Rachida Derai, april Abstract

Transkript

1

2 Abstract Traumatized refugees are often characterized by complicated traumatic symptoms because of the severe, prolonged and repeated traumatic events they have been exposed to and the continuous post-migration stressors in exile. It has been debated whether exposure therapy is suitable for traumatized refugees. This thesis investigates the evidence for Narrative Exposure Therapy (NET) for the treatment of traumatized refugees resettled in western countries. A systematic review was conducted and the results demonstrate that NET effectively reduces PTSD severity. This adds to the evidence from mainly low-resource settings, which suggests that refugees can profit from NET. Despite the significant effect on PTSD-symptoms, many patients retain their PTSD-diagnosis and no conclusions can be made about NET s effect on other psychological outcomes. The traumatic reactions in refugees can take the shape of more complex traumatization than those specified in the diagnostic category of PTSD. This calls into question whether the evidence established for NET so far also demonstrates meaningful results when we know that refugees can suffer from a range of invalidating mental health impairments. Side 1 af 72

3 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion Indledning Problemformulering Disposition Afgrænsning Traumatiserede flygtninge Definition af flygtning Traumatisering og PTSD Prævalens Komorbiditet Flygtninges traumatiseringsproces Traumatiske oplevelser i hjemlandet og flugt (1. og 2. fase) Eksiltilværelsen (3. fase) Opsummering Kompleks traumatisering Komplekst traume Flygtninge og komplekst traume Kompleks PTSD Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DSM-IV) F62.0 Vedvarende personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (ICD-10) Complex PTSD (ICD-11) Opsummering Evidensbaserede psykoterapier til behandling af PTSD Udfordringer for de evidensbaserede psykoterapier Kompleks traumatiserings implikationer for psykoterapeutisk behandling Stabiliseringsfase forud for traumebehandling Opsummering Narrativ Eksponeringsterapi Teoretisk grundlag Emotionel processeringsteori Side 2 af 72

4 Dobbeltrepræsentationsteori NET s teoretiske baggrund NET s behandlingsmetode Fremgangsmåde Systematisk review af NET til behandling af traumatiserede voksne flygtninge med ophold i vesten Eksisterende reviews og metaanalyser af NET-studier Opsummering på eksisterende reviews Systematisk review af NET Metode Inklusions- og eksklusionskriterier Søgning og selektion af studier Risiko for bias Resultater Beskrivelse af de inkluderede studier Outcome-måleinstrumenter Effekt relateret til PTSD-sværhedsgrad Forandringer i PTSD-diagnostisk status Effekt relateret til depression og andre outcomes Effekt relateret til andre outcomes Diskussion af resultaterne Forbedringer i PTSD-sværhedsgraden Forbedringer i PTSD-diagnostisk status Ændringer i sværhedsgraden af depression og andre outcomes Risiko for bias og begrænsninger ved studierne Reviewets begrænsninger Delkonklusion Diskussion af NET-evidensen med henvisning til kompleksiteten hos traumatiserede flygtninge Vedligeholdelsen af behandlingsudfald Længere follow-up- perioder Beskyttelse mod tilbagefald Er reduktionen i PTSD-symptomer nødvendigvis meningsfulde forandringer? Side 3 af 72

5 6.3 Er det nødvendigt med en stabiliseringsfase? Frafald Forværring Er det en fejlantagelse, at flygtninge er komplekst traumatiserede? Er den komplekst traumatiserede gruppe repræsenteret i studierne? Brugbarheden af stabiliseringsfasen Konklusion Litteraturliste Bilag Bilag 1 Tabel over effektstørrelser Bilag 2 Risiko for bias-tabel Side 4 af 72

6 1. Introduktion 1.1 Indledning Verden over var der i slutningen af 2015 omtrent 65 millioner mennesker, som var tvunget til at flygte pga. krig, forfølgelse, tortur eller andre menneskerettighedskrænkelser (UNHCR, 2015). Det svarer til over ti gange Danmarks befolkning. Jævnfør en opgørelse fra Udlændingestyrelsen var antallet af asylansøgere i Danmark steget fra i 2014 til i 2015 (Udlændingestyrelsen, 2016). Flygtninge udgør en særligt sårbar gruppe overfor psykiske traumer og dårligt mentalt helbred (Buhmann, 2014). Af denne grund er der også observeret en høj forekomst af PTSD, depression samt andre komorbide lidelser i flygtningepopulationen sammenlignet med den generelle befolkning i Vesten (Fazel, Wheeler & Danesh, 2005). Traumatiserede flygtninge betragtes almindeligvis som en kompleks gruppe, der er vanskelig at behandle (Carlsson, Mortensen & Kastrup, 2005). Dette skyldes til dels de svære og omfattende belastninger som mange flygtninge har oplevet. Flygtninge kan i årevis have levet i krigszoner, de har måske været fængslet og udsat for tortur gennem længere tid, og de har været nødsaget til at forlade deres land, hvilket har medført en masse tab, af alt det de kender. Dertil kommer, at livet i eksil også indbefatter en række belastninger, der kunne stamme fra usikkert opholdsgrundlag, kulturforskelle, diskrimination, socioøkonomiske udfordringer (Buhmann, 2014). Gennem de sidste 35 år har der været et stort fokus på udvikling af viden om traumereaktioner og traumebehandling (Schnyder & Cloitre, 2015). I et review over forskning inden for psykologisk behandling af PTSD blev det konkluderet, at individuelle traumefokuserede behandlingsmetoder med en eksponeringskomponent generelt giver bedre resultater end andre psykologiske metoder (Bisson & Andrew, 2007). Især Eye Movement Desentization and Reprocessing (EMDR) og Traumefokuseret Kognitiv Adfærdsterapi (TFKAT) og Prolonged Exposure (PE), udviser god symptomreduktionseffekt (Bisson & Andrew, 2007). Opmærksomheden har dog særligt været rettet mod behandlingen af et uspecificeret klientel som krigsveteraner, overlevere af voldtægt og overlevere af traumatiske enkeltbegivenheder som ulykker, naturkatastrofer og røveri (Lonergan, 2014). Altså er overlevere af komplekse traumer såsom flygtninge i stor stil blevet forsømt i udforskningen af traumebehandlinger (Lonergan, 2014). Af denne grund, er der også manglende viden og konsensus om, hvilken behandling der er mest passende at tilbyde, og hvad der konstituerer en god behandling for traumatiserede flygtninge (Palić & Elklit, 2011). Komplekse traumer defineres almindeligvis som multiple, længerevarende og interpersonelle traumer, som har fundet sted under totalitær kontrol (Herman, 1992; Ford & Courtois, 2009). Flere forskere og klinikere har argumenteret for, at patienter med komplekse traumer ikke indfanges tilstrækkeligt under PTSDdiagnosens tre kernesymptomer genoplevelsessymptomer, undgåelse og hyperarousal (fx Herman, 1992; Ford & Courtois, 2009). Side 5 af 72

7 Til forskel fra mennesker, der har været udsat for enkeltstående eller afgrænsede traumer, demonstrerer overlevere af komplekse traumer oftere mere kompleks traumatisering også betegnet kompleks PTSD. Denne er karakteriseret ved en mere kronisk karakter og omfattende psykiatrisk symptomprofil end traumatisering, der stammer fra simple traumer (Herman, 1992). Flere forskere har antaget, at disse patienter vil være særligt sårbare overfor retraumatisering, som gør dem mindre egnede til de traumefokuserede og eksponeringsbaserede behandlinger (Cloitre, Koenen, Cohen & Han, 2002; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday & Spinazzola, 2005; Wolfsdorf & Zlotnick, 2001). Holdningen er til gengæld, at der skal være en stabiliseringsfase forud for traumebearbejdning (NICE, 2005). Her skal fokus være på at opbygge tillid og tryghed samt forbedre funktionsniveauet og symptomer bl.a. ved at arbejde med interpersonelle problemer og lære at regulere emotioner (Herman, 1992; NICE, 2005). Narrativ Eksponeringsterapi (NET) er en relativ ny kortidsorienteret behandlingsmetode, som blev udviklet af Schauer, Neuner & Elbert (2005). Det er en variant af eksponeringsbaseret terapi inden for den kognitive adfærdsterapeutiske ramme, som inkorporerer traumeeksponeringen i patientens personlige livsnarrativ. Denne terapi var tiltænkt behandlingen af multiple og længerevarende traumer hos mennesker, der har været udsat for krig, tortur og terror. For sådanne patienter kan det ofte være svært at udskille én traumebegivenhed som den værste, hvilket ofte påkræves i andre eksponeringsbehandlinger (Schauer et al. 2005). Studier af NET har til forskel fra de tidligere nævnte evidensbaserede terapier til PTSD primært inkluderet flygtningepopulationer til at teste behandlingens effekt. Efterhånden er der opbygget en akkumulerende evidensbase for NET s effekt til at behandle PTSD hos forskellige flygtningepopulationer (Robjant & Fazel, 2010). Dette er altså på trods af, at den ikke inkluderer en indledende stabiliseringsfase. NET-behandlingen er primært blevet testet i lavindkomstlande og flygtningelejre med manglende ressourcer, fordi behandlingen oprindeligt var udviklet til at blive brugt i disse settings. På trods af at NET er vurderet til at have en lovende rolle i behandlingen af PTSD hos traumatiserede flygtninge (Robjant & Fazel, 2010), er evidensen for effektiviteten af behandlingen på psykologiske outcomes hos voksne flygtninge med ophold i Vesten ikke blevet adresseret specifikt. Idet NET også er forsøgt at blive implementeret i behandlingssettings i Vesten, er det relevant at rette et specifikt fokus på netop denne population. Der er ikke tidligere udført et systematisk review af evidensbasen for NET til behandling af traumatiserede flygtninge med midlertidigt eller permanent ophold i vesten, hvorfor det vil blive gjort i denne afhandling. Evidensen for NET vil dog ikke kun blive vurderet i henhold til PTSD, men også andre outcomes med øje for at flygtninges problematikker ofte rækker ud over PTSD-diagnosen. Dette vil blive efterfulgt af et kritisk perspektiv på evidensen, pga. den etablerede viden om, at flygtningepopulationen repræsenterer en kompleks gruppe, hvor der måske snarere er tale om kompleks PTSD. Eftersom, der stadig er usikkerhed og debat vedrørende hensigtsmæssigheden ved at tilbyde flygtninge traumefokuseret behandling (Nickerson et al. 2011), vil nødvendigheden af en stabiliseringsfase til komplekst traumatiserede flygtninge også blive diskuteret i denne afhandling. Side 6 af 72

8 Ud fra ovenstående beskrivelse vil problemformuleringen for nærværende afhandling være som følgende: 1.2 Problemformulering Hvad er evidensen for Narrativ Eksponeringsterapi til behandlingen af traumatiserede flygtninge i vesten? Herunder en diskussion med henvisning til kompleksiteten af flygtninges traumatisering. 1.3 Disposition Kapitel 1 er en kort introduktion til afhandlingens emne samt problemformulering. Kapitel 2 beskæftiger sig med definitionen af traumatisering, herunder en beskrivelse af flygtninges traumatiseringsproces. Samtidigt sættes der fokus på, at PTSD-diagnosen ikke helt indfanger kompleksiteten hos flygtninge. Kapitel 3 fremhæver, at traumatiske reaktioner kan tage form af en mere kompleks traumatisering. Kompleksiteten ligger i den kroniske karakter og de mere omfattende psykiatriske symptomer end PTSD-diagnosens tre kernesymptomer. Kapitlet introducerer også antagelsen om, at en stabiliseringsfase er nødvendig forud for traumebearbejdning. Kapitel 4 giver en indføring i teorien bag NET og behandlingsmetoden. Kapitel 5 indeholder denne afhandlings systematiske review af evidensen for NET til behandlingen af traumatiserede flygtninge i Vesten. De inkluderede studier og deres fund præsenteres og diskuteres. Kapitel 6 diskuterer evidensen for NET i konteksten af de komplekse problematikker i flygtninges traumatisering. Sidste kapitel vil indeholde en konklusion. 1.4 Afgrænsning Når man taler om flygtninge, er det ofte mennesker, der er flygtet til et land, som adskiller sig væsentligt fra deres hjemlands kultur. Af denne grund har kulturaspektet meget stor relevans. Der hersker stor diskussion om betydningen af kulturelle forskelle og kulturel sensitivitet med hensyn til assessment og behandling. Mens det anerkendes, at spørgsmålet om kultur er et central aspekt, er det uden for denne afhandlings fokus. Denne opgave beskæftiger sig desuden med behandlingen af traumatiserede flygtninge, og derfor vil betydningen af assessment ikke blive adresseret. I afhandlingen tages der udgangspunkt i DSM-IV s diagnostiske definition af PTSD, hvorfor der vil være en beskrivelse af denne frem for DSM-5, som udkom i 2013 (APA, 2013). Dette skyldes, at forskningen primært har knyttet sig til DSM-IV, og de studier som er inkludereret i reviewet alle diagnosticerer i henhold til DSM-IV-kriterierne for PTSD. Side 7 af 72

9 2. Traumatiserede flygtninge I dette kapitel vil det blive behandlet, hvorledes en flygtning defineres i vesten, og hvordan traumer og traumatisering kan forstås. Traumatisering bliver i almindelighed konceptualiseret i henhold til diagnosesystemernes kriterier for PTSD. Flygtninges traumeoplevelser adskiller sig ofte ved at være mere omfattende end de afgrænsede begivenheder, som diagnosekriterierne antyder, hvorfor det vil blive belyst, at traumatiserede flygtninge kan forstås som mennesker, der undergår en traumatiseringsproces med vedvarende stressorer i eksillandet. Samtidigt sættes der fokus på, at PTSD-diagnosen nok ikke indfanger de psykologiske reaktionerne hos flygtninge tilstrækkeligt. 2.1 Definition af flygtning Flygtning er en betegnelse for en person, der er på flugt. Der kan være forskellige grunde til, at en person har været nødsaget til at flygte fra sit land fx etnisk udrensning, politisk forfølgelse, krig og krænkelser af menneskerettighederne, herunder tortur. Ifølge FN s Flygtningekonvention fra 1951 defineres en person juridisk som flygtning, hvis den pågældende: som følge af velbegrundet frygt for forfølgelse på grund af sin race, religion, nationalitet, sit tilhørsforhold til en særlig social gruppe eller sine politiske anskuelser befinder sig uden for det land, i hvilket han har statsborgerret, og som ikke er i stand til eller på grund af sådan frygt ikke ønsker at søge dette lands beskyttelse, eller som ikke har nogen statsborgerret, og på grund af sådanne begivenheder befinder sig uden for det land, hvor han tidligere havde fast bopæl, og ikke er i stand til eller på grund af en sådan frygt ikke ønsker at vende tilbage dertil (Flygtningenævnet, 2016). I Danmark kan flygtninge, der opfylder betingelserne i Flygtningekonventionen få asyl (dvs. opholdstilladelse) som konventionsflygtninge jf. Udlændingelovens 7, stk. 1 (Flygtningenævnet, 2009). Flygtninge kan desuden få beskyttelsesstatus i Danmark, hvis de af andre grunde end dem, der er nævnt i Flygtningekonventionen er i risiko for dødsstraf, tortur eller anden umenneskelig og nedværdigende behandling ved tilbagevenden til deres hjemland ( 7, stk. 2) (Flygtningenævnet, 2009). Der er også mulighed for at give midlertidig beskyttelsesstatus til flygtninge med behov for beskyttelse på grund af en særlig alvorlig situation i hjemlandet præget af tilfældig voldsudøvelse og overgreb på civile ( 7, stk. 3) (Flygtningenævnet, 2009). I denne afhandling bruges begrebet flygtning ikke i den stringente juridiske forstand, men som et generelt begreb, som refererer til individer, der har forladt deres land pga. krig og andre krænkelser af menneskerettigheder. Termen flygtning siger ikke noget om, hvordan en bestemt person har reageret på tvungen migration og de begivenheder, der har ligget forud. Således indbefatter dét at være flygtning ikke per definition at være traumatiseret. Eftersom denne opgave netop har fokus på traumatiserede flygtninge, vil der i det følgende blive Side 8 af 72

10 redegjort for, hvorledes traumatisering kan forstås. I psykiatrien defineres traumatisering ud fra bestemte diagnostiske kriterier, hvilket vil blive behandlet indledningsvist. 2.2 Traumatisering og PTSD Begrebet traume stammer fra det græske ord trauma, som betyder sår. Det kan anvendes som en betegnelse for både en legemlig og en psykisk beskadigelse, som er forårsaget af ydre påvirkning. I psykologisk henseende henviser traumatisering ifølge van der Veer (1995) til ekstreme, smertefulde oplevelser, som er så svære at cope med, at de kan resultere i psykologisk dysfunktion både på kort og længere sigt. Begivenheder, der almindeligvis kategoriseres som potentielt traumatiske er fx overfald, trafikulykker, seksuelle krænkelser, naturkatastrofer og krigshandlinger (Herman, 1992). Det har længe været kendt, at traumatiske begivenheder kan føre til psykiske reaktioner af patologisk karakter, men disse gik under forskellige termer som voldtægtssyndromet, granatchok, krigsneurose, ulykkesneurose osv. (Elsass, 1995). I 1980 udkom den første samlede fremstilling af, hvorledes traumatisering kan forstås; dette blev konkretiseret med diagnosen Post-Traumatic Stress Disorder (PTSD) i den tredje udgave af det amerikanske diagnosesystem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III; American Psychiatric Association, APA). I DSM-III-versionen tager PTSD-diagnosen udgangspunkt i, at personen har oplevet en meget voldsom begivenhed, der kan fremkalde betydningsfulde symptomer på belastning hos næsten enhver (APA, 1980). Men et sådant normativt stressor-kriterium er blevet problematiseret, idet nogle personer ikke reagerer særligt nævneværdigt på trods af, at de har været udsat for alvorlige traumer (Elklit, 1994). Derfor er der blevet argumenteret for, at det er nødvendigt, at begivenheden skal betragtes i forbindelse med et kriterium om personlig relevans (Elklit, 1994). I fjerde udgave af DSM er der større fokus på det subjektive fænomenologiske aspekt ved hændelsen, hvorved det anerkendes, at samme hændelse kan påvirke individer forskelligt (APA, 1994; 2000). Stressor-kriteriet (kriterium A) i DSM-IV indbefatter, at en person har været udsat for en traumatisk begivenhed, hvis personen oplevede, var vidne til eller blev konfronteret med én eller flere begivenheder, der indebar død eller alvorlig kvæstelse eller trussel om samme, eller trusler rettet mod egen eller andres fysiske integritet (APA, 1994; 2000). Hertil er et supplerende kriterium, at personen skal have reageret med intens frygt, hjælpeløshed eller rædsel, hvilket er det subjektive aspekt ved begivenheden (APA, 1994;2000; Elsass, 1994). Desuden skal tre grupper af kernesymptomer være til stede: B. Genoplevelse C. Undgåelse eller numbing (følelsesmæssig fladhed) D. Forhøjet arousal Side 9 af 72

11 Det første kernesymptom indbefatter genoplevelse i form af påtrængende tanker og billeder om begivenheden, gentagne mareridt eller flashbacks, hvori personen genoplever begivenheden. Den anden type symptomgruppe, undgåelse, indbefatter undgåelse af tanker, erindringer, mennesker eller situationer, der minder om traumerne. Derudover indbefatter kriteriet hukommelsestab, reduceret interesse for aktiviteter, som man tidligere var optaget af, en oplevelse af afkobling eller fremmedgørelse fra andre mennesker, et reduceret følelsesrepertoire og manglende fremtidsorientering. Den tredje gruppe af symptomer, forhøjet arousal, skal forstås som en forhøjet alarmberedskab, der kan give udslag i søvnproblemer, irritabilitet og vredesudbrud, koncentrationsbesvær, forhøjet vagtsomhed og forskrækkelsesreaktioner (fx ved en uventet lyd) (APA, 1994). DSM-IV har endvidere tilføjet to kriterier, der vedrører hhv. funktionsnedsættelse (symptomerne skal medføre klinisk signifikante forringelser socialt såvel som arbejdsmæssigt) og varighed (symptomerne skal have fremtrådt i minimum en måned). PTSD diagnosen kan yderligere specificeres som akut (mindre end tre måneders varighed), kronisk (mindst tre måneders varighed) og forsinket (udvikler sig først seks måneder efter begivenheden) (APA, 1994; 2000). Indtil for nyligt har DSM-IV dannet grundlag for forskning og diagnosticering af PTSD, men i 2013 udkom en femte udgave af DSM, som bl.a. indbefatter ændringer vedrørende PTSD-diagnosen (APA, 2013). Denne er som nævnt ikke fokus for denne opgave, da forskningen og alle de studier, der er inddraget i denne afhandling, bygger på DSM-IV-kriterierne, eller tidligere udgaver, der har stor lighed med denne. I Danmark og resten af Europa bruges World Health Organization s (WHO) 10. udgave af diagnosesystemet, International Classification of Diseases (ICD-10). I hovedtræk er de diagnostiske kriterier for PTSD i DSM- IV og ICD-10 meget enslydende, idet begge har opstillet ét stressor-kriterium og tre kernesymptomer: genoplevelse, undgåelse og forhøjet alarmberedskab. Dog har ICD-10 fastholdt en normativ definition på traumer, som udelukkende går på, at individet skal have været udsat for exceptionel svær belastning af katastrofekarakter. En anden central forskel ligger i tidsafgrænsningen, da der i ICD-10 er krav om, at symptomerne skal optræde inden for seks måneder efter den traumatiske begivenhed. ICD-10 åbner derfor ikke op for muligheden for en forsinket reaktion (WHO, 1992). Risikofaktorer for udviklingen af PTSD kan opdeles i faktorer inden, under og efter traumet (Jind & Arendt, 2012). Faktorer inden traumet, der kan have en betydninger, drejer sig eksempelvis om kvindekøn, alder, socioøkonomisk status, uddannelsesniveau, race, præmorbide psykiatriske lidelser, tidligere traumer, opvækstbetingelser, disposition for psykiatriske lidelser i familien og lav intelligens. Under traumet kan risikofaktorer være traumets intensitet, varighed, individets subjektive vurdering af trussel på livet, fysisk tilskadekomst og peritraumatisk dissociation (Jind & Arendt, 2012). Efter traumet kan stress, mangel på social støtte og copingstil være risikofaktorer for udviklingen af PTSD (Jind & Arendt, 2012). De fleste mennesker oplever midlertidigt en eller anden grad af psykiske eftervirkninger efter eksponering for et traume. Af dem, der udvikler fuld PTSD, møder mange diagnosekriterierne umiddelbart efter begiven- Side 10 af 72

12 heden. Størstedelen bliver raske igen, mens andre udvikler kronisk PTSD (McNally, 1992). Flere studier har fundet en dosis-respons-effekt, hvor sandsynligheden for at udvikle PTSD øges som funktion af stressorens styrke og kumulative oplevelser med traumatiske stressorer (McNally, 1992; Kolassa et al., 2010). Øget eksponering for traumer viser sig også at mindske sandsynligheden for spontan remission fra PTSD (Kolassa et al., 2010). 2.3 Prævalens Livstidsprævalensen for PTSD hos den generelle befolkning har i forskellige studier vist sig at ligge mellem 5% og 8% (Frans, Rimmö, Åberg & Frederikson, 2005; Kessler, Petukhova, Sampson, Zaslavsky & Wittchen, 2012; Merikangas et al., 2010). Prævalensen for PTSD blandt flygtninge varierer meget studierne imellem bl.a. på baggrund af undersøgelsernes størrelse, population, forsøgsdesignet og assessment. Fazel, Wheeler & Danesh (2005) lavede et systematisk review over prævalensen af PTSD, depression, psykotisk sygdom og generaliseret angst blandt flygtninge bosat i vesten. Litteraturgennemgangen inkluderede 20 studier, hvorfra der i alt blev noteret psykiatrisk data fra 6743 flygtninge. Det systematiske review fandt, at hyppigheden af PTSD lå på alt mellem 5 og 80% på tværs af de forskellige prævalensstudier. På trods af forskelle i prævalensraterne, konkluderede Fazel et al. (2005) på baggrund af reviewet, at flygtninge havde op mod ti gange så stor sandsynlighed for at lide af PTSD sammenlignet med den generelle population i de pågældende vestlige lande. I en epidemiologisk meta-analyse af Steel et al. (2009) blev der estimeret en prævalens af PTSD på 13-25% hos flygtninge, der havde migreret til vesten. Ikke nok med den højere forekomst af PTSD blandt flygtninge, så er PTSD i denne population oftere af vedvarende og kronisk natur (Buhmann et al., 2014). I et omfattende litteraturstudie af international forskning udført af Ikram & Stronks (2016) var der generelt indikationer på, at andelen af flygtninge og asylansøgere med PTSD forbliver høj også flere år efter flugten, om end den aftager med årene. Marshall, Schell, Elliot, Berthold & Chun (2005) fandt fx, at 62% flygtninge fra Cambodia i USA stadig mødte kriterierne for PTSD 20 år efter flugt. 2.4 Komorbiditet Depression er meget hyppigt fundet komorbid med PTSD, men der er også evidens for sameksistens mellem PTSD og fx angstlidelser, psykotiske lidelser, forhøjet selvmordsrisiko og alkohol- og stofmisbrug blandt flygtninge (Ikram & Stronks, 2016). PTSD er generelt kendetegnet ved at have et betydelig overlap med andre psykiatriske tilstande og eksisterer sjældent som en isoleret lidelse (Palić & Elklit, 2011; Brady, Killeen, Brewerton & Lucerini, 2000). Dette gælder altså både for traumatiserede flygtninge og ikke-flygtningepopulationer. Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson (1995) fandt i et nationalt komorbiditetsstudie, at tilnærmelsesvis 84% af deres sample havde en anden lidelse på et tidspunkt i deres liv, hvor PTSD typisk var den primære diagnose. Mennesker med PTSD havde otte gange så stor sandsynlighed for at have tre eller Side 11 af 72

13 flere yderligere diagnoser end mennesker, som ikke var diagnosticeret med PTSD. Tilsvarende fandt Breslau, Davis, Andreski & Peterson (1991), som undersøgte forekomsten af PTSD i en urban population, at 83% af deltagerne med PTSD også mødte kriterierne for én eller flere andre diagnoser. De lidelser som mest konsistent er fundet sameksisterende med PTSD er depression, angstlidelser, misbrug, somatiseringslidelse og forskellige akse II-personlighedsforstyrrelser (Deering, Glover, Ready, Eddleman & Alarcon, 1996; Kessler et al., 1995; Keane & Wolfe, 1990; Breslau et al. (1991). Yen et al. (2002) fandt eksempelvis en livstidsprævalens for PTSD blandt patienter med personlighedsforstyrrelser, som havde rapporteret en hvilken som helst traumatisk begivenhed og fandt også en association mellem sværhedsgraden af traumatisk eksponering og personlighedsforstyrrelser. 2.5 Flygtninges traumatiseringsproces Flygtninge repræsenterer en adskilt undergruppe, der er særligt sårbar over for problemer med deres mentale helbred pga. de traumatiske oplevelser, som de har været igennem. DSM-IV s definition af PTSD, kan give indtrykket af, at traumatiserede flygtninge har været udsat for én eller et par klart afgrænsede begivenheder. Flere forskere påpeger dog, at de fleste traumatiserede flygtninge skal betragtes som mennesker, der har været udsat for en traumatiseringsproces, som har strakt sig over flere år. Denne proces kan siges at kulminere i et belastningsklimaks i form af nogle meget traumatiserende hændelser, og derefter en flugt til et liv i eksil (Arenas, 1987; Barker, 1992; van der Veer, 1995; Keilson & Sarphatie, 1992). Den tvungne migration og eksiltilværelsen er ligeledes forbundet med en række tab og belastninger. Af denne grund kan traumatiseringsprocessen ikke betragtes som afsluttet efter flugt. Én måde at forstå de multiple vanskeligheder og stressorer associeret med flygtningeoplevelsen er ved at bryde oplevelsen op, hvor hver bestanddel af oplevelsen repræsenterer et potentielt krise- og traumepunkt afhængigt af, hvordan det opleves, hvilken støtte, der er tilgængelig og styrken af den individuelles coping-strategier (Barker, 1992). Ifølge van der Veer (1995) undergår flygtninge tre faser: 1) tiltagende undertrykkelse og forfølgelse i hjemlandet, 2) store traumatiske oplevelser og 3) eksiltilværelsen Traumatiske oplevelser i hjemlandet og flugt (1. og 2. fase) Den første fase beskriver van der Veer (1995) som værende bestående af sociale og politiske forandringer i hjemlandet, hvorved flygtningen bliver genstand for tiltagende undertrykkelse og forfølgelse. Et nyligt eksempel på dette er situationen i Syrien, hvor Assad-regimet gennem mange år havde undertrykket store dele af befolkningen, inden konflikten eskalerede med den borgerkrig, der ses i dag mellem den syriske regering og forskellige oprørsgrupper, herunder Islamisk Stat. Den anden fase er perioden, hvor flygtningen bliver personligt offer for krigshandlinger, fængsling, tortur, pårørendes forsvinden eller død, belastninger i primitive flygtningelejre og under flugt (van der Veer, 1995). Det er disse begivenheder i traumatiseringsprocessens anden fase, der direkte kan sættes i forbindelse med Side 12 af 72

14 PTSD-diagnosernes objektive stressor-kriterium. Mens DSM-IV yderligere har et kriterium, hvor det påkræves, at individet har reageret med frygt, rædsel og hjælpeløshed, lægger van der Veer vægt på en række følelser, som relaterer sig til fængsling, tortur, krigshandlinger og terror, nemlig: følelser som skyld, afsky, dødsangst, sorg, følelse af være blevet forrådt og vrede (van der Veer, 1995). Ebert & Dyck (2004) beskriver, hvorledes eksponering overfor ekstrem interpersonel stress, som tortur og anden form for organiseret vold, repræsenterer en trussel mod offerets psykologiske integritet. En sådan oplevelse kan føre til det, som Ebert & Dyck benævner mental død. Mental død karakteriseres som tabet af kerneværdier, mistillid, fremmedgjorthed fra andre, skam og skyld og en fornemmelse af at være permanent ødelagt. Dertil kan der fremkomme problemer med emotionsregulering. I forlængelse af van der Veers (1995) og Ebert & Dycks (2004) vægtning af en længere række responser på flygtningetraumer, kan et kritikpunkt fremsættes om PTSD-diagnosens fokus på frygt-responser, idet andre psykologiske reaktioner på traumer undermineres. Kompleksiteten i traumereaktioner berøres nærmere i kapitel Eksiltilværelsen (3. fase) Traumatiseringsprocessens tredje fase vedrører flygtningens liv i eksil. På trods af at flygtningen rent fysisk er i sikkerhed for krig og forfølgelse, kan eksiltilværelsen også indbefatte utryghed og belastninger. Ikke nok med, at de smertelige eftervirkninger af de foregående traumatiserende oplevelser kan have manifesteret sig, så kan livet i eksil indebære en stadig optagethed og bekymring om forholdene i hjemlandet, savn og sorg over det og de efterladte, uvished om opholdstilladelse, problematikker med at tilpasse sig et fremmed land og dets kultur, samt potentielle oplevelser med fremmedhad (van der Veer, 1995). Disse stresspåvirkninger, som flygtningen oplever i eksillandet, er måske ikke direkte traumatiske sammenlignet med stressor-kriteriet i DSM-IV og ICD-10, men må lægges oven i den stress, der stammer fra tidligere traumatiske begivenheder. På sin vis kan der dog alligevel argumenteres for, at visse elementer i eksiltilværelsen kan opleves som traumatiserende. Fx kan præasylfasen fremkalde følelser af frygt og hjælpeløshed (subjektiv stressor-kriterium i DSM-IV), eftersom det er uden for flygtningens hænder, om han eller hun får permanent opholdstilladelse, og der er risiko for at kunne blive sendt tilbage. Hos et sample af traumatiserede arabiske kvinder observerede Norris, Aroian, & Nickerson (2011), at postmigrationsstressorer var stærkt associeret med PTSD og komorbid depression. Det er også fundet, at aktuel stress kan forværre de indledende stress-reaktioner og føre til forsinket frembrud i sværhedsgraden af PTSDsymptomer (Bryant, O Donnell, Creamer, McFarlane, & Silove, 2013). I stil hermed demonstrerede Poter & Haslam (2005) i en metaanalyse, at de negative indvirkninger, som traumer kan have på flygtninge forstærkes af postmigrationsstressorer; såsom arbejdsløshed, usikker opholdsstatus, diskrimination og afstand til familien. Mange flygtninge har mistet familie og sociale netværk, og studier viser, at især manglen på sociale netværk og støttemuligheder samt tvungen adskillelse fra familie påvirker flygtninges mentale helbred negativt og bidrager til stress og psykiske problemer. Altså er det psykiske symptombillede som ses hos flygtnin- Side 13 af 72

15 ge ikke kun et direkte resultat af traumatiske oplevelser i hjemlandet, men kan også forværres af eller skyldes postmigrationsstressorer i dagligdagen (Miller & Rasmussen, 2010; Carswell, Blackburn & Barker, 2011) Opsummering Ud fra overstående bliver det evident, hvorfor traumatiserede flygtninges oplevelser ikke skal betragtes som et eller et par enkeltstående traumer. De skal snarere ses som en traumatiseringsproces, hvor en belastningsakkumulation kan finde sted, og vedvarende stressorer kan indtræffe i eksillandet. I betragtning af de udstrakte, gentagne traumatiske begivenheder, deres alvor og menneskeskabte natur, de omfattende tab efter flugt og de fortsatte psykosociale stressorer, er det ikke overraskende, at traumatiserede flygtninge ofte fremstår med psykologiske reaktioner, der rækker ud over PTSD-diagnosen. Vedvarende problemer med emotionsregulering, vrede, skyld skam, sorg, mistillid og interpersonelle problemer, er også herskende. Dette kommer også til udtryk i den omfattende komorbiditet mellem PTSD og andre psykiske lidelser, som blev beskrevet tidligere. Flere forskere har påpeget nødvendigheden af en diagnose, der kan dække over mere sammensatte reaktioner på svære traumeoplevelser. Derfor synes det vigtigt at gennemgå hvilke andre diagnoser, der er fremført for at favne, det der kan benævnes som mere kompleks traumatisering. Dette vil blive omdrejningspunktet for næste kapitel, som indledes med, hvorledes komplekse traumer i almindelighed er forstået og beskrevet i faglitteraturen. 3. Kompleks traumatisering 3.1 Komplekst traume Herman (1992) bemærker, at den diagnostiske formulering af PTSD primært stammer fra observationer af overlevere af relativt afgrænsede traumatiske begivenheder som kamp, røveri, katastrofe, voldtægt mm. Således har flere forskere argumenteret for, at PTSD kun indfanger et begrænset aspekt af posttraumatisk psykopatologi især blandt individer med svære, multiple og/eller længerevarende traumer (Mauritz, Goossens, Draijern & van Achterberg, 2013; Ford & Courtois, 2009; Herman, 1992; van der Kolk et al., 2005). Komplekse traumer kan medføre dybere, kroniske og mere omfattende forstyrrelser hos et individ (Herman, 1992). I forlængelse af dette foreslår Herman (1992) en meningsfuld klinisk differentiering mellem to typer traumer henholdsvis simpelt og komplekst traume. Et simpelt traume beskrives som en afgrænset traumatisk begivenhed, der kan resultere i PTSD med kernesymptomerne genoplevelse, undgåelse/numbing og hyperarousal, som defineret i DSM-IV (APA, 1994; 2000). Derimod defineres et komplekst traume som oplevelsen af længerevarende, gentagne og interpersonelle traumatiske oplevelser, der finder sted i en kontekst med totalitær kontrol, såsom fængsling, tortur, krigsoplevelser, vold i hjemmet og misbrug i barndommen (Herman, 1992; 1997). Interpersonelle traumer, som er menneskeskabte og intentionelle, er generelt anerkendt som havende potentialet til mere alvorlige psykologiske følger end begivenheder, der sker uden Side 14 af 72

16 for et menneskes kontrol, såsom naturkatastrofer (Briere, 2004; Krupnick et al., 2004). Ydermere understøtter forskning, at personer med kumulative traumehistorier har et signifikant dårligere mentale helbred, end de der har oplevet et enkeltstående traume (fx Krupnick et al., 2004; Zlotnick et al., 1996; Kolassa et al., 2010) og kumulative og interpersonelle traumer er forbundet med et dårligere funktionsniveau (fx Krupnick et al., 2004). Kumulativ traumeeksponering er også fundet associeret med kronisk PTSD og højere symptomsværhedsgrad (Kolassa et al., 2010). I litteraturen om komplekse traumer understreges yderligere betydningen af, hvorvidt multiple og længerevarende interpersonelle traumer sker på udviklingsmæssige sårbare tidspunkter i individets liv, såsom barndommen eller ungdommen, da det kan gå ud over eller ændre individets psykobiologiske eller socioemotionelle udvikling (Ford & Courtois, 2009; van der Kolk et al., 2005; Herman, 1992). Således kommer individet ikke kun i risiko for frygtresponser, men også større risiko for forstyrrelser eller nedbrydning af fundamentale kapaciteter til at selvregulere (kontrollere følelser, antagelser og handlinger), til at opnå en følelse af selvintegritet (følelse af og antagelse om at man er et sammenhængende og værdigt individ) eller til at opleve relationer som nærende og pålidelige ressourcer til at støtte selvregulering og selvintegriteten - altså et sikkert tilknytningsmønster (Ford & Courtois, 2009) Flygtninge og komplekst traume Ud fra ovenstående beskrivelse, kan man sige, at mange flygtninge nærmest per definition møder de beskrevne definitioner på kompleks traume. Traumatiserede flygtninge har ofte oplevet svære, multiple, længerevarende og akkumulerede traumer som beskrevet tidligere kan flygtningeoplevelserne betragtes som en vedvarende traumatiseringsproces. Endvidere har traumerne fra hjemlandet i høj grad en interpersonel karakter, idet de er menneskeskabte begivenheder, der overlagt er forårsaget af andre menneskers, organisationers eller myndigheders handlinger eller beslutninger, såsom forfølgelse, fængsling, tortur, voldtægt, krig, organiseret vold, tvungen flugt. Derudover kan barndomstraumer heller ikke udelukkes som en faktor, der yderligere komplicerer traumereaktionerne hos traumatiserede flygtninge. Der er nemlig mange, der har levet under krigslignende betingelser det meste af deres liv fx i lande som Irak og Afghanistan eller Palæstinensiske flygtningelejre (Buhmann, 2014), og de har muligvis også oplevet traumatiske tab af tætte tilknytningsbånd (Ford & Coutrois, 2013). Derudover har studier fundet, at børn i krigszoner ofte er ofre for organiseret vold og familievold, og kombinationen af disse forstærker sårbarheden overfor traumerelaterede lidelser (Catani et al., 2009; Catani et al. 2010). Ford & Courtois (2009) laver en klar distinktion mellem kompleks traume og kompleks PTSD. Hvor komplekst traume refererer til traumatiske oplevelser af den overfor beskrevne natur, så referer kompleks PTSD til komplekse posttraumatiske symptomer. Næste afsnit behandler sådanne komplekse symptomer og forsøg på at organisere dem i en diagnose. Side 15 af 72

