Klassifikation af lænderygbesvær

Transkript

1 S i d e 1 Klassifikation af lænderygbesvær Nedenstående bilag omhandler den biopsykosociale tilgang og forståelsesramme som vi arbejder ud fra, ved klinisk ræsonnering på evidensbaseret grundlag, i henhold til klassifikation af hvert enkelt patientforløb. Bilagsoversigt: Bilag 1 Biopsykosocial klassifikationsmodel april side 2 Bilag 2 Kronisk-multifaktorel oversigt... side 3-4 Bilag 3 BioPsykoSocial model... side 5 Bilag 4 Røde-flag... side 6-9 Bilag 5 Dura-Ekstrasegmentær smerte... side 10 Bilag 6 Strukturbaseret klassifikation Petersen/Laslett... side11-41 Bilag 7 MDT-kriterier... side Bilag 8 Mobilitet kriterier... side Bilag 9 Kontrol NMK kriterier... side Bilag 10 NMK testskema... side 55 Bilag 11 Specifikke Muskeltests Osullivan... side 56 Bilag 12 Muskulær Udholdenhed test evidens... side Bilag 13 Kondition test evidens... side Bilag 14 Smerter - klassifikation og definitioner... side Bilag 15 Vedvarende smerteproblem... side Bilag 16 STarT back screening tool... side Bilag 17 FABQ fear avoidance... side Bilag 18 Tampa-DK kinesiofobi... side Bilag 19 Depression ICD side 80 Bilag 20 Motivations afdækning... side Vi er ved at forfatte et kompendium, indeholdende undersøgelse og behandling ved lænderygbesvær, hvor ovenstående bilagsoversigt er grundlaget. Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

2 BioPsykoSocial klassifikationsmodel S i d e 2 Bilag 1 Vedvarende lænderygbesvær Røde flag: Cancer Inflammation Infektion Fraktur Cauda equina Specifik LRB Spondylolistese Degenerativ diskus + modic Diskusprolaps + radikulopati Spinalstenose Uspecifik LRB Bækkenrelateret besvær Smertetype Psykologi Socialt Biomekanik Nociceptiv Mekanisk Inflammation Iskæmi (Termisk) Neuropatisk Perifer Central Central sensibilisering (uden nerveskade) Blandede smerter Fear avoidance Kinesiofobi Katastrofetænkning Bekymring Stress Sygemelding Økonomi Job Familiære forhold Kontrol dysf Mobilitet dysf Fleksion (+/- rot) Fleksion Ekstension (+/- rot) Ekstension Frontal plan LF/ROT/SG Multidirektionel Belastnings komponent dominerende Somatisk lokal Somatisk refereret Somatisk viscera Projiceret - radikulær Ekstrasegmentær (dura, sympaticus) Håndtering Motivation Livsstil Fritid Sociale ressourcer Kulturelle faktorer Fysisk aktivitet Stillesiddende inaktiv dagligdag Fedme overvægt Rygning Søvnbesvær Syndromer (Petersen/Laslett) Reducerbart diskussyndrom Ikke reducerbart diskussyndrom Ikke mekanisk diskussyndrom Posturalt syndrom SI-leds syndrom Dysfunktions syndrom Facetledssyndrom Spinalstenose syndrom Neurodynamisk dysfunktionssyndrom Myofascielt smertesyndrom Abnormt smertesyndrom Komorbiditet K O N K L U S I O N Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

3 S i d e 3 Bilag 2 Vedvarende lænderygbesvær multifaktorel oversigt Pato-anatomisk Livsstil Genetisk Familiært Faktorer ved vedvarende lænderygbesvær Fysisk Nervesystem Psykosocialt Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

4 Søvnbesvær Kronisk stress Stillesiddende inaktiv dagligdag Fysisk aktivitet Rygning Fedme Strukturel patologi Identifikation af perifere smerte generatorer: Diskus, SI-led, neurogent væv, myofascielt, facetled, bindevæv Patoanatomisk S i d e 4 Bilag 2 Potentiel indflydelse på øvrige faktorer o Familiære smertetilstande o Pato-anatomiske faktorer o Psykologiske faktorer o Smertereaktion o Smertesensitivitet o Kropsholdning Livsstil Genetisk Familiært Faktorer ved vedvarende lænderygbesvær Fysisk Psykosocialt Nervesystem Varighed Nociceptiv smerte Central medieret smerte Sympaticus aktivitet Passive strukturers tolerance (hypermobil) Fysisk udvikling Skademekanisme Skadens historie og stadie Smerteområde: lokalt, generaliseret, refereret Smertereaktion: retning, centralisering Mekanisk kontra ikke-mekanisk provokeret Artikulær mobilitet Neurogent væv Myofascielt væv/ motorisk kontrol Hensigtsmæssig kontra ikke-hensigtsmæssig reaktion Bevægedysfunktion Kontroldysfunktion Aktivitetsniveau, kredsløb, styrke, udholdenhed Job, omgivelser hjemme, livsstil Ergonomiske faktorer Socialt Netværk; familie, venner, arbejde Arbejdsforhold (inkl tilfredshed) Økonomisk kompensation Kulturelle faktorer Sygemelding Psykologisk Personlighedstype Depression Stress Håndtering (coping) Angst (fear avoidance) Katastrofetænkning Frygt for smerter Kinesiofobi Motivation Forventning Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

5 Bilag 3 S i d e 5 Symptom område Røde flag Radikulopati Biomekanik Internt Spinal fraktur Alder > 50 år Neurologi Større traume Sm.fuld dislokation Sm ved palpation Cancer/infektion Tidl. episode med cancer Sx > 1 måned Konstante Sx Natlige smerter Generelt helbred Feber Træthed Vægttab Manglende appetit Thorakale Sx Familiære disp. Bh uden effekt 1 md. < 20 år > 50 år Cauda equina Inflammatorisk Lidelse Myelopati Nakkestivhed etc. SBT L4-S1 Krydset SBT L4-S1 Omvt SBT L1-L3 Sensibilitetstest Refleks: Patella L4 Achilles S1 Kraft: Hofteflex. L2 Knæekst. L3 Ankel dorsalflex L4 1. tå dorsalflex. L5 Ankel plantarflex S1 (Hofteext L4/5- S1/2) (Knæflex L5/S1) Dura Spinalstenose Mobilitet Fleksion Ekstension Rotation Lateral shift (+/- belastning) Kontrol Fleksion Ekstension (passiv aktiv) Lateral shift Multidirektionel (+/- belastning) Specifikke muskeltests Dybe abdominal Psoas Glut Max Multifidus Bækkenbund Muskulær styrkeudholdenhed Rygekstensorer Abdominalmuskler UE Kondition/ Kardiovaskulær formåen Biomekanik Eksternt Akut opstået Opstået over tid Belastninger: Arbejde, fritid, motion: Tungt Gentaget Ensidigt (tidligere aktuelt med relation til smerter) Smertemønster Psykologi Socialt Livsstil Kortvarigt 0-6 uger Længerevarende 6-12 uger Vedvarende > 12 uger PNS + Vævsstruktur Lokaliseret Diskus Myofasciel Facetled Bindevæv Perifer neurogen smerte SI-led CNS +/ Vævsstruktur Udbredt Allodyni Hyperalgesi Wind up Spontane Sx Sx ved forventning om smerter ved bevægelse Smerte ude af proportion med kliniske fund Non-organiske tegn Abnorm smerte Frygt for smerter Kinesiofobi Katastrofetænkning Depression Trist Nedtrykt Stress Hukommelse Koncentration Irritabilitet Vrede Søvnbesvær Håndtering Aktiv Passiv Uhensigtsmæssig/ Hensigtsmæssig Motivation Parathed Andre psyk. Lidelser Forventning Sygemelding Barrierer for TTA Forsikringssag Erstatningssag Arbejdsskade Pensionssag Revalidering Familiesituation Netværk Kulturelle faktorer Misbrug Genetiske faktorer Familieoplysninger Rygning Alkohol Søvnbesvær Inaktivitet Fedme Overvægt Konklusion Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

6 S i d e 6 Alvorlig patologi Prævalens < 2% Bilag 4 Mulig spinal fraktur Trafikuheld Faldulykke Mindre traume hos Bechterew- eller osteoporotisk patient Mulig spinal tumor, metastaser eller infektion (Prævalens < 1%) < 20 år eller > 50 år for symptomdebut Symptomer > 1 måned Konstante, tiltagende ikke-mekaniske symptomer (ikke bedring i liggende) Thorakale symptomer Tidligere historie med cancer, systemisk steroid brug, medicinmisbrug, immunsupprimerende medicin, diabetes Natlige smerter Feber Generelt dårligt helbred Uforklarligt vægttab Vedvarende, stærkt nedsat lumbalfleksion (< 5 cm) Udbredte neurologiske symptomer Strukturel deformitet Manglende effekt af konservativ behandling i løbet af 1 måned Mulig cauda equina Anæstesi i ridebukseområdet Nedsat sphinctertonus, fækal inkontinens eller urinretention Svære (> en nerverod) eller tiltagende neurologiske udfald i underekstremitet eller gangbesvær Inflammatoriske lidelser (Prævalens < 1%) Gradvis tiltagende før 40 år Markant morgenstivhed Vedvarende bevægeindskrænkning af columna i alle retninger Involvering af perifere led Iritis, psoreasis, colitis mv. Familiær disposition Røde flag hos børn Alder < 11 år Konstante symptomer der varer mere end et par uger Smerte der påvirker daglige aktiviteter og leg Spontan natlig smerte Feber Spinal deformitet på grund af kraftig muskel spasme Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

7 Alvorlig patologi - udfoldet version. Opdateret /TP Mulig spinal fraktur S i d e 7 Cervikal columna (især C2 eller C6-7). Prævalens 5-10% af bevidstløse efter uheld. Øget risiko: - Trafikuheld eller faldulykke. - Mindre traume hos Bechterew- eller osteoporotisk patient. - Alder > 50 år. - Lang tids brug af steroider. Reduceret risiko: - Ingen af ovenstående. - Alder < 65 år. - Ingen paræstesier i OE. - Påkørsel lige bagfra (vs fra siden). - Ingen smerte i midtlinien ved palpation. - Dobbeltsidig aktiv rotation > 45 grader. Thorakal columna (hyppig lokalisation for osteoporose) Øget risiko: - Se ovenfor under Cervikal columna og nedenfor under Lumbal columna. - Smerteprovokation under uvant belastning. Lumbal columna. Prævalens 6% efter traume. Øget risiko: - Trafikuheld eller større faldulykke (LR 13, sens.: 0.65, spec.: 0.95). - Alder > 50 år (LR 3, sens.: 0.78, spec.: 0.68). - Kvinde > 75 år (LR 4, sens.: 0.45, spec.: 0.90). - Mand > 75 år (LR 3, sens.: 0.15, spec.: 0.95). - Deformitet (LR 22, sens.: 1.0, spec.: 0.46). - Brug af steroider (LR 0, sens.: 0, spec.: 0.99). Bedste kombination: Alder > 50, kvinde, større traume, smertefuld dislokation, smerte ved palpation. Se i øvrigt ovenfor under Cervikal columna Lidelser i indre organer Thorakal columna Øget risiko: - Refereret smerte og hyperalgesi i trunkus-område sv.t. innervation (ex. myokardieinfakt, metastaser, lungeinfektion etc. ). - Neuro-vegative symptomer (sveden, kvalme etc.) eller følelsesreaktioner. Lumbal columna Øget risiko: - Se ovenfor under Thorakal columna. Bilag 4 Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

8 Mulig cancer S i d e 8 Thorakal columna (hyppig lokalisation for metastaser fra tumorer i lunger eller prostata/mammae) Øget risiko: - Se nedenfor under Lumbal columna og tidligere Lidelser i indre organer. - Nedsat bevægelighed. Lumbal columna. Prævalens %. Øget risiko: - Tidligere cancer (LR 24, sens.: 0.55, spec.: 0.98). - Symptomer > 1 måned (LR 3, sens.: 0.31, spec.: 0.90) - Ingen bedring efter behandling i en måned (LR 3, sens.: 0.3, spec.: 0.90). - Ingen bedring ved sengeleje (LR 2, sens.: 1.0, spec.: 0.46). - Kraftige smerter (LR 2, sens.: 0.23, spec.: 0.85). - Feber (LR 2, sens.: 0, spec.: 0.98). - Klinisk vurdering af specialist (LR 12, sens.: 0.38, spec.: 0.98). Bedste kombination: Alder > 50, tidligere cancer, uforklarligt vægttab, ingen bedring efter en måned (LR 2, sens.: 1.0, spec.: 0,60). Cervikal myelopati (hæmatom, traume, sclerose, tuberkulose etc.) Øget risiko: - Nakkestivhed. - Smerter i aksillen. - Neurologiske tegn i OE og UE, klonus, Babinski eller kildende fornemmelse midtthorakalt ved cervikal fleksion. Desuden: Sensibilitetsforstyrrelser på trunkus eller symptomdebut i form af gangbesvær p.g.a. spasme/parese tyder på cervikal eller thorakal myelopati. Øvrige røde flag Infektion i diski, facetled eller sacroiliacaled (især efter invasive indgreb eller absesser) Øget risiko: - Kraftige smerter i midtlinien. - Svært nedsat bevægelighed. - Smerteprovokation ved let hop og manuel perkussion på torntap. - Refereret smerte til UE. - Feber. - Immunsupprimerede patienter (i behandling med prednisolon eller cytostatika), - Diabetespatienter eller alkoholikere. NB: Alle tests skal ses i kontekst. Bilag 4 Referencer Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob.Chemother. 2010;65 Suppl 3:iii11-iii Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J 2007;16: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

9 S i d e 9 Bilag 4 3. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. A systematic review identifies five "red flags" to screen for vertebral fracture in patients with low back pain. J Clin.Epidemiol. 2008;61: Sizer PS, Jr., Brismee JM, Cook C. Medical screening for red flags in the diagnosis and management of musculoskeletal spine pain. Pain Pract. 2007;7: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

10 Ektrasegmentær smerte: S i d e 10 Bilag 5 Somatisk meddelt smerte, der optræder i flere segmenter, kan skyldes durairritation. (Cyriax J. Textbook of Orthopaedic Medicine: Vol. 1: Diagnosis of Soft Tissue Lesions, 8 edition 1994, s ) Durasmertens ektrasegmentære udbredelsesmuligheder: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

11 S i d e 11 Bilag 6 Indholdsfortegnelse: Indledning Algoritme for klassifikation af uspecifikke lænderygsmerter Arealmand Reducerbart discus syndrom Ikke-reducerbart discus syndrom Nerverodtryk Udførelse af neurologiske tests: Strakt benløft (L4/L5/S1): Krydset strakt benløfttest ( L4/L5/S1): Reflekstest: Test af muskelkraft: Sensibilitetstest: Ikke-mekanisk discus syndrom Posturalt syndrom SI-led syndrom Udførelse af test: Separation Kompression Posterior glidning ( P4) Bækkentorsion (Gaenslens test) Sacral springing Dysfunktion syndrom Facetledsproblem (foreløbige kriterier) Anamneseoplysninger ved facetledsproblem Spinalstenose syndrom Tegn på Spinalstenose Abnorm neurodynamik syndrom Udførelse af tests: Strakt benløft test Slump test Femoralis test Myofacielt smerte syndrom Udførelse af test: Abnorm smerte syndrom Udførelse af test: Overfladisk eller ikke strukturrelateret palpationsømhed Simulerede test ved axial tryk eller rotation Positiv strakt benløft test, der forbedres ved afledning Regional udbredelse af muskelsvækkelse eller sensoriske forstyrrelser Overreaktion ved test Syndromer under overvejelse: Motorisk Kontrol Syndrom... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Central Sensibilisering Syndrom Referenceliste: Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

12 Indledning Personer, som søger behandling for ondt i ryggen, er et stort diagnostisk problem. Betegnelsen lænderygsmerter er blot en beskrivelse for et symptom, som dækker over mange forskellige årsager til smerten. Hvor kommer smerten i ryggen fra? Dette emne har været kontroversielt igennem lægevidenskabens historie, og sofistikerede diagnostiske metoder som MR-scanninger, S i d e 12 blokader og EMG-målinger har været fremherskende. Imidlertid tyder den seneste forskning på, at det er muligt at identificere smertekilden bag symptomerne ved hjælp af patientens svar på kliniske tests. Mark Laslett og Tom Petersen, fysioterapeuter og PhD er har i en årrække forsket i spørgsmålet: Kan vi med bestemte smerteprovokationstests identificere den smertegivende struktur hos den enkelte patient såsom discus, sacroiliacaled, facetled, nerverod, perifert nervevæv og myofascielle strukturer? Svaret foreligger nu i form af et forslag til et klassifikationssystem af patienter med uspecifik lænderygbesvær. Klassifikationen indeholder 11 syndromer baseret på minimumskriterier bestående af fund ved anamnese og klinisk undersøgelse. Ved nogle syndromer foreligger evidens, som understøtter kriterierne. De kliniske tests er i stand til at identificere en bestemt smertegivende struktur med en acceptabel grad af nøjagtighed, og de er reproducerbare. Det gælder discus, sakroiliacaled og spinal stenose samt tillægskategorien klinisk tegn på nerverodtryk. Andre syndromer mangler stadig at blive evidensbaserede. Systemet er under stadig udvikling og modifikation afhængig af fremtidige forskningsresultater på området. Tom Petersens afhandling fra 2003 som giver den teoretiske baggrund for klassifikationssystemet kan downloades fra Bilag 6 Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

13 S i d e 13 Bilag 6 Algoritme for klassifikation af uspecifikke lænderygsmerter Ikke mekanisk discus syndrom Reducerbart discus syndrom Dominerende smerter over glutealfolden Posturalt syndrom SI-led syndrom MDT undersøgel se Ved dom. sympt. under glut. fold Test for rodtryk Dysfunktion syndrom Abnorm nervetension syndrom Ikke reducerbart discus syndrom Facetledsproblem Myofacielt smerte syndrom Inkonklusiv Dominerende smerter under glutealfolden Spinalstenose syndrom Abnorm smerte syndrom Ryg- og Genoptræningscenter København Sundhedshus Nørrebro, Mimersgade 41

14 S i d e 14 Bilag 6 Arealmand

15 Reducerbart diskussyndrom S i d e 15 Bilag 6 Definition: Lændesymptomer og/eller bensymptomer formodentlig forårsaget af ruptur af annulus fibrosusfibre med eller uden udsivning af nucleus pulposusmateriale, hvor det er muligt at reducere symptomerne ved hjælp af MDT-undersøgelse. Minimumskriterier: Mindst én bevægeretning er smertefuld og obstrueret. (Obstruktionen kan dog ændre sig som resultat af MDT). Som resultat af MDT-undersøgelsen sker en centralisering af symptomerne, som befinder sig i område 2, 3, 4, 5, & 6. Centralisering af symptomer i område 1: ved at symptomerne ophører ved test i én retning, og forbliver bedre som resultat. ved at symptomerne mindskes og at der samtidig produceres/øges symptomer og/eller bevægeobstruction ved test i modsat retning. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af reducerbart discus syndrom 46%. (Petersen et. al. 2004) Ikke-reducerbart diskussyndrom Definition: Lændesymptomer og/eller bensymptomer formodentlig forårsaget af ruptur af annulus fibrosusfibre med eller uden udsivning af nucleus pulposusmateriale, hvor det ikke er muligt at reducere symptomerne ved hjælp af MDT-undersøgelse. Minimumskriterier: Mindst én bevægeretning er smertefuld og obstrueret. Som resultat af MDT-undersøgelsen sker ingen centralisering af symptomerne, således at de forbliver bedre som resultat. Som resultat af MDT-undersøgelsen sker en perifelering af symptomerne. I område 6 ved at symptomerne øges og at der samtidig produceres/ øges bevægeobstruction. Symptomerne forbliver værre som resultat. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af ikke-reducerbart discus syndrom 1-3%.

16 S i d e 16 Bilag 6 Nerverodtryk Kriterier for rodtryk: Patientens dominerende symptomer er lokaliseret under glutealfolden, og der er oftest symptomer under knæniveau. Positiv Negativ Ikke undersøgt Strakt benløft test Højre Venstre Krydset strakt benløft test Højre Venstre Svækkelse af reflekser L 4 Patella Højre Venstre S 1 Achilles Højre Venstre Kraftnedsættelse L 2 Hofteflexion Højre Venstre L 3 Knæextension Højre Venstre L 4 Dorsalflexion af ankelled Højre Venstre L 5 Dorsalflexion af storetå Højre Venstre L 5/S 1 Knæflexion eller storetådorsalflexion Højre Venstre S 1 Plantarflexion af ankelled Højre Venstre Sensibilitetsforstyrrelser Højre Venstre Konklusion rodtryk (Positiv strakt benløft test + mindst én af øvrige tests positiv) Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af nerverodtryk 7%.

17 Udførelse af neurologiske test S i d e 17 Bilag 6 Strakt benløft (L4/L5/S1): Testes med patienten rygliggende. Benet holdes med strakt knæ og benet løftes. Testen er positiv, hvis patientens kendte bensmerter provokeres ved mindre end 60 graders elevation. Krydset strakt benløfttest ( L4/L5/S1): Testes med patienten rygliggende. Testen er positiv, hvis patientens kendte bensmerter provokeres ved elevation af modsatte ben mindre end 60 grader. Reflekstest: L4 - Patellarefleks: Testes med patienten siddende på briksen med 90 graders knæflexion. Patellasenen anslås. Der skal ses tydelig muskelkontraktion eller sving af underben. S1 - Achillesrefleks: Testes med patienten siddende på briksen med forfoden i gulvet. Achillessenen anslås. Der skal ses tydelig muskelkontraktion eller vip med foden. Test af muskelkraft: L2 hofteflexion: Testes rygliggende med 90 graders hofteflexion. L 3- knæextension: Testes rygliggende, med hofte + knæ i 90 graders flexion. L4- ankel dorsalflexion: Testes rygliggende, bilateralt. L5 - storetå-dorsalflexion: Testes rygliggende, bilateralt, på storetåens distale led. S1 - ankelplantarflexion: Testes rygliggende, bilateralt. Sensibilitetstest: Sensiibiliteten screenes dobbeltsidigt med en finger. Finder man områder med øget eller nedsat sensibilitet, kan ved behov testes specifikt med vatpind samt nål. Sensibilitetsforstyrrelser skal referere til det relevante dermatom-område. Ved behov kan nedenstående tests anvendes til at be-/afkræfte de øvrige fund: L4/5-S1/2 - hofteextension: Testes rygliggende: Pres benene ned i underlaget -Undersøgeren løfter patientens ben. Testen er positiv, hvis benet løftes, og negativ, hvis hele patienten løftes. L5/ S1- knæflexion: Testes siddende, eller rygliggende med 45 graders hofteflexion. Omvendt strakt benløft (L1/2/3): Testes med patienten sideliggende med flekteret knæ. Patienten trækker det nederste ben op til sig, og undersøgeren extenderer hoften på det øverste ben. Testen er positiv, hvis patientens kendte smerter provokeres Der skal være sammenhæng mellem symptomudbredelse og positive testsvar.

18 Ikke-mekanisk discus syndrom S i d e 18 Bilag 6 Definition: Lændesmerter med eller uden distalt refereret smerte, formodentlig forårsaget af nociceptoraktivitet i en kemisk sensitiv discus. Der er ikke tegn på en mekanisk påvirkelig discuslæsion, og inflammatorisk reaktion må formodes at være den væsentligste komponent i symptombilledet. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumskriterier: Kriterierne for reducerbart discus syndrom og ikke-reducerbart discus syndrom er ikke opfyldt. Enhver testretning i MDT-undersøgelsen øger symptomerne. Symptomerne forbliver uændrede eller værre som resultat. Ingen testretning i MDT-undersøgelsen mindsker symptomerne eller får dem til at forsvinde. Bevægeligheden forbliver uændret som resultat af MDT- undersøgelsen. Mindst ét af øvrige diskuskarakteristika er tilstede (under revision): Kraftigste symptomer er i ryggens midtlinie eller dobbeltsidigt over S1-niveau. Symptomerne skifter side ved undersøgelse med enkeltsidige tests. Der er et lateral shift med sammenhæng til symptomerne. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af ikke-mekanisk discus syndrom 6%. Posturalt syndrom Definition: Lændesymptomer med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af mekanisk stræk på normalt bindevæv dette ved statisk belastning i yderstilling. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumkriterier: Kriterierne for de 3 discus syndromer er ikke opfyldt. Intermitterende symptomer. Fuld bevægelighed i alle retninger. Gentagne bevægetest producerer ikke symptomer. Statiske belastninger i yderstilling over tid i mindst én retning producerer symptomer. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af posturalt syndrom 1%.

19 SI-led syndrom S i d e 19 Bilag 6 Definition: Lændesymptomer under S1-niveau med eller uden distalt refererede symptomer, formodentlig forårsaget af irritation af et sacroiliacaled. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumskriterier: Kriterierne for discus- og posturalt syndrom er ikke opfyldt. Mindst 3 af følgende provokationstests er positive - d.v.s. provokerer patientens kendte symptomer: Separation Kompression Posterior glidning (P4) Bækkenrotation (Gaenslen) Sacral springing Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af SI-led syndrom 13%. Udførelse af test Alle nedenstående tests udføres først med let overpres, og derefter med kraftigt overpres (thrust). Separation Patienten rygliggende. Undersøgeren placerer basis af sine hænder på begge spina iliaca anterior superior. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over hænderne og strakte albuer. Derefter samles huden op lateralt for begge spina iliaca anterior superior og der presses med et fast tryk i posterior retning. Testen har til hensigt at sætte stræk på de anteriore iliosacrale ligamenter og komprimere den posteriore del af sacroiliacaleddet. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres.

20 S i d e 20 Bilag 6 Kompression. Patienten sideliggende. Undersøgeren placerer en flad hånd på udsiden af øverste cristakant med forstærkning af den anden hånd over spina iliaca anterior superior. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over hænderne og strakte albuer. Derefter presser lodret nedad med et fast tryk. Testen har til hensigt at sætte stræk på de posteriore iliosacrale ligamenter og komprimere den anteriore del af det øverste sacroiliacaled. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres. Posterior glidning ( P4). Patienten rygliggende. Ved højresidige smerter flekteres højre ben 90 grader i hoften. Adduktion og abduktion af hoften skal undgås. Undersøgeren placerer sin venstre hånd under sacrum og fatter med højre hånd om patientens højre knæ. Undersøgeren lægger brystet mod patientens højre knæ og presser nedad i lårets længderetning med et fast tryk. I tilfælde af venstresidige smerter gentages testen med venstre ben. Testen har til hensigt at fremkalde en dorsalglidning af ilium i forhold til sacrum. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres.

21 S i d e 21 Bilag 6 Bækkentorsion (Gaenslens test). Patienten rygliggende ved lejets venstre kant. Patienten holder sit højre ben flekteret maksimalt i hofte og knæ. Venstre ben ekstenderes i let abduktion, således at lår og underben kan hænge ud over kanten af briksen. (Obs.: Bløddelene må ikke klemmes på kanten af briksen). Undersøgeren lægger med sin højre underarm et fast overpres nedad på patientens flekterede højre knæ og lægger samtidig et fast overpres på patientens venstre ben med sin venstre hånd på patientens knæ. Testen gentages med venstre ben flekteret. Testen har til hensigt at bringe sacroiliacaleddet i yderstilling ved posterior rotation af det flekterede bens ilium i forhold til sacrum. Testen er positiv, såfremt patientens kendte smerter reproduceres. Sacral springing. Patienten fremliggende. Undersøgeren lægger sin håndbasis, forstærket af sin anden hånd, på patientens sacrum. Undersøgeren placerer sig med sternum lodret over patientens sacrum og strakte albuer. Der presses anteriort med et kraftigt tryk. Derefter placerer undersøgeren lateralkanten af sin hånd, forstærket af sin anden hånd, over patientens L5, og giver et tilsvarende anteriort tryk. Gentages over patientens L4,L3, L2 og L1. Testen har til hensigt at frembringe en anteriorglidning af sacrum i forhold til ilium. Endvidere at adskille om smerteprovokation ved denne manøvre er udløst fra sacroiliacaleddet eller fra lumbalcolumna. Testen er positiv, såfremt patienten angiver, at den kendte smerte reproduceres kraftigst ved tryk på sacrum.

22 S i d e 22 Bilag 6 Sacroiliacaled Positiv Negativ Separation Kompression (Smerteside op) Dorsalglidning (Thigh thrust) Bækkentorsion (Gaenslen) Sacral thrust (Stærkest smerte i.f.t. L 1-5) Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Lænd Højre SI Venstre SI Konklusion Sacroiliacaled-syndrom (3 positive ud af 5 tests) Dysfunktion syndrom Definition. Symptomer i lænd med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af mekanisk stræk på forkortet bindevæv ved belastning i yderstilling. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumkriterier: Kriterierne for discus-, posturalt- eller SI-led syndrom er ikke opfyldt. Intermitterende symptomer. Indskrænket bevægelighed i mindst én retning. Under bevægetests produceres kun symptomer i yderstilling. Efter bevægetests er symptomer og bevægelighed uændret. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af dysfunktion syndrom 2%.

23 S i d e 23 Bilag 6 Facetledsproblem (foreløbige kriterier) Definition: Lændesymptomer med eller uden distalt refereret smerte formodentlig forårsaget af facetledsirritation. Symptomerne over glutealfolden er dominerende. Minimumskriterier: Kriterierne for discus-, posturalt-, SI-led- eller dysfunktion syndrom er ikke opfyldt. Kliniske tegn på facetledsproblem: Det er ikke muligt at opnå centralisering ved MDT-undersøgelsen. Smerteprovokation ved ekstension + rotationtest. Smerterne var ved debut enkelt-/dobbeltsidige paraspinale (område 2) - aldrig kun centrale (område 1). Alder over 50 år. Symptomerne er bedst ved gang eller symptomerne er bedst i siddende stilling. Forekomst: Ukendt Anamneseoplysninger ved facetledsproblem Positiv Negativ Ikke undersøgt Undersøgelsesfund: Primær: Ingen centralisering Sekundær: Smerteprovokation ved ekstension + rotation Anamneseoplysning: Alder >50 år Bedst siddende Bedst gående Paraspinal smertedebut Jo flere tegn, des større sandsynlighed for at facetled er smertekilden, men der er ingen rimelig grad af diagnostisk sikkerhed.

24 S i d e 24 Bilag 6 Spinalstenose syndrom Definition: Symptomer kraftigst under gluteal folden formodentlig som følge af vedvarende forsnævring af spinalkanalen eller intervertebralrummet. Minimumkriterier: Kriterierne for reducerbart discus-, og ikke reducerbart discus syndrom er ikke opfyldt. Anamnese indeholdende symptomer i UE i stående stilling eller ved gang (pseudoclaudicatio). Begge tegn på Spinalstenose positive. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af spinalstenose syndrom 3%. Tegn på Spinalstenose Positiv Negativ Ikke undersøgt Anamneseoplysning: Symptomerne bedst i siddende stilling og forværres ved gang Undersøgelsesfund: Gangdistancen øges, når ryggen er i flexion. Konklusion Spinalstenose (begge positive) Ved behov kan nedenstående undersøgelsesfund anvendes til at be-/afkræfte de øvrige fund: Bredsporet gang under test for gangdistance.

25 Efterfølgende syndromer kan forekomme alene eller sameksistere med et af de øvrige syndromer: S i d e 25 Bilag 6 Abnorm neurodynamik syndrom Definition. Lændesymptomer med eller uden refereret smerte formodentlig forårsaget af ødem eller adhærencer i eller omkring nervevæv (intra-/extraneuralt). Abnorme fysiologiske og mekaniske reaktioner, fremkaldt af nervevæv, når dets normale bevægelighed og strækbarhed bliver testet. Minimumskriterier: Kendte symptomer reproduceres ved mindst to på hinanden følgende trin, ved én af følgende test: - Strakt benløft test med nakkefleksion eller slump test. - Femoralis test (testes kun ved symptomer svarende til L1-4, d.v.s. femurs for-/yderside). Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af abnorm nervetension syndrom 78% i kombination med øvrige syndromer og 6% isoleret. Udførelse af test Strakt benløft test. Udgangsstilling: Patienten rygliggende med nakken i neutralstilling, og venstre ben i neutralstilling (obs.: Undgå rotation af benet). Undersøgeren placerer sin venstre hånd under patientens venstre ankel, og sin højre hånd proximalt for patientens knæ. Trin A: Hofteflexion med extenderet knæ Undersøgeren løfter patientens strakte venstre ben, indtil patienten angiver provokation af de kendte smerter eller til yderstilling.

26 Trin B: Dorsalflexion af foden S i d e 26 Bilag 6 I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin A sænker undersøgeren langsomt patientens ben, indtil patienten angiver begyndende lettelse af smerterne. Undersøgeren fatter derefter med højre hånd om patientens venstre fod, hviler sin højre underarm mod patientens underben og dorsalflekterer patientens venstre fod. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin A holdes benet i yderstilling. Undersøgeren fatter derefter med højre hånd om patientens venstre fod, hviler sin højre underarm mod patientens underben og dorsalflekterer patientens venstre fod. Trin C: Cervikalflexion I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin B slækker undersøgeren dorsalflexion af foden og patienten trækker hagen ind og ved hjælp af sine hænder foldet bag nakken foretager en maksimal flexion af cervicalcolumna. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv. Trin A - C gentages med patientens højre ben.

27 Slump test. S i d e 27 Bilag 6 Udgangsstilling: Patienten sidder rank på briksen med knæhaserne mod briksens kant og hænderne foldet bag ryggen. Trin A: Overpres i hængende siddestilling Patienten bliver bedt om at falde sammen i ryggen. Undersøgeren er placeret ved siden af patienten og giver med sin ene arm overpres på patientens skulderåg og holder med den anden hånd nakken i neutralstilling. Trin B: Cervikalflexion I tilfælde af provokation af de kendte smerter under trin A slækkes overpresset. Patienten trækker hagen ind og foretager en flexion af nakken til provokation af kendte smerter eller til yderstilling. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin A holdes overpresset på skulderåget uændret. Patienten trækker hagen ind og foretager en flexion af nakken til provokation af kendte smerter eller til yderstilling.

28 Trin C: Knæextension S i d e 28 Bilag 6 I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin B slækkes cervikalflexionen. Patienten ekstenderer højre knæ til provokation af kendte smerter eller til yderstilling. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin B, holdes cervikalflexionen i yderstilling. Patienten ekstenderer højre knæ til provokation af kendte smerter eller til yderstilling. Trin D: Knæextension med dorsalflexion af foden I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin C slækkes knæextensionen. Patienten dorsalflekterer højre fod. I tilfælde af ingen provokation af kendte smerter under trin C holdes knæextensionen. Patienten dorsalflekterer højre fod. Trin E: Cervikal extension I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin D holdes fodens dorsalflexion, og patienten ekstenderer nakken. Undersøgeren registrerer, om der sker lindring af symptomerne eller øgning i graden af knæextension. Trin A E gentages med patientens venstre ben.

29 S i d e 29 Bilag 6 Femoralis test. Udgangsstilling: Patienten sideliggende med symptomside opad og hovedet i neutralstilling. Patienten holder med armen sit underste ben med maksimal flexion i hofte + knæ. Trin A: Hofteextension Undersøgeren fatter om patientens øverste knæ, fixerer med sin anden hånd patientens øverste hoftekam, og ekstenderer patientens hofte til provokation af kendte smerter. Trin B: Cervikal flexion/extension I tilfælde af provokation af kendte smerter under trin A slækkes hofteextensionen, og patienten foretager en cervikal flexion. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv. Ved ingen ændring af kendte smerter ved cervikal flexion, foretager patienten en cervikal extension. Ved provokation eller lindring af de kendte smerter er testen positiv. Trin A - B gentages med patientens andet ben

30 S i d e 30 Bilag 6 ANT Positiv Negativ Strakt benløft test Slump test Kendte smerter Ikke kendte smerter Kendte smerter Ikke kendte smerter Femoralis test (Testes kun ved sm. s.v.t. L 1-4 eller femurs for-/yderside) Kendte smerter Ikke kendte smerter Konklusion Abnorm nervetension syndrom (mindst 2 test-trin positive) Myofacielt smerte syndrom Definition. Lændesymptomer med eller uden refereret smerte formodentlig forårsaget af et hyperirritabelt punkt i muskel eller fascie, som ved kompression eller stræk udløser patientens kendte smerte i et karakteristisk område. Minimumkriterier: Palpation af hårdt smertefuldt punkt i et stramt bånd af muskelvæv reproducerer kendte symptomer i tilhørende henviste udbredelse. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af myofacielt smerte syndrom 61% i kombination med øvrige syndromer og 5% isoleret. Udførelse af test Undersøgeren palperer muskler i smerteområdet eller andre muskler som kan henføre smerter til dette smerteområde. Se figur på næste side.

31 Figurforklaring: Henvist smertemønster og hyppigst forekommende triggerpunkter i de mest relevante muskler: S i d e 31 Bilag 6

32 Abnorm smerte syndrom S i d e 32 Bilag 6 Definition: Lændesymptomer og/eller symptomer i UE, som ved kliniske test er ude af proportion med de øvrige undersøgelsesfund og således kan tilskrives tilsyneladende overdreven smerteadfærd. Minimumskriterier: 3 positive ud af 5 mulige non-organiske tegn. Mulige forklaringer på denne reaktion er: Den oprindelige mekaniske vævsskade er trådt i baggrunden, og smerteoplevelsen og smerteadfærden er patientens væsentligste problem. Kognitive forstyrrelser. Sensibilisering af centralnervesystemet. Psykologiske problemer Speciel hensigt hos patienten (f.eks. at opnå pension eller skadeserstatning). Anden kulturel baggrund. Uopdaget malign lidelse. Forekomst: I Tom Petersens klassifikationsprojekt var forekomsten af abnorm smerte syndrom 9% i kombination med øvrige syndromer og 1% isoleret. Udførelse af test Overfladisk eller ikke strukturrelateret palpationsømhed. A) Patienten fremliggende. Undersøgeren foretager med fingrene et let løft af hudfolder med ca. 5 cm s afstand i området mellem scapulae og glutealfolden. Testen er positiv, hvis overfladisk ømhed kan udløses i et udbredt hudområde på ryggen. B) Patienten fremliggende. Undersøgeren palperer med et fast tryk strukturer i området mellem scapulae og glutealfolden. Testen er positiv, hvis ømhed udløses ved palpation over et større område, og hvis ømheden ikke er lokaliseret til en enkelt struktur. Ømheden breder sig ofte til thoracal columna, os sacrum eller pelvis.

33 S i d e 33 Bilag 6 Simulerede test ved axial tryk eller rotation. A) Patienten stående. Undersøgeren står bag patienten med begge hænder på patientens isse og foretager et let vertikalt tryk. Testen er positiv, hvis patientens kendte lændesmerter provokeres ved dette tryk. B) Patienten stående. Undersøgeren i knætrapstående bag patienten med hænderne på patientens bækkenkanter. Undersøgeren foretager derefter ca. 30 graders rotation af bækken og skuldre i samme retning. Testen er positiv hvis patientens kendte lændesmerter provokeres ved denne manøvre.

34 S i d e 34 Positiv strakt benløft test, der forbedres ved afledning. Bilag 6 Ved provokation af patientens kendte smerter ved liggende strakt benløft test, noterer undersøgeren sig det gradantal i benløft, som provokationen udløses ved. Testen gentages med patienten i siddende stilling, mens patienten afledes i form af simuleret Babinski test. Testen er positiv, hvis strakt benløft forbedres mindst 30 grader i forhold til liggende stilling. Regional udbredelse af muskelsvækkelse eller sensoriske forstyrrelser (som ofte forekommer i samme område). A) Patienten rygliggende. Undersøgeren udfører isometriske tests af styrken i dorsal- og plantarflexion af foden, flexion og extension af knæet og flexion og extension af hoften. Testen er positiv hvis disse manøvrer udløser en tandhjulsagtig given efter i flere muskler, som ikke kan forklares neuroanatomisk. B) Patienten rygliggende. Undersøgeren foretager cirkulære lette berøringer af huden på det ben, hvori patienten angiver sine symptomer. Derefter foretages cirkulære lette stik med nål i samme område. Testen er positiv, hvis patienten ved mindst en af disse manøvrer angiver sensibilitetsforstyrrelser i en strømpeformet udbredelse forskellig fra dermatomudbredelse.

35 S i d e 35 Bilag 6 Overreaktion ved test. Denne kan forme sig som overdreven klagen, grimasseren, muskelspænding og tremor, kollaps eller sveden hos patienten i forbindelse med udførelsen af ovenstående manøvre. Non-organiske Tegn Positiv Negativ Cervikal kompression eller kropsrotation Hudfoldetest eller palpation af strukturer Afledet strakt benløft test (Babinski) Strømpeformet sensibilitetsforstyrrelse eller regional muskelsvækkelse Overreaktion ved tests Konklusion Abnorm smertesyndrom (3 positive ud af 5 tests)

36 S i d e 36 Bilag 6 Graviditet-relaterede bækkensmerter Syndromer under overvejelse Foreløbige minimumskriterier: Aktiv strakt benløft test positiv P4 test positiv (Posterior Pelvic Pain Provocation) Smerteprovokation ved palpation af det lange posteriore sacroiliaca ligament Smerteprovokation ved palpation af symfysen Smerteprovokation ved modificeret trendelenburg test To første og mindst 1 af de følgende positive Stuge 2004 Segmentær instabilitet Foreløbige minimumskriterier: Passiv lænde ekstenstion test positiv Kasai 2006 Central Sensibilisering Syndrom Foreløbige minimumskriterier: Tre fund i patientens oplysninger: Symptomer ud over normal vævshelingstid. Sm. karakter og udbredelse ude af proportion. Stationært smertebillede. + mindst ét fund: Føle-, syns- eller temperatur forstyrrelser. Dårlige erfaringer med tidligere behandling. Fear Avoidance Beliefs. Nedtrykthed, modløshed. Mindst ét fund ved objektiv undersøgelse 3 af 5 Non-organiske tegn positive. Sm. provokation i enhver bevægeretning. Mindst ét tegn på neural sensibilisering: Børstetest for allodyni Nålestik for hyperalgesi

37 S i d e 37 Bilag 6 Referenceliste: Adams,M.A.; Roughley,P.J. What is intervertebral disc degeneration, and what causes it? Spine. 2006;31: Adams,M.A.; Stefanakis,M.; Dolan,P. Healing of a painful intervertebral disc should not be confused with reversing disc degeneration: implications for physical therapies for discogenic back pain. Clin Biomech, 2010;25: Andersson GB and Deyo RA. History and physical examination in patients with herniated lumbar discs. Spine. 1996;21:10S-8S. Beattie P. The relationship between symptoms and abnormal magnetic resonance images of lumbar intervertebral disks. Phys.Ther. 1996;76: Bigos SJ, Bowyer ROR, Braen GR, and et al. Acute Low Back Problems in Adults. Clinical Practice Guidelines No 14. AHCPR Publication No ; Bogduk N. Clinical anatomy of the lumbar spine and sacrum. New York Churchill Livingstone. Bogduk N. The anatomical basis for spinal pain syndromes. J Manipulative Physiol Ther 1995;18: Bro F. Den diagnostiske proces. Månedsskr Prakt Lægegern. 2003;81: Coster,S.; de Bruijn,S.F.; Tavy,D.L. Diagnostic value of history, physical examination and needle electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. J Neurol 2010;257,3: de,graaf I; Prak A.; Bierma-Zeinstra S.; Thomas S.; Peul W.; Koes B. Diagnosis of lumbar spinal stenosis: a systematic review of the accuracy of diagnostic tests. Spine. 2006; 31: Donelson R, Aprill CN, Medcalf R, and Grant W. A prospective study of centralization of lumbar and referred pain. A predictor of symptomatic discs and anular competence. Spine. 1997;22: Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, and Bogduk N. The value of medical history and physical examination in diagnosing sacroiliac joint pain. Spine. 1996;21: Fortin JD, Aprill CN, Ponthieux B, and Pier J. Sacroiliac joint: pain referral maps upon applying a new injection/arthrography technique. Part II: Clinical evaluation. Spine. 1994;19: Foster NE, Thompson KA, Baxter GD, and Allen JM. Management of nonspecific low back pain by physiotherapists in Britain and Ireland. A descriptive questionnaire of current clinical practice. Spine 1999;24: Fritz JM, Delitto A, Welch WC, and Erhard RE. Lumbar spinal stenosis: a review of current concepts in evaluation, management, and outcome measurements. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1998;79: Fritz JM and Wainner RS. Examining diagnostic tests: an evidence-based perspective. Phys Ther 2001;81:

38 S i d e 38 Bilag 6 Hestbaek L, Leboeuf-Yde C, and Manniche C. Low back pain: What is the long term course? A review of studies of general patient populations. Eur.Spine J. 2003;12: Hellsing AL, Linton SJ, Kalvemar M. A prospective study of patients with acute back and neck pain in Sweden. PhysTher 1994;74: Jenis LG and An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine 2000;25: Hancock MJ, Maher CG, Latimer J et al. Systematic review of tests to identify the disc, SIJ or facet joint as the source of low back pain. Eur Spine J 2007;10: Hicks GE, Fritz JM, Delitto A et al. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch.Phys.Med.Rehabil. 2005;86: Jensen MC, Brant Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, and Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N.Engl.J.Med. 1994;331: Karas R, McIntosh G, Hall H, Wilson L, and Melles T. The relationship between nonorganic signs and centralization of symptoms in the prediction of return to work for patients with low back pain. Phys.Ther. 1997;77: Kasai Y, Morishita K, Kawakita E et al. A new evaluation method for lumbar spinal instability: passive lumbar extension test. Phys.Ther 2006;86: Kent P and Keating JL. Classification in nonspecific low back pain: what methods do primary care clinicians currently use? Spine 2005;30,12: Kilpikoski S, Airaksinen O, Kankaanpaa M, Leminen P, Videman T, and Alen M. Interexaminer reliability of low back pain assessment using the McKenzie method. Spine 2002;27:E207-E214. Lacroix JM, Powell J, Lloyd GJ, Doxey NC, Mitson GL, and Aldam CF. Low-back pain. Factors of value in predicting outcome. Spine. 1990;15: Landis JR and Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977;33: Laslett M and Williams M. The reliability of selected pain provocation tests for sacroiliac joint pathology. Spine. 1994;19: Laslett M and van Wijmen PM. Low back and referred pain: Diagnosis and a proposed new system of classification. New Zealand J Physiother 1999;27:5-14. Laslett M, Young S, Aprill C, and McDonald B. Diagnosing painful sacroiliac joints. A validity study of a McKenzie evaluation and sacroiliac provocation tests. Aust J Physiother 2003;49:89-97.

39 S i d e 39 Bilag 6 Laslett M, Aprill CN, Young S, and McDonald B. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Man ther 2005;10,3: Laslett M, Oberg B, Aprill CN, and McDonald B. Clinical predictors of lumbar provocation discography: a study of clinical predictors of lumbar provocation discography. Eur Spine J 2006;15: Laslett M, Oberg B, Aprill CN, and McDonald B. Zygapophysial joint blocks in chronic low back pain: a test of Revel's model as a screening test. BMC.Musculoskelet.Disord. 2004;5:43. Laslett M, Oberg B, and McDonald B. Centralization as a predictor of provocation discography results in chronic low back pain, and the influence of disability and distress on diagnostic power. Spine J 2005;5,4: Laslett M, Aprill CN, Tropp H, and McDonald B. Clinical predictors of screening lumbar zygapophysial joint blocks: development of clinical prediction rules. Spine J 2006;6: Leboeuf-Yde C, Klougart N, and Lauritzen T. How common is low back pain in the Nordic population? Spine 2003;21: Leboeuf-Yde C, Lauritsen JM, and Lauritzen T. Why has the search for causes of low back pain largely been nonconclusive? Spine. 1997;22: Leboeuf-Yde C and Manniche C. Low back pain: Time to get off the treadmill (commentary). J.Manipulative.Physiol.Ther. 2001;24:63-6. Long A, Donelson R, and Fung T. Does it matter which exercise? A randomized control trial of exercise for low back pain. Spine 2004;29: Maigne JY, Aivaliklis A, and Pfefer F. Results of sacroiliac joint double block and value of sacroiliac pain provocation tests in 54 patients with low back pain. Spine. 1996;21: Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, and Ghafoor Baha A. The inability of the clinical picture to characterize pain from facet joints. Pain Physician 2001;3: Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, and Bakhit CE. The diagnostic validity and therapeutic value of lumbar facet joint nerve blocks with or without adjuvant agents. Curr.Rev.Pain 2000;4: Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, Pampati V, Damron KS, and Beyer CD. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions. BMC.Musculoskelet.Disord. 2004;5:15. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ et al. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2001;26: Myburgh C, Larsen AH, Hartvigsen J. A systematic, critical review of manual palpation for identifying myofascial trigger points: evidence and clinical significance. Arch.Phys.Med Rehabil. 2008;89: Petersen T, Thorsen H, Manniche C, and Ekdahl C. Classification of Nonspecific Low Back Pain. A review of the literature on classification systems relevant to physiotherapy. Phys.Ther.Rev. 1999;4:

40 S i d e 40 Bilag 6 Petersen T. Diagnostic classification of non-specific low back pain. A new system integrating pathoanatomic and clinical categories. Physiotherapy Theory and Practice 2003;19: Petersen T, Olsen S, Laslett M et al. Inter-tester reliability of a new diagnostic classification system for patients with non-specific low back pain. Aust.J Physiother 2004;50: Powell MC, Wilson M, Szypryt P, Symonds EM, and Worthington BS. Prevalence of lumbar disc degeneration observed by magnetic resonance in symptomless women. Lancet 1986;2: Razmjou H, Kramer JF, and Yamada R. Intertester reliability of the McKenzie evaluation in assessing patients with mechanical low-back pain. J.Orthop.Sports Phys.Ther. 2000;30: Revel M, Listrat VM, Chevalier XJ et al. Facet joint block for low back pain: identifying predictors of a good response. Arch.Phys.Med.Rehabil. 1992;73: Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR et al. Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia. Proposed criteria to identify patients with painful facet joints. Spine 1998;23: Schwarzer AC, Aprill CN, and Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain. Spine 1995;20:31-7. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. Clinical features of patients with pain stemming from the lumbar zygapophysial joints. Is the lumbar facet syndrome a clinical entity? Spine 1994;19: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The false-positive rate of uncontrolled diagnostic blocks of the lumbar zygapophysial joints. Pain 1994;58: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain. Spine 1994;19: Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The prevalence and clinical features of internal disc disruption in patients with chronic low back pain. Spine 1995;20: Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. Pain from the lumbar zygapophysial joints: a test of two models. J.Spinal.Disord. 1994;7: Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, Fortin J, Kine G, and Bogduk N. The value of the provocation response in lumbar zygapophyseal joint injections. Clin.J.Pain 1994;10: Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, and Vresilovic E. The predictive value of provocative sacroiliac joint stress maneuvers in the diagnosis of sacroiliac joint syndrome. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79: Stuge B, Laerum E, Kirkesola G et al. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine 2004;29: Van der Windt DAWM et al. Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low back pain. The Cochrane Library 2010, issue 2.