Apotek og hjemmesygeplejersker. D: deskriptiv undersøgelse (Master afhandling).

Transkript

1 Titel og reference Kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen i et lokalområde. Et tværfagligt forsøgsprojekt i primærsektoren i Vejen Kommune. Møller L. Master of Public Health uddannelsen. Det sundheds videnskabelige Fakultet. Københavns Universitet (Danmark). Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Resultatmål Apotek og hjemmesygeplejersker. D: deskriptiv undersøgelse (Master afhandling). Forsøgsprojektets formål var at afprøve og beskrive en tværfaglig metode til kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen hos lægemiddelbrugere i et afgrænset lokalområde (Vejen Kommune) samt at vurdere metodens praktiske og fremtidige anvendelse. Lægemiddelrelaterede problemer: antal, art, håndtering. Dokumentation af ydelser: audit, evaluering. Metode Undersøgelsen er også beskrevet i datablad 6.2. Afprøvningen af metoden til kvalitetssikringen blev afprøvet i Vejen Kommune af 4 hjemmesygeplejersker fra den kommunale hjemmepleje, 3 farmaceuter fra Vejen Apotek og 2 praktiserende læger fra forskellige lægehus. Afprøvningen forløb fra september 1997 til marts Metoden til afprøvning af den tværfaglige metode til kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen blev delt op i to trin: Trin 1 bestod af opfangning, håndtering og registrering af lægemiddelrelaterede problemer hos den enkelte patient ved hjælp af den farmaceutiske omsorgsmetode. Denne del blev varetaget af apoteksfarmaceuter og hjemmesyge plejersker i perioden sidst i september 1997 til midt i december Trin 2 bestod af en efterfølgende tværfaglig kvalitetsvurdering af de registrerede problemer og deres håndtering ved hjælp af en implicit audit med deltagelse af praktiserende læger, apoteks farmaceuter og hjemmesygeplejersker i perioden midt i februar 1998 til først i marts Den farmaceutiske omsorgsmetode blev defineret af Dyhr (1996) som en metode med fire faser involverende: 1) opfangning 2) identifikation og analyse af problem 3) mål og problemløsning 4) opfølgning på mål og dokumentation af resultater. Lægemiddelrelaterede problemer blev defineret som en uønsket situation, som en bruger oplever eller risikerer at opleve, som skyldes eller er mistænkt for at skyldes lægemiddelterapi som aktuelt eller potentielt indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddel behandlingen. Trin 1 opfangning og håndtering Trin 1 blev udført af 4 hjemmesygeplejersker samt 3 farmaceuter. file:////bookit/doc/id_20punkt22.htm (1 af 6) [ :16:20]

2 Inden projektets start deltog de 7 dataindsamlere i en uddannelsesdag, som trænede dem i forhold til formålet. Selve opfangningen af lægemiddelrelaterede problemer skete som led i deltagernes daglige praksis og fandt sted hhv. på apoteket og i de hjem, som sygeplejerskerne besøgte. Til dataindsamlingen blev der udviklet et registrerings skema, som sygeplejerskerne og farmaceuterne udfyldte i tilknytning til opfangningen og håndteringen af de lægemiddelrelaterede problemer. Der blev i alt indsamlet 143 cases, heraf indsamlede farmaceuterne 76 cases og sygeplejerskerne 67 cases. Analysen havde til formål at skaffe et overblik over, hvilke typer problemer der var blevet afdækket, og hvilke typer handlinger der var blevet udført for at løse problemerne. Analysen omfattede også en kategorisering af de registrerede cases på medicingrupper. Af registrerings skemaerne fremgik det, hvilken type medicin der blev anvendt samt indikation. I de tilfælde, hvor en patient anvendte flere typer medicin, blev casen kategoriseret efter den medicin, som direkte kunne relateres til det lægemiddelrelaterede problem. Trin 2 audit Den faglige kvalitetsvurdering af de registrerede problemer og deres håndtering blev foretaget af et auditpanel bestående af de 4 hjemmesygeplejersker og 3 apoteksfarmaceuter, der havde indsamlet problemerne, samt 3 repræsentanter for lokalområdets praktiserende læger. I alt afholdtes 3 møder á 3 timers varighed med 1 uges mellemrum. Inden møderne gennemlæste panel medlemmerne de cases, der skule behandles på det pågældende møde og skulle herefter for hver case besvare 4 spørgsmål skriftligt: Er der tale om et lægemiddelrelateret problem? Kunne problemet have været undgået? Giver problemet anledning til ændring af praksis? Er problemet håndteret tilfredsstillende? Patientkarakteristika Deltagere var lægemiddelbrugere, der selv hentede deres medicin på apoteket, eller som fik besøg af sygeplejersken i hjemmet. Deltagerne omfattede også forældre, som hentede medicin til deres børn. Lægemiddelbrugere omfattede både førstegangsbrugere og erfarne lægemiddelbrugere. Undersøgelsen omfattede samtlige terapeutiske lægemiddelgrupper, både recept- og håndkøbsmedicin. Der blev ikke foretaget nogen afgrænsning til særlige patienttyper eller aldersgrupper. De registrerede cases identificeredes hyppigst hos kvinder (73 %) i forhold til mænd (24 %). 3 % af casene var uoplyst for køn. Casene var hyppigst over 65 år (62 %). Helbred og trivsel Økonomisk analyse file:////bookit/doc/id_20punkt22.htm (2 af 6) [ :16:20]

3 Tilfredshed Viden, holdning og adfærd Lægemiddelrelaterede problemer Lægemiddelbrugere udtrykte stor tilfredshed med projektet og var glade for den interesse, som faggrupperne havde for at forbedre deres lægemiddelforbrug. Antal og art I alt identificeredes 143 cases. Fem hyppigste var: bivirkninger (20 %, n = 29) forkert præparatvalg (16 %, n = 23) usikkerhed/utryghed ved præparat (12 %, n = 17) andet (11 %, n = 16) sub-optimal dosis (10 %, n = 14) Håndtering I 60 % af casene (n = 86) blev der givet information og/eller foretaget rådgivning af patienten. 25 % af patienterne (n = 35) blev henvist til receptudstederen. I 28 % (n = 38) af casene kontaktede sygeplejersken eller farmaceuten en læge, enten ved forespørgsel (20 %) eller ved information (8 %). Hyppigste måder at løse problemer på for hhv. farmaceuter og sygeplejersker: Farmaceuter Information/rådgivning = 41 % Information/rådgivning + henvisning = 24 % Information/rådgivning + andet = 11 % Sygeplejersker Andet = 24 % Information/rådgivning = 22 % Forespørgsel til receptudsender = 21 % Andet indeholdte mange forskellige typer handlinger: kontakt til vagtlæge, omlægning af hjemmebesøg hos patienten, løsning af problem ved diskussion imellem kolleger, monitorering af medicin hos patient ved hjælp af dagbog, forebyggelse af fejlmedicinering host patient ved særlig emballering af medicinen i hjemmet mm. Risikolægemidler Effekt på lægemiddelforbrug De indsamlede problemer fordelte sig på indikations områder som følger: medicin for smerte og astma (45 %, n = 64) medicin for hjerte-kar-lidelser (14 %, n = 20) infektionsmedicin (8 %, n = 12) medicin mod psykisk lidelse/sovemedicin (6 %, n = 8) andet (27 %, n = 39) dækkede over en række andre hyppigst anvendte medicintyper, som medicin mod migræne, knogleskørhed, forhøjet tryk i øjet, diabetes, mave-/ tarmlidelser og blodpropsforebyggende medicin. file:////bookit/doc/id_20punkt22.htm (3 af 6) [ :16:20]

4 Dokumentation af ydelser og interventioner Audit På det første auditmøde gennemgik panelet 33 cases. Der var enighed om, at 26 af disse kunne betegnes som lægemiddelrelaterede problemer. I et par cases blev der stillet spørgsmål ved, om problemet var blevet håndteret tilfredsstillende af den involverede sygeplejerske eller farmaceut. På det andet auditmøde gennemgik panelet 55 cases. Der var enighed om, at 49 af de 55 cases repræsenterede lægemiddelrelaterede problemer. Alle de opfangede problemer blev vurderet som håndteret tilfredsstillende af de involverede fagpersoner. På det tredje auditmøde blev de sidste 55 cases. Det var kun de cases, som gav anledning til ændring af praksis, eller som ikke var blevet håndteret tilfredsstillende, der blev gennemgået. I tre tilfælde blev der sat spørgsmåls tegn ved den pågældende fagpersons håndtering af problemet, og i et enkelt tilfælde blev en case klassificeret som værende håndteret ikke-tilfredsstillende. Problemområder Der var cases, som blev vurderet som uundgåelige, og som panelet derfor ikke mente, ville kunne forebygges ved ændring af praksis. Andre cases blev vurderet som problemer, der kunne undgås ved ændring af praksis: Der blev identificeret flere eksempler på uhensigtsmæssig selvregulering/selvbehandling, som panelet vurderede, måske kunne have været undgået ved en bedre rådgivning. Der var en del cases, der gav anledning til diskussion og kritik af sygehusenes praksis i forbindelse med seponering og ændring af patientens medicin under indlæggelse og problemer, der opstår ved udskrivning. Der var flere eksempler på manglende opfølgning af patienter i vedvarende medicinsk behandling. Det blev diskuteret, at der manglede en mulighed for at kunne skabe en samlet opdateret oversigt af patientens aktuelle medicinering. De forskellige aktører på lægemiddelområdet har forskellige værktøjer, hvilket komplicerer overblikket. Der var flere cases, som blev fremhævet som gode eksempler på, at metoden havde opfanget et problem, som ellers ville have kunnet udvikle sig. Anbefalinger til justering af praksis På baggrund af de opfangede problemer identificerede auditpanelet en række problemområder, hvor det blev vurderet, at der burde foretages en justering af praksis. Disse problemområder var: Astma og KOL, antikoagulantia, mave-/tarm-præparater, febernedsættende midler, ginseng, herpesbehandling, ordinering af medicin med doseringen instruktion efter skema, migrænebehandling, nonsteroide antiinflammatoriske midler, næsedråber/-spray, knogleskørhed, patienter i vedvarende medicinsk behandling, forebyggende midler ved rejser, smertebehandling generelt, substitution, sygehusområdet, sårpleje, tandfrembrud, vanddrivende medicin, øjenmedicin. Evaluering Evalueringen af projektet forløb over tre faser: evaluering umiddelbart efter afslutningen af opfangning, file:////bookit/doc/id_20punkt22.htm (4 af 6) [ :16:20]

5 håndtering og registrering af lægemiddelrelaterede problemer en evaluering efter hvert af de 3 auditmøder en evaluering umiddelbart efter afslutningen af audit. Den samlede metode blev af alle tre faggrupper vurderet som en faglig relevant og interessant måde at arbejde på. Endvidere at metoden havde været med til at opfange lægemiddelrelaterede problemer, som ellers ikke umiddelbart ville være kommet til de sundhedsprofessionelles kendskab. Alle involverede faggrupper angav at være tilfredse med metoden. Alle faggrupper udtrykte desuden at have fået forbedret deres viden gennem deltagelse i projektet. Specielt sygeplejerskerne fremhævede, at de havde fået et positivt udbytte af at deltage i møder, at de havde lært noget nyt, og at processen havde været lærerig. Farmaceuterne angav at have lært noget gennem diskussioner, og at man blev klog af det faglige samarbejde. Lægerne mente, at det faglige udbytte var nogenlunde, og at det personlige udbytte var godt. Forfatterens konklusion Sammenfatning af evidens herunder vurdering af styrker og svagheder i undersøgelsen Metoden blev af et enigt panel vurderet som egnet til at blive anvendt som en løbende kvalitetsudviklingsmetode i et lokalområde. 9 ud af 10 paneldeltagere anbefalede, at metoden med eventuelle justeringer fremover burde anvendes regelmæssigt i Vejen Kommune. Følgende forudsætninger og justeringer for metodens fremtidige anvendelse i et lokalområde blev fremhævet af panelet: at metoden forankres i hverdagen at der er opbakning af ledelsen og blandt kollegerne inden for de 3 faggrupper i området at der afsættes de fornødne ressourcer til opgaven at der er fælles opfattelse af, hvad metoden går ud på, og at deltagerne er trænet i den farmaceutiske omsorgsmetode at der, inden man starter, aftales retningslinjer for det tværfaglige samarbejde, og for hvor langt faggrupperne kan gå i problemløsning og håndtering af lægemiddelrelaterede problemer at metoden afpasses til det enkelte områdes behov og muligheder Projektet bestod af en afprøvning af en ny tværfaglig metode til kvalitetsudvikling af lægemiddelanvendelsen i et lokalområde. Afprøvningen af metoden viste, at farmaceuter og sygeplejersker opfangede og løste i alt 143 problemer ved hjælp af den farmaceutiske omsorgs metode. Efterfølgende blev metoden kvalitetsvurderet, og et tværfagligt panel vurderede, at langt den overvejende del af de identificerede cases kunne karakteriseres som lægemiddelrelaterede problemer. På baggrund af de opfangede problemer identificerede panelet en række problemområder og formulerede anbefalinger. Deltagerne anbefalede desuden, at metoden fremover burde anvendes som en del af praksis i deres lokalområde. Det er en styrke ved projektet, at det bygger på et tværfagligt file:////bookit/doc/id_20punkt22.htm (5 af 6) [ :16:20]

6 samarbejde mellem relevante faggrupper, og at disse grupper i praksis var i stand til at anvende en metode og identificere lægemiddelrelaterede problemer hos lægemiddelbrugere. Det kunne være interessant at afprøve metoden i andre lokalområder for at undersøge, om metoden også her vil resultere i positive udfald. Det er en ulempe ved metoden, at den kræver, at alle parter (lægemiddelbrugere, sygeplejersker, farmaceuter og læger) er enige om nytten af et tværfagligt samarbejde og ønsker at deltage aktivt. Ud fra dette forsøgs resultater kan dette muligvis skabe komplikationer, idet flere af lægerne i forsøget angav, at det faglige udbytte kun var nogenlunde, og derfor må der iværksættes en ekstra indsats for at få denne gruppe med i samarbejdet. Det vides ikke, om projektet resulterede i en faktisk helbredsforbedring hos deltagerne, da der ikke blev udført nogen form for followup. Dette kunne være interessant at gennemføre i en fremtidig undersøgelse. file:////bookit/doc/id_20punkt22.htm (6 af 6) [ :16:20]