N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser"

Transkript

1 N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser... 3 Kort opdatering af lovgrundlaget... 4 Hvem skal rapportere?... 5 Organisering af utilsigtede hændelser-overordnet... 5 Organisering af utilsigtede hændelser i kommunen... 6 Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange... 8

2 Indledning KL udarbejdede i februar 2010 et notat til kommunerne om kommunernes rolle og ansvar i forbindelse med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, herunder om kommunernes fremtidige forpligtelse til at rapportere og drage læring af utilsigtede hændelser (UTH) på det kommunale sundhedsområde. For link til notatet: Siden da har Sundhedsstyrelsen sendt udkast til bekendtgørelse og vejledning herom i høring og vi ved dermed mere om opgaven. Ligeledes foreligger der nu en aftale om økonomien til at modtage, registrere og analysere hændelser i den kommunale sundhedssektor. Formålet med dette notat er med den afklaring af økonomien, der nu foreligger, at komme med anbefalinger til, hvordan kommunerne kan organisere arbejdet med UTH både internt i kommunen og i det samarbejde der skal være mellem kommunerne og regionen mv. Sundhedsstyrelsen forventer at udsende en bekendtgørelse og vejledning for UTH juli. Sundhedsstyrelsen vil også udarbejde en folder om UTH. Kommunerne og primærsektoren skal rapportere UTH fra den 1. september Økonomi til arbejdet med utilsigtede hændelser Aftalen om kommunernes økonomi betyder, at kommunerne bliver kompenseret med 27,5 mio. kr. i 2010 og 10,0 mio. kr. (10-pl) årligt fra 2011 og frem. Kompensationen for 2010 er baseret på, at der i 2010 vil være udgifter til uddannelse af medarbejdere, til at udarbejde procedurer for arbejdet med rapporteringer og til at etablere et samarbejde med regionerne. De 10,0 mio. kr. fra 2011 og frem udgør skønnet for de løbende driftsudgifter til arbejdet med utilsigtede hændelser (herunder løbende uddannelse af nye medarbejdere) ,5 mio. kr. 10,0 mio. kr. 10,0 mio. kr. Ministeriet vurderer, at der på længere sigt vil være besparelser, som følge af arbejdet med forbedring af procedurer, som kan forhindre gentagne behandlinger, genindlæggelse mv. Det er forudsat i loven, at rapporteringspligten i første omgang er begrænset til betydende hændelser. Indenrigs- og Sundhedsministeriet skønner, at udvidelsen af patientsikkerhedsordningen vil medføre en stigning i det samlede antal rapporteringer af 2

3 utilsigtede hændelser på ca rapporteringer årligt, hvoraf ca rapporteringer vedrører kommunerne. Lovgivningen om utilsigtede hændelser vil medføre udgifter til rapportering og opfølgning på de rapporterede hændelser, til uddannelse af de medarbejdere, der skal varetage arbejdet med de rapporterede hændelser og til information af sundhedspersonalet om rapporteringspligten. Udgifterne til opfølgning på rapporterede hændelser vil dels afhænge af antallet af rapporteringer, dels af det nærmere behov for og niveau for opfølgningen på rapporteringer, som fastlægges i forbindelse med den enkelte kommunes/regions patientsikkerhedsarbejde. I forbindelse med implementering af opgaven vil der desuden være etableringsudgifter til uddannelse af de medarbejdere i forvaltningen, som skal varetage arbejdet med opfølgning på de rapporterede hændelser og udgifter til udarbejdelse af procedurer for arbejdet med rapporteringssystemet. De 27,5 mio. kr. i 2010 skal bl.a. anvendes til at understøtte kommunernes arbejde med at tilrette en patientsikkerhedsorganisation. Endvidere er bloktilskuddet i 2010 tiltænkt udgifter kurser og undervisning af ledere og medarbejdere i opstartstartfasen. Loven tager afsæt i, at det er gennem en lærende organisation, at kvaliteten i sundhedsvæsenet bedst bliver fremmet, og at det er væsentligt for arbejdet, at personalet får den rette tilgang til arbejdet. Kurser i utilsigtede hændelser COK afholder i samarbejde med KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, tre fire-dages risiko manager kurser for kommunale medarbejdere i august/september Læs mere på I foråret 2010 blev der afholdt fire heldagskurser for ledere om UTH, hvor ca. 250 kommunale ledere deltog. Sundhedsstyrelsen tilbyder en superbrugeruddannelse. Dette tilbud finder sted i august/september Sundhedsstyrelsen orienterer nærmere herom. Superbrugerkurset henvender sig til de brugere, der har behov for viden om indberetning og sagsbehandling i Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD-2). Det vil være muligt at tilmelde én person pr. kommune. Superbrugerfunktionen vil bl.a. skulle anvende Sundhedsstyrelsens statistikmodel til læring i den enkelte kommune. Det drejer sig fx om de statistiske rapporter, grafer, fordelingsnøgler mv. i forhold til de indrapporterede hændelser. Superbrugerfunktionen kan hvis dette skønnes hensigtsmæssigt - varetages af risk-manager/sagsbehandlerfunktionen. 3

4 Kort opdatering om lovgrundlaget Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. Denne del af loven træder dog først i kraft et år efter den øvrige ikrafttræden, dvs. den 1. september Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af eller information om lægemidler, i borgerens eget hjem, på plejehjem eller i et socialt tilbud. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Følgende fire områder er obligatoriske for kommunerne i forhold til indberetning: 1. Sektorovergange 2. Medicinering 3. Infektioner 4. Patientuheld. Her bør kommunerne indberette alle hændelser uanset alvorlighedsgrad og konsekvens for patienten. Andre hændelser iht. WHO s klassificering er ifølge Sundhedsstyrelsen rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er: At patienten dør At patienten får varige funktionstab 4

5 At der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Det er ifølge Sundhedsstyrelsen muligt at rapportere alle utilsigtede hændelser. Hvem skal rapportere? Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar Ambulancebehandlere Apotekere Apotekspersonale. Organisering af utilsigtede hændelser - overordnet Det er op til den enkelte kommune, hvordan kommunen vil organisere arbejdet med UTH. Der er heller ikke i loven fastsæt nærmere regler for kommuner og regioners opfølgning på UTH. Kommuner og regioner kan dermed selv fastsætte de nærmere metoder og procedurer for arbejdet med patientsikkerhed. Kommune og region afgør også i hvilket omfang, der er behov for nærmere analyser af enkelte hændelser og detaljeringsgraden af sådanne analyser. Ligeledes fremgår det af bekendtgørelse og vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, hvad forventningerne er til arbejdet med UTH. Det kan være hensigtsmæssigt, at den enkelte kommune som minimum har én centralt placeret risikomanager funktion, som kan sagsbehandle og videresende de anonymiserede rapporteringer til Sundhedsstyrelsen. Det er både hensigtsmæssigt for at skabe et overblik over arbejdet med UTH, indrapportering af UTH til den elektroniske database og det efterfølgende lokale arbejde med kvalitetsudvikling. Denne centralt placerede risikomanager vil også kunne være kontaktperson ift. sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser i sektorovergangen, medmindre man vælger en mere decentral model herfor. Antallet af risikomanagere vil således bl.a. afhænge af kommunens størrelse og dermed antallet af rapporteringer, man regner med at modtage fra sundhedspersoner og på sigt fra patienter/pårørende. Som minimum bør kommunen have en centralt placeret risikomanagerfunktion fx i kommunens myndighedsorganisation der er ansvarlige for at behandle alle kommunens rapporteringer. Det vil sige rapporteringer fra både hjemmeplejen, sundhedsplejen, de sociale institutioner, omsorgstandplejen mv. 5

