AKUT LATERAL ANKELDISTORSION OG KRONISK (LATERAL) ANKELINSTABILITET

Transkript

1 1 AKUT LATERAL ANKELDISTSION OG KRONISK (LATERAL) ANKELINSTABILITET Baggrund Akut lateral ankeldistorsion (ALA) er en akut skade, som i de fleste tilfælde opstår ved pludselig supination og inversion af den vægtbelastede plantarflekterede fod, hvorved et eller flere af anklens laterale ligamenter beskadiges. Det er en hyppigt forekommende skade (1 estimeret skade pr indbyggere per dag) og ca. ¼ af alle idrætsskader er skade på de laterale ankelligamenter (Kerkhoffs et al., 2002). Alvorlighedsgraden af ALA klassificeres oftest som grad I til III, hvor grad I er et mildt stræk af ligamentet uden instabilitet, grad II er en partiel ruptur med en mild grad af instabilitet af leddet og grad III er komplet ruptur af ligamenterne med instabilitet af leddet (Kannus et al., 1991; Lassiter et al., 1989). Rent prognostisk ser graden af idrætsaktivitet ud til at være betydende for residuale symptomer efter ALA. Mere end 3 timers idrætsaktivitet om ugen ser således ud til at være prognostisk for residuale symptomer sammenlignet med mindre end 3 timer eller ingen timers idrætsaktivitet om ugen (van Rijn et al., 2008). De fleste personer responderer godt på konservativ behandling efter ALA, men omkring % fortsætter med at opleve lateral ankelinstabilitet efter ALA og må derfor ofte opereres (de Vries et al., 2006). Lateral ankelinstabilitet er gentagne distorsioner eller instabilitets-episoder (episoder med subjektiv fornemmelse af instabilitet/løshed). Hvis dette forekommer i mere end 6 måneder, så benævnes det kronisk (lateral) ankelinstabilitet (KAI). Kronisk ankelinstabilitet kan eksistere uden ledsagende øget mekanisk løshed af leddet og kaldes derfor ofte for funktionel ankelinstabilitet. Funktionel ankelinstabilitet skyldes sandsynligvis ændret proprioception fra anklen og dets omgivende muskler (Freeman et al., 1965). Nedenstående tabeller er en opsummering af anbefalinger for forebyggelse og behandling af ALA og KAI. Anbefalingsgrad for diagnose, forebyggelse og behandling af akut lateral ankeldistorsion. Diagnose Ottawa foot and ankle rules initielt + klinisk undersøgelse 5 dage senere Forebyggelse Mekanisk ankelstøtte Neuromuskulær træning Behandling Tidlig mobilisering + ekstern ankelstøtte + neuromuskulær træning A B C D Anbefalingsgrad for diagnose, forebyggelse og behandling af kronisk (lateral) ankelinstabilitet. A B C D Diagnose Forebyggelse Behandling Anamnese + anterior drawer sign test Forebyg ALA Neuromuskulær træning + suppler med mekanisk ankelstøtte i risikosituationer

