Tvang i Børne- og ungdomspsykiatrien

Transkript

1 Opgaveløser: Sofie Maimann Klasse/studienummer: S2009G / Modul: 14 Opgavetype/fag: Bachelorprojekt Ekstern prøve: Sygeplejeprofessionen kundskabsgrundlag og metoder Antal tegn: Vejleder: Lektor Olav Haug Afleveringsdato: 3. januar 2013 ( Tvang i Børne- og ungdomspsykiatrien - En kvalitativ undersøgelse af hvordan børn og unge oplever tvang, og hvordan sygeplejersken oplever udøvelsen af tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien Professionshøjskolen Metropol Sygeplejerskeuddannelsen i København

2 Side 2 af 48

3 Resume Dette projekt er et systematisk litteraturstudie igennem kvalitativ metode der undersøger Børn og unges oplevelse af tvang, som værende en hjælp eller et overgreb. Dette er kombineret med egen empiri i form af kvalitative interviews med inspiration fra Kvale (1997) hvor sygeplejerskernes oplevelse med tvang belyses. Dette sammenholdes med Travelsbee's teorier(2010) og har til formål at undersøge hvordan brugen af tvang nedsættes. Resultatet af studiet viste en begrænset og mangelfuld viden om børn og unges oplevelse med tvang. Det fremgik af empirien at sygeplejerskernes oplever tvang, som et godt redskab for at kunne passe på de unge. Endvidere at udøvelsen af tvang, påvirker sygeplejerskerne hver gang, i det omfang at det er sværere at udøve tvang til en patient, hvormed de havde en god relation. Sygeplejerskernes tilgang til problemstillingen, indebærer terapeutisk arbejde med patienten, hvor rammerne og ressourcerne tyder på at være en hindring til at indfri dette. Abstract This project is a systematic litterature study that through a qualitative method investigates if children and young peoples' experience restraining as help or abuse. This will be combined with own empiricism in the form of interviews with inspiration from Kvale(1997) where the nurses experience of restraining is clarified. This is compared with the theories of Travelbee(2010), where the purpose is to research how to reduce the use of restraining. The result of the study showed a limited and deficient knowledge about this issue. It appears from the empiriscm that the nurses experience restraining as a good tool, to take care of the young pelple. Furthermore the execution of restraining, affects the nurses every time to an extent, that it becomes more difficult to restrain a patient, whom they have a good relation with. From the nurses perspective, the solution to the problem appears to be more therapeutic work with the patients, but time and ressources seems to be the limitations. Side 3 af 48

4 1 Indledning Sygeplejefaglig problemstilling Hvad er tvang? Psykiatriloven og forældreloven Tvang i tal Regionernes tiltag en fælles målsætning Samfundsøkonomi og politik Patientperspektiv: Sygeplejeperspektiv Problemafgrænsning Problemformulering: Metode Systematisk litteraturstudie og søgning Begrundelse for valg af teoretiker og empiri Joyce Travelbee Begrundelse for valg af empiri til systematisk litteraturstudie Humanvidenskabelig tradition Fænomenologi Edmund Husserl Hermeneutik Hans-Georg Gadamer Forforståelse Kvalitativ forskningsmetode Semistruktureret interview Kliniksted Informanter Juridiske og etiske overvejelser Analyse Analyse af nationalt kvalitetsprojekt og bachelorprojekt, omhandlende patienters oplevelse med tvang Analyse af egen empiri, sammenholdt med kandidatspecialet, og Joyce Travelbee s teori Tvang er et godt redskab Tvang påvirker hver gang Relationens betydning for tvang Etiske og juridiske aspekter i Børne-og ungdomspsykiatrien Terapeutisk arbejde og flere hænder skal reducere tvang Diskussion Relationens betydning af tvang Etiske og juridiske aspekter i Børne-og ungdomspsykiatrien Terapeutisk arbejde og flere hænder skal reducere tvang Metodekritik Side 4 af 48

5 5.2.1 Validitet Reliabilitet Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag 1 Søgehistorie Bilag 2: Interviewguide Indledning I forbindelse med arbejdet som sygeplejerske, møder man patienter i forskellige situationer, livsfaser, og aldre. Mødet med den psykiatriske patient er anderledes i dag, end i 1816 hvor Sct. Hans Hospital blev det første psykiatriske hospital i Danmark, som skulle behandle psykiatriske patienter. Den første sindssygelov kom i 1938, og havde til formål at sikre patientens retsstilling overfor lægerne. Samme år blev elektrochok indført som en tvangsforanstaltning, og som stadig bliver brugt i dag, men kun gives under fuld bedøvelse. Tvang bliver stadig anvendt på de psykiatriske afdelinger, og har i en årrække været et omdiskuteret emne (Kristeligt Dagblad, 2012). Torturkomiteens besøg i Danmark i 2008, anførte at der var for meget tvang i den danske psykiatri. Endvidere anførte Sundhedsstyrelsen i en rapport om tvang fra , at antallet af tvangsforanstaltninger, har været uændret i disse år, hvor hver femte psykiatriske patient oplever tvang. På baggrund af dette, udarbejdede de fem regioner i Danmark, en fælles målsætning, som skal løbe fra Denne skal styrke forskning i psykiatrien, forbedre patientoplevelsen og samtidig nedbringe anvendelsen af tvang. Endvidere anerkender regionerne i deres målsætning at, den viden man har om patientoplevelserne med tvang, er mangelfuld, og at forskningen skal styrkes. Flere patientforeninger heriblandt Psykisk Sårbar, forholder sig således kritiske til brugen af tvang og Etisk Råds synspunkt er at, tvang altid er en krænkelse, og derfor skal der fokus på at forebygge tvang (Etisk Råd, 2012). Jeg vil i projektet fokusere på mødet med den psykiatriske patient, herunder anvendelsen af tvang, da det er et aktuelt dilemma i psykiatrien. Jeg vil anvende Travelbee's teorier, som vil være gennemgående i opgaven (Travelbee, 2010). Opgavens metode vil tage udgangspunkt i Rienecker & Stray Jørgensens bog, den gode opgave (Rienecker, Stray Jørgensen, 2005). Side 5 af 48

6 Sygeplejerskerens oplevelse af tvang er vigtigt at få belyst, da det oftest er dem som udøver tvangen. Dette vil jeg gøre ved at foretage kvalitative interviews af sygeplejersker, hvor jeg vil anvende Steiner Kvales bog, Interview (Kvale, 1998) Jeg vil beskæftige mig med børne- og ungdomspsykiatrien, da jeg ingen studier fandt under litteratursøgningen, som fokuserede på børn og unge. Min tilgang til Børn- og ungdomspsykiatrien er forbundet med at jeg på modul 11/12, var i praktik på et åbent ungdomspsykiatrisk døgnafsnit. 2 Sygeplejefaglig problemstilling Problemstillingen i denne opgave, er at man ikke har nok viden om patientoplevelserne med tvang, set i lyset af hvor meget tvang der anvendes på psykiatriske afdelinger. Desuden er der ingen studier, som adskiller børn og unge, fra voksenpsykiatrien. Jeg synes der skal være mere fokus på psykiatrien, for at få defineret problemstillingerne, således det bliver tydeliggjort at der er brug for at forskning, og man dermed kan forbedre forholdene for de psykiatriske patienter. Som sygeplejerske bliver man ofte konfronteret med dilemmaet, mellem at møde patienten med respekt, faglighed og ansvar, og samtidig være en del af ansvaret for at udøve aktiv omsorg, når patienten modsætter sig det. Som følge af dette, finder jeg belæg for en sygeplejefaglig relevans i at undersøge emnet om tvangsforanstaltninger (Danske regioner, 2010, s. 10). De følgende afsnit vil omhandle tvang, set ud fra et patientperspektiv, sygeplejeperspektiv, samfundsøkonomisk og statistisk set. 2.1 Hvad er tvang? Når man taler om tvang i psykiatrien, er det vigtigt at få defineret hvad begrebet tvang indebærer, som er følgende: Tvang omhandler, alle de foranstaltninger, hvortil patienten ikke har givet samtykke. Derudover er der forskellige former for tvangsforanstaltninger, som patienter kan udsættes for, som er nedenstående: Frihedsberøvelse: Indlæggelse uden samtykke, tvangstilbageholdelse Fysisk magtanvendelse: Bæltefiksering, fastholde patienten, beroligende medicin, personlig skærmning. Side 6 af 48

7 Tvangsbehandling: tvangsernæring, tvangsmedicinering, behandling af legemlig lidelse, elektrostimulering. Beskyttelsesforanstaltninger: Låsning af yderdøre, personlig alarm (Region Syddanmark, 2012) 2.2 Psykiatriloven og forældreloven Når det er nødvendigt at anvende tvang, skal det altid være i henhold til psykiatriloven, for at sikre der er belæg for foranstaltningen. Endvidere har patienten krav på at vide hvilken tvangsforanstaltning, der kan være tale om, og hvilken betydning behandlingen kan have for helbredstilstanden, og hvad undladelsen af behandlingen kan have af betydning. Ved en udøvet tvangsforanstaltning, skal den patienten efterfølgende tilbydes en eller flere samtaler med personalet, hvor både patienten og personalet skal have mulighed for at bearbejde oplevelsen (Sundhedsministeriet, 2010). Efter en udøvet tvangsforanstaltning, har patienten krav på en patientrådgiver, som statsforvaltningen tilbyder, hvilket skal ske inden 24 timer. Patientrådgiveren skal bruges som vejleder og rådgiver i henhold til tvangsforanstaltningen, og derudover hvis patienten vælger at indgive en klage (Region Syddanmark, 2012). Forældreloven indebærer at børn og unge er underlagt forældremyndighed indtil de er fyldt 18 år. Forældremyndigheden over et barn, vil sige at man har pligt til at sørge for barnet, og ret til at bestemme de ting, der har med barnets sundhed at gøre, herunder undersøgelse og behandling på et psykiatrisk hospital (Lov om forældremyndighed og samvær af 14. juni 1995). 2.3 Tvang i tal Jeg har analyseret tallene fra indberetningen om tvang, udgivet i oktober 2011 fra sundhedsstyrelsen. Der skal tages forbehold for at tallene inkluderer alle patienterne, både Børne-og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. I Sundhedsstyrelsens rapport om tvang i 2010, var der personer indlagt på psykiatriske afdelinger, heraf var patienter berørt af tvang. Dette udgør at hver femte psykiatriske patient, er udsat for én eller flere tvangsforanstaltninger. Side 7 af 48

8 De tvangsforanstaltninger som dominerer statistikken, er frihedsberøvelse, samt fysisk magtanvendelse (Sundhedsstyrelsen, 2011, s.3). I forhold til fysisk magtanvendelse er det højeste antal, bæltefikseringer på patienter og beroligende medicin på patienter (Ibid, 2011, s.6 + 8) Tvangsforanstaltninger har gennem de sidste 10 år været uændret, og har i gennemsnit berørt % af de psykiatriske patienter. 2.4 Regionernes tiltag en fælles målsætning På baggrund af Torturkomiteens besøg, og tallene fra tvangsindberetninger, gik de 5 regioner i Danmark sammen, og udarbejdede en landsdækkende målsætning, som skal forbedre tvangen. Projektet blev kaldt, En regional holdning regional målsætning. Et af formålene med projektet, er at skabe en åben debat om kvaliteten i psykiatrien, med fokus på mulighederne for at reducere anvendelsen af tvang (Danske regioner, 2010 s.2) Regionerne kom frem til følgende fire overordnede målsætninger: Reducere antallet af fikseringer og fastholdelser med 20 % i løbet af tre år Reducere den samlede længde af fikseringer med 20 % i løbet af tre år Forbedre patientoplevelsen med tvang Styrke psykiatrisk forskning med fokus på tvang (Ibid, 2010 s.4) I henhold til at forbedre patientens oplevelse med tvang, anerkender målsætningen at tvang kan være nødvendig for at yde kompetent og omsorgsfuld behandling, men samtidig skal psykiatrien også sætte fokus på, at tage patienten med på råd, både før og efter tvangshandlingen, såfremt at tvangshandlingen bliver så skånsom som muligt. Målsætningen skal bl.a. opnås ved at styrke dialogen, og inddrage patientens præferencer i forhold til tvang, og løbende følge op på tvangssituationer (Ibid, 2010 s.7). Den psykiatriske forskning skal sætte fokus på den mangelfulde viden, der er om de forskellige tvangsformers virkning, og samtidig redegøre for de mulige mindre indgribende alternativer, som måtte eksistere (Ibid, 2010 s. 8). Regionernes målsætning løber fra , og skal opnås ved at målrettet uddanne personalet og ved at inddrage patienternes erfaring med tvang. Af disse fire målsætninger vil jeg fokusere på følgende: Regionerne vil forbedre patientoplevelsen med tvang. Side 8 af 48

9 Når man taler om regionernes tiltag for at forbedre tvangen i Danmark, er det også relevant at kigge på samfundsøkonomien i henhold til psykiatrien, og politikkernes fokus. 2.5 Samfundsøkonomi og politik I mange år har psykiatrien været underlagt somatikken, som er kommet til udtryk ved satspuljemidlernes fordeling. Dette ser ud til at ændre sig lidt, idet regeringen meddelte oktober 2012, at der var indgået en ny aftale om at 229 mio. kr. skal medvirke til at styrke sundheden for socialt udsatte. Formålet er at løfte og forebygge behandlingen af psykisk sårbare, ved at reducere brugen af tvang og medicin, og styrke patientinddragelsen i behandlingen (Sundhedsministeriet, 2012). 2.6 Patientperspektiv: Regionerne i Danmark vedkender at patienternes oplevelse med tvang stadig er mangelfuld, og derfor vigtigt at sætte fokus på, da tvang er et alvorligt indgreb i den personlige frihed (Danske regioner, 2010). En undersøgelse udarbejdet af sundhedsstyrelsen, viser at, patienter som er udsat for tvangsforanstaltninger, oplever, frygt, angst, utryghed, vrede, krænkelse og efterfølgende genoplevelse og mareridt. Generelt under anvendelsen af tvang opleves det negativt af patienterne, men samtidig indser mange patienter efter ophørt tvangsforanstaltning, at anvendelsen af tvang var nødvendig (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 70). For at afdække patienternes oplevelse med tvang, vil jeg belyse antallet af klagesager i forbindelse med tvang. Statikken er en taloversigt, og giver dermed ikke et nuanceret billede af hvad der er sket, men det giver en indikation, til at vurdere hvorvidt patienterne er tilfredse med tvangsforanstaltningen. Der skal tages højde for at tallene ikke adskiller Børn-og Ungdomspsykiatrien fra voksenpsykiatrien. Jeg vil belyse en årsberetning om klagesager fra Statsforvaltningen, hvor mit fokus er 2010, da de tal jeg har om anvendelsen af tvang er fra Jeg har sammenlagt alle tallene fra de fem forskellige regioner i Danmark, for at vurdere det på landsplan (Statsforvaltningen, 2011) I 2010 blev der afgivet klager, hvoraf er realitetsbehandlet. Side 9 af 48

10 Hvis man sammenholder de realitetsbehandlede sager på med antallet af tvangsforanstaltninger på 5.483, udgør det 18,74 %. Ud fra dette kan det således ses, at hver femte patient har kritik til den udøvede tvangsforanstaltning (statsforvaltningen, 2011) Der er en generel stigning fra 2009 til 2011 i antallet af klager, fra til sager. Dette giver en stigning på 6,7 %. Endvidere er antallet af realitetsbehandlet sager steget 10,29 % fra 2009 til Man kan undre sig over det generelle stigende antal af patientklager om tvang i psykiatrien, set i lyset af at, antallet af tvangsforanstaltninger ikke er stigende. En forklaring på det stigende antal klager over tvang, kan ifølge Ph.d. Jesper Bak være følgende: Man kan se det i sammenhæng med den generelle samfundsudvikling, hvor folk får større bevidsthed. Det betyder samtidig, at borgerne oplever, at de har krav på visse rettigheder, og at de er mindre autoritetstro. Jesper Bak har en Ph.d. i sygepleje, og har udarbejdet undersøgelsen Tvangsfikseringer i Danmark hvilke sygeplejefaglige interventioner modvirker bedst tvangsfikseringer (Psykisk sårbar, 2010). 2.7 Sygeplejeperspektiv Sygepleje til psykiatriske patienter er meget nuanceret, og omhandler mange forskellige aspekter, som har en indflydelse på plejen. Som sygeplejerske skal man forholde sig til de sygeplejeetiske retningslinjer, hvori der er beskrevet, at sygeplejersken skal beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning. Derudover skal sygeplejersken forholde sig til psykiatriloven, og handle efter lovens paragraffer. Som følge af dette, skal sygeplejerskeren være bevidst omkring det etiske, juridiske, personlige, og faglige ansvar for egen vurdering, og handling i sit arbejde, hvilke kan være modstridende (DSR, 2004). 2.8 Problemafgrænsning Som følge af min sygeplejefaglige problemstilling, finder jeg belæg og relevans for at beskæftige mig med tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien. Efter udarbejdelsen af min sygeplejefaglige problemstilling, har jeg fået konkretiseret hvad jeg vil fokusere på. Jeg finder det vigtigt at undersøge hvad sygeplejerskens oplevelse af tvang er, eftersom det er dem som udøver tvangen. Dette vil jeg gøre ud fra et etisk, et juridisk og professionelt perspektiv.dette undersøger jeg ved at interviewe sygeplejersker i Børne-og ungdomspsykiatrien, og vil herunder inddrage Travelbee's begreber om Side 10 af 48

11 kommunikation, lidelse, og håb (Travelbee, 2008). I henhold til begrebet om håb, vil jeg sammenholde det med Lohne, som beskriver håbet, og håbløshed, og inddrage Bekendtgørelse nr af af lov om anvendelsen af tvang i psykiatrien. Derudover vil jeg anvende Brith Allerslev kandidatspeciale, om psykiatriske sygeplejerskers oplevelser af tvang (Allerslev, 2005). Samtidig vil jeg se på relationen mellem sygeplejerske og patienten, påvirkes af tvang. Jeg vil i denne forbindelse inddrage Travelbee's teori om menneske-tilmenneskeforhold. Med Børne-og ungdomspsykiatrien som fokus, er det relevant at undersøge om sygeplejerskerne udøver tvang i henhold til psykiatriloven eller forældreloven. Jeg vil hertil inddrage psykiatriloven fra Sundhedsstyrelsens udredning om tvangsforanstaltninger, og Lov om forældremyndighed og samvær af 14. juni Derudover en artikel om lovgivningen indenfor tvang, til Børn og unge (Ritzau). Når man taler om nedbringelse af tvang, vil jeg undersøge om sygeplejerskerne, har en ide til, hvordan man med deres fagprofession, kan medvirke til at nedbringe tvang. Dette vil jeg belyse igennem min egen empiri, sammenholdt med Travelbee s begreb, om at bruge sig selv terapeutisk, og Nortvedt & Kristoffersen. Patienternes oplevelse af tvang i Børne- og ungdomspsykiatrien, er uundgåeligt, eftersom det er dem, som tvangen udøves på. Jeg vil belyse patienternes oplevelse med tvang ud fra det danske kvalitetsprojekt og et bachelorprojekt omhandlende patienters oplevelse af tvang. Afslutningsvis vil jeg undersøge hvorfor vi har tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien? Endvidere i forbindelse med regeringens udspil om nedbringelsen af tvang, om det ville være realistisk at have en Børne-og ungdomspsykiatri, uden tvang? 2.9 Problemformulering: På baggrund af min problemafgrænsning, er jeg derfor kommet frem til nedenstående problemformulering: Hvorledes oplever patienten tvang, som værende en hjælp eller et overgreb? Hvad er sygeplejerskens oplevelse af tvang? Og hvordan kan sygeplejersken bidrage til at reducere anvendelsen af tvang i Børne-og Ungdomspsykiatrien? Side 11 af 48

12 3 Metode Min metode er kvalitativ med en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang i forhold til et systematisk litteraturstudie, kombineret med egen empiri i form af kvalitativt interview. 3.1 Systematisk litteraturstudie og søgning Til litteratursøgning har jeg valgt at anvende Bjerrums fremgangsmåde med en indledt søgning og en systematisk søgning. Bjerrum er cand.mag. i historie og ph.d. i medicin, med fokus på psykiatrien. Jeg har i den indledte søgning, gennem tidsskrifter, fagbøger og internetkilder, fundet litteratur og viden om tvang i psykiatrien. Efter denne brede søgning har jeg anvendt søgeord for at indkredse videre søgning, og derefter den systematiske litteratursøgning, som har til formål at spore søgningen specifikt ind på de valgte problematikker (Bjerrum, 2005, s ). For at finde allerede eksisterende forskning om tvang, har jeg foretaget søgninger på følgende internationale videnskabelige databaser: Cinahl, Pubmed, psykinfo, og følgende danske databaser: Statsbiblioteket.dk, Bibliotek.dk. Ved internetsøgning har jeg anvendt Google, Sygeplejersken. Jeg har brugt følgende engelske variabler: nurs* psychiatry* Coercion, assault, patient*, patient perspective*, patient experience* Psychiatric nurses, psychiatric nurscing, force, coercive measure*, compulsion, contraint, psychiatric patients* experience, children, young people. Jeg har benyttet bloksøgning og kombinationsteknik med de booleske operatorer or og and. Det var begrænset, hvor meget litteratur jeg kunne finde. Ved søgedatabasen CINAHL søgte jeg først på psychiatric patients, og fik 7,875 hits. En højere filtrering af søgningen, gav mindre hits. Søgning med søgeord som psychaitruc patient, psychiatricc nursing, coercion, coercive measures, og inklusionskriterium med alder fra 2-18 år, gav 17 hits. Ingenkunne bruges på grund af manglende patientperspektiv. Pubmed og psykinfo gav på samme måde, begrænset antal hits, hvor artiklerne ikke kunne anvendes som følge af mangel på patientens oplevelse, trods for andre kombinationer af søgeord. En mere specificeret udgave af søgehistorien, er vedlagt som bilag Begrundelse for valg af teoretiker og empiri I henhold til at undersøge sygeplejerskerens oplevelse af tvang, synes jeg det er relevant at sammenholde min egen empiri med andres empiri, for at belyse ligheder, eller forskelle. Jeg har gennem internetsiden, Afdeling for sygeplejevidenskab, fundet Brith Alleslevs kandidatspeciale: Tvang som en del af omsorgen i psykiatrien: En undersøgelse af de psykiatriske Side 12 af 48

13 sygeplejerskers oplevelse med anvendelsen af tvang. Alleslev har en kandidat i sygepleje fra Århus Universitet 2006, og er særligt interesseret i psykiatrien. I henhold til Alleslevs kandidatspeciale, og min egen empiri, finder jeg relevans i at sammenholde den, med sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee s teori om sygeplejens mellemmenneskelige aspekter. 3.3 Joyce Travelbee Joyce Travelbee ( ) var en amerikansk sygeplejerske, som havde sit udgangspunkt i psykiatrisk sygepleje. I 1960 erne beskæftigede hun sig med de mellemmenneskelige aspekter i sygeplejen. Travelbee s teori bygger på et eksistentialistisk menneskesyn, som vil sige at mennesket hele tiden stilles overfor valg og konflikter, og er ansvarlige overfor de valg vi træffer i livet. Travelbee lægger vægt på at man ser den syge, som et individuelt menneske, og Travelbee bruger ikke ordet patient, da hun ikke mener, der findes patienter, men individuelle mennesker, med behov for pleje, og hjælp (Travelbee, 2010, s ). I Travelbee s teori indgår følgende grundlæggende begreber, som jeg vil anvende i min analyse: Lidelse, håb, kommunikation, og menneske-tilmenneskeforhold. Travelbee s begreb om håb, vil jeg sammenholde med Lohne, som taler om håb og håbløshed. Lohne er norsk sygeplejerske og forsker, og er optaget af håbets betydning i sygepleje. 3.4 Begrundelse for valg af empiri til systematisk litteraturstudie Jeg har gennem en googlesøgning, fundet et dansk kvalitetsprojekt fra 2007, som er udarbejdet på landsplan, og som dækker den generelle patients oplevelse med tvang. Den er relevant for min opgave idet at børne- og ungdomspsykiatrien, også indgår i undersøgelsen, men dog ikke adskilt fra voksenpsykiatrien. Den Børne-og ungdomspsykiatriske afdeling, som indgår i undersøgelsen har svarprocent på 100%. Derfor finder jeg kvalitetsprojektet relevant. Jeg vil sammenholde kvalitetsprojektet med en bacheloropgave, som omhandler patients oplevelse af tvang, fra Bachelorprojektet hedder: Et bachelorprojekt om psykiatriske patienters oplevelser under og efter tvangsforanstaltninger. 3.5 Humanvidenskabelig tradition Den fænomenologiske og hermeneutiske tilgang har udgangspunkt i den humanvidenskabelige tradition, der er en fortolkende tilgang til det, som vi søger viden om. Der søges en erkendelse af verden, gennem fortolkningen, der bygger på en forståelse af menneskelige livssammenhænge. Ved humanvidenskab har vi at gøre med menneskelige forhold, så humanvidenskab, kan også kaldes menneskevidenskab. Side 13 af 48

14 Retningerne indenfor den humanvidenskabelige tradition, indbefatter bl.a. hermeneutik og fænomenologi. Disse to begreber vil jeg i de følgende afsnit, redegøre for (Thisted, J., 2011, s. 48) Fænomenologi Fænomenologi er en filosofisk retning, der er forankret i den humanvidenskabelige tradition, og er afgørende for de oplevelsesmæssige sider ved tingene. I denne sammenhæng drejer det sig om fænomenerne, sådan som de fremtræder for det menneskelige subjekt i erfaringen (Thisted, J., 2011, s. 54). Fænomenlogi er læren om det, der kommer til syne eller fremtræder for en bevidsthed (Brinkmann, S., Tanggaard, L., 2010, s. 185). I fænomenologien er livsverdenen, det fundamentale i den menneskelige virkelighed. Livsverdenen er den verden, som vi lever i, med fænomener og erfaringer, sådan som de tager sig ud. I livsverdenen indgår, først og fremmest den betydning, som tingene og andre mennesker har for os i vores liv (Thisted, J., 2011, s. 55) Edmund Husserl Edmund Husserl ( ) betragtes som værende grundlæggeren af fænomenologien. For Husserl drejer det sig, om at gå til selve sagen og vendte sig således imod det abstrakte teoretiseren indenfor både videnskaben og filosofien. Husserls teori handler om at, bevidstheden erfarer verden som en kropslig meningssammenhæng, der beror på bevidsthedens rettethed mod det, der erfares. Denne rettethed kaldes også intentionalitet. Intentionalitetsbegrebet har en vigtig rolle for fænomenologien, idet spørgsmålet om, hvad tingene betyder for os, bliver hermed et stillet spørgsmål om vores rettethed mod objektet. Det vil sige, hvilken synsvinkel det bevidste subjekt anlægger på objektet (Thisted, J., 2011, s. 55) Hermeneutik Ordet hermeneutik kommer af det græske hermeneuein, der betyder at tolke, eller at fortolke. Da kernen i det humanvidenskabelige arbejde er, fortolkningen af verden og den sag der undersøges, er den hermeneutiske tilgang et centralt element. Den hermeneutiske cirkel, som er det grundlæggende hermeneutiske fortolkningsprincip, bygger på forståelsen, af det enkelte, ud fra den helhed, det indgår i. Dermed kan forståelsen af helheden, siges at være opbygget af forståelsen, af de enkelte dele, og således er der et gensidigt eller dialektisk forhold mellem del og helhed. Det vil sige at al hermeneutik bygger på at, sandheden er helheden. (Thisted, J., 2011, s ). Side 14 af 48

15 3.5.4 Hans-Georg Gadamer Hans-Georg Gadamer ( ) fandt den traditionelle opfattelse af hermeneutik for snæver og metodefikseret. Gadamer og Heidegger viderefører ideen om den hermeneutiske cirkel. Ifølge Gadamer er dette et grundtræk ved menneskets måde at eksistere på, og ikke bare en metodisk grundregel (Birkler, 2009, s ). Den nye delforståelse, reviderer helhedsforståelsen og dermed også forståelseshorisonten. Den enkeltes fordomme og forforståelse er det som skaber en forståelseshorisont. Hver gang der på baggrund af en delforståelse, opstår en ny helhedsforståelse, er der ifølge Gadamer tale om en horisontsammensmeltning. Dette betyder at man kan forstå hvad det pågældende individ mener (Ibid, 2009, s ). Dog skal det understreges at der ikke er tale om de to horisonter er blevet til en og samme meningshorisont. Derimod er der tale om at den tidligere forståelseshorisont, i løbet af forståelsesprocessen er blevet omformet til en ny forståelseshorisont (Thisted, J., 2010, s. 59). Ifølge Gadamer er vores forforståelse altid tilstedeværende, men også en nødvendig betingelse for forståelse. Således kan man sige at forståelse og forforståelse er to begreber, som er en rød tråd igennem den filosofiske hermeneutik (Birkler, 2009, s. 99). Forforståelsen som jeg i dette afsnit vil beskrive, vil tage afsæt i Gadamers filosofiske hermeneutik. Som menneske vil vi altid have en historisk betinget forforståelse, der løbende revideres gennem erfaring, men som ligeledes også er bestemmende for, hvad det er, vi erfarer. Det er en almindelig antagelse at forskere ikke kan glemme eller udviske forforståelseen. Gadamer går skridtet videre, og forklarer at, selvom vi kunne viske tavlen ren, ville det ikke være hensigtsmæssigt. For man ville ikke vide hvilken forskningsspørgsmål man skulle stille, hvis man intet ved om det fænomen der skal undersøges. Hermeneutikken i Gadamers udlægning, til en gensidighed mellem forforståelsen, og forståelse (Vallgårda S., Koch, L., 2011, s. 161) Forforståelse Forforståelsen i en forskningsmæssig sammenhæng afgrænses til at omfatte, det faglige perspektiv, den teoretiske referenceramme, den metodiske tilgang, samt erkendelsesinteressen, som er bestemmende for forskerens forståelseshorisont. Forskerens forforståelse udvikles gennem hele forskningsprocessen. Set i lyset af at forskerens forforståelse påvirker forskningsprocessen på en bestemt måde, og samtidig tegner grænserne for forskerens forståelseshorisont, er det vigtigt at forsøge at opnå bevidsthed om sin egen forforståelse i relation til et forskningsprojekt (Ibid, 2011, s ). Side 15 af 48

16 På baggrund af dette, finder jeg det relevant, at blotlægge min forforståelse, som er følgende: Mit faglige perspektiv beror på at, jeg har været i praktik et halvt år, på et åbent døgnafsnit for unge mellem år. I det halve år blev der stort set ikke anvendt tvang. Når patienterne blev psykotiske indgik man en aftale med patienten, som kunne være en-til-en kontakt, p.n. medicin, kugledyne eller aktivitet for at aflede. Samtidig er jeg klar over, at der er forskel på et åbent og lukket døgnafsnit, men jeg kan godt undre mig over, at der kan være så meget forskel, på afdelingernes anvendes af tvang, og tænker på, om afdelingens tilgang til tvang har en betydning. Min erkendelsesinteresse, er at jeg godt ved at en psykiatri uden tvang, måske ikke er realistisk. Tvang er også en måde at vise aktivt omsorg på, ved at patienten ikke kan skade sig selv, eller andre. Men jeg har svært ved at forstå at der anvendes så meget tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien, også set i lyset af man mangler evidensbaseret viden om hvor indgribende tvangsforanstaltninger er, overfor patienten. Det er vigtigt at erkende hvornår min forforståelse kommer i spil i forskningsprocessen og hvornår den undlades. Forforståelsen var i spil, da jeg valgte emnet til bacheloren, ligeledes i min afgræsning, problemformulering. Endvidere under udarbejdelsen af min interviewguide, da jeg er forskeren, og bestemmer undersøgelsens temaer og spørgsmål. Forforståelsen skal sættes i parentes under selve interviewet, hvor spørgsmål ikke må være ledende, men skal være åbne hv-spørgsmål, så informanten har mulighed for at nuancere sine svar. På baggrund af dette, har jeg valgt at optage interviewet på bånd, for at min forforståelse ikke kommer i spil. Hvis jeg skrev informantens svar ned, ville jeg allerede nå at fortolke svaret. I min analyse, som har en hermeneutisk tilgang, skal jeg tolke, og derfor kan min forforståelse ikke undlades Kvalitativ forskningsmetode Kvalitativ forskningsmetode, anvendes når man ønsker at undersøge en række forhold som kan være svære at måle og kvantificeres. Forskeren undersøger ikke sit forskningsfelt som et objekt, men derimod som et subjekt, og styrken ligger i at man kan komme i dybden med et emne. Da min problemformulering, handler om oplevelsen af tvang, finder jeg det mest relevant at anvende kvalitativ forskningsmetode, da jeg gerne vil belyse tanker, følelser og holdninger. Når der er tale om kvalitativ forskningsmetode, kan man anvende feltobservationer, fokusgruppe interview, eller semistruktureret interview. Jeg har valgt at anvende semistruktureret interview (Malterud, 2010 s ). Side 16 af 48

17 3.5.7 Semistruktureret interview Det kvalitative forskningsinterview, hvor alle temakategorierne ikke er givet på forhånd, kaldes semistruktureret interview. Jeg har valgt interview med enkeltpersoner, fordi det er velegnet til fordybelsesemner, som kræver eftertanke, og tryghed. Ifølge Kvale, skal interviewet åbne for viden, som er forankret i informantens livsverden, og intervieweren skal forsøge at lytte forudsætningsløst, og samtidig været fokuseret i samtalen (Malterud, 2010, s. 2010, s.191). En vigtig forudsætning når man vælger denne form for interview, er at forskeren under hele forløbet skal være bevidst om sin egen forforståelse, og herunder de fordomme, der kan komme i spil under interviewet (Vallgårda S., Koch, L., 2011, s. 62). I min interviewundersøgelse vil jeg anvende kvales 7 stadier, som er følgende: 1. Tematisering I det første stadie, formulere man formålet med undersøgelsen og beskriver det emne som skal undersøges, og forklare hvorfor, det skal undersøges. Her vil jeg henvise til min indledning, sygeplejefaglig problemstilling, afgræsning og problemformulering, hvor det fremgår (Kvale, S., 1997, s. 95). 2. Design Omhandler at tage alle syv undersøgelsesstadier i betragtning, før interviewsene foretages, med henblik på at opnå den tilsigtede viden. Samtidig under hensynstagen til undersøgelsens morale og etik (Ibid, 1997, s. 95). 3. Interview For at nå den tilsigtede viden under interviewet har jeg valgt at benytte en interviewguide som støtte. Interviewguiden skal ikke være for detaljeret, da det gode interview giver plads til bevægelighed. Interviewguiden skal overordnede hjælpe med at styre interviewet, og guide ind på den tilsigtede viden (Malterud, 2010, s ). Endvidere er det vigtigt at spørgsmålene ikke er ledende til, min egen forforståelse, for at informantens svar ikke påvirkes af min forforståelse. Jeg har flere temaer jeg gerne vil have belyst i henhold til tvang, og som fremgår i min interviewguide, som er følgende: Etik, professionelt aspekt, juridisk aspekt, og generelt om tvang. For at sikre at spørgsmålene var forståelige, valgte jeg at øve spørgsmålene igennem, med en udefra stående informant. Interviewguiden er vedlagt som bilag 2. Under interviewet skal der skabes en tryg atmosfære, med tillid og åbenhed, hvor forskeren selv skal træde tilbage, da informanten er eksperten, hvilket kan kræver meget af forskeren (Launsø, L., Rieber, O., 2005, s. 130) Side 17 af 48

18 4. Transskribering Transskribering er vigtigt, da man forbereder interviewene til analyse, som i mit tilfælde, indebærer transskribering fra båndoptagelser til skreven tekst (Kvale, 1997, s. 95). I transskriberingsprocessen er det fænomenologien som er på spil, da man beskriver informanternes udsagn. Jeg har selv valgt at transskribere interviewene, da jeg ikke havde ikke mulighed for at få en anden til at transskribere, da det er et tidskrævende arbejde. Jeg har i alt 89 minutters interview fordelt på 4 informanter. Lydkvaliteten på mine interviews er gode, uden baggrundsstøj, og med tydelig tale fra informanterne, som gør det nemmere at transskribere. Jeg har valgt at inddrage følelsesudtryk såsom, latter og suk, og lange pauser, da jeg synes det kan give et bedre helhedsindtryk af udsagnene. Personfølsomme data, der ville kunne afsløre informanterne eller afdelingens identitet er slettet. Efter at have transskriberet interviewene, gav det 29 siders skreven interview. 5. Analyse I analyse delen afgør man på grundlag af undersøgelsens emne, formål og interview materialets karakter, hvilken analysemetode, som ville være velegnet (Kvale, 1997, s. 96). Jeg har valgt at bruge informanternes direkte udsagn, for at få fænomenologien i spil, og min forforståelse i parentes, for at sikre mere validitet. Som følge af omfanget af min egen empiri, og en bachelors tekniske ramme, er det ikke muligt at inddrage, alle perspektiver fra empirien. Velvidende om at min forforståelse i denne sammenhæng, kommer i spil, da jeg vælger hvad der skal indgå i opgaven. Jeg har valgt at anvende Kirsti Malterud's systematiske tekstkondensering til min egen empiri. Malterud er professor i almen medicin, og praktiserende læge i København. Malteruds systematiske tekstkondensering har en fænomenologisk tilgang, hvor formålet er at udvikle kendskab til informanternes erfaringer og livsverden indenfor et bestemt felt, som i denne sammenhæng, er sygeplejerskerne oplevelse af tvang. Metoden er delt op i fire trin, hvoraf jeg vil komme ind på trin 1,2, og 4. Trin 3, er et arbejdsredskab til mig selv, og vil derfor ikke blive anvendt i opgaven (Malterud, 2011, s ). Trin 1 skal man blive bekendt med materialet, og have et helhedsindtryk ved at læse alle sider igennem. Man skal vurdere mulige temaer som vil repræsentere sygeplejerskernes oplevelse af tvang. I dette trin, er det vigtigt at være bevidst om forforståelsen, og teoretiske referencerammer, og sætte dem i parentes, så at fænomenologien er i spil. Når man har læst alt materialet, i mit tilfælde er 29 siders interview, er tiden inde til at opsummere indtrykkene, og skabe foreløbige temaer, som man kan skimte i teksten. Mine foreløbige temaer nåede op på 32 (Ibid, 2011, s ). Side 18 af 48

19 Trin 2 skal man skille relevant tekst fra irrelevant og begynde at sortere, den del af teksten, som kan give svar på min problemformulering. Man starter med en systematisk gennemgang af materialet, linje for linje, for at identificere meningsbærende enheder (Ibid, s ). Når man har identificeret de meningsbærende enheder, har man foreløbige temaer fra forrige trin i baghovedet, og som danner grundlag for koderne, som bruges som grundlag for sortering af meningsbærende enheder i kodegrupper (Ibid 2011, s. 111). Jeg kom frem til 5 meningsbærende enheder, som er følgende: Tvang er et godt redskab, tvang påvirker hver gang, relationens betydning, etiske og juridiske overvejelser i børne- og ungdomspsykiatrien, og til sidst terapeutisk arbejde og flere hænder skal reducere tvang. I Trin 4 udvikles kategorier ved sammenfatning af essensen i hvert af de kondenserede kodegrupper, og danner grundlag for underafsnittene i resultaterne (Ibid 2011, s. 111). 6. Verificering Verificering er uundgåelig da det er med til at fastslå reliabiliteten, validiteten og generaliseringsbarheden af interviewresultaterne. Validitet er et udtryk for hvor troværdig undersøgelsens resultater er, og reliabilitet vedrører forskningsresultaternes konsistens (Kvale, 1997, s ). Undersøgelsens reliabilitet, validitet, og generaliseringsbarhed, vil jeg komme nærmere ind på under metodekritik. 7. Rapportering Rapportering handler om at kommunikere undersøgelsens resultater og de metoder som jeg anvender, i en form, som lever op til de videnskabelige kriterier. Derudover at man tager undersøgelsens etiske aspekter i betragtning. Alt dette resulterer derefter i et læseligt produkt (Kvale, 1997, s. 95). Endvidere har jeg valgt at tilbagerapportere, ved at give informanterne en kopi af opgaven, såfremt de kan følge med i, hvad jeg ud fra deres udsagn, kom frem til. 3.6 Kliniksted Forud for den empiriske del af min undersøgelse har jeg haft skriftlig og telefonisk kontakt til Børneog ungdomspsykiatrien, med henblik på at interviewe patienterne i deres regi, og afdelingens sygeplejersker Informanter Børne- og ungdomspsykiatrien har været meget behjælpelig under hele processen, fra første kontakt, til etableret aftale om at interviewe informanter. Side 19 af 48

20 Desværre havde afdelingen ingen egnede patienter til min undersøgelse, men fire sygeplejersker ville gerne stille op til interview Juridiske og etiske overvejelser Jeg har udarbejdet en samtykkeerklæring, som giver tilladelse til at gennemføre interviewene på afdelingen. Samtykkeerklæringen er udarbejdet i henhold til de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, som omhandler, informationskrav til informanterne, krav til fortrolighed, krav til samtykke, og krav til informanternes sikkerhed (Stryhn, H., 2004, s ). Helsinki-deklarationen er en del af samtykkeerklæringen, som handler om informantens ret, om at til hver en tid, at kunne trække sig fra interviewet, og at alle oplysninger herefter vil blive slettet. Denne blev udarbejdet i 1964, og har til formål at beskytte forsøgspersoner og patienter i medicinsk forskning (Ibid, 2004, s. 161). I forhold til at interviewe patienter, har jeg haft etiske overvejelser, om at patienterne skal være i ambulant forløb, men med tidligere indlæggelse på stedet. Dette er for at sikre patienternes tarv, da det kan være mere forsvarligt at tale med patienterne om tvang, når det er på afstand. Endvidere kan det være godt for patienterne, at tale om deres oplevelse med tvang, med en udefra stående person, som ikke fagperson, eller pårørende. Som følge af de konsekvenser det kunne have for patienten, har jeg bedt Børne- og ungdomspsykiatrien om at tage en faglig vurdering, da de kender deres patienter bedst, og vurdere om nogen af de ambulante patienter, er i stand til at tale med mig. I forbindelse med at interviewe sygeplejersker om anvendelsen af tvang har jeg reflekteret over hvordan spørgsmålene stilles, og har været omhyggelig med formuleringen på spørgsmålene. Begrundelsen for dette, er at det er vigtigt at informanten føler sig tryg, og ikke bliver stillet i forlegenhed. 4 Analyse 4.1 Analyse af nationalt kvalitetsprojekt og bachelorprojekt, omhandlende patienters oplevelse med tvang Nogen patienter kan have så ringe sygdomsindsigt, at de ikke kan forstå, at de har brug for behandling, og i disse tilfælde kan det være nødvendigt at anvende tvang, for at udøve ansvarsfuld sygepleje (Kragerup, J., Sletterød, H., 2011, s. 281). Under tvangen vil patienten ofte føle sig umyndiggjort og krænket, som kan føre til at patienten føler et overgreb mod sin selvbestemmelse Side 20 af 48

21 og autonomi (Ibid, 2011, s. 284). Som følge af dette, er det vigtigt at arbejde efter mindste-middelsprincippet, så man kan undgå at patienten føler ubehag, som der oftest gøres i tvangssituationer. Jeg vil i denne sammenhæng fremhæve to spørgsmål som indgår i kvalitetsprojekterne. Det første spørgsmål: Når du ser tilbage, oplevede du så, at der blev brugt unødvendig magt under tvang? Til dette svarer patienterne, ja høj grad 23 %, ja i nogen grad 19 %, ja i mindre grad 17 %, nej slet ikke 41 % (Nationale kvalitetsprojekt, 2007, s. 19). Hvis man sammenholder, alle ja svarene, giver det 59 %, hvilket vil sige at over halvdelen af patienterne følte, der blev brugt unødvendigt magt under tvang. Der kan drages paralleller til bachelorprojektet, hvor patienterne giver udtryk for at personalet udnytter deres magt, i forbindelse med tvang. Patienterne giver udtryk for at tvangsforanstaltningen føles som et overgreb, ved at de føler sig magtesløse, uværdige og føler sig mislykket som et menneske (Keskin, C., Jørgensen, M., H, 2012, s ). Ifølge min egen empiri, var sygeplejerskernes oplevelse at, ved udøvelsen af tvang, kunne man fjerne håbet fra patienten. Håbet om en bedring for dem, og troen på at de kan magte egen situation, hvilket kan tyde at være gældende for de adspurgte patienter, som føler sig mislykket som mennesker, som kan styrke følelsen har håbløshed. Essensen af håbets betydning kommer i denne sammenhæng til udtryk, som værende et vigtigt element i sygeplejen. Endvidere blev patienterne spurgt om følgende spørgsmål: Når du ser tilbage, synes du så at brugen af tvang under denne indlæggelse kunne være undgået? Patienterne svarede således, ja i høj grad 40 %, ja nogen grad 16 %, ja mindre grad 10 %, nej slet ikke 34 % (Nationale kvalitetsprojekt, 2007, s. 19). Ja-kategorierne udgør 66 %, som synes at tvangen under indlæggelsen kunne være undgået, dog i forskellige grader. Der kan enten være tale om anvendelsen af unødvendig tvang, som også ifølge statsforvaltningen medvirker til at hver femte patient klager over tvang. Følelsen af unødvendig tvang, kan også skyldes at patienterne mangler sygdomsindsigt, som gør, at patienterne modsætter sig behandling, eller medicin. Mangelen på sygdomsindsigt, kan medføre at patienten oplever tvangen mere traumatiserende end en som har sygdomsindsigt. Traumatiseringen kan også skyldes at patienterne tidligere, har været udsat for vold, eller seksuelt overgreb, hvilket kan retraumatisere patientens følelse af at blive krænket (Keskin, C., Jørgensen, M., H, 2012, s. 30). Det sidste spørgsmål jeg vil fremhæve, som følge af at sygeplejerskernes interview, er at hvis tvang foregik på en ordentligt måde, kunne det godt forsvares etisk. I denne sammenhæng, er patienterne blevet spurgt om følgende spørgsmål: Synes du at personalets brug af tvang alt i alt foregik på en Side 21 af 48

22 ordentlig måde? Ja i høj grad 36 %, ja i nogen grad 37 %, ja i mindre grad 11 %, nej slet ikke 17 % (Nationale kvalitetsprojekt, 2007, s. 20). Dette viser at de adspurgte patienter, generelt følte at tvang foregik på en ordentlig måde, da ja-kategorierne udgør 83 %. Tidligere nævnt, mente 66 % af patienterne at tvang under indlæggelsen godt kunne være undgået, men trods dette, mente 83 % af patienterne, at alt i alt, foregik tvangen på en ordentlig måde. Det kan pege i retning af at, at når tvangen foregik, trods for at de følte den var unødvendig, foregik det på en ordentlig måde. 4.2 Analyse af egen empiri, sammenholdt med kandidatspecialet, og Joyce Travelbee s teori Jeg har i dette afsnit udarbejdet fem temaer, på baggrund af Malteruds systematiske tekstkondensering af min egen empiri. De fem temaer, belyser sygeplejerskens oplevelse med tvang, og sygeplejerskens perspektiv til, hvordan sygeplejersker kan være med til at nedbringe brugen af tvang Tvang er et godt redskab De fire sygeplejersker jeg har interviewet, har arbejdet i psykiatrien mellem 6-16 år, og de fleste af dem har kun været indenfor psykiatrien, siden de blev færdiguddannet. De fortæller at, den form for tvang, de udøver mest, er bæltefikseringer, tvangstilbageholdelser, eller fastholdelser med tvang. I henhold til statsforvaltningens indberetning om tvang i 2010, var den mest anvendte tvangsforanstaltning bæltefikseringer, og tvangsmedicinering. Da en af afdelingens mest anvendte tvangsforanstaltning er bæltefiksering, stemmer dette overens med statsforvaltningens tal (Sundhedsstyrelsen, 2011, s. 6+8). Sygeplejerskerne jeg interviewer er enige om at tvang er et godt redskab, og en god mulighed for at passe på patienterne, så de ikke skader sig selv, eller andre. En af dem udtaler i henhold til brugen af tvang: Jeg vil simpelthen ikke acceptere at det bare bliver almindeligt at anvende tvang, det stritter jeg meget i mod. Dette tyder på at de, helst ikke ser at det bliver almindeligt at anvende tvang, men forklarer således, at patienterne ville blive kede af, hvis de kom til at gøre skade på andre, når de for eksempel er i affekt, og at det i denne sammenhæng, kan være nødvendigt at anvende tvang. Side 22 af 48

23 Jeg ser det ikke som behandling, jeg ser det som nødværge. Sådan forstår jeg det, og jeg synes det er forkert hvis man tænker at det er en behandling. [ ] For mig er det nødværge, at vi ikke kan finde på andet, eller at andet ikke er lykkedes, eller de skal overleve, men det er ikke behandling. Jeg ved godt man kan give tvangsbehandling, men det er også en nødsværge Tvang kan ses som ansvarsfuld omsorg, for den som lider, og nødsværge kan være nødvendigt, for at hjælpe den som lider. Travelbee beskriver i denne forbindelse forskellige grader af lidelse, såsom forbigående fysisk, følelsesmæssigt eller åndeligt ubehag til ekstremt forpinthed, som kan gå over i en fase præget af fortvivlelse, og som kan medføre apatisk ligegyldighed. De sidste to faser kræver umiddelbar handling fra sygeplejersken, og beskriver Travelbee som mellemmenneskelige nødhjælpssituationer (Kirkevold, M., 1998, s. 124). Den umiddelbare handling fra sygeplejerskens side, kan være tvang, for at patienten ikke kommer ud i en apatisk ligegyldighed, hvor patienten ikke er interesseret i at varetage egen situation eller vanskeligheder Tvang påvirker hver gang De fire sygeplejersker jeg taler med har alle udøvet tvang, og inden for de sidste 4 dage. I alle situationer er der tale om en bæltefiksering. De er enige om at tvang påvirker, enten på den ene eller anden måde, da man i så høj grad, skal fratage patientens autonomi, som man gør i tvangssituationer, Citat: Hvis det ikke rører en, så er der noget galt, så gør vi det for meget [ ] for der ligger evidens for at det ikke bare er et traume for patienten, men det er det altså også for personalet. Påvirkningen fra tvang, kan enten være psykisk, eller fysisk ved at blive sparket, eller slået af patienten. Efter tvangsforanstaltninger som har været indgribende for patienten, oplever nogen af sygeplejerskerne at have overvejelser om, hvorvidt det kunne være undgået. Citat: [ ] Man kan være i tvivl, kunne man have undgået det? [ ] Jeg ved der har været situationer hvor jeg efterfølgende har tænkt, det kunne godt have været undgået. Helt sikkert, helt sikkert Side 23 af 48

24 Dette kan også være som følge af at, nogen af de interviewede, i visse tilfælde, føler at tvangen er et overgreb mod patienten. Citat: Der er stor forskel på hvordan det udspiller sig, men nogen gange føles det som om man laver et overgreb mod patienten, men andre gange er det nemmere, og se det, som den hjælp, det jo er i alle tilfælde. Der kan drages paralleller til Alleslevs kandidatspeciale, hvor det fremgår at sygeplejerskerne oplever tvang, som et overgreb mod patienten. De forklarer at, enhver tvangssituation ikke er behagelig, trods for at den kan foregå stille og roligt, men at det altid vil være et overgreb mod patienten, og mener ikke at man kan diskutere dette. Endvidere forklarer de at fysisk, kan overgrebet være forskelligt, afhængigt af hvilken tvangsforanstaltning der er tale om, idet nogen er mere indgribende end andre. En af sygeplejerskerne, fortæller at det er hårdt arbejde at regulere andres adfærd uden at gøre det til et overgreb (Allerslev, 2006, s ). Hermed fremgår det tydeligt, at følelsen af at det er et overgreb, man udøver mod patienten, ikke kun er gældende for de sygeplejersker jeg interviewede, men også gældende for Alleslevs informanter. I henhold til udtalelsen fra en interviewet sygeplejerske, forklarer denne at det er en hjælp i alle tilfælde, hvilket også er genkendeligt hos Alleslev's informanter. Alleslev's informant, udtaler at det kan kaldes uansvarlig sygepleje, hvis man lader patientens adfærd kører, hvorimod det kan kaldes ansvarsfuld omsorg, at fikserer den pågældende patient (Ibid, 2006, s. 40) Relationens betydning for tvang Sygeplejerskerne er enige om, at relationens betydning, i forhold til udøvelsen af tvang, er meget individuelt og afhænger af både situationen og tvangsforanstaltningen. Citat: Personligt synes jeg at det er en dårlig ide at udøve tvang, hvis man er kontaktperson, da vi arbejder meget med relationen, og kontaktpersonfunktionen, så synes jeg, så vidt det er muligt, at man skal bestræbe sig på, at det ikke er primærkontaktpersonerne, der udøver tvangen. Fordi jeg tænker at det påvirker relationen. Dette er på baggrund af at kontaktpersonen skal være omkring patienten bagefter, danne relation, og opnå alliance. Travelbee's teori om menneske-til-menneskeforhold, består af 5 faser, hvor forholdet er en proces og et middel til at imødekomme den syges behov for pleje. Side 24 af 48

25 I fase et det indledende møde, bærer det præg af at, man ikke kender hinanden og derfor bygger på generaliseringer af stereotyper. Sygeplejerskens opgave i denne fase, består af at være klar over hvordan stereotype opfattelser, præger hendes indtryk af den syge, og kan medvirke til at man kategoriserer, og ikke får øje på individet i patienten (Kirkevold, 1998, s. 126). Fase to ved tydeliggørelse af personlige identiteter, vil de stereotype opfattelser formindskes, og den syges og sygeplejerskens identiteter og personligheder vil komme mere til syne for hinanden. Sygeplejersken får en begyndende forståelse af, hvordan patienten opfatter sin situation, og patienten opfatter ikke sygeplejersken som en rolle, men et unikt individ. For at man kan nå hertil, må sygeplejersken frigøre sig fra at sammenligne patienten med andre patienter som hun har plejet (Ibid, 1998, s. 127) Fase tre Empati, er evnen til at gå ind i, dele og forstå et andet individs psykologiske tilstand i et givent øjeblik. Empati forekommer af og til, og er ikke en kontinuerlig proces, men resultatet af at have evne til at forudsige individets handlinger. I denne fase føler man nærhed og individualiteten tydeliggøres (Ibid). Fase fire sympati, er resultatet af den empatiske proces, og ledsaget af et ønske om at afhjælpe patientens lidelser. Sympati er en form for omsorg, som oftest kommer til udtryk i den måde man udfører pleje og hvordan man omgås den anden (Ibid, s. 128). Fase fem Gensidig forståelse og kontakt, handler om en nær, gensidig forståelse og kontakt mellem to personer. Dette er et resultat, som patienten og sygeplejersken gradvist har bygget op gennem tidligere samspil, som kan kobles til kontaktpersonfunktionen. Fasen indebærer at to personer deler nært forbundne tanker, følelser og holdninger. Disse erfaringer som patienten og sygeplejersken har haft sammen, er betydningsfulde og meningsfulde for begge parter (Ibid., 1998, s. 128). Dette tyder på at være gældende, for den interviewede sygeplejerskes udsagn, som mener at den relationen der er opbygget, kan få konsekvenser ved udførelsen af tvang. Det peger i retning af at sygeplejerskerne har sværere ved at udøve tvang mod en patient, som er deres kontaktbarn, eller som de har en god relation til. Dette er som følge af at relationen mellem patient og sygeplejerske kan påvirkes. Hvis man tager Travelbee s teori videre, mener Travelbee, at menneske-til-menneskeforholdet er et resultat af at, sygeplejersken har afhjulpet patientens lidelser, som kunne være at afbryde patientens adfærd, med tvang. Det tyder på at Travelbee s teori er sværere at indfri i praksis, og problematisk, når patienten føler at der bliver brugt unødvendig tvang, og unødvendig magt under tvangen (Nationale kvalietsprojekt, 2007, s. 19). Som følge af dette, kan man antage det er svært for sygeplejersken at hjælpe patienten med at mestre sygdom og lidelse og finde mening i disse erfaringer. Side 25 af 48

