Et embedded casestudie: Generisk kognitiv adfærdsterapi til børn med forskellige angstlidelser

Transkript

1 - KANDIDATAFHANDLING I PSYKOLOGI, PSYKOLOGISK INSTITUT, AARHUS UNIVERSITET - Et embedded casestudie: Generisk kognitiv adfærdsterapi til børn med forskellige angstlidelser An Embedded Case Study: Generic Cognitive Behavioral Therapy for Children with varying Anxiety Disorders Af: Cecilie Lysdal Eriksen ( ) Vejleder: Esben Hougaard Aflevering: December 2016 Omfang i normalsider: 64,9 normalsider ( anslag)

2 Abstract Objective: This embedded case study examines the efficacy of the generic treatment programme Cool Kids on a group of six girls (7-9 y) with varying anxiety disorders. Further, the study seeks to illustrate, what kind of factors may be of importance for the treatment outcome, and whether the generic format of Cool Kids is as efficacious on all anxiety disorders. Method: Both qualitative and quantitative data are collected and examined post treatment and again at follow-up. Anxiety Disorders Interview Schedule, Spence Children s Anxiety Scale and Child Anxiety Life Interference Scale are used as primary outcome measures. A paired t-test is run to identify effect size associated with the changes on the questionnaires. Results: The study finds large effect sizes associated with the Cool Kids treatment programme, in spite of only two clients being free from all anxiety diagnoses post treatment and at 3 months follow-up. This is consistent with earlier findings. Factors, such as parental behaviour, family dynamics, amount of time spent on exposure and diagnostic severity pre treatment, are some of the influences that may have affected the treatment outcome. It is argued that children with OCD and social phobia may benefit more from disorder specific cognitive behaviour therapy than from the generic treatment programme, Cool Kids. KEY WORDS: Anxiety disorders; Cool Kids; children; embedded case study; generic treatment; efficacy

3 INDLEDNING 1 Introduktion Problemformulering og afgrænsning Indhold og struktur... 3 TEORETISK OG EMPIRISK BAGGRUND 2 Angst hos børn og unge Normal og patologisk angst Angstdiagnoser Centrale ændringer fra DSM-IV til DSM Epidemiologi for angst hos børn og unge Prævalens Debutalder og forløb Komorbiditet Kønsforskelle Ætiologi for angst hos børn og unge Risikofaktorer Genetisk sårbarhed Neurobiologi Temperament Tilknytningsstil Forældreadfærd Negative livsbegivenheder Indlæring af angst Processeringsbias Kognitiv adfærdsterapi til børn Introduktion til kognitiv adfærdsterapi Kognitiv adfærdsterapi til børn med angst Arbejdet med følelser Arbejdet med tanker Arbejdet med adfærd Forskellige behandlingsformater Cool Kids programmet Introduktion til Cool Kids Psykoedukation Kognitiv omstrukturering Eksponering Øvrige teknikker Forældreinddragelse Hjemmearbejde Belønning... 26

4 6 Empiriske effektundersøgelser Effekten af KAT ved angste børn Effekten af Cool Kids programmet i Danmark Opsamling på teoretisk og empirisk baggrund KLINISK KONTEKST OG METODE 8 Klinisk kontekst Angstklinikken Metode Casestudiemetoden Embedded casestudier Sikring af validitet Rationale for valg af klienter Anonymitet Måleredskaber Indsamling af data Klinisk assessment Primære spørgeskemaer Kvantitativ analyse Effekt og statistisk opgørelse Statistisk analyse af signifikans på gruppeniveau Kvalitativ analyse BEHANDLINGSFORLØB OG -UDBYTTE 10 Behandlingsgruppen Demografi Case-præsentationer Om: Mie Om: Nina Om: Kaya Om: Sia Om: Ea Om: Ida Analyser på gruppeniveau Gruppens diagnostiske status ved behandlingsafslutning Effekt på gruppeniveau Antal børn med ændringer Behandlingstilfredshed Opsamling på behandlingsforløb og udbytte... 64

5 DISKUSSION OG AFRUNDING 13 Diskussion Casestudiets resultater sammenlignet med andre effektstudier Klinikervurderede ændringer Selvrapporterede ændringer Forskellig respons på behandlingsforløbet Meget forbedret: Mie og Ea Forbedret: Kaya og Ida Minimalt forbedret: Nina og Sia Fælles faktorer Betydningen af programmets generiske format Socialfobi OCD Opsamling Kritiske overvejelser over afhandlingens metode Samplet Diagnosticering Inddragelse af kontaktpersoner Konklusion og implikationer for praksis Referenceliste Bilagsliste... 86

6 INDLEDNING 1

7 1 Introduktion Angst er en af de mest almindelige lidelser blandt børn og unge og er kendetegnet ved irrationelle, forstyrrende og ofte invaliderende bekymringer (Costello, Egger, Copeland, Erkanli & Angold, 2011). Den samme angstlidelse kan fortsætte ind i voksenlivet, men angst i barndommen er i højere grad blevet associeret med komorbiditet med en anden angstlidelse og depression i voksenalderen (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003). Angstlidelser er således i sig selv forbundet med ubehag, men udgør også en risikofaktor for psykopatologi i voksenlivet (Gregory et al., 2007). Udover at angstlidelser er omkostningsfulde for individets velbefindende, har angst også vist sig at være økonomisk omkostningsfuld for både familier og samfund (Bodden, Dirksen & Bögels, 2008). For at lette aktuelle og fremtidige omkostninger er det derfor ikke uden betydning, at angstlidelser behandles så tidligt som det er muligt. Den mest udbredte og empirisk understøttede intervention over for angstlidelser er kognitiv adfærdsterapi (KAT), og der findes flere forskellige programmer tilpasset børn og unge. I Danmark vinder udbredelsen af det generiske KAT program, Cool Kids, frem. Programmet er oversat ved Angstklinikken for Børn og Unge (herefter: Angstklinikken) ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet under ledelse af Mikael Thastum. Den danske udgave af Cool Kids er blevet anvendt som behandling i Angstklinikken siden 2009 og er for nyligt blevet testet for sin effekt (Arendt, Thastum & Hougaard, 2015). Programmet har overordnet vist sig at være effektivt som behandling af angstlidelser, men graden af effekt varierer mellem de forskellige angstlidelser. Særligt har effekten af behandlingen på socialfobi (SoP) vist sig mindre end for andre DSM-IV angstlidelser. Det er uklart, hvilke faktorer der er skyld i, at effekten af et generisk behandlingsprogram er større for nogle angstlidelser end for andre. Dette spørgsmål kan undersøges ved et casestudie, der tillader, at enkeltcases undersøges for nogle af de komplekse forandringsprocesser, der er i spil under et behandlingsforløb. For at opnå indsigt i specifikke faktorer af betydning for behandlingsudbyttet anvendes et embedded casedesign (Fishman, 2000) i nærværende afhandling. Casestudiet i denne afhandling undersøger effekten af Cool Kids behandlingen på en gruppe med seks jævnaldrende piger. Pigerne præsenterede symptomer på en række forskellige angstlidelser ved behandlingsstart (separationsangst, OCD, specifik fobi, SoP, generaliseret angst). Analysen af de inddragne cases tillader at belyse nogle af de forhindringer og fordele, der kan møde en behandler, der benytter samme behandlingsprogram til forskellige former for angstdiagnoser. 2

8 Nærværende afhandling har relevans i forhold til den igangværende udbredelse af Cool Kids og kan særligt have interesse for Pædagogisk Psykologisk Rådgivning (PPR), private udbydere og psykologer, der arbejder med angstbehandling af børn og unge. 1.1 Problemformulering og afgrænsning Formålet for afhandlingen er at undersøge forløb og udbytte af Cool Kids-programmet hos en gruppe af seks piger i alderen 7-9 år igennem et embedded casestudie. Herunder forsøges nogle forklarende faktorer for behandlingsudbyttet afdækket. Det findes særligt interessant at se på, hvilke forhindringer der kan opstå under et generisk behandlingsforløb, hvor børnene har fået stillet en varietet af angstdiagnoser. Eftersom klienterne i nærværende casestudie var mellem 7 og 9 år ved behandlingsstart, er baggrundslitteraturen for denne afhandling forsøgt afgrænset til undersøgelser af børn og unge. Da data for børn og unge oftest indgår i en samlet pulje i litteraturen, har det ikke været muligt at skelne yderligere mellem barndom og ungdom. Litteratur for voksenområdet er inddraget, hvor materiale for børn og unge ikke har været fyldestgørende. 1.2 Indhold og struktur Afhandlingen er inddelt i fem forskellige dele (Indledning; Teoretisk og empirisk baggrund; Klinisk kontekst og metode; Behandlingsforløb og udbytte; Diskussion og afrunding). Hvor du efterhånden har læst dig igennem første del, kan præsentationer af de næstkommende fire dele findes i dette afsnit. Teoretisk og empirisk baggrund I denne del af afhandlingen redegøres for karakteristika, diagnostiske kriterier, epidemiologi og ætiologi ved angst hos børn og unge. Næstefter følger en redegørelse for KAT og centrale teknikker og værktøjer for behandlingsmetoden. Der redegøres desuden for Cool Kids, der har dannet baggrund for behandlingen i nærværende casestudie. Slutteligt præsenteres relevante uddrag fra forskningslitteraturen, der har undersøgt effekten af hhv. KAT og Cool Kids som behandling af børn og unge med angstlidelser. Klinisk kontekst og metode I tredje del af afhandlingen præsenteres Angstklinikken, der udgør den kliniske kontekst for nærværende casestudie. I forlængelse heraf redegøres der for dette studies metode, hvor casestudiemetoden, metoden for dataindsamling, de anvendte måleredskaber og analysemetode for kvantitative og kvalitative data gennemgås. 3

9 Behandlingsforløb og udbytte I fjerde del af afhandlingen gennemgås de cases, der indgår i dette studie. Her præsenteres demografiske oplysninger for familierne, efterfulgt af beskrivelser af de enkelte behandlingsforløb samt information om behandlingsudbyttet for hver enkelt klient. Del fire afsluttes med en analyse af behandlingsudbytte og -tilfredshed for den samlede gruppe. Diskussion og afrunding I femte og afsluttende del af afhandlingen sammenlignes resultaterne af afhandlingens analyse med resultater fra tidligere effektundersøgelser af Cool Kids, hvorefter mulige forklaringer på behandlingsudbyttet diskuteres. Herunder diskuteres Cool Kids generiske format, og hvorvidt dette udgør en lige effektiv intervention for alle angstlidelser. Del 5 afsluttes med kritiske overvejelser omkring casestudiets design og metode efterfulgt af konklusioner samt overvejelser omkring afhandlingens kliniske implikationer. 4

10 TEORETISK OG EMPIRISK BAGGRUND 5

11 2 Angst hos børn og unge I dette afsnit beskrives normal og patologisk angst. Endvidere præsenteres en oversigt over de angstdiagnoser, der optræder i det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Angstdiagnoserne fra DSM-IV (American Psychiatric Association, APA, 2000), hvor PTSD og OCD klassificeres som angstlidelser, præsenteres. Endvidere er separationsangst og selektiv mutisme tilføjet som angstlidelser i den nyeste udgave, DSM-5 (APA, 2013), hvorfor disse også redegøres for. Både epidemiologiske og ætiologiske karakteristika ved angstlidelser gennemgås. 2.1 Normal og patologisk angst Angst er en grundlæggende emotion, der må ses som en del af normal menneskelig udvikling (Fonseca & Perrin, 2011). Igennem forskellige udviklingsstadier i livet kan angst komme til udtryk på forskellige og aldersspecifikke måder (Leth, 2012). Eksempelvis kan angst for separation være normalt for vuggestuebarnet, mens angst for andres vurdering som oftest opstår, når barnet kommer i skole, og der fokuseres på præstation og bedømmelse (Leth, 2012). Det formodes, at angst tjener et evolutionært formål, idet emotionen advarer et individ om, at der er fare på færde ved ukendte eller truende stimuli (Becker & Chorpita, 2008). I udgangspunktet er angst således ikke psykopatologisk og kan måske bedst forstås på et kontinuum, rangerende fra generthed til deciderede angstlidelser (Schniering, Hudson & Rapee, 2000). Der er relativt bred konsensus omkring forskellene mellem normal og patologisk angst. Patologisk angst adskiller sig fra adaptiv angst ved at 1) være ude af proportioner med den reelle trussel, 2) overstige den forventelige angst for et givent udviklingsstadie og 3) være vedvarende, irrationel og forstyrrende for individets daglige funktion eller udvikling (Fonseca & Perrin, 2011). 2.2 Angstdiagnoser Da angst er en naturlig del af den menneskelige udvikling, må en eventuel diagnostik af angst hos børn tage hensyn til barnets udviklingsniveau. Som udgangspunkt benyttes et af to diagnosesystemer til at klassificere psykopatologi: DSM eller International Classification of Diseases (ICD). Sidstnævnte diagnostiske værktøj er mest udbredt i Europa, hvor den nyeste udgave, ICD-10, anvendes. DSM, som er den amerikanske pendant til ICD, er dog hyppigt anvendt i forskningsregi, blandt andet også i arbejdet på Angstklinikken. Grundet sin forskningsmæssige relevans er karakteristika ved angstdiagnoser som præsenteret i Tabel 2.1 udledt af DSM-5 (APA, 2013). 6

12 Tabel 2.1: Centrale karakteristika for angstlidelser hos børn (efter DSM-5) Separationsangst (SAD) Udviklingsmæssigt upassende og overdreven frygt eller angst omhandlende adskillelse fra hjemmet eller de personer, som individet er knyttet til. Bekymringer er typisk knyttet til forestillinger om, at der skal ske noget tragisk eller slemt med dem selv (fx kidnapning/blive væk) eller deres omsorgspersoner (fx trafikulykke/død), så de aldrig vil få tilknytningspersonerne at se igen. Adskillelse fra omsorgspersoner forsøges undgået, eksempelvis ved vægring mod at gå ud, væk fra hjemmet, i skole, på arbejde. Kan også ses som modvilje mod at være alene hjemme eller sove uden for hjemmet. Gentagne klager over fysiske symptomer (fx hovedpine, mavepine, kvalme, opkastning) ved faktisk eller forventet adskillelse fra primære tilknytningspersoner. Selektiv mutisme Konsekvent mislykket bestræbelse på at tale i specifikke sociale situationer hvori der er en forventning om tale (fx i skolen) til trods for velfungerende evne til at tale i andre situationer. Forstyrrelsen interfererer med uddannelses- eller beskæftigelsesmæssig præstation eller med social kommunikation. Specifik fobi (SP) Betydelig frygt eller angst i forbindelse med en specifik genstand eller situation (fx flyvning, højder, dyr, injektioner, synet af blod). Den fobiske genstand eller situation undgås aktivt eller udholdes med intens frygt eller angst. Hos børn kan frygten eller angsten blive udtrykt ved gråd, raserianfald, stivnen eller klyngende adfærd. Social angstlidelse (Social fobi, SoP) Udpræget frygt eller angst omhandlende en eller flere sociale situationer hvori individet kan blive udsat for andres kritiske iagttagelse (fx sociale interaktioner, at blive observeret og præstere foran andre). Individet frygter, at han eller hun vil agere på en måde eller udvise angstsymptomer, som vil være ydmygende eller pinlige. De sociale situationer undgås eller udholdes med intens frygt eller angst. Paniklidelse (PD) Tilbagevendende uforudsete panikanfald (en pludselig bølge af intens frygt eller intenst ubehag der når sit klimaks inden for få minutter). Panikanfaldet medfører en række kropslige reaktioner som fx hjertebanken, sveden, rysten, vejrtrækningsbesvær, kvalme og lignende symptomer. Ofte opleves vedvarende ængstelse eller bekymring omkring yderligere panikanfald eller anfaldenes konsekvenser (fx tab af kontrol, få et slagtilfælde, blive skør ). Ofte opleves en betydningsfuld adfærdsforandring efter anfald (fx adfærd med det formål at undgå panikanfald såsom undgåelse af fysisk træning eller ukendte situationer). 7

13 Agorafobi (AP) Betydelig frygt eller angst omkring forskellige situationer som brugen af offentlig transport, ophold på åbne pladser, ophold på indelukkede steder, stå i kø eller i en større menneskemængde eller være uden for hjemmet alene. Individet frygter eller undgår disse situationer på grund af tanken om, at flugt kan være vanskelig eller at hjælp ikke vil være tilgængelig, hvis individet skulle udvikle paniklignende symptomer eller andre handicappende eller pinlige symptomer (fx frygten for at falde hos ældre, frygten for inkontinens). De agorafobiske situationer undgås aktivt, kræver tilstedeværelsen af en følgesvend eller udholdes med intens frygt eller angst. Generaliseret angst (GAD) Overdreven angst og bekymring (ængstelig forventning), forekommende de fleste dage i minimum 6 måneder, omhandlende flere begivenheder eller aktiviteter (fx arbejds- eller skolepræstation). Individet har svært ved at kontrollere bekymringerne. Angsten og bekymringerne er forbundet med symptomer som rastløshed, træthed, koncentrationsbesvær, irritabilitet, muskelspændinger og søvnforstyrrelser. Obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) Tilstedeværelse af tvangstanker, tvangshandlinger eller begge: Tvangstanker er tilbagevendende og vedvarende tanker, tilskyndelser eller forestillingsbilleder, der på et tidspunkt under lidelsen opleves som påtrængende og uønskede, og som i de fleste individer forårsager betydelig angst eller ubehag. Tvangshandlinger er gentagen adfærd (fx vaske hænder, holde ekstrem orden, tjekke ting) eller mentale handlinger (fx bede, tælle, gentage ord for sig selv) som personen føler sig tvunget til at udføre som følge af en tvangstanke eller i overensstemmelse med regler, der skal følges minutiøst. Adfærden eller de mentale handlinger sigter mod at hindre eller minimere angst eller ubehag eller mod at hindre en frygtet begivenhed eller situation; adfærden eller de mentale handlinger er dog ikke på realistisk vis forbundet med det de er rettet mod at forhindre eller neutralisere, eller de er klart overdrevne. Posttraumatisk stresslidelse (PTSD) > 6 år Udsættelse for faktisk død eller trussel om samme, alvorlig tilskadekomst eller seksuel vold ved direkte oplevelse, personlig bevidnelse eller indirekte erfaring, hvor trauma er hændt for en forælder eller omsorgsperson. Efterfølgende opleves tilstedeværelsen af påtrængende symptomer forbundet med den traumatiske begivenhed (fx tilbagevendende flashbacks, drømme eller erindringer om den traumatiske begivenhed, intenst ubehag ved udsættelse for indre eller ydre cues, som symboliserer eller ligner aspekter af den traumatiske begivenhed). Vedvarende undgåelse af stimuli forbundet med den traumatiske begivenhed som minder, tanker eller ydre påmindelser. 8

14 2.2.1 Centrale ændringer fra DSM-IV til DSM-5 Sammenlignet med DSM-IV indeholder DSM-5 udgivelsen kun små forskelle i de diagnostiske kriterier for angstlidelser hos børn og unge. Bl.a. er varighedskriteriet for SoP omformuleret i DSM-5, således at angsten ikke nødvendigvis skal have været aktuel i 6 måneder for, at diagnosen kan stilles. Desuden har man fjernet kravene om, at angsten skal erkendes som værende urimelig og overdreven for blandt andet SoP, OCD og SP (APA, 2000;2013). Den væsentligste ændring i afsnittene omkring angstlidelser fra DSM-IV til DSM-5 findes formentlig i, at OCD og PTSD ikke længere kategoriseres som angstlidelser i den nyeste udgave (APA, 2000;2013). Desuden foretages en ny skelnen i DSM-5 mellem kriterier for PTSD hos børn på/under 6 år og individer ældre end 6 år. ICD-10 har mange lighedspunkter med DSM-5, men adskiller sig ved generelt at kræve, at flere symptomer er til stede, før en diagnose kan stilles. Desuden er autonome symptomer som hjertebanken og svedeture krav ved GAD, PD og AP i ICD-10, mens det ikke er tilfældet i DSM-5. En væsentlig forskel mellem kriterierne for SAD i DSM-5 og ICD-10 er, at SAD skal opstå inden 6 år ifølge ICD-10, mens DSM-5 anerkender, at lidelsen kan opstå i voksenalderen (DSM, 2013; World Health Organisation, 2015). 9

15 3 Epidemiologi for angst hos børn og unge Følgende afsnit vægtlægger hovedsagligt en nyligt udført metaanalyse af prævalensen af angst på DSM-III-R/DSM-IV/ICD-10. Studiet er foretaget af Costello og kolleger (2011) og inddrager 55 datasæt fra 19 lande omfattende børn og unge mellem 2 og 21 år. Hvor metaanalysen ikke er fyldestgørende, suppleres med andre studier. 3.1 Prævalens Angst er en af de mest udbredte psykiske lidelser blandt børn og unge (Fonseca & Perrin, 2011). Costello og kollegers (2011) metaanalyse fandt, at prævalensen for at udvikle en angstlidelse i aldersgruppen 6 til 12 år var 12,3%, mens prævalensen for unge mellem 13 og 18 viste sig at være 11,0%. På en periode på 6-7 år vil ca. 1 ud af 9 børn således kunne leve op til kriterierne for en angstlidelse. Blandt børn og unge er specifikke fobier mest udbredt med en prævalens på 6,7%. Børn og unges prævalensrater adskiller sig ved, at SAD hos børn er næstmest repræsenteret (prævalens på 3,9%), mens SoP er den anden mest udbredte angstlidelse hos unge (prævalens på 5,0%) (Costello et al., 2011). I metaanalysen er prævalensen af panikangst og agorafobi ikke medregnet grundet for få tilfælde af disse lidelser i de inddragede datasæt. Et tidligere review identificerer da også agorafobi og panikangst til at have lav prævalens i barndommen (< 1%), dog stigende til 2-4 % i ungdommen (Beesdo, Knappe & Pine, 2009). OCD blandt børn og unge er udeladt i Costello og kollegers (2011) studie grundet debat omkring OCDs status som angstlidelse. Det har ikke været muligt at finde alternative metaanalyser, der inddrager lidelsen. Dog har et stort studie af børn (5-15 år) fra Storbritannien fundet, at prævalensen for OCD er 0,25% (Ford, Goodman & Meltzer, 2003). Angivelsen af angstprævalenser i den engelske undersøgelse er generelt lavere, end det rapporteres i Costello og kollegers (2011) metaanalyse. Hvorvidt variationerne mellem de to studier er kulturelt betingede, skyldes metodologiske forskelle eller noget helt tredje er uvist, men der er tidligere fundet kulturelle og etniske forskelle i prævalensraterne for angst (Costello et al., 2011; Furmark, 2002). 3.2 Debutalder og forløb Ifølge Costello og kollegers (2011) studie kan den gennemsnitlige debutalder for at udvikle en angstlidelse i børne- og ungdomsperioden sættes til 8 år. Dette udledes på baggrund af et længdesnitsstudie, The Great Smokey Mountain Study (GSM), der fulgte børn i alderen 9-13 år, indtil de fyldte 21 (Costello et al., 2011). Ifølge Costello og kolleger (2011) var halvdelen af angstlidelserne opstået mellem 6 og 12 år. Separationsangst viste sig at have den tid- 10

16 ligste gennemsnitlige debut (6,5 år), mens paniklidelse sjældent var til stede før midt i ungdommen. Det kan være problematisk, at studiet undersøger debutalder blandt børn og unge, da der ikke er mulighed for at indfange de personer, der udvikler en angstlidelse senere i livet. For at undersøge dette bias kan data fra et stort studie kaldet National Comorbidity Survey (NCS) inddrages (Kessler et al., 2005). NCS undersøgte livstidsprævalens og debut for DSM-lidelser for engelsktalende respondenter over 18 år. Studiet fandt, at gennemsnitsalderen, hvor mere end 50% (medianen) havde fået stillet en angstdiagnose, var 11 år. Gennemsnittet blev dog trukket kraftigt ned af SP (7 år), SoP (13 år) og SAD (7 år). For de resterende angstlidelser gjaldt det, at 50% var diagnosticerede med en angstlidelse efter deres 19. år. Medianen for GAD var højst med en gennemsnitsalder på 31 år (Kessler et al., 2005). For at undersøge angstlidelsers forløb, herunder den psykiske udvikling, har et længdesnitsstudie benyttet data fra GSM (Costello et al., 2003) børn og unge (9-13) blev fulgt, indtil de blev 16 år. Studiet havde årlige opfølgninger for at undersøge status af DSM-IV lidelser. Studiet fandt, at børn med en angstdiagnose havde en signifikant risiko for fortsat at have samme eller en anden angstlidelse ved follow-up (odds ratio på 2,0). Desuden forudsagde angst også senere depression med en odds ratio på 2,7 (Costello et al., 2003). Et mindre studie af Last, Perrin, Hersen og Kazdin (1996), der fulgte 102 børn (gn. 12,1 år) med angst over en 3-4-årig periode, fandt høje remissionsrater for angst. Størstedelen (81,7%) af børnene med angst var fri af deres diagnoser ved follow-up. Dog havde 29,8% udviklet en anden psykiatrisk lidelse og var mere tilbøjelige til at udvikle en anden angstlidelse end en ikke-klinisk kontrol. Studierne peger således på, at angstlidelsers forløb ikke er stabile, men at der er større risiko for både at udvikle andre angstlidelser eller anden psykopatologi end hos ikkekliniske kontroller. De præsenterede studier kan dog kun fortælle om kontinuiteten blandt unge. Gregory og kolleger (2007) har undersøgt angstlidelsers forløb hos voksne (32 år), diagnosticeret med en angstlidelse. Forfatterne foretog en follow-back analyse, der viste at 1/3 af personerne med en angstlidelse havde fået stillet en, men ikke nødvendigvis den nuværende, angstdiagnose inden de fyldte 15 år. Studiet støtter op om, at angstlidelsers forløb i særlig grad kan udvikle sig til andre angstlidelser eller depression. 3.3 Komorbiditet Der er stor komorbiditet forbundet med angst hos børn og unge (Donovan & March, 2014; Rapee, Schniering og Hudson, 2009). Komorbiditet med andre angstlidelser er hyppigst fore- 11

17 kommende (Donovan & March, 2014). Ifølge Rapee og kolleger (2009) estimeres det, at 40-60% børn med angst møder kriterierne for mere end én angstlidelse på et givent tidspunkt, mens Donovan og March (2014) mener, at helt op til 89% oplever komorbiditet mellem to eller flere angstlidelser. Komorbiditeten mellem angst og andre psykiske lidelser er ligeledes høj. En tidligere metaanalyse af Angold, Costello og Erkanli (1999) inddrager 21 datasæt for at undersøge komorbiditeten mellem almindelige psykiske lidelser. Analysen viste, at depression er komorbid med angst, og at oddsene, for at børn med angstlidelser udvikler depression, er 8,2 gange højere end for en gruppe med ikke-angste børn. Der blev også fundet sammenhænge mellem hhv. ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) og angst og adfærdsforstyrrelse (conduct disorder/oppositional defiant disorder) og angst. Her var resultaterne i de udvalgte studier dog mere blandede. Til trods herfor viste endt analyse, at oddsene for at børn med angst udvikler ADHD og adfærdsforstyrrelse er ca. 3 gange højere end for ikke-angste børn. 3.4 Kønsforskelle Det har ikke været muligt for Costello og kolleger (2011) at undersøge eventuelle kønsforskelle for angst i deres metaanalyse, da de inddragede studier kun i begrænset omfang oplyser om dette forhold. Dog peger deres begrænsede data i retning af, at flere piger end drenge rapporterer at lide af angstsymptomer. Et længdesnitsstudie af Lewinsohn, Gotlib, Lewinsohn, Seeley og Allen (1998) understøtter billedet. Forfatterne undersøgte kønsforskelle ved angst blandt unge i Oregon og fandt, at signifikant flere piger end drenge kunne diagnosticeres med angst (ca. 2:1) allerede ved 6-årsalderen. Pigerne rapporterede herudover også signifikant flere angstsymptomer end drengene. Studiet peger således på, at der findes reelle kønsforskelle i forhold til risikoen for at udvikle en angstlidelse. 12

