DE OTTE UDVALGTE INDSATSER

Transkript

1 DE OTTE UDALGTE INDSATSER Odense arin Spangsberg ristensen, fysioterapeut. Glostrup Hospital Pia old, ergoterapeut. BOMI Hjerneskadecenter i Roskilde Arbejdsgruppe Anja Børkild Nielsen, udpeget af Ergoterapeutforeningen, ergoterapeut, klinisk underviser, Brønderslev Neurorehabiliteringscenter, Sygehus endsyssel Birgitte. Thode, udpeget af Danske Fysioterapeuter, fysioterapeut, NeuroFysioterapien Camilla Biering Lundquist, udpeget af Dansk Selskab for Apopleksi, fysioterapeut, cand. 0scient. San. Neurorehabiliteringen i Skive, Bestyrelsen for Neurologisk Faggruppe i Danske Fysioterapeuter Charlotte Haase, udpeget af Danske Fysioterapeuter, fysioterapeut, master i Rehabilitering, udviklingskonsulent, Gladsaxe ommune Jim Jensen, udpeget af Dansk Selskab for Neurorehabilitering (DSFN), udviklingsansvarlig ergoterapeut, Master i Rehabilitering, Regionshospitalet Hammel Neurocenter aroline Raaby Adsersen, udpeget af Ergoterapeutforeningen, ergoterapeut, Hjerneskadekoordinator i Sorø ommune Pia old, udpeget af Ergoterapeutforeningen, ergoterapeut, Bomi Hjerneskadecenter i Roskilde 1

2 Fag- og metodekonsulenter arin Spangsberg ristensen, udpeget af Sundhedsstyrelsen, fysioterapeut, Master of Public Health, Glostrup Hospital, med udefunktion på Hvidovre Hospital arina Lund, udpeget af Sundhedsstyrelsen, udviklingsergoterapeut, cand.scient.san, Ergoterapien 53O1, Herlev Hospital Marius Henriksen, udpeget af Sundhedsstyrelsen, fysioterapeut, ph.d., Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital Tina Hansen, udpeget af Sundhedsstyrelsen, adjunkt, ph.d., ergoterapeutuddannelsen, Institut for Rehabilitering og Ernæring, Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet, Professionshøjskolen Metropol Henrik Stig Jørgensen, udpeget af Sundhedsstyrelsen, overlæge, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital Hysse Birgitte Forchhammer, udpeget af Selskabet Danske Neuropsykologer, cand.psych., ph.d., ledende neuropsykolog, Neurologisk Afdeling, Glostrup Hospital (ikke deltaget i arbejdsgruppemøder, men indgået ved faglig sparring vedr. neuropsykologiske spørgsmål) UDÆLGELSE AF PICO-SPØRGSMÅL Fra 43 PICO-spørgsmål 10 udvalgte PICO-spørgsmål 2

3 RITERIER FOR UDÆLGELSE AF PICO Stor andel af populationen berørt: Træning i PADL, IADL og fritidsaktiviteter, styrketræning, konditionstræning og balancetræning ariation i klinisk praksis manglende viden om evidens for effekter: Styrketræning, konditionstræning og balancetræning Manglende viden om indsatsens dosis (varighed, hyppighed og intensitet): Træning i PADL, IADL og fritidsaktiviteter, styrketræning og konditionstræning Manglende viden og uklarhed om evidens for nye indsatstyper og for ny teknologi: irtual reality-træning og funktionel elektrisk stimulation UDÆLGELSE AF OUTCOME / EFFETMÅL Relevante effektmål for at vurdere indsatsen: Patienten/borgeren linikeren 6 Definer om det er kritisk eller vigtigt Timing Efter afsluttet indsats Længst mulige follow-up 3

4 LITTERATURSØGNING PICO Træning i PADL, IADL og fritidsaktiviteter irtual-reality træning OE / UE Funktionel el-stimulation OE LITTERATURSØGNING NICE, 2013 Systematiske reviews: RCT-studier: Systematiske reviews: RCT-studier: NICE, 2013 Systematiske reviews: RCT-studier: Styrketræning OE / UE NICE, 2013 Systematiske reviews: RCT-studier: onditionstræning NICE, 2013 Systematiske reviews: RCT-studier: Balancetræning Systematiske reviews: RCT-studier: INLUDEREDE LITTERATUR TRÆNING IPADL, IADL OG FRITIDSATIITETER National Clinical Guideline Centre - Stroke Rehabilitation (NICE), 2013 Tre systematiske reviews To RCT-studier IRTUAL REALITY-TRÆNING OERESTREMITET Et systematisk review Fire RCT-studier IRTUAL REALITY-TRÆNING - UNDERESTREMITET Et systematisk review Syv RCT-studier 4

5 INLUDEREDE LITTERATUR FUNTIONEL ELETRIS STIMULATION National Clinical Guideline Centre - Stroke Rehabilitation (NICE), 2013 (elleve RCT-studier) To RCT-studier STRYRETRÆNING OERESTREMITET National Clinical Guideline Centre - Stroke Rehabilitation (NICE), 2013 (et studie) STYRETRÆNING UNDERESTREMITET National Clinical Guideline Centre - Stroke Rehabilitation (NICE), 2013 (tre RCT-studier) Et RCT-studie INLUDEREDE LITTERATUR ONDITIONSTRÆNING National Clinical Guideline Centre - Stroke Rehabilitation (NICE), 2013 (mange RTC-studier) Fem systematiske reviews Et RCT-studie Et systematisk review BALANCETRÆNING 5

6 LINISE RELEANS Minimal Clinically Important Difference (MCID): Rapporteret i NICE Rapporteret på Minimal Detectable Change (MDC): Rapporteret i NICE Rapporteret på Effektstørrelse (standardafvigelse): 0,1 0,3 lille 0,3 0,5 moderat > 0,5 stor FUNTIONEL ELETRIS STIMULATION - OERESTREMITET Forbedrende edligeholdende Overvej at tilbyde FES til overekstremitet 6

7 SUMMARY OF FINDINGS - UDALGTE EFFETMÅL MED POSITI EFFET valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Moderat Motorisk funktion ved 6 mdr. follow-up* Arm- og håndfunktion ved 4 uger follow-up* PADL ved 1 og 6 mdr. follow-up */ Lav Ledbevægelighed ved afsluttet indsats */** Motorisk funktion ved afsluttet indsats * Arm- og håndfunktion ved afsluttet indsats og 6 mdr. follow-up */ ritisk outcome/effektmål = ; vigtigt outcome/effektmål = Lille effekt*; moderat effekt */**; stor effekt** og vurderet klinisk relevant RATIONALE FOR ANBEFALINGEN ALITETEN AF EIDENS Overordnet: lav til moderat - for kritiske og vigtige outcome Positiv og klinisk relevant effekt ved udførelse af PADL ved opfølgning Armens funktion ved afsluttet indsats og opfølgning BALANCE MELLEM FORDELE OG ULEMPER Ikke øget spasticitet Hudirritation, hvor elektroderne sidder Ingen utilsigtede skadevirkninger som overstiger den gavnlige effekt ÆRDIER OG PRÆFERENCER Ingen variation i værdier og præferencer, såfremt der er moderat til svær nedsat muskelstyrke, og hvor anden indsats ift. muskelaktivering er vanskelig. ANDRE OEREJELSER Implanterede elektroder versus elstimulationsapparater Pris Målgruppe (forbedre versus vedligeholde) El-stimulationsapparater, hvor elektroder placeres på huden varierer i pris Der kræves specifikke kompetencer 7

