Er tilpasning et særligt kendetegn for forældre til børn med angst?

Transkript

1 Er tilpasning et særligt kendetegn for forældre til børn med angst? - Et empirisk studie af sammenhængen mellem forældres tilpasning og angst hos børn Is accommodation a specific characteristic in relation to parents of children with anxiety? - An empirical study of the association between parental accommodation and childhood anxiety Kandidatafhandling i psykologi Forfattere: Cecilie Moesgaard ( ) ( ) Vejleder: Johanne Jeppesen Lomholt Afleveret den: Antal anslag/sider: / 95.96

2 Abstract The purpose of this thesis was to examine the association between parental accommodation and childhood anxiety. Parental accommodation refers to behavioral modifications where parents accommodate to the child s anxiety symptoms to reduce the child s fear triggered by the anxiety. The thesis was based on a literature review and an empirical survey study. The literature review of child anxiety and parental accommodation indicated that accommodation reduced the child s anxiety in the short run but maintained and reinforced the anxiety in the long run. The study compared Danish parents of children with (N=74) or without anxiety (N=73) to investigate the range and associated interference of parental accommodation. Results indicated that: 1) parents of anxious children significantly accommodate more often and were more affected by the accommodation compared to parents of non-anxious children, 2) parents of anxious children accommodate significantly different according to the child s specific anxiety diagnosis. The findings and the implication for practice were discussed in relation to the association between parental accommodation and child anxiety as well as further research. Side 2 af 138

3 Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning (Udarbejdet i fællesskab) Problemformulering (Udarbejdet i fællesskab) Uddybende opbygning og afgrænsning (Udarbejdet i fællesskab) Litteratursøgning (Udarbejdet i fællesskab) Angst (Heidi) Fælles diagnosekriterier (Cecilie) Diagnosekriterier (Heidi) Separationsangst (Heidi) Enkelfobi (Cecilie) Socialfobi (Heidi) Paniklidelse og agorafobi (Cecilie) Generaliseret angst (Heidi) OCD (Cecilie) Prævalens, debutalder, kønsfordeling og komorbiditet (Heidi) Udvikling og vedligeholdelse af angst (Cecilie) Biologiske og miljømæssige faktorer (Heidi) Teoretiske forklaringer (Cecilie) Behandling (Heidi) Generelle teknikker ved KAT til børn med angst (Heidi) Behandlingseffekten ved KAT (Cecilie) Opsamling (Cecilie) Tilpasning (Heidi) Definition af tilpasning (Cecilie) Forældreadfærdsformer (Heidi) Funktionen ved tilpasning (Heidi) Tilpasningsmåleredskaber (Cecilie) Empiriske fund om sammenhængen mellem tilpasning og angst (Heidi) Hyppigheden af tilpasning (Heidi) Symptomsværhedsgrad af angst og barnets funktionsforstyrrelse (Cecilie) Familiefaktorer (Cecilie) Barnets alder og køn (Heidi) Tilpasning mellem angstlidelserne (Heidi) Interventionsstudier (Heidi) Begrænsninger ved den præsenterede empiri (Cecilie) Opsamling (Heidi) Et empirisk studie af forældres tilpasning til børn med angst (Cecilie) Studiets metode (Cecilie) Formål (Cecilie) Side 3 af 138

4 4.1.2 Hypoteser (Cecilie) Design (Heidi) Deltagere (Heidi) Generelle inklusions- og eksklusionskriterier (Cecilie) Specifikke inklusions- og eksklusionskriterier for angstgruppen (Heidi) Specifikke inklusions- og eksklusionskriterier for kontrolgruppen (Cecilie) Deltagerrekruttering (Heidi) Rekruttering af forældre i angstgruppen (Cecilie) Rekruttering af forældre i kontrolgruppen (Heidi) Procedure for begge grupper (Cecilie) Måleredskaber (Heidi) Demografiske spørgsmål (Heidi) Angstsymptomer (Cecilie) Angstens forstyrrelse af barnets og forældrenes funktion (Heidi) Tilpasning (Cecilie) Dataanalyse (Heidi) Statistiske analyser (Cecilie) Studiets resultater (Heidi) Angstgruppen vs. kontrolgruppen (Heidi) Demografi vedr. forældrene (Heidi) Oplysninger om barnet (Cecilie) Funktionsforstyrrelsen (Heidi) Angstlidelser (Heidi) Angstbehandling (Cecilie) Baggrundsdata for FACLIS (Cecilie) Angstgruppen (Heidi) Korrelationer mellem variablerne (Heidi) Forskel i tilpasning på tværs af de specifikke angstlidelser (Cecilie) Forskelle mellem mødres og fædres rapportering af tilpasning (Heidi) Tilpasning på tværs barnets alder (Cecilie) Tilpasning på tværs af barnets køn (Heidi) Sammenhængen mellem behandling og tilpasning (Cecilie) Psykometriske egenskaber for FACLIS, CALIS og SCAS (Heidi) Opsamling (Cecilie) Diskussion af studiets fund (Cecilie) Kontrolgruppen vs. angstgruppen (Heidi) Forskel i tilpasning mellem grupperne (Heidi) Fra hensigtsmæssig til uhensigtsmæssig tilpasning (Cecilie) Angstgruppen som helhed (Heidi) Hyppigheden af og forstyrrelsen ved tilpasning (Heidi) Tilpasning som vanemæssig adfærd (Cecilie) Forældrenes viden om tilpasning (Heidi) Forskelle i mødres og fædres tilpasning (Cecilie) Barnets alders og køns betydning for tilpasning (Heidi) De specifikke angstgrupper (Cecilie) Symptomsværhedsgraden af angst og funktionsforstyrrelsen (Heidi) Hyppigheden af tilpasning (Cecilie) Side 4 af 138

5 Væsentlige fund ved de specifikke angstgrupper (Heidi) Forstyrrelsen ved tilpasning (Heidi) Forskelle ift. alle FACLIS-scores (Cecilie) OCD-gruppen afviger (Heidi) Komorbiditetens indflydelse på tilpasning (Cecilie) Opsamling (Heidi) Diskussion af metodiske overvejelser ved studiet (Heidi) Et tværsnitsdesign (Heidi) Selvrapportering (Cecilie) Rekrutteringsproceduren (Heidi) Deltagere (Cecilie) En særlig population? (Cecilie) Kontrolgruppen (Cecilie) Udvidelse alderskriteriet (Cecilie) Generalisering af studiets fund (Heidi) Måleredskaber (Cecilie) Psykometriske egenskaber (Heidi) SCAS (Cecilie) CALIS (Heidi) FACLIS (Cecilie) De demografiske spørgsmål (Heidi) Opsamling (Cecilie) Implikationer og anbefalinger (Cecilie) Tilpasning som en del af angstbehandling (Cecilie) Tilpasning i andre kontekster (Heidi) Tilpasning ved øvrige psykiske lidelser (Heidi) Konklusion (Udarbejdet i fællesskab) Litteraturliste Bilag Tegningen på forsiden er lavet med inspiration fra: Side 5 af 138

