Fast track et eksempel på evidensbaseret pleje og behandling

Transkript

1 Fast track et eksempel på evidensbaseret pleje og behandling Dorthe Hjort Jakobsen, klinisk oversygeplejerske Rigshospitalet

2 Fast track operationsforløb Hvad er Fast track operationsforløb Hvad betyder det for patienten Hvad betyder det for klinikerne Implementering

3 1997 Medical complications: 20 % Discharge on day 10

4 Operationen gik godt, men. organ dysfunction ( kirurgisk stress ) hypothermia smerter Kvalme og opkastning overhydrering / dehydrering hypoxaemia søvnforstyrrelser immobilisation nedsat fødeindtag træthed traditioner (sonde, dræn, restriktioner) Kehlet & Dahl Lancet 2003; 363: 1921 White, Kehlet et al Anesth Analg 2007;104:1380

5 Turning point 1997 Surgical stress response Surgeons Kehlet Nurses Anaesthesiologists Fast track program

6 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

7 Eksempler på evidens, der overføres til fast track / accelererede operationsforløb

8 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

9 Præoperativ forberedelse Formål: At opnå en tryg og aktiv patient og sikre patientcentreret praksis Formidle den nødvendige viden til patienten og evt. pårørende Identificere patientens ressourcer Give patienten følelsen af, at der er tid til ham Afstemme gensidige forventninger Rudolfsson The nurse has time for me: the perioperative dialogue from the perspective of patients. J Advan Periop Care 2003;1:77-84 Hjort Jakobsen Velinformerede patienter i accelererede forløb Sygeplejersken 2008;19:36-38

10 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

11 regional vs general anaesthesi Kirurgisk stress response Kehlet in Neural Blockade (eds Cousins & Bridenbaugh) 3rd ed. 1998; Holte and Kehlet Clin Nutr 2002;21:199

12 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

13 Postoperative opioid sparing to hasten recovery What are the issues? Anesthesiology 2005; 102: Henrik Kehlet morfika ineffektive på smerter ved mobilisation bivirkninger opioid-sparing: PONV og sedation

14 Non-opioid analgetika paracetamol NSAID/COX-2 hæmmer lokal anæstetika 2 agonist ketamin dextrometorfan gabapentin/pregabalin glukokortikoid Kehlet Anesthesiology 2005; 102:1083 Tiippanna Anesth Analg 2007;104:1545 Kehlet Acta Anaesth Scand 2007;51:1133

15 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

16 Postoperativ immobilisering tab af muskelfunktion (10% om ugen) hypoxæmi hjerte-sår-cerebrale komplikationer thrombo-emboliske komplikationer træthed og forlænget konvalescens Harper et al., J Am Geriat Soc 1988; 36: 1047

17 Stilling og postop O 2 -saturation 100 S p O 2 % * = p < * * stående siddende liggende præ-op dag 1 dag 4 dag 7 Mynster Anaesthesia 1996;51:225

18

19 Timer 7,00 6,00 5,00 4,00 Antal timer ude af sengen dag 3 efter cystectomi Mål: 8 timer 3,00 Gennemsnit 2,00 1,00 0,00 Skejby OUH Aalborg Herlev RH National audit udført af EPS 2012

20 24-timers mobilitet under indlæggelsen hos akutte medicinske patienter Liggende Siddende Gå ture Mobilitet - antal timer/døgn Pedersen J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:331

21 JAMA 2011;306: mindst 30 % af medicinske patienter > 70 år udskrives med en funktionsnedsættelse de ikke havde før de blev akut syge

22 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Fast track operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

23 Faktorer, der påvirker varigheden af tubes, restrictions epi local anaesthetics postoperativ ileus laxatives prokinetics fluid excess ileus opioids early feeding ( ) chewing gum lap surgery ( ) Mattei World J Surg 2006;30:1382 Kehlet Nature Clin Gastro Hepatol 2008;5:552

24 Dag 3,5 Afføring efter aortaaneurisme operation 3,0 2,5 2,0 1,5 Median Landsmedian 1,0 0,5 0,0 OUH Skejby Viborg Rigshospitalet Aalborg Kolding

25 Fast track operationsforløb evidens overføres til kliniske vejledninger

26 Rigshospitalet Fast-track program Invasiv udstyr Dræn? Sonde? Præoperativ forberedelse KAD? Kirurgi, anæstesi og opvågning: Optimeret væske-, og smertebehandling Smertebehandling 26

27 Rigshospitalet Fast-track program Fast-track program Tidlig og øget mobilisering Daglige mål for mobilisering Kost hurtigst muligt Planlagt udskrivelse 27

28 Klinisk vejledning (accelereret forløb) til ovariecancer-opr. Operationsdagen 1.postop dag Restriktiv iv-væske Mobiliseres 2 t Fuldkost og 1 l per os, tyggegummi Sep KAD mane Mobiliseres 6 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke, tyggegummi 2. postop dag Mobiliseres 8 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke, tyggegummi 3. postop dag Sep epi-kath mane Mobiliseres 8 timer 4 protein drikke, tyggegummi 4.postop dag Udskrivelse

29 Kliniske vejledninger Højner kvaliteten af den udførte pleje- og behandling Ensretter pleje og behandling Forbedrer pleje- og behandlingsresultaterne Grimshaw & Russel Lancet 1993;342: Hunter Internat J Nurs Studies 2008;45:

30 Erfaringer med Fast track operationsforløb mobilisering ernæring lunge-, hjerte-, muskel funktion medicinske komplikationer Basse Br J Surg 2002;89:446 Henriksen Nutrition 2002;18:147 & 263 Hjort Jakobsen Scand J Surg 2004;93:24 Basse Dis Colon Rectum 2004;47:271

31 Kolonopereret patient 1. postoperative dag 2 patientbilleder Fast track forløb Konventionelt forløb

32 Fast track operationsforløb Psykosociale forhold?

33 Accelereret operationsforløb somatisk rask psykisk rask

34 Genindlæggelser og tilfredshed med udskrivelsestidspunktet Genindlæggelse % Planlagt 2-dages indlæggelse Planlagt 3-dages indlæggelse Ringe til patienter Tilfredshed med udskrivelsestidspunktet 67 % 94 % Hjort Jakobsen, Sygeplejersken 2004;19:36-38

35 Fru Olsen 75 år - kolonopereret

36 Hvad gik galt??

37 Patientperspektivet Standardiserede plejeplaner Individuelle behov/hensyn Omsorg

38 Take home message: Kliniske retningslinjer er et redskab, der ikke bliver bedre end dem, der bruger det

39 Er det forsvarligt at udskrive patienter hurtigt efter cancer kirurgi?

40 Fast track program for patients undergoing breast cancer surgery Results from a qualitative study LOS 5,0 days 1,6 days (mastectomy) Nurse-led outpatient clinic /telephone counselling Nurses found it easier to provide undisturbed psychosocial support Patient satisfaction Slight pain 1-2 days Well-being, wound management, psycho-logical aspects Mertz, BG 'Fast-track surgery for breast cancer is possible' Danish Medical Bulletin 2013; 5, s. A4615.

41 Rigshospitalet Implementering Vi ved, hvad vi skal gøre men hvordan gør vi det??

42 Nature Reviews Gast Hepatol 2011; 8: slow uptake in contrast to available scientific evidence Kehlet & Wilmore Colorectal Dis 2010;12:2-4 Adamina et al. Surgery 2011;149:830

43 Rigshospitalet Undervisning Why baggrund, effekt, hvordan

44 Tværfaglig samarbejde og forståelse af det samlede forløb

45 Standardplejeplan

46 Udskrivelseskriterier Klinisk vejledning for sygeplejen ved udskrivelse af patient med ovariecancer Patienten er sufficient smertedækket med peroral analgetica Patienten er selvhjulpen (jf. præoperativ status) Patienten har fri vandladning Patienten har tilladelig vaginal blødning Patienten har normale tarmlyde eller flatus Patienten er tryg ved udskrivelse Ved sikker cancerdiagnose; plan for videre forløb hos onkologerne

47 Udvikling af standarder anæstesi smertebehandling kvalmebehandling laksansbehandling udskrivelseskriterier antibiotikaprofylakse checkliste udskrivelse råd og restriktioner

48 Synlighed for patienter og pårørende

49 Sygeplejeprogram program Mål for mobilisering 1 postop dag dato: Mobilisering Ude af sengen > 8 timer Opfyldt Hvis ikke opfyldt - Hvorfor ikke? Mobiliseret ved måltiderne mobiliseret 2 x 2 t i DV mobiliseret 2 x 2 t i AV gåture 120 meter x 2 etc.

50 Faciliteter til den oppegående patient

51 Fast track operationsforløb konsekvenser for sygeplejen

52 Totalt postoperativt tidsforbrug per patientforløb min konv. beh. accel. beh. 0 konventionel beh. Fast track beh. Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26

53 Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6: Tidsforbrug per dag og postopr. indlæggelsestid konv. beh. accel. beh. min. tidsforbrug/dag postopr. indl. tid (dage) konv. beh. Fast track beh. Konv. Beh. Fast track beh

54 Fast track Konklusion konventionelle forløb Samlet postoperativ plejeindsats Somatiske plejeopgaver Undervisning / information Indlæggelsestid Plejeindsats per dag Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26

55 Dag Kend data og lær af de bedste Tarmfunktion efter opr for aortaaneurisme 3,5 3,0 Sygehus 1 Sygehus 4 2,5 2,0 Sygehus 2 Sygehus 3 Median Landsmedian 1,5 1,0 Sygehuse 5 Sygehus 6 0,5 0,0

56 Fast track kan medføre øget behov for sygeplejeambulatorier og telefonisk opfølgning fysiske problemer Psyko-sociale problemer

57 Take home message: Fast track programmer: fremskridt for patienter Kvalitet af pleje og behandling Faglig ledelse og organisatoriske forandringer er nødvendige