Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter

Transkript

1 Projekt Stop Kræftens Bekæmpelse Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

2 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode Karin Jaspers Tacha Reinhold Hviid Kræftens Bekæmpelse Projekt Stop

3 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode Karin Jaspers Tacha Reinhold Hviid Redigering: Niels Them Kjær Lars Marcelin Nielsen Kræftens Bekæmpelse 2008 Forebyggelse og Dokumentation Projekt Stop Strandboulevarden København Ø Telefon Omslag og tryk: Erhvervsskolernes Forlag ISBN: Rapporten kan købes hos Kræftens Bekæmpelse Projektet er støttet af Sundhedsministeriets pulje fra Tips- og Lottomidler Copyright 2008 Kræftens Bekæmpelse Alle rettigheder forbeholdes

4 Indhold Tilbud om rygeafvænningstilbud til kræftpatienter 5 1. Baggrund for projektet 5 2. Beskrivelse af pilotprojektet Rådgivningen, rammer indhold og resultater Sundhedsfaglig begrundelse for rygeafvænning straks efter kræftdiagnosen Kræftfremkaldende stoffer i tobakken Dårligere heling af vævet Rekonstruktioner Strålebehandling og kemoterapi Gevinst ved rygeafvænning Nedsat livskvalitet på grund af rygning Timing af intervention Rygning som psykisk belastning Følelser og forestillinger, der påvirker motivationen Reaktioner på en kræftdiagnose Skrækforestillinger om rygestopafvænningen Indgydelse af håb og glæden ved at stoppe Afhængighed Afhængighedens karakter Afhængighed og følelser Afhængighedens logik Forandring kræver handling At tage vare på følelser og behov uden rygning Frygten for at tabe ansigt Samarbejde mellem forskellige dele af hjernen Signaler fra kroppen og de reelle behov Den eksistentielle samtale Samtale om døden Samtalen om uvished Samtalen om det vigtigste i livet 39

5 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode 9. Barrierer i sundhedssystemet Holdninger til rygeafvænning Barrierer hos sundhedspersonalet Implementering af konceptet: Rygeafvænning til kræftpatienter Afrunding 47 4

6 1 Baggrund for projektet

7 6 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

8 1 Baggrund for projektet 1 Kræftens Bekæmpelse har siden 1995 uddannet rygestoprådgivere i hele Danmark og har undervejs udarbejdet en række materialer til brug for rådgiverne i arbejdet med at afvænne rygere. I alle årene har de offentlige tilbud om rygeafvænning primært været rettet mod raske borgere. I arbejdet med at udbrede disse tilbud er en vigtig gruppe dermed blevet overset, nemlig kræftpatienterne. Denne gruppe har typisk haft svært ved at benytte sig af de eksisterende tilbud, idet de ofte følger krævende behandlingsforløb på hospitalet og i perioder har det for dårligt til at kunne følge et fastlagt forløb på f.eks. et apotek. Kræftpatienterne har også været overset, fordi en kræftdiagnose i mange år er blevet betragtet som så alvorlig, at man ikke syntes, det var umagen værd at gå i gang med et rygestop. Denne tendens til at betragte kræftdiagnosen som en dødsdom er ved at ændre sig i takt med, at der udvikles stadig mere effektive behandlingsmetoder. Håbet om og muligheden for at leve længe efter en kræftdiagnose har gjort det aktuelt at se nøjere på, hvordan patientens livsstil bidrager til den helbredsmæssige situation på både kort og længere sigt. Der er gennem de seneste 10 år kommet væsentlig ny dokumentation for rygningens mange negative helbredsmæssige konsekvenser i forbindelse med behandlingen for kræft. Det betyder, at man i dag må betragte rygeafvænning som en nødvendig og betydningsfuld del af den samlede kræftbehandling. Det er derfor vigtigt, at sundhedssystemet forholder sig aktivt til kræftpatienter, der ryger, og implementerer et systematisk og fagligt kvalificeret tilbud om hjælp til rygeafvænning, så snart en kræftdiagnose stilles. Gamle forestillinger om rygeafvænning og kræftpatienter må tages op til revision. Det gælder bl.a. holdninger som: Rygeafvænning kan ikke betale sig; patienten skal alligevel snart dø Man kan ikke holde op med at ryge, hvis man er i krise Det er synd for patienten at han skal stoppe med at ryge Det er bedre at vente, til behandlingen er afsluttet, og patienten har det bedre psykisk Rygning giver kræftpatienten livsglæde i en svær tid 7

9 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode Nye og mere hjælpsomme holdninger kunne være: Rygeafvænning er vigtig for et effektivt behandlingsforløb Røgfrihed kan mindske patientens smerter Et rygestop øger patientens chancer for overlevelse på kort og på lang sigt Rygeafvænning kan øge patientens energi, mobilitet og livskvalitet i hverdagen Rygestoppet kan øge den følelsesmæssig støtte til patienten fra de pårørende Det er vigtigt for implementeringen af tilbud om rygeafvænning i sundhedssystemet, at sundhedspersonalets holdninger justeres i overensstemmelse med den nye viden på området. Dette gælder både, hvad angår vigtigheden af rygestoppet for patientens helbred, og hvad angår muligheden for, at patienten kan ændre adfærd i en periode, hvor patienten har det psykisk svært. 8

10 2 Beskrivelse af pilotprojektet

11 10 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

12 2 Beskrivelse af pilotprojektet 2 Cand. psych. aut. Karin Jaspers og Cand. psych. Tacha Reinhold Hviid fra Forebyggelses- og Dokumentationsafdelingen i Kræftens Bekæmpelse har i perioden januar 2006 til december 2007 gennemført et pilotprojekt med rygeafvænningstilbud til kræftpatienter. Projektet har haft to mål: Der har skullet høstes erfaringer med denne patientgruppe med henblik på at udvikle en manual til rygeafvænning for kræftpatienter. Det andet mål har været at afklare, hvilke barrierer for et varigt rygestop der eksisterer hos såvel kræftpatienter i behandling som hos det personale, de møder. Erfaringerne er samlet i denne rapport. Det næste mål er at efteruddanne sundhedspersonale i at anvende manualen i forbindelse med rådgivning og få manualen afprøvet. 2.1 Rådgivningen: Rammer, indhold og resultater Tilbuddet om personlig rådgivning har haft et omfang af op til 12 samtaler af maksimalt 1 times varighed. Tilsvarende har der været 12 rådgivningsgange til rådighed i forbindelse med telefonrådgivning, dog kun af 30 minutter varighed. Hensigten med disse brede rammer har været at give rådgivningen de optimale forhold, så det var muligt at afdække det reelle behov for rådgivning. Flere af rådgivningsforløbene har været færre end 12 samtaler, og den personlige rådgivningstime har ofte været kortere end de afsatte 60 minutter - særligt længere henne i forløbet. Vi har i skrivende stund haft 32 kræftpatienter i rådgivning (ikke alle er afsluttede). Kræftpatienterne har selv henvendt sig - ofte på baggrund af opfordring fra hospitalet. En del har været præget af en akut krisetilstand, mens andre har forekommet samlede og ressourcestærke - disse har som oftest også været længere henne i behandlingen, afsluttet denne eller været tilknyttet efterbehandling. En væsentlig del af patienterne har aldrig tidligere forsøgt sig med rygeophør. De kræftpatienter, vi har mødt, kan deles op i 3 cirka lige store grupper. Den ene gruppe afbrød efter kort varighed forløbet og anses stadig for at være rygere. Den anden har gennemført rygestoppet og er typisk gået til opfølgende samtaler. Den sidste gruppe har gjort sig erfaringer med røgfrie perioder eller gennemført markante reduktioner i rygningen, før de har afbrudt forløbet. Vi har skrevet journaler undervejs for at kunne følge udviklingen i det enkelte patientforløb så præcist som muligt. Erfaringerne fra forløbene er blevet brugt til at udarbejde en manual for rygeafvænning til kræftpatienter, som vi herefter 11

13 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode ønsker afprøvet. Den viden, som er samlet i manualen, danner også baggrund for denne rapport. Indholdsmæssigt tog rådgivningen udgangspunkt i det borgerrettede koncept Individuel rygeafvænning fra 2003 og er derfra blevet udviklet til at omfatte problemstillinger, der retter sig særligt mod målgruppen. Det nye koncept indeholder i sin aktuelle form 27 nye arbejdsark. Heraf kan nævnes arbejdsark, der behandler: Den onde cirkel bestående af rygetrang, sygdomsangst og konflikter med pårørende i forhold til den fortsatte rygning. Gevinsten ved et rygestop i form af bedre livskvalitet. Afhængighedens selvbedrag - påvirkningen af det psykiske og fysiske velbefindende. Afhængighedens påvirkning af de kognitive funktioner - dvs. rationaliseringsevne, forventninger i forbindelse med rygeafvænning mv. Behandling af begrebet livskvalitet - hvad er målet med et liv med en alvorlig sygdom? Vores erfaring var, at kræftpatienterne kom med stor motivation for et rygestop, men samtidig også med stor tvivl om deres evne til at gennemføre dette. Der var således en primær opgave i motivationsarbejdet, og det blev vores erfaring, at et vigtigt delmål med rådgivningen var at give kræftpatienten erfaringer med at være røgfri - f.eks. en dag. En langsigtet indsats i form af opfølgende konsultationer med halvanden til to måneders mellemrum havde en væsentlig beskyttende effekt på rygestoppet og havde samtidig en vigtig støttende funktion i kræftpatientens ellers ofte fragmenterede behandlingsforløb. Rådgiverens generelle støttende funktion var et væsentligt element i rådgivningens indhold og havde den dobbelte funktion dels at støtte kræftpatienten i sin rygestopproces og dels at være et vidne til sygdomsforløbet. Denne funktion i forhold til sygdommen har antageligt været med til at styrke alliancen i behandlingsrelationen og dermed øget sandsynligheden for at rygestoppet lykkedes. 12

14 3 Sundhedsfaglig begrundelse for rygeafvænning straks efter kræftdiagnosen

15 14 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

16 3 Sundhedsfaglig begrundelse for ryge afvænning straks efter kræftdiagnosen 3 Det er vores klare anbefaling, at tilbuddet om rygeafvænning skal gives til patienten så tidligt som muligt i behandlingsforløbet for at forhindre en række komplikationer, der kan opstå, hvis rygningen fortsættes gennem behandlingsforløbet. I det følgende beskrives nogle af de vigtigste grunde til at indlede rygeafvænning før kræftbehandlingens start. Er patienten ikke parat til at forsøge et rygestop på dette tidspunkt, er det dog også vigtigt at understrege, at et rygestop giver positive gevinster for kræftpatienter, også selv om det indledes på et senere tidspunkt. 3.1 Kræftfremkaldende stoffer i tobakken Tobak indeholder ca. 40 forskellige kræftfremkaldende stoffer. Nogle af stofferne optages gennem slimhinder i mundhulen og luftvejene, mens andre synkes og optages via mave-tarm-systemet. Herfra kommer stofferne ud i blodbanen og transporteret rundt i hele kroppen. Stofferne medfører mutationer og øger risikoen for udvikling af kræft i mange af kroppens organer. Det er desuden almindeligt anerkendt, at rygere generelt har flere komplikationer under og efter operationer end ikke-rygere. Især lunge-funktion, hjerte og kredsløb, immunfunktion og heling af væv påvirkes. Rygning har dermed stor betydning for det operative forløb. Særligt lungerne påvirkes af rygningen. Fimrehårene i luftvejene, som normalt renser lungerne for partikler, ødelægges af rygning. Rygning bevirker også en forhøjet produktion af slim i lungerne. Tilsammen nedsætter disse mekanismer lungernes evne til at rense sig selv, hvilket kan danne basis for lungekomplikationer efter operation. 3.2 Dårligere heling af vævet En vigtig mekanisme er, at nikotin fra tobakken bevirker sammentrækning af blodkarrene i kroppen, hvilket betyder en stigning af puls og blodtryk og mindsket blodgennemstrømning til vævene. Desuden fortrænger kulilten fra tobaksrøgen delvist ilten fra de røde blodlegemer, som normalt bærer ilt rundt i kroppens blodbaner. Iltoptagelsen fra lungerne hæmmes dermed, og iltforsyningen til kroppens væv nedsættes. Desuden hæmmer rygning dannelse af stoffet kollagen i vævet. Dette har tilsammen stor betydning for sårheling efter operation eller ved anden beskadigelse af væv, som f.eks. stråleterapi, idet vævet behøver god blodgennemstrømning, ilt og kollagen for at kunne heles og regenereres. Hos en 15

