Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden:

Transkript

1 Titel Procedurespecifik klinisk vejledning i forbindelse med radikal prostatektomi EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Udskillelse Patienter der indstilles til operation: radikal prostatektomi Den kliniske vejledning for udskillelse, herunder urin- og tarmfunktion og kateter- og drænbehandling er et vigtigt område i forbindelse med operationen radikal prostatektomi (Kehlet 2011). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 3 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Målgruppe Baggrund Læger, sygeplejersker og fysioterapeuter der behandler patienter i forbindelse med radikal prostatektomi i den perioperative periode. Urin udskillelse Urininkontinens er blandt de komplikationer patienter kan få efter radikal prostatektomi (Schraudenbach 2007). Urininkontinens efter radikal prostatektomi er det område der har størst gene i hverdagen og betydning for patientens livskvalitet (Weber 2007, Holmboe 2000). En undersøgelse viser at 60% lider af inkontinens efter radikal prostatektomi (Arai 2009). Inkontinens er defineret som: mængden af urin i ble > 8 g målt ved bletest over 24 timer (Moore 2007). Postoperativt vil patienten, afhængig af operationsmetoden, skulle være kateterbærer i op til 14 dage. Efter kateterfjernelse vil en del patienter i starten være inkontinente i større eller mindre omfang. En undersøgelse viser, at der er en sammenhæng mellem den mængde urin patienten har i bletest første dag efter fjernelse af kateter og tiden det tager for patienten at opnå kontinens (Kampen 2009). Langt de fleste opnår kontinens inden for de første 3-6 måneder, men tiden til kontinent kan for nogle patienter være lang, helt op til måneder postoperativt før der kan ses forbedring. Moore (2007), skriver i en artikel at udviklingen af kontinens målt ved bletest ændre sig over tid i det postoperative forløb. Præoperativt (baseline) var 96% kontinente, efter 3 måneder var 54% og efter 12 måneder var 83% kontinente. At patienten kan være inkontinens i en periode, kort eller lang har betydning for patientens livskvalitet og kan være belastende for patienten både i privat-, fritid- og arbejdslivet. Der er ved randomiserede studier påvist, at hvis man præoperativt påbegynder systemisk optræning af bækkenbundens muskulatur, 1

2 forkortes tiden med inkontinens, og patientandelen der opnår kontinens øges. Ideelt bør færre end 5% være inkontinente (defineret som dagligt brug af inkontinenshjælpemidler) 12 måneder postoperativt (Kirkeby 2007, Centemero 2010). I flere oversigtsartikel vedrørende konservativ behandling af urininkontinens efter prostatektomi konkluderes at bækkenbundstræning og biofeedback kan fremme kontinens efter radikal prostatektomi (Nahon 2006, Macdonald 2007, Hunter 2007). Det anbefales at informationen vedrørende bækkenbundstræning gives både skriftligt og mundtligt, da mange patienter har svært ved at forstå sammenhængen mellem bækkenbundsøvelser, inkontinens og impotens (Butler 2001). Sygeplejerskernes rolle som underviser og mulig kontaktperson både pr telefon og via mail har patienterne fundet meget positivt, og haft betydning for patienterne, således at de kan se sammenhængen mellem inkontinens, impotens og bækkenbundstræning. Motivationen for patienterne til selv at medvirke til behandlingen med bækkenbundstræning for urininkontinens er høj målt på en NRS fra 0 10 er motivationen 8. Patienterne får dog mere ud af træningen ved superviseret træning frem for selvtræning (Ko 2007, Centemero 2010, Moore 2007, Dorey 2009). For at kunne vejlede og støtte patient bedst muligt med urininkontinens efter kateterfjernelse er det nyttigt, at kende patientens toiletvaner og vanlige væske indtag forud for operationen. Efter operationen er der 3 niveauer for indsats efter graden af urininkontinens. Let urininkontinens: Patienterne vil ofte opnå kontinens i løbet af 3 måneder ( ca 50 %). Afpasset væskeindtag ( tranebær, Jepson 2008) og god blærer tømning Bækkenbundstræning Udelukke bakteriuri Patienter vil få udleveret midlertidige hjælpemidler fra hospital: Ble / uridom. Middelsvær inkontinens: Patienterne vil ofte opnå kontinens i løbet af 12 måneder (ca 85 %). Væskeindtag og vandladningsskema og god blærertømning Bækkenbundstræning Udelukke bakteriuri Kommunen ansøges om varige hjælpemidler efter 112: Ble / uridom Svær og langvarig inkontinens: Patienterne kan være inkontinente i > år (ca 15%) Blærer dagbog (Moore 2007): Vægt fra alle bleer i døgnet + antal bleer Nykturi, blærer volumen, antal vandladninger Væske indtag Betydning for livskvaliteten. Privat, arbejdsrelateret, fritid. Bækkenbundstræning Udelukke bakteriuri Kommunen ansøges om varige hjælpemidler efter 112: Ble / uridom 2

3 Kateterbehandling I forbindelse med operationen anlægges transuretralt kateter (kateter a demeure, KAD), hvis formål er at skåne den vesico-uretrale anastomosen af den interne lukkemuskel. Kateteret anbefales at ligge max til 14 dage efter operationen, grundet infektionsfaren. Dog kan der være indikation for at katetret skal ligge længere i fald der er anastomoselækage. Anbefalinger fra Statens Serum Institut anbefaler at anlæggelsestidspunktet af katetret skrives i journalen, samt estimeret tid for hvor lang tid det forventes at patienten skal anvende KAD skal anføres i journalen (Jensen 2007). I forbindelse med kateterfjernelse bør der behandles profylaktisk med antibiotika, da der kan være risiko for at udvikle UVI og evt. hæmaturi (Høiby 2004). Efter kateterfjernelse kan patienten opleve små sårskorper der udskilles med urinen. Ved udskrivelse med urinkateter er det vigtigt at patienten undervises i plejen efter hjemkomsten, samt at der gives skriftlig information med hjem angående pleje og håndtering af kateter, samt hvor og hvornår patienten skal søge hjælp ved problemer (Pieper 2007). Kateteret lejres opad abdomen fikseret i en blød bue (uden knæk). Det anbefales ikke at skifte kateterposen i de ca 14 dage patienten har kateter og katetret må ikke trækkes tot. Posen placeres ca. ½ m. under blæren for at hindre tilbageløb og tømmes når den er ¾ fuld. Studs bør aftørres med sugende papir og penis støttes af nettrusse og lille ble ( Dansk Standard :2001). Tarmfunktion Re-etablering af mave-tarm funktionen har stor betydning for patienternes velbefindende postoperativt. Målet er at nedsætte varigheden af den postoperative paralytiske ileus. Ileustilstanden opstår blandt andet som følge af det kirurgiske stress-respons, og varigheden af ileus stiger ved øget indgift af morfin og intravenøse væsker. Et undersøgelse fra USA viser at patienter efter radikal prostatektomi har problemer med tarmfunktionen, dog ikke i samme grad som urinvejsproblemer ( Weber 2007). I udskrivelseskriterierne beskrevet i det accelererede operationsforløb er der ikke krav om at patienten skal have afføring før udskrivelse, kun at der skal have været luftafgang. Hvornår patienterne får afføring eller om de har problemer efter udskrivelse er der ikke forsket i. Der har været tradition for præoperativ tarmudrensning til kolonkirurgi, men systematiske reviews af randomiserede undersøgelser har vist, at udrensning ikke er nødvendig og ikke anbefales, da det kan føre til øget morbiditet, dehydrering og udmatning af patienten (Bucher 2004, Guenage 2005, Slim 2009). Præoperativt tilrådes klyx, hvis patienten har træg mave. Et systematisk review af fem randomiserede undersøgelser (158 patienter i alt) har vist, de 78 patienter, som udover standard behandlingen postoperativt, også tyggede tyggegummi, fik flatus og afføring henholdsvis 24% og 33% tidligere end de 80 patienter, som ikke 3

