Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser"

Transkript

1 Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte Journal-nr.: Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts 2019 Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser 1. Spørgsmål: I dag (d ) på TV2 s hjemmeside kan man læse en artikel om, at der bare på Rigshospitalet i 2018 er slettet 156 indberetninger om utilsigtede hændelser, såkaldte UTH er. I denne forbindelse vil det være gavnligt at få en redegørelse for, hvordan UTH-systemet fungerer i praksis. Arbejdet med utilsigtede hændelser bygger på lov om patientsikkerhed, der trådte i kraft den 1. januar 2004, og som i januar 2007 blev en del af sundhedsloven. Sundhedsloven forpligter sundhedspersoner til at rapportere utilsigtede hændelser, de såkaldte UTH, og regionen til at handle herpå. Fra 1. september 2011 fik patienter og pårørende mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser. De utilsigtede hændelser rapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), som er det nationale system til rapportering af utilsigtede hændelser. Når der rapporteres en UTH, drøftes denne i lokale Kvalitets- og Patientsikkerhedsfora i den enkelte hospitalsafdeling. Drøftelsen kan give anledning til lokale ændringer af f.eks. arbejdsgange, hvis relevant. Har hændelsen medført alvorlig skade eller død for patienten, foretages som oftest en dyberegående

2 patientsikkerhedsanalyse, som munder ud i handleplaner, der kan forebygge at den utilsigtede hændelse gentages. På det enkelte hospital følger risikomanagere tendenser og mønstre i utilsigtede hændelser på tværs af afdelinger, og løfter disse til lokale fora og komiteer f.eks. hjertestopkomitéen eller lægemiddelkomiteen. Regionalt ser risikomanagere på mønstre og tendenser i utilsigtede hændelser på tværs af hospitaler, og det sikres, at viden fra relevante hændelser tematiseres og videregives til relevante Sundhedsfaglige Råd, regionale komitéer og stabsfunktioner, som har ansvaret for f.eks. indkøb eller it-systemer. Når det lokale og regionale sagsbehandlingsarbejde af en utilsigtet hændelse er gennemført, videresendes rapporten i anonymiseret form til Styrelsen for Patientsikkerhed. Styrelsen udgiver på baggrund heraf rapporter, publikationer og informationsmateriale om patientsikkerhed. Læringsperspektivet af utilsigtede hændelser fokuserer ikke på den enkelte medarbejder, men på de systemer og arbejdsgange, der kan have ført til at hændelsen kunne ske. Vi ved, at der kan være forskellige måder at håndtere læringen af de utilsigtede hændelser, fordi vi i Region Hovedstaden har lavet en analyse af vores læringskultur og roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet; hvilket har medført ni handlinger, hvor en af disse er en patientsikkerhedskulturundersøgelse jf. punkt om regionale tiltag i vedlagte aktuelle orientering. 2. Spørgsmål: Hvis en sygeplejerske indberetter, kan det så slettes af en læge på afdelingen og derved ikke sendes videre op i systemet (dette er anført i artiklen)? Det er kun personer, der har adgang til at sagsbehandle i DPSD, der har mulighed for at afvise en sag. Det er således ikke fagspecifikt, hvem der kan afvise sager, men derimod tilknyttet, hvem der er lokal sagsbehandler. Når man afviser en utilsigtet hændelse i DPSD, skal man vælge en begrundelse f.eks., at der er tale om en arbejdsskade eller serviceklage, der ikke er omfattet af dette system, men skal behandles i andre systemer. Der kan således være legitime grunde til at afvise en sag. Afvises en sag, betyder det ikke, at den forsvinder i systemet, men at der ikke udarbejdes sagsbehandling på den enkelte sag i UTH-sammenhæng. De fleste afvisninger sker fordi sagen hører hjemme i arbejdsmiljøregi (fx arbejdsskader) eller handler om siddende patienttransport, og derfor skal behandles Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Side 2