18 4 Ætiologi for angst hos børn og unge Der er god konsensus omkring, at udviklingen af angstlidelser ikke har en enkel forklaring. I stedet anses angstlidelser for at opstå i et komplekst sammenspil mellem flere biologiske, miljømæssige, sociale og psykologiske faktorer (se fx Allen & Rapee, 2005; Carr, 2006, Rapee & Spence, 2004; Vasey & Dadds, 2001). Både beskyttende faktorer og risikofaktorer kan have betydning for, hvorvidt der udvikles en angstlidelse. De beskyttende faktorer er af positiv karakter og kan beskytte mod både udvikling og forværring af angst samt støtte barnet tilbage til en normal udviklingsvej. Omvendt er risikofaktorer negative faktorer, der kan prædisponere, udløse og vedligeholde en angstlidelse (Vasey & Dadds, 2001). I det følgende fokuseres på risikofaktorer uden hensyntagen til denne skelnen. 4.1 Risikofaktorer I følgende afsnit vil nogle empirisk dokumenterede risikofaktorer blive gennemgået og eksemplificeret i henhold til angst. Faktorerne, der gennemgås, er kendte bidrag til udvikling og vedligeholdelse af angst. Afsnittet inddrager både risikofaktorer i form af intra- og interpsykiske faktorer. Førstnævnte indebærer iboende karakteristika som genetik, temperament, neurobiologi og processeringsbias. Af interpsykiske faktorer, der dækker over risikofaktorer der opstår i samspillet mellem barn og omverden, nævnes forældreadfærd, tilknytningsstil, negative livsbegivenheder samt indlæring af angst. Hvor metaanalyser findes, bliver disse præsenteret. Det bør nævnes, at de gennemgåede risikofaktorer i praksis fungerer i samspil med hinanden, til trods for at de i nærværende afhandling gennemgås enkeltvis Genetisk sårbarhed For at kunne undersøge hvorvidt angst løber i familier grundet genetiske dispositioner eller miljømæssige påvirkninger, benyttes både familiestudier og tvillingestudier (Gregory & Eley, 2011). Familiestudier undersøger typisk angst hos børn af angst-diagnosticerede forældre eller angst hos forældre til angstdiagnosticerede børn (Eley, 2001). Familiestudierne er begrænsede ved, at det ikke er muligt at adskille genetik fra fælles miljø i studierne. Denne mulighed findes derimod ved tvillingestudier, hvor enæggede og tveæggede tvillinger sammenlignes. Denne sammenligning baseres på en antagelse om, at enæggede tvillinger og tveæggede tvillinger kun adskiller sig fra hinanden ved, at enæggede tvillingepar genetisk set er ens. Det menes, at miljømæssige faktorer er ens for begge former for tvillingepar (Gregory & Eley, 2011). 13

19 Der er lavet flere metaanalyser af geners betydning for angstlidelser hos børn. Fem af de nyeste er inddraget i nærværende opgave. Resultater fra studierne kan findes i Tabel 4.1. Den eneste metaanalyse, der har undersøgt geners betydning for angst blandt forskellige angstlidelser, er foretaget af Hettema, Neale og Kendler (2001). Forfatterne undersøgte betydningen af miljø og gener for panikangst, OCD, GAD og fobier (samlebetegnelse for specifikke fobier, SoP, generaliseret SoP og AP) ved familiestudier og tvillingestudier. På baggrund af familiestudierne kunne forfatterne konkludere, at de undersøgte lidelser løber i familien. Oddsene for at udvikle en angstlidelse, hvis et førstegradsfamiliemedlem havde angst, var mellem 4 og 6,1 gange højere end for en ikke-angst kontrolgruppe. Herudover kunne tvillingestudier illustrere, at generne forklarede mellem 20 og 43% af variansen i angstlidelsen. Fire diagnosespecifikke metaanalyser er siden udført med fokus på geners betydning for hhv. SoP, SAD, OCD og SP (Scaini, Belotti & Ogliari, 2014; Scaini, Ogliari, Eley, Zavos & Battaglia, 2012; Taylor, 2011; van Houtem et al., 2013). Studierne fandt mellem 25% og 58% arvelighed blandt børn. Tabel 4.1: Metaanalytiske fund af geners betydning for angst på baggrund af tvillinge- og familiestudier Tvillingestudier Forfattere (årstal) Lidelse Antal datasæt i analysen Varians forklaret af genetik (%) Hettema, Neale & Kendler (2001) Panikangst 3 43 Generaliseret angst 2 31,6 Fobier OCD 0 - Scaini et al. (2014) Socialangst 8 58 Scaini et al. (2012) Separationsangst Taylor (2011) OCD Van Houtem et al. (2013) Specifik fobi (dyr) 5 32 Frygt (dyr) 2 45 Specifik fobi (situationel) 4 25 Specifik fobi (blod/skader) 3 33 Frygt (blod/skader) 4 41 Frygt (blandet) = data ikke rapporteret 14

20 Som det fremgår af tabellen, findes der belæg for, at genetikken spiller en moderat til stor rolle for udviklingen af angst. Dog bør det holdes for øje, at miljøet kan redegøre for den største variation i lidelsen i alle tilfælde undtagen socialangst hos børn. Der vides endnu relativt lidt omkring, hvilke specifikke gener der er involveret i angst. Genanomalier, der har med transport af serotonin at gøre, er dog flere gange men ikke konsistent blevet associeret med angst (Hariri et al., 2002; Katsuragi et al., 1999; Sen, Burmeister & Ghosh, 2004). Ifølge Gregory og Eley (2011) menes de fleste gener isoleret set at kunne redegøre for mindre end 1% af variansen i angst, hvorfor der ikke er tale om et enkelt angstgen Neurobiologi Forskellige former for billeddannelse benyttes til at undersøge angstmekanismerne i hjernen (Gade, 2012). Functional Magnetic Resonance Imaging (fmri) er den hyppigst anvendte metode, men også Positron Emission Tomography (PET) bruges. fmri måler aktivering i hjernen ved at måle iltindhold i blodet i en MRI-scanner (Gade, 2012). Ved PET sprøjtes et radioaktivt stof ind i kroppen, der samler sig i hjernens aktive blodkar. En scanner kan herefter måle aktivitet ud fra de positroner, der udsendes af det radioaktive stof. (Eysenck & Keane, 2015). Begge metoder kan benyttes til at lokalisere de aktive områder og reaktioner i hjernen, der særligt hænger sammen med angst. Hjernescanninger kan endvidere benyttes til at undersøge sammenhængen mellem angst og kemiske signalstoffer i hjernen (neurotransmittere). Den nyeste, lokaliserede metaanalyse af Etkin og Wager (2007) samlede 30 studier, der benyttede enten fmri eller PET til at undersøge aktive hjernestrukturer ved PTSD, SoP, SP og angstbetingning hos raske individer. Forfatterne fandt, at fælles for de tre angstlidelser var aktivitet i amygdala og insula, der er knyttet til negative emotionelle responser. Derudover fandt metaanalysen, at aktiviteten var større for SoP og SP end PTSD. PTSD var særligt associeret med aktivering af den dorsale og rostrale kortex og den ventromediale prefrontale kortex. Disse områder er forbundet med oplevelsen og reguleringen af emotioner. Studier af hjernen har endvidere knyttet flere forskellige neurotransmittere til angst. Forskningen har især beskæftiget sig med serotoninsystemet (Gregory & Eley, 2011), men også dopamin, glutamat, acetylcholin, noradrenalin og GABA nævnes i forbindelse med angst (Gregory & Eley, 2011; Pelligrino, Pierce & Walkup, 2011). 15

21 4.1.3 Temperament Temperament anses for at være en risikofaktor for udviklingen af angst (Allen & Rapee, 2005). Der findes mange bud på, hvad der definerer et temperament. I dag er de fleste teoretikere dog enige om, at et temperament må forstås som værende biologisk baserede, arvelige, individuelle forskelle, der bidrager til en persons natur eller adfærd (Lonigan, Philips, Wilson & Alan, 2011 pp. 199). Særligt er et temperamentstræk kaldet adfærdshæmning (behavioral inhibition, BI) fundet knyttet til angst (Paulus, Backes, Sander, Weber & Gontard, 2015). Jerome Kagan definerede og udviklede begrebet BI (Kagan, Reznick & Snidman, 1988). Temperamentstrækket henviser til, at barnet under første møde med nye stimuli reagerer særligt frygtsomt og usikkert, også når situationen ikke er truende. Desuden er adfærdshæmmede børn ofte sværere at trøste igen. BI måles ofte (retrospektivt) ud fra spørgeskemaer, der findes i udgaver til både lærere, forældre og børn. Herudover er observationer også anvendt i forskningen, hvor BI undersøges ved helt små børn. I litteraturen findes de stærkeste sammenhænge mellem BI og SoP (Paulus, Backes, Sander, Weber & Gontard, 2015), hvorfor det også kun har været muligt at lokalisere en metaanalyse omhandlende netop dette forhold. Metaanalysen af Clauss og Blackford (2012) samlede 7 studier af sammenhængen mellem SoP og adfærdshæmning. Herudfra kunne de illustrere, at oddsene for at børn med BI udvikler SoP er 7,56 gange større end for børn uden temperamentstrækket. Paulus og kolleger udførte i 2015 et større studie af sammenhængen mellem BI og angst blandt førskolebørn. Studiet viste signifikante sammenhænge mellem BI og alle de undersøgte angstlidelser (GAD, SoP, SAD og SP). BI kunne forklare mellem 2 og 10,4% af variansen for angstlidelserne. Igen var sammenhængen stærkest med SoP (Paulus et al., 2015). Der er nogen diskussion om, hvorvidt BI udgør en egentlig ætiologisk faktor, eller om BI snarere skal forstås som en tidlig manifestation af SoP (Clauss & Blackford, 2012) Tilknytningsstil Begrebet tilknytning blev først introduceret af Bowlby som en evolutionær mekanisme, hvor barnet med forskellig adfærd søger nærhed og beskyttelse fra omsorgspersonen (Ainsworth & Bell, 1970). Igennem en eksperimentel procedure, der indebærer to korte separationer og gensyn mellem børn og deres forældre i et ukendt miljø (The strange situation), har Ainsworth, Blehar, Waters og Wall (1978/2015) identificeret tre tilknytningsstile (A, B, C). Senere bidrag af Main og Solomon (1986) har resulteret i en ekstra kategori (D), således at der i dag tales om fire forskellige former for tilknytning: 16

22 A) Usikker-undgående: barnet ignorerer sin omsorgsperson B) Sikker tilknytning: barnet kan bruge sin omsorgsperson til at regulere ubehag, hvorfor barnet udviser uro og positivitet ved hhv. adskillelse og gensyn med omsorgspersonen C) Usikker-ambivalent: barnet både opsøger og afviser sin omsorgsperson D) Usikker-desorganiseret: barnet udviser en varietet af strategier for at finde tryghed hos sin omsorgsperson En nylig metaanalyse af Colonnesi og kolleger (2011) samlede 46 studier, hvor sammenhængen mellem angst og usikker tilknytning blev undersøgt. Mataanalysen fandt, at det særligt var den ambivalente tilknytning, der korrelerede moderat med angst i barndommen (r = 0,30) Forældreadfærd Forskning i sammenhængen mellem forældreadfærd og angst har især fokuseret på forældrenes overbeskyttende adfærd eller overdrevne kontrol. Denne adfærd anses for at være en indflydelsesrig risikofaktor for angst (Rapee, 2012). Forældrekontrol vil kunne medføre, at barnets udvikling af selvstændighed følelsesmæssig såvel som handlingsorienteret forstyrres (Esbjørn, Breinholst, Nielsen & Reinholdt-Dunne, 2012a). Det forventes, at forældrekontrol øger risikoen for at udvikle angst ved at reducere barnets oplevelse af kontrol og bremse barnets udvikling af relevante mestringsstrategier (van der Bruggen, Stams & Bögels, 2008). De fleste studier, der har undersøgt forældreadfærd, benytter interviews eller spørgeskemaer typisk besvaret af forældre eller børn. Direkte observationer af forælder-barn interaktionen anvendes også i forskningen (Rapee, 2012). Et metaanalytisk review af van der Bruggen og kolleger (2008) undersøgte sammenhængen mellem barnets angst, forældrenes angst og forældrekontrol ved data fra 17 observationsstudier. Forfatterne rapporterede effektmål ved Cohens d (se afsnit ), hvor angivelser på 0,2, 0,5 og 0,8 angiver hhv. en lille, moderat og stor sammenhæng. Van der Bruggen og kolleger (2008) fandt en signifikant, moderat sammenhæng mellem barnets angst og forældrenes kontrol (d = 0,58). Heraf kan udledes, at et højere niveau af angst hos barnet hænger sammen med øget forældrekontrol. En nyere metaanalyse af Yap og Jorm (2015) inkluderede 141 studier af varierende former for forældreadfærds betydning for psykopatologi. Analysen inkluderede tre studier af forældreoverinvolverings betydning for angst. Effekter blev anført med Pearsons r, hvor 0,1, 0,3 og 0,5 angiver en lille, moderat og stor effekt. Forfatterne i dette studie fandt også en signifikant, lille til moderat association mellem kontrollerende adfærd og angst (r = 17

23 0,25). Yderligere støtte til sammenhængen sås ved, at analysen fandt en signifikant negativ sammenhæng mellem autonomigivende forældre og angst hos barnet (r = -0,29). På trods af at der eksisterer gode belæg for at konkludere, at kontrollerende adfærd påvirker barnets angst, findes der ikke tydelige indikationer af kausalitet. Et længdesnitsstudie af Edwards, Rapee og Kennedy (2010) peger dog på, at forholdet er bidirektionelt. 638 børn mellem 3 og 5 år og deres mødre deltog i undersøgelsen. Mødrenes selvrapporterede overbeskyttende adfærd ved start forudsagde barnets angst et år senere. Omvendt forudsagde barnets angst ved start mødrenes overbeskyttende adfærd et år senere (Edwards et al., 2010) Negative livsbegivenheder Forskningen i oplevelsen af negative livsbegivenheder hos klinisk angste børn er begrænset (Rapee, Schniering & Hudson, 2009). Nogle studier peger dog på, at angste børn oplever flere og mere indflydelsesrige livsbegivenheder end ikke-kliniske kontroller (Boer et al., 2002; Goodyer, Wright & Altham, 1990; Tiet et al., 2001). Mere specifikt er angst blevet associeret med negative livsbegivenheder som fysisk og seksuelt misbrug, samt ydmygelse og tab (Kendler, Hettema, Butera, Gardner & Prescott, 2003; Rapee et al., 2009). Herudover har også hospitalsindlæggelser, forælder-barn konflikter og brud med kærester vist sig at være hyppigere forekommende blandt børn og unge med angstlidelser (Boer et al., 2002; Tiet et al., 2001). De fleste studier, der har undersøgt sammenhængen mellem negative livsbegivenheder og angst, benytter sig af spørgeskemaer og interviews, der besvares retrospektivt. Den største begrænsning ved disse studier er, at der er høj risiko for et hukommelsesbias. Der er ikke mange studier, der har undersøgt, hvorvidt forekomsten af negative livsbegivenheder går forud for angstlidelser, eller om angste børn har en tendens til at blive udsat for mere negative situationer. Et studie af Allen, Rapee og Sandberg (2008) har dog forsøgt at besvare spørgsmålet og på denne måde undersøge kausalitetsretningen. Studiet inkluderede 39 mødre til børn med angst og 39 kontroller, der besvarede spørgeskemaer retrospektivt. Forfatterne fandt, at børn med angst oplever flere negative livsbegivenheder i året inden deres angstlidelses debut sammenlignet med samme periode for ikke-angste børn. Fundene kan pege i retning af, at negative livsbegivenheder virker udløsende for en angstlidelse Indlæring af angst Allerede i 1977 fremsatte Rachman en teori om, hvordan frygt og fobier opstår. Han mente, at tre veje kunne føre til angst: 1) Klassisk betingning: Frygt indlæres gennem direkte negativ erfaring med en stimulus eller situation 18

24 2) Modelindlæring/vikarierende læring: Frygt indlæres gennem observationer af andres frygtfulde reaktion på en stimulus 3) Transfer af trusselsinformation: frygt indlæres gennem verbal, negativ information om en stimulus eller situation Rachmans tre veje til angst finder støtte i litteraturen (Field & Purkis, 2011; King, Eleonora & Ollendick, 1998). King og kolleger (1998) samlede syv studier, der så på selvrapporterede forklaringer på angstdebuter. Ifølge Field og Purkis (2011) kunne 94% af børn eller forældre i King og kollegers (1998) studier forklare udviklingen af angst ved én eller flere af Rachmans tre veje. King og kolleger (1998) måtte dog også konkludere, at de resterende deltagere ikke kunne finde en specifik årsag til deres angstlidelse. Eftersom undersøgelser af betingede erfaringer foretages retrospektivt ved selvrapportering, lider forskningen under samme metodologiske begrænsninger som negative livsbegivenheder Processeringsbias To former for processeringsbias er blevet knyttet til angst: opmærksomhedsbias og fortolkningsbias. Nærmere specificeret betyder et opmærksomhedsbias, at angste individer er særligt opmærksomme på trusler i miljøet, mens et fortolkningsbias betyder, at angste individer overfortolker tvetydige stimuli som truende (Field, Hadwin & Lester, 2011). For at undersøge opmærksomhedsbias eksperimentelt anvendes ofte Emotionel Stroop Task eller en dot-probe test. Begge paradigmer fokuserer på reaktionstid. Stroop-testen kræver, at deltagere nævner farven på et ord eller et billede og ignorerer ordet eller billedets betydning. Det ses typisk, at individer med angst klarer testen langsommere, når ordene relaterer sig til deres angst eller fobi (Field et al., 2011). I dot-probe paradigmet præsenteres et truende og et neutralt cue på samme tid. Efterfølgende forsvinder de præsenterede cues og et tegn dukker op nær et af de tidligere cues. Her associeres angst med en hurtigere reaktionstid, når tegnet vises i siden, hvor der tidligere befandt sig et truende cue. Der benyttes flere forskellige opgaver til at undersøge fortolkningsbias, der som oftest indebærer en tolkningsopgave af tvetydige ord, historier eller billeder (Muris & Field, 2008) Opmærksomhedsbias En ny metaanalyse af Dudeney, Sharpe og Hunt (2015) samlede 38 studier med sammenlagt angste børn. Metaanalysen fandt, at børn med angst generelt (samlet data for Stroop-test og dot-probe test) viste et signifikant opmærksomhedsbias mod trusselsrelateret information 19

25 (d = 0,21) sammenlignet med en ikke-angst kontrolgruppe. Desuden viste de angste børn også et signifikant højere bias over for truende fremfor neutrale stimuli (d = 0,54) sammenlignet med kontrolgruppen (d = 0,15). Et kig på resultaterne særskilt for Stroop-testen og dot-probe testen viste dog kun signifikante resultater for Stroop-testen (p < 0,001, d = 0,44). Dot-probe testen kunne kun demonstrere et signifikant opmærksomhedsbias, når opgaven blev præsenteret i længere intervaller (p < 0,05, d = 45) Fortolkningsbias Det har ikke været muligt at finde en metaanalyse, der undersøgte fortolkningsbias hos børn og unge med angst. Dog giver et litteraturreview fra 2008 en oversigt over flere studier, der har undersøgt sammenhængen mellem angst og fortolkningsbias (Muris & Field, 2008). På baggrund af studier, hvor både historiefortælling og præsentation af homofoniske ord (fx dye eller die) benyttes som metode, er der gode belæg for at konkludere, at børn og unge med angst besidder varierende former for fortolkningsbias, der bevirker, at interne og eksterne cues tolkes som farlige eller truende (Muris & Field, 2008). 20

26 5 Kognitiv adfærdsterapi til børn I dette afsnit præsenteres behandlingsmetoden KAT og tilgangens forståelse og behandling af angst. Endvidere gennemgås centrale principper for et generisk KAT behandlingsprogram kaldet Cool Kids. 5.1 Introduktion til kognitiv adfærdsterapi KAT opstod i slutningen af 1960 erne gennem en sammensmeltning af Aaron Becks kognitive terapi og adfærdsterapien (Esbjørn, Nielsen, Caspersen, Breinholst & Leth 2012b; Rosenberg, Mørch & Arendt, 2012). Sidenhen er behandlingsformen blevet den mest anvendte og videnskabeligt understøttede retning inden for angstområdet (Reynolds, Wilson, Austin & Hooper, 2012; Sømhovd & Breinholst, 2012). KAT udgør en samlebetegnelse for flere forskellige terapiformer, der deler den samme grundantagelse: at tanker, følelser, adfærd og krop gensidigt påvirker hinanden og hænger uløseligt sammen (Rosenberg et al., 2012). Forholdet kan illustreres i en klassisk model kaldet Den kognitive diamant. Figur 5.1: Den kognitive diamant Efter Esbjørn et al., 2012b Det mest essentielle princip inden for KAT er, at vanskeligheder opstår som et produkt af den mening, der tilskrives en given situation. Det er på denne måde den subjektive tolkning og ikke den objektive situation, der udløser psykopatologi, herunder også angst. Af samme grund sigter interventionen efter at korrigere og omstrukturere uhensigtsmæssige tankemønstre. En ændring af tankemønstre forventes at virke tilpassende på følelser og adfærd (Esbjørn et al., 2012b). 21

27 5.2 Kognitiv adfærdsterapi til børn med angst Inden for KAT til børn arbejdes der ud fra samme principper som til voksne. Denne tilgangs legitimitet er blevet betvivlet, og forskere har siden undersøgt, hvilke kognitive funktioner der er nødvendige, før KAT kan have effekt. Ifølge Esbjørn og kolleger (2012b) har dette udmundet i konklusionen om, at barnet må have en forståelse af, at 1) tanker og udsagn kan undersøges og vurderes, 2) mentale tilstande kan kontrolleres, 3) mentale tilstande er styrende for egen og andres adfærd og 4) tanker eller antagelser kan samles i en generel forståelse af verden (pp. 128). Der er forholdsvis bred konsensus omkring, at de første tre evner er udviklet omkring 7-årsalderen (Donovan & March, 2014) hvorfor det også er her, at børn kan arbejde med de mest basale teknikker i KAT. Jf. Figur 5.1 arbejdes der inden for KAT med tanker, følelser og adfærd i et sammenspil med hinanden Arbejdet med følelser I arbejdet med børn fokuseres der på at illustrere, at krop og følelser hænger sammen. På denne måde kan børnene i første omgang beskrive, hvordan de rent fysiologisk oplever at føle sig angste. Efterfølgende kan terapeuten og barnet arbejde sammen om at identificere situationer, hvor barnet føler forskellige grader af angst (Esbjørn et al., 2012b). Mange børn oplever at mangle kontrol over deres angst. Her kan det være behjælpeligt, hvis barnet lærer at differentiere mellem situationer med angst, hvor han/hun føler mere eller mindre kontrol. Eftersom angst er en almennyttig emotion, er det netop behandlingens formål at øge følelsen af kontrol over angsten og ikke at eliminere følelsen helt (Esbjørn et al., 2012b) Arbejdet med tanker Når der arbejdes med børns tanker inden for KAT, tages der typisk fat i negative automatiske tanker (NAT), der virker vedligeholdende for en angstlidelse (Esbjørn et al., 2012b). NAT skal identificeres i løbet af de indledende sessioner, således at arbejdet med at korrigere og omstrukturere tankerne hurtigt kan påbegyndes. Det kan være vanskeligt for yngre børn at identificere NAT, hvorfor KAT også benytter hypotesegenererende adfærdseksperimenter. For et barn med fobi for hunde kunne et adfærdseksperiment eksempelvis indebære mødet med en hund. Her får barnet konkret mulighed for at finde ud af, hvilke bekymrende tanker der er forbundet med dette møde. Når tankerne er fundet, kan disse udfordres og omstruktureres gennem sokratisk udspørgen. Ved sokratisk udspørgen stilles der opklarende spørgsmål til barnets bekymringer, der kan assistere barnet i selv at finde frem til alternative, mere realistiske hjælpetanker (Esbjørn et al., 2012b). 22

28 Den sokratiske udspørgen står i stedet for, at den voksne fortæller barnet, at barnets bekymringer er irrationelle Arbejdet med adfærd Angst er som oftest forbundet med undgående adfærd. Et mål med den kognitive terapi er at udfordre barnet på en kontrolleret og gradueret måde i nogle af de situationer, barnet normalt ville undgå. Denne teknik kaldes gradueret eksponering og er én af de mest anvendte teknikker inden for angstbehandling. Eksponeringen er med til at sikre varige adfærdsændringer ved, at barnet gentagende gange får øvet ønsket og mere adaptiv adfærd (Esbjørn et al., 2012b). 5.3 Forskellige behandlingsformater Med udgangspunkt i de gennemgåede teknikker er der udviklet flere forskellige KATprogrammer til angstbehandling af børn. Blandt andet kan angstbehandlingsforløb foregå individuelt, familieterapeutisk, i grupper eller som computerbaseret behandling. Herudover findes der både generiske (samme behandling til alle typer af angst) og diagnosespecifikke programmer (Sømhovd & Breinholst, 2012). Tre af de mest undersøgte, manualiserede angstbehandlingsprogrammer er Coping Cat, Cool Kids/Chilled og FRIENDS for life. De tre programmer kan benyttes til gruppebaseret såvel som individuel behandling og er ikke diagnosespecifikke. Programmerne bygger på de samme KAT-elementer, men adskiller sig blandt andet ved mængden af forældreinddragelse (Thastum, Jørgensen & Lundkvist-Houndoumadi, 2012). Det følgende afsnit vil redegøre for Cool Kids programmet, da dette udgør interventionsdelen i nærværende casestudie. 5.4 Cool Kids programmet Cool Kids programmet er udviklet på Macquarie University i Sydney, Australien af Ronald Rapee og kolleger. Næstkommende afsnit bygger på den danske udgave af Cool Kids terapeutmanualen efter oversættelse af Angstklinikkens medarbejdere i 2009 (Rapee et al., 2006) Introduktion til Cool Kids Cool Kids programmet findes i flere forskellige udgaver. Programmet er oprindeligt udviklet til børn mellem 6 og 12 år, men findes også i en særskilt version kaldet Chilled til unge (13-18 år) med klinisk angst. Endvidere eksisterer programmet i to versioner til hhv. skolen og kliniske grupper. Cool Kids programmet består af separate arbejdsbøger til barnet og forældrene samt en terapeutmanual. Arbejdshæfterne indeholder introduktioner til hver session samt hjemmeopgaver, der skal udføres mellem sessionerne (Rapee et al., 2006). Programmet, 23

29 der omtales i nærværende afhandling, er gruppebaseret Cool Kids behandling til børn med klinisk angst, da dette har været brugt som intervention over for børnene i casestudiet. Cool Kids programmet består af 10 sessioner á to timers varighed og forløber over uger. En gruppe består typisk af 4-8 børn og deres forældre og følger generelt planen: fælles introduktion, børnesession, forældresession og fælles afslutning. Mens der er børne- eller forældresession, er der mulighed for hhv. at samtale eller lege. Det kan være udbytterigt for gruppen at møde andre familier og børn i samme situation. Igennem programmet benyttes hjemmearbejde til at forankre de nyvundne færdigheder, som programmet præsenterer (Rapee et al., 2006). Programmets centrale teknikker gennemgås i det følgende, mens en programoversigt over behandlingsforløbet for gruppen i dette casestudie kan findes i Bilag Psykoedukation Psykoedukation forekommer som del af første behandlingssession i Cool Kids og har til formål at skabe forståelse og derigennem grundlag for forandring (Esbjørn et al., 2012b). I den første behandlingssession undervises børn og forældre i, hvordan angst opstår og hvad det vil sige at føle angst. Endvidere introduceres familierne for, hvordan krop, følelser, tanker og adfærd er forbundet og påvirker hinanden gensidigt Kognitiv omstrukturering I session 2 præsenteres familierne for kognitiv omstrukturering, der efterfølgende benyttes igennem hele behandlingsforløbet. Kognitiv omstrukturering er en teknik, der benyttes til at ændre de urealistiske og forvrængede tanker, der ofte er forbundet med patologisk angst. I Cool Kids programmet præsenteres børnene for kognitiv omstrukturering under navnet Detektivtænkning. Her skal børnene arbejde som detektiver ved at undersøge de beviser, der findes for deres bange tanker. Når beviserne er fundet, arbejdes der på at finde mere realistiske tanker, som kan hjælpe barnet til at dæmpe det følte ubehag ved en given stimulus eller situation. Børnene øver sig i detektivtænkning på fiktive eksempler, før de giver sig i kast med egne angstproblematikker Eksponering Eksponeringen er et afgørende element i Cool Kids behandlingen, der præsenteres under 4. session. Børnene udfærdiger såkaldte trappestiger, hvormed de gradvist kan udsætte sig selv for mere og mere angstprovokerende situationer. Trinnene på trappestigen skal øves af flere omgange, indtil det næsten opleves som kedeligt. På hvert trin er det vigtigt, at barnet bliver i den angstprovokerende situation, indtil angsten er aftaget, da barnet ellers ikke oplever, at angsten aftager gradvist og af sig selv. Det er til enhver tid muligt at gå ned ad sin trappestige 24

30 og forsøge et tidligere trin, hvis det pågældende trin bliver for svært. Der udføres detektivtænkning både før, under og efter eksponeringen, hvilket bidrager med nye, realistiske beviser. Adfærdseksperimenter er en anden strategi til eksponering. Her skal barnet udarbejde en hypotese for, hvad der forventes at ske i en specifik situation. Når dette er gjort, kan den opstillede hypotese afprøves i virkeligheden Øvrige teknikker Cool Kids programmet præsenterer en mindfulness-inspireret øvelse kaldet bekymringssurfing. Øvelsen forventes at kunne øge børnenes tolerance for angst. Helt konkret øves teknikken ved, at børnene benævner de ting, de ser omkring sig. På denne måde accepteres angstens tilstedeværelse, men den gives ikke opmærksomhed. Bekymringssurfing bør ikke stå alene, men kan ses som et supplement til detektivtænkning. Bekymringssurfing er særligt anvendeligt, hvis en tanke fortsætter med at være angstprovokerende på trods af forsøg med detektivtænkning. Børn, der indgår i et Cool Kids forløb, trænes endvidere i assertiv adfærd (assertionstræning). Her øves sociale færdigheder ved forskellige rollespil, hvor blandt andet også emner som mobning og drillerier kommer i spil. Børnene lærer her, hvordan øjenkontakt, rank holdning og normal stemmeføring kan betyde, at man fremstår mere selvsikker. Problemløsning er også et element i Cool Kids. Forældre og børn lærer, hvordan man kan gribe (ikke nødvendigvis angstrelaterede) problemer an på en struktureret måde. Efter identificering af problemet brainstormes der i fællesskab på mulige løsninger. Slutteligt kan løsningsforslagene evalueres, og den bedst tænkelige løsning udføres Forældreinddragelse Forældreinddragelse i behandlingsforløbet er et centralt element i Cool Kids programmet. Begge forældre anbefales om muligt at deltage ved sessionerne, og der opfordres undervejs til, at forældrene afprøver teknikkerne på egne bekymringer. Forældrehåndteringen af angst diskuteres blandt andet ud fra principperne: 1) opmærksomhed, ros og belønninger opmuntrer til og fremmer modig adfærd, 2) forældre er rollemodeller for børn og overbeskyttende adfærd kan have betydning for vedligeholdelsen af angst, 3) forældres tiltro til børns mestringsevner er vigtig, 4) en ensartet tilgang til angst er vigtigt, 5) børn bør opleve de naturlige konsekvenser af deres undgåelsesadfærd, og forældre bør ikke bidrage yderligere til undgåelse (Thastum et al., 2012). 25

31 5.4.7 Hjemmearbejde Ligesom i andre former for KAT, er hjemmearbejde en essentiel del af Cool Kids behandlingen. Hjemmearbejdet er centralt, da det er i arbejdet mellem sessionerne, at børnene har mulighed for at bearbejde angsten og integrere den nye adfærd i deres dagligdag. Børnenes hjemmearbejde består dels af manualiserede opgaver og dels af målrettede arbejdsopgaver, der knytter sig specifikt til deres angstproblematikker. Forældrene får ligeledes hjemmeopgaver for at kunne støtte børnenes proces og for at prøve teknikkerne på egen krop Belønning Cool Kids programmet benytter belønninger som en integreret del af eksponeringsarbejdet. Belønninger skal forstås som motivationsfaktorer for barnet nærmere end bestikkelse. Belønningerne gives, når modig adfærd øves, hvorfor ikke alle børn får belønninger for de samme opgaver. Det er vigtigt, at belønningerne falder med det samme, for at de har deres effekt. Både succeser med og forsøg på at klare trin på trappestiger skal belønnes. Familierne finder selv på passende belønninger, der ikke nødvendigvis er materielle. Eksempelvis kan mere tid med forældrene eller konkret ros virke motiverende. 26

32 6 Empiriske effektundersøgelser Den bedste metode til at fastslå evidens for effekten af en specifik behandlingsform er igennem metaanalyser. Nærværende afsnit præsenterer flere analyser for at se på effekten af KAT. Efterfølgende gennemgås resultater fra et nyere studie af effekten af den danske udgave af Cool Kids programmet. 6.1 Effekten af KAT ved angste børn De sidste par år er der lavet flere metaanalyser af effekten af KAT som behandling af børn og unge med angstlidelser. I nærværende opgave er to nyere metaanalyser inddraget (James, James, Cowdrey, Soler, Choke, 2015; Reynolds et al., 2012). Forfatterne benytter forskellige mål for udfald i deres metaanalyser og har lokaliseret forskellige studier til undersøgelse, hvorfor de begge er medtaget i afhandlingen. Resultater fra analyserne kan findes i Tabel 9.1. Metaanalysen af Reynolds og kolleger (2012) undersøgte effekten af psykoterapeutisk angstbehandling af børn og unge. Størstedelen af de 55 inkluderede studier undersøgte effekten af KAT (48/55). Metaanalysen inkluderede både generiske og diagnosespecifikke programmer og havde medtaget studier, hvor børn og unge udviste forhøjede angstniveauer eller havde fået stillet formelle angstdiagnoser. Til metaanalysen benyttede Reynolds og kolleger (2012) børnene og de unges selvrapporterede angstsymptomer som primært mål. Signifikans af resultaterne oplyses ikke, og forfatterne angiver ikke, hvordan effekten er opgjort. Der er dog højst sandsynligt tale om Cohens d, hvorudfra forfatterne fandt, at KAT generelt havde en moderat effekt på børn og unges angstsymptomer (-0,66). Forfatterne lokaliserede 22 generiske og 27 diagnosespecifikke studier af effekten af KAT. Det viste sig, at den diagnosespecifikke behandling havde en numerisk større effekt (-0,77) end den generiske behandling (-0,53) ved OCD, PTSD og SoP. Endvidere undersøgte forfatterne KATs effekt sammenlignet med både aktive og passive kontrolgrupper. Forfatterne fandt kun minimalt øget behandlingseffekt ved ekstensiv forældreinvolvering (-0,63) sammenlignet med ingen forældreinvolvering (-0,57). Et nyere Cochrane review har inkluderet 41 studier, der har undersøgt effekten af KAT på sammenlagt deltagere (James et al., 2015). Det primære mål for analysen var fraværet af en angstdiagnose (remission) baseret på semistrukturerede diagnostiske interviews. Forfatterne kunne konkludere, at remissionsraten for KAT var 58,9% sammenlignet med 16% for en ventelistekontrol. Oddsene for at være diagnosefri efter endt KATbehandling var 7,85 gange større end for en ventelistekontrol. KAT-grupperne blev sammenlignet med kontroller i form af treatment as usual (TAU), en aktiv behandling uden KAT- 27

33 elementer og en ventelistekontrol. Der blev ikke fundet en signifikant forskel på effekten af KAT og den aktive kontrol eller KAT og TAU, men der er tale om meget få studier. Studiet fandt desuden ingen effektforskelle, uanset om behandlingen blev udført som individuelt-, gruppe- eller familieforløb. Tabel 6.1: Effektopgørelser af KAT som behandlingsform ud fra to metaanalyser Forfatter (årstal) Behandlingsgruppe Antal studier Effektstørrelse Reynolds et al. (2012) Ikke KAT 7-0,25 Alt KAT 48-0,66 KAT passiv kontrol 34-0,77 KAT aktiv kontrol 14-0,39 Generisk KAT 22-0,53 Diagnosespecifik KAT - PTSD - OCD - Socialfobi 27-0,77 9-0,68 5-1,68 9-0,79 Forfatter (årstal) Behandlingsgruppe Antal studier OR James et al. (2015) Remission KAT vs. TAU 2 0,53 Remission KAT vs. aktiv kontrol 5 1,51 Remission KAT vs. venteliste 26 7,85* * = p < 0,001; = fordel til KAT Resultaterne fra de to metaanalyser peger på, at der generelt er gode effekter af KAT sammenlignet med ventelistekontroller (jf. også Tabel 6.2). Hvor KAT sammenlignes med aktive kontrolgrupper er effekten dog ikke stor. Dette resultat blev også fundet, selv om den aktive behandling ikke indeholdt KAT-elementer (James et al., 2015). Beviserne, for at effekten af KAT er større end for en anden aktiv behandling, er således begrænset. 6.2 Effekten af Cool Kids programmet i Danmark Effekten af den danske version af Cool Kids programmet er for nyligt blevet undersøgt. Studiet af Arendt og kolleger (2015) anvendte data fra 109 børn med angst som primær diagnose. Børnene var 7-16 år og blev tilfældigt placeret i et gruppebehandlingsforløb på Angstklinikken eller på en venteliste. Studiet anvendte et semistruktureret interview til at vurdere diagnostisk status. Arendt og kolleger (2015) fandt at 48,2% af børnene var fri for alle angstdiagnoser efter endt behandling, mens 66,1% af børnene var fri af deres primære diagnose. Til sammenligning var 7,5% af børnene på venteliste fri af deres primære diagnose, mens kun 5,7% af børnene var helt diagnosefri. Forfatterne fandt en meget stor, signifikant effekt af Cool Kids programmet på både den primære angstdiagnose (d = 1,98, p < 0,001) og alle angstdiagnoser (d = 1,31, p < 28

34 0,001), angivet som CSR (se afsnit for forklaring). Forbedringerne var desuden opretholdt ved 12-måneders FUP. Det procentvise antal, af børn der var fri af deres primære diagnoser ved behandlingsafslutning, blev desuden opgjort for de specifikke lidelser. Denne opgørelse kan læses i Tabel 6.2. Tabel 6.2: Antallet af børn fri af primær diagnose ifølge studiet af Arendt et al., 2015 Primær angstdiagnose Antal børn fri af primær diagnose Procentangivelse Alle angstdiagnoser 60 63,2% Separationsangst 20 62,5% Generaliseret angst 20 87,0% Socialfobi 5 29,4% Specifik fobi 11 68,8% OCD 5 62,5% Panikangst med agorafobi 1 100,0% Agorafobi uden panikangst 3 60,0% Overordnet kunne forfatterne af studiet konkludere, at den danske udgave af Cool Kids var en effektiv behandlingsform. Som det fremgår af tabellen, havde Cool Kids programmet dog en signifikant lavere effekt på børn med SoP sammenlignet med børn med andre angstdiagnoser (Arendt et al., 2015). 29

35 7 Opsamling på teoretisk og empirisk baggrund En af de hyppigst forekommende lidelser blandt børn og unge er angst. En angstdiagnose er karakteriseret ved, at bekymringer 1) ikke er alderssvarende, 2) er ude af proportioner med den faktiske trussel og 3) er forstyrrende for barnets daglige virke. Børn med angstlidelser er mere udsatte i forhold til at udvikle andre angstlidelser eller anden psykopatologi. En række af faktorer, herunder genetik, neurologi, hæmmet temperament, usikker tilknytning, overbeskyttende forældrestil, processeringsbias, negative livsbegivenheder og indlæring, er blevet knyttet til udvikling og vedligeholdelse af angst. Der er behov for yderligere forskning på området for at fastslå kausalitetsretningen mellem de fleste risikofaktorer og angst. KAT er den mest undersøgte og bedst empirisk støttede behandling af angst. KAT findes i forskellige udgaver og formater til børn og unge med angst. Fælles for programmerne er teknikker som psykoedukation, kognitiv omstrukturering og eksponering. Metaanalyser finder konsekvent gode effekter af KAT som behandling af angst sammenlignet med en ventelistekontrol. Der er imidlertid ikke entydige beviser på, at behandlingen er overlegen sammenlignet med en anden aktiv behandlingsform. Den danske version af KAT-programmet, Cool Kids, har vist sig effektiv til behandling af angstlidelser, dog i mindre grad for SoP. 30

36 KLINISK KONTEKST OG METODE 31

37 8 Klinisk kontekst Følgende afsnit præsenterer Angstklinikken ved Aarhus Universitet, som udgør den kliniske setting, der danner baggrund for nærværende casestudie. 8.1 Angstklinikken Behandlingen af børnene i nærværende casestudie blev udført på Angstklinikken ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet i perioden marts til juni 2015 af psykolog Tine Lind Nielsen. Herudover var seks studerende tilknyttet forløbet. Disse agerede kontaktpersoner for de enkelte familier. Angstklinikken er en eksternt finansieret specialklinik, der har forsket i KAT behandling af børn og unge (7-17 år) med angstlidelser siden Klinikken har blandt andet oversat og er nu medvirkende til udbredelsen af Cool Kids programmet i Danmark. Angstklinikken har indtil i år varetaget tre funktioner: 1) behandling børn og unge med angst, 2) øgning af forskningsbaseret viden om angst og behandling heraf og 3) oplæring af psykologistuderende i behandling af angstproblematikker (Madsen, 2016). Sidstnævnte funktion foregår ved, at 12 kandidatstuderende følger et særligt undervisningsforløb, hvor teori om angst og praktisk erfaring inden for diagnosticering og behandling indgår. De studerende følger klinikprogrammet i et år, først som medvirkende og herefter som varetagere af gruppeforløb med Cool Kids. De studerende er under supervision af erfarne psykologer igennem hele forløbet. Angstklinikken er ikke del af det offentlige behandlingssystem, hvorfor klinikken ikke har behandlingspligt. Familierne der modtager behandling på klinikken er selvhenviste og står på venteliste, indtil de indkaldes til forsamtale og evt. tilbydes behandling. Behandlingen gratis for familierne, der dog forpligter sig på at bidrage til den igangværende forskning ved løbende at besvare forskellige spørgeskemaer. Inden behandlingsstart samtykker familierne til, at data fra deres behandlingsforløb må publiceres. Deltagelse i et forløb ved Angstklinikken kræver en alder mellem 7 og 17 år, og at angst er den primære problematik. Eksklusionskriterier for behandling på klinikken inkluderer blandt andet ubehandlet ADHD, svære adfærdsforstyrrelser, gennemgribende udviklingsforstyrrelser, mental retardering og spiseforstyrrelser (Thastum et al., 2015). 32

38 9 Metode I dette afsnit præsenteres casestudiemetoden, som danner baggrund for afhandlingen. Endvidere redegøres for valg af klienter, samt proceduren for dataindsamling til studiet. 9.1 Casestudiemetoden Et casestudie er en kvalitativ undersøgelse af én eller flere klienter i en naturalistisk kontekst, eventuelt med kvantitative bidrag (Fishman, 2000). Konteksten udgøres altid af et menneskeligt serviceprogram, som skal bedre psykopatologi eller fremme psykosocial sundhed (Fishman, 2000). Metoden har været benyttet længe og har blandt andet medvirket til at udforme psykoterapeutiske modeller inden for flere store psykologiske paradigmer (psykoanalyse, behaviorisme, kognitiv terapi) (Fishman, 2013). Ifølge McLeod (2010) kan casestudiets kritiske bidrag til forskningen tilskrives fire faktorer: 1) casestudiets narrative format tillader indfangelsen af subjektive dimensioner, 2) casestudier kan fange og analysere kompleksiteten af relevante processer, da der indsamles mange observationer for hver case, 3) case-studier inddrager konteksten som uløselig del af forståelsen af analysen, 4) casestudier bidrager til forståelse af terapeutisk praksis. I tråd med ovenstående mener Fishman (2005) også, at casestudiets design tilbyder forskningen en unik mulighed for at koble teori og praksis. Fishman (2005) anser det som vigtigt, at forskning læner sig op af den anvendte psykologi. Derfor bør forskningen sigte efter at opnå en holistisk forståelse af problematikker, mål, situationer, begivenheder, procedurer, interaktioner og udfald, ligesom der arbejdes holistisk i praksis. Både McLeod (2010) og Fishman (2005) erkender, at enkeltcases ikke tillader den generalisering til den brede befolkning, som et positivistisk paradigme anser for at være et essentielt element i god forskning. Af samme årsag har Fishman (2005) grundlagt en elektronisk database (Pragmatic Case Studies in Psychotherapy), hvor uafhængige casestudier kan samles. Her er målet dels at samle artikler om casestudiemetoden og dels at samle peerreviewed case-studier. Samlingen af mange deskriptive enkelt-cases gør det muligt at generere generaliseringer induktivt (Fishman, 2005). For at ensrette casestudierne i databasen har Fishman opsat guidelines for såkaldte pragmatiske casestudier, der har udgangspunkt i den pragmatiske psykologi. Kravene til pragmatiske casestudier indebærer i hovedtræk, at der benyttes veldokumenterede kvalitative og kvantitative data, og at fortolkninger af data baseres på en empirisk og teoretisk funderet viden (Fishman, 2013). 33

39 9.1.1 Embedded casestudier Nærværende casestudie analyserer og sammenligner data fra seks børn, hvorfor casestudiet følger et embedded design (Fishman, 2000). Embedded designs er klassificeret ved systematisk at undersøge en case på både gruppe- og individniveau (Fishman, 2005). 9.2 Sikring af validitet Der er gjort flere forskellige tiltag for at øge validiteten af data anvendt i casestudiet. 1) besvarelser er indsamlet fra forskellige medier, herunder semistrukturerede interviews, spørgeskemaer og besvarelser af spørgsmål på ipad, 2) forskellige informanter (mor, far, barn, psykolog) har bidraget med data, 3) alle sessioner og interviews er videofilmet, 4) der er skrevet journalnotater på hvert barn efter hver session, 5) der er skrevet individuelle case-rapporter på fem af gruppens deltagere, 6) der er løbende ført supervision med behandlingen, hvor problematikker er blevet drøftet med en psykolog og et reflekterende team af psykologistuderende og 7) jeg deltog selv som kontaktperson og har derfor observeret forløbet. 9.3 Rationale for valg af klienter Gruppen til nærværende casestudie er valgt, da min egen deltagelse i gruppeforløbet tillader et dybere kendskab til de enkelte cases. Desuden kan gruppen benyttes til at illustrere, hvordan det generiske Cool Kids program kan fungere på forskellige angstlidelser, da klienterne præsenterede et bredt spektrum af angstdiagnoser på en køns- og aldershomogen gruppe af piger mellem 7 og 9 år. Der er herunder interessant information at hente i, hvilke angstlidelser der ikke blev bedret efter endt behandling, og hvor behandlingen evt. ville kunne optimeres. Casestudiets design gør det muligt at dykke ned i hvilke faktorer, der kan have haft indflydelse på både negative og positive udfald. 9.4 Anonymitet Alle familier samtykkede til, at anonymiseret materiale fra deres behandlingsforløb på Angstklinikken måtte publiceres. For at sikre de deltagende familier anonymitet, er alle personfølsomme informationer, herunder også navne, ændret i nærværende casestudie. 9.5 Måleredskaber I følgende afsnit præsenteres en oversigt over proceduren for dataindsamlingen til dette casestudie. Endvidere følger en redegørelse for de måleredskaber, der har været anvendt før, under og efter behandlingsforløbet. 34

40 9.5.1 Indsamling af data Figur 9.1 illustrerer, hvilke måleredskaber der løbende har været benyttet under behandlingsforløbet og hvornår de er blevet indsamlet. Figuren illustrer den vanlige fremgangsmåde på Angstklinikken, hvorfor det bør understreges, at data fra FUP3 fra familierne i nærværende casestudie endnu ikke er indsamlet. Således er det kun data til og med FUP2, der behandles i denne afhandling. Figur 9.1: Tidslinje over procedure for indsamling af data ADIS-C/P = Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV, Child and Parent versions; SCAS-C/SCAS-P = Spence Children s Anxiety Scale; CALIS = Child Anxiety Life Interference Scale; spørgeskemapakke = se Bilag Klinisk assessment Som det kan læses af Figur 9.1, er klinisk assessment for børnene indhentet på tre forskellige testtidspunkter: 1) inden behandlingsstart (præ), 2) efter endt behandling (post) og 3) 3 måneder efter endt behandling (FUP1). Det primære mål for bedring og frafald af diagnoser er målt ved et semistruktureret interview, Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS), som præsenteres i det følgende. 35

41 Anxiety Disorders Interview Schedule ADIS er udviklet af Albano og Silverman (1996) og er et semistruktureret interview til diagnosticering af angstlidelser ud fra DSM-IV. ADIS indeholder foruden spørgsmål til diagnosticering af angst, screeningsspørgsmål i forhold til at udelukke anden psykopatologi som depression, ADHD, adfærdsforstyrrelse, skizofreni og spiseforstyrrelse. Interviewet findes i to versioner; en forældreversion (ADIS-P) samt en version til børn mellem 7 og 18 år (ADIS-C). ADIS-interviewet foretages særskilt med hhv. barnet og deres forældre. Under interviewet bedes den/de interviewede om at vurdere graden af angst og forstyrrelse for de enkelte symptomer og lidelser på en skala fra 0-8. En sværhedsgrad (Clinical Severity Rating, CSR) 4 anses for at have klinisk signifikans på niveau med en angstdiagnose. På baggrund af barnets og forældrenes rapporteringer fastsætter det kliniske personale en CSR, der danner baggrund for eventuelle behandlingstiltag. Angstdiagnosen med den højeste kliniker-csr behandles som primærdiagnose. For at undgå eventuelle bias under interviewet, blev ADIS ved post og FUP foretaget af studerende på klinikken, der ikke havde været involveret i gruppens behandlingsforløb. Ifølge Fonseca og Perrin (2011) anses ADIS for at være the gold standard indenfor diagnosticering af angst hos børn og unge. Et studie af Silverman, Saavedra og Pina (2001) undersøgte reliabiliteten af ADIS og fandt høje reliabilitetskoefficienter for tilstedeværelsen af specifikke angstdiagnoser ved 7-14 dages test-gentest. Cohens Kappa koefficient ( ) for SAD, SoP, SP, and GAD på ADIS-C spændte mellem 0,63 og 0,80. Ved ADIS-P fandt forfatterne at lå mellem 0,65 og 0,88. Udover at udvise en høj reliabilitet, har et studie af Wood, Piacentini, Bergman, McCracken og Barrios (2002) fundet høj validitet af sektionen med angstdiagnoser i ADIS-C/P Anamnestisk interview Angstklinikken har udviklet et anamnestisk interview, der bidrager til det kliniske billede inden behandlingsstart. Det anamnestiske interview foretages i forbindelse med ADIS-P og er således forbeholdt forældrene. Det anamnestiske interview indhenter information omkring familien og barnet vedrørende 1) demografiske oplysninger som uddannelsesniveau og beskæftigelse, 2) oplysninger omkring angstens debut, udvikling og det aktuelle billede, 3) eventuelle tidligere tiltag for at behandle angsten, 4) oplysninger omkring relationer til familiemedlemmer samt eventuel psykopatologi i familien og 5) barnets tidlige leveår, fra graviditet til indkøring i skole. 36

42 I praksis blev oplysninger fra det anamnestiske interview benyttet til at formulere fyldestgørende cases omkring børnene, hvor informationer, der kunne bidrage til eller stå i vejen for behandlingsudbyttet, var af særlig interesse (se Bilag 5) Primære spørgeskemaer Under dataindsamlingsperioden blev familierne bedt om at besvare otte forskellige spørgeskemaer, hvoraf de fleste findes i versioner til både børn og deres forældre. Til denne afhandling er to spørgeskemaer valgt til gennemgang og som primære spørgeskemaer: Spence Children s Anxiety Scale (SCAS) og Child Anxiety Life Interference Scale (CALIS). Spørgeskemaerne er udvalgt, da de findes særligt relevante i forhold til at supplere med viden om angstens genstand og dennes (fortsatte) forstyrrelse af børnene og deres familier. En præsentation af de udeladte spørgeskemaer kan findes i Bilag Spence Children s Anxiety Scale SCAS er et spørgeskema, der måler barnets angstsymptomer baseret på DSM-IVs diagnosekriterier. SCAS findes i en selvrapporteringsudgave til børn (8-15 år) med 44 items (SCAS- C), men er også udviklet i en forældreversion (SCAS-P) med 38 items. SCAS inkluderer subskalaer for SoP, PD/AP, GAD, OCD, SAD og angst for fysisk skade. Sidstnævnte skala er beregnet på specifikke fobier, men skalaen har en relativt lav intern validtet (α < 0,60). Den lave interne validitet for SP-skalaen kan dog forklares af, at skalaen indeholder items, der dækker over forskellige specifikke fobier (eksempelvis indebærer en specifik fobi for hunde ikke nødvendigvis en specifik fobi for nåle). Herudover er der fundet god intern validitet for alle subskalaer (Arendt, Hougaard & Thastum, 2014). De psykometriske egenskaber ved den danske udgave af spørgeskemaet er for nyligt blevet undersøgt på et sample af 1240 børn og 805 forældre (Arendt et al., 2014). Studiet fandt, at SCAS havde høj intern- samt test-retest reliabilitet efter 2 uger og efter 3 måneder. Desuden fandt studiet også støtte for validiteten af den danske udgave af SCAS (Arendt et al., 2014) Child Anxiety Life Interference Scale CALIS har til formål at måle graden af belastning og forstyrrelse fra angst og bekymringer. Spørgeskemaet findes i en version til børn med 9 items og en forældreversion bestående af 16 items. Børnene bedes vurdere, hvor meget angst og bekymringer påvirker deres egen dagligdag, mens forældrene skal vurdere påvirkningen af barnets angst på hhv. forælderens egen og barnets dagligdag (Lyneham et al., 2013). 37