6 1.0 INDLEDNING Problemer med jævnaldrende, akademiske vanskeligheder, skolefravær, øget risiko for udvikling af komorbide psykiske lidelser, funktionsnedsættelse og konflikter i familien er blot nogle af de konsekvenser, der kan være for et barn med angst (Kearney, 2008; Lyneham & Rapee, 2011). Angst er en psykisk lidelse, som er karakteriseret ved en overdreven, ikke-alderssvarende og tilbagevendende angst, frygt og bekymring ift. generelle eller specifikke objekter og/eller situationer (American Psychiatric Association, APA, 2000, 2013). Desuden er angst hos børn en af de mest prævalente pædiatriske psykiske lidelser (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye, & Rohde, 2015), hvor det estimeres, at ca. hvert 10. barn har angst (Costello, Egger, Copeland, Erkanli, & Angold, 2011). Udviklingen af angst sker ofte i barndommen, og hvis angsten ikke behandles, vil den ofte vare ved ind i ungdommen og voksenalderen (Fisak Jr & Grills-Taquechel, 2007; Kessler et al., 2005). Sundhedsstyrelsen (2016a, 2016b) anbefaler kognitiv adfærdsterapi (KAT) til behandlingen af pædiatrisk angst, hvor det manualbaserede behandlingsprogram Cool Kids er blevet en udbredt og anerkendt behandlingsmetode (Thastum, Jørgensen, & Lundkvist-Houndoumadi, 2012). Behandlingseffekten af Cool Kids i Danmark viser, at ca. halvdelen af børn med angst er diagnosefri efter endt behandling (Arendt, Thastum, & Hougaard, 2016), hvorfor der stadig er en andel af børn med angst, som ikke opnår bedring af den anbefalede behandling. Derfor er der bl.a. kommet et øget fokus på at forstå de vedligeholdende og forstærkende mekanismers indvirkning på pædiatrisk angst. En af mekanismerne er tilpasning, som henviser til måder, hvorpå forældre ændrer deres adfærd for at tilpasse sig til barnets angstsymptomer (Lebowitz et al., 2013). Tilpasningsadfærd udføres med formålet om at hjælpe barnet med at reducere eller undgå den frygt og de bekymringer, som angst forårsager (Lebowitz et al., 2013). Dette gør, at barnet undgår det frygtede, hvilket både vedligeholder og forstærker barnets angst pga. den manglende eksponering (Kagan, Frank, & Kendall, 2017). Dette er problematisk, da KAT bl.a. arbejder med at omstrukturere uhensigtsmæssige tankemønstre og gradvis eksponering for det frygtede, hvorfor tilpasning negativt påvirker virkningen af teknikkerne i KAT. Derfor kan tilpasning ses som en forhindring for, at barnet får et optimalt behandlingsudbytte, da tilpasningen gør, at barnet ikke udsættes for det, som trigger angsten (Merlo, Lehmkuhl, Geffken, & Storch, 2009; Peris et al., 2008; Piacentini et al., 2011). Forskning peger på, at tilpasning er en adfærd, som er kendetegnet for forældre til børn med OCD og angst (Thompson-Hollands, Kerns, Pincus, & Comer, 2014). Men er tilpasning et særligt kendetegn for forældre til børn med angst sammenlignet med forældre til børn uden angst? Og tilpasser Side 6 af 138

7 forældre sig på forskelligvis alt efter barnets specifikke angstlidelse? Denne undring skabte en nysgerrighed og motivation for at undersøge begge spørgsmål, da der endnu ikke er empirisk belæg for, at sammenhængen mellem forældres tilpasning og angst hos børn er særlig og adskilt fra den tilpasning, som udføres af forældre til børn uden angst. 1.1 Problemformulering - Hvordan er sammenhængen mellem forældres tilpasning og angst hos børn? 1.2 Uddybende opbygning og afgrænsning Besvarelsen af afhandlingens problemformulering er opdelt i otte kapitler, som hhv. er indledning, angst, tilpasning, det empiriske studie, diskussion af studiets fund, diskussion af metodiske overvejelser, implikationer og konklusion. Nærværende afsnit indgår som en del af første kapitel. Afhandlingen afgrænser sig til at omhandle børn og deres forældre, og ikke voksne og deres pårørende. Dette skyldes, at det empiriske studie, som afhandlingen er opbygget om, undersøger forældres tilpasning til børn med eller uden angst under 18 år. Et yderligere argument for afgrænsningen er, at voksne og børn adskiller sig fra hinanden bl.a. ift. deres position i en familie (barn vs. ægtefælle) og hvilke kontekster, som vanskelighederne, der er forbundet med angst, kan forekomme i (f.eks. skole vs. arbejde) (Storch et al., 2010). Dette betyder, at tilpasning til hhv. voksne og børn med angst fremstår forskellig, hvorfor det er væsentligt at adskille voksne og børn. Følgelig beskrives opbygningen og afgrænsningen af de resterende syv kapitler, som danner grundlaget for besvarelsen af problemformuleringen. Kapitel 2: Angst Dette kapitel involverer en redegørelse for de diagnostiske kriterier for angst hos børn. Med afsæt i disse præsenteres en redegørelse for hhv. udvikling og vedligeholdelsen af angsten samt behandlingen af angst hos børn. Samlet set danner dette kapitel grundlaget for, hvordan angst kan forstås og hvilke tilhørende udfordringer, der kan være ved at have angst. Den diagnostiske gennemgang af angstlidelserne er baseret på diagnosemanualen Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV), da tidligere studier af sammenhængen mel- Side 7 af 138

8 lem tilpasning og angst hos børn tager afsæt heri. Desuden tager afhandlingens empiriske studie afsæt i Spence Children s Anxiety Scale (SCAS), der er baseret på de diagnostiske kriterier fra DSM- IV. Derfor berøres hhv. International Classification of Diseases-10 (ICD-10) og DSM-5 diagnosekriterierne for angst ikke i denne afhandling. Den afgrænsning er valgt, selvom der er forskelle mellem de diagnostiske manualer, og at ICD-10 anvendes i dansk klinisk praksis. En af de primære forskelle mellem DSM-IV og DSM-5 ift. angstlidelser er gruppering af disse, hvor OCD er placeret adskilt fra de øvrige angstlidelser i DSM-5 (APA, 2000, 2013). Der er desuden få ændringer i de diagnostiske kriterier, f.eks. at separationsangst i DSM-5 ikke længere er betinget af en debutalder før 18 år. Fravalget af ICD-10 skyldes, at den sjældent anvendes i relation til empiriske studier af børn med angst. Det kan ikke udelukkes, at afhandlingen kunne have udformet sig anderledes, hvis en anden diagnostisk manual var anvendt. Selvom den diagnostiske gennemgang afgrænses til DSM-IV, anvendes viden om angst f.eks. debutalder og kønsfordeling fra DSM-5, da DSM-5 indeholder mere opdateret viden inden for angstområdet end DSM-IV. Da denne afhandling er rammesat af det empiriske studie, hvor angst måles med redskabet SCAS, som opgøres i hhv. separationsangst, enkelfobi, socialfobi, panik/agorafobi, generaliseret angst og OCD (Arendt, Hougaard, & Thastum, 2014), er afhandlingen afgrænset til et fokus på kun disse DSM-IV angstlidelser. Kapitel 3: Tilpasning I kapitel 3 redegøres for og belyses afhandlingens forståelse af forældres tilpasning. Som beskrevet tidligere afgrænser denne afhandling sig til børn med angst. Dette betyder, at den tidligere litteratur og empiri af tilpasning, der kun har fokus på voksne med OCD ikke inddrages i indeværende afhandling. Den eksisterende litteratur og empiri vedr. tilpasning er afsættet for afhandlingens definition af forældres tilpasning. Med afsæt heri følges en redegørelse for funktionen ved tilpasning, hvilket bidrager med en forståelse for, hvordan tilpasning kan tænkes at være en vedligeholdende og forstærkende faktor for pædiatrisk angst. Dernæst beskrives tilpasningsmåleredskaber, der er anvendt i empiriske studier af børn. Denne viden bidrager til at kunne forstå, hvordan tilpasning måles i empiri, og er samtidig væsentlig for indeværende studie, som tager afsæt i et af disse redskaber. Ud fra denne viden om tilpasningsmåleredskaber præsenteres en redegørelse for og analyse af den eksisterende forskning i tilpasning hos børn med angst og OCD. Adskillelsen af angst og OCD skyldes udelukkende den historiske udvikling af tilpasning. Tidligere var tilpasning opfattet som et lidelsesspecifikt fænomen for OCD, men nyere forskning viser, at tilpasning forekommer på tværs Side 8 af 138

9 af angstlidelser (Benito et al., 2015; Kagan et al., 2017; Lebowitz, Scharfstein, & Jones, 2014; Lebowitz et al., 2013; Thompson-Hollands, Kerns, et al., 2014). Den empiriske gennemgang af tilpasning til børn bidrager med viden om forskellige aspekter ved tilpasning, hvilket danner grundlaget for opstillingen af hypoteser til afhandlingens empiriske studie. Kapitel 4: Det empiriske studie Dette kapitel består af en præsentation af hhv. studiets metode og resultater. Formålet med studiet er at undersøge sammenhængen mellem forældres tilpasning og angst hos børn i en dansk kontekst. Først opridses det empiriske studies metodetilgang herunder hypoteser, design, deltagere, rekruttering og procedure. Dette følges af en præsentation af de anvendte måleredskaber. Dernæst fremstilles studiets resultater med afsæt i studiets hypoteser og andre centrale fund i relation til problemformuleringen. Kapitel 5: Diskussion af studiets fund Resultaterne fra det empiriske studie diskuteres og sammenkædes med afhandlingens øvrige kapitler med henblik på at undersøge og vurdere sammenhængen mellem forældres tilpasning og angst hos børn. Overordnet set er diskussionen tredelt, hvoraf opbygning af disse dele beskrives som indledning til kapitlet. Kapitel 6: Diskussion af metodiske overvejelser Formålet med dette kapitel er at diskutere og vurdere de metodiske overvejelser ift. styrker og begrænsninger ved afhandlingens empiriske studie. De metodiske overvejelser bidrager både til at kunne kvalificere studiets resultater og give anbefalet viden til fremtidige studier på området med afsæt i de præsenterede styrker og begrænsninger. Kapitel 7 og 8: Implikationer og konklusion Som afrunding på afhandlingen præsenteres forskellige implikationer ved det empiriske studie for at vurdere, hvordan afhandlingens viden kan bidrage til og anvendes i den kliniske praksis med et primært fokus på behandlingen af børn med angst. Dette følges af en konklusion på afhandlingen, som besvarer problemformuleringen. Side 9 af 138

10 1.3 Litteratursøgning Denne afhandling er baseret på en systematisk litteraturgennemgang af teori og empiri vedr. angst og tilpasning igennem en længere periode, som primært har forløbet fra medio oktober 2017 til start april Litteratursøgningen er primært foretaget vha. databaserne; PsycINFO, ProQuest, AU library og PudMed, hvortil de mest anvendte søgeord var; parent* accommodat*, famil* accommodat*, child* og anxiet*. Søgeordene blev både anvendt i kombination med de øvrige søgeord og som enkelstående ord. Desuden blev kædesøgning anvendt, hvor litteraturhenvisninger i f.eks. en artikel eller bog førte videre til anden relevant litteratur. Side 10 af 138

11 2.0 ANGST Angst er en naturlig emotion hos alle individer, som kan være adaptiv ift. at medvirke til at sikre individets overlevelse (APA, 2013; Gade, 2012). Angst kan karakteriseres som en mere vedvarende tilstand, der involverer en øget årvågenhed og fysiologisk arousal, der udløses af forventningen om en potentiel fare eller en trussel (APA, 2013; Gade, 2012). At være angst er adaptivt i begrænsede mængder f.eks. til en eksamen, men når angsten opstår i situationer, som hverken er truende eller farlige, og samtidig er forstyrrende og indgribende for barnets daglige funktionsniveau, bliver angsten patologisk og maladapativ for angstpatienten og dennes omgivelser (APA, 2000, 2013; Gade, 2012). I det følgende kapitel om angst præsenteres først fælles diagnosekriterier ved de forskellige angstlidelser, hvilket følges af et afsnit om de enkelte angstlidelsers specifikke diagnosekriterier fra DSM- IV. Herefter skildres angstlidelsernes prævalenstal, debutalder, kønsfordeling og komorbiditet. Disse afsnit bidrager med en forståelse for, hvad angst er, og hvordan de enkelte angstlidelses specifikke udtryk og udfordringer kan forstås. Dette følges af et fokus på, hvad der kan udvikle angst, hvordan angsten vedligeholdes, og slutteligt hvordan angst hos børn behandles. Samlet set bidrager kapitel 2 med en central viden om angst hos børn, som er nødvendig at have ift. at undersøge sammenhængen mellem tilpasning og angst. 2.1 Fælles diagnosekriterier Angstlidelserne er karakteriseret ved en overdreven frygt og angst for generelle eller specifikke objekter og/eller situationer, undgåelse af det frygtede samt eventuelle fysiologiske responser (f.eks. hjertebanken), der aktiveres af det, som frygtes (APA, 2000). For alle angstlidelserne er det et kriterium, at angsten skal være overdreven og vedvarende i en længere periode og ikke-alderssvarende (APA, 2000). Den patologiske angst skal derfor ikke kunne forklares ud fra barnets naturlige udviklingsmæssige trin. Endvidere skal angsten være klinisk signifikant og funktionsnedsættende på tværs af sammenhænge, som barnet befinder sig i f.eks. skolen, hjemmet og fritiden (APA, 2000). Angsten skal derfor forhindre barnet i en alderssvarende udvikling og i at kunne deltage i de samme aktiviteter som jævnaldrende. Samtidig påvirker angsten barnets og familiens funktion, dvs. at barnet og familien er hæmmet i at gøre ting, som de ellers kunne gøre, hvis angsten ikke var der. Angstsymptomerne må endvidere ikke bedre kunne forklares ud fra en anden lidelse, dvs. en af de Side 11 af 138