3 andre steder i regionen eller hos leverandøren. Dette fremgår også af vedlagte aktuelle orientering. 3. Spørgsmål: Hvordan sikres anonymiteten for indberetteren? Når en person rapporterer en utilsigtet hændelse, er denne sikret anonymitet igennem lovgivningen. I sundhedsloven 200 stk. 2 fremgår det, at oplysninger om identiteten af en person, der har rapporteret en utilsigtet hændelse, kun må videregives til de personer i samme region eller kommune, der modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser. Det betyder, at det kun er de personer, der har adgang til rapporteringssystemet DPSD, der kan se identiteten af rapportøren af en utilsigtet hændelse. Adgang til DPSD bør kun gives til risikomanagere og patientsikkerhedskoordinatorer, som er de, der har opgaven med at modtage, registrere og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser. Som det også fremgår af vedlagte aktuelle orientering, har administrationen påbegyndt en undersøgelse af problemets omfang i regionen vedr. anonymitet. Det vil indbefatte en undersøgelse af arbejdsgangene på hospitalerne for indrapportering af utilsigtede hændelser, så eventuelle brud på anonymiteten af medarbejdere, der rapporterer en utilsigtet hændelse, kan stoppes. 4. Spørgsmål: Hvor mange UTH-indberetninger er på den angivne måde slettet på de forskellige hospitaler i RegionH? Som anført ovenfor er der ingen UTH-indberetninger der slettes. De kan afvises, hvis indberetningen hører til i andet regi. Indberetningen er der fortsat, og netop i den aktuelle sag, er de alle blevet gennemgået ved risikomanageren. I Region Hovedstaden er der for 2018 afvist 911 utilsigtede hændelser på offentlige sygehuse og det præhospitale område. Ud fra en gennemgang af afviste utilsigtede hændelser er det vanskeligt at vurdere, hvilke hændelser, der ikke burde være afvist. Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Side 3

4 Årsager til afvisning af utilsigtede hændelser To tredjedele af hændelserne er afvist, hvor grundlaget for afvisningen vurderes i tråd med at de ikke kunne defineres som en utilsigtet hændelse. Det kan dreje sig om Hændelser, der skulle have været indberettet som en arbejdsskade. Her vil rapportør typisk blive gjort opmærksom på at indberette det som en arbejdsskade Hændelser, der tydeligt er en serviceklage, fx fra en patient eller pårørende. Her er rapportør gjort opmærksom på den korrekte måde at indgive en serviceklage Eksempler på afvisninger, hvor grundlaget for afvisning vurderes at være tvivlsomt: Hændelsen er afvist på grund af manglende CPR-nummer på patient eller manglende data om rapportøren. Det er ikke obligatorisk i DPSD at skrive hverken patientens eller rapportørs navn, hvorfor manglende navn og CPR-nummer ikke er grundlag for en afvisning. Og der kan fortsat ske læring af disse. Hændelsen er afvist, med begrundelse i, at hændelsen hører til i et andet afsnit eller en anden sektor. Sagsbehandler, der har afvist, har typisk opgivet det rette hændelsessted i hændelsen, og tror måske, at en afvisning ville medføre, at hændelsen automatisk blev overført til rette hændelsessted, hvilket ikke er tilfældet. Administrationen vil på baggrund af gennemgangen iværksætte en indsats for at informere om, hvornår man kan afvise hændelser. Til orientering er Styrelsen for Patientsikkerhed ved at lave en stikprøve på afviste utilsigtede hændelser nationalt. Styrelsen har anmodet regionen om en redegørelse, og styrelsen vil på baggrund af regionerne lave en præcisering af, hvad der kan afvises. Administrationen vil dog tage drøftelsen i risikomanagernetværket, således at vi i Region Hovedstaden fremadrettet kan kalibrere området. 5. Spørgsmål: Hvor mange af de slettede UTH (for hele RegionH) handler om Sundhedsplatformen? Ingen af de afviste sager omhandler Sundhedsplatformen Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Side 4

5 Center for Sundhed Patientsikkerhed og Patientjura Kongens Vænge Hillerød ORIENTERINGSSAG TIL REGIONSRÅDET Opgang D Telefon Direkte Web Journal-nr.: Dato: 3. marts 2019 Orienteringssag vedr. håndtering af utilsigtede hændelser på Rigshospitalet TV2 har søndag den 3. marts bragt en historie med fokus på sygeplejerskers oplevelse af, at indmeldte sager om utilsigtede hændelser forsvinder, og at der ledelsesmæssigt bliver fulgt negativt op på indrapporteringer om travlhed. TV2 har onsdag den 27. februar været på Rigshospitalet og interviewet risikomanager Mark Krasnik vedr. patientsikkerhed og utilsigtede hændelser der forsvinder. Regionalt har vi modtaget en henvendelse fra TV2 Lorry med ønske om indsigt i, hvor mange utilsigtede hændelser der har været igennem de sidste fem år fordelt på hvert hospital og på hændelsestype. Dette datatræk er i skrivende stund ved at blive udarbejdet. Rigshospitalet har ved deres risikomanager forklaret: At alle indrapporterede hændelser bliver set, og ingen bliver slettet i databasen (som i øvrigt er national). Der er nogle sager, som bliver afvist i forhold til opfølgning på Rigshospitalet. De fleste afvisninger sker centralt, fordi der enten mangler informationer, eller fordi sagen hører hjemme i arbejdsmiljøregi (fx arbejdsskader) eller handler om siddende patienttransport, og derfor skal behandles andre steder i regionen eller hos leverandøren. Som dagens historie har vist, er der desværre nogle, som også afvises i den lokale kvalitetsorganisation i klinikkerne. Der har ikke hidtil været fokus på, at det var en mulighed. Sidste år blev omkring 50 sager afvist, selv om de burde have været håndteret. Ingen var alvorlige, alle var blevet set, og ingen er slettet i systemet. Rigshospitalet følger op på, at sagerne håndteres korrekt fremover. De er ekstra opmærksomme på de sager, der afvises i klinikkerne, og der er udarbejdet et indlæg med FAQ til information af medarbejdere på intranettet.

6 Sidste år blev der indrapporteret utilsigtede hændelser på Rigshospitalet, hvoraf 156 blev afvist svarende til 4%. Utilsigtede hændelser om travlhed er et tema, som Rigshospitalet har fulgt systematisk op på siden 2015, og generelt opleves der ikke tilbageholdenhed med at indrapportere dette emne. Travlhed har også været et tema på tværs af hospitalerne, der har været taget op regionalt i en workshop med Forum for Kvalitet og Forum for Sundhedsplanlægning. Regionale tiltag Administrationen vil igangsætte en redegørelse for arbejdsgangene på hospitalerne, der omhandler anonymiteten af medarbejdere, der rapporterer en utilsigtet hændelse, samt arbejdsgangene med afvisning af utilsigtede hændelser. Redegørelsen vil også indeholde, hvor mange afviste rapporterede utilsigtede hændelser, der er på regionens hospitaler, med angivelse af årsag til afvisninger. Vi ved, at der kan være forskellige måder at håndtere læringen af de utilsigtede hændelser, fordi vi i Region Hovedstaden har lavet en analyse af vores læringskultur og roller og ansvar i patientsikkerhedsarbejdet. Analysen er udarbejdet på baggrund af den tværgående meningitisanalyse, der påpegede et potentiale for udvikling af læringskulturen og arbejdet med utilsigtede hændelser, samt et ønske fra forretningsudvalget d. 6. juni 2017 om, at der blev set på risikomanagerens rolle. I den forbindelse har vi sammen med hospitalsdirektioner, klinikere og pårørende igangsat nogle initiativer eks. kompetenceudvikling indenfor patientsikkerhed, nye arbejdsgange og metoder, fokus på ledelse og involvering af patienter og pårørende i arbejdet med patientsikkerhed, der skal være med til at gøre vores læringskultur endnu bedre. Fokusområder for analysen var kultur, organisation, kompetencer og ledelse. Analysegruppen fandt frem til 9 handlinger med 18 underliggende indsatser. Den styrkede indsats på området er bakket op politisk. Regionsrådet bevilligede med budget midler til risikomanageruddannelse og forbedringsprojekter for at styrke patientsikkerheden. En af handlingerne er at foretage patientsikkerhedskulturundersøgelse en gang årligt. Det er hensigten, at undersøgelsen både kan monitorere de handlinger, der er iværksat på baggrund af læringskulturanalysen, men også de initiativer, som hospitaler og virksomheder allerede er i gang med. Patientsikkerhedskulturundersøgelsen er planlagt til at foregå 13. marts 3. april 2019 på alle hospitaler, i psykiatrien, på hospitalsapoteker og i Akutberedskabet. Målgruppen er personale involveret i patientforløb. Orienteringssag vedr. håndtering af utilsigtede hændelser på Rigshospitalet Side 2