43 Lyneham og kolleger (2013) har undersøgt de psykometriske egenskaber ved CALIS og fandt, at spørgeskemaet havde høj reliabilitet og validitet. Desuden fandt forfatterne, at spørgeskemaet var følsomt over for ændringer, hvorfor det konkluderes, at CALIS er et brugbart supplement ved assessment Spørgsmål til hver session Angstklinikken har udviklet et elektronisk spørgeskema, der besvares af familierne på ipad under hver session (fra og med session 2). Spørgeskemaet har til formål at evaluere den ugentlige udvikling i behandlingen. Her spørges ind til tid brugt på hjemmearbejde, angstniveau i den foregående uge, grad af målopnåelse og tiltro til de fremsatte mål/til at kunne hjælpe barnet. Familierne har desuden plads til at uddybe deres besvarelser. 9.6 Kvantitativ analyse Til at belyse det kvantitative udbytte af behandlingen i nærværende casestudie, er CSR for ADIS-interviewet benyttet som primær kilde, mens klinisk og statistisk signifikante ændringer på SCAS og CALIS benyttes som supplerende information. Følgende afsnit vil præsentere de data, der bruges i denne afhandling til at vurdere effekt og ændringer i diagnostisk status Effekt og statistisk opgørelse For at vurdere frafald af diagnoser, benyttes ADIS som primært mål. Her betragtes en CSR < 4 efter endt behandling som ikke-klinisk og klienter med scores under 4 karakteriseres som diagnosefri. Herudover benyttes SCAS og CALIS til at sige noget om hhv. angstens status og omfang. I nærværende opgave tolkes positive, statistisk signifikante ændringer i besvarelserne af spørgeskemaerne fra præ til hhv. post, FUP1 og FUP2 som bedring efter endt behandling. Der arbejdes ud fra Jacobson og Truax (1991) metode, hvor statistisk signifikante ændringer udregnes med Reliable Change Index (RCI). RCI beregner, hvornår en ændring i resultaterne er pålidelig og dermed statistisk signifikant. For at kunne tale om statistisk signifikante ændringer, må ændringen være større end eller lig med den udregnede RCI-score. For at kunne udregne RCI, må man kende måleinstrumentets reliabilitet og standardafvigelse (SD). Formlen for RCI kan findes i Bilag 3. Foruden at fokusere på statistisk signifikans vil nærværende afhandling også undersøge resultaternes kliniske signifikans. Klinisk signifikans er et udtryk for ændringens kliniske værdi. For at der kan være tale om en klinisk signifikant ændring, skal klienten have bevæget sig enten over eller under en klinisk grænseværdi (CS cut-off ), der adskiller den kliniske fra den ikke-kliniske population. Også her følges udregningerne som beskrevet af Jacob- 38

44 son og Truax (1991), der kræver kendskab til middelværdi (M) og SD for både normalbefolkningen og den kliniske gruppe under undersøgelse. Udregninger kan findes i Bilag 3. Klinisk signifikante ændringer anses kun som relevante, hvis resultatet også er statistisk signifikant, da ændringen ellers ikke kan udelukkes at være tilfældig. I nærværende casestudie benyttes danske kliniske og ikke-kliniske normer for piger mellem 7 og 12 år til beregning af RCI og CS cut-off. De danske normer for SCAS er for nyligt udgivet af Arendt og kolleger (2014). For analyse af CALIS benyttes upubliceret normmateriale for kliniske populationer indhentet ved Angstklinikken (se Bilag 4). For at undersøge effekten af behandlingen anvendes det standardiserede mål Cohens d. Effektmålet benyttes til at sige noget om, hvor mange klienter, der har haft gavn af behandlingen. I nærværende afhandling er Cohens d for de individuelle cases udregnet ved at sammenligne den enkeltes scores fra før og efter behandling med SD for en gruppe med tilsvarende grad af patologi (Thastum et al., 2014). På gruppeniveau benyttes gennemsnittet (M) fra gruppen i dette casestudie og den dertilhørende SD til at udregne effekten af behandlingen og pooled SD. Formlerne for Cohens d og pooled SD kan findes i Bilag 3. Som tidligere beskrevet angiver d på 0,2, 0,5 og 0,8 hhv. en lille, moderat og stor effekt Statistisk analyse af signifikans på gruppeniveau En parret t-test blev benyttet til at undersøge statistisk signifikans af ændringerne i gruppens gennemsnit for CSR og SCAS fra præ til hhv. post, FUP1 og FUP2. Hvor der manglede data ved post, FUP1 eller FUP2, blev præbesvarelserne udeladt af analysen. Analysen blev gennemført ved brug af The Statistical Package for the Social Sciences, version 21 (SPSS). Det var ikke muligt at teste normalfordelingen af alle data grundet det lille sample. Hvor normalfordelingen kunne testes, viste en Kolmogorov-Smirnov test, at data i nærværende casestudie ikke adskilte sig signifikant fra normalpopulationen. For at skabe homogenitet, blev alle data analyseret ved en t-test. 9.7 Kvalitativ analyse En kvalitativ analyse af behandlingsforløbet blev udført på individniveau. Informationer om enkelt-cases blev hentet fra journalnotater, der løbende blev ført af studerende tilknyttet de enkelte børn. Desuden konsulteredes med tidligere udarbejdede case-rapporter omkring børnenes forløb. Videooptagelser af behandlingssessioner blev konfereret ved uklarheder. Herudover blev spørgeskemaet med spørgsmål til hver session brugt til at belyse hvordan og i hvilken grad, der blev arbejdet med programmets teknikker under behandlingsforløbet. 39

45 BEHANDLINGSFORLØB- OG UDBYTTE 40

46 10 Behandlingsgruppen I dette afsnit præsenteres behandlingsgruppen, CK5, der bestod af seks piger med forskellige angstdiagnoser. Demografiske oplysninger, for de familier der deltog i behandlingen, præsenteres. De enkelte klienter og deres forløb bliver ligeledes gennemgået. Pigerne præsenteres efter alder startende med den yngste Demografi De demografiske oplysninger og kliniske data for CK5 præsenteres i Tabel Oplysningerne er indhentet ved behandlingsstart. Tabel 10.1: Demografiske oplysninger og kliniske data for CK5 ved behandlingsstart Navn Alder (år) Forældres alder (år), (udd. længde) og relation Mie 7 Mor: 38, (3,5 år) Far: 36, (3,5 år) Samlevende Angstdiagnoser fra ADIS ved præ (CSR) GAD (5) SAD (5) SP, edderkopper (4) Andre diagnoser fra ADIS (CSR) ADD (4) Barn: 10 Mor: 10 Far: 9 Antal fremmødte behandlingssessioner Nina 8 Mor: 37, (3,5 år) Far: 37, (5,5 år) Samlevende SAD (6) SoP (5) GAD (4) SP, torden/lyn (4) - Barn:10 Mor: 10 Far:10 Heraf 1 erstatningssession Kaya 8 Mor: 44, (4 år) Far: 56, (4 år) Samlevende OCD (7) SAD (4) SP, elevator (4) - Barn: 10 Mor: 10 Far:8 Sia 9 Mor: 35, (3,5 år) Far: 36, (5 år) Samlevende GAD (5) SAD (5) - Barn: 10 Mor: 9 Far: 8 Ea 9 Mor: 37, (4 år) Far: 49, (3,5 år) Samlevende GAD (6) SAD (5) SP, ukendte msk. (4) SP, dyr (4) - Barn: 10 Mor: 10 Far: 7 Ida 9 Mor: 42, (ikke angivet); førtidspensioneret Far: 42, (ikke angivet); arbejder som tekniker Fraskilt, (7/7 ordning) SP, dyr (7) SAD (5) SP, mørke (5) GAD (5) SP, gamle msk. (4) - Barn: 10 Mor: 10 Far: 10 - = ingen diagnoser; 7/7 ordning = en uge hos hver forælder; ADD = Attention Deficit Disorder Ekstra tid ifm. session 7 og 10 Gruppen bestod af seks piger af dansk afstamning. Gennemsnitsalderen i gruppen var 8,3. Alle pigerne havde symptomer på SAD ved behandlingsstart, vurderet til at være af nogen- 41

47 lunde samme sværhedsgrad. Fem af gruppens piger fik desuden hhv. diagnoserne GAD og SP. En af pigerne havde OCD som primær diagnose og én mødte kriterierne for SoP. Alle pigerne i gruppen fik stillet flere angstdiagnoser ved behandlingsstart, mens en af pigerne også oplevede komorbid opmærksomhedsforstyrrelse (ADD). Forældrenes gennemsnitsalder var tæt på 41 år. Fem af parrene var samlevende, mens et forældrepar var skilt. Størstedelen af forældrene havde en mellemlang uddannelse, og én forælder stod udenfor arbejdsmarkedet som førtidspensionist. To mødre var i flexjob grundet egen eller familiens belastning. Tre af forældrene rapporterede selv at have angstsymptomer; to forældre rapporterede tidligere depression; én forælder var diagnosticeret med ADHD; stress blev nævnt af tre forældre. Der var generelt et stabilt fremmøde til sessionerne. Kun én familie var fraværende en enkelt gang, men modtog en individuel erstatningssession. Mødrene deltog i gennemsnit i mere end 9 af sessionerne, mens fædrene deltog ved flere end 8 sessioner Case-præsentationer Nærværende afsnit præsenterer de børn, der deltog i CK5-gruppeforløbet ved Angstklinikken i foråret Præsentationerne bygger på materiale fra forsamtalen, ADIS-interviewet, SCAS, CALIS, den løbende journal samt case-vignetter og -beskrivelser udarbejdet ved behandlingsstart. Som led i klinikprogrammet blev der desuden udarbejdet case-rapporter på fem af gruppens piger. Disse blev skrevet af børnenes respektive kontaktpersoner og danner ligeledes baggrund for udarbejdelsen af nærværende afhandling. Caseformuleringer for børnene findes i Bilag 5 og er efter Alan Carrs (2006) model. I Bilag 8 findes signifikansopgjorte råscores for SCAS og CALIS Om: Mie Mie var 7 år, gik i 1. klasse og boede sammen med sine forældre og yngre tvillingebrødre på 5 år. Den ene af tvillingerne led af cerebral parese. Mie var en lille, smilende pige med langt, glat, lyst hår og tykke sorte briller. Hun var slank og konstant i bevægelse. Hun var humoristisk og udadvendt. Mies forældre beskrev hende som en glad og vellidt pige med højt selvværd. Mie havde ofte svært ved at koncentrere sig, men var glad for at gå i skole, selv om det var udfordrende. Mies mor var bange for mørke og højder Henvendelse og historie Mies forældre henvendte sig til Angstklinikken i august Ifølge forældrene kunne Mie ikke være alene eller gøre ting uden sine forældre. Bl.a. kunne Mie ikke gå til skolen, som 42

48 familien boede meget tæt på. Hun undgik desuden at sove ude og at deltage i fødselsdage eller andre sociale arrangementer, hvis hendes forældre ikke skulle med. Hun blev beskrevet som en pige med mange bekymringer. Hun bekymrede sig om krig, og hun stillede ofte spørgsmål relateret til indbrud. Forældrene mente, at fødslen af Mies tvillingebrødre havde udløst angsten, da det var en kaotisk tid med flytning, hospitalsindlæggelser og pasning af Mie. Ifølge forældrene kunne angsten også være genetisk, da Mies mor mente selv at være mega mørkeræd Angstdiagnostik ved behandlingsstart Ved behandlingsstart opfyldte Mie kriterierne for GAD (CSR 5), SAD (CSR 5) og SP for edderkopper (CSR 4). GAD blev behandlet som den primære diagnose, hvor bekymringer om krig og indbrud fyldte. Hun bekymrede sig også for, om der skulle ske hendes forældre noget slemt, eller at de skulle skilles. Hendes bekymringer var størst omkring sengetid og Mie havde udtalt, at så vil jeg hellere dø end at sove alene. Eftersom bekymringer også omhandlede skade på hendes forældre, var der en del overlap mellem Mies GAD og SAD. Forældrene berettede, at Mie kunne begynde at græde og bede dem om at blive hjemme, hvis de skulle noget uden Mie. Hun kunne ikke sove, gå til skole eller andre steder uden sine forældre. Mies SP for edderkopper betød, at Mie fyldte alle vinduessprækker i huset med tæpper eller håndklæder for at mindske sandsynligheden for at møde edderkopper. Mie blev desuden vurderet til at opfylde kriterierne for en opmærksomhedsforstyrrelse (ADD). Hun blev nemt distraheret under ADIS-interviewet og var i konstant bevægelse. På SCAS total scorede Mie over CS cut-off ifølge hende selv og sine forældre. Hendes forældre vurderede, at Mie lå over det kliniske gennemsnit på næsten alle subskalaer. Ifølge Mie selv, lå hun omkring det kliniske gennemsnit. På CALIS rapporterede både Mie og hendes forældre, at Mie lå over det kliniske gennemsnit for forstyrrelse. Kun moderen mente at familien var påvirket i en grad, der lå tæt på den kliniske norm Behandlingsforløb Mie var den yngste pige i gruppen, men hun var vellidt, og de andre piger søgte hendes selskab under fri leg. Mie var altid i godt humør og havde røde kinder ved sessionsafslutning af at have løbet rundt med de andre. Mie sad altid nærmest tavlen grundet nedsat syn. Hun var ikke altid lige koncentreret under sessionerne og kunne til tider sidde at nynne for sig selv. Når hun blev adresseret, kom hun dog med relevante svar til psykologen. Mie fortalte gerne de andre i gruppen om sine problematikker. 43

49 Mie og hendes familie fandt på 5 mål for behandlingen. Mie ville gerne kunne 1) gå/cykle alene til skolen, 2) sove i egen seng hver nat, 3) være alene hjemme i kort tid, 4) deltage i klassekammeraters fødselsdage og arrangementer og 5) bruge offentlige toiletter. Detektivtænkningen var svær for Mie til at begynde med, men omkring session 3 syntes Mie at forstå, hvordan følelser og tanker hang sammen. Mie var god til at finde på detektivspørgsmål til tænkte angstproblematikker, men havde sværere ved at benytte teknikken ved selvoplevet angst. Der blev udarbejdet trappestiger for alle Mies mål. Trappestigerne var gode redskaber for familien. Mie klarede hurtigt at sove selv. Familien var i stand til selv at håndtere tilbagefald. Mie nåede også at arbejde på at kunne gå til skole selv og være alene hjemme i kort tid. Mie nåede mål 4 inden post og trænede brugen af offentlige toiletter og elevatorkørsel sammen med sin kontaktperson. Hun havde opnået mål 1, 2 og 4 ved behandlingsafslutning (se Bilag 6). Forældrene var gode til at støtte Mie og var meget engagerede i behandlingsforløbet. Mie og hendes forældre brugte i gennemsnit ca. 10 minutter om dagen på hjemmearbejde, men var ikke altid lige konsistente (se Bilag 7) Behandlingsudbytte Ved behandlingsafslutning opfyldte Mie stadig kriterierne for ADD. Mie havde stadig svært ved at benytte offentlige toiletter eller være alene hjemme. Sidstnævnte var dog blevet nemmere, og hun kunne klare det, hvis hendes lillebror eller hund var hjemme. Hendes alder taget i betragtning, vurderedes Mie til at være fri af sine angstdiagnoser ifølge ADIS. På SCAS total viste Mie statistisk signifikant bedring. Herudover rapporterede Mie og hendes mor, at ændringen også var klinisk signifikant. Ifølge CALIS var Mie klinisk og statistisk signifikant mindre forstyrret af angsten med meget store effektstørrelser. Ved FUP1 var Mie stadig diagnosefri. Forældrene rapporterede et lille tilbagefald i forbindelse med sengetid, men de vurderede det ikke til at være klinisk forstyrrende. På SCAS total rapporterede både Mie og hendes forældre om statistisk signifikant bedring. Ifølge Mie var ændringen også klinisk signifikant. På CALIS var bedringen opretholdt. Et år efter endt behandling viste SCAS total, at Mie stadig var signifikant bedre end ved præ ifølge hende selv og sin mor. Ifølge Mies far var der ikke længere en statistisk signifikant ændring fra præ. 44

50 Om: Nina Nina var 8 år ved behandlingsstart og gik i 2. klasse. Hun boede sammen med sine forældre og sin storesøster på 11 med svær ADD. Nina havde langt, glat mørkebrunt hår, med skarptskåret pandehår der næsten dækkede hendes øjne. Hun fremtrådte yngre, end hun var, til dels grundet en meget kælen stemmeføring. Forældrene udtrykte bekymring omkring Ninas manglende selvstændighed, der betød, at forældrene skulle med overalt. Det var oplevelsen, at Nina blev mere stille i sine forældres nærvær. Forældrene var tidligere fra hinanden i halvandet år, og hendes mor havde døjet med depressioner, og hendes far var sygemeldt med stress ved behandlingsstart. Familien mente dog at være inde i en god periode i forhold til både egen og storesøsterens belastning Henvendelse og historie Ninas forældre henvendte sig til klinikken i august De beskrev, at deres datter var angst for at rejse med færge/tog og angst for torden, regn og blæsevejr. Endvidere fremgik det af henvendelsesmailen, at Nina havde svært ved at sige farvel til sine forældre om morgenen, og at det generelt var svært for Nina at være adskilt fra sine forældre. Bl.a. havde Nina svært ved at være på sit værelse alene, og hun kunne ikke være alene hjemme. Forældrene forklarede, at angsten først var blevet tydelig for dem efter skolestart, hvor der blev stillet større krav til selvstændighed. De mente desuden, at Ninas angst for at være væk fra sine forældre var blevet forstærket efter en perioden, hvor hendes forældre havde været fra hinanden. Ninas mor havde i denne periode været depressiv og sygemeldt Angstdiagnostik ved behandlingsstart Ved behandlingsstart opfyldte Nina kriterierne for SAD (CSR 6), SoP (CSR 5), GAD (CSR 4), SP for torden og lyn (CSR 4). SAD var Ninas primære problematik. Nina kunne ikke lege ude, være alene hjemme, sove selv, gå til skole selv og gå til fritidsaktiviteter. SoP omhandlede tanker om, hvad andre tænkte om hende. Hun undgik konflikter og troede ikke meget på sig selv. Herudover var hun tilbageholdende. Ifølge Ninas forældre kom GAD til udtryk ved bekymringer omkring skift i dagsprogrammet, mens Nina selv udtrykte bekymringer om ting, hun ikke kunne lide, når hun var alene. Hun kunne dog ikke rigtigt sætte ord på tankerne. Der var nogen tvivl om, hvorvidt SoP og GAD var bedre forklaret af SAD. Nina oplevede desuden stor angst omkring torden og høje lyde generelt. Problematikken var dog bedret, således at Nina ikke længere havde brug for at tjekke vejrudsigten hver morgen. subskalaer. På SCAS total rapporterede Nina selv at ligge over den kliniske norm på alle 45

51 Ifølge CALIS var Nina mere forstyrret af sin angst end det kliniske gennemsnit. Hendes forældre rapporterede forstyrrelser af familien under den kliniske norm Behandlingsforløb Ida var meget indesluttet og gemte sig bag sit lange hår under de første sessioner. Hun varmede langsomt op, men var den af pigerne, der formåede at finde sig mindst til rette på Angstklinikken og i gruppen. Nina havde en tendens til at være omklamrende omkring sine forældre og lukkede af over for sin kontaktperson. Hun måtte til tider overtales til at forlade sine forældre for at deltage i børnesessionen og ville sjældent fortælle sin kontaktperson om den forgangne uge. Nina blev ofte mindre medgørlig omkring hendes forældre og opførte sig som en pige, der var yngre end hendes alder. Nina og hendes forældre fik opstillet fem mål for behandlingsforløbet, som lød 1) at have legeaftaler hos andre hver 14. dag 2) at kunne berolige sig selv ved torden/regn/blæst, 3) at gå alene i skole, 4) at kunne optræde med klassen (til festival) og 5) at være alene hjemme i 30 minutter. Nina fandt selv på målene med minimal hjælp fra sine forældre og sin kontaktperson. Ved post havde Nina stadig ikke nået mål 1, 2, 3 og 5 (se Bilag 6). Under arbejdet med detektivtænkning blev det tydeligt, at forældrene og Nina havde svært ved at finde tankerne bag Ninas bekymringer. Dog bevirkede en forståelse af teknikken, at detektivtænkning blev benyttet flere gange ugentligt senere i forløbet. Nina var god til at finde på trin til trappestiger. Hun kom i gang med at øve sig i at gå alene til skole, men nåede aldrig i mål. Tværtimod blev Nina ved session 7 igen fulgt hele vejen til skole. Udover at øve sig i at gå til skole havde Nina en legeaftale uden for hjemmet og klarede sig igennem i et voldsomt tordenvejr med støtte fra sin kontaktperson. Assertionstræningen var svær for Nina. Hun undgik øjenkontakt og forvandlede sig til den meget lille pige, der i særlig grad viste sig omkring Ninas forældre. Teknikken blev ikke trænet eller brugt efter sessionen. Undervejs i forløbet oplevede familien store vanskeligheder. Ninas motivation var svindende, og hun havde modstand på over for at arbejde med angsten. Herudover havde Ninas søster haft voldsomme panikanfald, der betød, at familien ikke fik øvet med Nina (se Bilag 7). Familien havde ikke overskuddet til at arbejde intensivt med Ninas angst, da storesøsterens tilstand forværredes. 46

52 Behandlingsudbytte Nina klyngede sig til sine forældre og ville ikke interviewes ved post. Hun endte dog med at fuldføre. Ved post kunne Nina stadig opfylde kriterierne for SAD (CSR 6), hvilket var samme status som ved behandlingsstart. Snarere end et tegn på forbedring frafaldt SoP og GAD, da det blev tydeligt, at angsten særligt knyttede sig til adskillelse fra Ninas forældre. Status for SP for torden var uændret (CSR 4). Ifølge Nina selv havde hun opnået klinisk- og statistisk signifikant bedring på SCAS total. Hendes far rapporterede om statistisk signifikant bedring, mens der ikke var sket signifikante ændringer ifølge hendes mor. CALIS viste ingen statistisk signifikante ændringer i forhold til præ. Ved FUP1 oplevede familien, at Ninas SAD var tilbage til samme sværhedsgrad som ved henvendelse. Familien oplevede problemer på samtlige af de intervenerede områder. Nina nægtede at følge med ind til interview. Hun endte dog med at besvare lidt omkring SAD, hvorefter interviewet må opgives. Grundet omfanget af Ninas SAD, der påvirkede venskaber, skolen og hjemmet, blev CSR vurderet til 7. Ligeledes oplevedes en forværring af Ninas fobi for torden (CSR 6). Ved FUP1 havde Nina ikke udfyldt spørgeskema. Ifølge Ninas mors besvarelse var der ikke sket signifikante ændringer på SCAS total. Ifølge Ninas far, havde Nina oplevet statistisk- men ikke klinisk signifikant bedring. CALIS viste ingen signifikant ændring i forstyrrelse af Nina. Ved FUP2 rapporterede Nina og hendes far om statistisk signifikant bedring på SCAS total. Hendes mor rapporterede ikke om signifikante ændringer. Ifølge CALIS var der ikke sket signifikante ændringer fra præ Om: Kaya Kaya var 8 år ved behandlingsstart, gik i 2. klasse og boede sammen med sine forældre og lillebror på 6. Kayas far havde en voksen søn og datter fra to tidligere forhold. Den ældste, storesøsteren på 28, boede i huset ved siden af Kaya og havde selv angst. Faderens søn på 21 havde Tourettes Syndrom. Kaya havde skulderlangt, lettere uglet brunt hår og var høj og slank. Hun var smilende, men virkede som en forsigtig pige. Kaya kunne virke lettere forvirret, når hun blev stillet spørgsmål, som om hun ikke helt hørte efter. Kaya kunne godt lide at gå i skole, men var bange for at skulle derhen, da hun fandt mange ting og børn på skolen ulækre. Moderen beskrev, at Kaya kom fra et friluftshjem med åbne døre og mange gæster. store armbevægelser. Familien syntes at trives uden struktur. Moderen var meget livlig og talte med 47

53 Henvendelse og historie Familien henvendte sig til Angstklinikken i maj De beskrev, at Kayas angst på daværende tidspunkt havde været synlig for forældrene i mere end to år. Hendes bekymringer havde skiftet karakter hen ad vejen. På henvendelsestidspunktet var det bekymringer for bakterier, der fyldte i Kayas hverdag. Hun ville i bad og vaske tøj, når hun kom hjem fra skole. Selv sko og skoletaske måtte rengøres. Ifølge Kayas mor havde angsten været til stede, fra Kaya var 5 år. Hun mente endvidere, at angsten eskalerede, da Kayas far blev fritstillet fra sit job i 2013, hvilket medførte kaos i familien. Familien havde tidligere opsøgt hjælp hos en privatpraktiserende psykolog, der tilbød Kaya et individuelt forløb med Cool Kids Angstdiagnostik ved behandlingsstart Ved behandlingsstart opfyldte Kaya kriterierne for OCD (CSR 7), SAD (CSR 4) og SP for elevatorer (CSR 4). Kayas OCD centrerede sig omkring angst for bakterier fra menneskeafføring. Kaya fandt særligt ubehag ved bakterier fra Noah i parallelklassen. Kaya undgik at røre ved ting i skolen, som hun ikke vidste, hvor havde været af frygt for, at Noah havde rørt det. Kaya ønskede også af sine forældre, at de undgik at røre bestemte ting i skolen, hvilket de efterlevede. Kaya havde et stort behov for at søge forsikringer hos sin mor for at udelukke, at krummer eller fnug på gulvet var afføring. I skolen havde hun svært ved at koncentrere sig, da hun lavede huskeremser for de ting, hun skulle søge forsikringer omkring. Hun undgik desuden at bruge toilettet derhjemme, da vasketøjskurven med vasketøj fra skolen stod derude. SAD knyttede sig til, om moderen kørte galt, og Kaya kunne ikke være alene hjemme. Kaya havde tidligere øvet sig på at tage elevatorer, men det fyldte stadig for hende. Ved behandlingsstart scorede Kaya over CS cut-off på SCAS total ifølge hendes forældre, men ikke Kaya selv. Ud fra CALIS rapporterede både Kaya og hendes forældre, at angsten var forstyrrende for Kaya over det kliniske gennemsnit. Kun moderen mente, at familien også var mere end almindeligt belastet af Kayas angst Behandlingsforløb Kaya var vellidt blandt de andre børn og faldt hurtigt til i gruppen. Hun havde god effekt af ros og belønninger fra sin kontaktperson. Kaya virkede somme tider til at fortabe sig i fortællinger, når hun besvarede spørgsmål under sessionen og virkede ofte til at miste koncentrationen. Kaya ønskede ikke at dele med de andre børn, hvad hun var angst omkring, da hun var 48

54 bange for, at de skulle synes, hun var mærkelig. Efter flere opfordringer endte Kaya dog med at tale åbent om sin angst. Familien havde svært ved at finde på fem mål til Kaya, da de var uenige om, hvad angsten omhandlede. Efter session 2 endte familien med målene at 1) holde op med at spørge til bakterier, 2) slippe af med remserne i hovedet, 3) kunne gå på toilettet selv, 4) kunne berolige sig selv ved uro i kroppen og 5) kunne lade andre gå på toilettet. Ved post mente Kaya næsten at have nået alle sine mål (se Bilag 6) Kaya havde svært ved at forstå og benytte detektivtænkning, da hun ikke kunne finde frem til sine bange tanker. Hun havde svært ved at skelne tanker og følelser til trods for tidligere at have været igennem et Cool Kids forløb. Forældrene mente, at de mestrede teknikken, hvorfor de ikke fandt det nødvendigt at udfylde arbejdsark i øvefasen på trods af mange opfordringer. Kaya kom sent i gang med at eksponere sig selv for Noahs bakterier. Forældrene fandt det svært at hjælpe Kaya, da hendes primære angstproblematik var knyttet til skolen. Når Kaya øvede sig, rørte hun Noahs bord og undlod at vaske sine ting efter brug i skolen. Forsøg blev gjort på at lave en trappestige omkring toilettet derhjemme, men det lykkedes ikke familien at arbejde struktureret med det. Sent i forløbet blev det tydeligt, at Kayas angst for bakterier generelt knyttede sig til folk, der var anderledes (folk med misbrugsproblemer, handicaps, mørklødede mennesker etc.). Kaya arbejdede med sin angst for elevatorer under to sessioner sammen med sin kontaktperson. Hun klarede at tage en lukket elevator alene. Kayas bekymringer omkring sin mor forsvandt, uden at der blev arbejdet specifikt mod dette. Undervejs i forløbet blev familien foreslået at lave en bekymringskasse, for at Kaya kunne slippe huskeremserne. Kaya kunne skrive sine bekymringer ned på et stykke papir og lægge dem i kassen og på et aftalt tidspunkt spørge sin mor ind til dem. Kaya fik aldrig behov for at åbne kassen, men stillede sin mor færre spørgsmål. Kassen blev åbnet under en behandlingssession, sammen med Kayas kontaktperson. Kaya havde hverken brug for at vende bekymringerne eller gemme sedlerne (se Bilag 9). Familien var ikke konsistent i mængden af tid brugt på hjemmearbejde. Kaya havde sjældent udfyldt arbejdsark i hæftet. Familien forklarede, at de stillede mange detektivspørgsmål, hvorfor de i gennemsnit brugte omkring 10 minutter på hjemmearbejde dagligt (Bilag 7). 49

55 Behandlingsudbytte Ved post kunne Kaya stadig opfylde kriterierne for OCD (CSR 5). Hun havde stadig bekymringer og undgåelse knyttet til bakterier fra Noah. Dog var huskeremserne ifølge Kaya forsvundet. Kaya havde endvidere formået at have nogle sko på, der tidligere havde ligget i vasketøjskurven. Kayas mor fortalte ved sidste session, at hun var stolt af, at Kaya tog udfordringerne op, selv om de endnu ikke var i mål. Allermest satte hun pris på, at Kaya nu igen kunne få ro til at være Kaya. SCAS-P total viste klinisk og statistisk signifikant ændring ved post. Ifølge Kaya var hendes SCAS total stadig ikke over CS cut-off. På CALIS var det kun Kayas far, der rapporterede om statistisk- og klinisk signifikant bedring. Ved FUP1 blev det vurderet, at Kaya endnu bekymrede sig om bakterier i en sådan grad, at hun kunne opfylde kriterierne for OCD (CSR 4). Kaya oplevede dog et fald i sværhedsgrad fra præ til FUP1 fra 7 til 4. SCAS-P total var stadig statistisk og klinisk signifikant lavere end ved præ. Der var fortsat ikke ændringer i Kayas status på SCAS-C total. Ifølge CALIS var det hele familiens vurdering, at Kaya havde opnået både klinisk- og statistisk signifikant bedring. Ved FUP2 viste SCAS-P total, at Kaya havde opnået både statistisk og klinisk- signifikant bedring. Besvarelser på CALIS viste også, at Kayas forældre vurderede hende til at være både klinisk- og statistisk signifikant mindre forstyrret end ved præ. Kaya havde ikke udfyldt spørgeskemaerne Om: Sia Sia var 9 år ved behandlingsstart, gik i 3. klasse og boede sammen med begge sine forældre og sin lillebror på 5. Sia var en pige med langt lysebrunt hår og runde kinder. Hun var lille af sin alder, men fremtrådte meget voksent og kontrolleret. Hun grinede sjældent. Forældrene beskrev Sia som en vellidt klassekammerat, der godt kunne lide at gå i skole. Sia fortalte selv, at hun ofte betragtede de andre børn i skolen i stedet for at lege med. Derudover beskrev forældrene, at Sia ikke brød sig om at sove ude, være i ukendte situationer eller være i centrum. De mente, at Sia savnede opmærksomhed, da lillebror fik en del. Desuden beskrev de, at Sia manglede selvværd og integritet, hvilket også blev nævnt i Sias nærvær Henvendelse og historie Forældrene henvendte sig til Angstklinikken i juni 2014 efter opfordring fra egen læge. Inden henvendelse havde en sygeplejerske vurderet, at Sia led af SAD i svingende grad. I henvendelsesmailen beskrev forældrene, at Sia havde svært ved at tage afsked med sine forældre og at hun ikke kunne blive passet ude uden bekymringer på forhånd. Endvidere undgik Sia ad- 50

56 skillelse fra sine forældre ved at lave legeaftaler i hjemmet, så hun kunne holde styr på sine forældre imens. Ifølge Sias forældre havde angsten været til stede, siden Sia var 4 år. De mente, at angsten var opstået i forbindelse med en episode, hvor Sia blev passet en uge hos sine bedsteforældre, mens hendes forældre tog på skitur. Forældrene fortalte, at Sia græd hele tiden. Siden da havde Sia haft problemer med at sove ude Angstdiagnostik ved behandlingsstart Ved behandlingsstart opfyldte Sia kriterierne for GAD (CSR 5) og SAD (CSR 5). Sias problematikker var særligt knyttet til bekymringer om, hvad forældrene foretog sig eller talte om, når Sia ikke var til stede. Sia havde meget svært ved at blive passet ude, og havde svært ved at tage afsked med sine forældre, når hun skulle afleveres i skole. Sidstnævnte resulterede i en længere seance, hvor Sia sagde farvel flere gange. Sia undgik endvidere at opsøge nye børn, når hun var med familien til sammenkomster, og forældrene kunne berette, at Sia sjældent tog initiativ til legeaftaler. Sia kunne uddybe, at bekymringerne om at være væk fra sine forældre ikke var forbundet med savn, men snarere omhandlede bekymringer om at gå glip af noget, når hun ikke var sammen med sine forældre. På baggrund af dette blev GAD behandlet som den primære arbejdsdiagnose, til trods for at sværhedsgraden af SAD og GAD blev vurderet lige høj. og Sia selv. Ved behandlingsstart scorede Sia over CS cut-off på SCAS total ifølge Sias forældre Ifølge CALIS følte Sia, at angsten påvirkede hende mindre end det kliniske gennemsnit. Hendes far og mor mente, at Sia var mere forstyrret end det kliniske gennemsnit. Kun Sias mor mente, familien var forstyrret over den kliniske norm Behandlingsforløb Sia virkede genert og tilbageholdende under de første sessioner af behandlingen. Hun søgte mange forsikringer hos den tilknyttede kontaktperson, men responderede godt på ros og belønninger (klistermærker). Sidstnævnte motiverede en ellers tilbageholdende Sia til at række hånden op i børnesessionerne. Det var oplevelsen, at Sia ikke altid ønskede at deltage i lege med gruppens andre børn. Hun irettesatte til tider de andre børn, og det virkede ikke altid til at være naturligt for hende at omgås de andre. Under behandlingsforløbet med Sia blev der opstillet 5 mål, der særligt knyttede sig til at skulle være væk fra forældrene. Sia ville gerne kunne 1) sove ude uden mor og far, 2) falde i søvn alene i et mørkt rum, 3) berolige sig selv ved bekymringer, 4) sige farvel én gang, 51

57 5) opsøge nye venner. Ved post havde Sia nået mål 2, men havde stadig varierende mængder af arbejde foran sig i forhold til mål 1, 3, 4 og 5 (se Bilag 6). Sia var hurtig til at forstå forbindelsen mellem tanker og følelse og havde ikke besvær med at anvende detektivtænkning på andres bekymringer. Hun var tilbageholdende i forhold til at benytte teknikken på egen angst. Igennem forløbet øvede Sia sig på at blive afleveret og sige farvel en enkelt gang. Herudover kom Sia sent i forløbet i gang med at øve sig på at tage kontakt til andre børn. Sia sov i mørke efter, at hendes natlampe gik i stykker. Hun behøvede ikke hjælp fra trappestiger. Forældrene havde set meget frem til assertionstræningen i håb om, at dette kunne øge Sias selvværd. Det blev tydeligt for Sias kontaktperson, at sociale bekymringer fyldte mere for Sia end først antaget. Assertion blev ikke benyttet udenfor sessionen. Sia tog ikke imod ros fra sine forældre. Hun blev bl.a. truende, når hendes mor roste hende og skubbede sin far væk og talte grimt til ham under en eksponeringsøvelse på Aarhus Universitet, da han forsøgte at rose hende. Kontaktpersonen observerede dog også, at særligt Sias far havde svært ved at give oprigtig ros. Han klappede ofte Sia på hovedet eller maven og virkede akavet i situationen. Det fremgik endvidere, at hans evalueringer af eksponeringsøvelser kom til at virke negligerende bl.a. ved konstateringer som: Det var da ikke så slemt?. I arbejdet med Sia oplevedes det flere gange, at Sia ikke ønskede at indvie hverken kontaktperson eller forældre i arbejdet med angsten og de tanker, der var forbundet hermed. Familien mente oftest at have brugt 10 minutter om dagen på hjemmearbejde (se Bilag 7). Det var kontaktpersonens indtryk, at familien kun i begrænset omfang formåede at implementere behandlingsteknikkerne i deres hverdag Behandlingsudbytte Ved post blev det vurderet, at Sia stadig opfyldte kriterierne for klinisk GAD (CSR 4) og for subklinisk SAD (CSR 3). Familien beskrev, at bekymringer omkring adskillelse fra forældrene fyldte mindre. Dog havde Sia stadig mange bekymringer, der særligt knyttede sig til det sociale. På SCAS total var der ikke sket signifikante ændringer. CALIS-C viste, at Sia var klinisk og statistisk mere forstyrret end ved præ. Der var ingen signifikante ændringer på CA- LIS-P. Ved FUP1 ændrede det kliniske billede sig til SAD (CSR 4) og SoP (CSR 4). Forældrene berettede om en stor forværring under afleveringer, hvor Sia græd, sparkede og 52

58 slog ud efter andre, hvis hun ikke mødte pædagogisk støtte ved ankomst. Også de sociale og generelle bekymringer havde vokset sig større siden præ. Ved FUP1 og FUP2 var der ingen signifikante ændringer på SCAS total. CALIS viste, at der ikke var sket signifikante ændringer i, hvor meget Sias angst forstyrrede hende Om: Ea Ea var 9 år og gik i 3. klasse. Hun boede sammen med sine forældre og to yngre søskende på hhv. 6 og 1 år. Ea havde tykt, kruset, lyst hår og bar markante briller med sort stel. Hun var slank, og når hun smilede, hvilket hun ofte gjorde, kom hendes smilehul til syne. Forældrene beskrev Ea som en livsglad, sjov, gavmild og empatisk pige med gode sociale færdigheder. Ea klarede sig godt fagligt og var flittig med skolearbejdet. Hun virkede motiveret for behandling. Faderen kunne genkende nogle af Eas bekymringer, men var ikke ligeså hæmmet af dem som Ea. Moderen virkede som en stærk kvinde med styr på tingene Henvendelse og historie Eas familie henvendte sig til Angstklinikken i juni Ea havde på daværende tidspunkt gået hos en psykolog, der anbefalede kontakt til Angstklinikken. I henvendelsesmailen skrev Eas mor, at Ea var utryg ved at sove ude og at hun var angst for verden. Uddybende dækkede dette over angst for børnelokkere, eksotiske dyr, store elever, maskotter og at der skulle ske hendes forældre noget. Eas mor beskrev endvidere, at Ea jævnligt havde nogle ture, hvor hun snakker om at dø. Ea blev i disse situationer sur og konfronterende, indtil det blev afløst af tristhed. Ifølge Eas forældre kunne angsten spores tilbage til Eas tidlige barndom, hvor hun så en maskot, der udløste angst. Yderligere blev angsten bemærket i 0. klasse, hvor Ea var bange for at gå ud i frikvarteret, efter at have set de ældre elever give en vasker i sneen Angstdiagnostik ved behandlingsstart Ved behandlingsstart opfyldte Ea kriterierne for GAD (6), SAD (5) SP for udklædte mennesker (4) og SP for dyr (4). Eas GAD omhandlede bl.a. krig i Syrien, om hun var en god nok datter, om andre i skolen havde været kede af det og sit eget udseende. SAD kom til udtryk ved, at Ea var bekymret for, om der skulle ske noget slemt med hendes forældre, når hun ikke var sammen med dem. Hun undgik at være alene hjemme og turde ikke gå hjem fra skolen eller til nærmeste indkøbscenter alene. Ea var desuden meget bange for maskotter eller mennesker, der på anden vis var klædt ud. SP for dyr var særligt knyttet til slanger og fugle. 53

59 Eas scores på SCAS total var meget høje inden behandlingsstart. Hun vurderede selv, at hun lå over CS cut-off for alle angstlidelserne. Eas far vurderede også Ea til at score over CS cut-off på alle angstlidelser, mens moderen vurderede, at det særligt var SCAS GAD og SCAS- SAD, der var over CS cut-off. På CALIS scorede Ea højere end den kliniske norm. Også hendes mor og far mente, at Ea var forstyrret mere end det kliniske gennemsnit. Kun faderen mente, at familien også var klinisk forstyrret af angsten Behandlingsforløb Ea faldt hurtigt til i gruppen, og det var tydeligt, at hun trivedes i samværet med andre børn. Hun deltog altid aktivt i sessionerne og kom med gode, velovervejede besvarelser på psykologens problemstillinger. Hun responderede godt på de belønninger, hun fik undervejs i sessionerne. Ea var glad for at komme på Angstklinikken og fandt stor belønning i at kunne fortælle om sine fremskridt til sin kontaktperson. Ea og hendes familie fandt på 7 mål for behandlingen, hvoraf de første 5 blev målt ved det ugentlige spørgeskema spørgsmål til hver session. De 5 mål var at 1) gå/cykle selv til klubben (og nærmeste indkøbscenter), 2) give en maskot et knus, 3) være alene hjemme en halv time, 4) fodre ænder, 5) komme ind i en kuppel i Randers Regnskov. Ved post havde Ea nået alle sine mål (se Bilag 6). Ea syntes, detektivtænkning var svært, og hendes mor fortalte, at der skulle mange beviser til, før angsten dalede bare en lille smule. Ea og hendes forældre forstod at benytte teknikken, men Ea formåede ikke at opnå betydelige fald i angstniveauerne. Dog udløste små fald også stolthed hos Ea. Til gengæld var familien glade for den graduerede eksponering og trappestiger. Ea fik lavet trappestiger for alle sine mål og begyndte hurtigt at øve. Ved session 6 kunne Ea selv gå på indkøb og handle. Hun manglede desuden kun et enkelt mål på en trappestige om at kunne fodre ændre. Ea havde lejlighedsvist benyttet bekymringssurfing, når hun øvede sig i at gå hen at handle. Familien arbejdede struktureret og var den familie, der brugte mest tid på hjemmearbejde hver dag (se Bilag 7) Behandlingsudbytte Ved behandlingsafslutning var Ea diagnosefri. Der var stadig problematikker omhandlende angsten for slanger, maskotter og ubehagelige ting i nyhederne. Familien mente dog, at det var noget, de ville kunne nå i mål med. Ea undgik ikke længere de ting, hun var bange for. På 54

60 SCAS total rapporterede familien, at Ea havde opnået klinisk- og statistisk signifikant bedring. På CALIS var det kun Eas mor, der rapporterede om statistisk- og klinisk signifikant ændring i forstyrrelsen af Ea. Ved FUP1 var Eas fremgang opretholdt, og Ea opfyldte stadig ikke kriterierne for en klinisk diagnose. Omkring slanger, eller når Ea skulle over i sin nye klub, kunne Ea stadig mærke angst, men undgåelse var ikke aktuel. SCAS total viste også fortsat klinisk- og statistisk signifikant bedring. På CALIS mente begge forældre, men ikke Ea selv, at Ea var både statistisk- og klinisk signifikant mindre forstyrret af angsten. Ved FUP2 rapporterede familien endnu om statistisk signifikante ændringer på SCAS total. Ifølge Ea og hendes mor var ændringen også klinisk signifikant. På CALIS-P rapporteredes klinisk- og statisk mindre forstyrrelse af Ea, mens Ea ikke mente at opleve signifikant mindre forstyrrelse Om: Ida Ida var 9 år, gik i 3. klasse og boede skiftevis en uge hos sin mor og en uge hos sin far. Ida havde to udeboende halvsøstre på sin mors side (23 og 21 år). På sin fars side havde Ida en hjemmeboende halvbror (19 år) og en halvsøster (20 år). Ida var en tæt pige med runde kinder, fregner og langt, kruset, mørkebrunt hår. Hun fremstod rolig, glad og motiveret og lyttede interesseret under sessionerne. Ida klarede sig gennemsnitligt i skolen. Forældrenes fortælling om Ida var, at det var svært at foretage sig noget med hende pga. angsten. Idas mor var førtidspensioneret med en ADHD-diagnose. Derudover led hun periodevist af depressioner og angst. Forældrene havde ikke mange ressourcer Henvendelse og historie Familien henvendte sig til klinikken i juni 2014 efter at have set et program om Angstklinikken i fjernsynet. I henvendelsesmailen beskrev hendes forældre, at Ida undgik hunde, katte og fugle. Hun deltog ikke i fødselsdage og besøgte eller overnattede ikke hos venner med kat eller hund. Forældrene skrev endvidere, at Ida trak sig panisk væk og glemmer i disse situationer at se sig for, hvis hun mødte disse dyr i trafikken. Idas forældre beskrev, at Ida altid havde haft et ængsteligt temperament, og at angsten havde fyldt de seneste 7 år. Forældrene mente at et møde med to små hunde, der hoppede op af hende som 2-årig, havde virket udløsende. Hundene havde ikke forvoldt fysisk skade på Ida. 55

61 Angstdiagnostik ved behandlingsstart Ida opfyldte kriterierne for SP for dyr (CSR 7), SAD (CSR 5), SP for mørke (CSR 5), GAD (CSR 5) og SP for gamle mennesker (CSR 4). Hendes primære problematik var angsten for hunde og katte. Ida undgik steder som zoologisk have, besøg hos folk med hund eller kat, forlystelsesparker etc., hvor hun forventede, der ville være hunde eller katte. Hun kunne godt gå til og fra skolen, men kunne finde på at løbe over vejen, hvis der kom en hund eller kat gående på hendes side af vejen. Idas SAD betød, at hun var bange for, at der skulle ske hendes forældre, og særligt hendes mor, noget. Ida ringede hyppigt til sin mor, når hun var hos veninder og kunne ikke falde i søvn alene. SP for mørke betød at Ida ikke kunne stå op, før alt lys var tændt, og hun kunne ikke gå på toilet alene, når det var mørkt. Generelle bekymringer (GAD) kredsede især om krig og kriminalitet. Angsten for indbrud betød, at Ida tjekkede, om døren var aflåst op til fem gange dagligt. Bekymringer var også knyttet til at klare sig godt i skolen. SP for gamle mennesker var primært rettet mod folk over 70, da Ida associerede befolkningsgruppen med hekse. kliniske norm. På SCAS total vurderede både Ida og hendes forældre, at Ida scorede over den På CALIS vurderede Ida selv at være mere forstyrret end den kliniske norm. Begge forældre, men særligt Idas mor, vurderede, at Ida var mere forstyrret end det kliniske gennemsnit. Familien var påvirket af angsten i sammenlignelig grad med det kliniske gennemsnit Behandlingsforløb Ida var vellidt i gruppen og var glad for at komme på Angstklinikken. Hun var motiveret for at komme i behandling og hun og familien mødte troligt op, til trods for at de havde mere end 100 km til klinikken. Ida responderede godt på belønninger og ros fra sin kontaktperson. Ida var meget selvhjulpen og løste som oftest sine hjemmeopgaver uden hjælp fra sine forældre. Ida og hendes forældre fik stor støtte fra kontaktpersonen i processen med at opstille behandlingsmål. Målene blev at 1) besøge folk som har hund og/eller kat, 2) være alene hjemme, 3) være hjemme uden at låse døren, 4) hilse på gamle mennesker, 5) berolige sig selv ved tanken om krig og indbrud. Ved session 8 mente Ida at have nået alle mål undtagen mål 1 (se Bilag 6). Ida og hendes forældre udfyldte ikke spørgeskemaer ved session 9 og 10. Til trods for at Ida først udtrykte besvær ved detektivtænkning, fangede hun hurtigt teknikken. Allerede ved session 3 formåede Ida at bruge teknikken, så hun kunne være 56

62 hjemme uden at tjekke, om døren var låst. Ida fortalte senere, at hun mente, at detektivtænkning var den teknik, der havde virket bedst for hende. Som eksponering gik Ida bl.a. tur med sin far, hvor de mødte flere hunde. På eget initiativ havde Ida desuden været alene hjemme hos sin mor. Inden de afsluttende sessioner havde Ida snakket med en kat i snor og en lille hund. Hun fik efterfølgende en ekstra eksponeringssession med sin kontaktperson, hvor hun klappede en stor hund efter 20 minutter. Under en ekstra samtale med forældrene inden session 7 blev det klart, at den største udfordring i behandlingsforløbet var, at Ida ikke havde megen støtte hjemmefra. Hendes forældre, og særligt hendes mor, var udfordret af manglende koncentration og forståelse for teknikkerne. Hendes forældre formåede desuden ikke at snakke sammen omkring Idas forløb. Belønninger, der blev aftalt hos Idas mor, blev eksempelvis ikke formidlet videre til Idas far. Ida blev frustreret og sur på sine forældre over, at de ikke øvede nok med hende. Tid brugt på hjemmearbejde var svingende (se Bilag 7). Forældrene havde desuden forskellig tilgang til eksponeringen. Idas mor ønskede spontan eksponering, mens hendes far var fortaler for mere struktur. Af samme grund blev trappestigerne mest brugt i ugerne, hvor Ida var hos sin far Behandlingsudbytte Ved post blev det vurderet, at Ida stadig mødte kriterierne for SP for dyr (CSR 5), GAD (CSR 5) og SP for mørke (CSR 4). Idas SP for dyr var faldet fra 7 til 5. Ida havde ikke arbejdet meget på GAD eller SP for mørke under sit behandlingsforløb, og der sås ikke store ændringer i CSR fra præ til post. Til trods for flere opfordringer fra Idas kontaktperson, udfyldte Idas mor aldrig spørgeskemaer ved post. SCAS total viste ifølge Ida og hendes far klinisk og statistisk signifikant bedring. CALIS viste, at Ida også var klinisk og statistisk signifikant mindre forstyrret af sin angst. Ved FUP1 mødte Ida stadig kriterierne for SP for dyr (CSR 6). Hun var mindre bange for hunde end katte. Ida var mere afslappet, når hun forlod huset. Angsten for at møde hunde eller katte var blevet mindre, men krævede dog, at dyrene blev holdt i snor. Hun undgik stadig at besøge venner med hunde og katte. Hverken Ida eller hendes forældre udfyldte de elektroniske spørgeskemaer ved FUP1 og FUP2. 57

63 11 Analyser på gruppeniveau Nærværende afsnit fremsætter resultaterne for den kvantitative analyse af gruppens behandlingseffekt. Analysen er primært foretaget på baggrund af ADIS CSR, SCAS og CALIS. Desuden indgår en analyse af behandlingstilfredshed målt med Experience of Service Questionnaire (ESQ) Gruppens diagnostiske status ved behandlingsafslutning I Tabel 11.1 findes en oversigt over diagnostisk status ved hhv. præ, post og FUP1. Ved post var to af gruppens piger diagnosefri (Mie og Ea). De resterende gruppedeltagere opfyldte stadig kriterierne for deres primære diagnose og i de fleste tilfælde også for andre angstlidelser. Tre måneder efter endt behandling var status for diagnosefrihed den samme. Yderligere en pige var blevet fri af sin primære diagnose som stillet ved præ, mens de resterende tre piger stadig levede op til kriterierne for deres primære diagnose. Tabel 11.1: Klinikervurderede angstdiagnoser fra ADIS ved præ, post og FUP1 for børnene i CK5 Navn Diagnoser ved præ (CSR) Diagnoser ved post (CSR) Diagnoser ved FUP1 (CSR) Mie GAD (5) SAD (5) SP, edderkopper (4) - - Nina SAD (6) SoP (5) GAD (4) SP, torden/lyn (4) SAD (6) SP, torden/lyn (4) SP, vacc./blodprøve (4) SAD (7) SP, torden/lyn (6) Kaya OCD (7) SAD (4) SP, elevator (4) OCD (5) OCD (4) Sia GAD (5) SAD (5) Ea GAD (6) SAD (5) SP, ukendte mennesker (4) SP, dyr (4) GAD (4) SAD (3)* SAD (4) SoP (4) - - Ida SP, dyr (7) SAD (5) SP, mørke (5) GAD (5) SP, dyr (5) GAD (5) SP, mørke (4) SP, dyr (6) SP, gamle mennesker (4) - = ingen angstdiagnoser; * = subklinisk diagnose; præ = før behandling; post = efter behandling; FUP1 = 3 mdr. efter endt behandling 58

64 Det gennemsnitlige antal af angstdiagnoser var faldet fra 3,5 ved præ til hhv. 1,5 ved post og 1 ved FUP1. I Tabel 11.2 præsenteres en oversigt over bl.a. gennemsnit, signifikans og effektstørrelser for gruppens CSR. Der var et signifikant fald på den gennemsnitlige sum af alle diagnoser (CSR sum ) fra præ til post (M = 17,17 til M = 6,67). CSR sum faldt yderligere ved FUP1 (M = 5,17). Faldet fra præ til FUP1 var signifikant. Endvidere var CSR for den primære diagnose (CSR primær ) faldet signifikant fra præ til hhv. post og FUP1. Både for CSR primær og CSR sum var faldet forbundet med meget store effektstørrelser Effekt på gruppeniveau Tabel 11.2 opgiver gennemsnit og effektstørrelser for gruppens scores og ændringer for hhv. CSR primær, CSR sum, SCAS total og CALIS. Gennemsnit og dertilhørende SD for SCAS total og CALIS er udregnet på baggrund af besvarelser fra alle de deltagere, der udfyldte spørgeskemaet på et givent tidspunkt. Hvor der manglede besvarelser fra en informant efter præ, er besvarelsen udeladt af den følgende analyse. Som det fremgår af Tabel 11.2, var der sket et signifikant fald i gruppens CSR primær ved både post (t(5) = 2,79, p < 0,05) og FUP1 (t(5) = 2,86, p < 0,05) med store effektstørrelser. Der blev ikke foretaget ADIS-interview ved FUP2, hvorfor data ikke kan angives i tabellen. Faldet i CSR sum var signifikant ved p < 0,01 og var forbundet med større effektstørrelser end CSR primær. Ændringerne på SCAS total var kun signifikante fra præ til post hos fædrene og børnene. Mødrenes besvarelser var tæt på signifikans ved både post (p = 0,07) og FUP2 (p = 0,09). Alle informanter rapporterede dog at ændringerne var forbundet med store effektstørrelser fra præ til hhv. post, FUP1 og FUP2. På CALIS var ændringen i forstyrrelsen af barnet signifikant fra præ til post ifølge mødrenes besvarelser. Ifølge fædrene var samme ændring tæt på signifikans (p = 0,06). Alle ændringer i forstyrrelsen af barnet var forbundet med store effektstørrelser. Der var ingen signifikante ændringer i forstyrrelsen af familien. Ifølge mødrenes besvarelser var der dog stor effekt fra præ til hhv. post og FUP2. 59

65 Tabel 11.2: Gennemsnit (M), effektstørrelse (d) og standardafvigelse (SD) for gruppens ADIS-, SCAS total - og CALIS-score ved præ, post og FUP1/FUP2 Skala M (SD) Cohens d (pooled SD) N Præ N Post N FUP1 N FUP2 Præ-post Præ-FUP1 Præ-FUP2 ADIS CSR: primær diagnose 6 6,00 (0,89) ADIS CSR: sum 6 17,17 (5,49) SCAS total : barn 6 48,67 (15,78) SCAS total : mor 6 41,67 (12,08) SCAS total : far 6 42,33 (9,52) CALIS: barn 6 18,00 (4,52) CALIS: mor, 6 20,17 forstyrrelse af barnet (2,04) CALIS: mor, forstyrrelse af familien CALIS: far, forstyrrelse af barnet CALIS: far, forstyrrelse af familien 6 12,83 (4,71) 6 23,17 (3,19) 6 10,00 (4,90) 6 3,33 (2,66) 6 6,67 (6,31) 6 22,33 (10,63) 5 22,60 (8,90) 6 23,83 (3,97) 6 15,00 (10,22) 5 11,80 (6,30) 5 7,40 (3,65) 6 15,33 (8,82) 6 8,67 (3,39) 6 2,83 (3,25) 6 5,17 (2,86) 4 21,00 (10,98) 5 29,00 (11,77) 5 24,60 (12,95) 4 9,00 (6,98) 5 14,40 (7,64) 5 8,20 (6,30) 5 13,60 (14,15) 5 7,80 (6,57) 4 32,00 (12,73) 5 23,40 (11,97) 5 29,40 (8,79) 4 15,75 (8,18) 5 12,80 (8,70) 5 7,60 (6,11) 5 17,80 (8,29) 5 9,20 (6,06) 1,35* (1,98) 1,77** (5,92) 1,96* (13,46) 1,60 (10,39) 2,54* (7,29) 0,38 (7,90) 1,69* (4,61) 1,10 (4,36) 1,18 (6,63) 0,32 (4,21) 1,33* (2,38) 2,74** (4,38) 1,62 (12,48) 0,87 (11,73) 1,41 (10,79) 1,24 (5,87) 0,94 (5,53) 0,70 (5,67) 0,93 (10,32) 0,30 (6,00) M = gennemsnit; SD = standardafvigelse; N = antal besvarelser; * = signifikant ved p < 0,05; ** = signifikant ved p < 0,01; Cohens d og pooled SD er udregnet på baggrund af output fra t-test; fed = stor effektstørrelse 1,52 (11,98) 1,34 (11,83) 1,23 (8,44) 0,21 (7,02) 1,09 (6,26) 0,83 (5,57) 0,85 (6,38) 0.07 (5,72) 60

66 11.3 Antal børn med ændringer I Tabel 11.3 præsenteres en oversigt over antallet af informanter, der rapporterede om statistisk- og eventuelt klinisk signifikante ændringer i angstsymptomer og forstyrrelse på hhv. SCAS total og CALIS. Der manglede besvarelser fra flere informanter, hvorfor det ikke har været muligt at udregne, hvorvidt der skete ændringer hos alle børn. Tabel 11.3: Antal informanter der rapporterede om statistisk signifikante ændringer på SCAS og CALIS Præ-post n 1 (n 2 ) Præ-FUP1 n 1 (n 2 ) Præ-FUP2 n 1 (n 2 ) Skala Informant Statistisk Statistisk og klinisk Statistisk Statistisk og klinisk Statistisk Statistisk og klinisk SCAS total Barn 0 (6) 3 (6) 0 (4) 2 (4) 2 (4) 1 (4) Mor 0 (5) 3 (5) 1 (5) 2 (5) 1 (5) 2 (5) Far 2 (6) 3 (6) 2 (5) 2 (5) 1 (5) 1 (5) CALIS: forstyrrelse af barnet Barn 0 (6) 3 (6) 0 (4) 2 (4) 0 (4) 0 (4) Mor 0 (5) 2 (5) 0 (5) 3 (5) 0 (5) 3 (5) Far 1 (6) 2 (6) 0 (5) 3 (5) 0 (5) 2 (5) n 1 = Antal informanter der rapporterede om statistiske og eventuelt også klinisk signifikante ændringer; n 2 =Antal informanter der havde besvaret spørgeskemaet De klinisk- og statistisk signifikante ændringer var i de fleste tilfælde forbundet med bedring. Det skal dog påpeges, at et af børnene mente at være signifikant mere forstyrret ved post end ved præ ifølge CALIS. For ændringerne i scores hos de enkelte børn, var der tale om moderate til store effektstørrelser (se individuelle opgørelser i Bilag 8) Behandlingstilfredshed Ved behandlingsafslutning blev familierne bedt om at evaluere forløbet på Angstklinikken på ESQ. Hvert udsagn blev vurderet med 0 (ikke sandt), 1 (delvist sandt) og 2 (sandt). Der var mulighed for at skrive kommentarer til forløbet sidst i spørgeskemaet. Elleve af de tolv forældre (undtagen Idas mor) og alle seks børn besvarede spørgeskemaet. Børnenes gennemsnitlige score var på 1,8, mens den gennemsnitlige score for forældrene var 1,9. Der var således tæt på maksimal tilfredshed med forløbet. Udsagn på ESQ kan læses af Figur 11.1 og 11.2, hvor den procentvise grad af enighed står angivet samlet for hhv. forældre og børn. Der var ingen informanter, der svarede ikke sandt til spørgeskemaets positive udsagn. I de tilfælde, hvor der ikke fremgår 100% enighed i udsagnene i Figur 11.1 og 11.2, blev der svaret delvist sandt. 61

67 Figur 11.1: Forældrenes tilfredshed med behandlingen besvaret ved ESQ 10. Behandlingen medførte, at jeg fik det dårligere 9. Behandlingen medførte, at mit barn fik det dårligere Jeg havde tillid til vores behandlere 7. Under forløbet af behandlingen opnåede jeg en bedre forståelse af mit barns psykiske tilstand 6. Under forløbet af behandlingen blev jeg i stand til at forandre min adfærd over for mit barn på en positiv måde Vi har det bedre i familien nu, end før vi begyndte behandlingen 4. Jeg følte mig passende informeret om meningen med formålet og forløbet af behandlingen 3. Hvis en ven havde brug for denne form for hjælp, ville jeg anbefale vedkommende at komme op på klinikken 2. Behandlingen hjalp mig 1. Behandlingen hjalp mit barn , ,7 Mor Far Procentangivet enighed i udsagn Figur 11.2: Børnenes tilfredshed med behandlingen besvaret ved ESQ 7. Efter behandlingen har jeg fået mere lyst til at være sammen med mine venner 83,3 6. Behandlingen medførte, at jeg fik det dårligere 0 5. Jeg havde tillid til behandlerne 4. Behandlerne forstod det vigtigste af mine bekymringer 3. Hvis en ven havde brug for denne form for hjælp, ville jeg anbefale ham/hende at komme på klinikken 2. Vi har det bedre i familien nu, end før behandlingen begyndte 1. Behandlingen hjalp mig Procentangivet enighed i udsagn 62

68 Som det fremgår af Figur 11.1, var forældrene 90% eller mere enige i alle spørgeskemaets positive udsagn. For børnene gjaldt det, at de var helt enige i de fleste positive udsagn. Dog mente to af børnene, at det kun delvist var sandt, at behandlingsforløbet havde givet dem større lyst til at lege med kammerater. Den store tilfredshed fremgår også af deltagernes kvalitative bemærkninger i spørgeskemaets kommentarfelt. Her fremhævede flere af forældrene, at gruppeformatet udgjorde et positivt element ved behandlingen. Eksempelvis skrev Ninas mor, at det var rigtig godt, at det var en gruppe, både for os som forældre, men også for børnene. De fleste børn beskrev, at det var både sjovt og rart at komme på Angstklinikken, og at de kunne gøre ting ved post, som de ikke tidligere turde. Nina skrev eksempelvis: jeg har fået det lettere. Jeg er mindre bange. Det var dejligt, der var andre børn der havde det på samme måde. 63

69 12 Opsamling på behandlingsforløb og udbytte Nærværende casestudie fandt overordnet set en stor effekt af behandlingen med Cool Kids, til trods for at kun to børn opnåede at blive diagnosefri ved CSR < 4. På gruppeniveau var der meget stor effekt i forhold til CSR for både primær diagnose og den gennemsnitlige sum af alle angstdiagnoser. Både faldet i CSR for den primære og for alle angstlidelser var signifikant. Gruppens gennemsnitlige antal angstdiagnoser faldt fra præ til post (3,5 til 1,5) og yderligere fra post til FUP1 (1,5 til 1). Børnene havde stor effekt af behandlingen på deres angstsymptomer som målt ved SCAS total. Behandlingen havde ligeledes stor effekt i forhold til, hvor forstyrrende angsten var for børnene ifølge CALIS. Både forældre og børn var meget tilfredse med behandlingen og ingen af deltagerne mente, at eventuelle forværringer kunne tilskrives forløbet med Cool Kids. 64

70 DISKUSSION OG AFRUNDING 65

71 CSR sum (M) CSR primær (M) 13 Diskussion I dette afsnit sammenlignes nærværende casestudies resultater med resultaterne fra lignende effektstudier. Efterfølgende diskuteres faktorer af betydning for behandlingen, hvor gruppen inddeles efter diagnostisk og symptomatisk status ud fra CSR og SCAS total. En diskussion af betydningen af Cool Kids generiske format følger slutteligt Casestudiets resultater sammenlignet med andre effektstudier I nærværende afsnit sammenlignes ændringer i casestudiets klinikervurderede angst (CSR) og selvrapporterede angstsymptomer (SCAS total ) med fund fra Arendt og kolleger (2015) Klinikervurderede ændringer I Figur 13.1 er ændringen i CSR primær og CSR sum fra præ til post illustreret og sammenlignet med fundene af Arendt og kolleger (2015). Faldet i CSR sum (10,5) var numerisk set højere i nærværende casestudie, sammenlignet med faldet i Arendt og kollegers undersøgelse (7,33). Ligeledes var der en lille numerisk forskel i faldet i CSR primær, hvor Arendt og kollegers resultater viste et lidt større fald (3,93), end det blev fundet i nærværende casestudie (2,67). Både dette og Arendt og kollegers (2015) studie fandt dog, at behandlingen udmundede i store effektstørrelser. For Arendt og kolleger var d = 1,98 og d = 1,31 for hhv. CSR primær og CSR sum, mens nærværende studie fandt effektstørrelser på hhv. d = 1,35 og d = 1,77. Effekten i forhold til CSR primær var numerisk mindre i nærværende studie end det blev fundet af Arendt og kolleger (2015), mens effekten for CSR sum var numerisk større. Figur 13.1: Ændring i CSR primær og CSR sum i nærværende studie sammenlignet med Arendt et al., Som det er illustreret i Figur 13.1 betyder dette, at gruppen i Arendt og kollegers (2015) studie oplevede større fald i sværhedsgrad for deres primære diagnose end gruppen i nærværende casestudie. præ post præ post Arendt et al. (2015) Nærværende casestudie 66

72 Score på SCAS total (M) Gruppen i dette casestudie oplevede en numerisk større effekt i forhold til faldet af summen af CSR, end det var tilfældet i Arendt og kollegers (2015) studie. Det vil sige, at gruppen i nærværende casestudie oplevede et større fald i angsten generelt. Til trods for numeriske forskelle i effektstørrelserne fundet af Arendt og kolleger (2015) og nærværende studie er de store effektstørrelser sammenlignelige. Det gennemsnitlige antal af angstdiagnoser ved præ var højere for gruppen i dette studie, end det var tilfældet i Arendt og kollegers (2015) studie (3,5 vs. 2,73). Ved post var to piger (33,3 %) blevet diagnosefri i nærværende casestudie, mens tæt på halvdelen (48,2%) var diagnosefri ved post i studiet af Arendt og kolleger (2015) Selvrapporterede ændringer Figur 13.2 illustrerer den gennemsnitlige ændring på SCAS total fra præ til post. Her understøtter de selvrapporterede ændringer billedet af, at der var sket en større effekt på børnenes generelle angstsymptomer i nærværende casestudie (barn: d = 1,96; mor: d = 1,60; far: 2,54) sammenlignet med gruppen i Arendt og kollegers (2015) studie (barn: d = 1,08; mor: d = 1,17; far: d = 0,98). De høje værdier af børnenes besvarelser ved præ på SCAS total i nærværende casestudie betyder en højere effekt af behandlingen. Dette til trods for at SCAS total var numerisk lavere ved post i Arendt og kollegers studie (2015) end i dette casestudie (21,57 vs. 33,33). Herudover er resultaterne på SCAS total sammenlignelige med Arendt og kollegers fund (2015). Figur 13.2: Ændringer i SCAS total (M) i nærværende casestudie sammenlignet med Arendt et al., Børn Mødre Fædre Nærværende casestudie Arendt et al. (2015) 0 præ post præ post præ post 13.2 Forskellig respons på behandlingsforløbet Case-præsentationerne i afsnit 10.2 viser, at en gruppe af børn med angstlidelser langtfra udgør en homogen gruppe. Til trods herfor er der nogle fælles faktorer, der kan tænkes at have haft betydning for behandlingsudfaldene. I det følgende inddeles gruppen i tre kategorier efter behandlingsudbyttet ( Meget forbedret ; Forbedret ; Minimalt forbedret ), hvorudfra disse 67

73 faktorer og forskelle diskuteres. Meget forbedret er karakteriseret ved overvejende signifikante ændringer på SCAS total og CSR < 4 ved post; Forbedret dækker over overvejende signifikante ændringer på SCAS total, og noget diagnosefrafald ved post og FUP1; Minimalt forbedret angiver ingen eller få klinisk- og statistisk signifikante ændringer på SCAS total og CSR > 4 ved post og FUP Meget forbedret: Mie og Ea Mie og Ea oplevede stor forbedring efter Cool Kids forløbet på Angstklinikken. Der synes ikke at være mange fællestræk ved behandlingsforløbene, men dog er det indtrykket, at begge familier gjorde meget ud af at øve på deres trappestiger. Der findes ikke empirisk belæg for, at mere hjemmearbejde giver bedre udfald (Arendt, Thastum & Hougaard 2016), men gradueret eksponering anses for at være det mest essentielle tiltag for at mindske angst. Da både Mie og Ea prioriterede trappestigerne højt, kan dette have medvirket til den store forbedring, de opnåede. Særligt kan Ea ses som et godt eksempel på, at det ikke er ligegyldigt, hvor meget energi, man lægger i eksponeringen. Ea er den i gruppen, der brugte mest tid på hjemmearbejde (herunder eksponeringsøvelser) og er tilgift også den, der har opnået det bedste samlede behandlingsudbytte ifølge CSR og SCAS total. Positiv forældreadfærd kan ligeledes tænkes at have været af betydning i behandlingsforløbene med Mie og Ea. Gode relationer i familien var gældende i begge cases og begge hold af forældre formåede at finde deres rolle i forhold til at støtte og mindske undgåelse. Det kan have haft betydning for behandlingsudfaldet, da forældreadfærd kan virke vedligeholdende som gennemgået i afsnit Forbedret: Kaya og Ida Kaya og Ida oplevede ikke at blive fri af deres primære diagnose ved post eller FUP1, men de oplevede til trods herfor alligevel overvejende klinisk- og statistisk signifikante ændringer på SCAS. Selv om det kan være vanskeligt at sige noget egentligt om Idas fremskridt, da der mangler besvarelser fra hende og familien på flere testtidspunkter, kan diagnostisk status ved FUP1 pege i retning af, at Ida endnu oplevede bedring i angstsymptomer ved FUP1. Fælles for Kaya og Ida var, at de blev vurderet til at have gruppens højeste CSR (7) for deres primære diagnose ved præ. Dette kan i sig selv forklare deres sluttilstand ved FUP1, hvor begge piger havde oplevet en forbedring, men ikke et frafald af deres primære diagnoser. Et litteraturreview af Lundkvist-Houndoumadi, Hougaard og Thastum (2014) har for nyligt fundet nogen evidens for, at højere CSR ved behandlingsstart betyder værre sluttil- 68

74 stand. Således kan de høje CSR-scores ved præ alene have betydet, at pigerne ikke var fri af deres diagnoser ved post og FUP1. Til trods for at Ida, Kaya og deres familier arbejdede mindre organiseret med programmet mellem sessionerne, opnåede de alligevel forbedret tilstand. Dette kan ses i overensstemmelse med studiet af Arendt og kolleger (2016), der fandt, at mængden af hjemmearbejde ikke har betydning for udbyttet af behandlingen. Selv om der kan nævnes flere fællesfaktorer ved Idas og Kayas forløb, adskiller case-historierne sig dog også på visse punkter. Her kan blandt andet nævnes, at Ida kom fra en familie, hvor der ikke var mange ressourcer, mens Kayas familie var ressourcestærk. Dette at være del af en ressourcestærk familie er blevet forbundet med bedre behandlingsudfald, i hvert fald for børn med depression (Donovan & March, 2012) og det kan også forestilles at være gældende for børn med angst. De manglende ressourcer i Idas familie var særligt mærkbare på forældrenes evne til at støtte Ida igennem programmet. På trods af at der ikke er fundet bevis for, at forældreinddragelse øger udbyttet af behandling af børn og unge med angst (Breinholst, Esbjørn, Reinholdt-Dunne & Stallard, 2012), var det tydeligt, at det var besværligt for både kontaktperson og Ida at stå for at gennemføre behandlingen med minimal støtte fra forældrene. Casen med Kaya kan også illustrere, at det kan være nemt for børn at undlade at øve, hvis de ikke presses udefra eller oplever nogen belønning for deres indsats. Det er da også fundet, at forældreinvolvering i form af opfølgende ros eller belønning kan bidrage til en mere positiv behandlingseffekt (Manassis et al., 2014) Minimalt forbedret: Nina og Sia SCAS total afslører, at Nina og Sia var dem i gruppen, der oplevede færrest kliniske- og statistiske ændringer i deres angstsymptomer. Til trods for at Ninas og Sias case adskiller sig på mange punkter, er der alligevel nogle fællestræk ved deres forløb, der kan have haft relevans i forhold til behandlingsudbyttet. Fælles for pigerne, der opnåede minimal forbedring, var blandt andet, at de opfyldte kriterierne for SAD. Herudover var begge cases forbundet med særlige forældre-barn dynamikker, der kan forventes at have spillet en rolle for udbyttet. Et nyere nonresponderstudie af Lundkvist-Houndoumadi, Thastum og Hougaard (2016) peger på, at forældreadfærd kan være særlig relevant for at opnå bedring af børn med SAD, da problematikker og bekymringer forbundet med lidelsen ofte centraliserer omkring forældrene. Som understøttelse heraf er det tidligere fundet, at familiebaseret KAT giver en lille udbyttefordel som angstbehandlingsprogram til SAD sammenlignet med et generisk angstprogram (Schnei- 69

75 der et al., 2013). I tillæg finder studiet af Lundkvist-Houndoumadi og kolleger (2016), at forældreadfærd, der fremmer uafhængighed, kan være særligt gavnlig for børn med SAD. Forældrene til Nina og Sia efterlyste hhv. uafhængighed og integritet, og det er muligt, at der ikke arbejdes nok med disse elementer i Cool Kids. Dog peger effektstudiet af Arendt og kolleger (2015) på, at der generelt er en stor procentdel (62,5%) af børn med SAD, der oplever diagnosefrihed efter Cool Kids behandling, og at effekten af behandlingen ikke adskiller sig nævneværdigt fra behandlingseffekten af andre lidelser. Derfor kan resultaterne nok ikke alene forklares ved, at der mangler fokus på forældre-barn samspillet i programmet. En anden karakteristik for pigerne med minimal forbedring var, at der var et element af dysfunktion i familien. Sia og hendes forældre evnede ikke kommunikere med hinanden og udviste reciprok frustration, mens Ninas familie var belastet af en svært udfordret søster, hvor Nina søgte opmærksomhed med sin klyngende adfærd. Disse faktorer er sandsynligvis ikke uden betydning, da Crawford og Manassis (2001) har fundet, at barnets oplevelse af dysfunktion i familien, kan have betydning for, at udbyttet af angstbehandlingen ikke bliver så stor Fælles faktorer Overordnet set opnåede gruppen en stor effekt af behandlingen. Fælles for gruppen var, at alle oplevede en god alliance med deres kontaktpersoner, hvilket tidligere er blevet forbundet med mere effektiv behandling (Norcross & Wampold, 2011). Her er der dog muligvis tale om gradsforskelle, hvor de, der oplevede de stærkeste alliancer, ligeledes var de personer, der opnåede forbedring eller stor forbedring. De børn, der oplevede at være meget forbedret eller forbedret, udtrykte, at anerkendelsen fra kontaktpersonen virkede som en belønnende faktor, der skabte øget motivation. Undersøges engagement og motivation yderligere i gruppen, ses det, at alle gruppedeltagere var motiverede for behandling ved præ. Motivation eller engagement er tidligere blevet forbundet med behandlingsudbytte. Eksempelvis har et studie med data fra 59 børn og unge (8-14 år) af Chu og Kendall (2004) fundet, at større villighed til at engagere sig i KAT var associeret med et positivt udbytte. Engagement i behandlingen blev bl.a. målt ved deltagelse i terapeutiske aktiviteter og villighed til at fortælle om vanskeligheder, mens udbyttet blev målt som fravær af primærdiagnose eller forbedring af funktionsforstyrrelse. Graden af engagement og motivation spiller muligvis også en rolle for nærværende studie. Særligt sås stor motivation hos de børn, der oplevede forbedret eller meget forbedret tilstand ved post og FUP1. Modsat var det særligt tydeligt, at motivationen dalede i forløbet med Nina, der kun 70

76 nåede minimal forbedring, da hendes forældre mistede overskuddet til at engagere sig fuldt ud i behandlingsforløbet Betydningen af programmets generiske format Som tidligere fremsat fandt metaanalysen af Reynolds og kolleger (2012), at der var effektforskelle i behandlingen af visse angstlidelser, alt efter om behandlingen beroede på generisk (0,53) eller diagnosespecifik (0,77) KAT. Resultater fra Arendt og kollegers (2015) studie peger på, at det generiske program Cool Kids særligt har lavere effekt over for SoP sammenlignet med andre lidelser. Reynolds og kollegers (2012) analyse indikerer, at både OCD og SoP behandles med større effekt med diagnosespecifik KAT (hhv. 1,68 og 0,79). Som tidligere gennemgået findes der god effekt af Cool Kids programmet som behandling af både GAD, SAD og SP (Arendt et al., 2015). I det følgende diskuteres nogle af de faktorer, der kan tænkes at have betydning for, at et generisk behandlingsprogram ikke har lige god effekt på alle angstlidelser. Eftersom generisk behandling er forbundet med særligt lav behandlingseffekt af SoP og OCD, diskuteres effekten af Cool Kids i forhold til disse lidelser. Diskussionen baseres på behandlingsanbefalinger af National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) med inddragelse af relevant case-materiale Socialfobi Social færdighedstræning (SFT) anbefales som central del af behandlingen af SoP hos børn og unge (NICE, 2013), og programmer med fokus på SFT har tidligere vist større effekt end Cool Kids (Arendt et al., 2015; Beidel, Turner & Morris, 2000). Som baggrund for den øgede effekt ved brug af SFT peger flere studier på, at det bl.a. er manglende sociale færdigheder, der gør det særligt besværligt at behandle SoP (Alfano, Beidel & Turner, 2006; Beidel, Alfano & Bunnell, 2013). I Cool Kids fokuseres kun i begrænset omfang på at træne sociale færdigheder til trods for, at assertionstræning indgår i programmet. Dette kan muligvis være en årsag til, at effekten af Cool Kids er lavere for SoP sammenlignet med andre programmer og andre angstlidelser. Ud fra Ninas og Sias case kan det være svært at komme med illustrative eksempler på, hvor Cool Kids kommer til kort i forhold til behandling af SoP. Dette skyldes, at Ninas og Sias case måske ikke er prototypiske eksempler på piger med SoP, da der herskede tvivl omkring diagnosticeringen. Nina og Sia opfyldte udelukkende kriterierne for SoP ved hhv. præ og post, og hvis der udelukkende ses på CSR ved præ, post og FUP1, ser Ninas SoP ud til at være forsvundet efter behandlingsforløbet, og Sias sociale bekymringer ville først 71

77 være opstået tre måneder efter endt behandling. Det synes nærmere sandsynligt, at de sammenfald, der blev fundet mellem Ninas og Sias fremtræden og SoP, eksisterede igennem hele forløbet. Det blev bl.a. tydeligt undervejs, at begge piger havde sociale udfordringer, som er blevet forbundet med SoP (Spence, Donovan &. Brechman-Toussaint, 1999). Et studie af Spence og kolleger (1999) undersøgte 27 børn med SoP og fandt, at børn med SoP generelt vurderes af sig selv og andre til at have dårligere sociale kompetencer og være mindre assertive end børn uden SoP. Dette virker genkendeligt i både Ninas og Sias case, hvor Nina havde svært ved at holde øjenkontakt og fandt det svært at indgå i legerelationer uden at ville styre legen. Sia viste tegn på social tilbagetrukkenhed, hvilket kom til udtryk ved, at hun ofte observerede de andre børn lege på klinikken eller i skolen i stedet for at deltage. Disse færdigheder blev øvet som del af assertionstræningen, men blev ikke øvet siden. Selv om observationerne af Sias og Ninas adfærd kan pege i retning af sociale vanskeligheder, var der nogen uklarhed omkring mængden af angst forbundet med det sociale. Det er dog muligt, at det ikke spiller en stor rolle i forhold til Ninas og Sias begrænsede udbytte, da social tilbagetrækning i sig selv kan virke vedligeholdende for angst mere generelt (Spence, 2003). På den måde kan manglende sociale færdigheder have haft betydning for, at forbedringen af Nina og Sia var minimal, til trods for at det var tvivlsomt, hvorvidt der var tale om SoP. Det særlige ved behandlingen af SoP er inddragelsen af SFT (NICE, 2013), og Nina og Sia, der viste sociale vanskeligheder, kunne muligvis have oplevet nogle af de samme problematikker ved Cool Kids, som børn med klare SoP-diagnoser. Det kan ikke afvises, at øget fokus på SFT under forløbet med Cool Kids havde gjort en forskel og kan tænkes at gøre en forskel for børn med lignende vanskeligheder. I hvert fald peges der på, at SFT kan været et gavnligt behandlingstiltag, når der fastsættes en SoP-diagnose. Derfor er det muligt, at øget opmærksomhed på assertionstræning i Cool Kids forløbet ville kunne øge effekten af programmet på SoP OCD Anbefalingerne til behandling af OCD lyder på KAT med eksponering og responshindring (ERP) (NICE, 2005). Ved ERP eksponeres barnet med OCD for det, der kan fremkalde en kompulsion. Barnet skal her undlade at udføre sin beroligende kompulsion. Hvor Cool Kids er et KAT-program med eksponering indlagt, lægger manualen ikke op til responshindring af tvangshandlinger. I Arendt og kollegers (2015) studie var samplet af børn med OCD for lille til at sige noget om effektiviteten af Cool Kids for lidelsen. 72

