Vejledning. Ansøgning om rehabiliteringsophold

Transkript

1 Vejledning Ansøgning om rehabiliteringsophold Som borger i Kolding Kommune kan du søge et rehabiliteringsophold. Opholdet har til formål at hjælpe dig til at genvinde og vedligeholde dine daglige funktioner, fysisk, psykisk og socialt, så du igen kan klare dig i dit hjem. Opholdet i centret har en varighed af mellem 1 uge og 2 måneder, alt afhængig af dine behov. Du skal være motiveret, have brug for et døgndækkende tilbud, og kunne indgå i et samarbejde omkring et målrettet rehabiliteringsforløb. Du betaler et beløb for forplejning, tøjvask og linned. Ansøgningsskemaet indsendes til. Visitationsenheden Kolding kommune Nørregade Kolding Fax: Når vi har modtaget din ansøgning fra visitationsenheden, vil du blive kontaktet med henblik på et besøg og en uddybning af din ansøgning. Vi vil samtidig orientere dig lidt mere om rehabiliteringstilbuddet og drøfte dine mål og forventninger til opholdet. Du kan læse mere om kommunens rehabiliteringscenter på ligesom du og dine pårørende altid er velkomne til at rette henvendelse til centret. Låsbyhøj Rehabiliterings- og Nørregade Kolding Tlf laasbyhoej@kolding.dk Rehabiliteringstilbuddet er jf. bestemmelserne i Sundhedsloven 119,2 og 140 og Serviceloven 84,2, 86 og 87

2 Ansøgning om rehabiliteringsophold CPR-nr. Adresse Tlf. Mail Pårørende (navn - tlf.) Evt. stilling / job Social status Enlig Samboende/gift Pensionist Kontanthjælp/anden off. ydelse I erhverv Under uddannelse Opholdssted på ansøgningstidspunktet Eget hjem Sygehus, afd. Akutophold, Låsbyhøj Rehabiliterings- og Andet Hvornår ønskes opholdet fra Evt. dato / 20 Hvad er årsagen til at du ønsker et rehabiliteringsophold, herunder sygdomme Hvad er dit mål med et rehabiliteringsophold

3 Cpr Hvordan klarede du dig før det aktuelle sygeforløb Mobilitet Gik omkring uden problemer Brugte stok Brugte rollator Brugte andet ganghjælpemiddel Kunne stå på benene Brugte kørestol Sengeliggende Havde brug for personstøtte Kunne selv rejse mig fra stol Kunne selv rejse mig fra seng Brugte lift Personlig hygiejne Klarede mig selv Fik lidt hjælp Fik meget hjælp Kunne selv klare toiletbesøg Fik hjælp til toiletbesøg Mad Lavede selv min mad Fik lidt hjælp Fik meget hjælp Fik maden leveret Fik diæt kost Appetit God Dårlig Medicin Fik hjælp til medicin administration Fik hjælp til at indtage medicin Fik du hjælp af andre Hjemmehjælp Hjemmesygeplejerske Familie og venner Andre Hvordan er din bolig Lejlighed Hus Handicapvenlig Ældrebolig Trapper Elevator Hvordan klarer du dig nu Mobilitet Går omkring uden problemer Bruger stok Bruger rollator Bruger andet ganghjælpemiddel Kan stå på benene Bruger kørestol Sengeliggende Har brug for personstøtte Kan selv rejse mig fra stol Kan selv rejse mig fra seng Bruger lift Personlig hygiejne Klarer mig selv Får lidt hjælp Får meget hjælp Kan selv klare toiletbesøg Får hjælp til toiletbesøg Mad Laver selv min mad Får lidt hjælp Får meget hjælp Behov for at få maden leveret Behov for diæt kost Appetit God Dårlig Medicin Ønsker hjælp til medicinadministration Ønsker hjælp til at indtage medicin Får du hjælp af andre Hjemmehjælp Hjemmesygeplejerske Familie og venner Andre Ønsker du at flytte eller er det nødvendigt for at du kan klare dig Ja Nej Er der behov for ændringer i hjemmet Ja Nej Bemærkninger

4 Cpr Hvordan havde du det før du blev syg Hvordan har du det nu Havde en god hverdag Svært ved at overskue dagligdagen Havde et godt netværk Følte mig alene Havde et aktivt liv Følte mit humør var godt Følte mig trist Havde svært ved at huske Kommunikerede uden problemer Havde talevanskeligheder Nedsat hørelse Nedsat syn Kunne godt lide at være sammen med andre Ville helst være alene Er optimistisk vedr. fremtiden Har svært ved at overskue fremtiden Har et netværk der kan hjælpe mig Mangler nogen der kan hjælpe mig Har de aktiviteter jeg ønsker Føler mit humør er godt Føler mig trist Har svært ved at huske Kommunikerer uden problemer Har talevanskeligheder Mangler høreapparat Mangler briller Kan godt lide at være sammen med andre Vil helst være alene Bemærkninger Dato Underskrift ansøger Jeg giver ved min underskrift tilladelse til at der må indhentes og videregives oplysninger, der har betydning for behandling af min ansøgning samt mit rehabiliteringsforløb hos relevante samarbejdspartnere. Forbeholdt det personale der hjælper dig Supplerende oplysninger til sygeforløbet Faglig vurdering mhp rehabiliterings potentiale Dato Underskrift (navn, stilling)

5