MIKROORGANISMER SOM SYGDOMS- FREMKALDERE

Transkript

1 6 MIKROORGANISMER SOM SYGDOMS- FREMKALDERE VÆKSTKRAV OG VÆKSTBETINGELSER 79

2 ET UDBRUD AF EN STAFYLOKOK FØDEVAREFORGIFTNING Den 31/ blev en fødevareregion kontaktet på grund af mistanke om en fødevarebåren stafylokokforgiftning hos 4 personer indlagt på et sygehus. Fødevareregionen kontaktede i den anledning sygehuset for at indhente information om sygdomsudviklingen og for at etablere mulighed for at afhente evt. madrester fra det mistænkte måltid hos den sygdomsramte familie. Familien blev udskrevet den efterfølgende dag, hvor også fødevareregionen besøgte familien. Under dette besøg blev sygdomsforløbet klarlagt. Alle fire familiemedlemmer blev hurtigt syge efter at have spist biksemad med spejlæg, som udgjorde hele måltidet. Biksemaden var indkøbt den 31/ kl i et supermarkeds delikatesseafdeling. Maden blev uden yderligere tilberedning spist ca. kl og ca. kl registreredes de første symptomer i form af opkastning hos familiens to børn. Kl begyndte symptomerne hos begge forældre og natlægen blev tilkaldt. Ved natlægens ankomst ca. kl. 21 havde hele familien symptomer som opkastning, hjertebanken, udpræget mathed og ukontrollable diaréer, og de måtte bæres ud i ambulancen. Efter indlæggelsen på sygehuset aftrappedes symptomerne i løbet af natten, og familien blev udskrevet den efterfølgende dag. De fødevarerester, som fødevareregionen havde udtaget på den sygdomsramte families bopæl, blev undersøgt på fødevareregionens mikrobiologiske laboratorium. De mikrobiologiske analyser viste, at biksemaden langt overvejende indeholdt Staphylococcus aureus i en koncentration på mere end bakterier pr. gram biksemad. Ved en efterfølgende kontrol i delikatesseafdelingen blev det konstateret, at biksemaden var blevet behandlet og opbevaret ved forhold, der gav mulighed for opformering af St. aureus. HVAD GØR MIKROORGANISMER SYGDOMS- FREMKALDENDE I dag er det alment accepteret, at mange sygdomme skyldes mikroorganismer. Tidligere mente man, at sygdomme var Guds straf over syndere, og desuden blev sygdomsepidemier kædet sammen med vejrfænomener og naturkatastrofer. Man mente, at man blev smittet på grund af dårlige uddunstninger fra de syge eller af dårlig luft i visse områder. Især to forhold er af betydning for en mikroorganismes evne til at fremkalde sygdom (patogeniteten ): evnen til at etablere sig i værtsorganismen og evnen til at producere giftstoffer. 80 KAPITEL 6

3 PATOGENITETSFAKTORER Det drejer sig om: Faktorer der fremmer kolonisering af værtsorganismen, indtrængning i cellerne og spredning, herunder evnen til at undgå eller overvinde værtens forsvar. Faktorer der ødelægger eller inaktiverer værtens celler. Clostridium tetani (kan forårsage stivkrampe) er ikke særlig effektiv til at trænge ind i organismen, men den producerer stoffer, der er effektive til at inaktivere nerveceller. Streptococcus pneumonia (kan give anledning lungebetændelse) er god til at invadere celler, men ikke særlig toksisk Disse to egenskaber kan være udviklet i forskellig grad. I visse fødevarerelaterede sygdomsudbrud skelner man undertiden mellem en fødevareforgiftning og en fødevareinfektion. Ved førstnævnte sygdom har bakterien formeret sig i fødevaren og har her produceret et giftstof, som efterfølgende giver anledning til et sygdomsudbrud. Bakterien behøver derfor ikke nødvendigvis at etablere sig i den sygdomsramte persons mavetarmkanal. Ved en fødevareinfektion har mikroorganismen ligeledes oprindelig været til stede i fødevaren, men har efterfølgende været i stand til at formere sig i mave-tarmkanalen og herved givet anledning til udvikling af sygdommen. MIKROORGANISMER SOM SYGDOMSFREMKALDERE 81