17 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode ryger vil sår på både hud og indre organer hele dårligere end hos en ikke-ryger. Det giver en øget risiko for infektion, smerter og flere indlæggelsesdage. 3.3 Rekonstruktioner Brystkræftpatienter og hudkræftpatienter får ofte transplanteret hud fra et sted på kroppen til et andet. En række undersøgelser har vist, at sårheling efter brystrekonstruktioner er markant dårligere hos rygere i forhold til hos ikke-rygere. Desuden er risikoen for, at transplanteret væv bliver afstødt og dør også markant højere for rygere. Det anbefales derfor, at brystrekonstruktion efter brystkræft ikke udføres på rygere, før de kan gennemføre og opretholde et rygestop. Også efter heling er der behov for ilt til området for at sikre, at arrene er smertefrie. Rygning kan medføre, at transplantationer giver langvarige smerter, og at arvæv heler på en måde, der er kosmetisk utilfredsstillende. 3.4 Strålebehandling og kemoterapi Der er undersøgelser, som viser, at rygeres respons på strålebehandling nedsættes i forhold til ikke-rygeres. Ligeledes er det fundet, at rygeres rehabiliteringsperiode efter strålebehandling forlænges væsentligt i forhold til patienter, som stoppede rygning umiddelbart før behandlingen. Der er desuden fundet en signifikant øget forekomst af lungebetændelse som komplikation efter stråleterapi hos rygere. I forbindelse med kemoterapi er det ikke bevist, at rygning skader behandlingen, men der er undersøgelser, som tyder på, at rygning kan forværre behandlingsbivirkninger fra kemoterapi, såsom nedsat smagssans og stemmekvalitet samt ekstrem mundtørhed og betændelse af slimhinden i munden. Desuden øger rygning leverens nedbrydning af mange stoffer. Der er derfor fremsat en hypotese om, at fortsat rygning under behandling kan medvirke til at nedsætte effekten af kemoterapi og medicin, som gives i forbindelse med kræftbehandling. Dette er dog ikke dokumenteret. Generelt kan det siges, at rygning kan give en dårligere effekt af behandlingen. Derudover øger rygning risikoen for tilbagefald ved visse kræftformer, samt risikoen for at udvikle en ny kræftsygdom. 3.5 Gevinst ved rygeafvænning Det har vist sig, at der er en positiv effekt af et rygestop kort inden behandling. Forskerne har blandt andet undersøgt effekten af et rygestop før operation på nedsættelse af post-operative komplikationer i forbindelse med behandling. I Danmark er det vist, at et rygestop fem uger før en operation havde markant 16

18 3 Sundhedsfaglig begrundelse for ryge afvænning straks efter kræftdiagnosen effekt på nedsættelse af komplikationer hos forskellige operative patienter (ikke kræftpatienter), såsom sårheling, re-operationer og antal indlæggelsesdage. Det er endvidere vist, at kræftpatienter, som stoppede med at ryge fire uger før en lungeoperation, havde markant færre komplikationer i forhold til rygere. Dette studie viste også, at patienter, som gennemførte et rygestop ti uger før operation, havde en risiko for post-operative komplikationer, der svarede til en aldrig-rygers. 3 Som for alle andre operative patienter kan rygeafvænning for kræftpatienter før en operation altså bidrage til en bedre og hurtigere behandlings- og rehabiliteringsproces. Der er endnu ikke videnskabelig konsensus om, hvor sent rygeafvænningen kan påbegyndes før behandling for at have en positiv effekt på kræftbehandling og rehabilitering. Dog er der bred enighed blandt forskere indenfor området om, at et præ-operativt rygestop er gavnligt for helbredet for alle kræftpatienter, og de anbefaler derfor, at rygeafvænningen påbegyndes så tidligt som overhovedet muligt, efter at kræftdiagnosen er stillet. På denne baggrund mener vi, at rygeafvænning ikke bør udskydes til efter endt behandling. Rygeafvænning bør derimod betragtes som en del af kræftbehandlingen sideløbende med operation, stråleterapi og kemoterapi. Rygestop er naturligvis også interessant for kræftpatienten efter endt behandling, da rygestoppet, udover at forebygge en lang række kræftsygdomme, forbedrer sundheden generelt og forebygger hjerte-kar-sygdomme, KOL, udviklingen af diabetes med mere. 17

19 18 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

20 4 Nedsat livskvalitet på grund af rygning

21 20 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

22 4 Nedsat livskvalitet på grund af rygning 4 Flere smerter, infektioner og indlæggelsesdage samt øget træthed og dårligere åndedrætsfunktion påvirker livskvaliteten negativt hos rygende kræftpatienter. Undersøgelser har desuden vist, at de kræftpatienter, der ryger, har sværere ved at gå og motionere; de føler sig mere stressede og er mindre glade end de kræftpatienter, der ikke ryger. Dette er i sig selv et argument for et systematisk tilbud om rygeafvænning til denne patientgruppe. 4.1 Timing af intervention Selv om det kan være psykisk krævende at skulle kvitte tobakken, når man får en kræftdiagnose, ser det ud til, at det er et rigtigt godt at indlede stoppet netop i forbindelse med, at diagnosen bliver stillet. Patienten får ofte et eksistentielt chok og er som regel meget motiveret for rygeafvænning netop der. Tidspunktet benævnes i international litteratur som the teachable moment ; altså et tidspunkt hvor patienten er åben for forandring og oplever det som en overlevelsesmæssig nødvendighed at vriste sig fri af afhængigheden. Senere i forløbet kan patienten blive udmattet af behandlingen, og mange bliver deprimerede over sygdommens indgriben i deres liv. Dette kan gøre det sværere at finde motivationen og kræfterne til at stoppe. 4.2 Rygning som psykisk belastning Rygning bliver oftest betragtet som en psykisk hjælp til at klare ensomhed, stress og svære følelser. Denne udbredte forestilling om cigarettens gode egenskaber har været medvirkende til at skabe en holdning hos sundhedspersonalet om, at rygeafvænning vil være synd for patienten, og at han ikke vil kunne overleve psykisk uden tobak. Det er rigtigt, at patienten kan få abstinenser i forbindelse med rygeophør. Vi vil dog vove den påstand, at alle mennesker kan overleve psykisk uden at ryge. Hvis et menneske har det rigtig svært, vil der altid være andre muligheder for at lette fysisk og psykisk smerte. Det kan være samvær med pårørende, opfyldelse af kontaktbehov, afspænding, smertestillende medicin, psykofarmaka, psykologhjælp m.m. Der er altid et alternativ til at ryge, om end personen umiddelbart selv kan have svært ved at få øje på det. Mange kræftpatienter skammer sig over, at de ryger - både overfor sig selv og overfor deres pårørende. De er klar over, at de svigter deres ansvar for livet og ikke bakker dem selv nok op i deres ønske om at overleve. Dette udgør en psy- 21

23 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode kisk belastning. Den fortsatte rygning giver også anledning til øget angst for, at rygningen skal give helbredsmæssige problemer og medvirke til, at kræften ikke kan bekæmpes, eller at der opstår ny kræft. Denne angst udgør ligeledes en psykisk belastning. Pårørende er tit frustrerede over kræftpatientens rygning og bliver vrede over, at den syge ikke tager ansvar for sit helbred. De pårørende synes, at de bruger alle deres kræfter på at støtte patienten følelsesmæssigt samtidig med, at denne fortsætter en daglig indtagelse af kræftfremkaldende stoffer og hermed modarbejder sin egen helbredelse. Rygningen kan således give anledning til konflikter mellem patienten og de nærmeste. Rygende kræftpatienter, der har børn i skolealderen, kan i særlig grad få problemer med skyld og skam. Børnene kan læse, hvad der står på cigaretpakkerne, og de oplever deres kræftramte forældre som uansvarlige, når de fortsætter deres rygning. Rygeren kan føle at han svigter sine børn, og dette udgør også en psykisk belastning. 22