6 I kommunernes udførerenheder vil det være den lokale ledelse, der er ansvarlig for i samarbejde med risikomanageren at følge op på de hændelser, der rapporteres. Desuden vil frontpersonalet være involveret, da det er dem, der skal rapportere hændelserne. De personer som evt. ikke har mulighed for at koble op til nettet for at få adgang til den elektroniske database kan evt. anvende skemaer. Disse kan herefter videregives til den lokale ledelse, eller risikomanageren, som indrapporterer den utilsigtede hændelse i den elektroniske database via internettet. Rapporteringen kunne også ske telefonisk til den centralt placerede risikomanager, som undervejs taster ind i databasen. Som udgangspunkt skal kommunerne forholde sig til to overordnede opgaver: 1. Hvordan vil kommunerne organisere arbejdet med UTH i egen organisation? 2. Hvordan skal arbejdet med den del af de UTH organiseres, som sker i overgangen mellem region og kommune og derfor skal ske i samarbejde med disse aktører? Organisering af utilsigtede hændelser i kommunen Kommunen kan vælge flere måder at organisere arbejdet på i egen organisation, som også afhænger af den måde, man har valgt at organisere sig på i kommunen og størrelsen af kommunen. Kommunerne kompenseres som tidligere omtalt med 10 mio. kr. årligt til opgaven fra 2011 og årene fremover (10 pl). Det betyder, at der er begrænsede midler til arbejdet med UTH i de enkelte kommuner og til at etablere et system herfor i det tværsektorielle samarbejde. Den økonomiske kompensation lægger nogle snævre rammer, som betyder, at rapporteringssystemet i så høj grad som muligt bør integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag og fora. KL vil pege på to modeller med hhv. en central organisering og en decentral organisering vel vidende, at disse rene modeller i praksis bliver kombineret på mange måder afhængig af kommunens organisering, størrelse og behov. Mange kommuner planlægger at have en overordnet risikomangerfunktion med tilknyttede risikomanagers til de enkelte forvaltninger. Da den økonomiske ramme ift. arbejdet med utilsigtede hændelser er lille, bør kommunen tænke i at anvende ressourcerne så hensigtsmæssigt som muligt, så det er de medarbejdere, som i forvejen sidder med opgaver, som relaterer sig til arbejdet med utilsigtede hændelser, som kommer til at stå for arbejdet med UTH. Det kan være kvalitetsudvikling, dokumentation, arbejdsmiljø, medicin, utilsigtede forebyggelige hændelser mv. 6

7 Central organisering Arbejdet med patientsikkerhed kan organiseres i en central enhed. Denne vil typisk bestå af en sagsbehandler, som modtager indrapporteringer fra alle fagforvaltninger, eller af flere sagsbehandlere, som repræsenterer flere fagforvaltninger. Ved en central organisering vil alle indrapporteringer blive sendt til den centrale sagsbehandler. Fordele - En central sagsbehandler opnår rutine og ensartethed i sagsgange og sagsbehandling - Undervisningsdelen ligger centralt og der er større mulighed for ensartet kvalitet i arbejdet - Ubureaukratisk i forhold til sagsbehandling - Samlet overblik over sager som er med til at kvalificere arbejdet - Det vil matche organiseringen omkring SOR Sundhedsvæsenets Organisationsregister, da alle indrapporteringer sendes centralt til kommunerne - Modellen vil typisk være mindre ressourcekrævende end en decentral model - En/få sagsbehandlere som står for det overordnede samarbejde/koordinering med regionen Udfordringer - Kan være svært for en centralt placeret sagsbehandler at have indsigt i de enkelte fagområder og derved overskue problemstillingerne og omfanget/konsekvenser af en UTH. Kan dog afbødes ved, at bearbejdning af den UTH sker med inddragelse af det tilbud, hvor den UTH skete. - En central sagsbehandling kan skabe flaskehals - Risiko for manglende forankring decentralt på grund af manglende ejerskab - Langt fra rapportør til sagsbehandler, hvilket kan gøre læringsdelen og ændring af praksis og procedure sværere - At det er en større udfordring at sikre læringspotentialet og få inddraget de decentrale tilbud i arbejdet - At sikre formaliserede beslutningsveje. Decentral organisering Vælger kommunen en mere decentral organisering, kan sagsbehandlingen lægges ud til den enkelte institution. Det kan fx være en allerede ansat forstander/institutionsleder/medarbejder, som får rollen/opgaven som sagsbehandler ift. UTH. 7