4 Fødevare Bakterie overføres Forurening af fødevaren Opformering i fødevaren Evt. opformering i fødevaren Højt bakterieantal og toksindannelse Indtagelse af bakterier i fødevaren Indtagelse af fødevaren Opformering i tarmen Dannelse af toksiner Toksinet angriber tarmvæggen Bakterier invaderer tarmvæg og evt. videre til blodbanen Toksiner påvirker tarmvæggen og føres evt. videre til blodbanen Fødevareinfektion Fødevareforgiftning INFEKTIONER Infektioner er ikke kun tilstande, hvor en sygdomsfremkaldende mikroorganisme forekommer i mave-tarm systemet, men gælder alle situationer, hvor en sygdomsfremkaldende mikroorganisme trænger ind i en værtsorganisme, formerer sig og udøver en skadelige virkning. Mange mikroorganismer er kun i stand til at fremkalde sygdomme hos mennesker, mens andre kun kan optræde som dyrepatogener. Nogle mi- 82 KAPITEL 6

5 kroorganismer kan forårsage sygdomme hos både mennesker og dyr. Det er af stor vigtighed, at man kender til disse forhold, når man skal vurdere en eventuel smitte- og infektionsrisiko. For bakterier som fx Campylobacter og musetyfusbakterien Salmonella overføres smitten især gennem kontakt med dyr. Bakterier, der overfører sygdomme fra dyr til mennesker, kaldes zoonotiske. Også virus og eukaryote parasitter kan optræde som zoonotiske. I særlige tilfælde kan mikroorganismer, der normalt ikke inficerer mennesker, udvikle sig til en zoonotisk mikroorganisme og forårsage infektioner hos mennesker (fx fugleinfluenza). HVOR MANGE BAKTERIER SKAL DER TIL FOR AT GØRE DIG SYG? Det er ikke let at bestemme infektionsdosis for patogene bakterier. Det skyldes, at det er vanskeligt at udføre et egentlig kontrolleret forsøg på mennesker. Enkelte selvbestaltede forsøg er dog foretaget. Fx anføres ofte, at infektionsdosis for Campylobacter er 500 bakterier. Dette tal bygger på et forsøg udført i 1981 af en person, der foretog en undersøgelse på sig selv. Efter en let morgenmad, tømte han et glas mælk med 500 bakterier med det resultat, at han efterfølgende blev syg. Nedenfor er angivet eksempler på formodede infektionsdoser og forgiftningsmængder for en række patogene bakterier: Bakterie: Infektionsdoser: Shigella dysenteriae (bakteriedysenteri) bakterier Salmonella typhi (tyfus) bakterier Salmonella Typhimurium (musetyfus) bakterier Vibrio cholerae (kolera) bakterier E. coli O157:H7 Få hundrede bakterier Campylobacter Listeria monocytogenes Forgiftningsmængde: Staphylococcus aureus Clostridium botulinum bakterier lav* ca. 1 µg toksin < 1 µg toksin kan være dødelig * hos risikogrupper, fx immunsvækkede personer MIKROORGANISMER SOM SYGDOMSFREMKALDERE 83

6 INVASION AF MIKROORGANISMER I VÆRTS- ORGANISMEN Kolonisation Forudsætningen for, at en infektion finder sted, er, at der foregår en kolonisering af værtsorganismen. Koloniseringen sikres ved, at mikroorganismen er i stand at hæfte sig til en celleoverflade hos værtsorganismen. Binding til værtscellerne kan foregå på forskellige måder. Pilus, som er en rørlignende strukturer (se fig. 2.7), der stikker ud fra bakteriecellens overflade, kan benyttes til at skabe kontakt mellem væv og bakterie. Kontakten mellem pilus og værtscellen etableres vha. receptorer på værtscellens overflade. Nogle bakterier er i stand til at binde sig til værtcellen vha. særlige typer af proteiner, der sikrer, at bakteriecellen bindes til cellens overflade. Bakterierne er ofte vævsspecifikke ved deres binding til cellers overflade. Salmonella er kun i stand til at binde sig til overfladen af tarmceller og Neisseria gonorrhoeae kan kun koloniserer urinvejen. Kolonisering giver ikke sygdom i sig selv. Om sygdommen udvikles eller ej, afhænger af antallet af bakterier, bakteriens evne til at formere sig, den fysiske tilstand og immunforsvaret hos den angrebne person. Bakterier kan trænge ind i eukaryote celler Nogle bakterier har udviklet egenskaber, som gør dem i stand til at blive optaget af værtsorganismes celler. Disse bakterier har desuden udviklet mekanismer, der sikrer, at de ikke bliver nedbrudt inde i cellen. Fordelen ved at etablere sig inde i en celle er adgang til let tilgængelig næring og bedre beskyttelse mod organismens immunforsvar. Bakterier som fx Listeria, Legionella og Clamydia, har på forskellig måde udviklet evnen til at overleve inden i eukaryote celler. 84 KAPITEL 6

7 FAKTORER DER BESKADIGER VÆRTEN Exotoksiner Når en bakterie er trængt ind i værtsorganismen afgøres infektionens videre forløb af bakteriens evne til at formere sig. Derfor må bakterier kunne modstå værtsorganismens naturlige forsvar. Dette kan fx gøres ved at beskadige og svække værtsorganismen. Dette kan opnås ved, at bakterien udskiller giftstoffer (exotoksin er), som påvirker funktioner inde i organismens celler. Koleratoksinet, der dannes af bakterien Vibrio cholerae, binder sig til slimhinden i tarmkanalen og efterfølgende aktiverer processer i slimhindecellerne. Resultatet at denne aktivering er, at store mængder vand trækkes ud af slimhindecellerne og ud i tarmkanalen. En kolera infektion kan resultere i, at der udskilles op til liter væske pr. dag (diarré). Ved en ubehandlet infektion kan dødeligheden være op til 60 %. Figur 6.1: Virkningsmekanismen for koleratoksin. Toksinet binder sig til membranerne i tarmcellerne. Dette får koncentrationen af camp inde i cellerne til at stige, idet toksinet fremmer omdannelse af ATP til camp. camp er et stof, der har indflydelse på en lang række processer, bl.a. blokeres transporten af Na + ind i cellerne og transport af Cl - ud af cellerne aktiveres. Denne effekt på ionbalancen medfører en kraftig transport af vand ud af cellerne pga. den osmotiske effekt (diarré). MIKROORGANISMER SOM SYGDOMSFREMKALDERE 85

8 Exotoksiner er ofte i stand til at påvirke cellerne selv i meget lave koncentrationer. Toksinerne har ofte enzymkarakterer, men kan også have andre egenskaber som fx evnen til at danne huller i værtscellernes membraner. Nogle exotoksiner udøver deres virkning lokalt, fx danner St. aureus enzymer, der får blodet til at koagulere lige omkring infektionsstedet. Dette kan hindrer blodtilførsel til de nærved liggende celler således, at de dør. Bakterien Cl. perfringens udskiller enzymer, der nedbryder vævsproteiner på infektionsstedet. Andre bakterier producerer exotoksiner, der kan overføres til blodet og derved føres rundt i organismen. Cl. tetani producerer et toksin, der med blodet føres frem til nervecellerne. Toksinet lammer her nervecellernes evne til at overføre impulser til muskelcellerne (fig. 6.2). Symptomerne er i første omgang stivhed i ansigts- og nakkemuskler, men det kan udvikle sig til, at åndedrætsfunktionen også påvirkes. Bakterier som St. aureus og B. cereus, kan i forbindelse med vækst og opformering i en fødevare danne toksiner. Disse toksiner virker kraftigt på tarmslimhinderne (benævnes derfor enterotoksiner) når toksinet i forbindelse med indtagelse når frem til tarmen. Figur 6.2: Virkning af toksin fra Cl. tetani. Aminosyren glycin produceres og udskilles af nerveceller og medvirker til at koordinere og regulere muskelsammentrækning og muskelafslapning. Toksinet, som Cl. tetani danner, blokerer nervecellernes evne til at frigive glycin med det resultat, at musklerne konstant er sammentrukket (stivkrampe ). 86 KAPITEL 6

9 Evnen til at producerer exotoksiner Generne for toksinproduktion kan være placeret på bakteriens kromosom (ex. koleratoksin), men ofte er toksingenerne placeret på plasmider (dette gælder for toksiner dannet af sygdomsfremkaldende E. coli ). De kan også være tilført bakterien som del af en bakteriofag (virus DNA) indsat i bakteriens kromosom. Det er tilfældet for botulinumtoksingenet hos Cl. botulinum og difteritoksingenet hos bakterien Corynebacterium diphteriae. Placeringen af generne på plasmider og i bakteriofager kan øge risikoen for, at disse egenskaber kan overføres og spredes til ikke sygdomsfremkaldende bakterier. Den gule stafylokok St. aureus er en patogen bakterie, der især forekommer på huden og på slimhinder. St. aureus er den hyppigste årsag til sårinfektioner. Det formodes, at ca. halvdelen af alle raske mennesker bærer St. aureus. Bakterien kan producere et enzym, der kaldes koagulase. Når bakterien udskiller dette enzym vil det få blodet til at koagulere omkring bakterien. Denne egenskab gør det vanskeligere for organismen at bekæmpe bakterien. Koagulaseaktiviteten er en af grundene til, at sårhelingen kan forsinkes, og den forøger risikoen for, at infektionen forværres og spredes til andre væv. Udover at forekomme som en infektionsbakterie kan St. aureus også give anledning til fødevareforgiftning. Dette skyldes, at bakterie også producerer forskellige typer af exotoksiner. Toksiner kan dannes, hvis bakterien tilføres en fødevare i større mængder og her har haft mulighed for at udvikle sig. Denne situation kan opstå, når en person, der har været beskæftiget med at fremstille fødevaren, har haft en sårinfektion med St. aureus på sine hænder. Hvis fødevaren efterfølgende har været opbevaret uhensigtsmæssigt (dvs. ved stuetemperatur), får bakterien mulighed for at formere sig og danne toksiner. Selv om man efterfølgende opvarmer maden, og bakterien dræbes, bliver toksinet ikke nedbrudt. Når fødevaren indtages vil toksinet kunne give anledning til en forgiftning. Reaktionen opstår akut 1 6 timer efter indtagelsen og viser sig bl.a. ved voldsomme opkastninger, mavekramper og evt. diarre. I de fleste tilfælde er forgiftningen dog hurtigt overstået, og allerede efter et døgns tid vil personen være rask igen. MIKROORGANISMER SOM SYGDOMSFREMKALDERE 87

10 Endotoksiner Endotoksiner er stoffer, som findes i bakteriecellen og udgør en del af den. De forekommer hovedsagelig i Gram-negative bakterier. Lipopolysaccharider (LPS), som indgår som en del af den ydre membran hos de Gram-negative bakterier, er stoffer, der kan optræde som endotoksin. LPS har vist sig at være i stand til at stimulere en række alarmreaktioner hos mennesker og dyr, hvis stofferne overføres til blodbanen. Selv små mængder (0,1μg LPS ~ 10 7 bakterier) kan udløse en kraftig reaktion i form af feber og blodkarudvidelse. Blodkarudvidelsen kan resultere i blodtryksfald og manglende blodtilførsel til vigtige organer. Ved større mængder af endotoksiner kan disse reaktioner resultere i organsvigt og død. Forekomst Exotoksiner Hovedsagelig hos Gram-positive bakterier Endotoksiner Hovedsagelig hos Gram-negative bakterier Forekomst i bakteriecellen Cytoplasma Cellevæggen Kemisk sammensætning Protein Lipopolysaccharider eller peptider Fremmer antistofdannelse Ja Nej Frigørelse af toksin fra bakterien Ved vækst af bakterien Ved baktericelledød (nedbrydning af cellevæggen) Ødelægges ved kogning Ja Nej Eksempler på virkninger hos mennesker og dyr Impulsoverførsel i nerveceller Hæmmer proteinsyntese i celler Øger væskeudskillelsen fra cellerne Øger kropstemperaturen Giver blodtryksfald Opkast, diarré Tabel 6.1: Sammenligning af endotoksiner og exotoksiner. 88 KAPITEL 6

11 ORGANISMENS FORSVAR MOD MIKROORGA- NISMER Menneskers og dyrs evne til at hindre mikroorganismer i at forårsage sygdomme skyldes udvikling af en række forsvarsmekanismer, som vi har udviklet mod disse mikroorganismer. Vi udsættes konstant for mikroorganismer gennem den luft vi indånder, gennem det vi spiser og gennem de omgivelser, vi er i kontakt med. Partikler større end 0,3 µm frigjort pr. minut fra ånde, tøj m.m. Stående eller siddende Langsomt gående Hurtigt gående Man antager, at ca. 10 % af alle partikler indeholder eller bærer på mikroorganismer I de fleste tilfælde vil vi ikke få symptomer af mødet med disse mikroorganismer. Et sygdomsforløb afhænger udover den enkelte mikroorganismes patogenitet også af værtsorganismens (værtens) fysiske tilstand og immunforsvar. Man kan inddele vores forsvar mod mikroorganismer i et uspecifikt og et specifikt forsvar. Det uspecifikke forsvar omfatter bl.a. de fysiske barrierer, som huden og slimhinderne udgør. Huden og slimhinderne er normalt uigennemtrængelige for mikroorganismer samtidig med, at der her findes svedkirtler og talgkirtler, som udskiller sekreter og stoffer, der hæmmer mikroorganismernes evne til at overleve. Svedkirtler, talgkirtler og hårsække kan dog på den anden side være indgangsveje for infektion med bakterier (fx St. aureus, der kan give anledning til byldedannelse, og Propionibacterium acnes, der kan forårsage dannelse af bumser). Derudover skal mikroorganismerne konkurrere med de bakterier, som forekommer på huden og på slimhinderne og som er tilpasset det pågældende miljø. På slimhinderne, men også andre steder i organismen, findes der yderligere en række andre uspecifikke måder, hvorpå en organisme forsvarer sig mod indtrængende mikroorganismer. MIKROORGANISMER SOM SYGDOMSFREMKALDERE 89

12 EKSEMPLER PÅ HVAD MIKROORGANISMERNE ER OPPE IMOD 1. Lysozymer: Lysozy m er et enzym, der kan nedbryde bakteriernes cellevæg og findes bl.a. i tårevæsken og i spyt. 2. Cilier: Cilie r er udposninger på celler i luftrøret. Cilierne kan ved bølgebevægelser transportere fremmedlegemer væk fra luftrøret. 3. Jernbindende proteiner: Proteiner der binder jern så effektivt, at det bliver utilgængeligt for bakterier. Bakterier kræver i lighed med alle organismer tilstedeværelse af jern i nogle vigtige proteiner og enzymer. 4. Fagocytter: Fagocy tter er celler, som er specielt tilpasset til at opspore og nedbryde fremmedlegemer som fx bakterier. 5. Komplement: Komplement er et system af enzymer, der aktiveres ved kontakt med bakterier og andre mikroorganismer. Ved aktiveringsprocessen tiltrækkes fagocytter og komplement enzymerne er derudover selv i stand til at nedbryde cellevæggen på bakterier. Det specifikke forsvar Allerede i de tidligste kulturer i Egypten og Grækenland vidste man, at der er individuelle forskelle på, hvor modtagelig man er for sygdom. Man vidste bl. a. at små børn er lettere modtagelige for sygdomme end voksne mennesker. Samtidig vidste man, at visse sygdomme, som fx mæslinger, kopper og skoldkopper, får man kun én gang. Man er blevet immun overfor den pågældende sygdom, men ikke overfor andre sygdomme. Immuniteten er specifik. Denne såkaldte specifikke og erhvervede immunitet skyldes, at nogle celler i organismen har lært at genkende en bestemt mikroorganisme eller dele heraf. Hvis vi udsættes for den samme mikroorganisme igen, vil disse celler straks reagere og sikre, at mikroorganismen ikke når at udvikle sig til en infektion, der kan skade organismen BAKTERIER KAN LEGE BLINDEBUK Nogle sygdomsfremkaldende bakterier har udviklet metoder til at undgå immunsystemet. En metode er at omslutte sig med værtens proteiner og på denne måde skjule sig for værtsorganismens fagocytter og andre af organismen angrebsceller. St. aureus benytter sig af denne taktik. Bakterien skjuler sig således bag et lag af værtsproteiner. Dette gælder fx også for bakterier som Haemophilus influenzae og Neisseria meningococcus 90 KAPITEL 6

13 OPPORTUNISTISKE PATOGENER Nogle bakterier vil altid optræde som patogene, mens andre normalt ikke er i stand til at forårsage sygdom hos raske mennesker og dyr. Visse mikroorganismer er imidlertid i særlige tilfælde i stand til at inficere mennesker, som på den ene eller anden måde er svækkede. Pseudomonas aeruginosa er en aerob bakterie, der forekommer i vand og jord. Men bakterien er dog i stand til at kolonisere hud, luftveje og andre slimhinder hos mennesker. Infektioner med P. aeruginosa er særligt almindelige hos mennesker med cystisk fibrose. Denne genetisk betingede sygdom giver sig bl.a. udtryk i produktion af en særlig tyk slim i lungerne. Sejheden af denne slim gør det vanskeligt af få fjernet bakterier fra lungerne. Dette forhold har vist sig at give særlige muligheder for, at P. aeruginosa kan etablere sig i lungerne. Stort set alle cystisk fibrose patienter vil på et eller andet tidspunkt udvikle en infektion med P. aeruginosa. Infektionen kan behandles med antibiotika, men er alligevel den hyppigste dødsårsag for patienter med cystisk fibrose. PATIENTER DER GLØDER I MØRKET P. aeruginosa er en hyppig infektionskilde hos mennesker med alvorlige læsioner og brandsår. En særegen egenskab ved mange arter af Pseudomonas arter inkl. P. aeruginosa er deres evne til at producere fluorescerende farvepigmenter. Hos mennesker med læsioner og brandsår, der er kraftigt inficeret med P. aeruginosa, vil man ofte kunne se, at de har pusdannelse i sårene med et blågrønt skær. Farven skyldes de fluorescerende farvepigmenter, der særligt tydeligt kan ses, når såret belyses med ultraviolet lys i et mørkelagt lokale. SPREDNING OG SMITTEVEJE Mikroorganismer kan overføres til dyr og mennesker på mange forskellige måder. Man taler om forskellige smitteveje. Den hyppigste smitteform er ved kontaktsmitte og ved luftbåren smitte. Ved kontaktsmitte overføres mikroorganismer ved fysisk kontakt mellem personer. Dette kan foregå ved håndtryk, ved kys eller ved seksuel aktivitet. Syfilisbakterien (Treponema palidum) og gonorrebakterien (Neisseria gonorrhoeae) overføres næsten udelukkende ved direkte seksuel kontakt som fx samleje. MIKROORGANISMER SOM SYGDOMSFREMKALDERE 91

14 Ved dårlig hygiejne kan sygdomme overføres ved fx at benytte spiseredskaber, som smittede personer har anvendt. I sådanne tilfælde taler man om indirekte kontaktsmitte. Stafylokokker kan overføres ved at berøre dørhåndtag, håndklæder og lignende, der er benyttet af smittede personer. Ved luftbåren smitte overføres mikroorganismer i små væskedråber eller bundet til støvpartikler. Smitte kan overføres bundet til små vanddråber, når en smittet person nyser, hoster eller bare taler. Meningitis, kighoste, mæslinger og influenza kan overføres på denne måde. En hyppig smittekilde er overførsel via fødevarer eller vand. MONTEZUMAS HÆVN Fødevarer, der ikke er blevet serveret rygende varmt, kan i princippet indeholde levende sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Fødevaren kan derfor indebære en risiko for en fødevareinfektion eller en fødevareforgiftning. Visse typer af fødevarer kan være forbundet med særlige ricisi, ikke mindst hvis man rejser til områder med mangelfuld hygiejne. Rejsediarré har fået mange humoristiske navne fx Montezumas hæ vn (Aztekernes sidste hersker), Mexican two-step og Greek galop. Når vi rejser, forlader vi vores eget mikrobielle miljø, og udsætter os derfor for mikroorganismer, der ikke findes i hjemlandet. En række af fødevarer kan udgøre en særlig risiko for en infektion eller en forgiftning: fjerkræ, æg og kød der ikke er gennemstegt eller gennemkogt upasteuriseret mælk og produkter heraf salater og rå grøntsager vand, isterninger og juice fortyndet med lokalt vand Drikkevand forurenet med menneskelig afføring kan indeholde bakterier og virus, der kan forårsage tyfus (Salmonella tyhpi), dysenteri (Shigella), kolera (Vibrio cholera) og leverbetændelse (Hepatitis virus). Sygdomme kan overføres fra person til person eller fra dyr til person via blodsugende dyr typisk et insekt. Myg kan sprede malaria og gul feber. Skovflåt kan overføre Borrelia og tsetsefluen Trypanosoma gambiense (sovesyge). Næste side: Science Photo Library. VOLKER STEGER 92 KAPITEL 6