7 Undersøgelsen kaldes PLUS, som står for Patient, Læring, Udvikling, Sikkerhed. Det er en spørgeskemaundersøgelse med 37 spørgsmål til at belyse patientsikkerhedskulturen. PLUS skal: Belyse medarbejdere og lederes oplevelser af patientsikkerhedskulturen Forbedre læringskulturen og patientsikkerheden Måle udvikling og resultater af indsatser årligt, herunder handlinger i læringskulturanalysen. Hvad kan patientsikkerhedskulturundersøgelsen PLUS? PLUS giver et øjebliksbillede af patientsikkerhedskulturen. Den siger ikke noget om årsager - det kræver en dialog lokalt i hver afdeling. Ambitionen er, at resultaterne skal danne basis for: Drøftelse og refleksion mellem medarbejdere og ledelse om den daglige praksis og patientsikkerhedskulturen lokalt. Undersøgelsen giver dem indblik i, hvor deres styrker og svagheder er, og dermed også hvor det giver mening af skabe forbedringer Anerkendelse af det, der går godt, så man kan lære af det og konsolidere det Højnelse af læringskulturen og dermed patientsikkerheden. Opfølgningen på undersøgelsen skal foregå lokalt i afdelingerne og understøttes af forskellige masterclasses og et inspirationskatalog med forslag til metoder til at arbejde med patientsikkerhed og anerkendende læringskultur. Regionalt vil der være mulighed for at se på resultater på tværs med henblik på, om der skal være regionale indsatsområder. Koncernledelsen er projektejer på alle handlinger fra læringskulturanalysen herunder PLUS. Forum for Kvalitet er styregruppe. Der er løbende afrapporteringer til begge fora, og Sundhedsudvalget følger ligeledes implementeringen af handlingerne. Der har senest været en orientering med indlæg på sundhedsudvalgsmødet den 16. januar Kompetenceudvikling Der har været afholdt en fælles regional ledelsesudviklingsdag den 12. november 2018 med fokus på: Arbejdspladskultur, læring og patientsikkerhed. Region Hovedstaden har udvalgt Københavns Universitet til samarbejdet om masteruddannelsen for risikomanagere, ledere og patientsikkerhedskoordinatorer om patientsikkerhed og læringskultur. Der er åbnet for tilmelding 1. marts 2019, og studiestart er i september Orienteringssag vedr. håndtering af utilsigtede hændelser på Rigshospitalet Side 3

Region Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen

Region Hovedstaden Center for Sundhed Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Status på implementering af handlinger fra Læringskulturanalysen Præsentation for Sundhedsudvalget d. 16. januar 2019 1 Baggrund og formål Tværgående analyse af diagnosticering af meningitis og meningokoksygdom

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET

KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET Center for Sundhed KOMMISSORIUM ANALYSE AF REGION HOVEDSTADENS LÆ- RINGSKULTUR PÅ BAGGRUND AF TILSIGTEDE HÆNDELSER OG ROLLE OG ANSVAR I PATIENTSIKKERHEDSARBEJDET Kvalitet & Patientsikkerhed Kongens Vænge

Læs mere

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012

Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Organisering af patientsikkerhedsarbejdet på Aarhus Universitetshospital 2011-2012 Version 1, August 2011 Aarhus Universitetshospital Organisation af patientsikkerhedsarbejdet Patientsikkerhedsarbejdet

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Spørgsmål: Jeg vil gerne høre om, hvordan hospitalsafdelinger og ledelser arbejder med UTH.

Spørgsmål: Jeg vil gerne høre om, hvordan hospitalsafdelinger og ledelser arbejder med UTH. Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang Blok B Afsnit 1. sal Kongens Vænge 2 DK - 3400 Hillerød Web www.regionh.dk Dato: 23. maj 2017 Spørgsmål nr.: 068-17 Dato:

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler.

