). Vedledende indlæggelsestid 1-3 dage, altså dag 4-7 i forløbet) - Udredning opstartes mhp. at afdække årsag til apopleksi. - Der foretages en terapeutisk udredning med afprøvning af aktiviteter mhp. afdækning af genoptræningsbehov. - Relevant træning (fx gangtræning eller ADL) - Opfølgning på udredning påbegyndt i apopleksiafsnittet - For nogen patienter i gruppen vil der evt. give orlov i eget hjem mhp. afdækning af ressourcer i hjemmesituationen forud for udskrivelse. Overgang mellem indlæggelse og eget hjem. Vejledende dag 6-9 i forløbet Hospital: Pt. udskrives med GOP samt PFP ved relevans, og der tages ved behov kontakt til hjerneskadekoordinator. Kommune: bevilliger træning og pleje efter behov (evt drøftes den enkelte borgersag tværfagligt) Der igangsættes fx træningsforløb jf. GOP Der sikres relevante indsatser i kommunalt regi: Pleje, rehabilitering, evt. opfølgning ved neuropsykolog ect. Det akutte apopleksiforløb: Som beskrevet ovenfor/uændret Varighed: Vejl. dag 1-4 Ved indsats i eget hjem (typisk varighed fra dag 4-10 i forløbet): Udskrives efter indsats på apopleksiafsnittet til ambulant indsats i eget hjem. Opfølgende indsats, udredning og vurdering varetages af apopleksiteamet, herunder komplikationer. Der sikres endvidere indsats ift. pårørende. Hvis der er behov for parallel syge-/plejefagligindsats fra kommunen under forløbet fremgår dette af Plejeforløbsplanen (PFP) ved udskrivelsen (varsling efter aftaler i sundhedsaftalen) Apopleksiteamet afslutter indsatsen typisk efter 4-10 dage, og der udarbejdes ved behov PFP og Genoptræningsplan til kommunen, og der udarbejdes afsluttende notat/epikrise til praktiserende læge. Ved relevans aftales hånd-hånd overlevering mellem apopleksiteam og kommunen. Indsats ved primær sektor efter behov: Som beskrevet ovenfor/ Uændret indsats Der er mulighed for rådgivningsfunktion og tilbageløb til hospitalsregi i en 3 mdr. periode efter afslutning af den ambulante indsats Side 1 af 8