Kvalitetsrapport for psykiatrien i Region Midtjylland

Transkript

1 2016 Kvalitetsrapport for psykiatrien i Region Midtjylland Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Den 21. marts 2017

2 Indhold i kvalitetsrapport for psykiatrien 2016 Indledning... 2 På patientens præmisser... 3 Samarbejde med patienter... 3 Patientoplevelser (LUP)... 4 Forbedret overlevelse og patientsikkerhed... 5 Patientsikkerhed... 5 Hygiejne... 7 Behandling af høj kvalitet... 8 Medicin... 8 Forebyggelse af tvang Måling af kvaliteten i behandlingen af store patientgrupper Bedre sammenhængende patientforløb Fælles Medicinkort og epikriser Kvalitetsarbejdet i udvikling Forenkling og forbedring Bilag: Rapport om patientsikkerhed i psykiatrien i Region Midtjylland 2016 Indledning Formålet med denne rapport er at give et kortfattet overblik over arbejdet med kvalitet i psykiatrien i Region Midtjylland i Målgruppen for denne rapport er såvel ekstern som intern, og rapporten offentliggøres på hjemmesiden. Rapporten er opbygget efter de nationale mål for det danske sundhedsvæsen. Under overskriften "på patientens præmisser" findes samarbejde med patienter og patientoplevelser. Under det nationale mål "forbedret overlevelse og patientsikkerhed" ses patientsikkerhed og hygiejne. Under det nationale mål "behandling af høj kvalitet" findes medicin, forebyggelse af tvang og måling af kvaliteten i behandlingen af store patientgrupper. Under det nationale mål "bedre sammenhængende patientforløb" vises fælles medicinkort og epikriser. Afslutningsvist giver rapporten et kort indblik i den forandring, som kvalitetsarbejdet for tiden går igennem. Der er vedlagt en rapport om patientsikkerhed med mere information om utilsigtede hændelser og tiltag.

3 På patientens præmisser Samarbejde med patienter Region Midtjylland har en målsætning om, at skabe et sundhedsvæsen, der i størst muligt omfang tilpasser patientforløbene til den enkelte patients præferencer og forudsætninger og sætter patienternes ressourcer i spil. Indførelse af Safewards I slutningen af 2016 begyndte indførelsen af Safewards i psykiatriens afdelinger. Modellen repræsenterer med sine ti interventioner en anden og mere ligeværdig tilgang til patienten og kan dermed igangsætte eller understøtte en ændring i relationen mellem patient og medarbejder. Safewards som model har vist særlig god effekt i forebyggelse af vold og tvang og er derfor et obligatorisk tiltag i indsatsen for forebyggelse af tvang. "Skab et miljø, hvor vi kan tale om tvang. Jeg er tit flov over, at jeg har opført mig sådan. Tvang er svært at tale om" Interview med patient om forebyggelse af tvang Safewards skal være implementeret i psykiatriens afdelinger i løbet af 2017, dog først 2018 for BUC. Tidstro data for patientinddragelse På tværs af regionen er der udarbejdet et indikatorsæt for måling af patientens oplevelse af inddragelse i eget behandlingsforløb. De fem indikatorer er vurderet egnede til at afdække patienternes oplevelse af inddragelse også blandt psykiatriske patienter. Ud over de fem udvalgte indikatorer er der udviklet et batteri af spørgsmål, som de enkelte afdelinger eller afsnit kan benytte ved lokale undersøgelser af patientinddragelse. "At de forstår mig, lytter til mig og respekterer mig" LUP Psykiatri 2015, Amb. voksen om, hvad der betyder mest i kontakten til psykiatrien Indikatorerne kan tilgås og benyttes fra ipads, og tidstro data leveres i rapporter på alle ønskelige niveauer. Mere information om dette tænkes præsenteret for afdelingerne i Inddragelse af patientens perspektiv i kvalitetsudviklingen Det seneste år er forskellige måder at inddrage patienternes stemme blevet afprøvet i kvalitetsarbejdet. Stemmerne har særligt været personificeret ved EN AF OS-ambassadører og er blevet inddraget på forskellig vis: 1. Patientoplæg i konferencer for at huske os på, hvem det er, vi arbejder for i psykiatrien, og hvor det er, vi skal være på vej hen. Patientoplæg indtænkes også fremadrettet. 2. Patientcases med patientudsagn som input til udvikling af kvaliteten på et givent område, kan vi bruge meget mere. Patientcases og patientudsagn har værdi, idet de gør udvikling til gavn for patienten vedkommende.