78 Studiet af Reynolds og kolleger (2012) har dog fundet diagnosespecifik KAT mere effektiv. Endvidere lokaliserede en metaanalyse af Rosa-Alcázar og kolleger (2015) 46 studier og kunne på denne baggrund udlede, at det var programmer med ERP, der havde størst effekt. Det synes således at kunne være problematisk for behandlingen af OCD med Cool Kids programmet, at der ikke indgår et responshindringselement på andet end undgåelsesadfærd. Manglende hensyn til OCD kan af samme grund tænkes at have betydning for genkendelse og overførsel af Cool Kids teknikker til de problematikker, OCD medfører. I hvert fald udtrykte Kayas familie besvær hermed. Som eksempel kan det nævnes, at den ledende psykolog i flere tilfælde udformede alternativer til familien, hvor eksempelvis en bekymringskasse til Kayas tvangstanker og en alternativ trappestige blev inddraget. Det er dog muligt, at Kayas udformning af OCD ikke var repræsentativ, da hun ikke kunne beskrive, hvad hun frygtede ved bakterier fra afføring. Eksponeringen for afføring syntes hverken at være forbundet med tanker af konsekvens for sig selv eller andre eller med behov for at udføre kompulsioner udover beroligelse og undgåelse. Dette menes ellers at være karakteristisk for børn med OCD (APA, 2013; Turner, 2006). Fraværet af disse OCDkarakteristika kan være en årsag til, at Kaya opnåede et forholdsvist stort fald i sin CSR (fra 7 til 4), da der ikke syntes at være udpræget behov for responshindring i hendes case. Eftersom ERP i gængse OCD-tilfælde synes at være et centralt element, kan små effekter med generiske angstbehandlingsprogrammer til dels tænkes at kunne tilskrives, at det generiske format ikke formår at ramme det særlige ved OCD. Fjernelsen af OCD som angstlidelse i DSM-5 (APA, 2013) illustrerer da også, at OCD adskiller sig fra angstlidelser til trods for, at andre forfattere argumenterer for lidelsens sammenfald med angst (Stein et al., 2010). Nærværende casestudie illustrerer ikke til fulde, at Cool Kids programmet ikke har effekt på OCD. Det fremgår dog, at der kan være vanskeligheder forbundet med direkte overførelse af Cool Kids teknikker til lidelsen. Kaya og familiens generaliseringsproblemer kan give indikationer om, at familier, hvor ERP vil være mere relevant, i højere grad vil savne genkendelse i Cool Kids programmet. Særligt kan dette skyldes, at det ikke ekspliciteres, at eksponeringsarbejdet med OCD handler mere om at hindre barnet i at gøre de tvangsprægede handlinger eller tænke de tanker, der er mindsker ubehaget i frygtede situationer og mindre om at mindske undgåelse. For at opnå større effekt med Cool Kids behandlingen over for OCD kan det derfor, i højere grad end det er tilfældet med de mere typiske angstlidelser og fobier, være nødvendigt at tilpasse programmet eller tilbyde diagnosespecifik behandling. 73

79 Opsamling De fleste angstlidelser synes at have gavn af generisk behandling (med Cool Kids). Dog synes der at være diagnosespecifikke elementer, der besværliggør generisk behandling af særligt OCD og SoP. For at øge effekten af Cool Kids for SoP tyder det på, at der i højere grad skal fokuseres på SFT. Dette element er dog ikke i samme grad nødvendigt for behandling af andre angstlidelser. På samme måde er responshindring kun relevant i forbindelse med OCD. Behandlingen med et generisk behandlingsprogram besværliggøres således af, at det ikke er alle angstlidelser, der kalder på de samme tiltag. 74

80 14 Kritiske overvejelser over afhandlingens metode I dette afsnit bliver der kritisk reflekteret over nogle af nærværende casestudies begrænsninger. Resultaterne fra casestudiet må således bl.a. ses i lyset af nedenstående faktorer Samplet Den største begrænsning for nærværende studie findes i det meget lille sample, der har været benyttet i studiet. Generaliserbarheden er desuden begrænset i nærværende casestudie, da samplet udelukkende bestod af piger. På trods af begrænset generaliserbarhed har casestudiemetoden den styrke, at den muliggør en uddybning af, hvilke faktorer der kan have haft betydning for de svingninger i scores, der findes i studiet Diagnosticering Studiet er yderligere begrænset af, at der var usikkerhed omkring diagnosefastsætningen, idet det var nyoplærte studerende, der udførte de fleste diagnostiske interviews. Dog skal ADISinterviewets semistrukturerede form fremhæves som en styrke. Sikkerheden omkring diagnosticering kunne have været styrket yderligere, hvis interrater reliabilitet havde været undersøgt Inddragelse af kontaktpersoner Slutteligt begrænses studiets generaliserbarhed af inddragelsen af seks studenterterapeuter eller kontaktpersoner. Familierne oplevede større støtte og assistance igennem behandlingsforløbet, end det vil være muligt i praksis, hvor der oftest ses 1-2 behandlere på et Cool Kids forløb. 75

81 15 Konklusion og implikationer for praksis Nærværende afhandling bygger på data fra en gruppe med seks piger med forskellige angstlidelser, der deltog i et generisk angstbehandlingsprogram ved Angstklinikken. Dette afsnit præsenterer og konkluderer på de tre delspørgsmål, som afhandlingen har forsøgt at afklare. I hvilken grad har Cool Kids forløbet ved Angstklinikken haft succes med at behandle angst hos en gruppe af seks piger med forskellige angstlidelser, målt umiddelbart efter behandlingsafslutning og igen efter 3 og 6 måneder? Både gruppens totale sum og primære CSR faldt signifikant med meget store effektstørrelser fra præ til post og yderligere fra præ til FUP1. Ved behandlingsafslutning var der to piger, der oplevede total diagnosefrihed. Status var den samme ved FUP1. Udover de to piger der oplevede diagnosefrihed, blev en af gruppens piger fri af sin primære diagnose. I dette tilfælde er der dog en vis usikkerhed omkring rigtigheden af diagnosticeringen foretaget ved præ og post. Faldet på SCAS total var forbundet med store effektstørrelser ifølge alle informanter ved måletidspunkterne præ til post, præ til FUP1 og præ til FUP2. CALIS viste alt fra små til meget store effektstørrelser. Samlet set havde Cool Kids behandlingen stor effekt på gruppens diagnostiske status og på gruppens generelle angstsymptomer. Hvilke faktorer kan have haft betydning for behandlingsforløbet og udbyttet af Cool Kids? Som det fremgår af de individuelle case-præsentationer og af diskussionen, kan mange forskellige faktorer tænkes at have haft betydning for udbyttet af behandlingsforløbet. De børn, der var meget forbedret efter endt behandling, havde arbejdet meget med deres trappestiger. De børn der var forbedret, havde haft gruppens højeste CSR ved præ, hvilket kan have haft betydning for, at CSR fortsat var større end 4 ved behandlingsafslutning. For de børn, der var minimalt forbedret efter forløbet, var det kendetegnende, at der var et uhensigtsmæssigt forældre-barn samspil. Hvilken betydning kan det have haft for behandlingsudnyttet, at alle modtog samme behandling på trods af forskellige angstdiagnoser? Flere forfattere peger på, at det ikke er alle lidelser, der synes at have lige god effekt af generisk angstbehandling (med Cool Kids) (Arendt et al., 2015; Reynolds et al., 2012). Nærværende casestudie formår ikke til fulde at illustrere dette billede, da andre faktorer såsom en høj sværhedsgrad ved præ, diagnostisk usikkerhed og familiedynamikker kan have haft betydning for, at udbyttet af behandlingen ikke resulterede i en CSR < 4 ved post og FUP1. 76

82 Som det også er fundet i Arendt og kollegers (2015) studie, er der nogle børn med både OCD og SoP, der opnår diagnosefrihed som følge af Cool Kids, men man bør være opmærksom på, at et generisk program kan have mindre effekt på visse angstdiagnoser. Den brede målgruppe i Cool Kids betyder, at ikke alle angstlidelsers karakteristikker bliver tilgodeset lige meget. Eksempelvis er det tidligere fundet, at børn med SoP i særlig grad bedres i programmer, hvor social færdighedstræning er et centralt element, mens børn med OCD særligt har gavn af responshindring. Hvor assertionstræning allerede indgår, men udgør en meget lille del af Cool Kids programmet, må man selv som familie eller terapeut indtænke OCDelementer som responshindring som en del af behandlingen. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at anbefale diagnosespecifikke behandlingsforløb ved lidelser som bl.a. OCD og SoP, hvor behandlingseffekten generelt findes at være større. 77

83 Referenceliste Ainsworth, M. D., & Bell, S. M. (1970). Attachment, exploration, and separation: Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child Development, 41(1), Retrieved from Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978/2015). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. New York: NY: Psychology Press Albano, A. M. & Silverman, W. K. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV. Child and parents version (dansk overs.). Oxford: Oxford University Press. Alfano, C. A., Beidel, D. C., & Turner, S. M. (2006). Cognitive correlates of social phobia among children and adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology, 34(2), Retrieved from Allen, J.L. & Rapee, R.M. (2005). Anxiety disorders. In P.J. Graham (Ed.), Cognitive Behavior Therapy for Children and Families (2end ed., pp ). Cambridge University Press Allen, J. L., Rapee, R. M., & Sandberg, S. (2008). Severe life events and chronic adversities as antecedents to anxiety in children: A matched control study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(7), doi: American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edn., Text Revision (DSM-IV-TR). Washington, DC: American Psychiatric Association American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edn. (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association Angold, A., Costello, E. J., & Erkanli, A. (1999). Comorbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 40(1), Retrieved from Arendt, K., Hougaard, E., & Thastum, M. (2014). Psychometric properties of the child and parent versions of Spence Children s anxiety scale in a Danish community and clinical sample. Journal of Anxiety Disorders, 28(8), Retrieved from Arendt, K., Thastum, M., & Hougaard, E. (2015). Efficacy of a Danish version of the cool kids program: A randomized wait-list controlled trial. Acta Psychiatrica Scandinavica, 133(2), doi: Arendt, K., Thastum, M., & Hougaard, E. (2016). Homework adherence and cognitive behaviour treatment outcome for children and adolescents with anxiety disorders. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 44(2), Retrieved from Becker & Chorpita (2008). Negative Affect. In A.R.Eisen (Ed.), Treating childhood behavioral and emotional problems (pp ). NY: The Guilford Press. Beesdo, K., Knappe, S., & Pine, D. S. (2009). Anxiety and anxiety disorders in children and adolescents: Developmental issues and implications for DSM-V. Psychiatric Clinics of North America, 32(3), Retrieved from Beidel, D. C., Alfano, C. A., & Bunnell, B. E. (2013). Social anxiety disorder. In: Essau, C. A., & Ollendick, T. H. (Eds.). Wiley-Blackwell Handbook of The Treatment of Childhood and Adolescent Anxiety (pp ). Somerset, NJ, USA: John Wiley & Sons. Retrieved from 78

84 Beidel, D. C., Turner, S. M., & Morris, T. L. (2000). Behavioral Treatment of Childhood Social Phobia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(6), Doi: Bodden, D. H. M., Dirksen, C. D., & Bögels, S. M. (2008). Societal burden of clinically anxious youth referred for treatment: A cost-of-illness study. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(4), Retrieved from Boer, F., Markus, M. T., Maingay, R., Lindhout, I. E., Borst, S. R., & Hoogendijk, T. H. G. (2002). Negative life events of anxiety disordered children: Bad fortune, vulnerability, or reporter bias? Child Psychiatry and Human Development, 32(3), Retrieved from Breinholst, S., Esbjørn, B. H., Reinholdt-Dunne, M., & Stallard, P. (2012). CBT for the treatment of child anxiety disorders: A review of why parental involvement has not enhanced outcomes. Journal of Anxiety Disorders, 26(3), Retrieved from Carr, A. (2006). Kap. 2: Influences on problem development. In A. Carr (Ed.) The Handbook of Child and Adolescent Clinical Psychology: A Contextual Approach. (2nd ed., pp ). Routledge. Chu, B. C., & Kendall, P. C. (2004). Positive association of child involvement and treatment outcome within a manual-based cognitive-behavioral treatment for children with anxiety. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72(5), Retrieved from Clauss, J. A., & Blackford, J. U. (2012). Behavioral inhibition and risk for developing social anxiety disorder: A meta-analytic study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 51(10), Retrieved from Colonnesi, C., Draijer, E. M., Jan J M Stams,,Geert, Van, d. B., Bögels, S. M., & Noom, M. J. (2011). The relation between insecure attachment and child anxiety: A meta-analytic review. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 40(4), Retrieved from Costello, E. J., Egger, H. L., Copeland, W., Erkanli, A. & Angold, A., (2011). The developmental epidemiology of anxiety disorders: Phenomenology, prevalence, and comorbidity. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 14(4), doi: Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence. Archives of General Psychiatry, 60(8), Retrieved from Crawford, J. R., & Henry, J. D. (2003). The depression anxiety stress scales (DASS): Normative data and latent structure in a large non-clinical sample. The British Journal of Clinical Psychology, 42, Retrieved from Donovan, C. L. & March, S. (2014). Child and adolescent characteristics that impact on therapy. In Sburlati, E. S., Lyneham, H. J., Schniering, C. A., & Rapee, R. M. (Eds). Evidence-Based CBT for Anxiety and Depression in Children and Adolescents: A Competencies Based Approach (pp ). Wiley Blackwell. 79

85 Dudeney, J., Sharpe, L., & Hunt, C. (2015). Attentional bias towards threatening stimuli in children with anxiety: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 40, doi: Edwards, S. L., Rapee, R. M., & Kennedy, S. (2010). Prediction of anxiety symptoms in preschool-aged children: Examination of maternal and paternal perspectives. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(3), Retrieved from Eley, T.C. (2001). Contributions of behavioral genetics research: Quantifying genetic, shared environmental and nonshared environmental influences. In M.W. Vasey & M.R. Dadds (Eds.), The developmental psychopathology of anxiety (pp ). New York: Oxford University Press. Esbjørn, B.H., Breinholst, S., Nielsem, S.K. & Reinholdt-Dunne, M.L. (2012a). 1. Teorier om udvikling og vedligeholdelse af angsttilstande hos børn. In I. Leth, & B. Esbjørn (Eds.), Angst hos børn: Kognitiv terapi i teori og praksis (pp ) Dansk Psykologisk Forlag. Esbjørn B.H., Nielsen, S.K., Caspersen, I.D., Breinholst, S. & Leth, I. (2012b). Kognitiv adfærdsterapi anvendt på børn generelle principper. In: Leth, I. & Esbjørn, B.H.(Eds.). Angst hos børn. Kognitiv terapi i teori og praksis. En håndbog for professionelle (pp ). Dansk Psykologisk Forlag. Etkin, A., & Wager, T. D. (2007). Functional neuroimaging of anxiety: A meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. The American Journal of Psychiatry, 164(10), Retrieved from Eysenck M. J. & Keane, M. T. (2015). Cognitive Psychology (7.th ed.). Hove, UK: Psychology Press. (kap. 1). Field, A. P., Hadwin, J. A., & Lester, K. J. (2011). Information processing biases in child and adolescent anxiety: a developmental perspective. In: W. K. Silverman & A. P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (2nd ed., pp ). Cambridge University Press, Cambridge. Field, A. P. & Purkis, H. M. (2011). The role of learning in the etiology of child and adolescent fear and anxiety. In: W. K. Silverman & A. P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (2nd ed., pp ). Cambridge University Press, Cambridge. Fishman, D. B. (2000). Transcending the efficacy versus effectiveness research debate: Proposal for a new, electronic "journal of pragmatic case studies.". Prevention & Treatment, 3(1) Retrieved from Fishman, D. B. (2005). Editor's introduction to PCSP--from single case to database: A new method for enhancing psychotherapy practice. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 1(1), Retrieved from Fishman, D. B. (2013). The pragmatic case study method for creating rigorous and systematic, practitionerfriendly research. Pragmatic Case Studies in Psychotherapy, 9(4), Retrieved from Fonseca & Perrin (2011). The clinical phenomenology and classification of child and adolescent anxiety. In W.K. Silverman & A.P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (2nd ed., pp ). Cambridge University Press, Cambridge. Ford, T., Goodman, R., & Meltzer, H. (2003). The British child and adolescent mental health survey 1999: The prevalence of DSM-IV disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 42(10), Retrieved from 80

86 Furmark, T. (2002). Social phobia: Overview of community surveys. Acta Psychiatrica Scandinavica, 105(2), doi: Gade, A. (2012). Angstens neuropsykologi. In I. Leth, & B. Esbjørn (Eds.), Angst hos børn: Kognitiv terapi i teori og praksis (pp ) Dansk Psykologisk Forlag. Goodyer, I. M., Wright, C., & Altham, P. (1990). Recent achievements and adversities in anxious and depressed school age children. Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 31(7), Retrieved from Gregory, A. M., Caspi, A., Moffitt, T. E., Koenen, K., Eley, T. C., & Poulton, R. (2007). Juvenile mental health histories of adults with anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 164(2), Retrieved from Gregory, A. M. & Eley, T. C. (2011). The genetic basis of child and adolescent anxiety. In: W.K.Silverman & A. P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (2nd ed., pp ). Cambridge University Press, Cambridge. Hariri, A. R., Mattay, V. S., Tessitore, A., Kolachana, B., Fera, F., Goldman, D.,... Weinberger, D. R. (2002). Serotonin transporter genetic variation and the response of the human amygdala. Science, 297(5580), Retrieved from Hettema, J. M., Neale, M. C., & Kendler, K. S. (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. The American Journal of Psychiatry, 158(10), Retrieved from Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), Retrieved from James, A. C., James, G., Cowdrey, F. A., Soler, A., & Choke, A. (2015). Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), 1. doi: Kagan, J., Reznick, J. S., & Snidman, N. (1988). Biological bases of childhood shyness. Science, 240(4849), Retrieved from Katsuragi, S., Kunugi, H., Sano, A., Tsutsumi, T., Isogawa, K., Nanko, S., & Akiyoshi, J. (1999). Association between serotonin transporter gene polymorphism and anxiety-related traits. Biological Psychiatry, 45(3), Retrieved from Kendler, K. S., Hettema, J. M., Butera, F., Gardner, C. O., & Prescott, C. A. (2003). Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety. Archives of General Psychiatry, 60(8), Retrieved from Kessler, R. C., Berglund, P., Demler, O., Jin, R., Merikangas, K. R., & Walters, E. E. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the national comorbidity survey replication. Archives of General Psychiatry, 62(6), Retrieved from King, N. J., Eleonora, G., & Ollendick, T. H. (1998). Etiology of childhood phobias: Current status of rachman's three pathways theory. Behaviour Research and Therapy, 36(3), Retrieved from 81

87 Last, C. G., Perrin, S., Hersen, M., & Kazdin, A. E. (1996). A prospective study of childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 35(11), Retrieved from Leth, I. (2012). Introduktion: Hvorfor skal vi tage angst hos børn alvorligt? In I. Leth, & B. Esbjørn (Eds.), Angst hos børn: Kognitiv terapi i teori og praksis (pp. 13) Dansk Psykologisk Forlag. Lewinsohn, P. M., Gotlib, I. H., Lewinsohn, M., Seeley, J. R., & Allen, N. B. (1998). Gender differences in anxiety disorders and anxiety symptoms in adolescents. Journal of Abnormal Psychology, 107(1), Retrieved from Lonigan, C. J., Phillips, B. M., Wilson, S. B., & Allan, N. P. (2011). Temperament and anxiety in children and adolescents. In: W.K.Silverman & A. P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (2nd ed., pp ). Cambridge University Press, Cambridge. Lyneham, H. J., Sburlati, E. S., Abbott, M. J., Rapee, R. M., Hudson, J. L., Tolin, D. F., & Carlson, S. E. (2013). Psychometric properties of the child anxiety life interference scale (CALIS). Journal of Anxiety Disorders, 27(7), Retrieved from Lundkvist-Houndoumadi, I., Hougaard, E., & Thastum, M. (2014). Pre-treatment child and family characteristics as predictors of outcome in cognitive behavioural therapy for youth anxiety disorders. Nordic Journal of Psychiatry, 68(8), Retrieved from Lundkvist Houndoumadi, I., & Thastum, M. (2015). Anxious children and adolescents non responding to CBT: Clinical predictors and families' experiences of therapy. Clinical Psychology & Psychotherapy, doi: Lundkvist-Houndoumadi, I., Thastum, M., & Hougaard, E. (2016). Effectiveness of an individualized case formulation-based CBT for non-responding youths with anxiety disorders. Journal of Child and Family Studies, 25(2), Retrieved from Madsen, M.B. (2016). Om Angstklinikken. Lokaliseret d. 29. oktober 2016 på: Main, M. & Solomon, J. (1986). Discovery og an insecure-disorganized/disoriented attachment pattern. In Affective Development in Infancy (pp ), ed. T.B. Brazelton & M. Yogman. Norwood, NJ: Ablex Manassis, K., Lee, T. C., Bennett, K., Zhao, X. Y., Mendlowitz, S., Duda, S.,... Wood, J. J. (2014). Types of parental involvement in CBT with anxious youth: A preliminary meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 82(6), doi: McLeod, J. (2010). Case Study Research in Counselling and Psychotherapy. London: Sage. Muris, P., & Field, A. P. (2008). Distorted cognition and pathological anxiety in children and adolescents. Cognition and Emotion, 22(3), Retrieved from National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2005). Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE Clinical Guideline. Retrieved from: nice.org.uk/guidance/cg31 82

88 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2013). Social Anxiety Disorder: Recognition, Assessment and Treatment. NICE Clinical Guideline Number 159. Manchester: The British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists. Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2011). Evidence-based therapy relationships: Research conclusions and clinical practices. Psychotherapy, 48(1), Retrieved from Paulus, F. W., Backes, A., Sander, C. S., Weber, M., & Gontard, A. (2015). Anxiety disorders and behavioral inhibition in preschool children: A population-based study. Child Psychiatry and Human Development, 46(1), Retrieved from Pelligrino, L., Pierce, C. & Walkup, J.T. (2011). Pharmacological Management of Childhood and Adolescent Anxiety Disorder. In: W. K. Silverman & A. P. Field (Eds.), Anxiety disorders in children and adolescents (2nd ed., pp ). Cambridge University Press, Cambridge. Rachman, S. (1977). The conditioning theory of fear-acquisition: A critical examination. Behaviour Research and Therapy, 15(5), Retrieved from Rapee, R. M. (2012). Family factors in the development and management of anxiety disorders. Clinical Child and Family Psychology Review, 15(1), doi: Rapee, R. M., Lyneham, H. J., Schniering, C. A., Wuthrich, V. Abbott, M. A., Hudson, J L., & Wignall, A., (2006). The Cool Kids Child and Adolescent Anxiety Program Therapist Manual. Centra for Emotional Health, Macquarie University: Sydney. Rapee, R. M., Schniering, C. A., & Hudson, J. L. (2009). Anxiety disorders during childhood and adolescence: Origins and treatment. Annual Review of Clinical Psychology, 5, doi: Rapee, R. M., & Spence, S. H. (2004). The etiology of social phobia: Empirical evidence and an initial model. Clinical Psychology Review, 24(7), Retrieved from Reynolds, S., Wilson, C., Austin, J., & Hooper, L. (2012). Effects of psychotherapy for anxiety in children and adolescents: A meta-analytic review. Clinical Psychology Review, 32(4), Retrieved from Rosa-Alcázar, A. I., Sánchez-Meca, J., Rosa-Alcázar, Á., Iniesta-Sepúlveda, M., Olivares-Rodríguez, J., & Parada-Navas, J. (2015). Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: A meta-analysis. The Spanish Journal of Psychology, 18, 22. Retrieved from Rosenberg, N. K., Mørch, M. M. & Arendt, M. (2012). Kognitiv adfærdsterapi teori og metoder. I: Arendt, M. & Rosenberg, N. K. (red.). Kognitiv terapi. Nyeste udvikling. København: Hans Reitzels Forlag, s Scaini, S., Belotti, R., & Ogliari, A. (2014). Genetic and environmental contributions to social anxiety across different ages: A meta-analytic approach to twin data. Journal of Anxiety Disorders, 28(7), Retrieved from 83

89 Scaini, S., Ogliari, A., Eley, T. C., Zavos, H. M. S., & Battaglia, M. (2012). Genetic and environmental contributions to separation anxiety: A meta analytic approach to twin data. Depression and Anxiety, 29(9), Retrieved from Schneider, S., Blatter-Meunier, J., Herren, C., In-Albon, T., Adornetto, C., Meyer, A., & Lavallee, K. L. (2013). The efficacy of a family-based cognitive-behavioral treatment for separation anxiety disorder in children aged 8 13: A randomized comparison with a general anxiety program. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 81(5), doi: Schniering, C. A., Hudson, J. L., & Rapee, R. M. (2000). Issues in the diagnosis and assessment of anxiety disorders in children and adolescents. Clinical Psychology Review, 20(4), Retrieved from Schniering, C. A., & Rapee, R. M. (2002). Development and validation of a measure of children's automatic thoughts: The children's automatic thoughts scale. Behaviour Research and Therapy, 40(9), Retrieved from Sen, S., Burmeister, M., & Ghosh, D. (2004). Meta-analysis of the association between a serotonin transporter promoter polymorphism (5-HTTLPR) and anxiety-related personality traits. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 127B(1), Retrieved from Silverman, W. K., Saavedra, L. M., & Pina, A. A. (2001). Test-retest reliability of anxiety symptoms and diagnoses with anxiety disorders interview schedule for DSM-IV : Child and parent versions. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 40(8), Retrieved from Spence, S. H. (2003). Social skills training with children and young people: Theory, evidence and practice. Child and Adolescent Mental Health, 8(2), Retrieved fromhttp://search.proquest.com/docview/ ?accountid=14468 Spence, S. H., Donovan, C., & Brechman-Toussaint, M. (1999). Social skills, social outcomes, and cognitive features of childhood social phobia. Journal of Abnormal Psychology, 108(2), Retrieved from Stein, D. J., Fineberg, N. A., Bienvenu, O. J., Denys, D., Lochner, C., Nestadt, G.,... Phillips, K. A. (2010). Should OCD be classified as an anxiety disorder in DSM-V? Depression and Anxiety, 27(6), Retrieved from Sømhovd, M. J. & Breinholst, S. (2012). Effekt af kognitiv adfærdsterapi til børn med angst. In: Leth, I. & Esbjørn, B. H. (Eds.). Angst hos børn. Kognitiv terapi i teori og praksis. En håndbog for professionelle (pp ). Dansk Psykologisk Forlag. Taylor, S. (2011). Etiology of obsessions and compulsions: A meta-analysis and narrative review of twin studies. Clinical Psychology Review, 31(8), Retrieved from Thastum, M., Jørgensen, L., & Lundkvist-Houndoumadi, I. (2012). Manualbaseret gruppebehandling til børn med angstlidelser i Danmark. In: Leth, I. & Esbjørn, B.H.(Eds.). Angst hos børn. Kognitiv terapi i teori og praksis. En håndbog for professionelle (pp ). Dansk Psykologisk Forlag. 84

90 Thastum, M., Jørgensen, L., Matthiesen, S., Jónsson, H., Arendt, K., Lundkvist-Houndoumadi, I., Stjerneklar, S., Hougaard, E. & Nielsen, T.L. (2015). Klinikhåndbog Angstklinikken (7. udg.). Aarhus: Psykologisk Instituts Forsknings- og Undervisningsklinik, Afdeling for Angstterapi (Angstklinikken). Tiet, Q. Q., Bird, H. R., Hoven, C. W., Moore, R., & al, e. (2001). Relationship between specific adverse life events and psychiatric disorders. Journal of Abnormal Child Psychology, 29(2), Retrieved from Turner, C. M. (2006). Cognitive-behavioral theory and therapy for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: Current status and future directions. Clinical Psychology Review, 26, Van, d. B., Stams, G. J. J. M., & Bögels, S. M. (2008). Research review: The relation between child and parent anxiety and parental control: A meta-analytic review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49(12), Retrieved from Van Houtem, C. M. H. H., Laine, M. L., Boomsma, D. I., Ligthart, L., van Wijk, A. J., & De Jongh, A. (2013). A review and meta-analysis of the heritability of specific phobia subtypes and corresponding fears. Journal of Anxiety Disorders, 27(4), Retrieved from Vasey, M. W., & Dadds, M. R. (2001). An introduction to the developmental psychopathology of anxiety. In M. W. Vasey, & M. R. Dadds (Eds.), The developmental psychopathology of anxiety (pp. 3-26). New York: Oxford University Press. Wood, J. J., Piacentini, J. C., Bergman, R. L., McCracken, J., & Barrios, V. (2002). Concurrent validity of the anxiety disorders section of the anxiety disorders interview schedule for DSM-IV: Child and parent versions. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 31(3), Retrieved from World Health Organisation (WHO). (2015). International classification of diseases (ICD). Retrieved from Yap, M. B. H., & Jorm, A. F. (2015). Parental factors associated with childhood anxiety, depression, and internalizing problems: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 175, Retrieved from 85

91 Bilagsliste Bilag 1: Sessionsplan for CK5 Bilag 2: Oversigt over dataindsamling og beskrivelse af udeladte spørgeskemaer Bilag 3: Formler for udregning af CS cut-off, RCI og Cohens d Bilag 4: Normer for CALIS og SCAS Bilag 5: Caseformuleringer Bilag 6: Målopnåelse Bilag 7: Tid brugt på hjemmearbejde Bilag 8: Opgørelser af SCAS og CALIS Bilag 9: Udvalgte sedler fra Kayas bekymringskasse 86

92 Bilag 1: Sessionsplan Sessionsplan for Cool Kids gruppe: CK5, 7-12-årige Sessionsnr. Dato Emne 1 d. 18/ Hvad, hvorfor og hvordan? Et overblik over programmet 2 d. 24/ At lære at tænke realistisk 3 d. 7/ Forældre til et barn med angst/træning som detektiv 4 d. 14/ Se frygten i øjnene 5 d. 21/ Kreativ eksponering 6 d. 28/ Identifikation af problemer og vanskeligheder 7 d. 5/ Sociale færdigheder og assertion 8 d. 12/ Vedvarende fremskridt (in vivo eksponering i storcenter) 9 d. 19/ Mål-overblik og det sidste skub 10 d. 2/ Fastholdelse og hvordan man tackler tilbageskridt Post d. 9/ Interview og afslutning Booster d. 8/ Interview og booster-session 87

93 Bilag 2: Oversigt over dataindsamling og beskrivelse af udeladte spørgeskemaer Oversigt over dataindsamling og de forskellige spørgeskemaer uddelt ifbm. behandlingsforløbet ved Angstklinikken Testtidspunkt Præ Post FUP1 Spørgeskemaer til børn/unge Beck Youth Inventories of Emotional and Social Impairment, Selvopfattelse, angst og depressionsskalaerne (BYI). Spence Children s Anxiety Scale (SCAS). Children s Anxiety Life Inference Scale (CALIS). Mood and Feelings Questionnaire (MFQ, children). Self-Efficacy Questionnaire for Children (SEQ-C). Children s Automatic Thought Scale (CATS). Spørgeskemaer til forældre Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ-Dan) Spence Children s Anxiety Scale (SCAS). Children s Anxiety Life Inference Scale (CALIS). Depression Anxiety Stress Scales (DASS). Mood and Feelings Questionnaire (MFQ, parent). Rearing Behavior Questionnaire (RBQ) Rearing Behavior Questionnaire (RBQ). Post Experience of Service Questionnaire (ESQ). Experience of Service Questionnaire (ESQ). FUP2 FUP3 Spence Children s Anxiety Scale (SCAS). Children s Anxiety Life Inference Scale (CALIS). Spence Children s Anxiety Scale (SCAS). Children s Anxiety Life Inference Scale (CALIS). Spence Children s Anxiety Scale (SCAS). Children s Anxiety Life Inference Scale (CALIS). Spence Children s Anxiety Scale (SCAS). Children s Anxiety Life Inference Scale (CALIS). FUP1 = 3 mdr. efter post, FUP2 = 1 år efter post, FUP3 = 3 år efter post 88

94 Følgende beskrivelser af spørgeskemaerne er indsat fra Klinikhåndbogen (Thastum et al., 2014, s ). Egne suppleringer fremgår i kursiv SDQ Formålet med SDQ er at screene for psykopatologi hos børn i alderen 3-16 år. Det er tilpasset ICD-10 og DSM-IV s diagnostiske kriterier, og indeholder 5 subskalaer med hver 5 items, i alt 25 items. Subskalaerne omhandler emotionelle problemer, hyperaktivitet/uopmærksomhed, adfærdsproblemer, problemer i forholdet til jævnaldrende samt sociale styrker. SDQ Indeholder desuden et ekstra modul, der beskriver i hvilken grad eventuelle problemer belaster den unge i hverdagssituationer og relationer. Belastningsaspektet indgår i de diagnostiske kriterier. Der findes en identisk forældre- og lærerversion, som kan udfyldes for børn i alderen 3-16 år samt en selvrapportering. Der kan udfyldes af børn i alderen år. BYI BYI består af fem selvrapporteringsskalaer, der kan anvendes hver for sig eller i kombination til vurdering af et barns oplevelse af selvopfattelse, depression, angst, vrede og forstyrrende adfærd. Ved Angstklinikken benyttes kun 3 af de 5 selvrapporteringsskalaer: angst, depression og selvopfattelse. Skalaerne er beregnet til anvendelse med børn mellem 7 og 18 år. Der findes danske normer for børn i alderen 8-18 år. Der findes ikke en forældreversion. Hver skala indeholder 20 items, som scores ved simpel sammentælling. MFQ MFQ omhandler barnets følelser og humør i de foregående to uger. Der findes en lang og en kort version af MFQ, som består af henholdsvis 33 og 13 items. I angstklinikken benyttes den korte version, som i litteraturen omtales som SMFQ eller short-mfq. SEQ-C SEQ-C måler tiltro til egne evner (self-efficacy). SEQ gøres op i en totalskala og 3 underskalaer (academic, social og emotional self-efficacy). Hver underskala består af 8 items, som adderes for at finde den enkelte underskalas score, mens totalskalaens score er summen af alle 24 items. RBQ RBQ består af 4 delskalaer til måling af 4 dimensioner af forældreopdragelse: Autonomy Granting, Overcontrol, Acceptance og Rejection. Spørgeskemaet udfyldes af både børn og forældre. Spørgeskemaet er udviklet for ganske nyligt, og der er endnu ikke publicerede normer. Egne formuleringer DASS DASS er et selvrapporteringsskema til forældrene. Her rapporteres graden af stress, depression og angst ved 42 items (Crawford & Henry, 2003). CATS CATS er et 40 items langt selvrapporteringsskema til børn. Skemaet måler barnets negative, automatiske tanker indenfor fire områder: social trussel, fysisk trussel, fjendtlig hensigt og personlig fiasko (Schniering & Rapee, 2002). 89

95 Bilag 3: Formler for udregning af CS cut-off, RCI og Cohens d CS cut-off (statistisk signifikans) CS cut-off = M klin = gennemsnit for den kliniske population M norm = gennemsnit for normalpopulationen SD klin = standardafvigelsen for den kliniske population SD norm = standardafvigelsen for normalpopulation RCI (klinisk signifikans) SE = SE diff = RCI = 1,96 SE diff SE = standardmålefejlen for måleinstrumentet SD norm = Standardafvigelse i normalpopulation α = Cronbach s alpha SE diff = standardmålefejlen for forskellen mellem to målinger Cohens d og SD pooled (effektstørrelse, gruppeniveau) d = SD pooled = M1 = Gruppens gennemsnit præ M2 = Gruppens gennemsnit post SD 1 =Gruppens SD præ SD 2 =Gruppens SD post SD pooled = Samlet standardafvigelse for to grupper Reelt set giver det kun mening at se på effektstørrelse i forbindelse med gruppedata. Dog kan man få et indtryk af ændringers størrelse for enkeltpersoner, hvis man sammenligner forskellen mellem før og efter behandling i forhold til SD for en gruppe med tilsvarende alder og psykopatologi (se nedenfor). Cohens d (effektstørrelse, individniveau) d = KS 1 = klientens score præ KS 2 = klientens score post SD =Standardafvigelse (fra tilsvarende klinisk population) 90

96 Bilag 4: Normer for CALIS og SCAS Køns- og aldersdifferentierede gennemsnit og (SD) for CALIS for børnene i Angstklinikken 7-10år 11-14år 15-17år Barnets besvarelser Piger(n=10) Drenge(n=15) Piger(n=25) Drenge(n=22) Piger(n=11) Drenge(n=2) Egen påvirkning 12,00(7,30) 14,47(8,30) 13,28(9,83) 9,95(7,14) 17,82(8,57) 5,50(0,71) Moderens besvarelser Piger(n=9) Drenge(n=15) Piger(n=29) Drenge(n=27) Piger(n=14) Drenge(n=2) Påvirkning af barn 13,11(3,84) 16,13(7,98) 20,45(8,10) 17,37(7,58) 19,21(6,86) 17,50(4,95) Påvirkning af familien 13,89(7,88) 12,73(9,79) 17,41(10,36) 14,22(7,40) 15,36(7,28) 17,00(16,97) Faderens besvarelser Piger(n=9) Drenge(n=15) Piger(n=27) Drenge(n=25) Piger(n=14) Drenge(n=1) Påvirkning af barn Påvirkning af familien 16,33(6,10) 14,07(6,89) 17,22(8,79) 16,28(7,51) 17,07(7,90) 12,56(8,76) 11,67(6,98) 10,96(8,25) 10,68(7,61) 10,71(6,88) SD = Standardafvigelse; Det anvendte normmateriale i nærværende afhandling er markeret med rød Gennemsnit og SD for klinisk- og normalpopulation for SCAS (piger, 7-12 år) (Arendt et al., 2014) 91

97 Bilag 5: Caseformuleringer Caseformulering for Mie 92

98 Caseformulering for Nina * information samlet under behandlingsforløbet 93

99 Caseformulering for Kaya 94

100 Caseformulering for Sia * information samlet under behandlingsforløbet 95

101 Caseformulering for Ea 96

102 Caseformulering for Ida 97

103 Procent Procent Procent Procent Bilag 6: Målopnåelse Målopnåelse for Mie Mies ugentlige målopnåelse Mies målopnåelse ved post Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål Mål Målopnåelse i procent Mål Målopnåelse for Nina (manglende besvarelser af spørgeskemaet fra Nina og hendes forældre ved Session 3) Ninas ugentlige målopnåelse Ninas målopnåelse ved post Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål 4 Mål Målopnåelse i procent Mål 98

104 Procent Procent Procent Procent Målopnåelse for Kaya Kayas ugentlige målopnåelse Kayas målopnåelse ved post Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål Mål Mål Målopnåelse i procent Målopnåelse for Sia Sias ugentlige målopnåelse Sias målopnåelse ved post Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål Mål Mål Målopnåelse i procent 99

105 Procent Procent Procent Procent Målopnåelse for Ea Eas ugentlige målopnåelse Eas målopnåelse ved post Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål 4 Mål Målopnåels e i procent Mål Målopnåelse for Ida Idas ugentlige målopnåelse Idas målopnåelse ved session Mål 1 Mål 2 Mål 3 Mål Mål Målopnåelse i procent Mål 100

106 Tid brugt på hjemmearbejde (min.) Tid brugt på hjemmearbejde (min.) Bilag 7: Tid brugt på hjemmearbejde Mies tid brugt på hjemmearbejde 25 Tid brugt på hjemmearbejde hver dag, Mie Tid brugt på hjemmearbejde (forældre) Tid brugt på hjemmearbejde (barn) Sessionsnummer Ninas tid brugt på hjemmearbejde 25 Tid brugt på hjemmearbejde hver dag, Nina Tid brugt på hjemmearbejde (forældre) Tid brugt på hjemmearbejde (barn) Sessionsnummer Nina og hendes forældre havde ikke udfyldt spørgeskemaet ved session 3 101

107 Tid brugt på hjemmearbejde (min.) Tid brugt på hjemmearbejde (min.) Kayas tid brugt på hjemmearbejde 25 Tid brugt på hjemmearbejde hver dag, Kaya Tid brugt på hjemmearbejde (forældre) Tid brugt på hjemmearbejde (barn) Sessionsnummer Sias tid brugt på hjemmearbejde Tid brugt på hjemmearbejde hver dag, Sia Tid brugt på hjemmearbejde (forældre) Tid brugt på hjemmearbejde (barn) Sessionsnummer 102

108 Tid brugt på hjemmearbejde (min.) Tid brugt på hjemmearbejde (min.) Eas tid brugt på hjemmearbejde Tid brugt på hjemmearbejde hver dag, Ea Tid brugt på hjemmearbejde (forældre) Tid brugt på hjemmearbejde (barn) Sessionsnummer Idas tid brugt på hjemmearbejde Tid brugt på hjemmearbejde hver dag, Ida Tid brugt på hjemmearbejde (forældre) Tid brugt på hjemmearbejde (barn) Sessionsnummer 103

109 Bilag 8: Spørgeskemaopgørelser for SCAS og CALIS Mie: Opgørelser af SCAS og CALIS med angivelse af signifikans Navn Skala Præ Post FUP1 FUP2 Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Mie SCAS Panik/agorafobi *** d = 1,49 GAD *** d = 2,35 SoP *** d = 2,25 Angst for fysiske skader *** OCD *** d = 1,77 d = 1,79 SAD *** d = 2,42 TOTAL *** CALIS Forstyrrelse af barnet *** 3,11 d = 2,60 3 *** d = 2,16 5 *** d = 1,67 4 *** d = 1,04 2 *** 3,31 1 *** d = 1,38 6 *** d = 2,03 21 *** d = 3,00 5 *** d = 4,17 Forstyrrelse af familien *** d = 1,02 + = over CS cut-off ved præ; * = d 0,2; ** = d 0,5; *** = d 0,8; grøn = klinisk og statistisk signifikant ændring; gul = statistisk signifikant ændring; orange = klinisk ændring; rød = ingen signifikant ændring; - = manglende besvarelse 4 ** d = -0,53 6 ** d = 0,66 4 *** d = 1,09 3 *** d = 1,42 2 * d = 0,29 6 *** d = 1,85 25 *** d = 1,21 3 *** d = 2,46 7 d = 0,00 1 *** d = 1,74 5 *** d = 1,68 1 *** d = 2,81 0 *** d = 2,13 2 *** d = 2,38 2 *** d = 2,69 11 *** d = 3,49 1 *** d = 2,60 6 *** d = 1,35 6 *** d = 1,34 6 ** d = 0,52 4 *** d = 2,57 4 ** d = 0,55 7 *** d = 1,77 33 *** d = 2,08 9 ** d = 0,79 3 *** d = 0,88 5 *** d = -0,80 4 *** d = 1,33 6 ** d = 0,55 3 *** d = 1,42 3 d = 0,00 7 *** d = 1,62 28 *** d = 1,00 2 *** d = 0,83 6 d = 0,89 7 *** d = 1,08 10 d = 0,00 1 *** d = 1,82 2 d = 3,31 5 * d = 0,28 5 *** d = 2,28 30 *** d = 2,31 12 *** d = 1,10 5 *** d = 1,62 5 *** d = 1,67 6 ** d = 0,52 2 *** d = *** d = 1,10 5 *** d = 2,28 25 *** d = 2,69 6 *** d = 3,91 4 *** d = 1,14 7 *** d = -1,34 8 d = 0,00 7 * d = 0,27 7 d = 0,00 7 *** d = -1,18 8 *** d = 1,39 44 d = -0,14 18 d = 0,00 23 *** d = -1,83 104

110 Nina: Opgørelser af SCAS og CALIS med angivelse af signifikans Navn Skala Præ Post FUP1 FUP2 Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Nina SCAS Panik/agorafobi *** d = 1,00 GAD *** d = 1,34 SoP *** d = 1,97 Angst for fysiske skader *** d = 1,77 OCD *** d = 1,49 SAD *** d = 1,34 TOTAL *** d = 2,28 CALIS Forstyrrelse af barnet *** d = -0,82 2 *** d = 0,81 5 *** d = 1,00 6 * d = 0,26 6 * d = 0,37 0 d = 0,00 10 * d = -0,25 29 ** d = 0,54 21 d = 0,00 Forstyrrelse af familien *** 2 *** d = 1,34 5 ** d = 0,66 5 *** d = 1,37 3 *** d = 2,13 1 d = 0,00 13 ** d = -0,69 29 *** d = 1,07 21 * d = 0,49-6 * d = -0,27-6 ** d = 0,67-7 d = 0,00-8 * d = -0,37-0 d = 0,00-13 *** d = -1,01-40 * d = -0,31-25 *** d = -1,04 + = over CS cut-off ved præ; * = d 0,2; ** = d 0,5; *** = d 0,8; grøn = klinisk og statistisk signifikant ændring; gul = statistisk signifikant ændring; orange = klinisk ændring; rød = ingen signifikant ændring; - = manglende besvarelse d = -1,02 14 *** d = -0,91 17 *** d = -1,52 3 *** d = 1,07 7 d = 0,00 4 *** d = 1,64 7 ** d = 0,71 1 d = 0,00 13 ** d = -0,69 35 ** d = 0,64 27 * d = -0,49 13 *** d = -0,89 5 *** d = 1,00 11 d = 0,00 7 *** d = 0,84 10 *** d = 1,06 3 *** d = 0,89 12 d = 0,00 48 *** d = 0,99 27 ** d = -0,55 3 ** d = 0,54 7 * d = 0,33 6 * d = 0,26 7 d = 0,00 2 ** d = -0,55 10 * d = -0,25 35 d = 0,08 25 *** d = -1,04 21 *** d = -2,03 2 *** d = 1,43 6 * d = 0,33 5 *** d = 1,37 5 *** d = 1,42 1 d = 0,00 10 d = 0,00 29 *** d = 1,07 18 *** d = 0,98 11 *** d = -0,57 105

111 Kaya: Opgørelser af SCAS og CALIS med angivelse af signifikans Navn Skala Præ Post FUP1 FUP2 Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Kaya SCAS Panik/agorafobi d = 0,00 GAD *** d = 1,68 SoP * d = 0,28 Angst for fysiske skader d = 0,00 OCD ** d = 0,60 SAD d = 0,00 TOTAL ** d = 0,61 CALIS Forstyrrelse af barnet ** d = 0,68 1 *** d = 0,81 3 *** d = 2,01 2 ** d = 0,78 0 d = 0,00 1 *** d = 0,83 3 *** d = 2,28 10 *** d = 1,84 12 *** d = 2,08 Forstyrrelse af familien *** 1 *** d = 0,80 3 *** d = 1,66 4 *** d = 1,09 0 d = 0,00 5 *** d = -0,88 9 *** d = 1,15 22 *** d = 1,00 15 *** d = 2,13 1 * d = 0,25 4 *** d = 1,68 2 ** d = 0,56 1 * d = 0,35 1 *** d = 0,89 6 ** d = -0,54 15 ** d = 0,76 8 *** d = 1,51 2 ** d = 0,54 4 *** d = 1,67 4 * d = 0,26 0 d = 0,00 1 *** d = 0,83 4 *** d = 2,03 15 *** d = 1,46 10 *** d = 2,60 1 *** d = 0,80 2 *** d = 1,99 3 *** d = 1,37 0 d = 0,00 0 ** d = 0,59 4 *** d = 2,31 10 *** d = 1,85 4 *** d = 3,93-0 *** d = 1,08-2 *** d = 2,34-2 ** d = 0,78-0 d = 0,00-0 *** d = 1,10-3 *** d = 2,28-7 *** d = 2,08-6 *** + = over CS cut-off ved præ; * = d 0,2; ** = d 0,5; *** = d 0,8; grøn = klinisk og statistisk signifikant ændring; gul = statistisk signifikant ændring; orange = klinisk ændring; rød = ingen signifikant ændring; - = manglende besvarelse d = 1,14 5 * d = 0,23 7 *** d = 1,02 0 *** d = 1,37 d = 3,65 4 *** d = 1,40 2 ** d = 0,53 2 *** d = 1,99 4 *** d = 1,09 2 ** d = -0,71 2 d = 0,00 10 *** d = 0,92 22 *** d = 1,00 9 *** d = 3,11 2 *** d = 1,14 106

112 Sia: Opgørelser af SCAS og CALIS med angivelse af signifikans Navn Skala Præ Post FUP1 FUP2 Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Sia SCAS Panik/agorafobi ** d = -0,50 GAD * d = -0,34 SoP *** d = -1,69 Angst for fysiske skader * d = 0,35 OCD *** d = 0,89 SAD * d = 0,27 TOTAL * d = -0,30 CALIS Forstyrrelse af barnet *** d = -1,78 1 ** d = 0,54 7 d = 0,00 10 ** d = -0,52 5 * d = -0,37 1 d = 0,00 9 * d = 0,25 33 d = 0,00 14 *** d = 1,30 Forstyrrelse af familien *** + = over CS cut-off ved præ; * = d 0,2; ** = d 0,5; *** = d 0,8; grøn = klinisk og statistisk signifikant ændring; gul = statistisk signifikant ændring; orange = klinisk ændring; rød = ingen signifikant ændring; - = manglende besvarelse d = 1,14 1 * d = -0,27 7 d = 0,00 7 ** d = -0,55 1 *** d = 1,77 1 d = 0,00 10 * d = -0,23 27 d = 0,07 20 * d = 0,49 11 * d = -0,23 5 d = 0,00 8 ** d = 0,67 9 *** d = -1,12 3 ** d = 0,71 2 ** d = 0,60 9 ** d = -0,54 36 d = 0,00 18 *** d = -1,10 2 * d = 0,27 9 ** d = -0,67 12 *** d = -1,04 2 ** d = 0,74 1 d = 0,00 13 ** d = -0,76 39 * d = 0,46 20 * d = -0,26 12 ** d = 0,76 0 d = 0,00 10 *** d = -1,00 8 *** d = -0,82 5 * d = 0,35 2 * d = -0,29 13 *** d = -0,92 38 ** d = -0,71 31 *** d = -1,31 16 *** d = -0,80 1 *** d = 1,00 11 * d = -0,34 5 d = 0,00 4 * d = 0,35 3 * d = 0,30 9 ** d = -0,54 33 * d = 0,23 16 *** d = -0,82 5 ** d = -0,54 9 ** d = -0,67 6 ** d = 0,52 3 * d = 0,37 0 * d = 0,28 11 * d = -0,25 34 d = -0,08 19 d = 0,00 15 * d = 0,38 2 ** d = -0,53 8 * d = -0,33 7 ** d = -0,55 1 *** d = 1,77 0 * d = 0,29 11 * d = -0,46 29 d = 0,07 31 *** d = -1,31 12 * d = -0,34 107

113 Ea: Opgørelser af SCAS og CALIS med angivelse af signifikans Navn Skala Præ Post FUP1 FUP2 Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Ea SCAS Panik/agorafobi *** d = 1,24 GAD *** d = 1,68 SoP *** d = 0,84 Angst for fysiske skader *** d = 2,13 OCD *** d = 1,49 SAD *** d = 2,42 TOTAL *** d = 2,50 CALIS Forstyrrelse af barnet d = 0,00 1 * d = 0,27 7 *** d = 1,100 5 ** d = -0,78 2 *** d = 1,10 0 *** d = 0,83 5 *** d = 1,52 20 *** d = 1,00 7 *** d = 2,60 Forstyrrelse af familien ** + = over CS cut-off ved præ; * = d 0,2; ** = d 0,5; *** = d 0,8; grøn = klinisk og statistisk signifikant ændring; gul = statistisk signifikant ændring; orange = klinisk ændring; rød = ingen signifikant ændring; - = manglende besvarelse d = 0,76 2 *** d = 0,80 7 *** d = 1,00 3 *** d = 1,91 2 *** d = 1,77 2 *** d = 1,47 6 *** d = 0,92 22 *** d = 1,92 26 * d = -0,49 9 *** d = 1,14 0 *** d = 1,24 7 *** d = 2,35 4 ** d = 0,56 3 *** d = 1,06 3 *** d = 0,89 5 *** d = 1,34 22 *** d = 1,90 9 *** d = 0,96 0 ** d = 0,54 7 *** d = 1,00 5 ** d = -0,78 1 ** d = 1,47 1 *** d = 0,55 4 *** d =1,77 18 *** d = 1,15 8 *** d = 2,34 2 *** d = 1,02 1 *** d = 1,07 4 *** d = 1,99 3 *** d = 1,91 1 *** d = 2,13 1 *** d = 1,76 2 *** d = 1,85 12 *** d = 2,63 4 *** d = 3,11 4 *** d = 1,71 1 *** d = 1,00 6 *** d = 2,68 3 *** d = 0,84 2 *** d = 1,42 1 *** d = 1,49 4 *** d = 1,61 17 *** d = 2,28 8 *** d = 1,10 1 * d = 0,27 6 *** d = 1,34 3 * d = -0,26 2 *** d = 1,10 0 *** d = 0,83 4 *** d = 1,10 16 *** d = 1,31 8 *** d = 2,34 7 * d = 0,38 3 ** d =0,53 6 *** d = 1,33 5 *** d = 1,37 3 *** d? 1,42 2 *** d = 1,47 4 *** d = 1,39 23 *** d = 1,85 13 *** d = 1,64 15 * d = 0,46 108

114 Ida: Opgørelser af SCAS og CALIS med angivelse af signifikans Navn Skala Præ Post FUP1 FUP2 Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Barn Mor Far Ida SCAS Panik/agorafobi *** d = 1,49 GAD *** d = 3,36 SoP *** d = 2,25 Angst for fysiske skader *** OCD *** d = 1,42 d = 2,68 SAD *** d = 3,49 TOTAL *** d = 3,79 CALIS Forstyrrelse af barnet *** d = 1,78-0 *** d = 1,34-3 *** d = 2,66-7 *** d = 1,09-4 *** d = 1,77-0 *** d = 1,76-4 *** d = 2,08-18 *** d = 2,63-7 *** d = 2, Forstyrrelse af familien ** d = 0, = over CS cut-off ved præ; * = d 0,2; ** = d 0,5; *** = d 0,8; grøn = klinisk og statistisk signifikant ændring; gul = statistisk signifikant ændring; orange = klinisk ændring; rød = ingen signifikant ændring; - = manglende besvarelse 109

115 Bilag 9: Udvalgte sedler fra Kayas bekymringskasse jeg tror at jeg trote i en lort enten en kattelort eller en hundelort men jeg er sedfølig bange for at det er menskelort det var ude ved skralespanen jeg fandt engang en lort ude på skolesandkassen mor siger at det er en kattelort, men jeg er bange for at det er en menskelort. jeg vel girne snake om det der om der var lort på tasken og jeg vel også girne snake om det der fnulr jeg måsk jeg rørte ve ved i går aftes ovenpå. 110