8 ARBEJDSGRUPPEN FORSLÅR Praktiske råd Timing - kan overvejes i hele forløbet ON/LIT Som supplement til øvrige indsatser ON/LIT Personer med moderat til svær nedsat muskelstyrke ON/LIT Hyppigst anvendt til ekstensormuskulaturen LIT 3-4 uger; 2-3 sessioner om ugen; 30 min. per seance ON/LIT Selvtræning når det vurderes relevant ON/LIT Fagpersoner med specifikke kompetencer LIT onsensus = ON; Litteratur = LIT; konsensus på baggrund af litteratur = ON/LIT TRÆNING I PADL, IADL OG FRITIDSATIITETER Forbedrende edligeholdende Tilbyd træning i PADL, IADL og fritidsaktiviteter Det er god praksis, at tilbyde træning i PADL, IADL og fritidsaktiviteter 8

9 SUMMARY OF FINDINGS - UDALGTE EFFETMÅL MED POSITI EFFET valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Moderat Udførelse af PADL ved afsluttet indsats**/ Mobilitet ved afsluttet indsats * Død eller forringet funktionsevne ved 6 eller 12 mdr. follow-up** Lav Udførelse af PADL ved 6 eller 12 mdr. followup**/ Udførelse af IADL ved 6 eller 12 mdr.- follow-up* Meget lav Tilfredshed med udførelse af IADL (tilfredshed) ved afsluttet indsats **/ ritisk outcome/effektmål = ; vigtigt outcome/effektmål = Lille effekt*; stor effekt** og vurderet klinisk relevant RATIONALE FOR ANBEFALINGEN ALITETEN AF EIDENS Overordnet: meget lav til moderat - kritiske og vigtige outcome BALANCE MELLEM FORDELE OG ULEMPER Ingen utilsigtede skadevirkninger, der overstiger effekten Positiv og klinisk relevant effekt ved udførelse af PADL og IADL ved afsluttet indsats og/eller ved opfølgning ÆRDIER OG PRÆFERENCER Ingen variation i værdier og præferencer, såfremt Pt. finder aktiviteterne betydningsfulde og nødvendige Personer med kognitive funktionsnedsættelser (ex indsigt) kan afvige fra dette ANDRE OEREJELSER Mange studier omfattede træning i eget hjem eller på kommunal genoptræningssted Træning bør udføres i naturlige omgivelser, som er relateret til aktiviteten 9

10 ARBEJDSGRUPPEN FORSLÅR Praktiske råd Timing: bør overvejes i hele forløbet ON arighed, hyppighed og intensitet - afhængig af den forudgående individuelle vurdering og den fremadrettede evaluering af personen ON Selvtræning når det vurderes relevant ON Fagpersoner med specifikke kompetencer ON onsensus = ON; Litteratur = LIT; konsensus på baggrund af litteratur = ON/LIT STYRETRÆNING Forbedrende edligeholdende Overvej at tilbyde styrketræning af overekstremitet Det er god praksis, at tilbyde styrketræning af overekstremitet Overvej at tilbyde styrketræning af underekstremitet Det er god praksis, at tilbyde styrketræning af underekstremitet 10

11 SUMMARY OF FINDINGS - UDALGTE EFFETMÅL MED POS./NEG. EFFET valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Overekstremitet Lav Motorisk funktion ved afsluttet indsats*/ Ledbevægelighed ved 9 mdr. follow-up* Mobilitet ved 9 mdr. follow-up * Udførelses af PADL ved 9 mdr. follow-up * valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Underekstremitet Lav Muskelstyrke ved afsluttet indsats**/ Muskelstyrke ved 12 mdr. follow-up*/ ritisk outcome/effektmål = ; vigtigt outcome/effektmål = Lille effekt*; stor effekt** og vurderet klinisk relevant RATIONALE FOR ANBEFALINGEN ALITETEN AF EIDENS Overordnet: Meget lav til moderat Overekstremitet: Positiv og klinisk relevant effekt af motorisk funktion ved afsluttet indsats lav kvalitet af evidens Underekstremitet: Positiv og klinisk relevant effekt af muskelstyrke ved afsluttet indsats og opfølgningen lav kvalitet af evidens BALANCE MELLEM FORDELE OG ULEMPER Ingen utilsigtede skadevirkninger som overstiger den gavnlige effekt ÆRDIER OG PRÆFERENCER ANDRE OEREJELSER Ingen variation i værdier og præferencer Særligt udstyr Træning i træningsmaskiner kan være en fordel ift. færre kompensatoriske bevægelser og patientsikkerhed Lavt aktivitetsniveau kan styrketræning påbegyndes tidligt for at undgå sekundær muskelatrofi og uhensigtsmæssige ændringer i muskelfibersammensætningen 11

12 ARBEJDSGRUPPEN FORSLÅR Praktiske råd Timing - kan overvejes i hele forløbet ON Tilbydes ved funktionskompromitterende nedsat muskelstyrke eller i risiko for at udvikle det pga. immobilitet Minimum 6 uger; 3 sessioner pr. uge; 3 sæt a 8-10 gentagelser; 70-80% af 1 repetitions maksimum ON ON/LIT Obs kvalitet af udførelsen, herunder patientsikkerhed ON/LIT Som supplement til øvrige indsatser ON ed stærkt nedsat muskelstyrke gentagne øvelser mod tyngdekraften ON Selvtræning når det vurderes relevant ON Neuromuskulær elektrisk stimulering (NMES) kan anvendes i kombination med styrketræning ON IRTUAL REALITY-TRÆNING Forbedrende edligeholdende Overvej at tilbyde virtual reality-træning af overekstremitet Overvej at tilbyde virtual reality-træning af underekstremitet 12

13 SUMMARY OF FINDINGS - UDALGTE EFFETMÅL MED POSITI EFFET valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Overekstremitet Moderat Motorisk funktion af OE efter afsluttet indsats (*) PADL efter afsluttet indsats **/ valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Underekstremitet Moderat Balance efter afsluttet indsats* ritisk outcome/effektmål = ; vigtigt outcome/effektmål = Ubetydelig effekt (*); lille effekt*; stor effekt** og vurderet klinisk relevant RATIONALE FOR ANBEFALINGEN ALITETEN AF EIDENS Overordnet: meget lav til moderat - kritiske outcome Overekstremitet: Positiv og klinisk relevant effekt ved udførelse af PADL ved afsluttet indsats samt positiv effekt af motorisk funktion moderat kvalitet af evidens BALANCE MELLEM FORDELE OG ULEMPER Svimmelhed og hovedpine kan være forbundet med anvendelsen af R. Dog ikke signifikant Cyber-sickness (køresyge) og synstræthed kan forekomme Ingen utilsigtede skadevirkninger som overstiger den gavnlige effekt Underekstremitet: Pos. effekt af balance ved afsluttet indsats moderat kvalitet af evidens ÆRDIER OG PRÆFERENCER Ingen variation i værdier og præferencer Personer synes, at R er sjovt og motiverende. Dog ikke signifikant ANDRE OEREJELSER Forskel mellem virtual realitytræningssystemer og almene computerspil med Rtræningsmuligheder Pris; tilgængelighed; tilpasningsmuligheder og personale Mange små studier inkluderet 13

14 ARBEJDSGRUPPEN FORSLÅR Udvalgte praktiske råd Timing - kan overvejes i hele forløbet LIT Mild til moderat funktionsevnenedsættelse af OE LIT I tillæg til standardindsats; 4 uger; tre x ugentligt og 30 min. per session Selvstændig gangfunktion og stående balance ved træning af gang og balance ontraindikationer: svær grad epilepsi; ukontrolleret hypertension eller hjertesyge ON/LIT LIT LIT Fagpersoner med specifikke kompetencer ON onsensus = ON; Litteratur = LIT; konsensus på baggrund af litteratur = ON/LIT ONDITIONSTRÆNING Forbedrende edligeholdende Tilbyd konditionstræning Det er god praksis, at tilbyde konditionstræning 14

15 SUMMARY OF FINDINGS - UDALGTE EFFETMÅL MED POSITI EFFET valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Moderat ondition (Maks. Iltoptagelse) ved afsluttet indsats **/ ondition (watt) ved afsluttet indsats **/ Ganghastighed ved afsluttet indsats */ Gangudholdendhed ved afsluttet indsats */ Lav Ganghastighed ved afsluttet follow-up*/ Selvvurderet helbred og funktionsevn efter afsluttet indsats * ritisk outcome/effektmål = ; vigtigt outcome/effektmål = Lille effekt*; stor effekt** og vurderet klinisk relevant RATIONALE FOR ANBEFALINGEN ALITETEN AF EIDENS Overordnet: Lav til moderat -kritiske og vigtige outcome BALANCE MELLEM FORDELE OG ULEMPER Ingen utilsigtede skadevirkninger som overstiger den gavnlige effekt Positiv og klinisk relevant effekt af gang ved afsluttet indsats og opfølgning Positiv effekt på selvvurderet helbred ved afsluttet indsats lav til moderat kvalitet af evidens ÆRDIER OG PRÆFERENCER ANDRE OEREJELSER Ingen variation i værdier og præferencer Særligt udstyr gangbånd, ergometercykel; romaskine, stepmaskine eller i vand ed meget lavt funktionsniveau og hvor det ikke er muligt med egentligt konditionstræning, kan det være relevant med træning af lavere intensitet ed opdatering af retningslinjen belyse effekten af højintensiv intervaltræning 15

16 ARBEJDSGRUPPEN FORSLÅR Praktiske råd Timing - kan overvejes i hele forløbet ON/LIT Minimum 8 uger; 3 sessioner per uge; minimum 30 min. per session; 40-80% af HRR. ed stærkt nedsat kondition kan intensiteten være lavere ON/LIT ON Som supplement til øvrige indsatser ON ontraindikationer: alvorlig kardiovaskulær sygdom ON Selvtræning når det vurderes relevant ON onsensus = ON; Litteratur = LIT; konsensus på baggrund af litteratur = ON/LIT BALANCETRÆNING Forbedrende edligeholdende Overvej at tilbyde balancetræning Det er god praksis, at tilbyde balancetræning 16

17 SUMMARY OF FINDINGS - UDALGTE EFFETMÅL MED POSITI EFFET valitet af evidens (GRADE) Outcome / effektmål Moderat PADL ved afsluttet indsats**/ Lav Balance ved afsluttet indsats**/ ritisk outcome/effektmål = ; vigtigt outcome/effektmål = Lille effekt*; stor effekt** og vurderet klinisk relevant RATIONALE FOR ANBEFALINGEN ALITETEN AF EIDENS Overordnet: Lav til moderat - kritiske outcome Positiv og klinisk relevant effekt af balance og udførelses af PADL ved afsluttet indsats lav til moderat kvalitet af evidens BALANCE MELLEM FORDELE OG ULEMPER Ingen utilsigtede skadevirkninger som overstiger den gavnlige effekt Der kan være behov for sikkerhedsforanstaltninger, så fald undgås ÆRDIER OG PRÆFERENCER ANDRE OEREJELSER Ingen variation i værdier og præferencer Balancetræning kan pga. stor variation i den inkluderede litteratur ikke præciseres Stigende grad anvendelse af teknologier raftplatform og biofeedback kan tilbydes på rehabiliteringssteder med de nødvendige kompetencer samt indgå i forskningssammenhænge Behov for forskning 17

18 ARBEJDSGRUPPEN FORSLÅR Praktiske råd Tilbydes ved nedsat balance under mobilitet og udførelse af ADL og fritidsaktiviteter. alg beror på faglig og individuel vurdering, og hvilket aspekt af balancen der er fokus på. ON Timing - kan overvejes i hele forløbet ON/LIT arighed, hyppighed og intensitet - afhængig af den forudgående individuelle vurdering og den fremadrettede evaluering af personen ON/LIT Selvtræning når det vurderes relevant Fagpersoner med specifikke kompetencer ON onsensus = ON; Litteratur = LIT; konsensus på baggrund af litteratur = ON/LIT HJERNESADEREHABILITERING 18