8 Fordele: - Sagsbehandleren vil have den faglige indsigt og større kendskab/forståelse for den UTH - Kort vej fra rapportør til sagsbehandler - Hurtigt overblik over læringsperspektivet på den pågældende institution Udfordringer: - Mange medarbejdere som skal klædes på til opgaven - Den enkelte medarbejder vil få færre indrapporteringer og vil dermed have sværere ved at opnå rutine i sagsbehandling - Der skal udpeges en central sagsbehandler (SOR) - Der skal være en/flere sagsbehandlere, som skal påtage sig den undervisende rolle - At få en organisering, som sikrer, at der er et samlede overblik. En variant af de to modeller kunne være at udpege risiko-managers i de enkelte forvaltninger, som er ansvarlige for arbejdet med patientsikkerhed. Disse kunne stå for den tværgående opsamling og analyse af UTH i en arbejdsgruppe/netværk. Desuden kan de medvirke til uddannelse og udvikling af området og fremme den lærende organisation. En sådan model vil nok være mest relevant i større kommuner og vil være mere ressourcekrævende. Disse midler kan dog godt være godt givet ud på længere sigt. Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det aftales mellem region og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning dette arbejde skal foregå i fællesskab. Det er vigtigt, at der etableres et godt samarbejde om dette analyse- og opfølgningsarbejde, så man i fællesskab får fulgt op på de enkelte indberetninger, så fremtidige hændelser forebygges. Det vil også være en fordel for kommunerne at arbejdet så vidt muligt sker i så tæt samarbejde med regionen som muligt. Regionen har qua deres arbejde med UTH en stor viden og organisatorisk set up ift. dette arbejde. Det er også væsentligt, at bearbejdning og læring sker i fællesskab med henblik på at forebygge UTH. Ligeledes vil de enkelte kommuner med fordel via netværk ol. kunne gøre brug af de erfaringer, de enkelte kommuner m.fl. gør sig med arbejdet både ift. UTH inden for kommunen og i sektorovergangen. Kommunerne bør tage afsæt i følgende principper for samarbejdet om UTH: 8

9 - At parterne vælger simple og nemme arbejdsgange, hvor man i så høj grad som muligt tager afsæt i allerede eksisterende fora som fx samordningsudvalgene i tilknytning til de enkelte sygehuse - At kommunen vælger en kontaktperson, som kan sikre let kommunikation og koordinering mellem den enkelte kommune og regionens organisation for UTH - At sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehuset, praksissektoren, kommunerne samt øvrige relevante aktører herunder apotekersektoren og det præhospitale område - At drage nytte af regionernes erfaringer med arbejdet med UTH fx ift. kompetenceudvikling - At have fokus på at skabe læring i udførerdelen og understøtte dette. Det bør i samarbejdet om UTH i sektorovergangen fastlægges, hvem der er ansvarlig for at sende sager videre til SST og procedure herfor. Endvidere bør ansvars- og beslutningskompetencen fastlægges, så der ikke opstår tvivl om, handlerum og kompetence. KL finder, at en hensigtsmæssig model for en organisering af arbejdet med UTH i sektorovergangen bør tage afsæt i de eksisterende samarbejdsfora. Samordningsudvalgene er de helt centrale fora til drøftelse, opfølgning og vidensdeling om de tværsektorielle utilsigtede hændelser, hvorfor de bør spille en central rolle. Analyser af UTH bør forelægges samordningsudvalget til orientering og drøftelse. Det kan efter behov aftales, at der nedsættes ad hoc grupper til at foretage yderligere afdækning af de enkelte hændelsesforløb. Den indledende sagsbehandling foretager den part, hvor hændelsen er konstateret og som har rapporteret hændelsen til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I de sager som involverer begge sektorer, aftaler aktørerne i fællesskab, hvordan de vil foretage analysen og hvem, som har hovedansvaret. Parterne bør desuden etablere en koordinerende gruppe under det administrative system i tilknytning til arbejdet med sundhedsaftaler, som sørger for, at der sker en koordineret erfaringsopsamling af arbejdet i samordningsudvalgene. Her kan man også vurdere behovet for og foretage nærmere analyser af de tværsektorielle hændelser, som parterne vurderer, er af en sådan karakter, eller kvantitet, at de bør afdækkes nærmere. 9

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.

Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter

Drejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region 3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler

Læs mere

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune.

Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Notat til Voksen- & Plejeudvalgets møde d. 20.12.2012. Udarbejdet af Line Kristensen, Ældreområdet. Status på implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Den 17. marts 2009

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016

Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016 Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Bekendtgørelse nr. 0 Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsættes: 1. Regionsrådet

Læs mere

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?

VELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse? VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter

Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter 18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår

Læs mere

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014

RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 RAPPORT OM SERVICEEFTERSYN AF RAPPORTERINGSSYSTEMET FOR UTILSIGTEDE HÆNDELSER JULI 2014 Udarbejdet af: Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Publikationen er tilgængelig på http://www.sum.dk

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Patientforløb Den præhospital virksomhed Specialsektoren Region Nordjylland

Læs mere

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper

Krav 5. Sundhedskoordinationsudvalget Kommunal/regionale politiske styregrupper Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Lovgivningsmæssige rammer og referencer

Lovgivningsmæssige rammer og referencer Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse

Læs mere

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune

Profil til stillingen som. sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder. Mariagerfjord Kommune Profil til stillingen som sundhedsfaglig kvalitetsmedarbejder Mariagerfjord Kommune Denne profil beskriver de overordnede rammer for jobbets indhold samt forventninger til kandidaterne. Organisation. Sundhed-

Læs mere

Social- og Sundhedsudvalget

Social- og Sundhedsudvalget Sidenr. 1 Social- og Sundhedsudvalget Protokol Mødedato: 26. januar 2011 Mødetidspunkt: 8.30 Sluttidspunkt: 12:00 Mødelokale: Mødelokale, Skovparken Fraværende: GODKENDELSE AF FORSLAG TIL DAGSORDENEN:

Læs mere

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter

Den politiske styregruppes repræsentanter fra Morsø Kommune er 2 politiske repræsentanter Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen. Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne. Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Sundhedsaftaler

Sundhedsaftaler Sundhedsbrugerrådet 2. juni 2014 Sundhedsaftaler 2015-18 Chefkonsulent Annette Lunde Stougaard, Afd. Sundhedssamarbejde og kvalitet, annette.stougaard@rsyd.dk Sundhedsloven om samarbejdet 3 Regioner og

Læs mere

Organisatorisk forankring af forløbsprogrammer

Organisatorisk forankring af forløbsprogrammer NOTAT Organisatorisk forankring af forløbsprogrammer Dette notat beskriver en model for den fremtidige organisatoriske forankring af forløbsprogrammerne i regionen. Der er i dag ikke en ensartet organisering

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 REGION HOVEDSTADEN FREDERIKSSUND KOMMUNE 17. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Frederikssund

Læs mere

En best practice-model for sikker dosisdispensering

En best practice-model for sikker dosisdispensering En best practice-model for sikker dosisdispensering Et resultat af projektet Dosisdispensering fra maskine til mund Modellen er udarbejdet på basis af de anbefalinger til dosisdispenseringsordningen, som

Læs mere

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Notat Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Vedrørende: Bilag: - Samarbejdsstruktur vedr. sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden

Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Frederikssund Kommune og Region Hovedstaden 1 Kommune Frederikssund Klynge Hillerød Seneste revision 23. september 2010 P:\PlanlaegningOgUdvikling\Sundhedsaftaler\Sundhedsaftale 2011-2014\Allonger\Hillerød- Klyngen\Frederikssund tillægsaftale 2011-2014.doc

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

Forebyggelse & patientklager

Forebyggelse & patientklager Forebyggelse & patientklager Christian Bjerre Høyer Læge, ph.d. Institut for Retsmedicin Aarhus Universitet Læringsmål Forebyggelse Definere og foretage rapportering af en utilsigtet hændelse Patientklager

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland

Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland NOTAT Forslag til fælles politiske målsætninger på sundhedsområdet i KKR Sjælland Baggrund Målet med opfølgningsprocessen på sundhedsområdet er at nå frem til en fælles forpligtelse mellem kommunerne om,

Læs mere

Notat om forsinkelsen af IT-system til registrering af behandlingssteder til det risikobaserede tilsyn

Notat om forsinkelsen af IT-system til registrering af behandlingssteder til det risikobaserede tilsyn Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del Bilag 192 Offentligt Dato 31-01-2017 HKOU Sagsnr. 5-2610-78/1 Notat om forsinkelsen af IT-system til registrering af behandlingssteder til det risikobaserede

Læs mere

Til hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ

Til hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ Regionshuset Viborg Til hospitalsledelser m.fl. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Vedrørende kvalitetssikring og EPJ I forsommeren

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere