Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune"

Transkript

1 Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1

2 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune... 1 Baggrund... 3 Hvem skal rapportere UTH?... 3 Hvad skal rapporteres?... 3 Hvor og hvordan skal UTH rapporteres?... 3 Områder, der er omfattet af loven Formålet er læring... 4 Frontmedarbejderens rolle... 4 Initialmodtagerens rolle... 5 Decentrale sagsbehandlers rolle... 5 Organiseringen i Frederiksberg kommune... 6 Lokalt netværk i Frederiksberg Kommune... 7 Støttemateriale... 7 Isbar... 7 Systemanalyse... 8 Andre analyser... 9 Utilsigtede hændelser i sektorovergange... 9 Udviklingsgruppen under DAS... 9 Tværsektionelle hændelser Netværk Kommunalt klyngesamarbejde Regionale netværksmøder Databasen Borgere kan nu også rapportere Mere information

3 Baggrund Fra 1. september 2010 blev patientsikkerhedsordningen udvidet til også at gælde sundhedsområdet i landets kommuner, de sociale institutioner, praksissektoren, apoteker og det præhospitale område. Kommunerne er ifølge Sundhedsloven forpligtede til, ligesom regionerne, at modtage, registrere og analysere utilsigtede hændelser (UTH), som forekommer på det kommunale sundhedsområde samt på tværs af sektorer. En utilsigtet hændelse defineres ifølge Sundhedslovens 198 således: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af eller information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Sundhedsfaglig virksomhed skal forstås som undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient. Hvem skal rapportere UTH? Ifølge Sundhedsloven er sundhedspersoner, ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale rapporteringspligtige. Sundhedspersoner er, ifølge Sundhedsloven, både personer, der er autoriserede til at varetage sundhedsfaglige opgaver samt personer, der har fået delegeret en sundhedsfaglig opgave eksempelvis medicinadministration. Hvad skal rapporteres? medicinering, f.eks. utilsigtede hændelser ved ordination og håndtering af medicin infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsenet patientuheld, f.eks. hvis en borger falder en borgers overgang fra hospital til eget hjem og omvendt Det er også rapporteringspligtigt, hvis borgeren, som konsekvens af en utilsigtet hændelse, får varigt funktionstab, har behov for læge, indlæggelse, øget plejebehov eller øget udrednings- og behandlingstilbud, eller hvis borgeren dør. Hvor og hvordan skal UTH rapporteres? UTH rapporteres til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), der administreres af Sundhedsstyrelsen. DPDS er et ikke-sanktionerende rapporteringssystem. Systemet medvirker til mere åbenhed om UTH, og skaber hermed læring og forebygger fremtidige UTH. Når en sundhedsperson i en kommune bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, kan denne selv rapportere hændelsen i DPSD. Hvis medarbejderen ikke har internetadgang, kan hændelsen i første omgang rapporteres på papir og via en udpeget medarbejder i kommunen rapporteres i DPSD. 3

4 Medarbejderen bestemmer selv om rapporteringen skal ske anonymt. I DPSD opfordres medarbejdere dog til at opgive navn samt mailadresse, så der kan foretages lokal opfølgning og læring, så lignende hændelser forebygges. Disse data slettes automatisk ved indsendelse af rapporten. Områder, der er omfattet af loven. Kommunen skal modtage rapporter, der bl.a. vedrører: Plejeboliger Hjemmesygeplejen Hjemmeplejen Genoptræningsinstitutioner Den kommunale tandpleje Kommunelægers virksomhed Sundhedsplejerskers virksomhed Døgninstitutioner for børn og unge Stof- og alkoholmisbrugscentre I Frederiksberg Kommune omfattes således Børne- og Ungeområdet og Social, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet. Formålet er læring Rapporteringen af de utilsigtede hændelser foregår via Dansk Patient- Sikkerheds- Database, som drives og supporteres af Patientombuddet. Databasen er er et ikke sanktionerende læringssystem og der kan derfor aldrig forekomme en retslig opfølgning alene på baggrund af en rapporteret utilsigtet hændelse. Personfølsomme oplysninger anonymiseres da også før de modtages i Patientombuddet. Frontmedarbejderens rolle Alle, der er autoriseret til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar, er forpligtet til at rapportere utilsigtede hændelser. Man skal både rapportere utilsigtede hændelser man selv er involveret i og hændelser, som man opdager andre har forårsaget. I rapporten beskriver medarbejderen hvad der skete med borgeren og hvad den reelle konsekvens var for denne. I forhold til vurdering af alvorlighedsgrad, skal medarbejderen vælge mellem ingen skade, mild skade, moderat skade, alvorlig skade og død ud fra en vejledning, der kort beskriver, hvad de enkelte termer dækker over. Inden rapporten afsendes opfordres frontmedarbejderen, som i databasen benævnes rapportøren, til at foreslå hvordan hændelsen fremover kan forebygges. Her foregår således den første læring. Herefter sendes rapporten automatisk til enten initialmodtager i egen kommune eller til modtager i anden sektor, f.eks. hospitalssektoren. Det, der er afgørende for, hvor hændelsen havner, er den location, frontmedarbejderen har opført som hændelsessted. Hændelsesstedet skal forstås, som det sted, hvor hændelsen er sket og hvor man kan lære af den. Hændelsesstedet kan både være i kommunen og udenfor kommunen. Risikomanageren informerer om metoder til at kopiere fra journalen og indsætte relevant dokumentation, i rapporteringsskabelonen, hvorved dobbeltdokumentation i nogen grad undgås. 4

5 Det er endvidere risikomanagerens vurdering, at rapportering og medvirken til at stille forslag til forebyggelse kan være en god både for den involverede medarbejder at bearbejde en hændelse på. Se grafik side 6. Initialmodtagerens rolle Initialmodtageren i Frederiksberg Kommune, der er synonym med risikomanageren, vurderer i første omgang om hændelsen opfylder kriteriet for at være en utilsigtet hændelse. F.eks. er hændelser om medarbejdernes arbejdsmiljø ikke målgruppe for denne database. Dernæst vurderer risikomanageren om denne selv skal koordinere sagsbehandlingen, hvilket forekommer i følgende situationer: Når forskellige tilbud i kommunen er involveret, og der er behov for intern analyse af hvilken rolle det enkelte tilbud spiller i forhold til hændelsen Ved alvorlige hændelser, hvor der gennemføres interne kerneårsagsanalyser (som beskrives senere i dette dokument) Ved alvorlige, moderate eller hyppige hændelser over sektorgrænser, hvor der gennemføres en analyse tilpasset hændelsernes art Ved alle andre hændelser sender initialmodtageren rapporten til den lokale sagsbehandler, som ledelsen har udpeget for det pågældende område. Decentrale sagsbehandlers rolle Frederiksberg Kommune har valgt at udpege og uddanne lokale sagsbehandlere af følgende årsager: Sagsbehandlingen vil foregå umiddelbart efter den er modtaget af sagsbehandleren, da denne kun skal behandlerrapporterede hændelser fra sit eget område Det specifikke praksiskendskab forefindes lokalt hos den enkelte sagsbehandler, hvorved den lokalt udarbejdede handleplan vil have stor effekt på langt de fleste hændelser Lokale sagsbehandleres tætte samarbejde med den lokale ledelse er vigtigt for at evt. ændringer implementeres, så utilsigtede hændelser undgås fremover. Lokal læring vil blive formidlet til samarbejdspartnere og netværk og vil derved have større forebyggende effekt Alle sagsbehandlerne modtager undervisning i at udføre sagsbehandling efter principperne i Patientombuddets mini- brugerguide til DPSD2. Sagsbehandleren kvalificerer rapporten yderligere ved at kontrollere at hændelsesforløbet er forståeligt for andre og ikke mangler væsentlige oplysninger. Sagsbehandleren kan indhente yderligere oplysninger og rette eller lave tilføjelser til i sagen. Sagsbehandleren, der har et omfattende praksiskendskab på det område, hvor hændelsen er sket, vil ud fra hændelsens karakter vurdere, om der er behov for f.eks. kompetenceudvikling, yderligere gennemgang af gældende instrukser eller den daglige arbejdstilrettelæggelse. Dette vil sagsbehandleren efter aftale med ledelsen kunne iværksætte. Herved vil der foregå læring for hele området. Til støtte ved sagsbehandlingen kan sagsbehandleren udføre en Hændelsesanalyse, som omtales senere. 5

6 Efter endt sagsbehandling sendes rapporten automatisk til Patientombuddet, der sikrer national læring via udsendelse af vejledninger og OBS meddelelser. Organiseringen i Frederiksberg kommune 1. januar 2011 tiltrådte risikomanager med ansvar for implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune. Umiddelbart herefter blev alle relevante ledere informeret og har herefter udpeget risikokoordinatorer med praksiskendskab og strategisk overblik indenfor det enkelte område. Dette for at kunne sagsbehandle decentralt, hvorved det sikres, at læringen formidles fra den individuelle læring til en mere overordnet læring for hele det berørte område. Front medarbejder rapporterer Front medarbejder rapporterer Front medarbejder rapporterer Initialmodtager i Fredriksberg kommune (Risikomanager) Initialmodtager uden for Frederiksberg Kommune Risiko koordinator Risiko koordinator Risiko koordinator Ovenstående grafik skal afspejle organiseringen i kommunen. Som det fremgår af grafikken, vil nogle af rapporterne automatisk blive sendt til initialmodtager uden for kommunen, hvis læringspotentialet ligger uden for kommunen. 6

7 Lokalt netværk i Frederiksberg Kommune Risikomanageren vil løbende informere alle risikokoordinatorer om status på arbejdet med rapportering lokalt, regionalt og nationalt. Dette foregår via eller ved temamøder, hvor der er fokus på hvordan den enkelte risikomanager håndterer arbejdet med at øge patientsikkerheden lokalt. Der er endvidere fokus på videndeling og erfaringsudveksling risikokoordinatorerne imellem. Arbejdet med forebyggelse af utilsigtede hændelser ligger i forlængelse af kommunens øvrige arbejde med kvalitetsudvikling og knyttes an til dette. Risikomanageren har oprettet et Nyhedsbrev, som formidler emner om patientsikkerhed af generel karakter. Støttemateriale Kommunerne er forpligtet til at rapportere og analysere de rapporterede utilsigtede hændelser. Dette foregår i databasen DPSD2. Ved hændelser, der har alvorlig eller moderat konsekvens for borger, eller hændelser, der forekommer hyppigt, kan det være nødvendigt at lave en grundigere analyse. Til dette analysearbejde har Dansk selskab for Patientsikkerhed udarbejdet forskellige skabeloner, som kan støtte op om denne proces, der f.eks. kan indbefatte mødevirksomhed. Støttematerialet kan sikre at man kommer hele vejen rundt om en hændelse, så dokumentationen afspejler den grundige analyse og de handleplaner, der ar aftalt. Der er metodefrihed, så den enkelte kommune beslutter selv, hvordan patientsikkerhedsarbejdet organiseres internt i kommunen, blot hændelserne rapporteres til Databasen. Risikomanageren har introduceret enkelte af disse redskaber til risikokoordinatorne. Redskaberne kan afprøves og bruges i det daglige arbejde med patientsikkerhed. Frederiksberg Kommune har meldt sig ind i Dansk Selskab for Patientsikkerhed for at støtte op om deres arbejde med at forbedre patientsikkerheden i Danmark. Ifølge oplysninger fra Dansk Selskab for patientsikkerheds hjemmeside, har forsøgsordninger forud for den udvidede patientsikkerheds ikrafttræden vist at følgende hændelsestyper må forventes at være de almindeligste på det kommunale område: Medicineringsfejl Fald Sektorgrænsehændelser, især til sygehuse og praktiserende læger Kommunikationsbrister både interne og eksternt i forhold til praktiserende læger/vagtlæger, hospitaler og apoteker. For at forebygge kommunikationsbrister har Selskabet derfor udarbejdet skabeloner til sikring af sikker mundtlig kommunikation, kaldet ISBAR Isbar ISBAR er en systematisk måde at kommunikere med en anden sundhedsprofessionel om en patients status. Tilpasset arbejdet i primær sektor, afprøves denne nu på flere arbejdspladser, i form af en enkelt lamineret side, der kan benyttes som guideline, når medarbejdere kommunikerer med eksterne samarbejdspartnere, f.eks. en borgers læge 7

8 I Identifikation Oplys: Dit navn, din funktion og arbejdsplads Borgers navn, cpr. nr og adresse S- Situation Jeg ringer fordi - beskriv BT/ Puls/ Tp/ Vejrtrækning B- Baggrund Kort præsentation af borgerens situation, sygdomshistorie og hvilke tiltag, der er foretaget indtil nu. A- Analyse Giv din vurdering af problemet R- Råd Giv eller bed om råd om den videre pleje og behandling Systemanalyse I forbindelse med utilsigtede hændelser, der enten har alvorligt udfald eller potentielt kunne have haft det, kan der være behov for at risikomanageren udfører en systemanalyse. En systemanalyse er en teambaseret og grundig tidsafgrænset analyse af en alvorlig utilsigtet hændelse. Med alvorlig menes, at dødsfald er indtruffet, som følge af den utilsigtede hændelse eller at patienten har fået eller kunne have fået en permanent skade, hvis ikke der var blevet grebet ind. Risikomanageren anmoder ledelsen om lov til at igangsætte en systemanalyse samt anmoder ledelsen om at udpege et team af medarbejdere, der skal deltage i 2 møder. Risikomanageren er tovholder på processen, der indeholder en grundig analyse af de informationer, der foreligger for at finde frem til de grundlæggende årsager til hændelsen. Hændelsen kan dels være af intern karakter i Frederiksberg Kommune eller omfatte flere sektorer. Af systemanalyser kan nævnes kerneårsagsanalyse. Kerneårsagsanalyse foretages, når der er sket en alvorlig utilsigtet hændelse. Da det er en forholdsvis omfattende proces, gennemføres den hovedsageligt, når der er sket en utilsigtet hændelse, der medførte alvorlig skade på patienten eller kunne have gjort det, hvis ikke der blev grebet ind i tide. 8

9 Hensigten med analyserne er at opnå læring og dermed forhindre gentagelse. En systemanalyse vil munde ud i forslag til konkrete initiativer, der kan mindske risikoen for, at samme type hændelse sker igen. En systemanalyse kan være meget lærerig, hvis den utilsigtede hændelse er forekommet i et plejeforløb, hvor flere medarbejdere/ aktører er involveret og er afhængige af hinandens handlinger. Dette analysearbejde er et redskab til at opbygge sikkerhedskulturen på arbejdspladsen og i samarbejdet med andre aktører, f.eks. hospital og egen læge. Arbejdet med forebyggelse af utilsigtede hændelser ligger i forlængelse af det arbejde, der i forvejen har til formål at kvalitetssikre, understøtte og forbedre det sammenhængende borgerforløb. Der kan også foretages proaktive analyser, hvilket betegnes en fejlkildeanalyse, der systematisk afdækker kilder til fejl, før der er sket en utilsigtet hændelse, og dermed forbedrer sikkerheden for borgerne. Denne analyse er anvendelig, når nye systemer skal tages i brug, f.eks. automatisk generede indlæggelsesrapporter. Andre analyser Der kan ved mindre komplekse enkelt- hændelser uden patientskade eller med lav eller moderat grad af skade anvendes Hændelsesanalyse. Hændelsesanalysen er baseret på faste teams, der mødes regelmæssigt. Det vil derfor typisk være et redskab, der kan benyttes i den decentrale sagsbehandling. Mere information om metoderne kan findes på Dansk Selskab for Patientsikkerheds hjemmeside i følgende link: Utilsigtede hændelser i sektorovergange Af Indenrigs- og Sundhedsministeriets Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. fremgår det, at utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange er rapporteringspligtige. Ud over at vi som kommune modtager og sagsbehandler rapporterede utilsigtede hændelser fra de institutioner vi har driftsansvar med, skal vi også samarbejde med de øvrige sektorer om de utilsigtede hændelser, som opstår i sektorovergangene, f.eks. i forbindelse med en borgers udskrivelse fra hospitalet til eget hjem. Udviklingsgruppen under DAS Risikomanageren i Frederiksberg Kommune deltager i en udviklingsgruppe, der er nedsat af den administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftale Udviklingsgruppen fungerer permanent i hele aftaleperioden og har til opgave at udvikle og understøtte Indsatsområdet med håndtering af utilsigtede hændelser i sektorovergange, herunder udvikle en ramme for arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af utilsigtede hændelser, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). 9

10 Risikomanageren deltager i en underarbejdsgruppe, som har til formål at lave et udkast til en rammeaftale/vejledning på området, som bl.a. skal indeholde: Definition af hvilke hændelser, der er omfattet Arbejdsgange (god praksis)/ledelsesmæssig forankring Begrebsafklaring fx vedr. praksissektoren, hvor kun almen praksis er repræsenteret i samordningsudvalg. Hvilken rolle skal forskellige udvalg (fx de kommunale lægelige udvalg, praksisudvalg, direktioner, socialdirektører, apotekerforeningen mv.) spille? Skal rammen indeholde forventning til en proaktiv tilgang fx patientsikkerhedsrunder/følge hjem og følge op Hvad med patientrapportering, privathospitaler, det præhospitale område? Forventninger til kompetenceudvikling Læring/videndeling på tværs Målet er, at rammen kan indgå som en del af den næste sundhedsaftale. Tværsektionelle hændelser Den ramme, som udviklingsgruppen under DAS jf. Sundhedsaftalen for 11-14, får godkendt, vil blive implementeret i regi af samordningsudvalgene mellem Frederiksberg Kommune og de hospitaler, som kommunens borgere er brugere af. Dette samarbejde sikres for Frederiksberg Kommunes vedkommende i regi af risikomanagerne fra hhv. Frederiksberg Kommune og risikomanagere fra de hospitaler, som kommunens borgere er brugere af. Netværk Risikomanageren deltager i udviklings- klyngesamarbejde, samt netværksmøder. Dette er af stor værdi, da arbejdet med den strukturerede tilgang til patientsikkerhed er ny og kræver inspiration og erfaringsudveksling for at få optimal effekt. Kommunalt klyngesamarbejde Frederiksberg Kommune er i klynge med Københavns Kommune og deltager i netværksmøder med relevante repræsentanter fra Københavns kommunes patientsikkerhedsorganisering med henblik på videndeling. Formålet med netværksmøderne er drøftelse af ensartede arbejdsgange i håndteringen af utilsigtede hændelser i sektorovergange for at højne udbyttet af arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser og sammen styrke samarbejdet med regionen. Regionale netværksmøder For at udvikle patientsikkerhedskulturen på tværs af sektorer og understøtte risikomanagernes centrale rolle, afholdes workshops i regi af de kommunale og regionale samarbejdspartnerne i Region Hovedstaden. Afholdelse af disse møder skal gå på skift mellem regioner og kommuner ( i form af klyngerne.) Databasen Utilsigtede hændelser skal rapporteres til Dansk Patientsikkerheds database, som drives og supporteres af Patientombuddet. 10

11 Alle frontmedarbejdere kan rapportere en utilsigtet hændelse på hjemmesiden For at de udpegede risikokoordinatorer kan modtage og sagsbehandle rapporterede utilsigtede hændelser kræves det, at de hver især, via kommunens IT afdeling får installeret en digital signatur på deres arbejdscomputer. IT afdelingen opretter den udpegede medarbejder, som sagsbehandler i sagsbehandlermodulet DPSD2. Herefter har risikokoordinatoren adgang til SEB, som er Sundhedsstyrelsens Elektroniske Brugerstyring. En ny landsdækkende database vil have børnesygdomme, som skal tilrettes i forhold til brugervenlighed. Dette har da også være tilfældet med DPSD2, hvorfor der nu er udgivet en Mini guide til DPSD2, som fremmer forståelsen af sagsbehandlermodulets opbygning. Brugermanualen er henvendt til initialmodtageren og risikokoordinatorer (sagsbehandlere). Erstatter rapportering af utilsigtede hændelser anden dokumentation? Er man som medarbejder kommet til at lave en utilsigtet hændelse, f.eks. forvekslet to beboeres medicin, så skal man udføre de sædvanlige foranstaltninger i form af Informere og undskylde overfor beboeren / evt. pårørende Kontakte egen læge for yderligere information om observation og pleje af beboer Dokumentere i beboers journal hvilken opfølgning, der evt. skal udføres En sundhedsperson, som rapporterer en utilsigtet hændelse, kan ikke som følge af sin rapportering underkastes disciplinære undersøgelser og foranstaltninger af ansættelsesmyndigheden, tilsynsmæssige reaktioner af Sundhedsstyrelsen eller strafferetlige sanktioner af domstolene. Samtidig påhviler det enhver autoriseret sundhedsperson, i henhold til 23 og 45 i lov om klage- og erstatningsadgang at informere patienter om skader, der giver ret til erstatning. Borgere kan nu også rapportere Fra 1. september 2011 kan borgere og pårørende nu også rapportere en utilsigtet hændelse til og disse rapporter vil ligeledes blive modtaget med tak, idet hændelserne vil blive analyseret og forsøgt forebygget fremover. Den enkelte rapport vil blive sendt til det relevante område, med mindre løsningen kræver risikomanagerens intervention. I så fald vil risikomanageren sagsbehandle hændelsen før den sendes til Patientombuddet. Mere information Ved behov for mere information, kan der rettes henvendelse til Frederiksberg Kommunes Risikomanager, Merete Larsen, telefon: og Risikomanageren ligger bl.a. inde med følgende materiale: Pjece: Rapportering af utilsigtede hændelser Vejledning til frontmedarbejdere i brug af Vejledning til sagsbehandlere i brug af Pjece Guide til systemanalyse ved utilsigtede hændelser Dias: Information om rapportering af utilsigtede hændelser. 11

12 Sundhedsloven, kapitel 61 om patientsikkerhed Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser 12

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 7. juni 2019 Ministerium: Sundheds- og Ældreministeriet Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere ændringer

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde

Patientsikkerhed i primærsektoren. Patientsikkerhed i primærsektoren. 1. møde Patientsikkerhed i primærsektoren Patientsikkerhed i primærsektoren 1. møde Dagsorden 1. Baggrunden for møderækken a. introduktion til projektet b. gennemgang af forløb for møderne og deltagernes roller

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?

Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Primærsektorkonference

Primærsektorkonference Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle

Læs mere

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009

Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 Lovtidende A 2009 Udgivet den 15. august 2009 13. august 2009. Nr. 778. Bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler I medfør af 204, stk. 2, og 205, stk. 2, i sundhedsloven, jf. lovbekendtgørelse

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015

Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Årsrapport for Patientsikkerhed Køge Kommune 2015 Der arbejdes ihærdigt med forskellige typer af forbedringstiltag. Indhold Indledning... 3 Formål... 3 Lovgivning... 3 Rapporteringspligtige utilsigtede

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010

Notat. Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet. Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Notat Til: Sundhedsudvalgets møde d. 3. juni 2010 Vedrørende: Bilag: - Samarbejdsstruktur vedr. sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet Struktur i forbindelse med sundhedsaftalerne og kommunesamarbejdet

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 3 Genoptræning og rehabilitering 070314 Generel indledning.

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013

Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013 Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et

Læs mere

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Sundheds it under sundhedsaftalen

Sundheds it under sundhedsaftalen Sundheds it under sundhedsaftalen Et sammenhængende og borger nært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen for 2008 2010 (Gl.

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013.

Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. København, den 25. november 2013 Foreningen af Kliniske Diætisters høringssvar vedrørende Vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler revision 2013. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD)

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere

Lov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade)

Lov om patientsikkerhed. Status i 2009 er der rapporteret hændelser, heraf 317 alvorlige (dødsfald/ svær skade) 1 Center for Kvalitet Inge Pedersen Lov om patientsikkerhed I 2003 blev det besluttet at sygehusene fra 2004 skulle rapportere utilsigtede hændelser mhp læring og forbedring af patientsikkerheden 2 Status

Læs mere

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab

Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Læringssæt 8 Patientsikkerhedsrunde - et ledelsesredskab Materialesamling Indhold 1. Forslag til standardbrev til afdelingsledelser for den afdeling/afsnit, hvor der skal gås patientsikkerhedsrunde 2.

Læs mere

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport for patientsikkerhed 2013 Årsrapport 2013 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2014 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 4 Sundheds IT og digitale arbejdsgange 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 4 Sundheds-IT og digitale arbejdsgange 070314

Læs mere