12 andre angstlidelser eller f.eks. autismespektrumforstyrrelse. I DSM-IV adskiller angstlidelserne sig fra hinanden ud fra, hvilke objekter eller situationer, der igangsætter frygten, angsten, de fysiologiske reaktioner og/eller undgåelsen af det frygtede f.eks. sociale situationer, dyr eller separation fra primære omsorgspersoner. 2.2 Diagnosekriterier Separationsangst Angst for separation fra primære omsorgspersoner er en naturlig del af barnets udvikling, og opstår også i trygge tilknytningsforhold (Schneider & Lavallee, 2013). Separationsangst (herefter SAD) bliver patologisk, når et barn er udviklingsmæssigt upassende og overdreven i sin frygt eller angst for adskillelse fra primære omsorgspersoner eller hjemmet (APA, 2000). Tre ud af otte separationssymptomer skal være til stede i minimum fire uger, førend en diagnose stilles. Symptomerne er tilbagevendende og overdreven angst ved adskillelse, vedvarende bekymring om fremtidig adskillelse, at barnet er modvilligt, nægter separation og har fysiske symptomer ved separationen fra primære omsorgspersoner ift., hvorvidt barnet eller de primære omsorgspersoner kommer til skade, når de er adskilt (APA, 2000). I DSM-IV skal SAD stilles før 18-års alderen, men kan specificeres til en tidlig debut, hvilket vil sige, at symptomerne optræder førend 6-års alderen. Denne undgåelse af adskillelse kan have store indvirkninger på barnets sociale kontakt til jævnaldrende, da barnet undgår sociale sammenhænge for at være sammen med primære omsorgspersoner og dermed har svært ved at opretholde venskaber (van Dyke, Regan, & Albano, 2009). Dette har ligeledes betydning for barnets skolegang, da undgåelse af separation fra primære omsorgspersoner besværliggør en normal skolegang Enkelfobi Enkelfobi (herefter EF) er karakteriseret ved en overdreven angst eller frygt for bestemte objekter eller situationer (APA, 2000). EF specificeres indenfor følgende områder: dyr (f.eks. edderkopper), naturligt miljø (f.eks. højder), blod, injektioner og skade (f.eks. nåle), situationer (f.eks. at flyve) og andre (f.eks. frygt for at kaste op). Det der frygtes, skal næsten altid udløse angstreaktionen, som enten er undgåelse eller overdreven angst (APA, 2000). Ved børn kan denne frygt eller angst komme til udtryk ved gråd, raserianfald, at deres kropssprog fryser, eller at de har en adfærd, hvor Side 12 af 138

13 de klynger sig til f.eks. forældrene. Det er væsentligt, at frygten ikke er tilsvarende det reelle trusselsniveau, der er forbundet med objektet eller situationen. Børn har ikke nødvendigvis indsigt i, at angsten er overdreven og ikke tilsvarende det reelle trusselsniveau. Frygten, undgåelse eller angsten skal desuden være til stede i mindst seks måneder (APA, 2000) Socialfobi Socialfobi (herefter SF) er kendetegnet ved en overdreven frygt eller angst i en eller flere sociale situationer, hvor barnet kan blive udsat for mulig evaluering af andre eller at møde fremmede mennesker (APA, 2000). Eksempler på dette er bl.a. at deltage i en samtale, at blive observeret eller at skulle præstere foran andre. Hos børn skal angsten være tilstede i interaktion med jævnaldrende og ikke kun med voksne. Barnet frygter, at angsten er synlig (f.eks. ved at rødme eller svede), eller at det agerer på en måde, som betyder, at andre evaluerer ham/hende negativt. Denne frygt for sociale situationer er patologisk, når frygten og angsten altid opstår i sociale situationer, og frygten ikke er tilsvarende det reelle trusselsniveau i den givne situation. Dette har børn med SF ikke nødvendigvis selv indsigt i. Frygten kommer desuden til udtryk ved gråd, raserianfald, kropssproget fryser, klyngende adfærd eller manglende tale i sociale situationer. Angsten, frygten og undgåelsen af sociale situationer skal være vedvarende og tilstede i mindst seks måneder før diagnosen kan stilles (APA, 2000). SF kan specificeres til en generaliseret form, dvs. at angsten optræder i de fleste sociale situationer Paniklidelse og agorafobi Paniklidelse findes i to udgaver; paniklidelse med eller uden agorafobi (APA, 2000). Det primære kendetegn for paniklidelse er pludselige og uventede panikanfald. Et panikanfald karakteriseres som en bølge af intens frygt eller ubehag, der når sit maksimum indenfor 10 minutter. Fire ud af 13 fysiske og kognitive symptomer skal være til stede ved et panikanfald f.eks. øget hjertebanken, kvælningsfornemmelse eller følelsen af at skulle dø. I den følgende måned efter et panikanfald skal barnet opleve mindst én eftervirkning, som enten er at have vedvarende bekymringer om nye panikanfald eller at have bekymringer om anfaldets konsekvenser (f.eks. at blive skør) (APA, 2000). Agorafobi er angst for at opholde sig i situationer eller på steder, hvor det enten er svært at komme væk, eller hvor der ikke er mulighed for at få hjælp, hvis et uventet panikanfald eller paniklignende symptomer opstår (APA, 2000). Agorafobi er typisk forbundet med bestemte typer af situationer Side 13 af 138

14 eller steder f.eks. at være alene væk fra hjemmet eller at være i en stor menneskemængde. Konfrontation med det frygtede skaber mange bekymringer om mulige panikanfald eller paniklignende symptomer. På trods af at paniklidelse og agorafobi beskrives adskilt i DSM-IV (APA, 2000), opgøres disse samlet i SCAS, og denne afhandling beskriver dem derfor ligeledes samlet som panik/agorafobi (herefter P/A) Generaliseret angst Generaliseret angst (herefter GAD) er kendetegnet ved, at barnet har en generel, overdreven angst, ængstelige forventninger og generelle bekymringer på flere områder og som opstår på tværs af situationer. Dvs., at GAD ikke knytter sig til en frygt for specifikke genstande eller situationer (APA, 2000). Eksempler på bekymringer kan være ift. skolen, hvor godt man klarer sig, eller ift. ting der sker i verden (f.eks. naturkatastrofer, terror). Et barn med GAD har svært ved at kontrollere de bekymrende tanker, og derfor er angsten overdreven i sin intensitet, hyppighed og sandsynlighed for, at det frygtede sker. Angst og bekymringer er for børn med GAD associeret med minimum et af seks kropslige symptomer, som bl.a. er rastløshed, koncentrationsbesvær, muskelspændinger og søvnbesvær (APA, 2000). Angst og de kropslige symptomer skal være til stede i over halvdelen af dagene i løbet af de seneste seks måneder førend diagnosen GAD stilles OCD OCD er en angstlidelse, som indeholder enten obsessive tilstande (herefter tvangstanker), kompulsive tilstande (herefter tvangshandlinger) eller begge dele (APA, 2000). Tvangstanker defineres som tilbagevendende og vedholdende tanker, indre drifter eller billeder, der opleves som forstyrrende og uønskede, hvilket skaber angst og bekymringer for de fleste børn med OCD (APA, 2000). Barnet forsøger at ignorere, undertrykke eller neutralisere tvangstankerne med andre tanker eller ved at udføre tvangshandlinger. Tvangshandlinger henviser til repetitiv adfærd (f.eks. ritualer ift. at vaske hænder eller sætte ting i orden) og/eller repetitiv mentale handlinger (f.eks. ritualer ift. at bede en bøn eller gentage ord i hovedet) (APA, 2000). Barnet er drevet til at udføre disse tvangshandlinger som respons på tvangstankerne. Tvangshandlinger udføres for at forhindre eller for at reducere egen angst, stress og bekymringer, eller for at forhindre, at en frygtet oplevelse eller situation sker. De fleste børn med OCD har både tvangshandlinger og -tanker, som er præget af at være overdreven og urealistisk. Der skal bruges mere end en time om dagen på tvangstanker og -handlinger, som medfører klinisk signifikant stress og bekymringer og nedsætter barnets funktion på tværs Side 14 af 138

15 af kontekster (APA, 2000). Det er væsentligt at være opmærksom på, at yngre børn kan have svært ved at beskrive formålet med tvangshandlinger og -tanker. 2.3 Prævalens, debutalder, kønsfordeling og komorbiditet Tabel 1 giver et overblik over de beskrevne angstlidelsers prævalenstal, debutalder og kønsfordeling. Prævalenstallene for de pædiatriske angstlidelser er estimater, da der er stor variation i studier af prævalenstal (Costello et al., 2011). Sådanne variationer ses ligeså ift. debutalder og kønsfordeling, idet der er store individuelle variationer mellem alder, køn og kultur i de studier, der har undersøgt debutalder og kønsfordeling (APA, 2013). Karakteristisk for alle angstlidelser er, at der er en høj rate af komorbiditet inden for angstlidelserne og på tværs af angstlidelserne og andre psykiske lidelser (APA, 2013; Costello et al., 2011). Det estimeres, at mellem 40-60% af børn med angstlidelser har en anden komorbid psykisk lidelse, som ofte er en anden angstlidelse eller en affektiv lidelse (Sundhed.dk, 2017). Dette peger på, at ca. halvdelen af børn med angst lider af mere end én psykisk lidelse, hvor de forskellige lidelser gensidig påvirker hinandens udtryk. Tabel 1 Prævalenstal Debutalder Kønsfordeling SAD 2.6% 1 6 år 1 Overvægt af piger 3 EF 5.4% år 1 Overvægt af piger 3 SF 3.6 % år 1 ; 13 år 3 Overvægt af piger 4 Paniklidelse 0.8% år 4 Overvægt af piger 4 Agorafobi % 1 12 år-17 år 1,4 Overvægt af piger 4 GAD 1.6% 1 8 år 1 Overvægt af piger 3 OCD 1-3% 2 19 år 3 Overvægt af drenge 3 1 Costello et al. (2011); 2 Freeman et al. (2014); 3 APA (2013); 4 Rapee og Spence (2004) 2.4 Udvikling og vedligeholdelse af angst Udviklingen og vedligeholdelsen af angst kan forstås ud fra et udviklingspsykopatologisk perspektiv (Esbjørn, Breinholst, Nielsen, & Reinholdt-Dunne, 2012). Dette perspektiv har fokus på det komplekse samspil mellem hhv. beskyttende- og risikofaktorer hos barnet selv og i dets miljø. Angst kan dermed forstås multideterministisk, hvilket betyder, at angst kan udvikles som et produkt Side 15 af 138

16 af mange forskellige sammenhænge og faktorer, hvorfor udviklingsstien af angst hos børn er forskellig (Esbjørn, Breinholst, et al., 2012). Det, at forskellige betingelser kan føre til samme resultat (f.eks. angst), kaldes ækvifinalitet. Imens det, at samme betingelser kan medføre forskellige resultater (f.eks. andre psykiske lidelser), kaldes multifinalitet. Med afsæt i disse begreber, bliver det tydeligt, at angst hos børn ikke blot udvikles pga. én faktor, men ud fra et samspil af mange forskellige risikofaktorer. Fælles for risikofaktorerne er, at man endnu ikke kender den kausale sammenhæng imellem disse og udviklingen af angst (Esbjørn, Breinholst, et al., 2012). I det følgende adresseres forskellige biologiske og miljømæssige risikofaktorer samt forskellige teoretiske begreber, der kan have betydning for og medvirke til at forklare udviklingen og vedligeholdelsen af angst hos børn. Formålet med dette er at tydeliggøre de mange forskellige udviklingsstier, der kan føre til angst, hvorfor angst hos børn er individuelt både ift. udviklingen og udtrykket Biologiske og miljømæssige faktorer Genetiske studier, f.eks. familie- og tvillingestudier viser, at arvelige dispositioner spiller en rolle i udviklingen af angst (APA, 2013; Bolton et al., 2006; Gade, 2012; Gregory & Eley, 2011; Rapee & Spence, 2004). Ca. 80% af forældre til børn med angst opfylder selv kriterierne for en angstdiagnose, hvilket kan indikere, at angst genetisk føres videre i familien (Fisak Jr & Grills-Taquechel, 2007; Ginsburg & Schlossberg, 2002). Viden om neurobiologiens betydning for udviklingen af angst er begrænset, selvom det er kendt, at de forskellige neurale systemer (f.eks. det limbiske system), som producerer angstresponser, ofte er overaktive hos børn med angst (Mash & Wolfe, 2013). I øvrigt er der fundet en association mellem udviklingen af angst og barnets temperament, som henviser til grundlaget for barnets adfærd (APA, 2013; Lonigan, Phillips, Wilson, & Allan, 2011; Rapee & Spence, 2004). Især er temperamentsstilen adfærdshæmning fundet som en prædisponerende faktor for senere udvikling af angst (Chronis-Tuscano et al., 2009). At være adfærdshæmmet gør, at både adfærdsmæssige og emotionelle responser undertrykkes, og kommer til udtryk som en tendens til at udvise frygt, tilbageholdenhed og generthed i mødet med nye situationer og mennesker (Rapee & Spence, 2004). De biologiske faktorer kan dog ikke forklare 100% af variationerne i angstudviklingen, hvorfor miljømæssige faktorer også bidrager hertil (Gade, 2012; Gregory & Eley, 2011). Ift. de miljømæssige faktorer kan traumer være en medvirkende faktor til udvikling af angst, men er desuden specifikt associeret med udviklingen af EF og OCD (APA, 2013; Silverman & Field, 2011). Ved OCD er associationen med traumer f.eks. ift. fysiske eller seksuelle overgreb. Ved EF Side 16 af 138

17 opstår associationen på baggrund af særlige oplevelser, f.eks. hvis man er blevet overfaldet af en hund og derfor får en fobi for hunde. Negative livsbegivenheder (f.eks. skilsmisser og mobning) er også associeret med udvikling af angstlidelser (APA, 2013; Rapee & Spence, 2004). Selvom gener har en indvirkning på udviklingen af angst, påvirker forældrenes egen psykopatologi formentlig også det miljø, som barnet vokser op i (Ginsburg & Schlossberg, 2002). Hvis forældrene har et billede af verden som farlig, vil forældrene formentlig forsøge at beskytte barnet mod den farlige verden, som ligeledes vil påvirke barnets måde at tilgå verden på (Schneider & Lavallee, 2013). Dette illustrerer, at forældres adfærd kan være en risikofaktor for udviklingen af angst. En forældrestil som er overbeskyttende eller fjendtlig kan ligeledes være en medvirkende og/eller vedligeholdende faktor for angst (APA, 2013; Rapee & Spence, 2004; Schneider & Lavallee, 2013). Som beskrevet tidligere kan udviklingen og vedligeholdelse af angst hos børn ikke tilskrives en forklaringsfaktor, derfor er ovenstående faktorer kun indikationer, som indgår i et interaktivt samspil, hvorfor angstudviklingen er multideterministisk Teoretiske forklaringer De valgte teorier om udviklingen og vedligeholdelsen af angst tager afsæt i adfærds- og læringsteorier (Esbjørn, Breinholst, et al., 2012). Årsagen til udvælgelsen er, at de også er relevante for at forstå tilpasningens funktion ift. angst og, at de samtidig er centrale for at forstå teknikkerne ved den anbefalede behandling af pædiatrisk angst. Derfor berøres andre relevante teorier for angstudviklingen ikke f.eks. tilknytningsteori og psykoanalyse. Udviklingen af angst kan forklares med afsæt i principperne om hhv. klassisk og operant betingning. Klassisk betingning optræder, hvis et barn gentagne gange oplever, at en neutral stimulus associeres med en angstprovokerende eller ubehagelige respons (f.eks. øget fysiologiske arousal) (Leth & Esbjørn, 2012). Den tidligere neutrale stimulus indlæres dermed som noget ubehageligt pga. associationen. Dette kan følgeligt medvirke, at lignende situationer, objekter eller tanker, der ikke i sig selv er angstfremkaldende, også fremkalder en tilsvarende angst (Abramowitz, Taylor & McKay, 2007 i Kagan et al., 2017). F.eks. har Bo gentagne gange fået kvalme og ondt i maven, når han har været adskilt fra sin mor (f.eks. ved overlevering til barnepigen), hvilket har medført, at Bo forbinder adskillelsen fra mor med ubehag. På den måde er der skabt en klassisk betingning mellem adskillelsen fra mor og ubehaget, som har medført en angst for at være adskilt fra mor. Angst kan også indlæres ved princippet om operant betingning, hvor indlæringen af frygten betrag- Side 17 af 138

18 tes som afhængig af, hvilke (fremtidige) konsekvenser en adfærd får (Leth & Esbjørn, 2012). Negativ og positiv forstærkning er konsekvenser, som en adfærd kan have. F.eks. går Bo i panik og græder, når han skal i skolen, da han skal være adskilt fra sin mor. Bo får lov at blive hjemme, da hans mor synes, at et er synd for ham. Dette kaldes en negativ forstærkning, hvor Bos adfærd får den konsekvens, at hans mor fjerner det frygtede (adskillelsen), hvormed undgåelsen af at skulle adskilles forstærkes. Som respons på Bos udbrud kan hans mor i stedet foreslå, at de begge to bliver hjemme og hygger sig med hinanden. Dette er en positiv forstærkning, hvor Bo belønnes, idet de får en hyggestund, men undgåelsen af adskillelsen forstærkes ligeledes. Eksemplet med Bo illustrerer, hvordan operant betingning skaber indlæring af undgåelsesadfærd hos barnet (Leth & Esbjørn, 2012). Undgåelsesadfærd reducerer dermed kortvarigt angsten, hvorfor barnet får en umiddelbar belønning, da bekymringerne reduceres. Samtidig forstærkes sandsynligheden for, at denne adfærd gentages i lignende situationer, hvor angsten kan trigges. Hvis den angstfremkaldende situation ikke kan undgås, kan barnet i stedet bruge sikkerhedsadfærd til at håndtere den angstfremkaldende situation. Sikkerhedsadfærd beskriver alle de handlinger, tanker eller ting, som barnet kan bruge som forklaringer på, at angsten udebliver på trods af, at barnet befinder sig i en angstfremkaldende situation (Leth & Esbjørn, 2012). F.eks. kan Bo godt lege med sin ven uden sin mor, hvis han kan sende SMS er og ringe til sin mor for at sikre sig, at hun er okay. Dette er et eksempel på en sikkerhedsadfærd, som her forhindrer Bo i at opleve, at der ikke sker hans mor noget, hvis ikke sikkerhedsadfærden udføres. På den måde er sikkerhedsadfærden medvirkende til at vedligeholde barnets angst, da barnets anvendelse af sikkerhedsadfærd gør, at barnets antagelser ikke modbevises. Samlet set reduceres angsten ved hhv. undgåelses- og sikkerhedsadfærd kortvarigt, men på langt sigt vedligeholdes og forstærkes angsten pga. disse adfærdsformer (Kagan et al., 2017; Leth & Esbjørn, 2012). Udviklingen af angst kan også forklares ud fra begrebet om vikarierende læring. Dette beskriver, hvordan forældres reaktion ift. et objekt (f.eks. et dyr) eller en situation kan påvirke deres barns reaktion ift. et lignende objekt eller situation (Silverman & Field, 2011). I relation til, hvordan indlæring kan opstå ud fra andres reaktioner, undersøgte Sorce, Emde, Campos og Klinnert (1985), hvordan 1-årige børn påvirkes af deres mors ansigtsudtryk, når de skulle kravle over en visuel illusion af en kløft. Resultaterne viser, at hvis moren laver et bange ansigt, kravler børnene ikke over kløften. Modsat kravler de fleste børn over kløften, hvis moren laver et glad ansigt (Sorce et al., 1985). Dette studie viser, hvordan vikarierende læring kan påvirke et barns reaktion, og dermed kan være med til at skabe en ængstelig respons, der medfører undgåelsesadfærd (Silverman & Field, 2011). Side 18 af 138