17 3.2 Kompleks PTSD Individer med PTSD, som er blevet eksponeret for komplekse traumer udviser hyppigere en mere kronisk karakter, og har ofte en mere sammensat symptomprofil, som inkluderer depression, angst, negativt selvkoncept, dissociation, alkohol- og stofmisbrug, selvdestruktiv og risikoadfærd, problemer med interpersonelle relationer og/eller somatisering (Ford & Courtois, 2009: Herman 1992). Disse problemer blev ofte kategoriseret som komorbide tilstande, frem for at reorganisere dem som vigtige elementer i kompliceret posttraumatisk adaptation og symptomatologi (Ford & Courtois, 2009; Herman 1992). Kompleks PTSD har vist sig at være en meget vanskelig størrelse at kategorisere over de sidste 20 år, og der har været fremsat forskellige forsøg i DSM-systemet og ICD-systemet på at lave en diagnose, der kan indfange mere kroniske og omfattende psykiatriske symptomer end dem, der er defineret af PTSD-diagnosen. Disse vil blive kigget nærmere på i det følgende afsnit Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DSM-IV) Kompleks PTSD, som foreslået af Herman, blev i DSM betegnet som Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified (DESNOS, van der Kolk et al., 2005) og består af ændringer inden for seks funktionskategorier: 1) ændringer i affektregulering og impulser (fx vedvarende dysfori, selvskade og eksplosiv vrede), 2) ændringer i bevidstheden (fx dissociation og amnesi), 3) ændringer i selvopfattelsen (kroniske følelser af fx hjælpeløshed, skam og at være totalt anderledes end andre), 4) ændringer i relationen til andre (fx isolation, vedvarende mistillid), 5) somatisering (fx kronisk smerte) og 6) ændringer i betydningssystemer (fx manglende tro og tillid, følelse af håbløshed). Indledningsvist var den tiltænkt som en selvstændig diagnose, men feltforsøgene til DSM-IV, som skulle teste validiteten af DESNOS understøttede ikke den som værende en adskilt diagnose, idet kun 4-6% af deltagerne havde DESNOS uden PTSD (van der Kolk et al., 2005). I stedet blev DESNOS-symptomer i DSM-IV beskrevet som et associativt aspekt af PTSD-diagnosen. DESNOS ser især ud til at være prævalent blandt voksne ofre af interpersonelle traumer i barndommen (Fairbanck et al. 2007), men det har vel at mærke også været dét område, som forskningen primært har fokuseret på. Studier af kliniske samples med høj prævalens af barndomsmishandling har rapporteret en DES- NOS-prævalens mellem 20-50% (herunder bl.a. Dorahy et al., 2009; Ford, 2008; Ford & Smith; 2008; McLean et al., 2006; Spitzer et al., 2009; van Dijke et al., 2012). Dette er i overensstemmelse med, at traumer, der finder sted tidligere i livet, er en risikofaktor for at udmønte sig i symptomkompleksitet pga. det udviklingsmæssige stadie, som de befinder sig i. I Ford (1999) s studie af militærveteraner viste det sig, at tidlige barndomstraumer, men også deltagelse i grusomheder i krigszonen var associeret med DESNOS (men ikke PTSD), ekstreme niveauer af påtrængende traumegenoplevelser, svækket funktionsniveau samt større brug af psykiatriske services. En høj DES- Side 16 af 72

18 NOS-prævalens er også blevet rapporteret i veteran-samples beliggende i intervallet mellem 38-58% (NemcicMoro et al., 2011; Ford & Kidd, 1998; Ford, 1999; Jongedijk et al., 1996). DESNOS er meget sjældent blevet systematisk studeret blandt flygtninge, på trods af at klinikere har anerkendt tilstedeværelsen af en kompleks traumatisering i form af en mere kronisk karakter og omfattende psykiatriske symptomer hos flygtningepopulationen. Der er større variation i prævalensen af DESNOS i flygtningesamples 0-66% (Weine et al., 1998; Teegen & Vogt, 2002; Teodorescu, Heir, Hauff, Wentzel Larsen & Lien, 2012; Palić & Elklit, 2014). En af hovedproblematikkerne er også, at der eksisterer store vanskeligheder ved at organisere diversiteten og den kroniske karakter i de symptomer, der ofte observeres i gruppen af svært traumatiserede flygtninge (Palić, 2013). Et andet kritikpunkt er, at feltforsøgene vedrørende DESNOS i stor stil har forsømt at inkludere overlevere af ekstreme voksentraumer (herunder flygtninge, torturoverlevere og politiske fanger) (Palić, 2013). Et nyligt tværsnitsstudie af personlighedsdysfunktion og kompleks PTSD i kronisk traumatiserede bosniske flygtninge fandt, at DESNOS var også var tilstedeværende blandt flygtninge uden svære bardomsoplevelser (Palić & Elklit, 2014). Dette indikerer, at svær traumatisering som følge af krig, tortur og lignende også kan have tilsvarende indflydelse på symptomer relateret til DESNOS og dysfunktionelle personlighedsmønstre som individer med barndomstraumer. Prævalensen af flygtninge, der opfyldte alle DESNOSkriterierne eller fem ud af seks var hhv. 34% og 26% ud af 116 forsøgsdeltagere, der var rekrutteret fra et dansk rehabiliteringscenter for traumatiserede flygtninge (Palić & Elklit, 2014). Muligheden for at introducere en kompleks PTSD-diagnose som en separat enhed i DSM-5 blev debatteret, men i sidste ende afvist med henvisning til DSM-IV-feltforsøgene, som kun fandt den som en undertype til PTSD. Argumentet var, at det er for tidligt at introducere denne undertype, fordi den ikke var blevet tilstrækkeligt defineret, og der var ikke nok tilgængeligt data til at adskille den fra andre diagnoser, som Borderline Personlighedsforstyrrelse og depression (Resick et al., 2012). Derudover er symptomer vedrørende en ændret selvopfattelse, social isolation og mistillid overlappende med skizoide, skizotypiske, paranoide og undgående personlighedsforstyrrelser (Palić & Elklit, 2014) F62.0 Vedvarende personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (ICD-10) I ICD-10 findes en diagnose for mere kompleks PTSD under navnet Vedvarende personlighedsændring efter katastrofeoplevelse (F62.0, WHO, 1992), hvorved ekstreme traumers vedvarende indflydelse på personlighedsfunktionen forsøgtes anerkendt. F62.0 er karakteriseret ved en fjendtlig og mistroisk holdning til verden, social tilbagetrækning, tomheds- eller håbløshedsfølelse, kronisk anspændthed eller vagtsomhed og en permanent følelse af at være fremmedgjort. Disse symptomer skal have været tilstedeværende i minimum to år. Diagnosen forudsætter endvidere en forlænget og ekstrem traumatisering, såsom krigsoplevelser eller tortur. Det fremhæves, at personen inden den traumatiske begivenhed skal have fremstået uden påfaldende personlighedstræk. Side 17 af 72

19 Mens DESNOS-symptomer i DSM-IV er beskrevet som et associativt aspekt af PTSD-diagnosen, bliver F62.0 i ICD-10 ofte diagnosticeret efter et forløb med kronisk PTSD. Diagnosen har modtaget en del kritik for dens anvendelsesmulighed. Et kritikpunkt er, at kriterierne for F62.0 endnu ikke er blevet operationaliseret, hvorfor den stort set ikke har været underlagt forskning (Beltran et al., 2008). Derudover er den kritiseret for, at det er vanskeligt retrospektivt at vurdere personlighedsfunktionen. Selvom F62.0 ikke er en empirisk baseret diagnose, har det vist sig, at klinikere ofte bruger den til at diagnosticere traumatiserede flygtninge, men Beltran et al. (2008) forklarer det ved, at der ikke findes bedre alternativer i ICD-10. Dette leder over til næste afsnit Complex PTSD (ICD-11) I ICD-11, som står til at udkomme i 2017, er diagnosen Complex PTSD (CPTSD 1 ) blevet foreslået som erstatning for EPCACE (Maercker et al., 2013a; 2013b). Symptomprofilen for denne diagnose inkluderer de tre kriterier for PTSD: genoplevelse, undgåelse og hyperarousal. Derudover påkræves yderligere forstyrrelser inden for tre domæner af selv-organiseringen: affektiv dysregulering, negativt selv-koncept og forstyrrede interpersonelle relationer (Hyland et al., 2017). Mens PTSD-symptomerne er relateret til traumerelevant stimuli, er symptomerne, der indikerer forstyrrelser i selv-organiseringen vedvarende og optræder på tværs af en lang række kontekster og forhold (Hyland et al. 2017). Der er evidens for, at kronisk eksponering over for stressfulde begivenheder øger sandsynligheden for at rapportere forstyrrelser inden for de tre domæner af selvorganiseringen (Briere & Rickards, 2007). På trods af dette vil CPTSD blive diagnosticeret ud fra symptomatologien og altså ikke på baggrund af det/de specifikke traume(r), selvom CPTSD typisk vil være forbundet med længerevarende og multiple traumatiske begivenheder (Maercker et al., 2013b). Det, der guidede selektionen af de specifikke typer domæner og symptomer inden for ICD-11, var, at det var dem, der oftest blev rapporteret af deltagerne i DSM-IV-feltforsøgene, der målte kompleks PTSD operationaliseret som DESNOS, og derudover var det dem, der oftest blev identificeret af ekspert-klinikere i en konsensusspørgeundersøgelse om kompleks PTSD (Cloitre, Garvert, Brewin, Bryant & Maercker, 2013). Problemerne i det affektive domæne i CPTSD-diagnosen er karakteriseret ved emotionsdysregulering i form af forhøjet emotionel reaktivitet, voldelige udbrud, uforsvarlig eller selvdestruktiv adfærd eller en tendens til at opleve længerevarende dissociative tilstande, når personen er under stress (Cloitre et al., 2013). Derudover kan der være tale om følelsesmæssig fladhed og en manglende evne til at opleve glæde og positive emotioner. Et negativt selvkoncept kan være udtrykt ved konstante overbevisninger om at være mindre, besejret eller værdiløs. Disse kan være ledsaget af dybe og konstante følelser af skam og skyld relateret til eksempelvis ikke at have overkommet de svære omstændigheder, eller ikke at have været i stand til at forhindre andres 1 Den engelske betegnelse beholdes her for at adskille den fra kompleks PTSD, som bruges som en mere overordnet betegnelse for kompleks traumatisering. Derimod refererer CPTSD konkret til ICD-11 s diagnostiske definition af kompleks PTSD. Side 18 af 72

20 lidelse. Inden for det interpersonelle domæne er forstyrrelserne karakteriseret ved vedvarende vanskeligheder med at opretholde relationer og vanskeligheder ved at føle sig tæt på andre på grund af en tendens til at undgå, håne eller have lille interesse i relationer og social engagement mere generelt (Cloitre et al., 2013). Mens DESNOS har en meget bred konceptualisering, har man i WHO vægtet den kliniske brugbarhed som det organiserende princip i klassifikationsudviklingen. Dette involverer bl.a., at diagnosen skal have et begrænset antal symptomer og være baseret på distinktioner, der formodes at være vigtige for, hvorledes den skal håndteres og behandles (Hyland et al., 2017). Indledende evidens støtter den foreslåede CPTSDdiagnose. Et studier har fundet at sammenlignet med PTSD-patienter, der var lav på de tre selvorganiseringsforstyrrelser, oplevede CPTSD-klassen større funktionsnedsættelse og var mere tilbøjelige til at have undergået længerevarende traumer (Cloitre et al., 2013). Yderlige evidens for CPTSD kommer fra konfirmatoriske faktoranalyser, der støttede den foreslåede struktur og en større hyppighed af symptomerne blandt overlevere af mishandling i barndommen (Knefel & Lueger-Schuster, 2013), såvel som latent klasseanalyse, der indikerer tilstedeværelsen af en adskilt klasse af kompleks PTSD (Elkilt et al., 2014). Palić et al. (2016) undersøgte ICD-11 s PTSD og CPTSD blandt populationer med længerevarende traumer af forskellig interpersonel intensitet og alder ved eksponering: 1) seksuelt misbrug i barndommen, 2) traumer af svær interpersonel intensitet i voksenalderen (flygtninge og ex-krigsfanger), og 3) traumer af mild interpersonel intensitet (militærveteraner og mental health workers). ICD-11 s CPTSD var ikke kun associeret med bardomsmishandling, men også med eksponering for traumer af svær interpersonel intensitet i voksenalderen. Derudover var CPTSD associeret med højest niveau af funktionsnedsættelse. Nickerson et al. (2016) har yderligere udvidet den eksisterende evidensbase, idet, der blev fundet støtte for anvendeligheden af CPTSD-konstruktet til flygtninge med ophold i vesten, der havde været udsat for forfølgelse, tortur og forflytning. Nickerson et al. (2016) fandt også, at andelen af PTSD (19,7%) og andelen, der havde CPTSD (32,8%) var høj i deres sample, hvilket måske skyldes den behandlingssøgende natur af deres sample. Tiden må vise, om CPTSD vil blive introduceret i ICD-11, og hvilken form den vil tage i sidste ende. På dette stadie, er der ifølge Bryant (2015) indsamlet mere støtte for en adskilt kompleks PTSD-diagnose end i DSM-5 muligvis fordi, der er gået flere år siden DSM-5 s introduktion, hvorfor ICD-11 kan profitere af den målrettede forskning, der har udviklet en større evidensbase Opsummering Ud fra overstående bliver det tydeligt, at det har været vanskeligt at organisere de mere komplekse posttraumatiske reaktioner. Utilstrækkelig sammenhæng mellem kriterier, mangel på specificitet og manglende stabilitet har gjort, at der til dato ikke er udviklet et universelt accepteret, omfattende og samlet konstrukt, der indfanger de vidtrækkende indvirkninger af komplekse traumer (Nickerson et al. 2014). Side 19 af 72