N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser
|
|
- Anita Gregersen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser... 3 Kort opdatering af lovgrundlaget... 4 Hvem skal rapportere?... 5 Organisering af utilsigtede hændelser-overordnet... 5 Organisering af utilsigtede hændelser i kommunen... 6 Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange... 8
2 Indledning KL udarbejdede i februar 2010 et notat til kommunerne om kommunernes rolle og ansvar i forbindelse med udvidelsen af patientsikkerhedsordningen, herunder om kommunernes fremtidige forpligtelse til at rapportere og drage læring af utilsigtede hændelser (UTH) på det kommunale sundhedsområde. For link til notatet: Siden da har Sundhedsstyrelsen sendt udkast til bekendtgørelse og vejledning herom i høring og vi ved dermed mere om opgaven. Ligeledes foreligger der nu en aftale om økonomien til at modtage, registrere og analysere hændelser i den kommunale sundhedssektor. Formålet med dette notat er med den afklaring af økonomien, der nu foreligger, at komme med anbefalinger til, hvordan kommunerne kan organisere arbejdet med UTH både internt i kommunen og i det samarbejde der skal være mellem kommunerne og regionen mv. Sundhedsstyrelsen forventer at udsende en bekendtgørelse og vejledning for UTH juli. Sundhedsstyrelsen vil også udarbejde en folder om UTH. Kommunerne og primærsektoren skal rapportere UTH fra den 1. september Økonomi til arbejdet med utilsigtede hændelser Aftalen om kommunernes økonomi betyder, at kommunerne bliver kompenseret med 27,5 mio. kr. i 2010 og 10,0 mio. kr. (10-pl) årligt fra 2011 og frem. Kompensationen for 2010 er baseret på, at der i 2010 vil være udgifter til uddannelse af medarbejdere, til at udarbejde procedurer for arbejdet med rapporteringer og til at etablere et samarbejde med regionerne. De 10,0 mio. kr. fra 2011 og frem udgør skønnet for de løbende driftsudgifter til arbejdet med utilsigtede hændelser (herunder løbende uddannelse af nye medarbejdere) ,5 mio. kr. 10,0 mio. kr. 10,0 mio. kr. Ministeriet vurderer, at der på længere sigt vil være besparelser, som følge af arbejdet med forbedring af procedurer, som kan forhindre gentagne behandlinger, genindlæggelse mv. Det er forudsat i loven, at rapporteringspligten i første omgang er begrænset til betydende hændelser. Indenrigs- og Sundhedsministeriet skønner, at udvidelsen af patientsikkerhedsordningen vil medføre en stigning i det samlede antal rapporteringer af 2
3 utilsigtede hændelser på ca rapporteringer årligt, hvoraf ca rapporteringer vedrører kommunerne. Lovgivningen om utilsigtede hændelser vil medføre udgifter til rapportering og opfølgning på de rapporterede hændelser, til uddannelse af de medarbejdere, der skal varetage arbejdet med de rapporterede hændelser og til information af sundhedspersonalet om rapporteringspligten. Udgifterne til opfølgning på rapporterede hændelser vil dels afhænge af antallet af rapporteringer, dels af det nærmere behov for og niveau for opfølgningen på rapporteringer, som fastlægges i forbindelse med den enkelte kommunes/regions patientsikkerhedsarbejde. I forbindelse med implementering af opgaven vil der desuden være etableringsudgifter til uddannelse af de medarbejdere i forvaltningen, som skal varetage arbejdet med opfølgning på de rapporterede hændelser og udgifter til udarbejdelse af procedurer for arbejdet med rapporteringssystemet. De 27,5 mio. kr. i 2010 skal bl.a. anvendes til at understøtte kommunernes arbejde med at tilrette en patientsikkerhedsorganisation. Endvidere er bloktilskuddet i 2010 tiltænkt udgifter kurser og undervisning af ledere og medarbejdere i opstartstartfasen. Loven tager afsæt i, at det er gennem en lærende organisation, at kvaliteten i sundhedsvæsenet bedst bliver fremmet, og at det er væsentligt for arbejdet, at personalet får den rette tilgang til arbejdet. Kurser i utilsigtede hændelser COK afholder i samarbejde med KL og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, tre fire-dages risiko manager kurser for kommunale medarbejdere i august/september Læs mere på I foråret 2010 blev der afholdt fire heldagskurser for ledere om UTH, hvor ca. 250 kommunale ledere deltog. Sundhedsstyrelsen tilbyder en superbrugeruddannelse. Dette tilbud finder sted i august/september Sundhedsstyrelsen orienterer nærmere herom. Superbrugerkurset henvender sig til de brugere, der har behov for viden om indberetning og sagsbehandling i Dansk Patient Sikkerhedsdatabase (DPSD-2). Det vil være muligt at tilmelde én person pr. kommune. Superbrugerfunktionen vil bl.a. skulle anvende Sundhedsstyrelsens statistikmodel til læring i den enkelte kommune. Det drejer sig fx om de statistiske rapporter, grafer, fordelingsnøgler mv. i forhold til de indrapporterede hændelser. Superbrugerfunktionen kan hvis dette skønnes hensigtsmæssigt - varetages af risk-manager/sagsbehandlerfunktionen. 3
4 Kort opdatering om lovgrundlaget Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget lov om en udvidet patientsikkerhedsordning (L82, lov nr. 288 af 15. april 2009). Loven indebærer, at rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser udvides til udover sygehusene også at gælde for den kommunale sundhedssektor, praksissektoren, apotekssektoren, de sociale institutioner og den præhospitale indsats. Sundhedslovens kapitel om patientsikkerhed forpligter således sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser samt regioner, kommuner og Sundhedsstyrelsen til at handle på indrapporteringerne. Lovgivningen betyder, at alle utilsigtede hændelser skal rapporteres. Det gælder både de hændelser, man som sundhedsperson selv er impliceret i, og de hændelser man observerer hos andre. Forpligtelsen gælder også hændelser, som man efterfølgende bliver opmærksom på i forbindelse med sit arbejde. Desuden udvides rapporteringsadgangen for patienter og pårørende både i den primære og den sekundære sundhedssektor. Denne del af loven træder dog først i kraft et år efter den øvrige ikrafttræden, dvs. den 1. september Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats eller i forbindelse med forsyning af eller information om lægemidler, i borgerens eget hjem, på plejehjem eller i et socialt tilbud. UTH omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Følgende fire områder er obligatoriske for kommunerne i forhold til indberetning: 1. Sektorovergange 2. Medicinering 3. Infektioner 4. Patientuheld. Her bør kommunerne indberette alle hændelser uanset alvorlighedsgrad og konsekvens for patienten. Andre hændelser iht. WHO s klassificering er ifølge Sundhedsstyrelsen rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er: At patienten dør At patienten får varige funktionstab 4
5 At der skal foregå lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Det er ifølge Sundhedsstyrelsen muligt at rapportere alle utilsigtede hændelser. Hvem skal rapportere? Autoriserede sundhedspersoner samt personer, der handler på disses ansvar Ambulancebehandlere Apotekere Apotekspersonale. Organisering af utilsigtede hændelser - overordnet Det er op til den enkelte kommune, hvordan kommunen vil organisere arbejdet med UTH. Der er heller ikke i loven fastsæt nærmere regler for kommuner og regioners opfølgning på UTH. Kommuner og regioner kan dermed selv fastsætte de nærmere metoder og procedurer for arbejdet med patientsikkerhed. Kommune og region afgør også i hvilket omfang, der er behov for nærmere analyser af enkelte hændelser og detaljeringsgraden af sådanne analyser. Ligeledes fremgår det af bekendtgørelse og vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler, hvad forventningerne er til arbejdet med UTH. Det kan være hensigtsmæssigt, at den enkelte kommune som minimum har én centralt placeret risikomanager funktion, som kan sagsbehandle og videresende de anonymiserede rapporteringer til Sundhedsstyrelsen. Det er både hensigtsmæssigt for at skabe et overblik over arbejdet med UTH, indrapportering af UTH til den elektroniske database og det efterfølgende lokale arbejde med kvalitetsudvikling. Denne centralt placerede risikomanager vil også kunne være kontaktperson ift. sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser i sektorovergangen, medmindre man vælger en mere decentral model herfor. Antallet af risikomanagere vil således bl.a. afhænge af kommunens størrelse og dermed antallet af rapporteringer, man regner med at modtage fra sundhedspersoner og på sigt fra patienter/pårørende. Som minimum bør kommunen have en centralt placeret risikomanagerfunktion fx i kommunens myndighedsorganisation der er ansvarlige for at behandle alle kommunens rapporteringer. Det vil sige rapporteringer fra både hjemmeplejen, sundhedsplejen, de sociale institutioner, omsorgstandplejen mv. 5
6 I kommunernes udførerenheder vil det være den lokale ledelse, der er ansvarlig for i samarbejde med risikomanageren at følge op på de hændelser, der rapporteres. Desuden vil frontpersonalet være involveret, da det er dem, der skal rapportere hændelserne. De personer som evt. ikke har mulighed for at koble op til nettet for at få adgang til den elektroniske database kan evt. anvende skemaer. Disse kan herefter videregives til den lokale ledelse, eller risikomanageren, som indrapporterer den utilsigtede hændelse i den elektroniske database via internettet. Rapporteringen kunne også ske telefonisk til den centralt placerede risikomanager, som undervejs taster ind i databasen. Som udgangspunkt skal kommunerne forholde sig til to overordnede opgaver: 1. Hvordan vil kommunerne organisere arbejdet med UTH i egen organisation? 2. Hvordan skal arbejdet med den del af de UTH organiseres, som sker i overgangen mellem region og kommune og derfor skal ske i samarbejde med disse aktører? Organisering af utilsigtede hændelser i kommunen Kommunen kan vælge flere måder at organisere arbejdet på i egen organisation, som også afhænger af den måde, man har valgt at organisere sig på i kommunen og størrelsen af kommunen. Kommunerne kompenseres som tidligere omtalt med 10 mio. kr. årligt til opgaven fra 2011 og årene fremover (10 pl). Det betyder, at der er begrænsede midler til arbejdet med UTH i de enkelte kommuner og til at etablere et system herfor i det tværsektorielle samarbejde. Den økonomiske kompensation lægger nogle snævre rammer, som betyder, at rapporteringssystemet i så høj grad som muligt bør integreres i allerede eksisterende kvalitetstiltag og fora. KL vil pege på to modeller med hhv. en central organisering og en decentral organisering vel vidende, at disse rene modeller i praksis bliver kombineret på mange måder afhængig af kommunens organisering, størrelse og behov. Mange kommuner planlægger at have en overordnet risikomangerfunktion med tilknyttede risikomanagers til de enkelte forvaltninger. Da den økonomiske ramme ift. arbejdet med utilsigtede hændelser er lille, bør kommunen tænke i at anvende ressourcerne så hensigtsmæssigt som muligt, så det er de medarbejdere, som i forvejen sidder med opgaver, som relaterer sig til arbejdet med utilsigtede hændelser, som kommer til at stå for arbejdet med UTH. Det kan være kvalitetsudvikling, dokumentation, arbejdsmiljø, medicin, utilsigtede forebyggelige hændelser mv. 6
7 Central organisering Arbejdet med patientsikkerhed kan organiseres i en central enhed. Denne vil typisk bestå af en sagsbehandler, som modtager indrapporteringer fra alle fagforvaltninger, eller af flere sagsbehandlere, som repræsenterer flere fagforvaltninger. Ved en central organisering vil alle indrapporteringer blive sendt til den centrale sagsbehandler. Fordele - En central sagsbehandler opnår rutine og ensartethed i sagsgange og sagsbehandling - Undervisningsdelen ligger centralt og der er større mulighed for ensartet kvalitet i arbejdet - Ubureaukratisk i forhold til sagsbehandling - Samlet overblik over sager som er med til at kvalificere arbejdet - Det vil matche organiseringen omkring SOR Sundhedsvæsenets Organisationsregister, da alle indrapporteringer sendes centralt til kommunerne - Modellen vil typisk være mindre ressourcekrævende end en decentral model - En/få sagsbehandlere som står for det overordnede samarbejde/koordinering med regionen Udfordringer - Kan være svært for en centralt placeret sagsbehandler at have indsigt i de enkelte fagområder og derved overskue problemstillingerne og omfanget/konsekvenser af en UTH. Kan dog afbødes ved, at bearbejdning af den UTH sker med inddragelse af det tilbud, hvor den UTH skete. - En central sagsbehandling kan skabe flaskehals - Risiko for manglende forankring decentralt på grund af manglende ejerskab - Langt fra rapportør til sagsbehandler, hvilket kan gøre læringsdelen og ændring af praksis og procedure sværere - At det er en større udfordring at sikre læringspotentialet og få inddraget de decentrale tilbud i arbejdet - At sikre formaliserede beslutningsveje. Decentral organisering Vælger kommunen en mere decentral organisering, kan sagsbehandlingen lægges ud til den enkelte institution. Det kan fx være en allerede ansat forstander/institutionsleder/medarbejder, som får rollen/opgaven som sagsbehandler ift. UTH. 7
8 Fordele: - Sagsbehandleren vil have den faglige indsigt og større kendskab/forståelse for den UTH - Kort vej fra rapportør til sagsbehandler - Hurtigt overblik over læringsperspektivet på den pågældende institution Udfordringer: - Mange medarbejdere som skal klædes på til opgaven - Den enkelte medarbejder vil få færre indrapporteringer og vil dermed have sværere ved at opnå rutine i sagsbehandling - Der skal udpeges en central sagsbehandler (SOR) - Der skal være en/flere sagsbehandlere, som skal påtage sig den undervisende rolle - At få en organisering, som sikrer, at der er et samlede overblik. En variant af de to modeller kunne være at udpege risiko-managers i de enkelte forvaltninger, som er ansvarlige for arbejdet med patientsikkerhed. Disse kunne stå for den tværgående opsamling og analyse af UTH i en arbejdsgruppe/netværk. Desuden kan de medvirke til uddannelse og udvikling af området og fremme den lærende organisation. En sådan model vil nok være mest relevant i større kommuner og vil være mere ressourcekrævende. Disse midler kan dog godt være godt givet ud på længere sigt. Organisering af utilsigtede hændelser i sektorovergange Ifølge bekendtgørelsen og den tilhørende vejledning, skal det aftales mellem region og kommuner, hvordan man vil tilrettelægge analyser og øvrig opfølgning på de utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange, herunder i hvilken udstrækning dette arbejde skal foregå i fællesskab. Det er vigtigt, at der etableres et godt samarbejde om dette analyse- og opfølgningsarbejde, så man i fællesskab får fulgt op på de enkelte indberetninger, så fremtidige hændelser forebygges. Det vil også være en fordel for kommunerne at arbejdet så vidt muligt sker i så tæt samarbejde med regionen som muligt. Regionen har qua deres arbejde med UTH en stor viden og organisatorisk set up ift. dette arbejde. Det er også væsentligt, at bearbejdning og læring sker i fællesskab med henblik på at forebygge UTH. Ligeledes vil de enkelte kommuner med fordel via netværk ol. kunne gøre brug af de erfaringer, de enkelte kommuner m.fl. gør sig med arbejdet både ift. UTH inden for kommunen og i sektorovergangen. Kommunerne bør tage afsæt i følgende principper for samarbejdet om UTH: 8
9 - At parterne vælger simple og nemme arbejdsgange, hvor man i så høj grad som muligt tager afsæt i allerede eksisterende fora som fx samordningsudvalgene i tilknytning til de enkelte sygehuse - At kommunen vælger en kontaktperson, som kan sikre let kommunikation og koordinering mellem den enkelte kommune og regionens organisation for UTH - At sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehuset, praksissektoren, kommunerne samt øvrige relevante aktører herunder apotekersektoren og det præhospitale område - At drage nytte af regionernes erfaringer med arbejdet med UTH fx ift. kompetenceudvikling - At have fokus på at skabe læring i udførerdelen og understøtte dette. Det bør i samarbejdet om UTH i sektorovergangen fastlægges, hvem der er ansvarlig for at sende sager videre til SST og procedure herfor. Endvidere bør ansvars- og beslutningskompetencen fastlægges, så der ikke opstår tvivl om, handlerum og kompetence. KL finder, at en hensigtsmæssig model for en organisering af arbejdet med UTH i sektorovergangen bør tage afsæt i de eksisterende samarbejdsfora. Samordningsudvalgene er de helt centrale fora til drøftelse, opfølgning og vidensdeling om de tværsektorielle utilsigtede hændelser, hvorfor de bør spille en central rolle. Analyser af UTH bør forelægges samordningsudvalget til orientering og drøftelse. Det kan efter behov aftales, at der nedsættes ad hoc grupper til at foretage yderligere afdækning af de enkelte hændelsesforløb. Den indledende sagsbehandling foretager den part, hvor hændelsen er konstateret og som har rapporteret hændelsen til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I de sager som involverer begge sektorer, aftaler aktørerne i fællesskab, hvordan de vil foretage analysen og hvem, som har hovedansvaret. Parterne bør desuden etablere en koordinerende gruppe under det administrative system i tilknytning til arbejdet med sundhedsaftaler, som sørger for, at der sker en koordineret erfaringsopsamling af arbejdet i samordningsudvalgene. Her kan man også vurdere behovet for og foretage nærmere analyser af de tværsektorielle hændelser, som parterne vurderer, er af en sådan karakter, eller kvantitet, at de bør afdækkes nærmere. 9
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?
Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering
Læs merePatientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser
Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereUtilsigtede hændelser Arbejdsgange
Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...
Læs mereN O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde
N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereSødisbakkes instruks for UTH
1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden
Læs merePatientsikkerhed en introduktion til området
Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed
Læs mereLovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009
Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereNotat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende
Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereNyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis
Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereVejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.
VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for
Læs mere"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser
"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314
Læs merePatientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P
Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereUdkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje
Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes
Læs mereBorgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune.
Nyhedsbrev nr. 1 september 2012. Borgersikkerhed! Organisering og implementering af indberetning og opfølgning på Utilsigtede Hændelser (UTH) i Norddjurs Kommune. Kære Chefer, Områdeledere, Teamledere
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner
Læs mereOrganisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012
Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.
Læs mereHåndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune
Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereUdvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering
Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mere28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...
Læs mere3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region
3. generation sundhedsaftaler 2015-2018 98 kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region Repræsentanter udpeget af regionsrådet, kommunekontaktråd (KKR), PLO i regionen Region Hovedstaden, sundhedsaftaler
Læs mereÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune
ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2
Læs mereEmbedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling
Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereIntroduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed
Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereNår fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune
Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...
Læs mereRammerne for udvikling af Sundhedsaftalen. v/ Kontorchef, Alice Morsbøl og kontorchef, Charlotte Larsen
Rammerne for udvikling af Sundhedsaftalen v/ Kontorchef, Alice Morsbøl og kontorchef, Charlotte Larsen Overordnede grundvilkår, bekendtgørelse og vejledning Én sundhedsaftale pr. region Udgangspunkt i
Læs mereVedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser
Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts
Læs mereNotat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016
Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets
Læs mereRammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter
18-12-2012 Rammepapir om fælles forløbskoordinatorfunktioner til særligt svækkede ældre medicinske patienter I udmøntningsplanen for den nationale handlingsplan for den ældre medicinske patient fremgår
Læs mereMinisteriet for Sundhed og Forebyggelse Holbergsgade København K
Danmarks Apotekerforening Kanonbådsvej 10 Postboks 2181 1017 København K Telefon 33 76 76 00 Fax 33 76 76 99 apotekerforeningen@apotekerforeningen.dk www.apotekerforeningen.dk Ministeriet for Sundhed og
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhed 2018
Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser
Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs mereDrejebog til. Patientsikkerhed. Legale aspekter
Læringssæt 3 Drejebog til Patientsikkerhed Legale aspekter Indhold Introduktion og læsevejledning... 2 De fire søjler... 6 Kapitel 61 i sundhedsloven... 7 Formål og forpligtelser... 8 Patientsikkerhedsordninger...
Læs mereVELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser
VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede
Læs mereProgram for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland
Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær
Læs mereVELKOMMEN. Dokumentation. Aften 3 Dag 3 Underviser. Hvad er en utilsigtede hændelse?
VELKOMMEN Dokumentation Aften 3 Dag 3 Underviser Hvad er en utilsigtede hændelse? Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede
Læs mereForslag. til. Lov om ændring af sundhedsloven
Udkast 24. oktober 2008 Forslag til Lov om ændring af sundhedsloven (Udvidet patientsikkerhedsordning) 1 I sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse nr. 95 af 7. februar 2008 som ændret ved lov nr. 319 af 30.
Læs mere22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereNOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik
NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september
Læs mereÅrsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015
Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede
Læs mereKvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn
Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og
Læs mereWorkshop DSKS 09. januar 2015
Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske
Læs mere