Forside til eksamensopgaver

Transkript

1 Ernærings- og Sundhedsuddannelserne Forside til eksamensopgaver Modul: 14 - Professionsbachelorprojekt Hold eller studieretning: Klinisk Diætetik Vejledere: Marianne Boll Kristensen og Flemming Pedersen Den 6. juni 2014 Bilag: Bilag 1: Brev til patienter Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Interviewguide Bilag 4: Økonomisk og kulturel kapital Bilag 5: Organismic integration theory Navn: Sabrina Jønsson Navn: Rikke Sally Jørgensen Studienummer: 200F11059 Studienummer: 200F11008

2 Diæt og Motivation At leve med Low FODMAP Diet Rikke Sally Jørgensen og Sabrina Nancy Jønsson 6. juni 2014 Professionsbachelorprojekt Vejledere: Marianne Boll Kristensen og Flemming Pedersen Side 1 af 57

3 Resumé Titel: Diæt og motivation At leve med Low FODMAP diet Forfattere: Rikke Sally Jørgensen & Sabrina Nancy Jønsson Baggrund: Low FODMAP diet er en ny diæt, der anvendes til patienter med colon irritabile. Lidelsen omfatter symptomer som oppustethed, mavesmerter og ændring i tarmmotiliteten ved indtag af visse fødevarer. FODMAP står for fermenterbare oligosakkarider, dissakarider, monosakkarider og polyoler. Diætens principper består derfor i at udelukke disse kulhydrater, som er kendt for at være årsag til symptomerne ved colon irritabile. I 2006 viste undersøgelser, at 74 % af deltagerne havde effekt af diæten i form af færre symptomer. Problemformulering: Hvilken rolle spiller patienternes oplevelse af Low FODMAP Diet for motivationen til at følge diæten, og hvordan kan denne viden anvendes i praksis? Formål: Projektets formål er at finde redskaber, der kan indgå som en del af de kliniske diætisters fremtidige vejledningspraksis og fremme patienternes motivation for at følge Low FODMAP diet. Metode: Der er i projektet anvendt semistrukturerede interviews af fire patienter, som herefter er analyseret og fortolket. I analysen anvendes Deci og Ryans Self-determination theory, begrebet social stigmatisering, teorien om forstærkning og Antonovskys teori om Sense of Coherence. Resultat: Undersøgelsen har vist at patienternes oplevelse af Low FODMAP Diet, er af betydning for deres motivation for at følge diæten. Både sociale interaktioner og patienternes symptomer har vist sig, at have indflydelse på deres oplevelse og dermed deres motivation. Ligeledes har opfyldelsen af de tre psykologiske behov i Deci og Ryans teori en betydning. Slutteligt har Antonovskys begreb, synliggjort patienternes oplevelse af diæten og dermed dennes indflydelse på motivationen. Konklusion: Det konkluderes i projektet at patienternes motivation er betinget af de tre psykologiske behov og patienternes oplevelse af Sense of Coherence. Endvidere konkluderes det, at patienternes motivation er en type af extrinsic motivation. Slutteligt konkluderes det, at denne viden kan anvendes i Den motiverende samtale, ved at italesætte resultaterne overfor patienterne og anvende værktøjer til at styrke patienternes psykologiske behov og Sense of Coherence, hvor disse tilmed vil blive styrket ved at oprette patientskoler. Side 2 af 57

4 Abstract Title: Diet and motivation - Living with Low FODMAP diet Authors: Rikke Sally Jørgensen & Sabrina Nancy Jønsson Background: The Low FODMAP diet is a new diet that used at patients with irritable bowel syndrome. The disorder includes symptoms such as bloating, abdominal pain and changes in bowel motility by the intake of certain foods. FODMAP stands for fermentable oligosaccharides, dissaccharides, monosaccharides and polyols. The principles in the diet consist in eliminating the carbohydrates that are known to cause the symptoms of irritable bowel syndrome. In 2006 surveys showed that 74 % of participants had effect of diet in the form of fewer symptoms. Aim: How does the experience of Low FODMAP Diet affect the patients motivation to follow the diet and how can this knowledge be applied in practice? Objective: The objective of the project is to find tools wich can be included as part of the clinical dieticians future practices and promote patients' motivation to follow the Low FODMAP diet. Method: The study is based on semi-structured interviews with four patients, which are analyzed and interpreted. The analysis uses Deci and Ryan's Self-determination theory, the concept of social stigma, the theory of reinforcement and Antonovsky's theory of Sense of Coherence. Results: The study has shown that patients' experience of Low FODMAP Diet is important for their motivation to follow the diet. Both social interactions and patients' symptoms have been shown to influence patient behavior and their motivation. At the same time, the fulfillment of the three psychological needs of Deci and Ryan's theory has been proved to have an impact. Finally, the concept of Antonovsky has clarified the patients behavior and how their experience of the diet has an influence on their motivation. Conclusion: It is concluded in the project that patients motivation is conditioned by the three psychological needs and their Sense of Coherence. Furthermore, the study reveals that the patients motivation is extrinsic motivation. This knowledge can be used in motivational interviewing, by talking with the patients while giving tools to enhance patients' psychological needs and Sense of Coherence, which may be strengthened by creating patient education. Side 3 af 57

5 Indholdsfortegnelse 1. Anvendte forkortelser Indledning Problemformulering Præcisering Projektets formål Opgavens opbygning Videnskabsteori Menneskesyn Videnskabsteoretiske udgangspunkter Forforståelse Metode Litteratur- og informationssøgning Den kvalitative forskningsmetode Interview Det semistrukturerede interview Teori Irritable bowel syndrome Low FODMAP diet Diætens principper Analyse af empiri og diskussion af resultater Sociale interaktioner Deldiskussion Psykologiske behov Deldiskussion Symptomer Side 4 af 57

6 6.3.1 Deldiskussion Sense of coherence Motivation Resultaternes anvendelse i praksis Diskussion af opgavens metode Diskussion af menneskesyn Metodisk refleksion Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1: Brev til patienter Bilag 2: Samtykkeerklæring Bilag 3: Interviewguide Bilag 4: Økonomisk og kulturel kapital Bilag 5: Organismic integration theory Side 5 af 57

7 1. Anvendte forkortelser Low FODMAP Diet (LFD) Irritable Bowel Syndrome (IBS) Self-Determination Theory (SDT) Extrinsic motivation (EM) Intrinsic motivation (IM) Organismic integration theory (OIT) Sense of Coherence (SOC) Side 6 af 57

8 2. Indledning Dette projekt omhandler Low FODMAP diet (LFD). LFD er en ny diæt, der anvendes til patienter med Irritable Bowel Syndrome (IBS), som er den engelske betegnelse for colon irritabile. Lidelsen omfatter symptomer som meteorisme, abdominale smerter og ændring i tarmmotiliteten ved indtag af visse fødevarer (Barrett og Gibson 2012, 261). IBS bliver af professor og overlæge Pia Munkholm beskrevet som verdens dyreste sygdom at udrede og behandle. Hun argumenterer, at årsagerne skal findes i, at IBS ikke kan kureres, og at der ikke findes en effektiv behandling for lidelsen (Albrechtsen et al. 2013, 8). Anvendelsen af LFD er udbredt i Australien og har ifølge Pia Munkholm medført en økonomisk gevinst for det australske samfund i form af nedsat sygelighed og sygemeldinger blandt patienterne (ibid.). I Danmark er det gået stærkt med udbredelsen og anvendelsen af LFD det seneste år. I 2013 var vi i professionspraktik på hospitaler i Region Hovedstaden, og der var LFD endnu så ny, at gastroenterologerne anbefalede de kliniske diætister at sætte sig ind i diæten. På nuværende tidspunkt er der udgivet to bøger om diæten i Danmark, hvoraf den seneste blev udgivet i februar Bøgerne er blevet til i et samarbejde mellem fem danske kliniske diætister, der alle er blevet uddannet i LFD på Kings College i London. Ligeledes er LFD på det seneste blevet præsenteret i diverse medier. Derudover har Foreningen af kliniske diætister netop gjort det muligt at få uddannelse i LFD i Danmark. Det første kursus i LFD udbydes i efteråret 2014 (Foreningen af Kliniske Diætister). Diætens positive effekt på symptomer til IBS, er blevet dokumenteret igennem flere studier. En af de første undersøgelser, der beskrev LFD s effekt blev udført i 2006 af diætist Susan Shepherd og professor Peter Gibson. Undersøgelsen påviste, at 74 % af patienterne med IBS oplevede effekt af at følge diæten (Shepherd og Gibson 2006, 1631). Vi finder LFD interessant idet flere videnskabelige studier viser, at den har positiv effekt på de symptomer som IBS afstedkommer. Vores interesse i diæten skyldes tilmed, at vi via medlemskab af diverse grupper, relateret til IBS og LFD, på det sociale medie Facebook, har fået indsigt i, at diæten opleves individuelt. Dette i forhold til oplevet effekt og forståelse af diætens principper. I disse grupper er det muligt for patienter med IBS at udveksle erfaringer med både lidelse samt LFD. Medlemsskabet af disse grupper har således givet os et indblik i den hverdag, patienter med IBS lever med. Endvidere hvordan de kæmper med de vanskeligheder, som symptomerne på IBS giver dem i hverdagen. Side 7 af 57

9 I projektet har vi en humanistisk tilgang med et holistisk syn på mennesket (Birkler 2003, 119). Ifølge denne tilgang skal verden forstås ud fra mennesket (ibid.). Vores sundhedssyn tager udgangspunkt i WHO s definition, hvor sundhed ikke blot er fravær af sygdom. Dette betinger, at der er flere faktorer, der er af betydning for menneskets sundhedstilstand i form af både livsstil og levevilkår (Saugstad 2009, 39). Disse perspektiver betyder, at vi har fokus på mere end blot de symptomer, som IBS afstedkommer, samt den effekt der opnås af at følge LFD. Vi inddrager således alle de aspekter, der kommer til udtryk i patienternes livsverden. Vi har dermed både interesse i patienternes symptomer og effekt af LFD. Samtidig har vi også fokus på hvilken betydning LFD har for patienternes psykiske og sociale liv. Ovenstående danner baggrund for vores problemformulering. 2.1 Problemformulering Hvilken rolle spiller patienternes oplevelse af Low FODMAP Diet for motivationen til at følge diæten, og hvordan kan denne viden anvendes i praksis? 2.2 Præcisering Projektet beskæftiger sig udelukkende med patienter med IBS, der er blevet vejledt i, og har fulgt, LFD. Således afgrænses projektet fra at beskæftige sig med Irritable Bowel Disease, da dette vil blive for omfattende i forhold til projektets korte tidsramme og omfang. Projektet afgrænses endvidere fra at beskrive de forskellige undertyper indenfor IBS. LFD er én af flere måder at behandle IBS, hvor de øvrige behandlingsmetoder kun vil blive beskrevet kort i projektets teoriafsnit om IBS. Med baggrund i vores humanistiske menneskesyn, ønsker vi også at inddrage social konstruktionistiske og naturvidenskabelige perspektiver i det omfang, der er behov for det. Det er uundgåeligt, at der vil være elementer fra et naturalistisk menneskesyn, i kraft af, at vores profession også rummer dette. Ligeledes vil elementer fra social konstruktionismen blive inddraget, da vi tilmed finder det uundgåeligt, at LFD kan påvirke patienternes sociale liv. I henhold til begrebet social konstruktionisme, er der en interesse i menneskets identitet, selvopfattelse og selvbestemmelse, herunder dets livssituation, hverdag og relationer (Busch-Jensen 2007, 170). Modsat ved social konstruktivisme, hvor der er en interesse for bestemmelse af menneskets adfærd, ud fra samfundsmæssige forhold og strukturer (Ibid.). Side 8 af 57

10 Projektet vil i relation til vores undersøgelse af motivationen hos patienterne, tage udgangspunkt i den fænomenologisk-hermeneutiske tilgang, da dette giver udtryk for vores udgangspunkt. Projektets problemformulering vil derfor blive undersøgt ved hjælp af den kvalitative metode, herunder ved anvendelse af metoden kvalitativt interview. Vi vil inddrage forskellige teorier herunder Antonovsky, hvor vi alene anvender begrebet Sense of coherence og komponenterne: begribelighed, meningsfuldhed og håndterbarhed. Vi afgrænser os således fra Antonovskys øvrige begreber. Ligeså anvender vi Bourdieus begreber om habitus, kapitaler og felter, og afgrænser os fra at inddrage øvrige begreber og teorier. Yderligere afgrænser vi os fra at inddrage Maslows øvrige behov i behovshieraki. 2.3 Projektets formål Projektets formål er at finde redskaber og metoder, der kan indgå som en del af de kliniske diætisters fremtidige vejledningspraksis, til at fremme patienternes motivation for at følge LFD. Dette med henblik på at reducere patienternes symptomer og forbedre deres livskvalitet. Ved at undersøge patienternes oplevelser med, og motivation for at følge LFD, er formålet at redegøre for patienternes drivkraft i forhold til LFD. En viden herom kan blive et effektivt redskab i de kliniske diætisters fremtidige vejledning. Tanken er, at viden om oplevelser og motivation, vil få positiv effekt for fremtidige patienter, da der ud fra dette kendskab, kan iværksættes målrettet vejledning i relation til diæten. Denne målrettede indsats skal bidrage til, at antallet af besøg hos den kliniske diætist og andre faggrupper reduceres. Yderligere er det væsentligt at have fokus på at fremme patienternes livskvalitet, idet denne er forringet hos patienterne, grundet deres symptomer (Gibson og Shepherd 2009, 252). Projektet bør således kunne bidrage til en reduktion i de høje omkostninger som IBS er for samfundet. LFD kan bidrage til færre symptomer hos patienterne, der dermed kan blive mindre afhængig af det offentliges ressourcer i form af utallige lægebesøg og undersøgelser. 2.4 Opgavens opbygning Efter indledningen bliver projektets videnskabsteoretiske- og metodiske overvejelser præciseret, herunder den anvendte metode til empiriindsamlingen. Formålet er at præcisere vores udgangspunkt i projektet. Dette gør vi ved at redegøre for det humanistiske menneskesyn, samt inddrage perspektiver, der har haft betydning for dette. Tilmed inddrager vi den fænomenologiskhermeneutiske tradition, med det formål at afklare, hvordan vi vil besvare vores Side 9 af 57

11 problemformulering. Ligeledes redegør vi for forforståelsen, og hvilken betydning denne har for projektet. Endvidere præciseres den valgte metode med det formål at understøtte validiteten i vores litteratur. Teoriafsnittet indeholder den naturvidenskabelige del, hvor baggrundsteori om IBS og LFD bliver beskrevet. Ætiologien og patofysiologien bag IBS og forekomsten i Danmark beskrives. Ligeledes nævnes behandlingsmetoderne kort. Herefter baggrunden for LFD samt diætens anvendelse i Danmark. Slutteligt beskrives principperne for diæten, og hvilke udfordringer LFD kan forårsage. De samfunds- og humanvidenskabelige teorier bliver beskrevet i forbindelse med deres anvendelse i analysen af empirien, samt diskussion af resultaterne. Der vil således blive vekslet mellem teori, analyse og diskussion, hvor det findes relevant. Projektets analyse og diskussion af analysens resultater vil fremgå i samme afsnit, som opdeles i to. Først et analyseafsnit, hvor vi vil fremlægge de fænomener, som vi har fundet fremtrædende i patienternes livsverden. Disse fænomener danner baggrund for vores analyse, og er tildelt tre temaer; sociale interaktioner, psykologiske behov og symptomer. Vi vil i forhold til disse tre temaer inddrage teori, som vi finder relevant i henhold til patienternes udsagn. Efter hvert tema vil vi foretage en deldiskussion. Derefter et diskussionsafsnit, hvor analysens resultater vil blive diskuteret, hvor vi vil inddrage Antonovskys begreb Sense of Coherence, i forhold til patienternes udsagn. Disse vil blive diskuteret i relation til komponenterne; håndterbarhed, begribelighed og meningsfuldhed. Formålet med dette er at få en bredere forståelse af, hvad der har betydning for patienternes oplevelse af diæten. Herefter vil resultaterne blive diskuteret i forhold til Deci og Ryans SDT teori, med det formål at redegøre for hvilken motivationsform, der gør sig gældende i forhold til LFD. Slutteligt fremgår et afsnit, hvor vi redegør for, hvilke metoder vi finder optimale at anvende i praksis i forhold til projektets resultater. Diskussion af projektets metode findes i et selvstændigt afsnit. Her vil Bourdieus sociologiske begrebsapparat, der forklarer sociale ressourcers betydning for handlinger, adfærd og valg, blive inddraget (Jacobsen et al. 2010, 95). Formålet er at redegøre for vores resultater, og de vil blive diskuteret i relation til hospitalets optageområder. Projektet afsluttes med en konklusion samt en perspektivering. Slutteligt findes samtlige bilag vedrørende projektet. Side 10 af 57

12 3. Videnskabsteori Dette afsnit er inddelt i tre underafsnit, og indeholder redegørelser for vores videnskabsteoretiske udgangspunkter. 3.1 Menneskesyn Et væsentligt element i vores videnskabsteoretiske- og metodiske overvejelser har været begrebet menneskesyn. Vores menneskesyn er humanistisk, hvor mennesket fremstår som centrum af verden og at denne verden udelukkende forstås ud fra mennesket (Birkler 2003, 119). Dette humanistiske menneskesyn anser mennesket som en helhed, der består af de relationer, det er en del af. Dog blev vores menneskesyn modificeret ved vores empiriindsamling, da perspektiver fra både social konstruktionismen og det naturalistiske menneskesyn var uundgåelige. Mennesket kunne i denne sammenhæng ikke udelukkende opfattes som indeterministisk, der bevidst selv kunne vurdere og styre sit eget liv. Derimod forekom den mening og betydning sproget danner i sociale interaktioner, at være en betydelig faktor for, hvad mennesket vurderer som værdifuldt, naturligt og sandt (Busch- Jensen 2007, 147). Endvidere syntes biologiske, psykologiske og sociologiske faktorer, tilmed at have betydning for oplevelsen. Derfor har vi med et grundlæggende humanistisk syn på mennesket, navigeret mellem disse tre perspektiver. 3.2 Videnskabsteoretiske udgangspunkter For at vi kunne få en indsigt i patienternes oplevelse af diæten, samt hvad der var afgørende for deres motivation, havde vi en fænomenologisk og hermeneutisk tilgang. Jævnfør vores problemformulering, relaterer vi begrebet oplevelse til begrebet livsverden, der rummer elementer fra den fænomenologiske tradition. Begrebet tillægges en bred betydning, rummende både humanistiske, social konstruktionistiske og naturalistiske perspektiver. Dette i form af påvirkning fra både menneskets egne værdier, sociale interaktioner og symptomer, som alle forekom at være en del af patienternes hverdag. Oplevelsen er dermed værdier, som både former patienternes erfaring og erkendelse, og samtidig er den afgørende for, at vi kan forstå fænomenerne, som patienterne beskriver dem. 3.3 Forforståelse Inden for hermeneutikken anvendes begrebet forforståelse, som betegner den forståelse, der ligger forud for den egentlige forståelse (Birkler 2009, 96). Denne forforståelse skaber vores forståelseshorisont, hvorfra vores verden anskues (Ibid., 98). I projektet spillede både vores Side 11 af 57

13 forforståelse og patienternes forforståelse, en væsentlig rolle. Begrebet dækker både over vores ubevidste og grundlæggende antagelser, som er en del af vores værdier (Ibid., 96). Tilmed dækker det over vores bevidste antagelser, i form af vores viden om og forståelse for diæten. Det samme gælder for patienterne, hvis forforståelse vi ikke har adgang til. Denne forforståelse er en vigtig del af projektet, da den er deres grundlæggende forudsætning i forhold til at følge diæten. Vores forståelseshorisont spillede en rolle ved interviewet, da denne dannede baggrund for projektet. Vi havde som kommende kliniske diætister en forforståelse af, at diæten var kompleks at følge for patienterne. Denne forforståelse af diætens kompleksitet udsprang af diætens principper, hvor udelukkelsen af kulhydraterne, vedrører fødevarer fra alle fødevarekategorier. En stor del af disse fødevarer, finder daglig anvendelse i husholdningen. Vores forforståelse var derfor, at det krævede en masse energi og tankevirksomhed for patienterne at følge diæten, da de skulle bruge mere tid på indkøb og madlavning. Denne kompleksitet, antog vi, kunne have indflydelse på patienternes motivation for at følge diæten. Endvidere havde vi en forforståelse af, at kompleksiteten af diæten, påvirkede patienternes sociale liv. Enten i form af fravalg af sociale begivenheder eller i form af nedsat glæde ved disse begivenheder. Patienternes forståelseshorisont spillede tilmed en rolle, da den bestod i deres bagvedliggende værdier, som både var grundlæggende og ubevidste. Denne forståelseshorisont er et synsfelt, hvorved de fortolker alt ud fra (Vallgårda og Koch 2011, 162). Den betinger deres oplevelse af diæten, men samtidig er den et essentielt grundlag for dem, at være menneske på. Efter interview med patienterne, blev både vores forforståelse og patienternes forforståelse en revideret del af en ny helhedsforståelse. De beskrevne fænomener, havde dermed en indflydelse på vores tidligere forståelseshorisont (Brinkmann og Tanggaard 2010, 151). Der blev mellem forståelseshorisonterne, skabt en horisontsammensmeltning, hvor vores og patienternes forståelseshorisont, anskueliggjorde fænomenerne fra to vinkler. Fortolkningen af patienternes udsagn, søgte at meninger og udsagn, blev oversat til en ny meningsdannelse (Ibid.). Dermed fik den tidligere betydning af fænomenerne for både os og patienterne, en ny betydning i en anden kontekst. Side 12 af 57

14 4. Metode Vi vil i de følgende afsnit redegøre for vores litteratur- og informationssøgning samt valg af metode. Afsnittene indeholder to underafsnit, hvoraf det ene rummer yderligere to underafsnit. 4.1 Litteratur- og informationssøgning Til at underbygge projektets emne, består vores empiri af primære kilder i form af kvalitative interviews. Derudover består den af videnskabelige artikler, der er indhentet via databasen PubMed ved at foretage en søgning på termen Low FODMAP Diet. Der er ikke anvendt yderligere termer, da der endnu ikke er lavet mange studier indenfor emnet, hvorfor denne søgning også kun resulterede i 27 artikler. Af disse 27 artikler blev fire artikler valgt ud på baggrund af deres relevans for projektet. Artikler vedrørende IBS blev fundet ved at søge på termerne Irritabel Bowel Syndrome og pathophysiology samt Irritabel Bowel Syndrome og anxiety og depression. Ud fra disse søgninger blev to artikler fundet relevante. Ligeså blev artiklerne om motivation fundet ved at søge på termerne Self-Determination og Deci og Ryan, med henblik på også at anvende primær litteratur vedrørende Self-Determintation theory. To artikler blev udvalgt. Desuden anvendes en række lærebøger, der danner baggrund for de anvendte metoder og teorier i opgaven. 4.2 Den kvalitative forskningsmetode I relation til projektets fænomenologiske og hermeneutiske tilgang anvendte vi den kvalitative forskningsmetode, med det formål at gå i dybden og indfange kompleksitet (Fredslund og Dahlager 2006, 69). Vi vurderede den velegnet at anvende, da der skulle opnås viden omkring menneskets oplevelse eller fortolkning af specifikke fænomener. Da formålet med projektet var, at få et indblik i patienternes livsverden, herunder deres oplevelse af diæten, fandt vi denne metode ideel. Ved kvalitativ forskning, peger fænomenologien på interessen i at forstå fænomener, ud fra menneskets egne perspektiver og egen livsverden. Dermed kunne en undersøgelse af disse fænomener, give os et indblik i patienternes virkelighed, som vi slutteligt kunne konkludere noget generelt ud fra, ved hjælp af den hermeneutiske fortolkning. Interviewmetoden var velegnet, da denne gør det muligt at få svar på problemstillinger, hvor menneskers holdninger, meninger og vurderinger ønskes undersøgt (Rieper og Launsø 2005, 105). Side 13 af 57

15 I projektet ønskede vi patienternes oplevelse af diæten undersøgt, samt hvordan denne oplevelse havde indflydelse på patienternes motivation for at følge diæten. Her var patienternes holdning, mening og vurdering af diæten relevant, da dette afspejlede deres oplevelse af diæten. I det kvalitative interview, blev den fænomenologiske tradition kendetegnet ved relationen mellem patienten og LFD. Denne relation kendetegnede patienternes intentionalitet og den opmærksomhed, som patienterne rettede mod særlige oplevelser. Disse oplevelser var værdier, som formede patienternes erfaring og erkendelse og var afgørende for, at vi kunne forstå fænomenerne, som patienterne beskrev dem (Brinkmann og Tanggaard 2010, 161) Interview Før interviewet blev igangsat, gjorde vi os klart, hvilke personer der skulle interviewes. I dette projekt var informanterne naturligt begrænsede til patienter med IBS, der har fulgt LFD. Tilmed var projektet koblet til Gentofte Hospital, hvilket skabte nogle kriterier for udvalget af patienter, der derfor alle var knyttet hertil. Ligeledes skulle alle patienterne have haft vejledning med en klinisk diætist. Gentofte Hospital satte et krav op om måden hvorpå, vi skabte kontakt til patienterne. Patienterne skulle kontaktes per brev, omkring projektets indhold, formål, patientens deltagelse, anonymisering og samtykke (Bilag 1). Brevet blev godkendt af den ledende kliniske diætist på hospitalet og det blev sendt til patienterne. Patienterne blev fundet via journalsystemet Opus, og de 17 der opfyldte kriterierne, blev udvalgt. Alle patienterne blev noteret ned ved adresse, telefonnummer og noter omkring forløbet hos den kliniske diætist. Efter udløbet svarfrist, kontaktede vi patienterne, for at følge op på brevet. Af de 17 kontaktede patienter, ville fire stille op til et interview. Inden de kvalitative interviews blev foretaget, blev patienterne bedt om at underskrive en samtykkeerklæring (Bilag 2), hvori de tilkendegav, at vi måtte anvende deres udtalelser i projektet. Af samtykkeerklæringen fremgik det endvidere, at patienterne til enhver tid havde ret til at trække deres udsagn tilbage, og at de blev anonymiserede Det semistrukturerede interview Under emnet kvalitative forskningsinterviews, forekommer der flere fremgangsmåder (Rieper og Launsø 2005, 106). Disse fremgangsmåder bliver blandt andet delt op i struktureringsgrad, hvilket definerer hvor styret interviewet er. Ved en høj grad af strukturering, forekommer fordele som standardisering og kvantitet. Ved lavere struktureringsgrad afspejles patienternes virkelighed, uden Side 14 af 57

16 for stor påvirkning fra vores side (Ibid, 107). Denne sidstnævnte definition betegnes som et semistruktureret interview, og beskriver formålet med vores interview og er derfor ideel. Her handler det om en balance mellem for lidt og for meget styring, hvilket var vores opgave at finde under interviewene. Til at styre samtalen anvendte vi en interviewguide (Bilag 3), som havde til formål at sikre, at der blev opnået viden om de centrale emner, samt at holde samtalen på det rette spor (Fredslund og Dahlager 2006, 73). Der er en fordel at bygge interviewguiden op om en række temaer, med samtidig udarbejdelse af forskningsspørgsmål, som kan redegøre for disse temaer (Kvale og Brinkmann 2009, 151). Detaljeringsgraden af interviewguiden var op til os som interviewere. For at efterleve ovenstående, havde vi opbygget interviewguiden omkring syv temaer, som alle ønskedes undersøgt i interviewet, med henblik på at redegøre for vores problemformulering. Vi lagde ud med en briefing, med henblik på at oplyse patienterne om interviewet, samtykkeerklæring, samt afklaring af eventuelle spørgsmål. Herefter indledte vi med generelle åbningsspørgsmål, med det formål at give patienterne anledning til at fortælle noget generelt, samt at give dem et indtryk af os som interviewere. Målet var at opnå en god kontakt, ved at lytte opmærksomt, samt vise respekt, forståelse og interesse (Kvale og Brinkmann 2009, 148). Efter interviewene var gennemført, lyttede vi dem igennem. Under denne proces transskriberede vi de dele af interviewene, som vi fandt anvendelige. Vi fravalgte derfor at transskribere alt fra interviewene, da det kun var dele af disse, vi fandt relevante. Disse udsagn blev herefter anvendt i analysen, hvor citaterne, der fremgår, er direkte citater fra interviewene. 5. Teori I dette afsnit vil vi beskrive IBS samt LFD. Afsnittet er opdelt i to underafsnit, hvor først IBS beskrives og herefter LFD. 5.1 Irritable bowel syndrome IBS er et syndrom, der omfatter symptomerne abdominale smerter, vekslende afføringsmønster, diarre, obstipation, meteorisme og/eller borborygmi (Schroeder et. al. 2012, 142). Symptomerne kan ikke forklares ved fysiske abnormaliteter, og der findes hverken tests eller biomarkører for IBS. På denne baggrund klassificeres IBS som en funktionel lidelse, hvor diagnosen stilles afhængigt af patientens symptomer og historik herfor (Lee og Park 2014, 2456). Patofysiologisk forårsager IBS Side 15 af 57

17 ændret bakteriel mikroflora i tarmen, potentiel bakteriel overvækst i jejunum og visceral hypersensitivitet (Barrett og Gibson 2012, 261). Hyppigheden af lidelsen afhænger af, hvordan den defineres. Dog viser de fleste opgørelser, en hyppighed på %, hvor to tredjedele er kvinder (Schroeder et. al. 2012, 142). Årsagen til lidelsen er ikke defineret. Teorierne omhandler dog en kombination af motilitetsforstyrrelser, visceral hypersentivitet, organisk dysfunktion og interaktion mellem hjerne og tarm (Ibid.). Nyere studier undersøger andre mekanismer, som inflammation, immunologiske faktorer, ændret mikroflora i tarmen, diætetiske faktorer og enteroendokrine celler (Lee og Park 2014, 2457). Evidensen for disse mekanismers rolle i sammenhæng med IBS er dog begrænset (Ibid.). Symptomerne er karakteriseret ved indførelse af Rom-kriterierne, som bruges til at diagnosticere IBS (Schroeder et. al. 2012, 142). IBS defineres her som et syndrom med tilbagevendende abdominale smerter eller ubehag i mindst tre dage om måneden, over en periode på tre måneder (Ibid). Disse symptomer skal i samme tidsrum, være ledsaget af to eller flere af følgende karakteristika; forbedring af symptomer ved defækation, ændret afføringskonsistens ved debut og/eller ændring i afføringsmønstret (Schroeder et. al. 2012, 142). IBS er hos størstedelen af patienterne kronisk, med periodevis forværring. Behandlingsmålet er at opnå et normalt afføringsmønster og nedsætte ubehag i abdomen (ibid.). Før diagnosen stilles vil man ofte udelukke andre sygdomme i tarmen, som for eksempel laktoseintolerance og cøliaki (Raahave 2013). Tilmed er fruktosemalabsorption til stede hos mere end én ud af tre patienter med IBS (Geissler og Powers 2011, 470). Ved fruktosemalabsorption er patienten ikke i stand til at optage fruktosen i jejunum. Dette medfører, at fruktosen, sammen med vand, føres til colon, grundet fruktosens osmotiske effekt (ibid.). Bakterierne i colon vil herefter hurtigt fermentere fruktosen til hydrogen, carbondioxid og kortkædede fedtsyrer. Dette betyder, at et stort fruktoseindtag hos patienterne vil føre til udspilning af abdomen grundet den osmotiske effekt, og hurtig gasudvikling, der forårsager meteorisme, abdominalt ubehag, og motilitetsforstyrrelser (ibid.). Fruktosens osmotiske effekt kan også have laksativ effekt hos patienterne (ibid). Behandlingen består af symptombehandling, i form af kostændringer herunder fibertilskud, og eventuel farmakologisk behandling med movicol og/eller antidepressiva (Schroeder et. al. 2012, 142). Studier viser, at patienter med IBS har en signifikant højere forekomst af comorbiditet som Side 16 af 57

18 angst og depression i forhold til raske (Fond et. Al. 2014, 1). Derfor bør der undersøges og behandles for såvel angst og depression hos patienter med IBS, da psykologiske faktorer har betydning for symptomernes sværhedsgrad, varighed og tilstedeværelse (Ibid.). 5.2 Low FODMAP diet I 2005 blev LFD beskrevet for første gang, og en af de første videnskabelige undersøgelser af LFD blev udført i 2006 af Susan Shepherd og Peter Gibson (Barrett og Gibson 2012, 262). I undersøgelsen rapporterede 74 % af deltagerne at have effekt af diæten i form af færre symptomer (Shepherd og Gibson 2006, 1631). Undersøgelsen viste ligeledes, at diætens effekt stiger i takt med i hvilken grad den følges. 85 % af patienterne, som fulgte principperne for diæten nøjagtigt, oplevede effekt, mens der kun var effekt hos 36 % hos de patienter, som ikke fulgte diæten nøjagtigt (ibid.). Diæten er udviklet af diætist Susan Shepherd fra Australien (Albrechtsen et al. 2013, 11). Navnet på diæten er blevet til ved gruppering af de kortkædede kulhydrater som patienter med IBS, oplever symptomer ved at indtage (Barrett og Gibson 2012, 263). FODMAP står således for fermenterbare oligosakkarider, dissakarider, monosakkarider og polyoler (Staudacher et al. 2011, 488). Disse omfatter fruktose, laktose, frukto- og galaktooligosakkarider, der også benævnes fruktaner og galaktaner, samt polyoler som sorbitol og mannitol (Barrett og Gibson 2012, 263). Fælles for dem alle er, at de absorberes dårligt i jejunum, er osmotisk aktive, og fermenteres hurtigt af bakterierne i colon (Staudacher et al. 2011, 488). LFD er nu blevet en anerkendt diæt i Danmark. Det er muligt at få vejledning flere steder i landet af både privatpraktiserende kliniske diætister, men også hospitaler, vejleder patienter med IBS i LFD. Frederiksberg hospital, Herlev hospital samt Gentofte hospital er hospitaler i Region hovedstaden, hvor der vejledes i diæten. På privathospitalet Aleris Hamlet vejledes også i diæten Diætens principper LFD reducerer bakteriel fermentering i colon, og nedsætter dermed produktionen af gas, som kan være en udløsende faktor for symptomer som borborygmi, meteorisme, samt flatulens hos patienter med IBS (Barrett og Gibson 2012, 262). Diætens principper består i at udelukke de kulhydrater, som er kendt for at være årsag til symptomerne ved IBS (Albrechtsen et al. 2013, 27). Patienterne anbefales at udelukke fødevarer med et højt indhold af FODMAPs i en periode på fire til otte uger (ibid., 41). Udelukkelsen gælder Side 17 af 57

19 kun FODMAPs, hvor patienten er testet positiv for malabsorption (Barrett og Gibson 2012, 263). Det vil i praksis betyde, at patienter, der er testet negativ for laktoseintolerance, godt kan lade fødevarer indeholdende laktose indgå som en del af kosten. Patienterne bliver i Danmark testet for laktoseintolerance og fruktosemalabsorption, dog er test for fruktosemalabsorption, ud fra vores kendskab, endnu ikke så hyppigt anvendt. FODMAPs har prebiotisk effekt grundet deres produktion af kortkædede fedtsyrer via den bakterielle fermentering (Barrett og Gibson 2012, 264). Det vedrører specielt oligosakkariderne, herunder særligt inulin, der har prebiotisk effekt. Hos patienter med IBS medvirker oligosakkariderne dog til flere symptomer (Albrechtsen et al. 2013, 32). På den baggrund opfordres patienterne til at prøve at genintroducere FODMAPs, i mængder de kan tåle, uden at de oplever for mange symptomer (Barrett og Gibson 2012, 264). FODMAPs findes i alle fødevaregrupperne, hvorfor det ikke er nok for patienterne bare at udelukke én fødevaregruppe. Af tabellen nedenfor fremgår et udsnit af, hvilke fødevarer patienterne frit kan spise: Side 18 af 57

20 Grøntsager: Agurk Aubergine Bønnespirer Forårsløg, grøn del Grønne bønner Gulerod Kartoffel Peberfrugt (rød/gul) Tilladte fødevarer Frugter: Ananas Appelsin Banan Jordbær Vindruer Korn, kornprodukter og mel: Speltmel Majsmel Quinoa Hvedestivelse Majsstivelse Ris, pasta, og nudler: Boghvede nudler Pasta, glutenfri Ris Ris nudler Mejeriprodukter: Skæreoste Mælk, laktosefri Feta Cheddar Nødder og frø: Macadamia Peanuts Tabel 1. Tilladte fødevarer på LFD. Disse fødevarer indeholder ingen FODMAPs (Albrechtsen et al. 2013, 46-67). Side 19 af 57

21 Tilmed fremgår en tabel over de fødevarer, som er forbudte for patienterne i udelukkelsesperioden: Forbudte fødevarer Fruktose Laktose Oligosakkarider Polyoler Grøntsager: Blomkål Svampe Løg, alle typer Forårsløg, hvid del Asparges Frugter: Avocado Fersken Mango Pære Æble Korn, kornprodukter og mel: Alle former for hvede Rugmel/brød Bulgur Cous cous Ris, pasta, og nudler: Nudler, hvede Pasta, hvede Speltpasta Bønner og linser: Sojabønner Baked beans Kidneybeans Mejeriprodukter: Creme fraiche Fløde Mælk, alle slags Skyr Nødder og frø: Cashewnødder Pistacienødder Tabel 2. Forbudte fødevarer på LFD. Disse fødevarer indeholder alle FODMAPs (Albrechtsen et al. 2013, 46-67). Hvedemel er en af de fødevarer, der ikke må indgå i kosten. Dette skyldes, at hvedemel har et højt indhold af fruktaner (Albrechtsen et al. 2013, 32). Det er i denne sammenhæng væsentligt at Side 20 af 57

22 bemærke, at fruktaner og galaktaner slet ikke nedbrydes i jejunum, men fermenteres af bakterierne i colon (Shepherd og Gibson 2006, 1632). Resultatet af bakteriel fermentering i colon, hos raske, er produktion af gas og heraf flatulens. Mens resultatet hos patienter med IBS er forværring af deres symptomer (ibid.). Herunder fremgår yderligere en tabel over fødevarer, hvor der er en begrænsning i hvilken mængde, de kan indtage ad gangen. Ifølge diæten anbefales det, at patienterne ikke indtager mere end én fødevare, med en begrænsning i mængde, per måltid, da dette øger risikoen for at udvikle symptomer både i udelukkelsesperioden og ved genintroduktionen (Albrechtsen et al. 2013, 45). Fødevarer med begrænsninger Fruktose Laktose Oligosakkarider Polyoler Grøntsager: Broccoli (max 50 g pr. portion) Hvidkål (max 100 g pr. portion) Majs (max 40 g pr. portion) Peberfrugt, grøn (max 50 g pr. portion) Rødbede (max 20 g pr. portion) Frugter: Blåbær (max 100 g pr. portion) Honningmelon (max 100 g pr. portion) Hindbær (max 100 g pr. portion) Korn, kornprodukter og mel: Cornflakes (max 15 g pr. portion) Havregryn (max 25 g pr. portion) Havreklid (max 50 g pr. portion) Bønner og Linser: Kikærter (max 45 g pr. portion) Linser (max 50 g pr. portion) Lima bønner (max 40 g pr. portion) Mejeriprodukter: Hytteost (max 35 g pr. portion) Friskost (max 20 g pr. portion) Ricotta (max 40 g pr. portion) Nødder og frø: Mandler (max 12 g pr. portion) Hasselnødder (max 15 g pr. portion) Valnødder (max 100 g pr. portion) Tabel 3. Fødevarer med begrænsninger på LFD. Disse fødevarer indeholder alle FODMAPs, men kan spises i begrænsede mængder (Albrechtsen et al. 2013, 46-67). Side 21 af 57

23 Det kan være uoverskueligt for patienterne at finde rundt i diætens principper, da de ikke umiddelbart er logiske. Patienterne kan eksempelvis frit spise rød peberfrugt, men foretrækker de at spise grøn peberfrugt, er der en begrænsning på max 50 gram per måltid. For at give et indblik i diætens kompleksitet og manglende logik, er der i nedenstående tabel listet fødevarer op, hvor diætens kompleksitet er synliggjort: Low FODMAP diet Skal udelades: Tilladt i bestemte mængder: Må gerne spises: Fødevare: Grøn peberfrugt Max 50 g pr. portion Rød/gul peberfrugt Banan Banan, tørret Max 40 g pr. portion Porre, hvid del Porre, grøn del Max 90 g pr. portion Løg alle former Hvedemel Speltmel Havregryn Max 25 g pr. portion Rugmel Cashewnødder Pistacienødder Pasta Pasta, glutenfri Speltpasta Mælk Skæreoste Tabel 4. Low FODMAP diet. Et eksempel på diætens kompleksitet. Fødevarer der skal udelades, der kan spises i bestemte mængder, og fødevarer, der gerne må spises. (Albrechtsen et al. 2013, 46-67) Patienterne skal, som allerede nævnt, udelade hvedemel mens speltmel, der er en hvedesort, gerne må indgå i kosten. Dette skyldes, at speltmel har et lavt indhold af fruktaner i forhold til hvedemel (Albrechtsen et al. 2013, 32). Når patienterne følger LFD kan de derfor ikke længere spise brød indeholdende hvede. Rugmel kan heller ikke indgå i kosten. I praksis betyder det, at patienterne enten skal bage deres brød selv på alternative melsorter, eller de skal købe de glutenfrie brød, der kan indgå som en del af LFD. Ligeledes gælder det, at patienterne skal udelade pasta. Dette gælder både pasta, der er lavet på hvede, men også på spelt. Hvis patienterne skal spise pasta, skal det være en glutenfri variant (ibid., 60-61). LFD vedrører alene kulhydrater i kosten, men gluten, som er et protein, involveres også, da nogle glutenfrie produkter kan anvendes når LFD følges. Det er dog langt fra alle glutenfrie produkter, som patienterne kan anvende, da disse produkter ofte indeholder ingredienser, der ikke er egnede på LFD (ibid., 70). Informationer om indholdet af FODMAPs i fødevarer er utilstrækkelige, da fødevarer i Danmark ikke testes for indholdet af fruktaner (Albrechtsen et al. 2013, 45). Australien Side 22 af 57

24 er førende indenfor indsamling af data om FODMAPs, og det er derfor disse databaser og lister, diæten tager udgangspunkt i. Der findes en række danske fødevarer, der ikke er testet, som patienterne derfor anbefales at udelukke fra kosten, når de introduceres for diæten (ibid., 45). Efter udelukkelsesperioden på fire til otte uger anbefales det i diæten, at patienten genintroducerer én FODMAP-holdig fødevare ad gangen (Albrechtsen et al. 2013, 77). Det er ikke afgørende hvilken fødevare, patienten begynder med. Det er derimod vigtigt, at patienten har været symptomfri inden en genintroduktion. Dette er afgørende for at registrere om genintroduktionen giver symptomer (ibid.). Dog skal patienten være opmærksom på, at fødevaren, der genintroduceres, kun må indeholde én type FODMAP. En fødevare, der indeholder flere FODMAPs på én gang, kan øge risikoen for symptomer (ibid.). Det anbefales, at patienten introducerer en ny fødevare over tre dage, hvor mængden gradvist øges for at teste toleranceniveauet (ibid.). Såfremt patienten ikke oplever symptomer efter de tre dages genintroduktion, bør den enkelte fødevare igen kunne indgå som en del af kosten. Ved genintroduktion af endnu en fødevare bør den netop testede fødevare udelukkes helt igen i testperioden. Risikoen for symptomer øges ved indtag af flere FODMAPs ad gangen (ibid., 79).Der er således mange informationer og detaljer at huske på for patienterne, når de skal følge diætens principper. 6. Analyse af empiri og diskussion af resultater Dette afsnit indeholder seks underafsnit, hvor de tre første er analyse af empiri, indeholdende deldiskussioner. De to næste underafsnit er diskussion af analysens resultater. Det sidste afsnit vedrører resultaternes anvendelse i praksis. 6.1 Sociale interaktioner Den grundlæggende idé i social konstruktionismen er, at det mennesket anser for sandt, naturligt og værdifuldt, afhænger af de sociale fællesskaber og aktiviteter, det deltager i. Disse sociale fællesskaber bindes sammen af samtale, dialog og kommunikation (Busch-Jensen 2007, 147). Dette er modsat humanismen, hvor mennesket styrer eget liv og skæbne med egen fri vilje (Birkler 2003, 122). Ifølge social konstruktionismen kan mennesket kun beskrive og få viden om verden ved hjælp af de ord, kategorier og begreber, det har til rådighed. Mennesket mener typisk, at det fremmedartede og anderledes er underligt og forkert (ibid.). Social konstruktionismen hævder at virkeligheden er en social konstruktion. Virkelighed og sandhed er noget, der hele tiden skabes, Side 23 af 57

25 fastholdes og forandres i vores kommunikation og samvær med andre (ibid., 154). Social konstruktionismen angiver, at betydning afhænger af konteksten og situationen, den er situationel og kontekstuel (ibid., 165). Individet, dets bevidsthed, dets identitet og selvforståelse betragtes som socialt konstrueret (ibid., 167). Patienterne udtrykker en begrænsning i deres sociale liv: Citat 1: Jeg har faktisk ikke lyst til at gå så meget ud og vi går meget sjældent ud og spiser på restaurant(..) Det er måske fordi man, nogle gange så tænker man, arh jeg er træt af, at, det er måske det at man er træt af, at man hele tiden er så besværlig, ikke. Altså, det synes andre jo Anskuet fra et social konstruktionistisk perspektiv kan denne udtalelse afspejle, at betydning afhænger af konteksten og situationen. Det er i kraft af vores samvær og kommunikation med hinanden, vores virkelighed fyldes med mening og betydning (Busch-Jensen 2007, 147). Ovenstående citat kan også fortolkes via det humanistiske perspektiv. I patientens udsagn kommer patientens egen oplevelse til udtryk, hvor der beskrives en lyst eller ikke lyst til noget, dermed en oplevelse hos patienten selv. Dette kan relateres til den humanistiske tilgang hvor verden netop beskrives gennem mennesket. Samtidigt beskriver patienten sin oplevelse af, hvad andre synes, der, i et social konstruktionistisk perspektiv, kan være et resultat af den mening og betydning ordet, besværlig, har fået i den sociale kontekst, patienten omtaler. At virkeligheden er situationel og kontekstuel, fortolket fra et social konstruktionistisk perspektiv, kommer ligeledes til udtryk hos patienterne ved, at de ikke oplever LFD som en lige så stor begrænsning i hverdagen. Det er først, når de skal deltage i sociale begivenheder, at de bliver opmærksomme på, at LFD afstedkommer begrænsninger for dem. Citat 2: I hverdagen, der tænker jeg jo ikke så meget over det, fordi jeg tænker over det hver gang vi skal ud, og især hvis vi skal ud at spise med andre eller til fest eller, hvad man nu skal, så er det lidt irriterende (..) Men jeg ved, da, der er der flere steder vi ikke kommer mere pga at jeg har cøliaki og laktoseintolerance, ikke så Det bliver for besværligt Men sådan er det, det hører man jo, ikke Citat 3: Det er måske også det der sociale, hvor man skal være sammen med andre mennesker hele dagen, hvis man altid skal sige nej til nogle ting, og der vil det nok være lidt mere besværligt Her kommer det til udtryk, at virkeligheden kan afhænge af kontekst og situation. Disse udsagn kan være et udtryk for, at patienternes oplevelse ved sociale begivenheder er noget, de mennesker, der er samlet, har konstrueret i fællesskab. Nedenstående citater kan synliggøre, at patienterne, i kraft af deres samvær og kommunikation med andre, konstruerer en virkelighed. Denne angiver, at det er uhøfligt ikke at spise den mad, der bliver serveret, og at man er til besvær, hvis der skal laves en Side 24 af 57

26 anden type mad, end sædvanligt. Denne konstruktion kan relateres til begrebet social stigmatisering, der betegner den proces, hvorigennem et menneske tilskrives nogle bestemte egenskaber på grund af enkelte handlinger (Niklasson 2006, 238). Citat 4: Det var påskeferie, man kan ikke sige nej, jeg kan ikke spise det, for hvis man bor hos familien i Italien, det gør man ikke, det er meget kulturelt. Citat 5: Jeg tror, at det er fordi når jeg er ude så prøver jeg, at være en god gæst, og spise det der bliver serveret, bare det er glutenfrit, ikke. Det er ikke når jeg er herhjemme, overhovedet ikke. Citaterne ovenfor anskueliggør yderligere, den følelse patienterne kan have, af at være social stigmatiserede. Tilmed også den forskel, der eksisterer i mellem det patienterne oplever og føler på egen krop, og oplevelserne, de sociale interaktioner afstedkommer hos dem. Udsagnet i citat 4 om, at man ikke kan sige nej, afspejler, i et social konstruktionistisk perspektiv, den mening og betydning sproget tillægger en situation. Patienten oplever det ikke som en mulighed, men hvis patienten er fri, som humanismen gengiver, så kan patienten godt sige nej, men her synes det sociale at påvirke patientens livsverden Deldiskussion En del af patienternes udsagn kan skilles i to, og der fremstår en dikotomi. I citat 1 udtaler patienten sig om ikke at have lyst til at deltage i sociale begivenheder. Den ene del vedrører patientens følelser og oplevelser på egen krop, som vi har valgt at fortolke gennem et humanistisk perspektiv. Samtidigt fremstår en anden del, som kan anskues fra et social konstruktionistisk perspektiv, hvor patientens livsverden kan være påvirket af den mening og betydning, sproget har skabt i den sociale konstruktion. Her beskriver patienten, hvad de andre synes. Det kan derfor anses for sandsynligt, at den ikke lyst som patienten fortæller om egentlig ikke handler om, ikke at have lyst til at deltage. Det kan derimod handle om, at patienten er blevet påvirket af den mening og betydning sproget tillægger den sociale konstruktion, og dermed oplever en følelse af ikke at have lyst. Patienternes udsagn gengiver, at de ikke oplever diæten som besværlig på egen krop. Situationen er derimod en anden, når udsagnet fortolkes i forhold til social konstruktionismen. Patienterne oplever først diæten som besværlig ved sociale begivenheder. Besværligheden ligger ikke i at skulle følge selve diæten, men i det at skulle sige nej til noget, alle de andre, der er en del af fællesskabet, ikke siger nej til. Side 25 af 57

27 Dette kan afspejle, at der eksisterer en kamp i mellem oplevelser, og sprogligt kognitive konstruktioner. I citat 5 beskriver patienten det at være en god gæst. Denne beskrivelse anser vi som et udtryk for, at patienten tillægger noget betydning i kraft af samværet og kommunikationen i den sociale konstruktion. Det kan diskuteres, hvorvidt det at være en god gæst, afspejler patientens egen oplevelse af en god gæst, eller om denne oplevelse er påvirket af sproget i den sociale konstruktion. Ligeledes kan det, at være en god gæst, relateres til begrebet social stigmatisering. Patienterne tilskrives nogle specifikke egenskaber igennem deres handlinger. Her er man altså en dårlig gæst, hvis man ikke spiser, hvad der bliver serveret. Ud fra patienternes udsagn finder vi det sandsynligt, at følelsen af denne stigmatisering håndteres forskelligt af patienterne. Vi vurderer at denne patient har taget et bevidst valg om ikke at italesætte LFD: Citat 6: (..)fordi jeg vil ikke sidde og sige, åh det kan jeg ikke spise fordi at, det synes jeg ikke, så interessant er det altså heller ikke, men øh. (er det i forhold til, hvad de andre tænker?) Næh, men jeg tænker bare, jamen altså hvis nu man inviterer gæster, så kan man som værtinden, så kan du jo ikke tage hensyn til at én spiser ikke det, og én spiser ikke det, så laver man noget mad og så må de spise det eller de må lade være, fordi altså det er jo ligesom, at der kommer nogle der er kræsne, altså det behøver jo ikke at være fordi, at man er på en kur. Generelt tegner der sig et billede af, at patienterne føler sig socialt stigmatiserede, når de følger LFD. I et forsøg på at undgå denne stigmatisering undlader patienterne enten at italesætte diæten i de fællesskaber de indgår i. Eller undlader at følge diætens principper, når de deltager ved sociale begivenheder og lider dermed under de efterfølgende symptomer. Mens nogle fravælger helt de sociale begivenheder. 6.2 Psykologiske behov I SDT eksisterer tre grundlæggende psykologiske behov; selvbestemmelse, kompetence og tilhørsforhold. Alle tre behov ligger ifølge Deci og Ryan til grund for en motiveret adfærd (Deci og Ryan 2000, 75). Disse tre behov synes at være afgørende for at fremme intrinsic motivation (IM) (ibid., 68). Behovene har vist sin relevans både på tværs af alder, køn og social- og økonomisk status (Deci og Ryan 2012, 3). Behovet for tilhørsforhold beskriver, at vi som mennesker får en øget interesse for en adfærd, ved social og emotionel støtte fra andre (Skaalvik og Skaalvik 2011, 174). Behovet består i, at vi har brug for at føle os som en del af, og have betydning for, andre mennesker (Deci og Ryan 2000, 73). Side 26 af 57

28 Dette betyder at sociale interaktioner kan have indflydelse på, hvorvidt patienterne opnår IM. Sociale interaktioner der fremmer tilfredsstillelsen af behovet for tilhørsforhold, vil være med til at fremme selvbestemmelsen, udholdenheden, præstationen og tilfredsstillelsen ved adfærden (Deci og Ryan 2012, 3). Patienterne har alle nævnt sociale begivenheder, som en af de største udfordringer ved at følge diæten. Det kommer til udtryk i deres udsagn, at dette kan påvirke deres motivation, for at følge diæten. Patienterne beskriver, jævnfør citat 1, 2, 4 og 5, at de ikke vil føle sig til besvær og at dette er frustrerende og irriterende. Tilmed har nogle patienter konsekvent fravalgt en del af deres sociale omgangskreds, grundet den manglende støtte og opbakning: Citat 7: Vi kommer ikke hos dem, fordi det er for besværligt at lave mad til mig, synes de. Jeg er død irriteret over det, mildest talt, jeg gider ikke have dem mere, nu synes jeg, jeg har lagt hus til så mange gange Disse sociale interaktioner, kan derved svække patienternes tilfredsstillelse af behovet for tilhørsforhold, da den sociale og emotionelle støtte kan gå tabt. Patienternes behov for at føle sig som en del af den sociale interaktion kan blive svækket, og tilmed kan følelsen af at have betydning for andre mennesker forringes. Endvidere er det sandsynligt, at patienternes valg af fødevarer er påvirket af dette tilhørsforhold. Ved deltagelse i sociale begivenheder, hvor der afspejles manglende støtte og opbakning, giver patienterne i deres udsagn udtryk for, at de vælger FODMAPs, trods deres viden om konsekvenserne. Behovet for kompetence, beskriver en følelse af at beherske adfærden (Skaalvik og Skaalvik 2011, 173). Denne følelse af kompetence, vil hos patienterne fremkalde en lyst til at fortsætte og en tilfredsstillelse ved at gøre dette. Modsat vil patienternes lyst til at fortsætte forringes, hvis de oplever en manglende evne til at følge diæten. Behovet for kompetence, kommer i interviewene til udtryk ved den del af diæten, hvor patienterne skal til at genintroducere fødevarer. Tilmed fremgår det af udsagnene, at patienterne er utrygge ved dette, samtidig med de har en tendens til at misforstå genintroduktionen. Citat 8: Man er måske lige lidt bange for at gå i gang med de der ting, ikke Utrygheden hos patienterne kan relateres til Maslows behovshieraki, der også karakteriserer tryghed som et grundlæggende fysiologisk behov, og dermed også får betydning for patienternes Side 27 af 57

29 motivation. Det betyder, at patienternes motivation vil være rettet mod at få tilfredsstillet deres behov for at føle tryghed frem for, at motivationen rettes mod genintroduktionen af fødevarer (Skaalvik og Skaalvik 2011, 167). Dette kan således være en forklaring på patienternes tøven i forhold til at genintroducere, da de ved at undlade bevarer følelsen af tryghed. Citat 9: (..)nu må vi se, hvornår jeg får taget mig sammen til at prøve det Endvidere bliver kravet til patienternes kompetence større ved genintroduktionen. Dette afspejles i patienternes håndtering af genintroduktion, da det synliggøres, at de har en tendens til at blive i den adfærd, som de føler en passende udfordring ved, og hvor de oplever, at deres behov for kompetence bliver tilfredsstillet. Citat 10: Der er nogle ting jeg slet ikke har prøvet at introducere endnu Hvorfor? det ved jeg egentlig ikke. Udfordringen som patienterne står overfor, skal tilpasses deres forudsætninger, da følelsen af kompetence ellers vil være vanskelig at opnå (Skaalvik og Skaalvik 2011, 174). Patienterne ytrede alle en god forståelse af diætens principper, ved start på diæten. De gav udtryk for få misforståelser, da den første del af diæten, blot bestod i at udelukke bestemte fødevarer. Dette fandt patienterne ingen udfordringer i: Citat 11: Jeg kan godt forstå, jeg tror det fungerer, så jeg har ikke brug for meget mere Du skal ikke spise det, havde været fint for mig. Ved genintroduktion af fødevarer, stilles der større krav til patienternes forståelse af diæten, samt større krav til deres kompetence til at følge diæten. Der forekommer en tendens til at denne udfordring ikke er tilpasset patienternes forudsætninger, da patienterne ubevidst fravælger denne del af diæten eller oplever udfordringer herved. Dog udtrykker patienterne en passende udfordring, under udelukkelsesperioden, hvorfor deres motivation ikke synes påvirket i denne del af diæten. Behovet for selvbestemmelse refererer til forhold, der understøtter patientens egen vilje, integritet og initiativ (Deci og Ryan 2012, 3). I udsagnene fra patienterne fremstår disse forhold, blandt andet ved deres fravalg af sociale begivenheder. Jævnfør citat 1 og 2, beskriver patienterne, at de bevidst har taget et valg om, ikke at gå så meget ud, da de oplever det som besværligt og derfor hellere vil undgå dette. Dette kan vise en tendens til, at patienterne ved egen vilje og initiativ, fravælger de sociale begivenheder, til fordel for deres eget velbefindende. Side 28 af 57

30 I udsagnene beskriver patienterne tilmed at have truffet et bevidst valg, om ikke at forklare familie og venner om diæten. Jævnfør citat 6 udtrykker patienten, at vedkommende ikke vil dele det med andre og at dette er et selvstændigt valg. Denne selvbestemmelse, afspejles i flere udsagn: Citat 12: (..) jeg har ikke introduceret det endnu for nogle af de steder vi har været, så jeg ved ikke hvordan folk vil tage i mod det jeg har simpelthen ikke orket at forklare, at jeg er på den diæt Citat 13: Det er en stor motivation, fordi jeg kan sige til mig selv, det er ikke et problem at jeg ikke må få pasta, hvis jeg får det bedre Citat 14: Generelt er det en meget god ting (at være på diæten), for nu har jeg forstået, det jeg har tænkt over, for nu, hvad kan man sige, det er ikke så random. Det var et meget stort problem for mig, at jeg ikke kunne forstå, hvordan det fungerer. Men nu, hvis jeg holder den 100 % korrekt, så er jeg sikker på, jeg ikke vil have problemer, og det er en meget god ting for mig. Og det er meget vigtigt for mig. Her lægges der vægt på vigtigheden af, selv at være herre over egen adfærd. Patienterne giver udtryk for, at de ser en fordel i, at de selv kan vælge hvornår, de vil have det dårligt og hvornår de vil have det godt. Denne evne og vilje til at handle selvstændigt uden hensynstagen til andet eller andre, kan afspejle deres integritet og dermed deres selvbestemmelse Deldiskussion Vi finder det sandsynligt, at nogle af patienterne oplever manglende tryghed i sociale interaktioner grundet følelsen af social stigmatisering. Dette kan få betydning for patienternes motivation for at følge LFD i sociale sammenhænge. Deres motivation for at følge diæten, erstattes af en motivation for at få opfyldt deres behov for tryghed. Utrygheden kommer ligeledes til udtryk i relation til genintroduktionen af fødevarer, også her kan denne fungere som en negativ motivationsfaktor. Patienterne kan tøve med genintroduktionen, da de herved bevarer følelsen af tryghed og oplever færre symptomer ved at undgå FODMAPs. Endvidere kan det diskuteres, hvorvidt patienterne finder en tryghed, ved at gøre som de andre i fællesskabet. Samtidig hvor stort behovet for tilhørsforhold er for den enkelte patient. Jævnfør citat 3, hvor der beskrives en afstandstagen fra det sociale, udtrykker alle patienterne ikke et lige stort behov for tilhørsforhold. Behovet for tilhørsforhold, understreger Deci og Ryan ikke at være en absolut forudsætning for IM, da adfærden afhænger af konteksten. Side 29 af 57

31 Behovet for kompetence kan diskuteres at være tilfredsstillet ved udelukkelsesperioden. Flere af patienterne nævner her en god forståelse af diæten, hvilket afspejler en lyst, til at fortsætte med at følge diæten. Citat 15: I de første 6 uger synes jeg det gik strygende godt, men det var jo også der, du skulle undlade alle ting. Og da vi skulle så skulle til at fylde på, så, jamen det gik lidt i kage, det er måske ikke diætistens skyld, men der var ikke nogen, der var ingen hjælp at hente. Jeg tænkte, hvad skal jeg nu I ovenstående citat kommer det til udtryk, at de udelukkelsesperioden, oplevedes som en passende udfordring, men at udfordringen herefter blev større. At der stilles større krav til patienterne, afspejler en tendens til at motivationen for at gå i gang med genintroduktionen forringes. Dette udtrykkes tilmed i citat 8, 9 og 10, hvor patienterne beskriver, at de ikke er begyndt at genintroducere endnu. Dog kan dette også sættes i relation til behovet for selvbestemmelse. Når patienterne bevidst fravælger at gå ind i den del af diæten, er det af deres egen vilje, integritet og deres eget initiativ. Det kan derfor også afspejle, at de har kompetence til at navigere i deres eget liv, og vælger de udfordringer, der er tilpasset deres kompetencer. Med udgangspunkt i det humanistiske perspektiv, synliggøres patienternes egen frie vilje, integritet, lyst og initiativ at påvirke deres valg. Trods, at tilhørsforhold kan have betydning for patienternes motivation, tydeliggøres dette at være kontekst og personligheds bestemt. Deci og Ryan lægger størst vægt på behovet for selvbestemmelse, hvilket i analysen, kommer til udtryk hos nogle af patienterne. Dog tydeliggøres dette også at være person- og kontekstafhængigt, hvor nogle af patienterne har lettere ved at fravælge begivenheder, personer og andet, til fordel for diæten. 6.3 Symptomer Trods vores humanistiske menneskesyn, kan vi i kraft af vores profession, ikke undgå elementer fra det naturalistiske menneskesyn (Birkler 2009, 46). En anden måde at tage udgangspunkt i begrundelse for adfærd, er ved en behavioristisk tilgang (Skaalvik og Skaalvik 2011, 26). Mennesket ses mere naturalistisk, hvor dets handlinger beskrives som ubevidste, instinktbetonede og determinerende (Birkler 2003, 115). Den behavioristiske motivationsteori lægger vægt på teorien om forstærkning (Skaalvik og Skaalvik 2011, 162). Her forklares adfærd som et resultat af forstærkning, som er konsekvensen af adfærden (Ibid.). Disse konsekvenser øger sandsynligheden for, at adfærden gentages eller reduceres (Ibid., Side 30 af 57

32 31). I vores empiri kommer det til udtryk, at patienternes adfærd er styret af disse konsekvenser. Patienternes udsagn afspejler, at deres symptomer er en begrundelse for deres adfærd. Citat 16: Nu har jeg arbejdet meget, så nu skal jeg have en god fornøjelse, for eksempel en croissant og så skal jeg tænke, ah, hvis jeg skal tage en croissant, så vil jeg have det dårligere senere, så det kan jeg ikke. Disse symptomer kan sidestilles med en negativ konsekvens af en adfærd, som patienterne oplever hver gang de spiser FODMAPs. Konsekvensen ved indtagelse af FODMAPs påvirker patienternes adfærd og reducerer denne. Denne påvirkning af adfærd, kan angives at have indflydelse på patienternes motivation, hvilket afspejles i citat 13. Her handler forstærkning om, at øge en adfærd der består i at undgå FODMAPs. Dette betyder at patienterne dermed undgår symptomer og derfor får det bedre. Det samme nævner en anden patient, som beskriver lysten til at fortsætte på diæten: Citat 17: Jeg tror også det har haft meget at gøre med, at man har mærket virkningen så hurtigt. Jeg har mærket det rigtig hurtigt, jeg har simpelthen haft sådan en stor mave. Man har lyst til at fortsætte. Her beskriver patienten, hvordan lysten til at fortsætte er forstærket af diætens konsekvenser. Disse tendenser er en del af effektloven, som beskriver at handlinger, der belønnes, har tendens til at blive gentaget. Samtidigt har handlinger der straffes en tendens til at aftage (Skaalvik og Skaalvik 2011, 31). Ud fra patienternes udsagn anser vi det for sandsynligt, at de betragter diætens positive effekt som en belønning, da de herved undgår symptomerne. Dette er en adfærd hos patienterne, der er afspejlet i samtlige interviews. Patienterne har alle udtrykt stor frustration over symptomerne, samt glæde ved fravær af disse, hvilket ligger til grund for flere af deres handlinger i forbindelse med diæten Deldiskussion I vores empiri forekommer en tendens til, at patienternes adfærd kan være styret af konsekvenserne heraf. Det synliggøres, at forstærkning kan påvirke patienternes adfærd, enten ved at adfærden reduceres eller øges. Dog bør denne behavioristiske synsvinkel, ses i øjemed de kognitive og mentale processer, der tilmed er en del af adfærden (Skaalvik og Skaalvik 2011, 164). Motivationselementet i denne adfærd er derfor ikke mulig at synliggøre, uden at tage hensyn til kognitioner, herunder både patienternes selvvurdering, forventninger, tolkninger og ambitioner (Ibid., 27). Side 31 af 57

33 Det naturalistiske menneskesyn, der ser mennesket som instinktbetonet, determineret og ubevidst, udfordres. Disse tre elementer, undertrykkes ved fokus på mennesket som helhed og menneskets tanker bag dets handlinger. Når mennesket styres af forventninger og ambitioner, er tilgangen til mennesket mere frit og betonet af fornuft, frem for instinkter. Den mekaniske opfattelse af motivation, som forstærkningsteorien bunder i, udfordres af kognitive forklaringer som netop selvvurdering, fornuft og rationalitet. På den ene side sættes det naturalistiske menneskesyn på spidsen, når patienterne udtrykker både overskud, livskvalitet og velvære ved deres adfærd: Citat 18: Min livskvalitet er blevet bedre, jeg kunne, på sådan en dag gå med sådan en mave, hvor jeg ikke kunne være i mit tøj overhovedet. Og de perioder er blevet meget mindre. Citat 19: Jeg føler mig let. Det er en sikkerhed (Mere glæde?) Ja, jeg har kun gjort det i en måned det virker så godt, at man føler sig så let. Det var så mange år jeg havde det problem, og efter så mange år føler man sig meget meget let. Endelig har man løst. På den anden side tydeliggøres det, at patienterne er instinktbetonede og styrede af deres symptomer, da de handler for tilfredsstillelse af egne behov. Tendensen til at lade sig styre af både biologiske, psykologiske og sociologiske faktorer, udtrykkes i patienternes adfærd. Forstærkning som motivationsmetode kan diskuteres, da den kan være svær at forudsige en effekt af (Skaalvik og Skaalvik 2009, 164). Set igennem det humanistiske menneskesyn er mennesket uforudsigeligt og indeterministisk, hvorimod dets handlinger igennem et social konstruktionistisk perspektiv, er kontekstafhængige og situationsbestemte. Det fremgår i analysen, at patienternes adfærd også kan forklares ved overskud og livskvalitet. Dette er relevant i forhold til vores sundhedssyn, som ikke kun udtrykker sundhed som fravær af sygdom, i denne henseende som fravær af symptomerne. Patienternes livsglæde, livskvalitet, psykiske og fysiske velvære, bør ikke kun ses i lyset af fravær af deres symptomer. Dog vurderes deres adfærd gennem alle tre perspektiver og dermed både i forhold til deres tendens til at handle instinktivt, lystbetonet og tilfredsstillende overfor andre. 6.4 Sense of coherence Sense of coherence (SOC) består af komponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Begribelighed dækker over det, at de udefrakommende og indefrakommende stimuli er forudsigelige, forståelige og strukturerede. Håndterbarhed rummer det, at der bør være Side 32 af 57

34 tilstrækkelige ressourcer til rådighed, for at klare disse stimuli. Slutteligt beskriver komponenten meningsfuldhed, at udfordringerne bør være værd at engagere sig i (Antonovsky 2000, 37). Af disse tre komponenter angiver Antonovsky, at meningsfuldhed er et motivationselement, hvor betydningen ligger i, om handlingen giver mening og følelsen af forståelighed (Ibid., 36). Teorien om SOC og disse tre komponenter, kan associeres til patienternes livsverden. Oplever patienterne en stærk SOC, vil handlingerne og begivenhederne give mening for dem, hvilket betyder at handlingerne er en inkorporeret del af deres livsverden. For at have en stærk SOC, bør alle tre komponenter være fremtrædende. I empirien beskriver flere af patienterne, at diæten har givet dem overskud og livskvalitet i hverdagen. Endvidere nævner de, at forståelsen af, hvorfra symptomerne kommer, giver dem færre udfordringer i hverdagen. Citat 14 afspejler patientens forståelse af diæten og kan relateres til komponenterne i SOC. Her synliggøres det hvordan begribelighed er vigtigt for patienten, da forståelsen og strukturen af symptomerne, tillægges betydning. Førhen oplevede patienterne ikke en sammenhæng mellem adfærd og symptomer, hvilket de opfattede som et problem. Nu forstår patienterne denne sammenhæng mellem fødevarer og symptomer, og dette har givet dem en forståelse af udfaldet. Denne forståelse gør også diæten meningsfuld for patienterne at følge, så det bliver en udfordring, der er værd at engagere sig i. Vi anser det for sandsynligt, at patienterne, ved udelukkelsesperioden, har en stærk oplevelse af begribelighed. Her giver de alle udtryk for, at LFD er nem at forstå og nem at følge. Ligeledes kan det hævdes, at alle patienterne har en stærk oplevelse af håndterbarhed, da de alle giver udtryk for, at de er i stand til at håndtere de krav, som LFD stiller til dem i deres hverdag: Citat 20: jeg kan jo ikke huske de dersens ord, men øh, men det gav mening, det synes jeg Citat 21: Måske har jeg ikke brug for en meget dyb forståelse, for det, det er godt for mig at forstå, at den slags sukker, kulhydrat, det fungerer i den slags. Jeg kan godt forstå, jeg tror det fungerer, så jeg har ikke brug for meget mere Dette stemmer overens med Antonovskys udsagn om, at en høj håndterbarhed er meget afhængig af en høj begribelighed (Antonovsky 2000, 39). Det er nødvendigt at have et klart billede af de krav, der stilles til en, hvis man skal kunne føle, at der står tilstrækkelige ressourcer til ens rådighed (Ibid.). Side 33 af 57

35 Antagelsen om patienternes høje begribelighed og håndterbarhed, udtrykkes primært ved udtalelser om udelukkelsesperioden. Ved genintroduktionen kommer det til udtryk, at patienterne oplever en svagere SOC, da vi vurderer at komponenterne kan være svækkede. Patienterne udtrykker en udfordring ved manglende kendskab til denne sammenhæng mellem indtag af fødevarer og symptomer. Denne udfordring kan afspejle en mangel på begribelighed. Her oplever patienterne ikke en forståelse, struktur og forudsigelighed ved symptomerne, hvilket patienterne oplever som vanskeligt. En patient udtrykker endvidere frustration: Citat 22: Og så er det når man så siger, så tager jeg de der 3, 4, 5 ting i løbet af en dag jo som egentlig er FODMAP jeg ikke må spise, men som jeg egentlig godt kan tåle, hvis jeg spiser dem enkeltvis, ikke. Det er der jeg synes det er svært. Det er der jeg ligesom synes at filmen ligesom knækker for mig, hvor jeg, skal jeg så, jeg ved vi skal have noget med løg, eller frikadeller der er løg i eller og så, kan jeg så tillade mig at spise et æble? Patienten udtrykker en frustration, som kan afspejle at der hverken opleves begribelighed eller håndterbarhed. Det synliggøres, at manglen på både forståelse og struktur, samt ressourcer, gør diæten vanskelig for patienten. Håndterbarhed og begribelighed afspejles at være til stede i mindre grad, som samtidig gør udfordringerne mindre værd at engagere sig i, og dermed også et fravær af meningsfuldhed. Desuden udtrykkes hos en anden patient en udfordring ved genintroduktionen af fødevarer. Dette i form af et større behov for støtte fra diætisten, hvilket kan give udtryk for manglende ressourcer hos patienten. Dette afspejles i citat 15. Komponenterne håndterbarhed og begribelighed er afgørende for den sidste komponent meningsfuldhed, som er den centrale komponent i SOC. Ved udelukkelsesperioden udtrykker patienterne en oplevelse af både forståelse, forudsigelighed og struktur, hvilket er med til at gøre adfærden begribelig. Endvidere udtrykker de, at diætprincipperne i denne del giver mening, samt ikke at opleve de store udfordringer ved denne del af diæten. Det er meningsgivende i forhold til deres engagement i diæten i udelukkelsesperioden, hvor alle udtrykker, at det er en passende udfordring. Ved perioden med genintroduktion afspejles en tendens til at komponenterne begribelighed og håndterbarhed svækkes, hvilket kommer til udtryk i form af en svagere SOC i denne periode. Ved denne analyse af patienternes SOC og hvor stærk denne fremtræder i forhold til de tre komponenter, forekommer SOC at variere afhængig af konteksten. Motivationen for at efterleve Side 34 af 57

36 principperne i LFD tydeliggøres at være afhængig af den kontekst og situation som patienten befinder sig i. Ligeledes varierer SOC afhængigt af hvilken del af diæten, patienterne er i gang med. At patienterne ikke alle oplever begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed konsekvent, når de følger diæten, kan have en betydning for deres SOC, hvilket yderligere kan have betydning for deres motivation. Diætens principper kan påvirke styrken af meningsfuld, begribelighed og håndterbarhed, da diæten kan blive gjort mere kompleks end den reelt er. I diæten anbefales patienterne at udelukke FODMAPs, hvor de ikke er testet positive for intolerance og malabsorption. Dette betyder i praksis, at patienter, der tåler laktose og fruktose skal udelade FODMAPs, de tåler, og dermed unødigt undgår fødevarer, de sagtens kan spise. Diætens kompleksitet kan således reduceres, hvis der fremadrettet testes for både intolerance og fruktosemalabsorption forinden patienten vejledes i LFD. Dette kan diskuteres at kunne være med til at styrke patienternes oplevelse af begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, da patienterne, hvis de tåler fruktose og laktose, kan nøjes med at udelukke færre fødevarer. Tilmed kan det diskuteres, hvorvidt patienterne vil opleve en større forståelse og mening med at udelukke fødevarer, hvis det er påvist, at de ikke tåler disse. Dette bør, i henhold til SOC, kunne styrke deres begribelighed, da dette vil skabe forståelse og struktur i deres adfærd. Tilmed vil det kunne gøre adfærden mere værd at engagere sig i, og på den måde skabe meningsfuldhed for patienterne. 6.5 Motivation Når en person forsøger at fremme en bestemt adfærd hos et andet menneske, kan motivationen for denne adfærd rangere mellem ikke eksisterende motivation eller uvilje, til passiv compliance, til aktiv personlig engagement. Ifølge SDT afspejler disse forskellige typer af motivation, i hvor høj grad mennesket har internaliseret en adfærd og taget den ind som sin egen (Deci og Ryan 2000, 71). I SDT eksisterer en underteori, kaldet organismic integration theory (OIT) (Bilag 5). OIT beskriver i detaljer de former for extrinsic motivation (EM), der eksisterer, samt hvilke faktorer, der enten fremmer eller hæmmer internalisering og integration af en bestemt adfærd (Deci og Ryan 2000, 72). Det afgørende for hvilken form for EM, der kommer til udtryk, er i hvilken grad motivationen er indre styret hos individet. Ligesom typerne varierer afhængigt af hvor meget selvbestemmelse adfærden udspringer fra (ibid.). De forskellige former rangerer fra ikke eksisterende motivation, hvor der slet ikke er intention til handling, til IM, hvor motivationen bunder i en interesse og Side 35 af 57

37 iboende lyst og glæde ved at udføre handlingen (ibid.). Ligeledes udføres handlingen ved IM selvom den ikke medfører ydre belønning eller konsekvenser (Skaalvik og Skaalvik 2011, 171). I mellem disse to yderpunkter eksisterer fire typer af EM. EM kan, afhængigt af i hvilken grad den er indre styret, reguleres af forskellige faktorer. Tættest på den ikke eksisterende motivation, er extrinsic motivation, external regulation. Denne type reguleres eksternt, hvor processer som compliance og forstærkning har betydning for adfærden (Deci og Ryan 2000, 72). Som tidligere beskrevet bunder denne form for regulering af adfærd i behaviorismen. Extrinsic motivation, external regulation er den form, hvori der eksisterer den mindste grad af selvbestemmelse. Handlingen udføres derved for at tilfredsstille et udefrakommende krav eller for at opnå en belønning (ibid.). Den eksternt regulerede motivation afspejles specielt i diætens udelukkelsesperiode, hvor den udefrakommende faktor er den kliniske diætists vejledning i diætens principper. Patienterne kan, i denne sammenhæng, træffe et valg om handling på baggrund af vejledningen fra den kliniske diætist. Dette kan karakteriseres som en ekstern regulering, der påvirker patienternes valg af fødevarer. Det kan diskuteres, hvorvidt patienterne vil træffe et valg, af ren interesse, om at udelukke så mange fødevarer. En stor del af disse fødevarer er en væsentlig del af basisfødevarer i en dansk husholdning. Vores argument er således, at udelukkelse af fødevarerne kan bero på en udefrakommende faktor og belønning. Dette i form af vejledning fra den kliniske diætist, og konsekvensen af udelukkelsen, som er fravær af symptomer og gener. Patienterne karakteriserer symptomerne som en straf, da de får ondt i maven, hvis de afstår fra diætens principper. Patienterne beskriver alle disse symptomer, som styrende for deres hverdag. Symptomerne påvirker deres handlinger og adfærd, og patienterne beskriver tiden med symptomer som problematisk og frustrerende: Citat 23: Jeg får det bedre ved at lade være. Jeg er dødtræt når jeg har den mave Man gider ikke rigtig noget og det eneste man tænker på, er at komme over og sætte sig i stolen Vi finder det derfor sandsynligt, at patienternes motivation er eksternt reguleret, da det synliggøres at deres adfærd er styret af disse udefrakommende faktorer. I denne motivationstype eksisterer den laveste grad af selvbestemmelse, der netop beskrives af Deci og Ryan, som afgørende for, at IM kan opnås. Således fremgår det, at udefrakommende elementer er uundgåelige i sammenhæng med LFD, da udelukkelsesperioden er den, der muliggør en afklaring på, om LFD har effekt på patienternes symptomer. Side 36 af 57

38 Fortolker man udsagnet i citat 23 fra et humanistisk perspektiv, kan det dog også udledes, at de øvrige typer af EM kan være til stede i relation til LFD. Patienten udtrykker en subjektiv oplevelse af velvære, ved at udelukke FODMAPs. Generelt afspejler empirien, at der er en tendens til at effekten af at udelukke FODMAPs fra kosten, skaber en indre glæde hos patienterne, således at adfærden bliver mere indre styret, hvilket afspejles i citat 18 og 19. Disse udsagn beskriver patienternes oplevelse af en forbedret livskvalitet ved at følge diæten, og sandsynliggør en tendens til, at reguleringen af deres adfærd er indre styret. Adfærden får en mere iboende karakter og den indre fornøjelse kommer i spil. Dog kan adfærden stadig betegnes som extrinsic, hvilket afspejles i citat 17, hvor adfærden beskrives udelukkende at skyldes udfaldet; fravær af symptomer. Dette kan karakteriseres som motivationstypen extrinsic motivation, integrated regulation. I denne type eksisterer en større grad af selvbestemmelse (Deci og Ryan 2000, 73). I SDT eksisterer yderligere en hypotese om, at IM er mest sandsynlig i sammenhænge der er karakteriseret ved tryghed og tilhørsforhold (Deci og Ryan 2000, 71). Disse behov har vi igennem vores analyse af empirien, fundet mindre tilfredsstillet hos nogle patienter. Dette afspejles især i citaterne 1, 2 og 5. Behovene vurderer vi mindre tilfredsstillet på baggrund af, at patienterne føler sig socialt stigmatiserede, når de skal følge principperne for LFD ved sociale begivenheder. Denne oplevelse bidrager til en mindre oplevelse af, at have noget tilfælles med de andre, og dermed kan følelsen af tilhørsforhold være forringet hos patienterne. I et social konstruktionistisk perspektiv, kan det synes, at nogle af patienterne lægger større vægt på den mening og betydning, der eksisterer i fællesskabet, frem for den subjektive oplevelse, de opnår ved at følge diæten. Deci og Ryan understreger, at behovet for tilhørsforhold, ikke er en absolut forudsætning for IM (Skaalvik og Skaalvik 2011, 173). Mennesket kan sagtens engagere sig i aktiviteter, der er karakteriseret ved IM, uden at være i selskab med andre (Ibid). I citat 3 finder vi det sandsynligt, at patienten ikke vægter dette behov for tilhørsforhold lige så højt som det er tilfældet hos patienterne i citat 4 og 5. Patienternes udsagn afspejler, som tidligere nævnt, utryghed ved diætens princip om genintroduktion af fødevarer. Vi finder det sandsynligt, at deres utryghed bunder i en manglende kompetence i forhold til hvordan genintroduktionen skal gribes an. Utrygheden afspejles ydermere i patienternes frygt for at opleve symptomer ved genintroduktionen. I diæten anbefales det, at patienterne genintroducerer én fødevare ad gangen, der kun indeholder én type FODMAP, da de ellers risikerer at få symptomer. Vi argumenterer for, at dette i praksis kan få betydning for, at Side 37 af 57

39 patienterne ikke kan vide sig sikre på, at undgå symptomer. Patienten sætter ord på dette i citat 22. En anden patient giver ligeså udtryk for dette i citat 15. Ud fra disse udsagn vurderer vi, at diæten ikke giver et klart billede af, hvor meget, patienterne kan spise af de forskellige FODMAPs samtidigt. Det er således væsentligt at diskutere om det overhovedet er muligt at facilitere IM hos patienterne i forhold til LFD. Deci og Ryan argumenterer i deres teori for, at ydre faktorer som forskrifter, pålagte mål og lignende mindsker muligheden for IM (Deci og Ryan 2000, 70). Faktorer som valg, anerkendelse af følelser, og mulighed for indflydelse fremmer derimod muligheden for, at IM opstår. Disse faktorer efterlader en større følelse af selvbestemmelse hos individet, og dermed større mulighed for IM (Skaalvik og Skaalvik 2011, 173). Vi vurderer derfor, at der bør lægges vægt på behovet for kompetence i forbindelse med genintroduktionen. En øget oplevelse af kompetence hos patienterne i forhold til denne del af diæten, kan på sigt mindske den ydre styring. I genintroduktionen kan patienten frit vælge, hvilken fødevare, der skal genintroduceres. I kraft af en øget oplevelse af kompetence, finder vi det sandsynligt, at patienternes behov for selvbestemmelse også øges. En større oplevelse af selvbestemmelse fremmer forudsætningerne for, at der kan opstå IM på sigt. Det kan diskuteres om behovet for selvbestemmelse også er et behov, der skal sættes fokus på i vejledningen af patienterne. I empirien tegner der sig et billede af, at de patienter, der i højere grad lader sig påvirke af social stigmatisering, er de samme patienter, hvor behovet for selvbestemmelse er mindre fremtrædende. Modsat finder vi det sandsynligt, at patienterne der giver udtryk for selvbestemmelse og kompetence, i mindre grad lader sig påvirke af den sociale stigmatisering. 6.6 Resultaternes anvendelse i praksis Vi har i vores analyse og diskussion redegjort for patienternes oplevelse af LFD og dennes rolle for motivationen. Denne viden er væsentlig, i henhold til de kliniske diætisters arbejde og deres vejledningspraksis. I den fremtidige vejledning, vil det være muligt for de kliniske diætister at anvende denne viden på flere måder. Ved at give patienterne et indblik i denne viden, kan det ruste dem til de udfordringer, de kommer til at stå overfor, når de følger diæten. At patienterne på forhånd får italesat, de udfordringer som andre patienter har mødt, forbereder dem, og giver dem mulighed for at forholde sig til dette. De Side 38 af 57

40 kliniske diætister bør give patienterne nogle redskaber til, hvordan disse udfordringer kommes til livs. Generelt viser resultaterne at de tre psykologiske behov, bør styrkes hos patienterne. Til at fremme disse behov kan Den motiverende samtale anvendes, hvor patienten er centrum i samtalen (Sonne 2003, 5). Metoden har fokus på patienternes ressourcer i forbindelse med diæten og fokus på at styrke disse (Ibid.). Ved at patienterne selv skal afklare deres ambivalens og italesætte de udfordringer, de har oplevet ved diæten, styrkes deres selvbestemmelse og ressourcer. Et af redskaberne ved Den motiverende samtale er, at gennemgå fordele og ulemper ved diæten sammen med patienten (Ibid., 6). Her kan resultaterne i vores undersøgelse anvendes, som en baggrundsviden om, hvordan patienterne oplever diæten, og påvirker deres valg/fravalg af FODMAPs. Herunder vores viden om symptomernes effekt på patienternes adfærd. Denne viden kan være med til, at give de kliniske diætister en bedre forståelse af, patienternes oplevelser med diæten. Dette kan styrke vejledningen, ved at styrke de kliniske diætisters empati og gøre samtalens teknikker, herunder refleksioner, lettere for de kliniske diætister. Der arbejdes med en støttende tilgang til patienterne, som er baseret på hvad patienterne har behov for, deres motivation og deres selvbestemmelse. Endvidere er det vigtigt for behandlingen af ovenstående, at IBS for størstedelen af patienterne, er en kronisk lidelse. Derfor bør vejledningen af patienterne, bære præg af dette. Dette bør italesættes overfor patienterne, samtidig med, at patienterne bør rådes til at inddrage familien i denne viden, som ved kroniske sygdomme. Ved kroniske patientforløb, er opfattelsen oftest, at patienten har indsigt i sin egen sygdom (Bille et. al. 2011, 69). I sundhedsvæsenet anvendes, til disse patientforløb, metoder og processer, der gør patienterne i stand til selv at varetage deres sygdomsforløb (Ibid.). Der ligger, for kliniske diætister, dermed en mulighed i, at planlægge patientforløbet i henhold til dette. En mulighed kunne være at supplere vejledningen ved at oprette en FODMAP patientskole. Her ville det, for patienterne, være muligt at dele deres erfaringer, udfordringer og følelser, hvilket sandsynligvis tilmed vil styrke de tre behov i SDT. Ved patientskoler tilstræbes, at patienternes selvbestemmelse er i fokus og styrkelse af patienternes evne til problemløsning (Willaing et. al. 2005, 7). Endvidere styrkelse af selvtillid, ressourcer og kompetence (Ibid.). Disse tilstræbelser medvirker endvidere til en styrkelse af patienternes SOC. Sådanne gruppebaserede interventioner styrker indhold og kvalitet i vejledningen, da individuelle tilbud, grundet ressourcer, ikke vil have tilsvarende indhold (Ibid., 5). Side 39 af 57

41 Det er væsentligt at der foretages tiltag, der sikrer at patienterne følger principperne for LFD så nøjagtigt som muligt. Som tidligere beskrevet viser undersøgelser, at diætens effekt stiger i takt med i hvilken grad den følges. Denne viden bør de kliniske diætister have med i deres overvejelser omkring vejledningen, og præcisere dette overfor patienterne. 7. Diskussion af opgavens metode I dette afsnit vil projektets metode blive diskuteret. Afsnittet er opdelt i to underafsnit. 7.1 Diskussion af menneskesyn Ud fra vores empiri og analyse heraf, kan flere elementer diskuteres. Vores menneskesyn er gennem analysen blevet udfordret, af elementer fra det social konstruktionistiske og naturalistiske perspektiv. At mennesket kan være styret via fornuft og lyst, samt ses som et frit individ, modificeres i flere dele af analysen. Elementer fra social konstruktionismen er gennemgående og modificerer den humanistiske tilgang til mennesket, med forklaringer som social stigmatisering og kontekstuelle og situationelle sammenhænge. Betydningen af fænomener fremtræder kontekstuel og situationel, da patienternes værdier afhænger af sammenhængen de fremtræder i. Elementer fra det naturalistiske menneskesyn er tilmed afgørende for patienternes adfærd, som igennem dette perspektiv, har en tendens til at være styret af biologiske, psykologiske og fysiologiske faktorer. Dog tillægges disse elementer forskellig værdi, afhængig af kontekst. Ovenstående synliggør udfordringen i at have et udelukkende humanistisk menneskesyn, da sundhedsvidenskaben har en tendens til at blande de tre perspektiver. Dette betyder, at vi som professionelle bliver nødt til at se mulighederne i at sammenkoble disse tre perspektiver, for at opnå en bredere forståelse af patienternes handlinger og adfærd. 7.2 Metodisk refleksion Den fænomenologiske tradition kendetegnes ved relationen mellem patienterne og LFD. Patienterne retter deres opmærksomhed mod særlige oplevelser, hvilket kendetegner deres intentionalitet. Dette betyder for projektet, at udsagnene er subjektive, hvori vi skal finde den relevante viden. I henhold til den hermeneutiske teori om forforståelse, er det vigtigt at bemærke, at vores forforståelse påvirkes kontinuerligt. Ved disse interviews var det tilmed vigtigt, at vi som interviewere udviste empati og forståelse overfor patienternes udsagn, trods disse kunne være i mod vores forforståelse. Ovenstående kan diskuteres både at have betydet, at vores forståelseshorisont Side 40 af 57

42 under interviewene blev påvirket, så de efterfølgende interviews blev mere dybdegående. Samtidig kan det have betydet, at vores metode ikke fastholdt en konkret fremgangsmåde, hvilket kan have betydning for reliabiliteten af vores resultater. For at redegøre for patienternes oplevelser, anvendte vi det semistrukturerede interview. Ved denne metode forekommer flere svagheder. I interviewet var interaktionen mellem os som interviewere og patienterne en menneskelig relation, der var afgørende for den viden, der blev opnået. Vores spørgsmål kunne tilmed være formede af vores forforståelse, og på den måde både virke ledende og påvirkende. Dette kan have haft betydning for patienternes udsagn. Dermed er kvaliteten af undersøgelsen, afhængig af kvaliteten af hvert enkelt interview. Ved det kvalitative interview, havde vi endvidere, som kommende professionelle, en bestemt rolle. Der vil altid eksistere en magtrelation mellem to mennesker, hvilket både trådte i kraft i form af vores profession, og i form af vores rolle som interviewere (Vallgårda og Koch 2011, 73). Interviewstedet havde en betydning for både os som interviewere og for patienterne. Derfor var det vigtigt, at vi som interviewere skabte trygge rammer for patienterne, og at vi bidrog med en ligeværdig relation (Ibid.). Vi lod således patienterne vælge, hvor interviewet skulle foregå. Gentofte Hospital havde stillet lokaler til rådighed, men vi gjorde det til en mulighed, at vi tog hjem til patienterne, hvis dette var ønsket. Tre ud af fire af patienterne, valgte at blive interviewet i eget hjem, hvilket også havde betydning for interviewet. Herved blev vi som interviewere gæster, og patienten blev vært. Det betød at rammerne for patienten blev mere trygge, med det formål at lette magtforholdet (Vallgårda og Koch 2011, 73). Det kan diskuteres, hvorvidt dette kan have haft en betydning for patienternes udsagn. Dog vurderer vi, at patienten, der blev interviewet på Gentofte Hospital, ud fra vedkommendes engagement og udsagn, ikke oplevede et dominerende magtforhold eller mangel på tryghed. Yderligere kan det diskuteres, hvorvidt vores valg om at være to interviewere, var en fordel eller en ulempe. At være to interviewere kunne have en effekt af en større mængde oplysninger fra patienternes side, og en bedre forståelse fra vores side. Samtidigt skabte det, for os, en tryghed, ved at den anden part kunne supplere under interviewet. Dog kunne et dårligt samarbejde mellem os som interviewere og samarbejdspartnere også have den modsatte effekt, ved at forringe patienternes udsagn og samtidig også vores forståelse af disse. Side 41 af 57

43 Endvidere kunne udsagnene fra patienterne være begrænsede til hvad de kunne huske, samt hvad de ønskede at informere om. Det var kun muligt for patienterne, at fortælle om det, der lå indenfor deres menings- og hukommelseshorisont. Tilmed kunne patienterne holde følsomme og tabubelagte emner inde bevidst (Rieper og Launsø 2005, 105). Det er således sandsynligt, at patienterne kan have holdt vigtige informationer inde, da dette er en stor del af deres livsverden, som vi, så vidt muligt, gerne ville have haft et realistisk billede af. Slutteligt valgte vi, at patienter med et sideløbende forløb i psykiatrien med spiseforstyrrelser blev valgt fra. Dette med den begrundelse, at vi ikke så det som en mulighed, at få et indblik i patienternes oplevelse af diæten, da spiseforstyrrelsen kan dominere patienternes valg af fødevarer. Med baggrund i ovenstående valg og fravalg, kan det diskuteres hvorvidt vores resultater i opgaven er anvendelige. I forhold til denne kvalitative metode, kan det generelt ikke forventes, at vores resultater beviser noget, eller der synliggøres kausale sammenhænge (Fredslund og Dahlager 2005, 84). Dog vurderer vi, at vores resultater har bidraget med viden, som kan anvendes i den nuværende vejledningspraksis, samt til videre undersøgelser. Endvidere vurderer vi, at der bør tages højde for at undersøgelsen udelukkende er foretaget på patienter fra Gentofte Hospital, hvilket har betydning for resultaternes anvendelighed. Gentofte hospitals optageområde vedrører Gentofte, Lyngby-Taarbæk, og Rudersdal kommune, hvor vi argumenterer for, at der er en stærk repræsentation af kulturel og økonomisk kapital (Statistikbanken)(Bilag 4). Havde vi derimod interviewet patienter fra eksempelvis Hvidovre Hospitals optageområde, finder vi det sandsynligt, at disse kapitaler, ville være repræsenteret i mindre grad (Ibid.). Muligheden foreligger, at vi havde analyseret os frem til andre resultater, hvis vores indsamling af empiri, havde fundet sted i et andet optageområde. Vi argumenterer for, at den kulturelle kapital er stærkt repræsenteret i Gentofte hospitals optageområde sammen med den økonomiske kapital. Denne argumentation bunder i, at tre ud af fire af patienterne er bosat i områder, der kræver økonomisk kapital. Ligeledes er den kulturelle kapital repræsenteret hos samtlige patienter, i form af, at de alle har en uddannelse. Disse kapitaler anser vi for de to væsentligste kapitaler i relation til LFD. Den kulturelle kapital er væsentlig i denne sammenhæng, da vi er blevet opmærksomme på, at LFD har en kompleksitet, der kræver kulturel kapital. Ligeså er den økonomiske kapital væsentlig, da flere af patienterne udtrykker, at fødevarer, der har et lavt indhold af FODMAPs, er dyrere end de øvrige fødevarer. Side 42 af 57

44 I et andet optageområde antager vi, at disse kapitaler kan være mindre fremtrædende. Dette gør os i stand til at argumentere for, at patienterne i Gentofte Hospitals optageområde, oplever færre udfordringer med at forstå og følge diæten. Yderligere anser vi det for sandsynligt, at patienterne besidder de økonomiske midler diæten forudsætter. De kan dermed have råd til at prioritere indkøb, af de fødevarer som anbefales i LFD. Vi argumenterer således for, at det er realistisk at følge LFD for disse patienter. Vi finder det derimod mindre sandsynligt i et optageområde, hvor disse to kapitaler er repræsenteret i mindre grad. Når habitus blandt andet er styret af levevilkår, er habitus også afgørende for hvilken madkultur, der gør sig gældende hos patienterne (Jacobsen et al. 2010, 99). Det er således meget individuelt, hvad den enkelte betragter som rigtig mad. Dette kan også diskuteres at være af afgørende betydning for motivationen for at gå i gang med LFD. Desuden forudsætter diæten, at patienterne også skal have både evner til, og interesse i at lave mad, da mange af principperne i LFD kræver kreativitet og sans for madlavning. På den baggrund er vores undersøgelses resultater til diskussion i forhold til undersøgelsens generaliserbarhed. Det er således vanskeligt at generalisere analysens resultater til at være et generelt gældende fænomen, hvorfor der i høj grad er brug for yderligere undersøgelser indenfor emnet. Det er vores vurdering, at der kan forekomme flere vanskeligheder ved at følge LFD end hvad vores resultater angiver. 8. Konklusion Det er blevet tydeligt, at de sociale interaktioner påvirker patienternes livsverden. Anskuet igennem et social konstruktionistisk perspektiv, fremgår det, at patienterne tillægger LFD betydning i kraft af deres samvær og kommunikation med andre. Patienterne beskriver en oplevelse af, at være social stigmatiserede som følge af diæten. Denne stigmatisering håndteres forskelligt af patienterne. De afstår fra at italesætte LFD, diætens principper tilsidesættes ved sociale begivenheder, og de fravælger disse. Yderligere fremstår genintroduktionen som en central del af diæten, der afstedkommer udfordringer for patienterne i flere henseender. På den baggrund skal de kliniske diætister være opmærksomme på denne del af diæten. Retningslinjerne for genintroduktionen er dog sparsomme, hvorfor vi finder, at der bør forskes yderligere i denne del af diæten. Side 43 af 57

45 Patienternes SOC er fundet, at variere afhængigt af kontekst og situation. SOC antages, at være stærkere hos patienterne under udelukkelsesperioden, da patienterne her giver udtryk for en høj grad af både begribelighed og håndterbarhed, og dermed også meningsfuldhed. Ved genintroduktionen er vores antagelse, at patienternes SOC er svagere. Dette kommer til udtryk hos patienterne i form af en lavere grad af begribelighed og håndterbarhed i forhold til denne. Styrken af SOC påvirker patienternes motivation, og typen af denne afhænger af hvorvidt de tre psykologiske behov, i SDT, er tilfredsstillede. I udelukkelsesperioden antages behovene, at være mere tilfredsstillet end ved genintroduktionen. Specielt behovet for selvbestemmelse antages at være mere tilfredsstillet. Ved genintroduktionen afspejler patienternes udsagn manglende kompetence og utryghed i forbindelse med denne. Behovet for tilhørsforhold er af mindre betydning, men kan få betydning hos nogle patienter. Dette med baggrund i oplevelsen af social stigmatisering, der kan afstedkomme en oplevelse af både utryghed og manglende tilhørsforhold. Motivationen hos patienterne kommer i udelukkelsesperioden til udtryk i form af en type af EM. Dette på baggrund af, at deres adfærd er styret af diætens principper med henblik på at afklare, om der opstår symptomfrihed. I genintroduktionen er patienterne styret af deres symptomer, og handler på baggrund af disse. Symptomerne antages, at reducere deres motivation for genintroduktionen. Dette kan skyldes den ovenfor nævnte oplevelse af utryghed, hvorfor de forsøger at opfylde behovet for tryghed. Typen af EM antages dog, at variere, da patienterne også giver udtryk for en forbedret livskvalitet i forbindelse med diæten. Dette kan afspejle en mere indre styret adfærd, og dermed en type af EM, der ligger tættere på IM. Vi finder det sandsynligt, at der ved genintroduktionen på sigt er mulighed for, at der kan opstå IM. Dette ved at sætte fokus på genintroduktionen, herunder en styrkelse af behovene kompetence og selvbestemmelse. Hermed bliver denne del af diæten mindre ydre styret i takt med, at patienterne oplever kompetence, i forhold til at genintroducere. Dermed kan de, i højere grad, selv tage beslutninger i forhold til genintroduktionen. Således behøver de heller ikke længere at frygte symptomerne, da deres SOC naturligt vil styrkes i form af, at et fokus på kompetence afstedkommer en højere begribelighed og håndterbarhed, og dermed også meningsfuldhed. En stærk SOC kan sidestilles med, at patienterne har internaliseret og integreret adfærden omkring LFD, hvilket fremmer forudsætningerne for IM. Dog argumenterer vi for, at symptomerne altid vil Side 44 af 57

46 være en risiko for patienterne, og disse kan fungere som en ydre faktor, der styrer patienternes adfærd. De kliniske diætisters fokus bør således være rettet mod behovene i SDT; kompetence, selvbestemmelse, og tilhørsforhold, da opfyldelse af disse fremmer patienternes motivation. Ligeså vil opfyldelse af disse behov, naturligt styrke patienternes SOC. Vi antager, at projektets formål kan opfyldes, såfremt de kliniske diætister gør brug af resultaterne af dette projekt i deres fremtidige vejledning i LFD. Således bør de anvende Den motiverende samtale, med henblik på at fremme selvbestemmelse og kompetence. Dette fokus kan medføre en større chance for, at adfærden internaliseres og integreres af patienterne. Derudover bør der oprettes FODMAP skoler, da disse kan styrke behovet for kompetence, samt afhjælpe oplevelsen af utryghed og manglende tilhørsforhold hos de patienter, der lægger vægt på det sociale element. Dette ved at italesætte at patienten er fri, og selv styrer sine valg. Patienterne skal støttes til at anerkende, at det at afvige fra fællesskabet, ikke betyder, at man er forkert. Tilmed skal patienterne støttes til at tage afstand fra den sociale stigmatisering. Denne støtte finder vi understøttet i en patientskole, hvor patienterne kan mødes med ligestillede og udveksle erfaringer. Side 45 af 57

47 9. Perspektivering Vi er i forbindelse med resultaterne af dette projekt nået frem til, at den mest optimale vejledningsmetode, når der skal vejledes i LFD, er Den motiverende samtale. Ydermere finder vi det relevant, at der oprettes FODMAP patientskoler, tilsvarende de forskellige typer af patientskoler, der findes på hospitalerne i dag. Denne nye viden ønsker vi at formidle, ved udarbejdelse af en faglig artikel, der henvender sig til de kliniske diætister, der arbejder med patienter med IBS og LFD. Artiklen skal indeholde projektets resultater, samt vores forslag til hvordan de kliniske diætister, kan gøre brug af denne nye viden i deres fremtidige vejledningspraksis. I projektets diskussion satte vi fokus på, at vores empiri afspejler et specifikt optageområde, og derved kan dette også afspejle, hvilken patienttype, der er repræsenteret i området. Opmærksomheden skal dermed henledes på, at der foreligger en risiko for, at denne vejledningspraksis ikke findes anvendelig i landets øvrige hospitalers optageområder. I en teori om patienttyper fremgår det, at forskellige socialgrupper, har behov for forskellig information, og har som følge heraf også forskellig grad af tillid til de kliniske diætister. (Ibsen Vedtofte 2009, 89) Denne teori om patienttyper, kan anvendes som et redskab i den kliniske praksis, til at skabe forståelse for de forskellige patienttypers informationsbehov samt tillidsniveau. (ibid.) Hospitalernes optageområder og herunder patienttyper, får dermed en betydning for hvilken vejledningsmetode, der kan bringes i anvendelse. På baggrund af ovenstående, findes det usandsynligt, at alle patienter, vil have gavn af metoderne i Den motiverende samtale. Der findes patienttyper, der har behov for mere struktur i en vejledningssituation, ligesom nogle patienter vil finde det vanskeligt selv at skulle fastsætte mål i en vejledning (Ibid.). De kliniske diætister skal dermed være opmærksomme på dette, såfremt de gør brug af vores forslag til vejledningsmetode. De kan således drage fordel i, at skæve til teorien om patienttyper, og på den baggrund tilrette vejledningen ud fra den viden og kendskab, de har til patienten, når de skal vejlede i LFD. Det væsentligste budskab er, at patienten skal være centrum i en vejledningssituation. Det afgørende for valg af vejledningsmetode er altid patienten. På den måde sikrer de kliniske diætister, at patienterne medinddrages og dermed opnår en følelse af selvbestemmelse vejledningsforløbet. Side 46 af 57

48 10. Litteraturliste Albrechtsen, S. et al. (2013): Irritabel tarm. LOWFODMAPDIET giver ro i maven. 3. udg., Muusmann forlag: København. Antonovsky, A. (2000): Helbredets mysterium. 1.udg., Hans Reitzels Forlag: København. Barrett, J. S. og Gibson, P. (2012): Fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols (FODMAPs) and nonallergic food intolerance: FODMAPs or food chemicals?, Therapeutic Advances in Gastroenterology, 5, pp Bille, M. et al. (2011): Sundhedsvæsenet på tværs. 1. udg., Munksgaard. Birkler, J. (2003): Filosofi og sygepleje etik og menneskesyn i faglig praksis. 1. udg., Munksgaard Danmark: København. Birkler, J. (2009). Videnskabsteori. 1. udg., Munksgaard Danmark: København. Brinkmann, S. og Tanggaard, L. (2010): Kvalitative metoder. 1. udg., Gyldendal Akademisk. Busch-Jensen, P. (2007). Socialkonstruktionisme en teori om sprog, relationer og sammenhæng. I: Olsen, B. F. (2007): Kulturen og det sociale liv psykologifagets grundbog. 1. udg., Frydenlund. Deci, E. og Ryan, R. (2000): Self-determination Theory and the Facilitation of Intrinsic Motivation, Social development, and Well-being, American Psychologist, 1, pp Deci, E. og Ryan, R. (2012): Self-determination theory in health care and its relations to motivational interviewing: a few comments, International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9:24, pp Fond, F. et al. (2014): Anxiety and depression comorbidities in irritable bowel syndrome (IBS): a systematic review and meta-analysis, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 406. Foreningen af Kliniske Diætister. FODMAP kursus for færdiguddannede diætister. [Online] Tilgængelig på: Side 47 af 57

49 [Besøgt den 20. april 2014] Fredslund, L og Dahlager, H (2006). Kvalitative metoder. I: Jørgensen T. et al. (2006): Klinisk forskningsmetode - En grundbog. 3. Udg., Munksgaard Danmark. Geissler, C. og Powers, H. (2011): Human nutrition. 12 th edition. Elsevier Ltd. Gibson, P. og Shepherd, S. (2009): Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach, Journal of Gastroenterology and Hepatology, 25, pp Ibsen Vedtofte, J. (2009). Patienttyper og vejledningsforløb. I: Ibsen Vedtofte, D. (red.), (2009): Pædagogik for sundhedsprofessionelle. 1. udg., Gads Forlag. Jacobsen, B. et al. (2010): Sociologi og modernitet. 2. udg., Columbus. Kvale, S og Brinkmann, S. (2009): Interview Introduktion til et håndværk. 2. Udg., Hans Reitzels Forlag: København. Lee, Y og Park, K. (2014): Irritable bowel syndrome: Emerging paradigm in pathophysiology, World Journal of Gastroenterology, 20, pp Niklasson, G. (2006): Samfund og kultur I sundhedsarbejdet. 1. udg., Frydenlund. Raahave, D. (2003): Irritabel Tyktarm (Colon Irritabile). [Online] Tilgængelig på: [Besøgt den 20. maj 2014] Rieper, O. og Launsø, L. (2005): Forskning om og med mennesker. 5.udg., Nyt Nordisk Forlag. Saugstad T. (2009). Sundhedspædagogiske overvejelser. I: Mach-Zagal, R. og Saugstad, T. (red.) (2009): Sundhedspædagogik for praktikere. 3. udg., Munksgaard Danmark: København Schroeder, T. et al. (2012): Basisbog i medicin og kirurgi. 5. udg., Munksgaard Danmark. Side 48 af 57

50 Shepherd, S. og Gibson, P. (2006): Fructose Malabsorption and Symptoms of Irritable Bowel Syndrome: Guidelines for Effective Dietary Management, Journal of the American Dietetic Association, pp Skaalvik, E. M. og Skaalvik, S. (2011): Skolens læringsmiljø. 1. udg., Akademisk Forlag. Statistikbanken. (2011): INDKP1: Personer efter område, enhed, køn og indkomsttype. [Online] Tilgængelig på: MainTable=INDKP1&PSId=154692&tablestyle=&ST=SD&buttons=0 [Besøgt 15. maj 2014] Staudacher, H. M. et al. (2011): Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome, Journal of Human Nutrition and Dietetics, 24, pp Vallgårda, S. og Koch, L. (2011): Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udg., Gyldendal Akademisk. Willaing, I. et al. (2005): Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning. Viden- og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen, 2005 Side 49 af 57

51 11. Bilag Bilag 1: Brev til patienter København den 8. april 2014 Til rette vedkommende Vi er to klinisk diætist studerende, der er i gang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. Vi har valgt at skrive om FODMAP diæten. Vores fokus er at undersøge patienternes oplevelse af diæten. I den forbindelse vil vi spørge, om du har lyst til at deltage i et interview om dig selv, din lidelse og din håndtering af FODMAP diæten i din hverdag. Interviewet, som vi beder dig deltage i, vil finde sted i løbet af uge 17 og 18. Det vil have en varighed af ca. 1-1,5 time og vil blive optaget. Du vil blive anonymiseret i bearbejdningen af interviewet. Hele undersøgelsen vil blive udformet som en eksamensopgave og eventuelt efterfølgende som en faglig artikel. Deltagelse i undersøgelsen er naturligvis helt frivillig, og du kan på ethvert tidspunkt trække dit udsagn om deltagelse tilbage. Det har absolut ingen konsekvenser for din tilknytning til Gentofte Hospital, om du deltager i denne undersøgelse eller ej. Såfremt du ønsker at deltage i interviewet, bedes du give din tilbagemelding herom på nedenstående mailadresse eller telefonnummer: xxx@xxx.dk Rikke: xx xx xx xx Sabrina: xx xx xx xx Har vi ikke hørt fra dig senest den 13. april 2014, tillader vi os at følge op telefonisk. Vedlagt finder du en samtykkeerklæring for deltagelse i interviewet. Denne bedes du underskrive og medbringe på dagen for interviewet. Vi ser frem til at høre fra dig. Med venlig hilsen Sabrina Jønsson og Rikke Sally Jørgensen Side 50 af 57

52 Bilag 2: Samtykkeerklæring Samtykkeerklæring Navn: Jeg bekræfter hermed, at jeg indvilliger i at deltage i et interview omkring FODMAP diæten. Jeg har modtaget såvel mundtlig som skriftlig information om, at deltagelse i undersøgelsen er frivillig, og jeg kan trække mit udsagn om tilladelse tilbage når som helst. Dato: Underskrift: OBS! Oplysningerne vil blive behandlet ud fra Persondataloven (LOV nr. 429, 31/05/2000) og vil desuden ses i henhold til 5 omkring god databehandlingsskik. I forbindelse med offentliggørelsen af opgaven vil oplysninger om deltagende i undersøgelsen ske under fuld anonymitet. Der gøres opmærksom på at undertegnede har rettigheder jf. Persondataloven vedrørende behandling af personoplysninger i form af indsigt og kan til hver en tid trække samtykket tilbage jf. 38. Side 51 af 57

53 Bilag 3: Interviewguide TEMA SPØRGSMÅL Forskningsspørgsmål Generelt Hvor gammel er du? Bor du alene eller bor der andre i husstanden? Hvad er din uddannelsesbaggrund? Hvad arbejder du med? Social ulighed i sundhed, habitus, kapital, felt. Diagnosen Hvor længe har du haft diagnosen irritabel tyktarm? Har du tidligere foretaget kostændringer i forbindelse med din lidelse? o I så fald hvilke? Hvor mange gange har du været til diætist i forbindelse med FODMAP? Hvor længe har pt. haft diagnosen, hvor mange gange har pt. været til diætist. Diæten Hvor længe har du fulgt FODMAP diæten? Hvor langt er du i forløbet med diæten? o Er du stadig i gang med udelukkelsen på 4-8 uger? o Eller er du i gang med at genintroducere fødevarer? Hvordan har du det med det? Hvad får det dig til at føle? Har du fundet fødevarer, der skal udelukkes resten af dit liv fordi de giver symptomer selv i meget små doser? o Hvordan har du det med det? o Hvad får det dig til at føle? Hvor længe har pt. været kendt med diæten og hvor langt er pt. i forhold til diæten. Side 52 af 57

54 Oplevelser Hvordan oplever du diætens principper? Hvordan oplever du det at skulle udelukke bestemte fødevarer? o Hvad får det dig til at føle? Hvordan oplever du det, at skulle genintroducere fødevarer? o Finder du det svært eller nemt? o Oplever du nogen udfordringer med det? Hvordan oplever du det, at der ikke er nogle retningslinjer for hvilke fødevarer, du starter med at genintroducere? o Hvad får det dig til at føle? Hvordan påvirker det pt. at følge diæten og hvordan oplever pt. dette. Hvordan oplever du det, at skulle genintroducere fødevarer én for én og skrue op for mængden lidt ad gangen for at finde dit toleranceniveau? Socialt Er din hverdag blevet anderledes efter påbegyndelse af diæten? Hvordan oplever du dit sociale liv i samspil med diæten? Hvordan har dine venner og familie taget i mod FODMAP diæten? o Hvad får det dig til at føle? Hvordan påvirker det pt. s sociale liv at følge diæten og hvordan får det pt. til at føle. Følelser/livskvalitet Generelt set, hvordan har du det med at følge diæten? o Hvorfor føler du sådan? Er du motiveret for at følge diæten/ hvorfor følger du diæten? / Hvorfor følger du den ikke? Hvorfor er du motiveret / hvorfor er du ikke motiveret? Hvad ville kunne motivere dig til at følge diæten? / Hvad har motiveret dig til at følge diæten Side 53 af 57

55 Vejledning Hvordan var din oplevelse af vejledningen? Når nu du har fulgt diæten i x antal tid, er der så noget, du har følt, at noget kunne være gjort anderledes eller bedre? Hvordan har pt. oplevet vejledningen og hvilke udfordringer har pt. haft i forbindelse med vejledningen? Afrunding Har du noget at tilføje eller er der noget du ønsker at uddybe? Har du spørgsmål? Side 54 af 57

56 Bilag 4: Økonomisk og kulturel kapital Figur 1 Gennemsnitlig indkomst i Gentofte år Figur 2 Gennemsnitlig indkomst i Hvidovre år Side 55 af 57

57 Figur 3 Antal personer med højest fuldførte uddannelse i Gentofte år Figur 4 Antal personer med højest fuldførte uddannelse i Hvidovre år Side 56 af 57