24 5 Følelser og forestillinger, der påvirker motivationen

25 24 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

26 5 Følelser og forestillinger, der påvirker motivationen Reaktioner på en kræftdiagnose Når en person får stillet en kræftdiagnose, reagerer han ofte med forskrækkelse og kan i de første dage måske slet ikke mærke sine følelser. Det er et tegn på chok, og det er en naturlig forsvarsmekanisme, som sikrer, at han kan bevare sin psykiske integritet. Efter nogle timer eller dage begynder det at stå klart, hvilke konsekvenser sygdommen kan få for patienten, de pårørende og hele livssituationen. Dette vækker som regel angst. Denne angst giver anledning til et spontant rygestop hos mange rygende patienter. Nogle undersøgelser rapporterer, at op mod to ud af tre patienter straks holder op med at ryge. Andre rygere reagerer ved at ryge mere, end de plejer. Erfaringsmæssigt ved en ryger, at uro (i hvert fald den uro, som skyldes abstinenser) kan dæmpes ved at ryge en cigaret. Patienten vil derfor automatisk tænde flere cigaretter i løbet af dagen i et forsøg på at dæmpe den psykiske uro, som kræftdiagnosen har skabt. Denne reaktion kan umiddelbart vække skam, fordi han ved, at han burde stoppe med det samme. I ugerne efter diagnosen kan kræftpatienten blive ked af det ved udsigten til en hård behandling og ved tanken om de tab, som kræften kan forårsage. Dette kan være tab af funktionsevne, arbejdsevne og mulighed for at deltage i bestemte aktiviteter samt truslen om at miste livet og skabe sorg hos de pårørende. Fra disse triste tanker opstår der et kardinalpunkt for rygeren. For hvis døden er nær, så kan det måske ikke betale sig at stoppe med at ryge. Hvis det derimod er muligt at blive rask, så er rygestoppet en god ide. Rygeren leder altså efter en eller anden form for garanti, som kan sikre overlevelse. Der er dog ingen garanti, og rygeren er overladt til sit indre tankemæssige pendul, som svinger mellem håb og håbløshed. Håbet øger lysten til et rygestop, mens håbløshed og modløshed giver trang til at dulme nerverne med nikotin. 5.2 Skrækforestillinger om rygestopafvænningen Kombinationen af oplevet håbløshed og de negative forestillinger om rygeafvænning, der ofte knytter sig til at være afhængig, kan fratage kræftpatienten motivationen for at stoppe. Det er derfor vigtigt at undersøge de tanker, rygeren har, om hvordan det vil være at stoppe. Tankerne kan meget vel være farvede af hans aktuelle følelsesmæssige tilstand og er ikke nødvendigvis et udtryk for en nøgtern vurdering af, hvordan det vil være at være røgfri. Rygeren kan have tanker om, at livet uden røg vil være trist, og at de negative følelser vil blive intensiveret i en grad, så det ikke er til at holde ud. 25

27 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode Rygeren vil sjældent blive overvældet af meget kraftige abstinenser. Kun ca. 25 % af rygerne får svære abstinenser, når de stopper med at ryge, og disse abstinenser kan langt hen ad vejen afhjælpes med nikotinerstatning eller rygestoppiller. Det tilbageværende ubehag kan bestå i at se livet i øjnene uden at kunne aflede opmærksomheden gennem rygning. Det kan naturligvis også være ganske smertefuldt, når man har en kræftsygdom. Cigaretter gør dog ikke livet mere spændende og får ikke de svære følelser til at forsvinde. 5.3 Indgydelse af håb og glæden ved at stoppe Da kræftpatienten ikke kan få nogen sikkerhed for, hvordan sygdommen vil udvikle sig, er det nødvendigt at bliver bevidst om, at der kan være en gevinst ved at stoppe med at ryge, uanset hvordan kræften udvikler sig. Der er nogle umiddelbare fordele både fysisk og psykisk - f.eks. glæden ved at slippe afhængigheden og de giftige stoffer eller ved at få bedre vejrtrækning og øget energi. Det kan også være god samvittighed, følelsen af at tage vare på sig selv og sit helbred eller at tage ansvar som forælder. Det kan være udsigten til færre indlæggelsesdage og øgede kræfter til at klare flere eller længere gåture. Sådanne gevinster kan give en bedre livskvalitet her og nu, også selv om fremtiden er usikker. Opmærksomhed på disse gevinster øger glæden ved at stoppe, og giver patientens håb om bedring får næring. 26

28 6 Afhængighed

29 28 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

30 6 Afhængighed Afhængighedens karakter Når man ikke holder op med at ryge, selv om man har fået en kræftdiagnose, og selv om lægen klart anbefaler et rygestop, skyldes det ikke nødvendigvis dumhed eller psykisk belastning. Nikotinens påvirkning af nervesystemet og dermed rygerens følelser og tanker spiller en væsentlig rolle. På trods af advarsler på alle tobaksprodukter ryger 25 % af den voksne befolkning over 13 år fortsat dagligt i Danmark. Undersøgelser har vist, at selv om over halvdelen af rygerne har et ønske om at stoppe, ser de sig ikke i stand til at gennemføre det. De internationale diagnosekriterier redegør for dette fænomen ved at beskrive afhængighed som karakteriseret ved: Man indtager stoffet over længere tid, end man ønsker Man indtager det i større mængder, end man ønsker Man har forsøgt at stoppe adskillige gange, uden at det er lykkedes. 6.2 Afhængighed og følelser Kræftpatienter, der fortsætter med at ryge efter en kræftdiagnose, gør det næsten altid ud fra en oplevelse af, at rygning letter stress og påvirker deres stemningsleje i positiv retning. Set fra et biologisk synspunkt er dette dog en sandhed med modifikationer. Nikotin forstyrrer balancen i en lang række kemiske stoffer i hjernen, som har betydning for humøret. Ved rygning gennem længere tid sker der en nedregulering af nogle af de stoffer, som under normale omstændigheder er med til at sikre et stabilt stemningsleje. Det gælder bl.a. stoffer som dopamin, serotonin og opioid peptid. Særligt dopamin spiller en vigtig rolle, da stoffet også fungerer som et belønningsstof der aktiverer vores overlevelsesinstinkter. Når niveauet af dopamin er lavt, oplever vi det som stærk uro, ængstelse og tilskyndelse til at gøre noget, der virker beroligende. Hvis uroen ikke dæmpes, forstyrres koncentrationsevnen i en grad, som gør det svært at beskæftige sig med andet end ønsket om beroligelse og midler hertil. Idet længere tids rygning bevirker et permanent fald i dopaminproduktionen, kan man sige, at rygning skaber dårligt humør. Men for en ryger, der ikke er bevidst om denne kemiske forandring i hjernen, opleves det som om humøret bliver bedre, når han ryger en cigaret, idet indtagelsen af nikotin øjeblikkeligt hæver dopaminniveauet. Humøret holdes dog kun kortvarigt oppe og falder i løbet at 29

31 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode få timer til under normalt niveau igen. Rygeren føler da, at han må tænde en ny cigaret for at fjerne uroen. Når rygeren stopper indtagelsen af tobak, går der ca. tre uger, før der langsomt genetableres en normal balance i de kemiske stoffer i hjernen. Hos meget inkarnerede rygere kan der gå længere tid. Det er oplevelsen af de første tre uger efter rygestoppet, som mange kræftpatienter frygter, når de får at vide, at de skal stoppe med at ryge. Mange tror, at ubehaget vil vare resten af livet, og at abstinenserne vil være forfærdelige. De har dermed en større frygt for rygeafvænningen, end der egentlig er grund til. 6.3 Afhængighedens logik Når niveauet af dopamin falder, går der nogle processer i gang i kroppen, som skal medvirke til at sikre vores overlevelse. Kroppen accepterer ikke et lavt dopaminniveau, da det er et signal om, at overlevelsen er truet. Kroppen vil altså sende signaler til rygeren om at han skal gøre noget, som kan få dopaminniveauet til at stige. Da rygeren har erfaring med, at en cigaret kan få dopaminniveauet til at stige hurtigere end noget andet, medfører det en trang til cigaretter. Rygeren har ikke kendskab til den bagvedliggende kemiske sammenhæng, men mærker blot en ro og afslappethed, når han ryger. Kroppen godtager således nikotin som noget, der kan sikre overlevelse. Sex, mad, alkohol og narkotika er andre midler til at få dopaminniveauet til at stige hurtigt. Da tobakken indeholder en lang række skadelige stoffer, må man konkludere, at kroppen i dette tilfælde tager fejl og tværtimod kan have svært ved at overleve, hvis rygningen fortsætter. Nikotinen forstyrrer altså kemiske stoffer i hjernen på en måde, som snyder kroppen til at tro, at den ikke kan overleve uden nikotin. Den kemiske forstyrrelse påvirker desuden rygerens tankemønstre, så han fastholder sig selv i en adfærd, som vil få dopaminniveauet til stige. Tankerne kredser om, at det nok er for sent at stoppe; at det kan vente til lige inden operation eller stråler; at et rygestop ville have været nemmere, inden sygdommen blev konstateret; eller at det vil blive nemmere, når behandlingen er afsluttet. Altså en lang række tanker, man normalt vil kalde dårlige undskyldninger, men som også er udtryk for, at en kemisk ubalance i hjernen farver tankerne. Det fænomen, at hjernens kemi kommer til udtryk i specifikke tankemønstre, kendes også fra nogle depressive tilstande. Hos den depressive patient kredser tankerne om ikke at være noget værd, at livet er meningsløst, og at patientens elskede er bedre tjent uden ham eller hende. Når den depressive får medicinsk hjælp til at øge niveauet af serotonin i hjernen, ændres de karakteristiske tankemønstre gradvist og bliver mindre dystre. Dermed er problemerne ikke nødvendigvis løst, men 30

32 6 Afhængighed tankegangen bliver mere fleksibel, så der kan arbejdes psykologisk med de følelsesmæssige vanskeligheder, som ligger bag depressionen Forandring kræver handling Frygten for at slippe tobakken handler ikke kun om kemi, men også om, at det kan være svært at ændre vaner i det hele taget. Mennesker kan have det svært med forandring på mange forskellige livsområder. Det er almen menneskeligt at være forbeholden overfor forandring, og en del af forklaringen herpå er sandsynligvis biologisk. Det, man har gjort længe, føles trygt og opleves som en god måde at overleve på. For at beskytte personen imod at kaste sig ud i nye og potentielt farlige eksperimenter forsøger hjernen instinktivt at fastholde ham i de vanlige adfærdsmønstre og advare imod noget nyt. De instinktive tanker, som vi i daglig tale kalder forsvar eller dårlige undskyldninger, kan være tanker som: Der sker ikke noget ved at ryge en enkelt cigaret Jeg kan altid stoppe igen i morgen Jeg kan ikke komme igennem den her sorg uden at ryge Det skader ikke mit helbred, hvis jeg bare ryger en lille smule Jeg stopper i næste uge, når svigermors 70 års fødselsdag er overstået Tankerne fastholder rygeren i en drømmeverden, hvor han nøjes med at forestille sig de ønskede forandringer uden at handle. At udsætte en handling kan være hensigtsmæssigt i mange tilfælde, fordi det giver personen mulighed for at tænke sig godt om, inden han kaster sig ud i noget nyt. Men kræftpatienten, der ryger, må lære at se bort fra sine instinktive tanker og holde sig det fornuftstyrede mål for øje; nemlig at blive røgfri. Rygeren må erkende, at frihed for røg kræver handling - time for time og dag for dag - selv om forandringen vækker usikkerhed. Det er ikke hensigtsmæssigt at vente med at handle til usikkerheden forsvinder helt, for det gør den som regel aldrig. Rygeren er nødt til at handle på trods af usikkerhed eller frygt for, hvad der vil ske. Når rygeren handler, krydser han grænsen mellem drøm og virkelighed. 31

33 32 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

34 7 At tage vare på følelser og behov uden rygning

35 34 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

36 7 At tage vare på følelser og behov uden rygning Frygten for at tabe ansigt Noget af det, som den rygende kræftpatient ofte frygter mest, er de følelsesmæssige reaktioner i forbindelse med rygeafvænningen. Frygten handler typisk om, hvorvidt patienten vil komme til at opleve intense negative følelser, og om han vil miste besindelsen og kontrollen over sine følelser. Frygten bunder i tidligere erfaringer med rygestop eller historier om andre rygere, som har oplevet noget lignende. Rygerne frygter både det personlige ubehag ved de stærke, negative følelser og den skam, der kan være forbundet med at tabe ansigt i en social situation, hvor han ikke kan styre, hvordan følelserne kommer til udtryk. Kræftpatienten står ofte i en situation, hvor han bliver konfronteret med ukendte sider af sin egen psyke, og kan blive forskrækket over sin reaktion. Han kan også frygte, at andre vil dømme eller afvise ham, når han giver udtryk for sine følelser. Udsigten til yderligere følelsesmæssige tab af kontrol i forbindelse med et rygestop kan virke skræmmende. Det kan være en vigtig hjælp for patienten at vide, at det er normalt at være sårbar og indimellem miste kontrollen over sine følelser. Der vil være mennesker, der har forståelse og indlevelse i situationen, og der vil være nogen, som er uforstående. I den situation kan en løsning være at søge de mennesker, der forstår ham. I den første tid uden cigaretter kan rygeren opleve, at han bliver overvældet af sine følelser. Der kan opstå desperation og lyst til at græde eller råbe for at få en cigaret. Samtidig er rygeren flov over at have det sådan. Dette er blot én side af rygeren og rummelighed for denne side gør det lettere at komme igennem abstinensperioden. En anden side af rygeren er mere fornuftsstyret og forholder sig anderledes roligt og velovervejet til situationen. Med denne side kan rygeren overveje, hvad han egentlig har brug for både kropsligt og mentalt. Rygeren kan vælge mellem forskellige handlemuligheder, såsom f.eks. at udsætte sit behov, aflede opmærksomheden fra rygetrangen eller opfylde sit behov for at finde ro ved f.eks. at lave afspændingsøvelser, snakke med nogen eller lytte til noget beroligende musik. 7.2 Samarbejde mellem forskellige dele af hjernen For at rygeren kan lære at styre sin rygetrang er det nødvendigt at aktivere den del af hjernen, som giver os evnen til at planlægge og overveje handlinger. Denne del af hjernen kaldes neocortex. Trangen til tobak kommer fra ældre dele af hjernen, 35

37 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode der er mere følelsesstyrede, og som får os til at reagere automatisk. Heriblandt det limbiske system, hvor dopaminen er særlig aktiv. Det er altså nødvendig at etablere et samarbejde mellem forskellige dele af hjernen, for at rygeren kan lære at styre trangen til at tænde en cigaret. 7.3 Signaler fra kroppen og de reelle behov Som ryger gennem mange år har kræftpatienten lært at opfylde en lang række behov gennem rygning: Hvile, holde pause, dæmpe vrede, trøste sorg, stille sult, kvikke op osv. Kroppens normale signaler om vores behov bliver hos rygeren forstyrret af abstinenser og rygetrang. Man kan billedlig talt sige, at vi mennesker er udstyret med en slags indre kompas, der registrerer biologiske og psykologiske behov gennem kropssignaler. Dette indre kompas styrer vi efter for at få vores reelle behov dækket. Dette kan være behov for f.eks. for mad, social kontakt, aktivitet, hvile, præstation m.m. Hos den afhængige ryger fungerer dette kompas dårligere, da kompasnålen hele tiden bliver forstyrret af trangen til nikotin. Nikotinen virker som en magnet, der trækker i kompasnålen, som derfor alt for ofte kommer til at pege på nikotin frem for at pege på de reelle behov. Inkarnerede rygere er derfor ofte ikke særlig gode til at opfylde deres behov på en naturlig og varigt tilfredsstilende måde. Når rygeren skal lære at lade være med at ryge, er det nødvendigt at lære at tolke signalerne fra kroppen fleksibelt. Det kræver en bevidsthed om, at hjernen automatisk sender signaler om rygetrang, og her må rygeren bruge sin fornuft til at styre impulsen til at tænde en smøg. For at blive fri af afhængigheden skal rygeren ændre strategi i sin adfærd. Behovet for nikotin skal ignoreres og ikke længere tages alvorligt. I stedet skal rygeren rette fokus mod alle de reelle behov og sørge for at få dem opfyldt bedst muligt. Det vil være en vigtig del af rygeafvænningen for kræftpatienten at mærke kroppens reelle behov og opfylde dem uden at ryge. Det er et stykke mentalt og følelsesmæssigt arbejde, som det for nogle kræftpatienter kan være svært at få overskud til. Når det gennemføres vil det til gengæld være en gevinst for kræftpatientens generelle fysiske og psykiske velbefindende, idet han bliver bedre til at passe på sig selv og få opfyldt sine behov tilfredsstillende. Utilfredsstillede behov kan være en vigtig kilde til tilbagefald til rygning senere i forløbet, og det er derfor vigtigt, at der følges op på rygestoppet gennem længere tid; gerne 4-5 mdr. Det tager typisk 3-4 uger at komme gennem abstinensperioden. Derefter skal mange bruge 3-4 måneder eller mere på at lære at tolke kroppens signaler som andet end rygetrang og indarbejde nye handlemønstre, som opfylder de reelle behov. 36

38 8 Den eksistentielle samtale

39 38 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

40 8 Den eksistentielle samtale Samtale om døden Det er næsten uundgåeligt at tale om døden med kræftpatienterne i forbindelse med rådgivning om rygestop. Tanker om døden fylder meget for mange kræftpatienter, og det er som regel frygten for døden, der ansporer patienten til at indlede et rygestop. Det er ikke altid, at patienten har nogen at tale om døden med, og det er et emne, som ofte vækker angst hos både patienten, de pårørende og til tider også hos den professionelle rådgiver. Det er derfor væsentligt, at den professionelle rådgiver har fortrolighed med emnet og ikke viger tilbage for at være i kontakt med rygeren om de følelser, der rører sig, når samtalen drejer sig om døden. Det kan være vigtigt for patienten at få lov til at sætte ord på sine tanker og følelser, for bag ved angsten for døden gemmer der sig ofte en stor kærlighed til livet og til andre mennesker. Dette kan være vigtigt i forhold til motivationen for et rygestop. Patienten ønsker at leve og vil helst vente så længe som muligt med at miste det i livet, der er betydningsfuldt. 8.2 Samtalen om uvished Der er ingen, der kender sit eget dødstidspunkt med sikkerhed, og der er ingen garanti for, at man kan leve i et vist antal år, hvis man stopper med at ryge. Det er altså ikke sådan, at et rygestop er ensbetydende med, at livet varer længe endnu, eller at fortsat rygning betyder, at man dør lige om lidt. Der er med andre ord altid en vis uvished forbundet med, hvorvidt det kan betale sig at stoppe. Uvisheden med hensyn til fremtiden er et eksistentielt vilkår, som ingen kan ændre på, men som dog kan blive lettere at bære, hvis man deler det med et andet menneske. Ligeledes ved ingen hvilke komplikationer, rygning kan forårsage i forbindelse med behandlingen. Tilbagefald til en kræftsygdom, forhøjet blodtryk, åndenød, smertefulde ar og sår, der ikke vil hele, indikerer dog, at en patient bør stoppe med det samme. Et rygestop vil med meget stor sandsynlighed som et minimum forbedre det generelle helbred i en grad, at patienten får mere ud af livet her og nu. 8.3 Samtalen om det vigtigste i livet Der er ofte mange tab forbundet med at få en kræftsygdom. Livskvaliteten falder i takt med, at patienten ikke på samme måde som tidligere kan deltage i ting, som giver ham glæde. Disse tab vækker sorg, og det skal der være plads til. Parallelt 39

41 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode hertil må kræftpatienten dog også forholde sig til, hvad der giver glæde og får patienten til at føle sig godt tilpas i en ændret hverdag med de muligheder og begrænsninger, som den nu indeholder. Det er glæden her og nu, som gør det værd at kæmpe for at forlænge livet. Kræftpatienten kan have brug for at formulere for sig selv, hvad der har betydning i livet, og hvad der er det vigtigste lige nu. Glæde kan skabes af små ting som en god samtale, nærvær i mødet med et andet menneske, samvær med børn, god musik eller en gåtur et rart sted. Samtalen om det vigtigste i livet kan somme tider vække tristhed hos patienten, idet den fremhæver de tab, der har været i forbindelse med sygdommen. Det kan ofte være med til at forebygge tilbagefald til rygning at tale åbent om sorgen og få den frem i lyset, da undertrykte og svære følelser for mange exrygere vil være forbundet med en stærk rygetrang. I rådgivningen om rygestop skal der være tid til at lytte til kræftpatienten og normalisere reaktioner som tristhed, angst og vrede, der er naturlige reaktioner i en svær situation. Rygeren har brug for at se og acceptere sin situation, som den er, og derefter tage stilling til, hvordan han på disse vilkår vil leve sit liv. Rygeafvænning er en livsstilsændring, der kan bidrage til, at kræftpatienten får mest muligt ud af livet både her og nu og på længere sigt. Den eksistentielle samtale kan være et led i et motivationsarbejde, der kan gøre patienten afklaret med sin beslutning om at blive varigt røgfri. 40

42 9 Barrierer i sundhedssystemet

43 42 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

44 9 Barrierer i sundheds systemet 9 Undervejs i projektet har vi fået erfaringer med hospitalspersonalets tilgang til emnet rygeafvænning både gennem vores samtaler med kræftpatienter og gennem dialog med rygestoprådgivere på onkologiske afdelinger. Det er vores indtryk fra disse møder, at der kan være store barrierer i mødet mellem den rygende kræftpatient og det sundhedsfaglige personale. 9.1 Holdninger til rygeafvænning En af de store barrierer for rygeafvænning hos kræftpatienter er sundhedspersonalets holdning til, hvorvidt det er hensigtsmæssigt at tale med kræftpatienten om et rygestop. Vi har erfaret, at denne afvejning bl.a. beror på, hvorvidt sundhedspersonalet vurderer, at kræftpatienten vil overleve sin sygdom, og hvilken behandling patienten skal igennem. Dette betyder, at sundhedspersonalet ofte ikke tilråder eller måske direkte fraråder kræftpatienten at stoppe med at ryge - i hvert fald for nuværende. De gør det med den begrundelse, at patienten har brug for cigaretten til at komme igennem det svære forløb, eller at den sidste tid ikke skal gøres endnu sværere pga. kampen mod afhængigheden. Vi mener, at dette er et udtryk for misforstået omsorg. Det er vores holdning, at en anbefaling af rygeafvænning bør udspringe af en sundhedsfagligt funderet vurdering af, hvorvidt kræftpatientens livskvalitet eller behandlingsforløb vil vinde ved et rygestop. Det er vores erfaring, at kræftpatienter, der på denne måde er blevet rådet til ikke at stoppe eller vente med deres rygestop, ikke tolker disse anvisninger som omsorg. I stedet møder vi en forståelse hos kræftpatienten, som går ud på f.eks.: Jeg skal alligevel dø, så jeg behøver ikke at stoppe Jeg kan sagtens ryge videre, nu har de jo fundet og behandlet kræften Min kræft og behandling har ikke noget med rygning at gøre Vi mener, at det er en stor fejl, hvis man ikke konsekvent taler om rygning med alle rygende kræftpatienter. Der er sundhedsfagligt belæg for at anbefale et rygestop både i forhold til kræftbehandlingens virkning og den uhelbredeligt syges livskvalitet. Dette bør være grundlaget for den sundhedsfaglige vejledning på hospitalet. Dette argument understøttes ikke mindst af, at det er den tilgang patienten forventer fra det sundhedsfaglige personale på hospitalet. Kræftpatienterne forventer anbefaling og vejledning omkring rygestop, og det kan være en af grundene til, at de fejltolker personalet og drager uhensigtsmæssige konklusioner. 43

45 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode 9.2 Barrierer hos sundhedspersonalet På de fleste afdelinger har sundhedspersonalet ikke rammerne til at leve op til kræftpatientens forventning om hjælp og støtte til rygestopprocessen. Dette er en væsentlig barriere for at indlede en samtale om rygning og rygestop. Kræftpatienten er desuden sjældent tilknyttet den samme person gennem hele sit forløb, og der kan derfor mangle den kontinuitet i kontakten, som et rådgivningsforløb kræver. Sygehuspersonalet oplever at lide under en konstant mangel på ressourcer, som kommer til udtryk i form af et tidspres og medfører, at en rådgivningssituation bliver på bekostning af andre patienter eller kolleger. De generelle borgertilbud på f.eks. apoteket modsvarer ikke kræftpatientens behov. Samtidig kan det blive en barriere for kræftpatienten at henvende sig et nyt sted, da patienten mangler overskud pga. sygdommen og allerede har en kalender fuld af løbende behandlingsaftaler. Det kan således i dag opleves utilfredsstillende for både sygehuspersonale og kræftpatient at blive stillet overfor udfordringen om at håndtere et rygestop. 9.3 Implementering af konceptet: Rygeafvænning til kræftpatienter Når man tager de ovenstående barrierer i betragtning, så bliver et oplagt spørgsmål: Kan det lade sig gøre - økonomisk og ressourcemæssigt - at optimere indsatsen på dette område? Dette spørgsmål har vi nok ikke kompetence til at besvare, men vi kan i hvert fald argumentere for, at det kan betale sig og burde kunne lade sig gøre. For det første kan det betale sig rent menneskeligt, idet patienten får færre komplikationer og dermed større livskvalitet. Som tidligere nævnt udgør en kræftdiagnose et såkaldt teachable moment, hvilket i en periode skaber øget motivation for et stop hos rygeren. For det andet kan en optimal rygeafvænning betale sig for sundhedsvæsenet, som sparer indlæggelsesdage. Og for det tredje kan det betale sig for samfundet som helhed, idet rygestop generelt er økonomisk fordelagtigt. Udover de ressourcemæssige problemer kræver en optimal rygeafvænning en overvindelse af de barrierer, der ligger hos den enkelte ansatte i sundhedsvæsenet. Det er en udfordring, men det er nødvendigt, hvis man skal have succes med at iværksætte et tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter. 44