Vejledning for håndtering af dialogsamtaler. Koncern Sekretariatet Juridisk Sekretariat Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 48 20 50 00 Direkte 48 20 57 19 Fax 48 20 57 77 Web www.regionhovedstaden.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Dato: 3. december 2010

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere

Læs mere

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale

Årsberetning 2012. Region Hovedstadens Patientkontor. Patientkontor Region Hovedstaden. Koncern Organisation og Personale Årsberetning 2012 Patientkontor Region Hovedstaden Koncern Organisation og Personale Region Hovedstadens Patientkontor Årsberetning 2012 Februar 2013 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Om patientkontoret...

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH

Selvmord og selvmordsforsøg. Analyser af utilsigtede hændelser Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Læringsseminar 7 den 9. februar 2016/ AOH Lokal læring: Ved alle selvmord og uventede dødsfald under indlæggelse foretages en dyberegående analyse. Ved selvmordsforsøg under indlæggelse tages der stilling

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Ad 2) Hvis der er sket en stigning, vil vi også gerne kende tallene fordelt på de enkelte matrikler, sengeafsnit og ambulatorier?

Ad 2) Hvis der er sket en stigning, vil vi også gerne kende tallene fordelt på de enkelte matrikler, sengeafsnit og ambulatorier? Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang B & D Telefon 866 6 Direkte 866 6 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 88 Sagsbeh..: hasura Spørgsmål nr.: -6 Dato:

Læs mere

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis

Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis 540 PATIENTSIKKERHED Utilsigtede hændelser patientsikkerhed og risikostyring i almen praksis Martin Simonsen, Torben Hellebek & Peter Gaardbo Simonsen I løbet af 2010 forventes det, at primærsektoren,

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen.

Af hensyn til reglerne om fortrolighed kan administrationen ikke orienterer om yderligere detaljerne i sagen. Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød NOTAT Opgang Blok B Direkte 38666053 Til: Regionsrådet Journal-nr.: 18057316 Dato: 05-12-2018 Orientering om dødsfald af et barn på Amager Hvidovre Hospital

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser

Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser Dato: 5. september 2012 Brevid: 1841112 Orientering om tiltag på baggrund af Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser På møde i Forretningsudvalget den 29. maj 2012 blev udvalget orienteret

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Er din klinik patientsikker?

Er din klinik patientsikker? Er din klinik patientsikker? Patientsikkerhed i din klinik handler om Patienttilfredshed Bedre arbejdsgange Sammenhæng i patientforløb Kvalitetsudvikling Hvordan gør jeg? Du har flere muligheder, når du

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Politikerspørgsmål vedr. flere fejl i Sundhedsplatformen

Politikerspørgsmål vedr. flere fejl i Sundhedsplatformen Center for It, Medico og Telefoni POLITIKERSPØRGSMÅL Journal-nr.: 19002004 Ref.: Katrine Fejerskov Kirkegaard Dato: 26. februar 2019 Spørgsmål nr.: RR-002-19 Dato: 2. januar 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser

Sundheds- og Ældreudvalget SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt. Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde. Interessenttilkendegivelser Sundheds- og Ældreudvalget 2015-16 SUU Alm.del Bilag 695 Offentligt Bilag 1: Fremtidens læringsarbejde Interessenttilkendegivelser marts 2016 Indhold 1 Baggrund 2 2 Interessenttilkendegivelser 3 2.1 Danske

Læs mere

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon 48 20 50 00 Direkte 38 66 60 39 Web www.regionh.dk Journal nr.:

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

I dette afsnit beskrives resultater for udvalgte udsagn inden for hver af de otte temaer, som er undersøgt ved PLUS. Svarfordelingen for samtlige

I dette afsnit beskrives resultater for udvalgte udsagn inden for hver af de otte temaer, som er undersøgt ved PLUS. Svarfordelingen for samtlige - Indhold Baggrund... 3 Om PLUS undersøgelsen... 3 Om PLUS spørgeskemaet og resultatmål... 3 Regionale resultater for de otte PLUS temaer... 4 Resultater for enkelte udsagn i temaerne... 5 Resultater fra

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker

UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Til hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ

Til hospitalsledelser m.fl. Vedrørende kvalitetssikring og EPJ Regionshuset Viborg Til hospitalsledelser m.fl. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Vedrørende kvalitetssikring og EPJ I forsommeren

Læs mere

Genoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018

Genoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:

Læs mere

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager

Fælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet

Læs mere

Aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem i januar til marts 2014

Aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem i januar til marts 2014 Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6045 Mail planogudvikling@regionh.dk Journal nr.: 14000172 Ref.:

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Handlingsplan nr. 1: Udvikle overordnet indikator, der måler tiden fra patientens første kontakt til sundhedsvæsenet, til behandling er påbegyndt

Handlingsplan nr. 1: Udvikle overordnet indikator, der måler tiden fra patientens første kontakt til sundhedsvæsenet, til behandling er påbegyndt Center for Sundhed Kvalitet og Patientsikkerhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød STATUSNOTAT Status på meningitishandlingsplaner Opgang B Telefon 38 66 50 00 Direkte 38666056 Web regionh@regionh.dk Journal-nr.:

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Maj 2015 Vejledning til, hvordan specialområdet kan arbejde med fælles regionale retningslinjer Dansk Kvalitetsmodel (DKM) Dansk Kvalitetsmodel

Læs mere

Prioritering af medicin i Region Hovedstaden

Prioritering af medicin i Region Hovedstaden Center for Sundhed Kongens Vænge 2 3400 Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang B Telefon 38665000 Direkte 38665318 Web www.regionh.dk Journal-nr.: 19048757 Ref.: ABAR0067 Dato: 20. september Spørgsmål nr.:

Læs mere

REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30

REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: Kl.: 14:30 16:30 Møde i: REFERAT Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under Sundhedsaftalen 10. møde Dato: 24.04 2018 Kl.: 14:30 16:30 Sted: Deltagere: Regionsgården Mødelokale H3 Formand, Karen Gliese Nielsen, chef,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Læge Jan Værnet kritiserer akutberedskab for dødsfald. Jan Værnet begriber ikke, hvorfor det aldrig lykkes kvinden at komme til at tale med en læge.

Læge Jan Værnet kritiserer akutberedskab for dødsfald. Jan Værnet begriber ikke, hvorfor det aldrig lykkes kvinden at komme til at tale med en læge. Sekretariatet Sekretariat for formand og koncerndirektion POLITIKERSPØRGSMÅL Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 38 66 50 00 Web www.regionh.dk CVR/SE-nr: 29 19 06 23 Sagsbeh..: LJ/SEK Dato: 14. juni

Læs mere

Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016

Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Februar 2016 Notat til Statsrevisorerne om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Februar 2016 18, STK. 4-NOTAT TIL STATSREVISORERNE 1 Vedrører: Statsrevisorernes beretning nr. 5/2015 om Patientombuddets

Læs mere

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange

Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed. Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Udviklingsgruppen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser

Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af Resume over arbejdsgangene vedr. forebyggelse, indberetning og opfølgning af Forebyggelse, indberetning og

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed

chvpe Side Patientsikkerhed chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed Kære kontaktperson. Året tema er kommunikation og dokumentation. Se hvad der egentlig gælder i forhold til sundhedsfaglig kommunikation og dokumentation på intranettet

Læs mere

Derudover gives en status på kvalitetsopfølgningen i Den Præhospitale Virksomhed.

Derudover gives en status på kvalitetsopfølgningen i Den Præhospitale Virksomhed. Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666019 Mail csu@regionh.dk Ref.: mlau Dato: 1. juni 2015 Status for

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Overlevelseschancerne er angiveligt højere, hvis disse kerneydelser gives hurtigt.

Overlevelseschancerne er angiveligt højere, hvis disse kerneydelser gives hurtigt. Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød POLITIKERSPØRGSMÅL Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666080 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 17018021 Sagsbeh..: CLUN Spørgsmål

Læs mere

Svar på anmodning om udtalelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed

Svar på anmodning om udtalelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Hans-Erik Damerius-Terkelsen Embedslæge Styrelsen for Patientsikkerhed Opgang B Afsnit 1. sal Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Telefon 38 66 60 00

Læs mere

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Marts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser

Læs mere