2 2 Diagnose Akut lateral ankeldistorsion (ALA). Diagnosen af ALA stilles oftest ved en kombination af anamnese og klinisk undersøgelse. Patienterne rapporterer et vridtraume, de oplever smerte, hævelse og belastningsbesvær, som opstår allerede i minutterne efter traumet. Fraktur eller ej? Det anbefales at starte nær-akut med at benytte de kombinerede Ottawa ankel og fod regler (combined Ottawa ankle and foot rules, Stiell et al., 1992 [se billeder af elementerne i den kliniske undersøgelse her: til at vurdere ALA ved mistanke om fraktur. Reglerne har en sensitivitet på 97%, en specificitet på 35%, hvilket giver en negativ sandsynligheds-ratio på 0.08 (Bachmann et al., 2003) (Evidensniveau 3a). Det betyder at sandsynligheden for, at der rent faktisk eksisterer en ankelfraktur efter reglerne (testen) er udført og fundet negativ (dvs. ingen fraktur) er ca. 1%. Ligamentruptur eller ej? Det tilrådes herefter at udføre en klinisk undersøgelse omkring 5 dage senere, hvor smerte og hævelse er aftaget noget, for at udelukke lateral ligamentruptur hos de personer, som testede negativt i de kombinerede Ottawa ankel og fod regler (ingen fraktur). En klinisk undersøgelse bestående af en vurdering af graden af hævelse, hæmatomdannelse, smertelokalisering ved palpation og anterior drawer sign test foretaget 5 dage efter traumet (i modsætning til 48 timer efter traumet) har en acceptabel inter-tester reliabilitet samt en sensitivitet og specificitet på henholdsvis 96 og 84% (van Dijk et al., 1996, Evidensniveau 1c, [se billeder af elementerne i den kliniske undersøgelse og diagnosekriterier i artiklen]). En sensitivitet på 96% betyder, at der er 96% sandsynlighed for, at ovenstående kliniske undersøgelse er positiv for en lateral ligamentruptur hos patienter, som rent faktisk har en lateral ligamentruptur (påvist ved artrografi). Omvendt betyder en specificitet på 84%, at der er 84% sandsynlighed for, at ovenstående kliniske undersøgelse er negativ for en lateral ligamentruptur hos patienter, som IKKE har en lateral ligamentruptur (påvist ved artrografi). Anbefaling for diagnose af akut lateral ankeldistorsion (ALA) Det anbefales med grad B at diagnosticere ALA ved at benytte de kombinerede Ottawa ankel og fod regler nær-akut til at udelukke ankelfraktur og specifik klinisk undersøgelse ad modum van Dijk et al., (1996) 5 dage senere til at udelukke lateral ligamentruptur Kronisk (lateral) ankelinstabilitet (KAI). Diagnosen af KAI stilles ligeledes oftest ved kombination af anamnese og klinisk undersøgelse. Patienterne rapporterer mere end 6 måneder med gentagne distorsioner og instabilitets-episoder (en subjektiv fornemmelse af instabilitet/løshed). Som tidligere nævnt kan KAI eksistere uden ledsagende øget mekanisk løshed af leddet (funktionel ankelinstabilitet). Den letteste måde at skelne dette på, er at udføre en anterior drawer sign test. I den forbindelse bør det kort nævnes, at denne manuelle test ikke ser ud til at være specielt følsom i forhold til at graduere mekanisk talo-crural løshed af anklen, når dette er undersøgt på kadavre, hvor man har muligheden for selektivt at fjerne et eller flere af anklens laterale ledbånd og lade flere rutinerede og blindede testere udføre gentagne anterior drawer sign tests (Fujii et al., 2000) (Evidensniveau 5). Anbefaling for diagnose af kronisk (lateral) ankelinstabilitet (KAI) Det anbefales med grad D at diagnosticere ALA ved en kombination af anamnese (historie med gentagne distorsioner og instabilitetsepisoder) samt anterior drawer sign test.

3 3 Forebyggelse Akut lateral ankeldistorsion (ALA). Cochranes systematiske review med metaanalyse fra 2001 konkluderer, at ALA kan forebygges i høj-risiko idrætsgrene (finteidrætter) ved permanent brug af mekanisk ankelstøtte (ankelorthoser/ankelskinner) under træning og kamp hos både personer med og uden tidligere ankelskade (Handoll et al., 2001) (Evidensniveau 1a). Den forebyggende effekt ser dog ud til at være størst hos personer med tidligere ankelskade. Typen af mekanisk ankelstøtte (fx med eller uden metalstøtter i siderne) ser ud til at betyde meget mindre for den forebyggende effekt i forhold til om støtten bliver brugt eller ej (Handoll et al., 2001) (Evidensniveau 1a). Det er muligt at idrætspræstationen forringes en smule ved brugen af ankelstøtter (Bot & van Mechelen, 1999) (Evidensniveau 3a). Det bliver endvidere konkluderet i Cochrane-reviewet, at det i mindre grad ser ud til, at ALA kan forebygges ved systematisk træning på vippebræt hos personer med tidligere ankelskade (Handoll et al., 2001) (Evidensniveau 1a). Siden seneste Cochrane review fra 2001 (Handoll et al., 2001) er der publiceret to systematiske reviews, som gennemgår evidensen for en forebyggende effekt af mekanisk ankelstøtte (Verhagen & Bay, 2010, Evidensniveau 1a; Dizon & Reyes, 2010, Evidensniveau 1a). Begge reviews støtter konklusionen i Cochrane-reviewet, om end de begge konkluderer, at den forebyggende effekt ser ud til at være tydeligst for idrætsudøvere med tidligere ankelskade. Siden seneste Cochrane review fra 2001 (Handoll et al., 2001) er der endvidere publiceret er systematisk review med metaanalyse, som gennemgår evidensen for en forebyggende effekt af neuromuskulær træning på flere forskellige typer af skader herunder ALA (Hübscher et al., 2010) (Evidensniveau 1a). Dette review konkluderer, at systematisk multiintervention neuromuskulær træning reducerer risikoen for ALA med 50% (Hübscher et al., 2010). Resultaterne fra de enkelte studier, som er inkluderet i det systematiske review, indikerer, at effekten er tydeligst hos idrætsudøvere med tidligere ankelskade. Multi-intervention neuromuskulær træning bestod i ovenstående af en kombination af statiske balanceøvelser (oftest vippebræt), dynamiske balanceøvelser/idrætsspecifikke bevægelser (plyometri og retningsskifteog landingsøvelser) og styrketrænings-lignende øvelser (Hübscher et al., 2010). Anbefaling for forebyggelse af akut lateral ankeldistorsion (ALA) Det anbefales med grad A at lade forebyggelse af ALA bestå af systematisk neuromuskulær/proprioceptiv træning og/eller permanent brug af mekanisk ankelstøtte hos idrætsudøvere, som deltager i finteidrætter, og som har haft tidligere ankelskade. Det er muligt, at førstegangs-ala ligeledes kan forebygges med ovenstående intervention. Det er dog tvivlsomt, om der kan og er gennemført høj-kvalitetsstudier med et tilstrækkeligt stort antal finte-idrætsudøvere, som aldrig tidligere har haft en ALA. Kronisk (lateral) ankeldistorsion (KAI). Der er ikke identificeret studier, som specifikt har undersøgt om KAI kan forebygges. Idet mellem 3 og 34% oplever re-skade efter ALA og 0-33% oplever en subjektiv fornemmelse af løshed efter ALA, afhængigt af hvilken undersøgelse, som inkluderes (van Rijn et al., 2008) (Evidensniveau 1a), kan der argumenteres for, at KAI kan forebygges ved at forebygge ALA. Det er i den forbindelse et hyppigt fund, at risikoen for re-skade indenfor det første år efter en ALA reduceres markant, hvis behandlingen af ALA består af systematisk neuromuskulær/proprioceptiv træning i tillæg til tidlig mobilisering (Bleakley et al., 2008, Evidensniveau 1a, Hupperets et al., 2009, Evidensniveau 1b). Med andre ord: ved at forebygge ALA er det tænkeligt, at KAI kan forebygges. Anbefaling for forebyggelse af kronisk (lateral) ankelinstabilitet (KAI) Det anbefales med grad B at forebygge KAI ved at forebygge ALA.