4 3. Året har også budt på et panellignende arrangement, hvor tre patienter blandt andet drøftede, hvad de forstår ved samarbejde, og hvordan samarbejde mellem patient og behandler kan styrkes. Arrangementet var en afprøvning, men formen havde helt klart potentiale og bør følges op af lignende arrangementer. Patientoplevelser (LUP) Samlet indtryk og oplevet effekt Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) for 2016 viser, at langt de fleste patienter vurderer det samlede indtryk af deres indlæggelse eller besøg i ambulatorium som virkelig godt eller godt. Det er mere end ni ud af ti voksne patienter i almenpsykiatrien. Resultaterne er stort set uændrede sammenlignet med LUP 2015, og de ligger niveau med resultaterne på landsplan. Patienterne er blevet spurgt, om de har fået det bedre efter indlæggelse / ambulant behandling, og gennemsnitligt oplever lidt over otte ud af ti patienter en forbedring, hvilket også er tæt på landsgennemsnittet. Jeg synes i høj grad det er positivt, at behandlingen er så målrettet som den er, og at jeg får redskaber, jeg kan bruge fremadrettet. Citat, voksen ambulant patient Langt de fleste patienter oplever, at undersøgelser og behandling er tilpasset deres situation. Det svarer mere end ni ud af ti ambulante patienter og mere end otte ud af ti indlagte patienter. For patienter indlagt i den specialiserede retspsykiatri gælder, at de generelt svarer mindre positivt på spørgsmålene et mønster, der ligeledes ses på landsplan. Inddragelse Når det drejer sig om inddragelse, er ambulante patienter generelt mere tilfredse end indlagte patienter, og patienterne på de specialiserede retspsykiatriske afsnit er mindst tilfredse. Figur 1. Undersøgelse af patientoplevelser Udvalgte resultater Samlet indtryk Fået det bedre af indlæggelse / behandling i ambulatoriet Undersøgelser / behandling tilpasset din situation Inddragelse: Med til at træffe beslutninger om undersøgelser / behandling Samtale med personalet om hvad der kan berolige dig Brug af tvang foregik på en ordentlig måde Voksne ambulant (landsplan) 96 % (97 %) 86 % (86 %) 93 % (93 %) 88 % (87 %) Voksne indlagte (landsplan) 91 % (92 %) 81 % (83 %) 82 % (86 %) 77 % (77 %) 79 % (78 %) 76 % (63 %) Indlagt i specialiseret retspsykiatri (landsplan) 78 % (73 %) 82 % (76 %) 54 % (63 %) 59 % (56 %) 67 % (72 %) 47 % (35 %) Børn & unge ambulant (landsplan) 95 % (96 %) Forældre: 97 % (96 %) 84 % (83 %) Forældre: 84 % (85%) 94 % (93 %) 80 % (84 %) Børn & unge indlagt (landsplan) 75 % (76 %) Forældre: 88 % (85 %) 83 % (76 %) 65 % (57 %) 77 % (71 %) Side 4