19 2.5 Behandling Ifølge Sundhedsstyrelsen (2016a, 2016b) 1 anbefales KAT til børn med angst, da KAT har vist den bedst empirisk dokumenterede behandlingseffekt for denne målgruppe. På trods af Sundhedsstyrelsens anbefalinger af KAT til børn med angst må andre behandlingsformer og psykoterapeutiske retninger, der kan have samme eller en bedre behandlingseffekt, ikke underkendes. Disse mangler dog tilstrækkelig understøttende evidens, der kan påvise en dokumenteret effekt overfor børn med angst (Sundhedsstyrelsen, 2016a, 2016b). Idet KAT anbefales til behandling af børn med angst, præsenteres generelle teknikker ved KAT for at illustrere, hvordan behandlingen teoretisk set virker i næste afsnit. Dette følges af en vurdering af behandlingseffekten ved KAT med fokus på, hvordan denne kan optimeres. Her påpeges det netop, at familiefaktorer har betydning for vedligeholdelsen af angst hos barnet og muligvis barnets behandlingsudbytte ved KAT Generelle teknikker ved KAT til børn med angst Grundideen med KAT er, at ændringer og omstrukturering af negative tanker og antagelser om selvet, andre og verden skaber en mental bedring hos individet (Beck & Clark, 1997). I KAT arbejdes ud fra den kognitive diamant, som beskriver, at der er en gensidig sammenhæng mellem tanker, følelser, kropslige reaktioner og handlinger i en given situation (Esbjørn, Nielsen, Caspersen, Breinholst, & Leth, 2012). Dvs., at barnets følelser og adfærd afhænger af den måde, hvorpå barnet bearbejder miljømæssige og mentale informationer. F.eks. har Bo tanker om, hvad der sker i skolen (de andre vil grine af ham), hvorved tankerne udløser en følelsesmæssig reaktion (Bo bliver bange og frustreret) samtidig med en kropslig reaktion (Bo græder og har ondt i maven), hvilket fører til en adfærd (Bo får lov til at blive hjemme fra skole af mor), dvs. at der skabes en undgåelsesadfærd. Dette eksempel anskueliggør sammenhængen mellem komponenterne i den kognitive diamant, hvor alle komponenter kan igangsætte angsten. Den kognitive diamant danner grundlaget for arbejdet med angst i KAT. Der findes forskellige teknikker inden for KAT, som terapeuten kan gøre brug af i behandlingen af børn med angst bl.a. psykoedukation, at arbejde med følelser og tanker samt eksponering (Esbjørn, Nielsen, et al., 2012). Psykoedukation er terapeutens formidling af viden om angst til forældre/børn, 1 Sundhedsstyrelsen udarbejder nationale kliniske retningslinjer for tilvejebringelsen af gode sundhedsfaglige ydelser, der er baseret på en sammenfatning af eksisterende evidens udarbejdet af relevante fagpersoner for den specifikke sundhedsfaglige ydelse som f.eks. angstbehandling (Sundhedsstyrelsen, 2016b). Side 19 af 138

20 som har til formål at skabe en forståelse for angsten og grundlaget for behandlingen. Endvidere arbejdes med barnets følelser, hvor barnet lærer at identificere, forstå og skelne mellem følelser, da følelser er en central vedligeholdende mekanisme ved angst. Barnet øver sig i at identificere følelser og tilhørende kropslige reaktioner, der er knyttet til angstfremkaldende situationer eller objekter. Følelserne kan gradueres med et angsttermometer, hvor barnet sætter tal på angstens intensivitet, hvilket giver barnet en fornemmelse af, hvornår barnet har og ikke har kontrol over angsten. I arbejdet med tanker i KAT anvendes kognitiv omstrukturering af de negative og automatiske tanker (Esbjørn, Nielsen, et al., 2012). Dette gøres for det første ud fra et forsøg på at identificere de negative og automatiske tanker (f.eks. de andre griner altid ad mig), hvorefter terapeuten forsøger at udfordre tankerne (f.eks. hvor sikker er du på, at de andre griner ad dig?). På den måde kan barnet blive opmærksom på, at det ofte overvurderer og overfortolker situationen. Dette leder op til et forsøg på at omstrukturere tanken f.eks. ved brug af hjælpetanker (f.eks. de andre har ikke grinet af mig før, så det gør de sikkert heller ikke nu). Formålet med kognitiv omstrukturering er derfor, at barnet finder hjælpsomme tanker, der er mere hensigtsmæssige end de negative tanker, som barnet ellers har i mødet med det frygtede. Desuden anvendes eksponering, som en teknik i KAT. Eksponering betyder, at barnet udsættes for angsten med en gradvis reducering af undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvilket har til formål, at barnet tillærer sig nye reaktioner ift. det frygtede (Esbjørn, Nielsen, et al., 2012). Igennem eksponering lærer barnet at udholde angsten, hvormed barnet oplever den naturlige angstreducering ved fraværet af undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvilket kaldes habituering (Kagan et al., 2017; Ougrin, 2011). Ofte opdeles målet om at udholde angsten i trin, som gradvist bliver sværere, da denne gradvise tilgang gør det nemmere at tillære en ny adfærd ift. angsten. Samlet set kan KAT lære børnene, hvordan tænkning kan påvirke angst, hvordan forvrængede tankemønstre kan omstruktureres til mere hensigtsmæssige tanker og alternative strategier til at håndtere angsten, som ikke er undgåelse- eller sikkerhedsadfærd. KAT findes i mange forskellige variationer bl.a. som individuel- og gruppebaseret behandling. I Danmark anvendes ofte det manualbaserede gruppebehandlingsprogram Cool Kids til behandling af angst hos børn (Thastum et al., 2012). Cool Kids arbejder bl.a. med ovenstående beskrevne teknikker. I Cool Kids inddrages forældrene i barnets behandling for at give dem mulighed for hhv. at erfaringsudveksle og støtte hinanden samt for at give dem en større forståelse for deres adfærds betydning for vedligeholdelsen af barnets angst (Thastum et al., 2012). Side 20 af 138

21 2.5.2 Behandlingseffekten ved KAT Behandlingseffekten eller behandlingsudbyttet henviser til, hvor godt en behandling har virket, hvilket bl.a. måles med interviews af eller selvrapportering fra barnet og/eller forældrene ift. angstsymptomer (Sømhovd & Breinholst, 2012). Reynolds, Wilson, Austin og Hooper (2012) viser i en metaanalyse af 55 studier ift. forskellige psykoterapeutiske behandlingsmetoder til børn med angst, at KAT har en moderat behandlingseffekt, og derfor er en effektiv behandlingsform til pædiatrisk angst. Dog responderer ikke alle børn på KAT, hvorfor der er plads til forbedringer ift. at øge behandlingseffekten (Caporino et al., 2012; Lebowitz, Panza, Su, & Bloch, 2012; Reynolds et al., 2012; Sømhovd & Breinholst, 2012). Hvorvidt forældreinddragelse i KAT bevirker et øget behandlingsudbytte er undersøgt af forskellige studier med tvetydige resultater, hvorfor det endnu ikke vides om behandlingsudbyttet øges, når forældrene får en central og aktiv rolle i behandlingen (Creswell & Cartwright-Hatton, 2007; Reynolds et al., 2012; Sømhovd & Breinholst, 2012). Årsagen til modstridende resultater kan bl.a. være, at det er forskelligartet, hvordan familiefaktorer måles, da der bruges mange forskellige spørgeskemaer til at operationalisere specifikke familiefaktorer (Benito et al., 2015; Ginsburg, Siqueland, Masia-Warner, & Hedtke, 2004; Sømhovd & Breinholst, 2012). Som beskrevet tidligere er det kendt, at familiefaktorer som forældrepsykopatologi og forældrestil har betydning for både udviklingen og vedligeholdelsen af angst hos børn (jf ). Samtidig er barnet indlejret i en familiekontekst, hvor især forældrene er en stor del af barnets hverdag (Benito et al., 2015; Waite, Parkinson, Willetts, & Creswell, 2014). Derfor er det vigtigt at opnå en større viden om familiefaktorers betydning for barnets behandlingsudbytte. Forældres tilpasning til barnets angstsymptomer er imidlertid en familiefaktor, som har fået et øget fokus af klinikere og i forskning, idet tilpasning kan have indflydelse på barnets behandlingseffekt (Freeman et al., 2014; Lebowitz, Omer, Hermes, & Scahill, 2014; Merlo et al., 2009; Whiteside et al., 2014). 2.6 Opsamling Selvom angst er en adaptiv emotion, der forbereder barnet på at håndtere mulige trusler, illustrerer diagnosekriterierne, at barnet med patologisk angst er funktionsnedsat og udfordret af en overdreven, ukontrollerbar og ikke-alderssvarende frygt og bekymring for forskellige objekter og/eller situationer. Desuden er der en høj forekomst af angst hos børn, flere piger end drenge med angst og en høj komorbiditet ved angst. Ift. angstudviklingen vides det endnu ikke helt præcist, hvad der forår- Side 21 af 138

22 sager angst, hvorfor angstudviklingen må opfattes multideterministisk, dvs. som et resultat af forskellige biologiske og miljømæssige (risiko)faktorers samspil. Ud fra de adfærds- og læringsteoretiske forklaringer om hhv. klassisk og operant betingning samt vikarierende læring tydeliggøres det, hvordan angsten kan vedligeholdes, forstærkes og medvirke til at skabe undgåelses- og/eller sikkerhedsadfærd. Igen er det vigtigt at påpege, at der ikke er en teoretisk forklaring af angstudviklingen, der kan stå alene som forklaringsmodel, da udviklingen af pædiatrisk angst kræver forskellige forklaringsmodeller, der er afhængig af det specifikke barns biologiske og miljømæssige indflydelser (Esbjørn, Breinholst, et al., 2012). Den anbefalede behandling til pædiatrisk angst, KAT, som både har fokus på at omstrukturere maladaptive og forvrængede tanker og at eksponere barnet for angsten gradvis, har vist den bedst dokumenterede behandlingseffekt. På trods af dette opnår nogle børn ikke at blive diagnosefrie efter endt KAT behandling. I den forbindelse har empiri vist, at forældres tilpasning til barnets angstsymptomer kan spille en rolle ift. barnets behandlingsudbytte. Med denne forståelse af angst, udviklingen og vedligeholdelsen af angst samt behandlingen af angst hos børn haves en del af grundlaget for at undersøge sammenhængen mellem tilpasning og angst. Derfor undersøges næste kapitel: Tilpasning. Side 22 af 138

23 3.0 TILPASNING Dette kapitel indeholder først en begrebsliggørelse af forældres tilpasning for at fastsætte, hvordan tilpasning forstås i indeværende afhandling. Dette udgør grundlaget for at forstå, hvilken funktion tilpasning kan have for vedligeholdelsen og forstærkningen af barnets angst. Herefter præsenteres forskellige måleredskaber, som adresserer tilpasning til børn, hvilket giver en forståelse for ophavet af Family Accommodation Checklist and Interference Scale (FACLIS), som anvendes som tilpasningsmåleredskab i afhandlingens empiriske studie. Denne viden om, hvordan tilpasning til børn med OCD og angst måles, danner baggrunden for forståelse af, hvordan de empiriske fund i relation til tilpasning hos børn med angst er fremkommet. Derfor gennemgås forskellige empiriske fund relateret tilpasning og angst følgelig for at illustrere, hvad der aktuelt vides om sammenhængen mellem tilpasning og angst. Den empiriske gennemgang danner desuden grundlaget for afhandlingens empiriske studie og dets hypoteser. 3.1 Definition af tilpasning På tværs af forskere og fagpersoner omtales tilpasning som hhv. familietilpasning og forældretilpasning. Forskellen er blot, hvem som udfører tilpasningen, dvs. familien eller forældrene (Kagan, Peterman, Carper, & Kendall, 2016). Størstedelen af de empiriske studier om tilpasning inddrager kun forældrene og f.eks. ikke søskende eller bedsteforældre (Kagan et al., 2017). Dette betyder, at den viden, der findes om tilpasning, hovedsagligt er baseret på tilpasning udført af forældre. Definitionerne på tilpasning er mange, men ved gennemlæsning af litteraturen om tilpasning, er det tydeligt, at definitionerne i høj grad er overlappende ift. at begrebsliggøre, hvad tilpasning er. De primære forskelle mellem definitionerne bunder i, hvilken målgruppe definitionen er tilskrevet f.eks. børn eller voksne. Da dette studie har fokus på forældres tilpasning til børn med angst, tager definitionen afsæt heri. Med afsæt i Thompson-Hollands, Kerns, et al. (2014) og Lebowitz et al. (2013) defineres tilpasning i denne afhandling som forældres ændringer af adfærd, hvor de tilpasser sig barnets angstsymptomer for at reducere angsten og bekymringerne, som opleves, når symptomerne trigges. Dvs. at tilpasning henviser til måden, hvorpå forældrene agerer i relation til barnets angstsymptomer (Kagan et al., 2017; Storch, Salloum, et al., 2015). Eksempler på tilpasning er, at forældrene tillader undgåelse af det frygtede, ændrer daglige rutiner og giver overdreven beroligelse (Lebowitz Side 23 af 138