4 4 Behandling Akut lateral ankeldistorsion (ALA). Cochranes systematiske review med metaanalyse fra 2002 konkluderer, at ALA behandles bedre med tidlig mobilisering sammenlignet med immobilisering af anklen. Effekten ser ud til at være en hurtigere tilbagevenden til arbejde og idræt, mindre hævelse tidligt efter skaden og større tilfredshed med tidlig mobilisering. (Kerkhoffs et al., 2002) (Evidensniveau 1a). Tidlig mobilisering er i ovenstående sammenhæng defineret som tidlig mobilisering med brug af ekstern støtte (fx tape), kombineret med koordinationstræning af anklen. Dette benævnes typisk som functional treatment i litteraturen. Immobilisering derimod er konservativ behandling af ALA i form af gipsning (Kerkhoffs et al., 2002). Betydningen af typen af ekstern støtte ved ALA (fx tape vs ankelorthose) er gennemgået i et andet Cochrane systematisk review med metaanalyse fra 2002 uden at nogen type af ekstern støtte fremhæves og anbefales frem for en anden (Kerkhoffs et al., 2002) (Evidensniveau 1a). Siden seneste Cochrane review fra 2002 (Kerkhoffs et al., 2002) er der publiceret et systematisk review (Jones & Amendola, 2007) (Evidensniveau 1a), som gennemgår evidensen for effekt af behandling i forhold til ALA. Dette review kommer stort set til samme konklusion som Cochrane reviewet; nemlig at ALA ser ud til at behandles bedre med tidlig mobilisering sammenlignet med immobilisering af anklen. Dette støttes af et helt nyt større randomiseret kontrolleret studie, som fandt, at accelereret rehabilitering med øvelsesopstart i uge 1 sammenlignet med RICE i uge 1 i kontrolgruppen resulterede i bedre tidlig ankelfunktion (lower extremity functional scale) i både uge 1 og 2 efter ALA (Bleakley et al., 2010) (Evidensniveau 1b). Patienterne i den accelererede rehabiliteringsgruppe havde endvidere flere timers spontant aktivitet pr dag (målt objektivt med hjemlånt aktivitetsmåler) i den første uge sammenlignet med kontrolgruppen (Bleakley et al., 2010). Flere studier har undersøgt om forskellige behandlingskomponenter i tillæg til tidlig mobilisering virker bedre end uden disse komponenter til ALA. Det gælder eksempelvis manuel terapi og NSAID. Et systematisk review fra 2008 konkluderer i den forbindelse, at det ser ud til, at NSAID og manuel terapi forbedrer de meget tidlige symptomer efter ALA (uge 1) og at neuromuskulær træning i tillæg til tidlig mobilisering, reducerer oplevelsen af funktionel instabilitet og risikoen for re-skade de første 12 måneder efter ALA (Bleakley et al., 2008) (Evidensniveau 1a). Betydningen af neuromuskulær/proprioceptiv træning efter ALA i forhold til re-skade støttes af et nyt stort randomiseret kontrolleret studie fra 2009, som viste, at 8 ugers usuperviseret proprioceptiv træning opstartet efter standard behandling af ALA reducerer risikoen for at pådrage sig en ny distorsion indenfor det første år med 35% sammenlignet med ingen yderligere behandling efter standard behandling (Hupperets et al., 2009) (Evidensniveau 1b). Generelt foreligger der ikke mange studier, som undersøger betydningen af graden af supervision af øvelser efter ALA og betydningen af dette er derfor uklar på nuværende tidspunkt (van Rijn et al., 2010) (Evidensniveau 1a). Anbefaling for behandling af akut lateral ankeldistorsion (ALA) Det anbefales med grad A at behandle ALA med en kombination af tidlig mobilisering, ekstern ankelstøtte og aktive øvelser (neuromuskulær/proprioceptiv træning). Det anbefales endvidere, at supplere med NSAID (efter lægelig konsultation) de første dage eller manuel behandling (ledmobilisering for at øge bevægelighed) i første uge efter skaden. Kronisk (lateral) ankelinstabilitet (KAI). Cochranes systematiske review med metaanalyse fra 2006 konkluderer, at KAI ikke behandles bedre med en specifik type af fysisk rehabilitering sammenlignet med en anden type af fysisk rehabilitering eller sammenlignet med kirurgi (de Vries et al., 2006) (Evidensniveau 1a). Tre senere systematiske reviews konkluderer dog alle, at øvelser (oftest en kombination af neuromuskulær/proprioceptiv træning og styrketræning) er mere effektivt som behandling til KAI sammenlignet med mere ikke-aktive behandlingsformer på flere

5 5 forskellige effektparametre (gentagne distorsioner og patient-rapporteret ankelfunktion) (Webster & Gribble, 2010, Evidensniveau 2a; Loudon et al., 2008, Evidensniveau 1a; van der Wees et al., 2006, Evidensniveau 1a). Idet ALA kan forebygges i høj-risiko idrætsgrene ved brug af mekanisk ankelstøtte (ankelorthoser/ankelskinner) specielt hos personer med tidligere ankelskade (Handoll et al., 2001) (Evidensniveau 1a) kan der argumenteres for, at anvendelse af ankelstøtter i risikosituationer (fx kamp) vil have en behandlingseffekt i forhold til KAI ved at beskytte mod gentagne distorsioner. Anbefaling for behandling af kronisk ankelinstabilitet (KAI) Det anbefales med grad A at behandle KAI med aktive øvelser (neuromuskulær/proprioceptiv træning) og supplere med en mekanisk ankelstøtte i risikosituationer for patienter med KAI (fx træning og kamp i finteidrætter) og dermed forsøge at reducere risikoen for gentagne distorsioner. Effektmål Patient-rapporterede effektmål er på nuværende tidspunkt det, som bedst kan anbefales til at måle ændringer i ankelfunktion som følge af rehabilitering hos patienter med ALA og KAI. Der findes forskellige patient-rapporterede spørgeskemaer, som kan benyttes til dette. For KAI ligger der et systematisk review, som konkluderer, at the Foot and Ankle Disability Index (Hale & Hertel, 2005) og Foot and Ankle Ability Measure (Martin et al., 2005) er de to patientrapporterede spørgeskemaer, som har den bedste metodiske kvalitet (Eechaute et al., 2007). Det har ikke været muligt, at identificere tilsvarende for ALA. Det bedste bud på nuværende tidspunkt er derfor, at benytte ovenstående patientrapporterede spørgeskemaer til også at vurdere effekten af behandling af ALA.

6 6 Søgning Idet der er publiceret en stor mængde litteratur inklusivt systematiske Cochrane reviews på forebyggelse og behandling af ALA og KAI, er nedenstående søgninger udelukkende udført i Medline via Pubmed og specifikt på randomiserede kontrollerede studier, reviews og meta-analyser. De foretagne søgninger er dermed holdt lidt snævre, hvilket vil sige, at de hver især har resulteret i mindre end 100 studier, som på baggrund af deres abstract skulle vurderes relevant eller ej. I forbindelse med gennemlæsning af de relevante studier er deres referencelister ligeledes læst igennem for at identificere eventuelle studier, som ikke er kommet med i søgningerne. Søgningerne er lavet 17/ Alt, der står i den givne celle, er indsat i Pubmed-databasens søgefelt. Det gælder også situationstegn og begge typer af [parenteser], (parenteser). Søgematrix for forebyggelse af akut lateral ankeldistorsion og kronisk (lateral) ankelinstabilitet (17/ ). Diagnose Intervention Studiedesign Ankle sprain Prevention [Title/abstract] Randomized controlled trial [Publication type] Ankle strain Prevention and control [MeSH Review [Publication type] subheading] Ankle distorsion Meta-analysis [Publication type] Ankle inversion injury Ankle ligament injury Acute lateral ankle sprain Acute ankle sprain Chronic ankle instability Chronic lateral ankle instability Functional ankle instability

7 7 Søgematrix for behandling af akut lateral ankeldistorsion og kronisk (lateral) ankelinstabilitet (17/ ). Diagnose Intervention Studiedesign Ankle sprain Physical therapy modalities [MeSH] Randomized controlled trial [Publication type] Ankle strain Rehabilitation [MeSH] Review [Publication type] Ankle distorsion Exercise [MeSH] Meta-analysis [Publication type] Ankle inversion injury Exercise therapy [MeSH] Ankle ligament injury Exercise movement techniques [MeSH] Acute lateral ankle sprain Resistance training [MeSH] Acute ankle sprain Immobilization [Title/abstract] Chronic ankle instability Chronic lateral ankle instability Functional ankle instability

8 8 Søgematrix for kliniske effektmål til akut lateral ankeldistorsion og kronisk (lateral) ankelinstabilitet Diagnose Intervention Effektmål Ankle sprain Physical therapy modalities [MeSH] Outcome [Title/abstract] Ankle strain Rehabilitation [MeSH] Score [Title/abstract] Ankle distorsion Exercise [MeSH] Self-assessment [Title/abstract] Ankle inversion injury Exercise therapy [MeSH] Self-report [Title/abstract] Ankle ligament injury Exercise movement techniques [MeSH] Measure* [Title/abstract] Acute lateral ankle sprain Resistance training [MeSH] Questionnaires [MeSH] Acute ankle sprain Immobilization [Title/abstract] Weights and measures [MeSH] Chronic ankle instability Outcome Assessment (Health care) Chronic lateral ankle instability Treatment outcome [MeSH] Functional ankle instability De fem mest relevant søgeord er: ankle distorsion, ankle sprain, ankle strain, ankle inversion injury og rehabilitation [MeSH].

9 9 Referencer Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of the Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003: 326: Bleakley CM, McDonough SM, MacAuley DC. Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilisation with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Aust J Physiother 2008: 64: Bleakley CM, O Connor SR, Tully MA, Rocke LG, MacAuley DC, Bradbury I, Keegan S, McDonough SM. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2010: 340: c1964. Bot SD, van Mechelen W. The effect of ankle bracing on athletic performance. Sports Med 1999: 27: De Vries JS, Krips R, Sierevelt In, Blankevoort L, van Dijk CN. Interventions for treating chronic ankel instability. Cochrane database of systematic reviews 2006: Issue 4. Art. No.: CD Dizon JMR, Reyes JJB. A systematic review of the effectiveness of external ankle supports in the prevention of inversion ankle sprains among elite and recreational players. J Sci Med Sport 2010: 13: Eechaute C, Vaes P, Van Aerschot L, Asman S, Duquet W. The clinimetric qualities of patient-assessed instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2007: 8: 6. Freeman MA, Dean MR, Hanham IW. The etiology and prevention of functional instability of the foot. J Bone Joint Surg [Br] 1965: 47: Fujii T, Luo Z, Kitaoka HB, An K. The manual stress test may not be sufficient to differentiate ankle ligament injuries. Clin Biomech 2000: 15: Hale SA, Hertel, J. Reliability and sensitivity of the Foot and Ankle Disability Index in subjects with chronic ankle instability. J Athl Train 2005: 40: Handoll HHG, Rowe BH, Quinn Km, de Bie R. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane database of systematic reviews 2001: Issue 3. Art. No.: CD Hupperets MD, Verhagen EA, van Mechelen W. Effect of unsupervised home based proprioceptive training on recurrences of ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ 2009: 339: b2684. Hübscher M, Zech A, Pfeifer K, Hänsel F, Vogt L. Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Med Sci Sports Exerc 2010: 42: Jones MH, Amendola AS. Acute treatment of inversion ankle sprains. Clin Orthop Relat Res 2007: 455: Kannus P, Renström P. Treatment for acute tears of the lateral ligaments of the ankle: Operation, cast, or early controlled mobilization. J Bone Joint Surg [Am] 1991: 73: Karlsson J, Rudholm O, Bergsten T Faxen E, Styf J. Early range of motion training after ligament reconstruction of the ankle joint. Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc 1995: 3: Karlsson J, Lundin O, Lind K, Styf J. Early mobilization versus immobilisation after ankle ligament stabilization. Scand J Med Sci Sports 1999: 9:

10 10 Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly KD, Struijs PAA, van Dijk CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane database of systematic reviews 2002: Issue 3. Art. No.: CD Kerkhoffs GM, Struijs PA, Marti RK, Assendelft WJ, Blankenvoort L, van Dijk CN. Different functional treatment strategies for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane database of systematic reviews 2002: Issue 3. Art. No.: CD Lassiter TE, Malone TR, Garret WE. Injuries to the lateral ligaments of the ankle. Orthop Clin North Am 1989: 20: Loudon JK, Santos MJ, Franks L, Liu W. The effectiveness of active exercise as an intervention for functional ankle instability: a systematic review. Sports Med 2008: 38: Martin RL, Irrgang J, Burdett RG, Conti SF, Van Swearingen JM. Evidence of validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM). Foot Ankle Int 2005: 26: Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med 1992: 21: Van Rijn RM, van Ochten J, Luijsterburg PAJ, van Middelkoop M, Koes BW, Bierma-Zeinstra SMA. Effectiveness of additional supervised exercises compared with concentional treatment alone in patients with acute lateral ankle sprains: systematic review. BMJ 2010: 341: c5688. Van Rijn RM, van Os AG, Bernsen RMD, Luijsterburg PA, Koes BW, Bierma-Zeinstra S. What is the clinical course of acute ankle sprains? A systematic literature review. Am J Med 2008: 121: Van der Wees PJ, Lenssen AF, Hendriks EJM, Stomp DJ, Dekker J, de Bie RA. Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in acute ankle sprain and functional instability: a systematic review. Aust J Physiother 2006: 52: Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg [Br] 1996: 78-B: Verhagen EALM, Bay K. Optimising ankle sprain prevention: a critical review and practical appraisal of the litterature. Br J Sports Med 2010: 44: Webster KA, Gribble PA. Functional rehabilitation interventions for chronic ankle instability: a systematic review. J Sport Rehabil 2010: 19: set 4. marts, 2011.

11 11 Anbefalet litteratur Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, Ter Riet G. Accuracy of the Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003: 326: devries JS, Krips R, Sierevelt In, Blankevoort L, van Dijk CN. Interventions for treating chronic ankel instability. Cochrane database of systematic reviews 2006: Issue 4. Art. No.: CD Eechaute C, Vaes P, Van Aerschot L, Asman S, Duquet W. The clinimetric qualities of patient-assessed instruments for measuring chronic ankle instability: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2007: 8: 6. Handoll HHG, Rowe BH, Quinn Km, de Bie R. Interventions for preventing ankle ligament injuries. Cochrane database of systematic reviews 2001: Issue 3. Art. No.: CD Hübscher M, Zech A, Pfeifer K, Hänsel F, Vogt L. Neuromuscular training for sports injury prevention: a systematic review. Med Sci Sports Exerc 2010: 42: Kerkhoffs GMMJ, Rowe BH, Assendelft WJJ, Kelly KD, Struijs PAA, van Dijk CN. Immobilisation and functional treatment for acute lateral ankle ligament injuries in adults. Cochrane database of systematic reviews 2002: Issue 3. Art. No.: CD Van Dijk CN, Lim LSL, Bossuyt PMM, Marti RK. Physical examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles. J Bone Joint Surg [Br] 1996: 78-B: Relevante links