5 Mestring og oplevelse af tvang I mange af patienternes kommentarer fylder mestring af egen sygdom en del nedenfor er indsat et eksempel: Godt og vel tre ud af fire indlagte patienter svarer, at de har haft en samtale med personalet om, hvad der kan berolige dem....der bliver ikke set på den enkelte, men mere på "sygdommen" hvorfor man skal passe ind efter den, men ikke efter hvilke forudsætninger/muligheder man har for at takle sin sygdom... Citat, voksen ambulant patient Det er ligeledes tre ud af fire patienter, der oplever, at brugen af tvang er foregået på en ordentlig måde. I den specialiserede retspsykiatri er det dog kun hver anden patient, der oplever dette. Forbedret overlevelse og patientsikkerhed Patientsikkerhed Sikkerhed for patienterne er et af emnerne i den nye psykiatriplan, som lige nu er i høring. I 2016 er patientsikkerhedsarbejdet forankret lokalt i de enkelte afdelinger, så opfølgning på utilsigtede hændelser foregår patientnært og læring sker hurtigt til gavn for patienterne. Den person, der behandler de utilsigtede hændelser i den enkelte afdeling, deltager i det tværsektorielle samarbejde i den lokale klynge med henblik på bedre lokal forankring. Selvmord De alvorligste rapporterede hændelser i psykiatrien udgøres af selvmord og andre uventede dødsfald. Desværre er der i 2016 sket ti selvmord i regi af indlæggelse i psykiatrien, hvilket er flere end i Selvmord i regi af indlæggelse kan foregå, når patienten har udgang, eller når patienten opholder sig på afdelingen. Figur 2: Alvorlige og dødelige hændelser rapporteret i 2016 Dødelige hændelser 2016 Selvmord i ambulant regi 14 Selvmord i indlagt regi 10 Uventet dødsfald 6 Alvorlige hændelser 2016 Absentering / udeblivelse 7 Brand 1 Datasikkerhed- og fortrolighed 1 Kommunikation og kontinuitet 4 Medicinering 6 Selvmordsforsøg ambulant 2 Selvmordsforsøg indlagt 4 Selvskade 4 Somatisk sygdom 2 Tvang 2 Vold / patientkonflikt 2 På den baggrund er der på en afdeling foretaget en aggregeret analyse af selvmord i regi af indlæggelse og i ambulant regi. Formålet med den aggregerede analyse er at identificere Side 5

6 mønstre og tendenser samt mulige forbedringsområder med udgangspunkt i tidligere dybdegående analyser og journalnotater. Resultatet fra den aggregerede analyse er endnu ikke færdigbehandlet. Et tema, som den aggregerede analyse peger på, er fokus på øget inddragelse af patientens pårørende i forløbet og i vurdering af patientens selvmordsrisiko. Et vigtigt redskab til at forebygge selvmord er systematisk selvmordsrisikovurdering af den enkelte patient. I 2016 er den fællespsykiatriske retningslinje om vurdering af selvmordsrisiko revideret og der er udarbejdet actioncard og flowchart, som skal hjælpe klinikeren i risikovurderingen. Retningslinjen har været i høring og udkommer først i Derudover påbegyndes i 2017 udarbejdelsen af et e-læringsprogram på området. Sikker kommunikation En del hændelser omhandler brist i kommunikationen, og en systematisk sikker kommunikation er derfor et vigtigt redskab i at sikre patienten den rette behandling. I 2016 er udarbejdet et e-læringsprogram om sikker kommunikation herunder ISBAR. Medicinering Hændelser vedrørende medicinering udgør fortsat langt det største antal utilsigtede hændelser. Der er i enkelte afdelinger lokalt foretaget aggregerede medicineringsanalyser. Disse analyser peger blandt andet på at: Omhu, koncentration, grundighed og ansvarlighed ved medicindispensering og administration skal sættes på dagsordenen. Det er et "no-go" at dispensere og administrere medicin efter hukommelsen. Patientsikkerhed omkring ordinering af antipsykotisk medicin gennemgås nedenfor i afsnittet Medicin. Tværsektorielle analyser Der er foretaget flere tværsektorielle analyser i I en analyse kom man ikke frem til særlige brist, men der blev udbredt kendskab til de tilbud, som kommunen kan stille til rådighed, så patienter med akutte psykiatriske problemstillinger kan få en hurtig indsats. I en anden tværsektoriel analyse skete brist i kommunikationen mellem præhospital, somatik og psykiatri om en akut psykiatrisk patient, med uhensigtsmæssig ventetid til følge. Der er planlagt yderligere samarbejdsmøde på området mellem de respektive afdelinger. En tredje analyse mellem somatik og psykiatri pegede på vigtigheden af tydelig kommunikation fra sygeplejerske til sygeplejerske ved overflytning af patienter blandt andet ved brug af udskrivelsesstatus i MidtEPJ. Der er i 2017 yderligere tværsektorielle analyser på vej om akutte henvisninger til psykiatrien. Yderligere information om fremgår af den rapport om patientsikkerhed, der er et selvstændigt bilag. Side 6

7 Hygiejne Der har i 2016 været følgende infektionshygiejniske udfordringer i psykiatrien i Region Midtjylland: hygiejnesygeplejersken. Dette medfører en tidligere indsats til gavn for patienterne, for eksempel kan isolation i nogle tilfælde undgås. Udbrud af Noro-virus (Roskildesyge) Enkelte tilfælde af tuberkulose Enkelte tilfælde af børneorm og fnat på i børne- og ungdomspsykiatrien En enkelt rapportering af utilsigtet hændelse om patient med tuberkulose Kurser Der har været afholdt tre kurser for hygiejnekontaktpersoner i I alt har 34 deltaget. Der har været undervisere fra klinisk mikrobiologisk afdeling på AUH Skejby. Håndtering af fødevarer Lene Larsen fra Centralkøkkenet på AUH Risskov har afholdt spændende og relevante oplæg på en temadag om fødevarer. Der arbejdes efterfølgende med en tydeligere og enklere retningslinje for håndtering af fødevarer på afsnittene. Organisering og forebyggelse Der er sket en stigning i henvendelser om infektions-hygiejniske spørgsmål til Hygiejneorganisationen er desuden kommet på plads, hvilket øger fokus på hygiejne både for patienter og personale gennem erfaringsudveksling og videndeling. Der er særligt fokus på de generelle infektionshygiejniske forholdsregler håndhygiejne, arbejdsgange og brug af værnemidler. Hygiejnekontaktpersoner har gennem hygiejnekurserne også erhvervet sig viden om MRSA og forholdsregler i forhold til MRSA. Det medvirker til at afdramatisere emnet og kvalificerer arbejde med den konkrete infektionshygiejniske udfordring. Der er et godt samarbejde med MRSAenheden på Skejby. I flere tilfælde har vi ved en individuel risikovurdering ophævet isolation af patient, der er rask MRSA-bærer. Figur 3: Håndhygiejnekampagne Der er udarbejdet materiale specielt rettet mod personalet i psykiatrien. Randers og BUC har i efteråret lavet håndhygiejnekampagne: Side 7

8 Initiativer i 2017 og 2018 inden for hygiejne: Hygiejnebesøg på alle psykiatriske afdelinger Månedligt møde med hygiejnekontaktpersoner på AUH Risskov Ad hoc møder med de øvrige afdelinger Hygiejnetemadag for alle hygiejnekontaktpersoner En halv hygiejnetemadag for BUC om håndtering af særlige udfordringer; øjenbetændelse, børneorm, lus og forskellige børnesygdomme. Forenkling af retningslinjer på hygiejneområdet i psykiatrien Der vil i 2017 blive sat fokus på patienternes håndhygiejne Behandling af høj kvalitet Medicin Hvorfor har vi særligt fokus på den medicinske behandling i psykiatrien Behandling med psykofarmaka skal følges nøje af hensyn til patienternes sikkerhed. I forhold til antipsykotisk medicin er der dog særlig grund til at være opmærksom. For det første fordi mange af de antipsykotiske præparater er meget potente og dermed kan udgøre en risiko for patienten, hvis ikke effekt, bivirkninger og interaktioner løbende monitoreres i behandlingsforløbet. For det andet fordi det oftest er de kroniske psykiatriske patienter i langvarige forløb, der tegner sig for det største forbrug af antipsykotisk medicin. Erfaringerne viser, at netop denne svært behandlelige patientgruppe ofte har meget vanskeligt ved selv at søge hjælp og på anden vis tage vare på sig selv. Set ud fra et patientsikkerhedsperspektiv er der således god grund til nøje at følge forbruget af antipsykotisk medicin. Monitorering af behandling med antipsykotisk medicin Anvendelsen af antipsykotisk medicin på hospitalerne i Region Midtjylland monitoreres løbende via BI-portalen. Konklusionerne herfra samles årligt i en Årsrapport. Fra seneste årsrapport 2016 fremgår det, at der ikke kan identificeres generelle problemstillinger i forhold til anvendelsen af antipsykotisk medicin i Psykiatrien i Region Midtjylland. Af rapporten fremgår det, at antallet af unikke patienter i behandling med doser af antipsykotisk medicin der overstiger de nationale rekommandationer, såvel som antallet af patienter som mere end ti gange har fået en sådan behandling er faldet de seneste tre år. Også i forhold til antipsykotisk kombinationsbehandling af patienter med doser af antipsykotisk medicin der fraviger de nationale rekommandationer, ses en faldende tendens de seneste tre år. Side 8