46 9 Barrierer i sundheds systemet Målet er, at den ansatte med sin faglighed i ryggen kan anbefale og anvise til kræftpatienten til et rygeafvænningstilbud, som led i en optimal behandling. Dette forudsætter en ændret holdning til hvilken omsorg, der er den bedste at yde denne patientgruppe. Her siger erfaringerne fra projektet utvetydigt, at anbefalingen af et rygestop forventes af patienterne. Personalet løber en større risiko for at støde patienterne, hvis de ikke anbefaler et rygestop, end hvis de anbefaler det. 9 Et rygestopambulatorium på hospitalet er en løsning, som giver optimale rammer for rådgivning af kræftpatienter. Med den fysiske nærhed til behandlingsstedet giver man syge mennesker en realistisk mulighed for også at overkomme endnu en udfordring. Og med ambulatoriet skaber man ikke mindst en behandlingsenhed med den nødvendige kompetence og de optimale arbejdsforhold til at hjælpe mennesker i en svær situation i retning af et rygestop. 45

47 46 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

48 10 Afrunding

49 48 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode

50 10 Afrunding 10 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter er et patientrettet tilbud rettet mod en vigtig gruppe, der har haft svært ved at benytte de eksisterende borgerrettede tilbud. Projektet har haft to mål: For det første skal erfaringerne bruges til at udvikle et koncept med tilhørende manual, der kan videreformidles til sundhedspersonalet, som har det daglige møde med kræftpatienterne. Manualen var med udgangen af 2007 klar til afprøvning. Det andet mål har været at afklare, hvilke barrierer for et varigt rygestop der eksisterer hos såvel kræftpatienter i behandling som hos det personale, de møder. Disse erfaringer er nødvendige for en succesfuld implementering af konceptet. Rygeafvænning må ses som en nødvendig og betydningsfuld del af den samlede behandling af kræft. Ikke mindst fordi kræften er en sygdom, der har skiftet fra at være en dødsdom til i mange tilfælde at være kronisk. Dels mindsker rygning effekten af behandlingen, og dels repræsenterer diagnosetidspunktet et såkaldt teachable moment. Dette understreger, at netop diagnosetidspunktet er særligt velegnet for en intervention, der vil komme rygeren til gode både fysisk og psykisk under det resterende behandlingsforløb. En sådan indsats kræver, at sundhedssystemet forholder sig aktivt til den rygende kræftpatient med et systematiseret og fagligt kvalificeret tilbud om hjælp til afvænning, så snart diagnosen stilles. Kræftdiagnosen vækker som oftest angst hos den ramte, og over halvdelen af patienterne stopper spontant, mens størstedelen af den resterende gruppe har vist sig at øge deres rygning. Dilemmaet for den rygende kræftpatient bunder oftest i usikkerheden for fremtiden. Hvis patienten alligevel skal dø, så er der ingen grund til også at slås med et rygestop, men hvis rygeophøret øger chancen for overlevelse, så er sagen en anden. Der eksisterer en vedholdende myte om, at rygning er et effektivt redskab til at håndtere følelsesmæssigt svære situationer, samt at det generelt øger rygerens livskvalitet. Der er imidlertid flere undersøgelser, der påviser, at det forholder sig modsat - ikke mindst for kræftpatienten. Rygning har vist sig at medføre lavere livskvalitet, og derudover er der en række forhold - f.eks. konflikter med pårørende - som gør at rygningen i endnu højere grad bliver en øget psykisk belastning frem for en lettelse. Nikotinens påvirkning af nervesystemet spiller en væsentlig rolle for, hvorfor nogle fortsætter deres rygning efter en kræftdiagnose. Nikotinen forstyrrer kemiske stoffer i hjernen på en måde, som snyder kroppen til at tro, at den ikke kan overleve uden nikotin. Da tobakken også indeholder en lang række skadelige 49

51 Tilbud om rygeafvænning til kræftpatienter Erfaringer med en ny metode stoffer, må man konkludere, at kroppen i dette tilfælde tager fejl, og tværtimod kan have svært ved at overleve, hvis rygningen fortsættes. Afhængighedens påvirkning af tankerne kommer bl.a. til udtryk som negative forestillinger om stopprocessen og en minimering af gevinsterne ved et stop Frygten for at slippe tobakken handler dog ikke kun om kemi, men også om at det er svært at ændre vaner i det hele taget. Når processen er gennemført, kan en efterfølgende udfordring derfor opstå, når kræftpatienten bliver konfronteret med sin sygdom, uden at kunne aflede sig selv midlertidigt ved hjælp af cigaretten. Her kan kræftpatienten have en særlig bekymring, dels fordi han i forvejen er i en svær følelsesmæssig situation, og dels fordi han i særlig grad kan føle sig presset af omgivelsernes fordømmelse af et mislykket stopforsøg. Følelserne kan opleves som stærke og ukontrollerbare - særligt i den første tid efter rygestoppet. Her er det vigtigt for rygeren at være bevidst om og arbejde med to forskellige sider af sig selv. Den ene stiller kravet om umiddelbar tilfredsstillelse ved indtag af nikotin og den anden ved, at det er nødvendigt at holde ud for at få trangen til at gå væk på lang sigt. Et vigtigt vedligeholdelsesarbejde ved rygeafvænning er at lære at blive bekendt med de behov, som er blevet holdt i ave af nikotinen, og at lære at tage vare på dem på en ny måde. Oftest gælder det helt basale fysiske og psykiske behov som mad, hvile og socialt samvær. Tanker om døden kan fylde meget hos kræftpatienter, og det er ofte angsten for at dø, der er med til at få kræftpatienten til at indlede et rygestop. Den eksistentielle samtale om liv og død kan dermed ses som et led i et motivationsarbejde, der kan gøre patienten afklaret med sin beslutning om at blive varigt røgfri. Bag angsten for at dø ligger en kærlighed til livet, og i dette spændingsfelt får rygeafvænningen sin egen rolle. Rygestoppet kan således bidrage til at kræftpatienten får mest muligt ud af livet både her og nu og på længere sigt. Det er vores holdning, at overvejelser om anbefalinger af rygestop til kræftpatienter bør udspringe af en sundhedsfagligt begrundet vurdering af, hvorvidt kræftpatientens livskvalitet eller behandlingsforløb vil vinde ved stoppet. Et rygestop bør derfor konsekvent anbefales til alle rygende kræftpatienter. Der findes væsentlige barrierer, som taler imod dette. Sygehuspersonalet synes nogle gange at nære en misforstået omsorg og indlevelse i kræftpatientens situation, som kan få dem til at undlade anbefalingen af et stop. Ofte mangler de hensigtsmæssige, velkvalificerede og fysisk overkommelige rygeafvænningstilbud at henvise kræftpatienten til, og endelig oplever flertallet en generel mangel på ressourcer i hverdagen. Ud fra de undersøgelser, der eksisterer omkring økonomiske besparelser ved et rygestop såvel blandt befolkningen generelt som blandt specifikke patientgrupper, konkluderer vi, at tilbuddet om rygeafvænning til kræftpatienter er et 50