26 De sygeplejersker jeg interviewede, mener at relation kan påvirke i den grad, at man ikke ønsker at udføre tvangen, og jeg citerer: Jeg ved det kan påvirke i den grad, at man trækker tiden endnu længere ud, og patienten måske ender med at blive mere forpint og opkørt, fordi man ikke slår til. Det er fordi man er bange for at man har haft noget specielt sammen. I denne sammenhæng kan det tyde på at relationen påvirker i den grad, at man helst ikke vil udøve tvangen. Dette kan også være som følge af at tvangen, i visse situationer opleves for sygeplejerskerne, som et overgreb mod patienten Etiske og juridiske aspekter i Børne-og ungdomspsykiatrien Når man taler Børne-og ungdomspsykiatrien synes jeg det var interessant at høre sygeplejerskerne om, hvorvidt de udøver tvang i henhold til psykiatriloven eller forældreloven. De fire sygeplejersker, udøver alle tvang i henhold til psykiatriloven. Citat: Vi bruger den jo udelukkende. Vi bruger faktisk ikke forældreloven, vi kan godt, men på alle dem der er døgnindlagte, har vi valgt her i huset at bruge psykiatriloven. Fordi de er bedre stillet, og på den måde kan klage over det, desuden er de sikret en patientrådgiver, så på den måde sikrer vi patientens ret. Psykiatriloven blev lovfæstet i 1989, og blev seneste revideret i Loven indeholder 47 paragrafer og danner grundlag for hvordan og hvornår vi som fagpersoner må anvende tvang, overfor et andet menneske. Formålet er at fastsætte regler for alle tvangsforanstaltninger, styrke patientrettighederne og samtidig nedbringe anvendelsen af tvang (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 23). Forældreloven indebærer at når de unge er under 15 år, skal forældrene giver samtykke til tvangsbehandling, og dermed opfattes tvang, ikke længere som tvang (Lov om forældremyndighed og samvær af 14. juni 1995). Hvis patienten har været udsat for tvang, kan de ikke klage uden forældrenes samtykke, hvilket også betyder at man fratager den unges ret til at få en patientrådgiver, og dermed har de unge ingen retssikkerhed (Ritzau, 2012). Et andet aspekt er at når forældrene har givet samtykke til tvang, er der visse afdelinger, som vælger ikke at registrerer det som tvang, på baggrund af psykiatriloven definition af tvang, som er følgende: Ved tvang forstås i denne lov anvendelsen af tvangsforanstaltninger, for hvilke der ikke foreligger et informeret samtykke. Side 26 af 48

27 Der er ikke indberetningspligt, eftersom forældrene har givet informeret samtykke. Som følge af dette, kan det være svært at vide, hvor stort omfanget af tvang er, mod børn og unge, da tvangen kan være skjult (Ritzau, 2012). En af de etiske overvejelser som visse informanterne havde, var overvejelser om hvorvidt patientens håb, påvirkes af tvangen. Citat: Men jeg er klar over at eller andet sted er der er noget håb, som bliver mistet. For dem, et håb om noget positivt, et håb om der bliver en bedring for dem. Når man bliver bragt derud, hvor man skal ende i tvang, så tager man jo håbet på de selv kan. Altså troen på at de kan magte egen situation. Dette kan man koble til Travelbee's teori, hvor håb indgår som et grundlæggende begreb. Travelbee omtaler håbet som værende den mest vigtige faktor, for at være i stand til at mestre sygdom og lidelse. I Travelbee s forståelse om håbet, er det en tro på, at der kan og vil ske forandringer, som vil føre noget bedre med sig. Travelbee mener at håbløshed opstår når den syge mister troen på, at der kan ske positive ændringer, og kan i denne sammenhæng holde op med at løse sine problemer, og håndtere de vanskeligheder den syge oplever (Travelbee, 2010, s ). Håbet er vigtigt, da det er selve drivkraften i sygeplejefaget, og da dette skaber helende processer hos patienten. Forskning har vist at mennesker, som håber, lever længere end de mennesker som ikke har håbet. Dette er fordi at tabet af håb, fremmer patologiske processer, og kan derfor medvirke til suicidal adfærd (Lohne, V., 2009, s ). På baggrund af dette, er det vigtigt at man som sygeplejerske er bevidst omkring patientens håb i en tvangssituation. I psykiatriloven, står beskrevet at efter enhver tvangsforanstaltning, skal patienten tilbydes eftersamtaler (Bekendtgørelse nr af af lov om anvendelsen af tvang i psykiatrien) Eftersamtalerne mellem sygeplejerske og patienten, er derfor vigtigt, da man kan bidrage til at genfinde håbet, hvis patienten har mistet det efter en tvangssituation. Som ifølge Travelbee også er sygeplejerskens opgave, at hjælpe den syge med at genfinde håbet, bevare håbet, og undgå håbløshed. Travelbee udtaler at man som sygeplejerske ikke kan give håb, men man kan give den syge redskaber, der skal til, for at finde håbet (Travelbee, 2010, s. 113). Side 27 af 48

28 4.2.5 Terapeutisk arbejde og flere hænder skal reducere tvang Under udarbejdelsen af mine interviews, peger det i retning af at sygeplejerskerne mangler ressourcer og mere personale, for at kunne hjælpe patienten bedst muligt. Citat: Her inden for det sidste halve år, synes jeg at der er meget mere tvang, og jeg ved ikke om vi kan sige os fra at det er fordi at patienterne er dårligere, det tænker jeg ikke at det er. Jeg tænker der er mindre tid til terapeutisk arbejde med patienten, og derfor går løsningen desværre hen og bliver tvang. [ ] Vi står i en situation hvor der er skåret ned på kollegaerne, og det betyder at vi skal løbe stærkere, fordi selve patientgruppen ikke er skåret ned, den stiger. Vi skal løbe stærkere, og det gør at der sker flere fejl hen af vejen. Færre ressourcer, betyder mindre tid til terapeutisk arbejde med patienten, med at aflede og forebygge, som ifølge sygeplejerskerne medfører mere tvang. Regionernes tiltag om at reducere tvangen på alle psykiatriske afdelinger, er ikke noget som de bemærker i dagligdagen, og jeg citerer: Jeg kan ikke se de gode ting de har sat i gang. Det kan jeg ikke. Jeg ved vi gør, det bedste vi kan, men det bedste, er ikke godt nok, det er det ikke. Sygeplejerskerne beretter at de synes det er et godt mål, og at man altid skal forsøge at reducere anvendelsen af tvang. Men de mener at det er de forkerte ting, der gøres, ved at der ikke er nok fokus på personalets behov i psykiatrien. I psykiatrien er det en vigtigt forudsætning, for patientens sundhed, velvære og rehabilitering, at have tid til den enkelte patient. I udredningen Maktens samvittighed (2002), beskrives denne udvikling, hvor det opleves at rammerne ikke slår til, med hensyn til at give patienten et tilbud som er godt nok. Der tages beslutninger på et politisk niveau, om budgetter og bemandingsplaner, og det er på et klinisk niveau arbejdet udføres. Da arbejdet udføres i mødet mellem mennesker, som har brug for hjælp, og kan opleve lidelse, er oplevelsen om ikke at kunne leve op til sin faglighed, knyttet til samvittighed, identitet og moral. Sygeplejersken kan opleve et misforhold mellem, ens faglighed, og det man ønsker at gøre, og hvad der er tid, og økonomiske ressourcer til. Dette er på samme måde gældende for den afdeling, hvor jeg var ude og foretage mine interviews (Kristoffersen N.J., Nortvedt, F., 2005, s. 180). En af de interviewede sygeplejersker forklarer: Side 28 af 48

29 I psykiatrien skal man tænke på at der ikke er nogen fine skannere, eller dyre maskiner, ligesom over på de andre afdelinger. Her er det personalet, der er det fine, og dyre. [ ] Vores speciale, er vores uddannelse, og tilgang til patienterne, da vi bruger os selv som personer. Så derfor er det jo dem vi skal passe godt på og uddanne. At bruge sig selv som person, er en forudsætning for god sygepleje, ifølge Travelbee. Travelbee definerer det, som at være i stand til at bruge sig selv terapeutisk. I denne sammenhæng er vigtige nøgleord, at have selvindsigt, selvforståelse, og forståelse for menneskers adfærd, og have evnen til at, kunne forudse ens egen og andres adfærd igennem terapeutiske redskaber (Kirkevold, 1998, s. 127). At kunne forudse patientens adfærd gennem terapeutiske redskaber, kan være med til at forebygge tvang, men en vigtig forudsætning for dette, kan være kommunikationen mellem sygeplejerske og patient. Kommunikation er ifølge Travelbee en forudsætning for at opnå god sygepleje, såsom at hjælpe patienten til at mestre sygdom og lidelse og finde mening i disse erfaringer. Kommunikation er en gensidig proces, hvor man deler tanker og følelser (Ibid., 1998, s. 128). Med henblik på at informanten forklarer at der ingen dyre maskiner er i et psykiatrisk regi, men at det er personalet som er det dyre, og selve arbejdsredskabet, kan det være svært at forstå, at psykiatrien er nødsaget til at skære ned på personalet. En psykiatrisk afdeling, har ikke brug for indkøb af dyre maskiner, som også skal vedligeholdes, den har brug for personale til at varetage patienternes behov. Derfor ville en psykiatrisk afdeling ikke fungere uden arbejdsredskabet, som er personalet. Sygeplejerskerne forklarer at de synes de har gode redskaber til at forebygge tvang, da de kender patienterne godt, og ved hvad der skal til for at lindrer og forebygge. Men dilemmaet er, at der ikke er tid og ressourcer til at gøre det, som kan forhindre tvang. En af sygeplejersken mener at de bliver udfordret af et etisk dilemma i denne sammenhæng, for har man så brugt mindste-middelsprincippet? Mindste-middels-princippet er en del af psykiatriloven, og handler om hvornår man må bruge tvang. Definitionen lyder således: At anvendelsen af tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt, for at opnå patientens egen frivillige medvirken. At anvendelsen af tvang skal stå i rimeligt forhold til det, som søges opnået hermed. Er mindre indgribende foranstaltninger tilstrækkelige, skal disse anvendes. At tvang skal udøves så skånsomt som muligt og med størst hensyntagen til patienten og at tvang ikke må anvendes i videre omfang, end hvad der er nødvendigt for at opnå det tilsigtede mål. (Sundhedsstyrelsen, 2009, s. 19). Sygeplejerskernes bud på hvad der kan bidrage, til at reducere tvangen, er terapeutisk arbejde med patienten. Terapeutisk arbejde, vil sige, at møde patienten, samarbejde med patienten, finde frem til Side 29 af 48

30 patientens behov, hjælpe med at finde behov, dialog, kommunikation, kontinuerlighed. Men for at dette kan lykkedes, er der brug for mere personale, så man har tiden til at anvende de terapeutiske arbejdsredskaber. Når man taler om reducering af tvang, og har gjort det i en årrække, var jeg interesseret i at undersøge, hvorledes sygeplejerskerne kunne forestille sig, en Børne-og ungdomspsykiatri, helt uden tvang. Tre ud af de fire sygeplejersker, mente ikke at dette var realistisk, da konsekvensen, for ikke at have tvang, ville være langt større end at have tvang. De patientgrupper som blev fremhævet i denne sammenhæng, var spiseforstyrrede som ville dø uden tvangsernæring, og skizofrene/paranoide. Den ene mente man kunne have en psykiatri uden tvang, forklarede følgende: Ja, det kunne jeg sagtens, sagtens. Jeg tænker hvis vi bliver sat mere ind i det terapeutiske arbejde, hvor vi fik uddannet personalet, som er et must i forhold til tvang, man havde en personalegruppe som var stor nok, man havde de rigtige rammer, og man havde en fælles tilgang, hvor man ikke modarbejder hinanden, men samarbejde [ ] Så kunne jeg sagtens, det er ikke urealistisk for mig, overhovedet ikke. 5 Diskussion Jeg har i diskussionen valgt at diskutere følgende temaer: Relationens betydning af tvang, etiske og juridiske aspekter, Børne-og ungdomspsykiatrien, terapeutiske arbejde og flere hænder skal reducere tvangen. Jeg vil anvende relevant litteratur, eller teorietikere, til at underbygge, eller modargumentere det pågældende tema. 5.1 Relationens betydning af tvang Det fremgår af min empiri at sygeplejerskerne har svært ved at forene Travelbee s teori om menneske-til-menneskeforhold i praksis. Spørgsmålet er om Travelbee s teori stiller for store krav, og om den er realistisk at indfri i psykiatrien. Sympatien og gensidigheden kan gøre at man kommer for tæt på visse psykiatriske patienter, som kan medføre en overidentificering. Endvidere kan nærheden mellem patient og sygeplejerske, gøre at der opstår et moralsk ansvar ved at udøve tvang. De interviewede sygeplejersker, fortalte at man som kontaktperson helst ikke ville udøve tvangen, og man kan have sværere ved at slå til, fordi at man har noget specielt sammen. På denne måde kan teorien være en fordel for nedbringelsen af tvang, men omvendt kan det påvirke relationen i det omfang, at den svækkes ved udøvelsen af tvang. Side 30 af 48

31 Travelbee s teori har samtidig visse fordele, som er samme videnskabelige kvalitative tilgang, med humanistisk menneskesyn. Endvidere er det en stor fordel at Travelbee var psykiatrisk sygeplejerske. Travelbee tager derudover udgangspunkt i det enkelte individ, og det mellemenneskelige i sygeplejen, hvor der er fokus på samarbejde og kommunikationen i relationen til patienten Etiske og juridiske aspekter i Børne-og ungdomspsykiatrien Børnenes skjulte tvang, er et problem, da man ikke kan belyse hvor meget tvang der egentligt anvendes på Børne- og ungdomspsykiatrien afdelinger. Det kan være at omfanget, er meget større end man regner med, men det kan også være at omfanget er mindre. Uanset hvad, er det vigtigt at få frem i lyset. Endvidere burde patienter under 15 år, have en retssikkerhed, så de kan klage, og få en patientrådgiver. Dette hul i lovgivningen, har været der siden 2006, der er fortsat ikke sket en ændring (Ritzau, 2012). Jeg ved dog at flere politikere, arbejder for at ændre dette i loven, så afdelingerne har indberetningspligt. En melding fra Dansk Folkepartis Sundhedsordfører, Liselott Blixt, lyder således: Børn under 15 år skal have samme retssikkerhed, som dem over 15 år, så tvangsbehandling kan blive registeret (Ritzau, 2012). Jeg synes at det er godt, at den pågældende Børne-og ungdomspsykiatriske afdeling, har at tage et valg om kun at bruge psykiatriloven på alle døgnindlagte patienter, for at sikre deres retssikkerhed. Man kan så stille spørgsmålstegn ved hvorvidt, det burde være nødvendigt at skulle bruge en bestemt lov, på baggrund af patienternes dårlige vilkår i en ellers oplagt lovgivning Terapeutisk arbejde og flere hænder skal reducere tvang Det tyder på at personalet på de psykiatriske afdelinger, ikke har rammerne, tiden eller ressourcerne til at pleje patienterne og deres behov. Det er vigtigt at patienter føler der er tid til dem, men det kan være svært for personalet at indfri, når der ikke er nominering til det. Det bør være på tide at regeringen, gør satspuljefordelingen mellem somatikken og psykiatrien mere jævn. Der er sket en stigning de seneste to år, hvor psykiatriens satspulje er blevet højere, men det er stadig marginaler. Lægeforeningen efterlyser stadig flere penge, hvis regeringen vil leve op til ambitionen om at ligestille psykiatrien og somatikken. På samme måde udtaler Dansk sygeplejeråd, at det er godt der bliver sat flere penge af til psykiatrien, men påpeger ligesom lægeforeningen, at der er brug for et langt træk, hvis psykiatrien skal sikre optimale vilkår (DM, 2011). Det er ikke optimalt man som Side 31 af 48

32 fagperson ikke kan udføre sit arbejde, og leve op til kravet om mindste-middels-princippet, på grund af manglende ressourcer, og tid. Tid indgår i et ikke-skade princip, hvor der er formuleret patientcentrede etiske principper for klinisk praksis. Tiden bliver beskrevet som en værdi ved patientomsorg. Dette vil sige at tid, ikke er en forbrugsvare, et rationalitets- eller effektivitetsmål i professionel omsorg. Tiden har en egenværdi, ved at have tid til at trøste, tid til at tale sammen, tid til at imødekomme uforudsete behov. Tid er nødvendigt for at yde god omsorg, som er nødvendigt for faglig forsvarlig virksomhed (Kristoffersen N.J., Nortvedt, F., 2005, ) 5.2 Metodekritik Det er en styrke at jeg kunne Interviewe sygeplejerskerne, da det er min egen empiri som anvendes, og dermed er det ny viden, som fremstilles. Derudover har jeg har fået tilegnet mig ny viden, øvet mig i empirisk forskning, og fået revurderet min forforståelse. Det var en begrænsning at jeg lydoptog mine interviews, da den ikke fanger informanternes nonverbale sprog. Endvidere var det en begrænsning at jeg ikke kunne interviewe patienter, da der var begrænset litteratur om patientens oplevelse med tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien. Velvidende om at der kan foreligge litteratur om dette, kan min mangel på litteratur, eventuelt skyldes valg af søgeord. Bachelorens tekniske ramme var en udfordring, da jeg gerne ville have haft flere aspekter, og vinkler med Validitet Med henblik på validitet, taler Kvale om geninterview, hvor informanterne får deres udtalelser, og dermed har mulighed for at uddybe eller ændre deres svar. Dette ville jeg gerne have gjort, men var for tidskrævende (Ibid, 1997, s ). Ved at bruge lydoptagelse, sætter jeg min forforståelse i parentes, som gør forskningen mere valid. Sygeplejerskernes validitet kan bære præg af en fælles holdning fra afdelingen, og endvidere at de ikke har følt sig trygge under interviewet, som kan medfølge, at de har undertrykt deres holdninger og følelser. Validiteten af patienternes oplevelse af tvang, bygger på kvantitative data, og derfor er validiteten stærk. Side 32 af 48

33 For at øge generaliseringsbarheden kunne jeg interviewe flere sygeplejersker i henhold til Kvales datamætning. Generaliseringsbarheden er ikke et vigtigt princip i den kvalitative forskning (Kvale, 1998, s.) Reliabilitet Reliabiliteten under transskriberingen bærer præg af at jeg ikke havde mulighed for at få en anden person til at transskribere samme interview, hvilket ville have givet et intersubjektiv reliabilitet. Meningskategorierne som gav anledning til analysen, kunne være anderledes ved at sammenholde to personers oplevelse af interviewet (Kvale, 1997, s. 231). Reliabiliteten af min egen empiri er høj, eftersom visse resultater er genkendeligt i Alleslevs undersøgelse. 6 Konklusion Jeg vil på baggrund af analysen, svare på problemformuleringen i dette afsnit. Hvorledes oplever patienten tvang, som værende en hjælp eller et overgreb? Det er svært at svare på spørgsmålet, som følge af mangel på litteratur i Børne-og ungdomspsykiatrien, og da jeg fik nej, til at interviewe patienterne. Den litteratur der forelægger om den generelle patients oplevelse af tvang, har ikke haft samme fokus, ved at undersøge, hvorvidt det opleves som et overgreb eller hjælp. Men det fremgår af kvalitetsprojekterne, at 2/3 af patienterne følte af tvangen under indlæggelsen kunne være undgået og at halvdelen af de adspurgte patienter, følte der blev brugt unødvendigt magt under tvangen. Dette bevirker at patienterne følte sig umyndiggjort, krænket og mislykket som menneske, som kan medføre at tvangen opleves som et overgreb. Manglen på litteratur i Børne-og ungdomspsykiatrien, om hvorvidt det opleves som overgreb eller hjælp, er en god anledning til at forske i det pågældende emne, da man har så begrænset viden om det. Jeg synes det er relevant at undersøge hvorvidt patienter oplever det som overgreb, eller værende hjælp. Hvad er sygeplejerskens oplevelse af tvang? Sygeplejerskernes oplevelse af tvang, er at det er et godt redskab at have, for at kunne hjælpe børn og unge, men det er vigtigt at det ikke går hen og bliver normalt at anvende tvang. Det fremgår af min empiri, at det hver gang påvirker sygeplejerskerne at udføre tvangen, da man i så høj grad Side 33 af 48

34 fratager patienternes autonomi, og at det kan føles som overgreb mod patienten. Visse sygeplejersker har ligeledes overvejelser om hvorvidt at tvangen kunne være undgået. Tvangens betydning i forhold til relationen til patienten, afhænger af situationen og tvangsforanstaltningen, men at det kan påvirke i det omfang, at man ikke ønsker, at udøve tvang til en patient man har en god relation til, eller en patient man er kontaktperson for. Endvidere er problemet i psykiatrien at sygeplejerskerne ikke føler, at de kan leve op til deres fagprofession, ved at der ikke er tid og ressourcer til at udføre den pleje, som patienterne har ret til. I henhold til Travelbee s teori kan den anvendes for at få et bedre indblik i patientens situation, og hvordan de oplever deres sygdom og lidelse. Og hvordan kan sygeplejersken bidrage til at reducere anvendelsen af tvang i Børne- og Ungdomspsykiatrien? Sygeplejerskerne jeg interviewede, kan i den daglige arbejdsgang ikke mærke regionernes tiltag, for at reducere tvangen, da afdelingen er præget af nedskæringer af personalet, og mener derfor, at der skal være mere fokus på personalets ressourcer i psykiatrien, for at kunne nedbringe brugen af tvang. På baggrund af dette, tyder det på at sygeplejerskerne kan bidrage til at reducere anvendelsen af tvang, ved at få flere ressourcer i psykiatrien, så der er mere tid til terapeutisk arbejde med patienten. Man kan antage at terapeutisk arbejde er vejen frem, for at nedbringe tvangen, da man kan forebygge og lindre patientens lidelser, så man ikke når derud hvor anvendelsen af tvang er nødvendig. Det fremgår således også at 3 ud af 4 sygeplejersker ikke kunne forestille sig en Børne-og ungdomspsykiatri uden tvang. Konsekvensen for mangel på ressourcer og personale i psykiatrien, kan i værste tilfælde, være udbrændthed af personalet, som medfører ringere livskvalitet, og som på længere sigt, vil koste samfundet flere penge, end det vil gøre, at ansætte mere personale i psykiatrien. 7 Perspektivering Jeg synes det peger i retning af, at man burde forske mere i børn og unges oplevelse med tvang. På baggrund af mit bachelorprojekt, ville det være relevant at lave et forskningsprojekt, hvor jeg kunne komme mere i dybden, og undersøge relevante problemstillinger. Hvilket kunne være patienters oplevelse med tvang, med inddragelse af sårbarhed, og udviklingspsykologi. Konsekvensen for at der ikke er forsket i dette, kan være negativ for patienterne. Alt efter hvad forskningsresultatet ville blive, kan det være nødvendigt, at ændre tilgangen til tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien, eller evalurere nogen af tvangsmetoderne. Side 34 af 48

35 Resultatet kan også vise sig, at tvang i Børne-og ungdomspsykiatrien er en nødvendighed, og at den fungerer som den skal. Men uanset resultatet på forskningen, burde der forelægge evidens om dette. Side 35 af 48