4 tyggede tyggegummi postoperativt (Chan 2007). Sammenhæng mellem øget mobilisering medfører øget tarmperistaltik er ikke påvist. Men sammenhængen mellem mobilisering og ernæring medfører øget tarmperistaltik (Rao 1999) Konklusionen er, at brugen af tyggegummi i den postoperative periode kan være en sikker måde at stimulere tarm-mobiliteten og reducere ileus efter kirurgi. Ved brug af morfinpræparater i den smertestillende behandling anbefales det at anvende et peristaltikfremmende afføringsmiddel (Dahl 2006). Et godt udgangspunkt for at kunne hjælpe patienten postoperativt er at vide, hvordan patientens afføringsmønster er forud for operationen. Drænbehandling I forbindelse med radikal prostatektomi bliver der ofte ikke anlagt dræn, men i nogle tilfælde bliver der anlagt 1-2 abdomiale dræn. Formålet med drænanlæggelsen er at sikre at der ikke er anastemoselækage. Hvornår drænene fjernes og hvor meget indhold før fjernelse, er et spørgsmål der ofte diskuteres på grund af mangel på gode randomiserede undersøgelser. Flere studier kan konkludere at det ikke rutinemæssigt er nødvendig at anlægge dræn efter radikal prostatektomi (Araki 2006, Sharma 2007). Ved anden kirurgi med anastomoser i abdomen er der evidens for at konkludere ingen eller kun kortvarig drænanlæggelse (ca. 1 døgn)( Kehlet 2011). Erfaringen viser at drænet ofte fjernes 1. postoperative dag. Acceptabel drænproduktion inden seponering afhænger af operationstype. Formål Metode Formålet er at reducere gener i forbindelse med urinudskillelse og tarm funktion i den postoperative periode, samt sikre at patienten kan håndtere kateter og evt. dræn. Kliniske spørgsmål: Urinudskillelse Kan undervisning og bækkenbundstræning gøre, at patienten opnår viden og kan mestre inkontinens i perioden efter kateterfjernelse? Kateterpleje Kan undervisning i kateterpleje gøre at patienten får færre gener ved at være kateterbærer i den første tid efter udskrivelse? Tarmfunktion Kan anvendelse af principperne for accelererede operationsforløb fører til hurtigere reetablering af tarmfunktionen? Dræn Er drænage nødvendig for at sikre postoperative komplikationer? Metode og søgestrategi af det accelererede operationsforløb kan ses under metodeafsnit i Pleje og behandling til patienter i forbindelse med radikal prostatektomi. 4

5 Anbefalinger Inkontinens Kende patientens vandladningsmønster præoperativt* Præoperativt instruktion i bækkenbundstræning gives både skriftligt og mundtligt ( Butler 2001) Patientens vejledes i urininkontinens efter individuelt behov, let, middelsvær og svær urininkontinens< Hjælpemidler udleveres til patienter ved midlertidig urininkontinence (3 måneder) og ansøges fra kommunen ved > 3 måneder inkontinens efter 112 Forebyggelse af urinvejsinfektioner tørrede tranebær eller saft (Jepson 2008) Kateterpleje Undervisning i hygiejne og håndtering af kateter( Dansk Standard 2001) Kateter fjernes efter max 14 dage postoperativt, tidspunkt anføres i journal, dog enkelte undtagelser grundet lækage (Jensen 2007) Profylaktisk antibiotisk behandling ved kateterfjernelse Tarmfunktion Anvende tyggegummi i den postoperative periode ( Chan 2007) Anvende peristaltikfremmende afføringsmidler ved brug af morfika ( Dahl 2006) Kende patientens afføringsmønster præoperativt* Drænbehandling Ingen rutinemæssig drænbehandling (Araki 2006, Sharma 2007) Drænet fjernes 1. postoperative dag, afhængig af drænmængde og operationstype* 5

6 Monitorering Indikator Behandler relaterede Undervisning og vejledning efter behov Undervisning i bækkenbundstræning Undervisning i kateterpleje Informeret om hjælpemidler efter 112 Patient relaterede Patienten har viden om sammenhæng mellem bækkenbundstræning, inkontinens og impotens Patienten kan håndtere kateterpleje Modtager hjælpemidler i forhold til behov ( sværhedsgrad af inkontinens) Informeret om anvendelse af tyggegummi Reference Araki M, Manoharan M,Vyas S, Nieder AM, Soloway M (2006) A pelvic drain can often be avoided after radical retropubic prostatectomy An update in 552 cases. Eur Urol;50: Arai Y, Kaiho Y, Takei M, Nonomura K, Baba s, Habuchi T, Matsuda T, Takahashi S, Igawa M, Nakagawa H. (2009) Burden of male stress urinary incontinence. A survey among urologists in japan. Int J Urol;16: Bucher P, Mermillud B, Gervaz P, Morell P (2004). Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery a meta-analysis. Arch Surg ;139: Chan MKY, Law WL (2007). Use of Chewing Gum in reducing postoperative ileus after elective colorectal resection: A systematic review. Dis Colon Rectum;50: Butler L, Downe-Warmboldt B, Marsh S, Bell D, Jarvi K. (2001) Quality of life post radical prostatectomy: A male perspective. Urol Nurs;21: Centemero A, Rigatti L, Giraudo d, Lazzeri M, Lughezzani G, Zugna D, Montorsi F, Rigatti P, Guazzoni G.(2010) Preoperative pelvic floor muscle exercise for early centinence after radical prostatectomy: A randomised controlled study. Eur Urology;57: Dansk Standard: :2001 Dahl JB, Kehlet H. Behandling af postoperative smerter en status. Ugeskr Læger 2006;168: Guenaga KF, Matos D, Castro AA et al. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD Dorey G, glazener C, Buckley b, Cochan C, Moore k. (2009). Developing a pelvic floor muscle training regimen for use in a trail intervention. Physiotherapy;95: Sharma S, Kim HLK, Mohler JL ( 2007) Routine pelvic drainage not 6

7 required after open or robotic radical prostatectomy. Urology; 69: Hunter KF, Moore KN, Glazener CMA. (2007) Conservative management for postprostatectomy urinary incentinence (Rewiew) The Cochrane library, Issue 4. Høiby N. (2004) Retningslinier for behandling af urinvejsinfektioner. Månedskr Prak Lægegern;82: Jensen SJ, Walter S (2007) Urinvejsinfektioner forekomst, årsager og forebyggelse. Ugeskr Læger ;49: Jepson RG, Craig JC. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):CD Kampen MV, Geraert I, De Weerdt W, Van Poppel ( (2009) An easy prediction of urinary incontinence duration after retropubic radical prostatectomy based on urine loss the first day after cateter withdrawal. J Urol;181: Kehlet, H. (2011) Fast-track surgery an update on physiological care principles to enhance recovery. Langenbecks Arch Surg; 396: Kirkeby J, Nordling J. (2007) Inkontinens efter prostatektomi. Ugeskr Læger;20: Ko WFY, Sawatzky ja V.(2007) Understanding urinary incontinence after radical prostatectomy: A nursing framework. Clin J Oncol Nurs;12: Macdonald R, Fink HA, Huckabay C, Monga M, Wilt TJ (2007) Pelvic floor muscle training to improve urinary incontinence after radical prostatectomy: a systematic review of effectiveness. BJU Int;100: Moore K, Truong V, Estey E, Voaklander D. (2007) Urinary incontinence after radical prostatectomy. Can men at risk be identified preoperatively? J Wound Ostomy Continence Nurs,34: Nahon I, Dorey G, Waddington G, Adams R. (2006) Systematic review of the treatment of post-prostatectomy incontinence. Urologic Nurs;26: Schraudenbach P, Bermejo CE. (2007) Management of the complications of radical prostatectomycurrent Urolgy Reports;8: Slim K, Vicaut E, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J (2009). Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg;249: Rao SC, Beaty J, Chamberlain M, Lambert PG, Gisolfi C (1999). Effects of acute graded exercise on human colonic motility. Am J Physiol:

8 Weber B, Roberts B, Chumbler N, Mills T, Algood C. (2007) urinary, sexual, and bowel dysfunktion and bother after radical prostatectomy;27: