Behandling af en patient med hovedpine, fra et temporomandibulær perspektiv. University college zealand campus Roskilde

Transkript

1 Temporomandibulær Hovedpine Behandling af en patient med hovedpine, fra et temporomandibulær perspektiv - En case rapport. Udarbejdet af: Vejleder Organisation Tanja Lund og Nicolaj Iversen Annette Jørgensen UCSJ campus Roskilde University college zealand campus Roskilde Uddannelse Professionsbachelor, Fysioterapeut / Bachelor in Physiotherapy Anslag Sprog Dansk Udgivelses tidspunkt Januar 2013 Undertegnede bekræfter at besvarelsen er foretaget uden uretmæssig hjælp. Dato: underskrift: Dato: underskrift: Denne opgave er udarbejdet af (en) fysioterapeutstuderende ved University College Sjælland, Fysioterapeutuddannelsen, Roskilde, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side og er således et udtryk for den studerendes egne synspunkter. Denne opgave eller dele heraf må kun offentliggøres med den/de studerendes tilladelse, jf. lov om ophavsret af

2 Abstract Indledning Spændingshovedpine påvirker mange mennesker dagligt, og er ifølge WHO placeret på en 19. plads for folk der lever med et handicap. Hos denne gruppe er prævalensen for temporomandibulær dysfunktion(tmd) langt højere end i normalbefolkningen, og kan dermed være medvirkende til hovedpine, da et kendt symptom på TMD er hovedpine. Formålet med opgaven er dermed at beskrive hvordan en fysioterapeut kan undersøge og behandle en patient med hovedpine, fra et temporomandibulær perspektiv. Metode I interventionen indgir 1 kvinde. Intervention bestod af mobiliseringsteknikker, triggerpunkt behandling og hjemmeøvelser. Interventionen foregik 9 gange, fordelt på 6 uger, med samme behandler. Interventionen blev målt på range of motion(rom), visual range of motion(vrom), hovedpinedagbog og McGill pain questionnaire(mpq). Diskussion Resultaterne stemmer godt overens med eksisterende forskning, omkring de enkelte elementer af interventionen. Der findes dog ikke meget forskning som, samlet, undersøger effekten af, mobilisering, triggerpunkts behandling og øvelser. På baggrund af evidensen, og da forsøgspersonen opnår forbedring af ROM, VROM og MPQ vurderes effekten af behandlingen at have effekt. Perspektivering Større studier bør sammenligne fysioterapeutisk behandling, overfor tandlæge behandling. Studier bør indehold en kontrolgruppe, forskerblinding, randomisering og et stort antal deltagere, da mange nuværende studier er metodisk svage. På baggrund af behandlerens erfaring i behandling af TMD, er resultaterne særlig relevante for praktiserende fysioterapeuter i hele verden. Især som differential diagnose ift. cervikal columna, i udredningen af en patient med hovedpine. Resultater Forsøgspersonen blev fri af hovedpinen 2 uger inde i interventionen. Ved follow up 6 uger efter intervention, var forsøgspersonen stadig smertefri. Under interventionen forbedrede forsøgspersonen sig derudover på ROM, VROM og MPQ.

3 Abstract Introduction Tension type headache affects many people daily, and is placed 19th on WHO list off people living with a disability. In this group, the prevalence of temporomandibular disorders (TMD) is much higher than in the general population, and may be a contributing factor to headache, because a known symptom of TMD is headache. The purpose of this case rapport is to describe, how a physical therapist can examine and treat a patient with headache, from a temporomandibular perspective. Method The intervention included 1 woman. The intervention consisted of mobilization techniques, trigger point therapy and home exercises. The intervention took place 9 times in total, spread over 6 weeks.. The intervention was measured on range of motion (ROM), visual range of motion (VROM), headache Diary and McGill pain questionnaire (MPQ). Discussion The results are consistent with existing research about the individual elements of the intervention. There hasn t been made much research, which examines the effects of mobilization, trigger point therapy and exercises together. On the basis of research, and that the patient achieves improvement of ROM, VROM and MPQ, the effect of treatment is evaluated, to be effective. Perspectives Larger studies should compare physiotherapy treatment and dental treatment. The studies should include a control group, blinded researcher, randomization and a large number of participants, as many current studies are methodologically weak. On the basis of the practitioner's experience in the treatment of TMD, the results are particularly relevant to practicing physiotherapists worldwide. Especially in an examination of a patient with headache, as a differential diagnosis to the cervical spine Results The subject was free of headache 2 weeks into the intervention. At follow up 6 weeks after the intervention, the patient still was without headache present. During the intervention the patient improved in ROM, VROM and MPQ in addition to the headache.

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning 7 Formål 8 Problemformulering 8 Begrebsafklaring 8 Forkortelser, samt definitioner i rapporten Hovedpine og TMD (TL) 11 Temporomandibular dysfunktion(tl) 11 Smerteårsag (NI) 13 Vaner (NI) 14 Temporomandibular joint (TL) 14 Diskus (NI) 14 Neurologisk sammenhæng (NI) 15 Hovedets stilling (TL) Klinisk ræsonnering (TL) 15 Refleksiv tænkning (NI) 16 Kritisk tænkning (TL) 16 Dialektisk tænkning (NI) 16 Kompleks tænkning (TL) Behandlings principper (TL) 17 Mobilisering (NI) 17 Triggerpunkts behandling (TL) 17 Træning og øvelser (NI) Metode (NI) 18 Søgning (NI) 18 Videnskabsteori (TL) 19 Patientudvælgelse (NI) 19 Inklusionskriterier (TL) 19 Eksklusionskriterier (NI) 19 Etiske overvejelser (TL) Valg af målemetoder (NI) 21 ROM af depression (TL) 21 VROM scale (NI) 21 McGill Pain Questionnaire (NI) 22 Hovedpine dagbog (TL) Undersøgelsen 23 Præsentation af forsøgsperson (TL) 23 Ressourcer (NI) 23 Anamnese (TL) 23 Ræsonnering af anamnese (TL) 24 Holdningsanalyse af CX og TMJ (NI) 24 Inspektion (TL) 25 Aktiv ROM (NI) 25 VROM (baseline) (TL) 26 Depression med palpation (NI) 27 Passiv ledbevægelighed (TL) 27 Translatorisk ledbevægelighed (NI) 27 Palpation (TL) Opsamling (NI) 29 FP s hovedproblem (TL) 29 Hovedmål (NI) 29 Delmål (TL) 29 Plan for behandling (NI) Behandlingsforløb (TL) 30 Mandag d. 17/9 (NI) 30 Torsdag d. 20/9 (TL) 32 Tirsdag d. 25/9 (TL) 32 Tirsdag d. 2/10 (NI) 33 Torsdag d. 4/10 (TL) 34 Tirsdag d. 9/10 (NI) 35 Torsdag d. 11/10 (TL) 35 Torsdag d. 19/10 (NI) 36 Tirsdag d. 23/10 (TL) Resultater 38 VROM (NI) 38 ROM (TL) 38 Hovedpine frekvens (TL) 39

5 MPQ (NI) Follow up (NI) Diskussion 41 Sammendrag (NI) 41 Intern validitet (NI) 41 Ekstern validitet (TL) 44 Perspektivering Referenceliste Bilag 52 TL = Tanja Lund NI = Nicolaj Iversen

6 1. Indledning Spændingshovedpine påvirker alene 66% af mænd og over 80% af kvinder i vestlige lande. Ifølge WHO (World Health Organization) ligger hovedpine på en 19. plads for folk som lever med et handicap. Hovedpinesygdomme pålægger en stor byrde for den ramte, herunder store personlige lidelser, nedsat livskvalitet og økonomiske omkostninger. Gentagne hovedpine angreb, og den konstante frygt for den næste, skader familielivet, social aktivitet, og arbejdsevnen. Langtids effekterne af hovedpine kan føre til andre sygdomme, f.eks. er depression 3 gange mere almindeligt for personer, som lever med kronisk hovedpine, end for raske personer. (1) Hovedpine og Temporomandibulær dysfunktion(tmd) tyder på at have en sammenhæng. Et populationsstudie viste en prævalens for TMD på 3-15% i normalbefolkningen,(2) mens den er højere blandt patienter, der lider af hovedpine, hvor prævalensen måles til 51,6%. (3) Det er kendt i fysioterapeutisk praksis at behandle patienter med hovedpine, men oftest ikke med TMD behandling. Gennem praktikperioderne på fysioterapeut uddannelsen er det blevet klart, at ætiologien, diagnosticeringen og behandlingen af TMD er uklar for mange fysioterapeuter. I stedet får cervikal columna (CX) oftest meget fokus, selvom nyere forskning peger i retning af at fysioterapeutisk behandling af TMD, sammenlignet med behandling rettet mod CX, har god effekt på hovedpine. (4) Samtidig har Lund et al. påvist at triggerpunkt behandling af CX s og musklerne omkring Temporomandibular leddet, (TMJ) har god effekt på kvinder med kronisk spændingshovedpine. (5) I dag behandles TMD oftest af tandlæger, som gør brug af bideskinne eller tandregulering, de har dog ofte kun fokus på tandrækken, mens led og muskler får mindre fokus. Tandregulering kan ændre okklusionen, men der mangler forskning til at belyse om TMD kan forebygges med tandregulering, eller om det direkte forårsager TMD. (6) Brug af bideskinne om natten kan have en god effekt på patienter, der skærer tænder eller laver hårde sammenbindinger. Generelt har det dog ikke vist en god langsigtet effekt i behandlingen af TMD. (7) Carmeli et al. har desuden påvist, at en fysioterapeutisk behandling, bestående af mobilisering af TMJ, opnåede bedre resultater end behandling med en bideskinne alene. (8) TMD behandling hos en tandlæge, kan derudover blive en omkostningsrig behandlingsmetode for patienten, i forhold til en fysioterapeutisk behandling. Fysioterapeuter bør derfor være en medspiller, i behandlingen af TMD.(9) TMD bliver også behandlet ved kirurgi. Der mangler evidens, som viser bedre effekt end konservativ behandling, (10) samtidig anbefaler forskningen, konservativ behandling, frem for invasive behandlingsmetoder. (8) Behandlingsmetoden kan variere, da TMD antages for multifaktorielt og multi 7

7 strukturelt. 75% af alle patienter med kronisk TMD, har symptomer på en psykisk lidelse, hvoraf stress er kendt for at have en forbindelse til motoriske kerner i hjernestammen og kan dermed ændre tonus i tyggemuskulaturen. (11) Denne forbindelse kan forklare, hvordan der findes sammenhæng mellem stress, familieliv, og jobsituation, og idiopatisk orofacial smerte. (12) Litteraturen peger på mange årsager, der kan lede til TMD, og ofte vil samspillet mellem TMJ, CX og den omkringliggende muskulatur være påvirket, da de er tæt forbundet geografisk og neurologisk. (12) Det kan derfor kræve en omfattende behandling, med fokus på flere områder, for at opnå et tilfredsstillende resultat. (13) En fysioterapeut har stor viden om, hvordan et uhensigtsmæssigt bevægemønster kan overbelaste muskler og led, og hvordan dette kan komme til udtryk i form af smerte og nedsat funktionsevne. Fysioterapeuter kan, med sin viden, og gennem den kliniske ræsonnering, være en vigtig medspiller i behandlingen af TMD. Der findes på nuværende tidspunkt, ingen kliniske retningslinjer for fysioterapeuter til behandlingen af TMD. (7) Samtidig har mange danske fysioterapeuter, en meget begrænset viden om den orale terapi, (14) i Holland derimod uddannes der fysioterapeuter, med speciale i oral fysioterapi. (15) I praktikperioderne under fysioterapeut uddannelsen har oplevelsen været, at mange fysioterapeuter ikke føler sig kompetente til, at undersøge en patient med hovedpine for TMD, eller som en differentialdiagnose i forhold til CX. Dette kan i høj grad skyldes, den manglende opmærksomhed TMJ får på uddannelsen, da der i undervisningen ikke er været fokus på området, og begrænset viden at hente hos undervisere omkring behandling eller undersøgelse. Denne oplevelse er især kommet til udtryk, i udarbejdelse af denne rapport, da det har været svært at finde uddannede fysioterapeuter eller undervisere, som har følt sig kompetente til at vejlede os. Formål Rapporten har til formål at beskrive, hvordan man som fysioterapeut, kan undersøge og behandle en patient med hovedpine og TMD. Rapporten vil samlet give et bud, på en enkel samlet behandlingsstrategi, med værktøjer enhver fysioterapeut besidder og derfor nemt vil kunne implementere i praksis. Problemformulering Hvordan kan en fysioterapeut undersøge og behandle en patient med hovedpine udelukkende fra et Temporomandibulær perspektiv, med baggrund i klinisk ræsonnering, ud fra en viden om vævs egenskaber, begrundet i en biomekanisk forståelse. Begrebsafklaring En fysioterapeutisk undersøgelse og behandling. Fysioterapeutiske undersøgelses principper, fra den fysioterapeutiske undersøgelse udarbejdet af Hingeberg et al. (16) Behandlingen vil være kendte fysioterapeutiske teknikker, som vil blive 8

8 beskrevet mere dybdegående senere. Interventionen har en varighed af 6 uger med 1-2 behandlings sessioner om ugen. Hovedpine I rapporten opfattet som et symptom, på en underliggende udløsende lidelse. Temporomandibular perspektiv Dækker over Temporomandibular leddet og muskler der har funktion over leddet, med inddragelse af de supra- og infrahyoide muskler. Klinisk ræsonnering Klinisk ræsonnering er den tænke- og beslutningstagningsproces, som bruges i rapporten, til at bearbejde fund i undersøgelsen. Udgangspunktet er biomekaniske teorier om TMD, for derigennem at opnå den bedste behandling. Der tages udgangspunkt i 4 grene, som ligger til grund for den kliniske ræsonnering, refleksiv, kritisk, dialektisk og kompleks tænkning. (Beskrives yderliger i afsnit om klinisk ræsonnering) Vævs egenskaber De mekaniske og biologiske egenskaber, som de enkelte væv påvirkes af, i forbindelse med TMD, samt hvordan disse egenskaber kan påvirkes under behandlingen. (11) (17) Biomekanisk forståelse Viden om de enkelte vævsstrukturer, der har indflydelse på TMJ. Funktionen af de enkelte væv, og hvad der er det normale bevægemønster, for at på denne måde, at kunne identificere en dysfunktion. 9

9 Forkortelser, samt definitioner i rapporten TMJ TMD MFT CNS MPQ CX FP ROM MT TP EMG - Temporomandibular joint - Temporomandibulær dysfunktion. - Motorisk færdighedstræning - Central nervesystem - McGill pain questionnaire - Cervikal columna - Forsøgspersonen - Range of motion - Muskuloskeletal terapi - Trigger punkt - Elektromyografi Okklusion Depression Orofacial Mandibula Condylen Trofisk forandring - Mundlukning - Mundåbning - Mundhule og ansigt - Os mandibularis, består af corpus og ramus Mandibularis. (11) - Condylus mandibulae, den kugleformede ledflade på Os mandibularis, som artikulerer med fossa mandibularis. (11) - Ændringer i muskelvæv, som kan føles strenget eller knudret. 10

10 I den følgende del af rapporten, vil der indgå en forklaring på sammenhængen mellem hovedpine og TMD. Der vil redegøres for typiske symptomer på TMD, hvordan smerte opstår og, klinisk ræsonnering. Til sidst i dette afsnit vil behandlingsprincipper, der er brugt i rapporten, blive beskrevet. 2. Hovedpine og TMD I rapporten er det valgt, ikke at klassificere hovedpinen, men opfattes, som en tilstand, der bliver udløst eller forværret af TMD. Dette er valgt,da det kan være vanskeligt at klassificere hovedpine, som kan have overlappende symptomer. Ofte ses spændingshovedpine med symptomer, som minder om migræne og omvendt. (18) The International Classification of Headache Disorders, (IHS- Classification) som bruges i forskning til at klassificere hovedpine, gør selv opmærksom på at de forskellige hovedpiner har overlappende symptomer. (19) TMD, er en kendt udløsende faktor af hovedpine. Ifølge Internationale headache society, skal man mistænkte TMD som udløsende faktor, hvis de følgende diagnostiske kriterier er tilstede: 1. Tilbagevendende smerte i en eller flere regioner af hoved og/eller ansigt, med karakteristik af spændingshovedpine. 2. Røntgen, MRI og/eller knoglescintigrafi, der påviser ændringer i TMJ. 3. Bevis for, at smerter kan tilskrives TMJ lidelse, baseret på mindst en af følgende fund: - Smerter ved depression og/eller ved hårdt sammenbidning. - Reduceret Range of motion (ROM) eller deviation ved depression. - Støj fra den ene eller begge TMJs under bevægelser. - Ømhed i ledkapslen af en eller begge TMJs 4. Hovedpinen nedsættes inden for 3 måneders behandling af TMJ, og gentager sig ikke, efter vellykket behandling af TMD. (20) Det er i rapporten valgt at bruge kriterium 3 samt tilstedeværelse af hovedpine, som inklusionskriterium. Temporomandibular dysfunktion Er et komplekst multifaktorielt problem. (7) TMD er en bred diagnose, der dækker over flere problematikker, som kan involvere både de hårde og bløde strukturer (knogler, kapsel, disken, ligamenter og muskler) Der er stor uenighed omkring TMD s opståen, og om problematikken er en primær eller sekundær problematik. Det er specielt vanskeligt, når der observeres en dysfunktion i CX, eller en bid problematik samtidig med TMD. (21) Der er efterhånden enighed om, at lidelsen skal behandles tværfagligt, hvor man behandler både neuromuskulært, multi strukturelt og biopsykosocialt. Samt at ingen patienter er ens, og behandlingen, derfor skal tilpasses den enkelte patient. (7) 11

11 Illustration 1, Midtlinje - Smerte under depression eller okklusion af TMJ - Nedsat ROM - Smerte eller ømhed i TMJ eller de omkringliggende strukturer - Låsning af TMJ - Smerte eller stivhed i nakken - Lyde fra leddet som klikken, crepitationer eller knasen - Propper i ørerne, tinnitus eller svimmelhed (21) I rapporten, er det valgt kun at behandle på TMJ, for at isoleret effekten af behandlingen. Dette gøres for at vise, hvilken behandlingseffekt man kan opnå udelukkende med denne behandlingstype. I praksis bør flere behandlingsområder og strategier kombineres, da flere strukturer og områder oftest vil være påvirket af en dysfunktion. I rapporten, beskrives en intervention, rettet mod en patient med TMD og hovedpine, som vil kræve at interventionen tilrettelægges og tilpasses, efter hvilke strukturer der er påvirket. I litteraturen beskrives en række symptomer, der er klassiske for TMD. Her opstilles symptomerne, som i rapporten er tildelt særlig opmærksomhed i undersøgelsen. - Hovedpine Disse symptomer, vil give mistanke om hvilke strukturer, der er påvirket. Når TMD skal identificeres, bruges den aktive bevægelse af mandibula. Ændringer i den aktive bevægelse, vil medføre afvigelse fra det normale bevægemønster, hvilket kan komme til udtryk ved, at mandibula ikke følger midtlinjen i en flydende bevægelse, og der vil ses deviation af mandibula fra midtlinjen. (21) (Illustration 1) Den aktive bevægelse under depressionen og okklusionen, bruges i rapporten, både til at identificere en dysfunktion, og som retest af behandlingen. Det er, derfor essentielt at forstå, hvad der sker i leddene, under denne bevægelse. Depression foregår ved at der først sker en rotation, og derefter glidning af condylen. (Illustration 2) Det foregår i sammenspil med diskus, som følger condylen i glidningen. Diskus bevægelser er produceret af m. pterygoideus lateralis, der vil være påvirket ved en dysfunktion af diskus. Derudover vil en dysfunktion af diskus medfører nedsat ROM, eller klikken, når condylen bevæger sig op, eller ned, af diskus. 12