36 8 Litteraturliste Internet: Danske regioner (2010) Regionerne vil reducere brugen af tvang, senest opdateret Hentet d Lov om forældremyndighed og samvær af 14. juni 1995, hentet d Psykisk sårbar (2010) Flere patienter klager over tvang i psykiatrien - og får medhold, det sociale netværk, Hentet d Region Syddanmark (2012) hvad er tvang, psykiatrien i region Syddanmark, senest revideret Hentet d Sundhedsministeriet (2010) Hvornår må man bruge tvang, senest revideret Hentet d Sundhedsministeriet (2012) 229 mio.kr til sundhed for sociale udsatte, Ministeriet for sundhed og forebyggelse d Hentet d Atikler: Hemmingsen, A., M. (2011) Psykiatrien får 830 mio. kr. fra satspuljen, d , publiceret i Dagens Medicin. Hentet d Kristeligt dagblad (2012) Psykiatriens historie i 10 korte punkter, Kilde: Ovartaci, Psykiatrisk historisk museum Århus, d. 17. marts 2010, hentet d Side 36 af 48

37 Ritzau (2012) Børn i tvang skal kunne klage, politik, DR.dk, d. 30. april, 2012, hentet d Pjece: DER (2012) Psykiatri og tvang i juridisk kontekst magt og afmagt i psykiatrien, Det Etiske Råd, København 2-19 (17 sider) Hentet d DR (2009) Vidste du at - fakta om psykiatrien, udarbejdet af de danske regioner, hentet d , S (12 sider) %20endelig.ashx DSR (2004) Sygeplejeetiske retningslinier, sygeplejeetisk råd, hentet d Beretninger, målsætninger og rapporter Danske regioner (2010) Regional holdning Regional målsætning, udarbejdet af de Danske regioner, juni 2010, København, hentet d , s (18 sider) atrien.ashx Nationalt kvalitetsprojekt (2007) Det nationale kvalitetsprojekt om brug af tvang i psykiatrien med anvendelse af gennembrudsmetoden 2. bølge, Center for kvalitetsudvikling, Region Midtjylland, november 2007, s (42 sider) vang/publikationer/evalueringsrapport_tvang2.pdf Statsforvaltningen (2011) Det psykiatriske patientklagenævn ved statsforvaltningen Syddanmark, udarbejdet af statsforvaltningen, Hentet d , s (14 sider) Side 37 af 48

38 Kandidatspeciale og bachelorprojekt: Alleslev, Brith (2005) Tvang som en del af omsorgen i psykiatrien En undersøgelse af de psykiatriske sygeplejerskers oplevelser med anvendelsen af tvang, s (80 sider) Sundhedsstyrelsen (2009) Tvangsforanstaltninger i psykiatrien- en udredning, København, 1. september 2009, Elektronisk ISBN: , s (86 sider) Hentet d %20Publikationer_i_pdf/2009/Tvang_i_Psyk_24sep09.ashx Sundhedsstyrelsen (2011) Anvendelsen af tvang i psykiatrien 2010 med opgørelse af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner (udgivet oktober, 2011) s (10 sider) Hentet d %20dansk/Sundhedsdata%20og%20it/NSF/Registre/Tvang%20i%20psyiatrien/Anvendelse%20af%20tvang% 20i%20psykiatrien% ashx Keskin, C., Jørgensen, M., H. (2012) Et bachelorprojekt om psykiatriske patienters oplevelser under og efter tvangsforanstaltninger, VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen i Århus, hentet d , s (61 sider) foranstaltninger.pdf Bøger, og bogafsnit: Birkler, J., (2009) Videnskabsteori, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 5. oplag, kapitel 6 Forståelse s (23 sider) Bjerrum, M. (2005) Fra problem til færdig opgave, Akademisk forlag, København, s (18 sider) Kragerup, J., Sletterød, H., (2011) Psykiatrisk sygepleje lærebog for sygeplejestuderende, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 1. oplag, kapitel 13 lægemiddeladministration og sygepleje, s (11 sider) Side 38 af 48

39 Kristoffersen N.J., Nortvedt, F., (2005) Grundlæggende sygepleje 1, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 1. oplag, kapitel 5 Relationen mellem sygeplejerske og patient, s (46 sider) Kvale, S. (1997) Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview, Hans Reitzels forlag, København, 1. udgave, 13. oplag, hele bogen (275 sider) Kvale, S., (1997) Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview, Hans Reitzels forlag, København, 1. udgave, 13. oplag, Kapitel 5 Interviewundersøgelsens syv stadier, s Kvale, S., (1997) Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview, Hans Reitzels forlag, København, 1. udgave, 13. oplag, kapitel 11 analysemetoder, s Kvale, S., (1997) Interview en introduktion til det kvalitative forskningsinterview, Hans Reitzels forlag, København, 1. udgave, 13. oplag, kapitel 13 Den sociale konstruktion af validitet s, Launsø, L., Rieper, O., (2005) Forskning om og med mennesker forskningstyper og forskningsmetoder i samfundsforskning, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 5. udgave, kapitel 4 Forskningsprocessen, fra emnevalg til valg af enheder s (43 sider) Lohne, V. (2009) Sygeplejebogen 1, del 1 Patientologi, sygeplejens værdier, og virksomhedsfelt, I: Gads Forlag, 3. udgave, 1. oplag, I: Pedersen, S. kapitel 15 Håb og håbløshed s (17 sider). Malterud K. (2010) Forebyggende sundhedsarbejde, I: Kamper-Jørgensen, F., Almind, G., Jensen, B., B. (red.) Munksgaard Danmark, København, 5. udgave, 3. oplag, Kapitel 12 kvalitative studier om forebyggelse s (7 sider) Malterud, K. (2011) Kvalitative metoder i medisinsk forskning en innføring, (16 sider) Rienecker, L., Jørgensen, S., P. (2005) Den gode opgave håndbog i opgaveskrivning på videregående uddannelser, forlaget Samfundslitteratur, 3. udgave, 2. oplag, hele bogen (412 sider) Stryhn, H., (2004) Etik og sygepleje, Munksgaard Danmark, København, 2. udgave, 1.oplag, kapitel 13 Etik i sygeplejeforskning s (5 sider) Stryhn, H (2004) Etik og sygepleje, Munksgaard Danmark, København, 2. udgave, 1.oplag, kapitel 13 Etik i sygeplejeforskning, s (16 sider) Stryhn, H., (2004) Etik og sygepleje, Munksgaard Danmark, København, 2. udgave, 1.oplag, bilag 4 Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, s (3 sider) Side 39 af 48

40 Thisted, J. (2011) Forskningsmetode i praksis projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik, Munksgaard Danmark, København, 1. udgave, 2. oplag, kapitel 3 - Den humanvidenskabelige tradition s (15 sider) Travelbee, J. (2010) Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje, Munksgaard Danmark, København, 2. udgave, 1. oplag, hele bogen (268 sider) Travelbee J. (2010) Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje, Munksgaard Danmark, København, 2. udgave, 1. oplag, kapitel 7 Begreb håb s Vallgårda S., Koch, L. (2011) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, 4. udgave, 1. oplag, kapitel 3 Det kvalitative forskningsinterview s (27 sider) Vallgårda S., Koch, L. (2011) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab, Munksgaard Danmark, København, 4. udgave, 1. oplag, kapitel 7 Hermeneutisk analyse s (23 sider) Anvendt litteratur i alt, sider Side 40 af 48

41 9 Bilag 1 Søgehistorie Søgehistorie / side 1 ud af 4 Søgehistorie fra CINAHL Side 41 af 48

42 Søgehistorie / Side 2 ud af 4 Side 42 af 48

43 Søgehistorie / Side 3 ud af 4 Søgehistorie fra psykinfo Side 43 af 48

44 Søgehistorie / Side 4 ud af 4 Søgehistorie fra Pubmed Side 44 af 48

45 10 Bilag 2: Interviewguide Side 1 ud af 4 Interviewer: Sofie Maimann Informant: x Dato for interview: Tilstede til interview: Interviewer + informant Præsentation og information: Hvem jeg er (navn, kliniske erfaring, igangværende uddannelse) Kort om mit bachelorprojekt problemformulering Hvorledes oplever patienten tvang, som værende en hjælp eller et overgreb? Hvad er sygeplejerskens oplevelse af tvang? Og hvordan kan sygeplejersken bidrage til at reducere anvendelsen af tvang i Børne- og Ungdomspsykiatrien? Hvad er formålet med interviewet? Hvor lang tid tager interviewet? Hvordan vil jeg anvende svarene? Datasikkerhed (anonymitet, interview på bånd) Juridisk Spørgsmål Generelt Hvor langt tid har du arbejdet i psykiatrien? Hvorfor Børne- og ungdomspsykiatrien? Side 45 af 48

46 Interviewguide / Side 2 ud af 4 Generelt om tvang. Har du udøvet tvang mod en patient? Hvornår udøvede du sidst en tvangsforanstaltning? Hvilken tvangsforanstaltning udøvede du? Hvilken tvangsforanstaltning har du udøvet mest? Hvilken tvangsforanstaltning har du udøvet mindst? Professionelt: Hvilken holdning har du til tvang i Børne- og ungdomspsykiatrien? Har denne holdning ændret sig, siden du begyndte at arbejde i psykiatrien? Hvilken holdning har du til at, man anvender de samme tvangsforanstaltninger i Børne- og ungdomspsykiatrien som i voksenpsykiatrien? Hvordan har en tvangsforanstaltning efterfølgende har påvirket dig? Hvem tager beslutningen om at udøve en tvangsforanstaltning på afdelingen? Har du oplevet at loyaliteten over for lægens beslutning om tvangsforanstaltning, blev udfordret af din følelse af solidaritet med patienten? Hvis, hvad gjorde du så? Hvad er din erfaring med udøvelsen af tvang og relationen til patienten? Bliver den forstærket, eller svækket? Oplever du udøvelsen af tvang, til en patient man har en god relation til, værende sværere? På hvilken måde? Side 46 af 48

47 Interviewguide / Side 3 ud af 4 Etik: Hvilke overvejelser har du haft ift. Det etiske kontra det juridiske aspekt i udøvelsen af tvang? Hvilken tvangsforanstaltning, oplever du som værende mest etisk? Hvorfor? Hvilken tvangsforanstaltning oplever du, som mindst tilgodeser det etiske aspekt? Hvorfor? Juridisk: Har du oplevet situationer, hvor det har været svært at forene, det juridiske aspekt, med hvad skal jeg gøre? Og det etiske, hvad bør jeg gøre? Hvad gjorde du så? Hvilken lov udfører du mest tvang i henhold til? Forældreloven eller psykiatriloven? Afslutningsvis et par spørgsmål generelt om brugen af tvang: Regionerne i Danmark har udarbejdet en fælles målsætning om at nedbringe brugen af tvang. Efter dette tiltag, mærker du i hverdagen et øget fokus på nedbringelsen af tvang? Hvad synes du om regionernes fælles målsætning om at nedbringe brugen af tvang med 20 % på 3 år? Hvad gør afdelingen for at reducere anvendelsen af tvang? (Hvad kan afdelingen selv gøre for at reducere brugen af tvang?) Hvad mener du selv, sygeplejersker kan gøre for at reducere brugen af tvang? Kunne du forestille dig en Børne- og ungdomspsykiatri uden tvang? Side 47 af 48

48 Interviewguide / Side 4 ud af 4 Hvorfor / Hvorfor ikke? Afslutning: Spørg om der er noget relevant, som informanten ikke har fået sagt Tak for bidrag og informer om, at den færdige bacheloropgave vil blive sendt til afdelingen, midt i Januar Side 48 af 48