9 I alt 84 patienter har i løbet af 2016 været i behandling med doser af antipsykotisk medicin, der overstiger de nationale rekommandationer. 78 af de 84 patienter modtog behandlingen i psykiatrien, mens 6 patienter modtog behandlingen på et somatisk hospital. Særligt fire kroniske patienter i psykiatrien tegner sig for et stort medicinforbrug, hvilket både indbefatter højere doser af antipsykotisk medicin end de nationale rekommandationer foreskriver, og antipsykotisk kombinationsbehandling. De fire patienter har modtaget to tredjedele af alle administrationer af antipsykotisk medicin hvor dosis overstiger de nationale rekommandationer (960 ud af administrationer i psykiatrien). Fælles for de fire patienter er, at der er tale om svært syge og meget ressourcekrævende patienter hvor den normale behandlingsindsats indbefattende eksempelvis samtaleterapi, psykoedukation, adfærdsmæssige og miljømæssige tiltag ofte ikke har den tilstrækkelige effekt. Dette afspejler sig ikke blot i forhold til medicinforbruget, men også i årelange indlæggelser, domme til behandling og misbrugsproblematikker. Medicingennemgang som et indsatsområde Et vigtigt redskab med henblik på at sikre, at patientens samlede pakke af medicin er både forsvarlig og rationel, er anvendelsen af medicingennemgang. Ved en medicingennemgang tages der systematisk stilling til patientens samlede forbrug af lægemidler. Formålet med medicingennemgangen er blandt andet, at vurdere om behandlingen med det enkelte præparat skal fortsætte, om der er uhensigtsmæssige bivirkninger, om dosis skal justeres og om der er interaktioner med patientens andre lægemidler. Medicingennemgang blandt indlagte patienter har de seneste år været et indsatsområde i psykiatrien. Dette kan også aflæses af nedenstående figur, som viser, at der er sket en stigning i andelen af psykiatriske patienter som i forbindelse med deres indlæggelse får Figur 4: Andel indlagte patienter der har fået foretaget medicingennemgang i Psykiatrien. Tidsserien viser hver måned fra januar 2015 til december 2016 Kilde: BI-portalen Side 9

10 foretaget medicingennemgang. I 2014 fik cirka seks ud af ti patienter foretaget medicingennemgang. I 2016 er det cirka otte ud af ti patienter. Den øgede brug af medicingennemgang og det deraf afledte øgede fokus på den medicinske praksis er formentligt en af forklaringerne på den positive udvikling i forhold til antallet af patienter i behandling med doser der overstiger de nationale rekommandationer (jf. ovenfor). Forebyggelse af tvang Der er mange gode grunde til at mindske unødig brug af tvang mest muligt: Psykiatriloven fastslår, at tvang ikke må benyttes, før der er gjort, hvad der er muligt for at opnå patientens frivillige medvirken. Anvendelse af tvang tilsidesætter patientens grundlæggende rettigheder, herunder samtykket til behandling, og mange patienter opfatter naturligt nok tvang som et stort overgreb. Bæltefikseringer kan give patienten psykiske traumer og somatiske komplikationer. Bæltefikseringer forlænger behandlingsforløbene. Tvang forringer relationen mellem behandler og patient. Konflikter på afdelingerne og tvang kan påvirke hinanden negativt, hvorfor arbejdet med forebyggelse af tvang og sikkerhed for personalet hænger sammen. Målsætninger Der er indgået partnerskabsaftale om forebyggelse af tvang mellem Sundhedsministeriet og Psykiatri og Social. Målsætningen er: At andelen af indlagte patienter som bæltefikseres skal halveres i I psykiatrien er det besluttet et delmål på 20 % i At antal bæltefikseringer over 48 timers varighed skal halveres i Herudover følges udvikling i anvendelsen af en række tvangstyper, herunder om der sker en uhensigtsmæssig substitution fra bæltefikseringer til fastholden eller akut beroligende medicin. Figur 5. Andel indlagte patienter som bæltefikseres Hvert tal viser de sidste 12 måneder for eksempel viser "dec-16" andelen for januar-december Side 10

11 Anvendelsen af bæltefikseringer er steget I 2016 er ni ud af 100 indlagte patienter blevet bæltefikseret (9,2 %). Der er tale om en stigning fra otte patienter ud af 100 i 2015 (7,9 %). Udviklingen viser, at andelen har været stigende siden august De sidste to måneder af 2016 ses dog et fald. Initiativer Det er komplekst at forebygge tvang og det skal ske under hensyntagen til patientens, medpatienters og personalets sikkerhed. Al erfaring tyder på, at det kræver iværksættelse af flere samtidige indsatser...der er jo nogen som ikke ved hvordan de skal håndtere mig, så er det jo at man ryger i bælte på det(..) det er ærgerligt, at det skal være personafhængigt. Interview med patient om forebyggelse af tvang herunder fysiske, sociale aktiviteter; 4) patientinddragelse, herunder forhåndstilkendegivelser, fokusgruppeinterviews, inddragelse i behandlingsplanen m.v.; 5) kompetenceudvikling, herunder deeskalering; og 6) debriefing, herunder reviews og eftersamtaler. Jeg har brug for at tale alle episoder igennem, det er altid hårdt at være udsat for tvang Interview med patient om forebyggelse af tvang Herudover sættes der i 2017 sat særligt fokus på: Implementering af Safewards modellen og Styrket organisering af indsatsen til forebyggelse af tvang Implementering af forbedringsmodellen Nye pilotprojekter Ud over en ændring af kulturen og tilgangen til patienterne, kræver det også et tæt samarbejde mellem den stationære og ambulante psykiatri, somatikken, bosteder og kommuner. ".. den største problematik med bæltefiksering, er ikke brugen af den, men vejen der hen til at bruge den, omstændighederne?" Interview med patient om forebyggelse af tvang Alle afdelinger har udarbejdet en lokal plan/driverdiagram for forebyggelse af tvang. Måling af kvaliteten i behandlingen af store patientgrupper Pakkeforløbene, der har til formål at tilbyde ensartede behandlingsforløb af høj kvalitet til patienter med samme psykiske sygdom og behandlingsbehov, blev i 2016 udvidet til også at omfatte skizofreni. Dette suppleret med nationale kliniske retningslinjer og udbyggede vejledninger for medicinsk behandling fra RADS, giver et hidtil uset gode muligheder for sygdomsspecifik behandling på evidensbaseret grundlag. De seks kernestrategier er omdrejningspunktet for indsatserne: 1) Ledelsesfokus; 2) data; 3) tvangsreducerende redskaber, Kvaliteten af den sygdomsspecifikke udredning og behandling overvåges for visse, store patientgrupper ved hjælp af de kliniske kvalitetsdatabaser. Side 11

12 Bedre end de andre regioner Psykiatrien i Region Midtjylland har gennemgående bedre resultater end de andre regioner. Dagens Medicin har i januar 2017 kåret Danmarks bedste afdelinger til behandling ved at sammenligne de vigtigste indikatorer fra årsrapporter. Afdelingerne i Midtjylland er bedst for skizofreni og med i toppen for depression og ADHD. "Proceskvalitet" Set fra patientens perspektiv skulle kvalitetsmålingerne gerne være et redskab til forbedringer i udredning og behandling. Ud over opfyldelse af indikatorer kan det også være relevant at se på "proceskvalitet : I hvor høj grad modtager patienterne i de psykiatriske databaser de relevante ydelser? Dette udtrykker den gennemsnitlige andel af de relevante ydelser, som hver patientgruppe gives.. Som det ses af tabellen nedenfor, ligger det gennemsnitlige antal ydelser pr. patient meget stabilt fra 2015 til Figur 6: "Proceskvalitet" Andel ydelser givet til patienterne Skizofreni 72 % 78 % 78 % ADHD 54 % 53 % - Depression 42 % 48 % 48 % Demens % Ny "kongeindikator" Med de nye nationale mål for sundhedsvæsenet samles opfyldelsen af indikatorer i én "kongeindikator", der dækker ca. 70 databaser for både somatik og psykiatri. Det skønnes, at psykiatrien vil bidrage til kongeindikatoren med fire opfyldte indikatorer for skizofreni, nul opfyldte for ADHD, én for depression og tre for demens. I alt bliver det otte opfyldte ud af 44 mulige indikatorer 18 procent. Figur 7: Opfyldte indikatorer 2016 skøn Skizofreni 4 ud af 15 = 27 % ADHD 0 ud af 6 = 0 % Demens 3 ud af 7 = 43 % Depression 1 ud af 16 = 6 % Fire databaser 8 ud af 44 = 18 % Note: For skizofreni skal tre indikatorer beregnes på ny, og de er derfor ikke medtaget. Skizofreni I 2015 blev målsætningerne opfyldt for alle fem ud af fem prioriterede indsatser. Patienterne har blandt andet haft gavn af sikker diagnostik ved speciallæge og med anerkendt instrument (PSE) samt af inddragelsen af pårørende. Der forventes klart færre opfyldte indikatorer for skizofreni i 2016, på trods af at patienterne modtager det samme antal ydelser i en sikker proces. Det skyldes, at den overordnede ledelse i RKKP har pålagt databasernes styregrupper at hæve målsætningerne til 90 procent for alle processer. Dette rammer også de prioriterede indsatser i Region Midtjylland, hvor det kun forventes at opfylde målsætningerne for to eller tre indsatser. Figur 8: Opfyldte prioriterede indsatser, skøn Skizofreni 2 ud af 4 = 50 % Depression 1 ud af 6 = 17 % Børn og unge har til og med 2014 haft en særlig version af skizofrenidatabasen. Imidlertid er der ikke udgivet årsrapport for 2015, og det forventes heller ikke i Side 12

13 ADHD hos børn og unge Også ADHD-databasen, der måler på udredning af børn og unge for ADHD, er ramt af den samme 90-procentregel med hævede målsætninger. Dette gør en forstærket indsats nødvendig, hvis målsætningerne skal nås. Resultaterne er uændrede i forhold til året før. Depression For depression er resultaterne også uændrede i forhold til året før. Psykiatrien opfylder én indikator i Det er vurdering af selvmordsrisiko inden udskrivelse en indikator der er opfyldt for patienter med både depression og skizofreni. Regionspsykiatrien Horsens udmærker sig ved at være afdelingen med størst fremgang fra år til år og de bedste resultater i 2016 for depression. Demens Dansk Klinisk Kvalitetsdatabase for demens er blevet landsdækkende fra Der rapporteres til demensdatabasen fra Afdeling P samt regionspsykiatrierne Horsens og Midt. Det ser ud til, at psykiatrien vil opfylde standarden for tre ud syv indikatorer i Dette er lidt mindre end for de somatiske hospitaler i Region Midtjylland, der opfylder fire-fem indikatorer. Man skal dog være varsom med at bedømme resultater fra det første år. Retspsykiatri I november 2016 blev der truffet endelig beslutning om at igangsætte en ny Dansk Retspsykiatrisk Database. Den nye database forventes i drift fra Bedre sammenhængende patientforløb Fælles Medicinkort og epikriser Epikriser Region Midtjylland har som målsætning, at epikriser (udskrivningsbreve) sendes højst to hverdage efter patienten er udskrevet i 95 procent af tilfældene. Psykiatrien har nået denne målsætning i én enkelt måned juli Ser man imidlertid på det større billede, viser der sig ingen forbedring. I 2014 var resultatet 90 procent, det stiger til 92 procent i 2015, men falder igen til 90 procent i Figur 9: Epikriser afsendt inden for to hverdage efter udskrivelse i procent. Vist pr. måned fra 2014 til : 90,0%, 2015: 91,8%, 2016: 90,1% Psykiatriens resultat ligger under de somatiske hospitaler, der har opfyldt regionens målsætning. Fælles medicinkort Region Midtjylland har som mål, at det fælles medicinkort (FMK) opdateres Side 13

14 inden udskrivelsen i 90 procent af tilfældene. Figur 10: Fælles medicinkort (FMK) opdateret senest dagen før udskrivelse. Vist pr. måned fra 2014 til 2016 Psykiatrien har endnu ikke nået den målsætning, men vist en klar fremgang fra 43 procent il 2014 til 82 procent i Set hen over året 2016 er resultaterne pr. måned ret konstante, dog med en svagt stigende tendens til 84 procent i fjerde kvartal. 2014: 43%, 2015: 70%, 2016: 82% Psykiatrien ligger på linje med de bedste somatiske hospitaler (Vest og Midt) for det fælles medicinkort og en smule over gennemsnittet for hele regionen. Kvalitetsarbejdet i udvikling Figur 11. Balancen mellem kvalitetskontrol og -udvikling Forenkling og forbedring I det nationale kvalitetsprogram, der har afløst Den Danske Kvalitetsmodel, fremhæves, at balancen skal skifte fra mest fokus på kvalitetskontrol til mest fokus på kvalitetsudvikling. Forenkling Forenkling er et nøgleord i kvalitetsarbejdet efter afskaffelsen af Den Danske Kvalitetsmodel. Forenkling i forhold til retningslinjer betyder, at retningslinjer ikke kan undværes, men at de skal fokusere på de faglige kerneelementer i behandlingen og anvendes med fornuft, samt at de skal nedlægges og sammenlægges efter relevans. Forenkling i forhold til dokumentation betyder, at dokumentation af behandlingen skal ske ud fra klinisk mening. Side 14

15 Forenkling hænger dermed også sammen med innovation, der handler om at realisere nye ideer i klinisk praksis i et mindset, der ikke er bundet op af tidligere former. Kvalitetsledelse er datadrevet. Seriediagrammer anvendes til at følge udviklingen over tid om forandringerne giver den ønskede forbedring af kvaliteten. Forbedringsmodellen Forenkling hænger tæt sammen med forbedring. I Region Midtjylland er det besluttet, at kvalitetsarbejdet skal tage et fælles udgangspunkt i forbedringsmodellen fra IHI, Institute for Healthcare Improvement. Det er samme model, som der blandt andet arbejdes med i projekt Sikker Psykiatri. Et af elementerne i forbedringsmodellen er undersøgelsen af, om "vi gør, hvad vi siger vi gør". Forandringer testes i lille skala, i form af prøvehandlinger (PDSA), med det formål at få forandringen afprøvet og tilpasset, inden der træffes endelig beslutning om en ny eller ændret arbejdsgang. Driver diagrammer anvendes til at skabe overblik, styring og prioritering i forhold til det, der skal forandres. Patienter og pårørende er vigtige samarbejdspartnere i forhold til at identificere væsentlige områder, der kan forbedres, for at skabe gode patientforløb. Opbygning af kapacitet Ligesom hospitalerne har psykiatrien taget hul på at opbygge kapacitet og evne til at arbejde med forbedringer. Det handler ikke alene om uddannelse af nøglemedarbejdere, men også om at organisationen træner i at anvende fælles metoder. Således anvendes forbedringsmodellens metoder eksempelvis i forbindelse med tiltag til forebyggelse af tvang. Senest den 7. februar afholdt man ledelsesseminar for funktions- og afdelingsledere i psykiatri om forbedringsmetoder og psykiatriplan Henvendelse om denne rapport kan ske til Lisbeth Damgaard på dam@rm.dk eller Peter J. Dalengaard på peter.dalengaard@ps.rm.dk J.nr Side 15