12 Illustration 2, A: Viser rotation af condylen, som er første del af depressionsbevægelsen B: Viser glidebevægelsen af condylen og diskus frem på Tuberculum articula, som afslutter depressionsbevægelsen. Condylen er mekanisk instabil ved maksimal depression, og der er derfor stor sandsynlighed for luxation, ved pludselige bevægelser. Hvis dette sker, vil patienten ofte have svært ved efterfølgende, at lave okklusionen og føle at TMJ er låst. (21) (se bilag 1, for en uddybende beskrivelse af biomekanikken) Smerteårsag Er der ændringer i den aktive bevægelse, kan dette påvirke TMJ eller tilstødende strukturer, hvilket kan føre til en smertepåvirkning i form af ømhed omkring TMJ, eller hovedpine. Smerter fra TMD kan have flere forskellige patologier, men generelt er smertemekanismen den samme. Ved belastning af TMJ, opstår der små mikrorupturer, som kroppen restituere af sig selv. Ved overbelastning kan disse mikrorupturer overstige kroppens evne, til at restituere selv, og der kan opstå TMD. Dette resulterer i en gentagen nociceptiv påvirkning, hvilket kan skabe en perifer sensibilisering. Sensibiliseringen kan gøre ikke- smertegivende stimulation, til smertegivende, ved at flere nociceptorer bliver aktiveret, og dermed øger smerteintensiteten. (12) Gentaget ensidigt arbejde kan være et eksempel på dette, f.eks. når mandiblen deviere fra midtlinjen under bevægelse, og derigennem belaster muskulatur, led og diskus. Sådanne ændringer i bevægemønstret vil ændre aktiviteten i muskulaturen. Således kan den øgede muskulære aktivitet, være medvirkende til TMD og hovedpine. (12) (22) I fysioterapeutisk teori og praksis, er det kendt viden, at en øget aktivitet af muskulaturen, kan give triggerpunkter og muskelømhed, som kan udløse hovedpine. (23) Da hovedpine kan være af muskulær oprindelse, vil den muskulære behandling, have et stort fokus i interventionen. 13

13 Vaner Den ensidige muskelbelastning kan derudover opstå, hvis man udelukkende tygger mad i den ene side, eller har dårlige vaner, som at bide negle, tygge på en kuglepen, tygning af hår eller tyggegummi. (14) Det har en stor betydning i behandlingen af TMD, at gøre patienten opmærksom på de dårlige vaner, så overbelastningen af musklerne nedsættes. (24) Andre bider ubevidst hårdt sammen konstant, og laver dermed en spænding i muskulaturen, som kan være årsag til hovedpinen. Dette kan ske ubemærket om natten. Man kan også skære tænder om natten, hvilket vil efterlade slidmærker på tænderne. Disse problemer, kommer ofte til udtryk, ved en stram, spændt fornemmelse omkring tyggemusklerne og TMJ fra morgenstunden. (21) Det kan her være relevant, at medinddrage en tandlæge i behandlingen. Dette vil ikke blive gjort under interventionen, da det ønsker at vise, hvilken effekt en fysioterapeutisk intervention har på hovedpine. Temporomandibular joint Påvirkning af kapsel og ligamenter omkring TMJ, kan være medvirkende til, at skabe en muskel ubalance. Kapsel og ligamenter innerveres af en gren fra den perifere nerve, som kontrollere musklerne omkring leddet. En dysfunktion i en af strukturerne, kan derved ændre innerveringen til de omkringliggende muskler. Derudover, har de forskellige receptorer i kapsel og ligamenterne også en indvirkning, så når nociceptorerne i kapslen aktiveres, forårsager de en muskelkontraktion. Modsat kan andre receptorer også virke inhiberende. Et studie viste, at en dysfunktion pga. en dårlig sammenbidning, fordi tænderne stod skævt, fik receptorer i TMJ s kapsel til at sende inhiberende signaler, hvilket resulterede i at m. Temporalis ikke var aktiv under okklusion. Efter tandregulering blev balancen i leddet genoprettet og aktiveringen af m. Temporalis. (17) I interventionen, har vi stort fokus på, at behandle restriktioner i kapsel og ligamenter, for at give det muskulære system optimale betingelser. Da det muskulære system er tæt forbundet med TMJ, ser vi begge strukturer, som involveret i en dysfunktion, og derfor kræver begge behandling, for at opnå en succesfuld intervention. Diskus Degeneration af diskus ses ofte i en TMD, men er i de første stadier ikke smertefuld. Diskus er innerveret i periferien, (11) men er ellers aneural. Diskus ernæres fra synovialis væsken, hvilket kræver kompression og traktion, for at diffusionen opstår. Under langvarig sammenbidning, sker der en kompression af diskus, og den får derfor en nedsat ernæring. Samtidig presses væsken i diskus ud, derved opstår degeneration hurtigere. Der kan på denne måde, opstå degeneration af diskus, som går ubemærket hen, indtil degenerationen er så omfattende, at den påvirker de 14

14 omkringliggende strukturer, som primært vil være kapslen, der udsender nociceptive signaler, som også vil påvirke muskulaturen. (17) En dysfunktion af diskus, vil ofte resultere i lyde eller ømhed fra TMJ, (7) og interventionen, vil derfor forsøge at nedsætte lyde og ømhed fra TMJ. Neurologisk sammenhæng Den nociceptive stimuli, som sendes fra muskler og kapsel i og omkring TMJ, bliver ledt gennem det bulbære system. Dette system minder meget om det spinale, men dette henvender sig primært til hjernenerverne, hvor den mest dominerende afferente komponent er den sensoriske del af n. Trigeminus. Det er denne nerve, som forsyner tænder og TMJ. Der kan ses en sammenhæng mellem smerter i TMJ og hoved/nakkesmerter, da nociceptive stimuli fra tænder, muskler og kapsel i TMJ medieres op gennem n. Trigeminus, og ender i subnucleus caudalis, der er placeret i hjernestammen. Dette center modtager, også konvergerende fibre fra andre hjernenerver, samt fra c2- c3 i det cervikale plexus. (12) Dette kan være en forklaring på, hvordan smerte i hoved/nakke region, kan have en komponent fra TMJ. Samtidig er der, teorier på, at denne forbindelse ved overstimulering og understimulering, også kan forårsage tinnitus og svimmelhed (7) I tilfælde af gentagne smertestimulationer, kan visse neuroner i dette område, antageligt induceres og vedligeholde en central sensibilisering. Dette medfører, at uskadelige påvirkninger af nerveceller, kan give en smerteoplevelse. Denne mekanisme kan være aktuel ved visse former for kroniske ansigtssmerter og hovedpine.(12) Hovedets stilling Hovedets stilling og CX, har en stor indflydelse på muskelarbejdet omkring TMJ, fordi condylernes stilling ændrer sig efter CX stilling. (7) Dette kan resultere i en ændring af muskel balancen, og derigennem skabe hovedpine. Ved ændringer i muskel arbejdet omkring TMJ, vil det medføre ændringer i balancen for ekstensorer og fleksorer omkring CX og omvendt. Studier med elektromyografi(emg) har vist, at der sker en tydelig øget spænding i m. Temporalis i ekstension af CX. Samt en øget spænding i m. Masseter og m. Digastricus ved cervikal fleksion, dette tyder på en sammenhæng mellem holdning i CX og TMJs muskulære arbejde. (25) Da, der i rapporten, er valgt ikke at behandle på CX, vil der ikke indgå holdningskorrektion. Hovedets stilling er alligevel valgt at beskrive, for at klargøre, at dette har en indflydelse på TMJ, og kan være meget relevant at behandle, især hvis behandlingen er usuccesfuld på lang eller kort sigt. 3. Klinisk ræsonnering Klinisk ræsonnering er det værktøj, fysioterapeuter bruger til identifikation af en dysfunktion. Den bunder i en forforståelse af biomekanik og 15

15 vævsegenskaber, og er tankegangen, som forklare fund, og begrunder en behandlingsstrategi. For at kunne identificere, hvilken struktur, der kræver behandling, og hvilken behandling, der er optimal, må interventionen tilrettelægges ved brug af klinisk ræsonnering. Teorien bag klinisk ræsonnering har 4 grene, som alle bruges forskelligt i rapporten. (26) Refleksiv tænkning Donald Schön taler om en refleksion, der sker på baggrund af tidligere erfaringer og handlinger. I rapporten, vil forfatternes forforståelse omkring TMD, have betydning for fund i anamnese/undersøgelse, som vil påvirke vores kliniske ræsonnering. Donald Schön taler også om den refleksion, der sker undervejs, som modificere handlingen. Dette vil være synlig under behandlingen, da effekten af hver intervention, skal vurderes, for at kunne tilrette lægge den næste. (26) Kritisk tænkning Stephen D. Brookfield mener, at kritisk tænkning er tæt knyttet til den refleksive tænkning, men at en refleksion ikke nødvendigvis er kritisk. Dette kræver en form for magtanalyse, hvor man stiller hvorfor- og hvordan spørgsmål, for at opstille underliggende hypoteser og deres magtforhold, for derefter at vurdere vigtigheden i den konkrete situation. I rapporten opstår dette, når vi skal ræsonnere os frem til, hvorfor dysfunktionen opstår, og hvor smerten stammer fra, samtidig skal vigtigheden af fundene vurderes, for dermed at finde hvilke, der kræver behandling, og hvilke der ikke gør. (26) Dialektisk tænkning Består i, at udvikle påstande, samt mod påstande. Dette er, fordi der er, to modsatrettede teorier, i dialektisk tænkning. Den ene empirisk, hvor der kun er én sandhed og relativistisk tænkning, hvor der ikke findes én universel sandhed. Dette kommer til udtryk i rapporten, blandt andet ved at der arbejdes ud fra teorier om TMD, som er opstået på baggrund af empiri, og ikke validerede test/behandlinger. Viden om biomekanik og vævsegenskaber, skal derfor medinddrages, for derved at forklare et fund eller behandlingsstrategi. (26) Kompleks tænkning Er en systematisk tænkning, der væver multiple tanker sammen til praktisk fysioterapi, samt medtænker de mange faktorer, der kan påvirke både på kropsniveau og omkring et menneske. Indeholder induktiv, deduktiv og dialektisk tænkning. Vil komme til udtryk, når resultaterne fra undersøgelsen skal bearbejdes, samt når behandlingen skal tilrettelægges. (26) 16

16 4. Behandlings principper Der arbejdes i rapporten med enkle teknikker, hvis kendskab er udbredt blandt fysioterapeuter. Mobilisering Mobilisering af TMJ, har en god effekt på hovedpine og smerte omkring TMJ. (9) Ved mobilisering påføres leddet en mekanoreceptorisk påvirkning, der gennem Gate kontrol teorien, kan virke smertedæmpende. derudover vil mobilisering påvirke spændings receptorerne i leddet, samt gentagne udspændinger vil gøre de kollagene strukturer stærkere og smidigere. (11) I rapporten tages der udgangspunkt i Kaltenborns principper for mobilisering, hvor der arbejdes i grad 3, for at vævet deformeres. Strækket holdes i sekunder. I undersøgelsen vurderes den translatoriske bevægelighed ved, om first stop mødes tidligt eller sent i translationen. (27) sekunder, indtil der føles en lindring af smerten. (28) Træning og øvelser Til at opretholde og forbedre den muskulær balance og funktion på lang sigt, er det nødvendigt, at forsøgspersonen (FP) laver træning i form af hjemmeøvelser. Her kan indgå styrketræning, muskel koordinationsøvelser, men kan også være udspændingsøvelser til at øge ROM af muskler eller led. Øvelsesvalget afgøres af den kliniske ræsonnering, og efter relevansen for FP s situation. Da FP skal udfører øvelserne hjemme, uden supervision, lægges der vægt på at øvelsen er grundig instrueret, nem at udføre, samt giver mening for FP, for dermed at sikre compliance. Triggerpunkts behandling Er en kendt manuel behandlingsform i fysioterapien og har vist sig at have en god effekt på hovedpine. (5) Formålet med triggerpunkts behandling er, at inhibere nociceptorerne via gate- kontrol teorien. I rapporten udføres behandlingen ved, at trykke på triggerpunktet og derefter øge presset. Trykket holdes i

17 5. Metode Søgning I opgaven er søgningen udarbejdet efter PIO systemet. Her er fundet frem til MeSH termer, som beskriver patientgruppen, interventionen og outcome bredt. Der søgtes i MEDLINE databasen og 447 resultater blev fundet. Af disse var 51 RCT studier på engelsk. Der søgtes på RCT studier for at finde frem til højkvalitetsstudier, som rangere højest på evidens hierarkiet. Af disse 51 er 33 blevet udtaget til videre gennemlæsning. Dette er grundet det brede problemfelt, da det ikke kun var en behandlingsform, der søgtes efter, men en bred vifte af fysioterapeutiske interventioner. De samme søgeord blev brugt til at søge efter systemiske reviews, hvilket gav 15 hits, hvoraf 9 blev udtaget til videre gennemlæsning. Søgning blev foretaget i Cochrane databasen hvilket gav 3 hits, hvor en var sammenfald med Medline søgningen, mens 1 blev udvalgt til gennemlæsning. søgninger, mens 13 blev udvalgt til gennemlæsning. I alt 56 artikler, blev udvalgt til gennemlæsning. Artikler omhandlende akupunktur er dog fravalgt, da det ikke er relevant for denne opgave. Derudover er der søgt viden med andre kombinationer af MeSH termer og søgeord, for at finde baggrundsviden, dette er dog omtalt som håndplukning. Søge historik kan findes i bilag 2. Litteraturen er desuden søgt igennem efter teorier, derudover er viden søgt i Muskuloskeletal terapi gruppens materiale samt hos undervisere. Søgning i PEDro data basen blev udført ved at søge på TMD PAIN, hvor, head or neck, var valgt som, Bodypart. Dette gav 43 hits, hvor 9 var sammenfald fra tidligere Patient (P) Intervention (I) Outcome (O) - Temporomandibular joint - Physical therapy modalities - Pain (MeSH) dysfunction syndrome (MeSH) (MeSH) - Temporomandibular joint (MeSH) - Headache (MeSH) - Range of motion (MeSH) - Fascial pain (MeSH) - TMD - Jaw opening - Craniomandibular - Discomfort - Craniofacial Tabel 1, Søgematrix 18

18 Videnskabsteori Rapporten er en kvalitativ case rapport, med inddragelse af kvantitative data målinger, i form af Range of motion(rom), McGill pain questionnaire(mpq). Derudover indgår kvalitative målinger, i form af visual range of motion(vrom) og en hovedpinedagbog. Projektet er et handlingsrettet prospektivt studie. (29) hvilket betyder at forskerne indgår aktivt i miljøet, som udforskes, og at projektet er planlagt i forvejen og derfor indeholder mange detaljer og data.(30) Det er et kritisk single- case studie, som har fokus på at udvikle praksis, gennem en detaljeret beskrivelse af en undersøgelse, manuel behandling og træning af en patient med kronisk hovedpine og TMD. Derudover har det betydning, at casestudiet er kritisk. Heri menes at praksis, har en tendens til at overse TMJ i hovedpine problematikker, (14) hvilket studiet har til formål at uddybe og korrigere. (31) Den hermeneutiske tankegang bruges, da forfatternes forforståelse af emnet, vil have indflydelse på den kliniske ræsonnering, samtidig inddrages den fænomenologiske tankegang i studiet, da den kliniske ræsonnering også bygger på FP s oplevelser af behandlingen. Der bruges en ideografisk tilgang til interventionen, med henblik på objektivt, at beskrive fundene hos FP. Samtidig tages den nomotetiske tænkning i brug, for at forklare de bagvedliggende årsager til patientens tilstand, og gennem klinisk ræsonnering, at tilrettelægge en behandling. Der er fundet inspiration i det naturvidenskabelige paradigme, samt i det humanistiske paradigme. Den naturvidenskabelige tilgang kommer til udtryk ved, at indhente empiri og evidens omkring behandling af TMJ. Derudover kan det ikke undgås at berører den humanvidenskabelige tænkning, når der arbejde med mennesker, tolkning og forståelse. (32) Patientudvælgelse Der blev hængt en skriftlig henvendelse, til patienter med hovedpine, op ved to fysioterapeutiske klinikker. Den skriftlige henvendelse beskrev projektet, og sammenhængen mellem hovedpine og TMD. (se bilag 3) Efter henvendelse fra FP, blev der foretaget en kort undersøgelse, for at afdække inklusion- og eksklusionskriterierne. Inklusionskriterier Hovedpine af min. 6 mdr. varighed. Minimum 1 af følgende symptomer: - Smerte ved depression og/eller ved hård sammenbidning. - Nedsat ROM, eller deviation af mandiblen under depression. - Støj fra det ene eller begge TMJ, under bevægelse. - Ømhed i ledkapslen, af en eller begge TMJ.(20) Eksklusionskriterier I rapporten er det forsøgt, at undgå konkurrerende strukturelle lidelser, som ville kræve en mere omfangsrig behandling for at opnå tilfredsstillende resultater: 19

19 Diagnosticeret artrose i TMJ Andre artrit lignende sygdomme Whiplash Manglende tænder Har tidligere været, eller er sygemeldt med stress Udfald på en neurologisk undersøgelse Herefter blev FP optaget i projektet. Der blev udleveret en hovedpine dagbog, (se bilag 4) til monitorering af hovedpine inden intervention. Etiske overvejelser Der blev givet en skriftlig samtykkeerklæring, (se bilag 5) udfærdiget efter den videnskabsetiske komites retningslinjer, for sundhedsvidenskabelige opgaver. (33) Erklæringen blev udleveret og forklaret mundtligt, første dag i interventionen. FP er anonymiseret i rapporten. Billeder og video af FP vil efter aflevering af rapporten, blive destrueret. 20

20 6. Valg af målemetoder Der er udvalgt 4 parametre, som FIllustration P måles 4, Optagelse af VROM efter. Illustration 3, ROM af deepression ROM r valgt da nedsat ROM, kan tyde på en dysfunktion. (7) (34) VROM er brugt som en subjektiv måling, af patientens deviation og klik, da disse også kan tyde på TMD. (7) (4) MPQ er brugt for at få detaljeret fortænder i undermund, til bund af tænder information omkring smerten, og for at i overmund. (Illustration 3) observere ændring af smertens karakter Fuld ROM af depressionen, bør være mere gennem interventionen. Antallet af smerte end 40 mm, hvis depressionen er 30-39mm ord, vil bruges som målemetode. betegnes det som en mindre dysfunktion, Hovedpine frekvensen er brugt for, at give hvor alt under 30 mm tyder på en alvorlig information omkring frekvensen af dysfunktion. (7) hovedpinen, og hvilke karakter og intensitet den har på dagen. ROM af depression VROM scale VROM er en subjektiv måling, som står for visual range of motion, og er et redskab til En objektiv måling, der er fundet, at vurdere og dokumentere FP s deviation moderat/god intratester, reliabel. (35) og klikken. (7) Målingerne er foretaget med FP Optagelsen af data foregik ved, at FP var rygliggende, og CX i nulstilling(36). rygliggende med CX i neutral position, Målingerne er foretaget 3 gange efter herefter åbnede og lukkede FP munden hinanden, hvorefter gennemsnittet er forholdsvis langsomt. brugt, for at minimere bias. Behandleren var placeret på en stol, med Målingen er udført ved at FP laver fugleperspektiv over FP, fra hovedgærdet maksimalt depression, der måles fra top af af briksen. Der blev tegnet en VROM med mål over maksimal depression, og maksimal lateral deviation til begge sider (Illustration 5). Herefter blev der indtegnet en subjektiv måling, af depressionen og okklusionen. Her indtegnes klikken samtidig (se Illustration 4, i resultat afsnittet). 21