Indholdsfortegnelse:

Transkript

1 Samarbejdsaftale om brug af telemedicinsk sårvurdering mellem Regionshospitalet Randers, Favrskov, Norddjurs, Syddjurs og Randers Kommuner og praktiserende læger

2 Indholdsfortegnelse: 1. Aftalens parter Side 3 2 Indledning Side 3 3. Formål Side 3 4. Effektmål Side 4 5. Målgruppe Side 4 6. Organisationsbeskrivelser Side 4 6.1: Sårklinikken, Regionshospitalet Randers Side 4 6.2: Favrskov Kommune: Side 4 6.3: Norddjurs Kommune Side 4 6.4: Syddjurs Kommune Side 4 6.5: Randers kommune Side 4 6.6: Almen praksis Side 4 7. Henvisning og visitation Side 4 7.1: Henvisning til sårklinikken Side 4 7.2: Visitation på sårklinikken Side 4 7.3: Visitation i kommune Side 4 8. Oprettelse side 5 9. Kommunikation og tidsfrister Side 5 9.1: Sårklinikken Side Dokumentation Side : Dokumentation Side : Sårklinikken Side : Kommuner Side Ansvar for den enkelte patient i Side : sårklinikken Side : Kommuner Side Aftalens ikrafttræden Side Evaluering Side Revision Side Referencer Side 6 Bilag: Bilag 1: Træffetider og telefonnumre sårsygeplejersker Bilag 2: Vejledning til klinisk beskrivelse af sår Bilag 3: Fotovejledning til telemedicinsk sårbehandling Bilag 4: Gode sårbilleder Bilag 5: Implementeringsgruppen 2

3 1. Aftalens parter: Sårklinikken, Ortopædkirurgisk afdeling, Regionshospitalet Randers, Favrskov, Norddjurs, Syddjurs og Randers Kommuner 2. Indledning: Denne aftale beskriver samarbejdet imellem parterne ved brug af telemedicink sårvurdering. Systemet er et internetbaseret system, som både personale og borgere kan få adgang til. Systemet anvendes til dokumentation og kommunikationen behandlerne imellem. Aftalens parter dokumenterer derudover også i eget journalsystem. 3. Formål med telemedicinsk sårvurdering: At forbedre kvaliteten i sårbehandlingen gennem bl.a.: - Fotodokumentation i sårjournalen. - Hurtig kommunikation/hurtig behandling. - Supervision og tværfaglighed. At begrænse antallet af besøg i sårklinikken At øge patienttilfredsheden At styrke det tværfaglige samarbejde omkring sårpatienter mellem primær sektor og sårklinikken. 4. Effektmål: 1. At Region Midtjylland og kommunerne i regionen er førende på viden om sår A. Et højt videns- og kompetenceniveau hos de sundhedsprofessionelle Indikator: At der i alle kommuner er uddannet sårsygeplejersker og gennemført kompetenceudvikling på baggrund af de nationale anbefalinger. Der gennemføres spørgeskemaundersøgelse i alle kommuner i regionen i 2014 og B. At den nyeste viden og best practice gøres til en del af det daglige arbejde med sår: Indikator: At sundhedspersonalet følger gældende retningslinjer for sårvurdering og behandling og at retningslinjer er baseret på nyeste viden. Der gennemføres audit i klyngerne i 2014 og At forebygge kroniske sår i Region Midtjylland A. At reducere antallet af patienter, der har et sår i mere end 18 uger. Indikator: At der sker en reduktion i helingstiden og helingsprocenten for diabetiske fodsår og venøse bensår. Analyse af data fra samt fra den nationale business case. B. At reducere antallet af amputationer som følge af diabetiske fodsår. Indikator: At der sker en reduktion i antal amputationer for diabetiske sår i Region Midtjylland. Analyse af data fra Region Midtjylland samt data fra den nationale business case ( ) 5. Målgruppe: Patienter/borgere med bensår, fodsår og tryksår. 3

4 6. Organisationsbeskrivelser: 6.1 Sårklinikken, Regionshospitalet Randers: Sårklinikken er organiseret under ortopædkirurgisk afdeling. Sårklinikken ledes af afsnitsledelse bestående af specialeansvarlig overlæge, afdelingssygeplejerske ortopædkirurgisk sengeafsnit og afdelingssygeplejerske, ortopædkirurgisk ambulatorium. Sårklinikken er bemandet med 4 sygeplejersker med længerevarende såruddannelse. Fodterapeut og bandagist er tilknyttet sårklinikken efter behov. En gang om måneden deltager sårsygeplejerske og overlæge i tværfagligt netværksmøde på regionalt niveau vedr. sårpatienter 6.2 Favrskov Kommune: Ældreområdet i Favrskov Kommune er inddelt i 3 distrikter. Favrskov Nord (Hadsten), Favrskov Syd (Hinnerup) og Favrskov Vest (Hammel-Ulstrup) Disse 4 byer er indmøde sted for hjemmesygeplejerskerne, og hver af disse har tilknyttet en sygeplejeklinik. Der er 3 diplomuddannede sårsygeplejersker, og i hver af de 4 team er tænkt 2-3 nøglepersoner med den 4-5 dages uddannelse. 6.3 Norddjurs kommune: Sundhed og Omsorg i Norddjurs er inddelt i 2 områder: Område Vest med 2 indmødesteder og 1 sygeplejeklinik. Område Øst med 1 indmødested og 1 sygeplejeklinik. Der er i alt 3 specialuddannede sårsygeplejersker med længerevarende kursus samt sår nøglepersoner med korterevarende kurser. 6.4 Syddjurs Kommune: Ældreområdet i Syddjurs Kommune er inddelt i 2 områder, med i alt 4 indmøde steder. I hvert af de 4 indmøde steder, skal der være en deltids diplom uddannet sårsygeplejerske, samt 2-3 sår nøglepersoner, med 4-5 dages uddannelse. 6.5 Randers Kommune: Ældreområdet i Randers Kommune er inddelt i 3 områder: Område Vest, Område Syd og Område Nord. I hvert af de 3 områder skal der være 1-2 sårsygeplejersker med uddannelse på diplomniveau samt et antal sårnøglepersoner med korterevarende uddannelse. 6.6: Almen praksis: Henvisningskriterier og procedure forbliver uændrede. 7. Henvisning og visitation: 7.1 Henvisning til sårklinikken, Ortopædkirurgisk ambulatorium: Patienten henvises af praktiserende læge til sårklinikken. 7.2 Visitation på sårklinikken, Ortopædkirurgisk ambulatorium: Alle henvisninger visiteres dagligt af ortopædkirurgisk overlæge. Patienten indkaldes til ambulant undersøgelse. Overlægen prioriterer, hvor hurtigt Patienten skal indkaldes og noterer det på henvisningen. Patienter med akut behov kan ses samme dag efter telefonisk kontakt fra praktiserende læge/vagtlæge til Ortopædkirurgisk bagvagt. 7.3 Visitation i kommunen: Patienter, der er i et behandlingsforløb på hospitalet, og som skal have hjælp af Kommunen til sårbehandling, skal først registreres og oprettes i det kommunale 4

5 Omsorgssystem. Patienten oprettes i, når der henvises til behandling i sårklinikken. 8. Oprettelse: Den instans, der først har kontakt til patienten opretter i : Patienter, der ikke er kendte i det kommunale system oprettes af sårsygeplejerske i sårklinikken Patienter, der er kendte i kommunen med sårproblematik, oprettes af sårsygeplejerske i kommunen før ambulant vurdering i sårklinikken. Kommunikation, dokumentation, tidsfrister og træffetider: 9. Kommunikation og tidsfrister: Akutte tilfælde: Altid telefonisk kontakt. Den kommunale sygeplejerske kontakter praktiserende læge/vagtlæge ved patienter, der ikke har forløb på sårklinikken. Praktiserende læge/lægevagt kan telefonisk kontakte bagvagt på ortopædkirurgisk afdeling for aftale om vurdering Kommunikation vedr. svar på notater i : Ved nye notater sendes der SMS fra sårsygeplejerskens telefon til den kommunale sårsygeplejerske eller omvendt. 9.1 Sårklinikken: Sårklinikkens sygeplejerske læser alle indkomne notater i alle hverdage. Ved behov konfererer sårsygeplejersken med læge før der afgives svar. Lægen skal altid se prøvesvar. Svar afgives i form af notat i inden for 24 timer på hverdage. Svaret indeholder den fortsatte behandlingsplan og næste dato for telemedicinsk konsultation. Når svar afgives sendes der SMS til kommunen. 10. Dokumentation: 10.1: Dokumentation: Sårjournalen anvendes som fælles dokumentation. Når der dokumenteres i, skal der samtidig dokumenteres i EPJ(hospitalets elektronisk patientjournal) og EOJ (kommunens elektroniske journal). Der kan laves copy/paste 10.1 Sårklinikken: Det noteres i EPJ, at patienten er oprettet i Pleje.net. Sår beskrives ved alle notater i efter: Vejledning til klinisk beskrivelse af sår. Se bilag 2. Fotovejledning skal anvendes, når der tages billeder se vejledning. Se bilag Kommuner: Det noteres i pleje/omsorgssystemet, at patienten er oprettet i. Sår beskrives ved alle notater i efter: Vejledning til klinisk beskrivelse af sår. Se bilag 2 Der skal minimum hver 14. dag og/eller ved væsentlige ændringer tages billeder (anvend fotovejledning se bilag 3) og skrives notat/status i. Inden kontakt til sårklinikken skal der tages billede og oprettes notat. 11. Ansvar for den enkelte patient i : 5

6 Den sårsygeplejerske, der opretter patienten er ansvarshavende i. Ansvarshavende i er den fagperson, der har ansvaret for behandlingen og sørger for at afslutte patienten i Sårklinikken: Sårsygeplejersken opretter og afslutter patienten i. Sårsygeplejersken fotodokumenterer og fører journal i Sårsygeplejersken passer telefon i åbningstiden, samt ringer tilbage, hvis der ligger besked på telefonsvareren Sårsygeplejersken læser alle indkomne notater i alle hverdage Ved behov konfererer sårsygeplejersken med læge, før der afgives svar. Lægen skal altid se prøvesvar. Svar afgives i form af notat i samme dag eller senest næste dag. Svaret indeholder den fortsatte behandlingsplan og næste dato for telemedicinsk konsultation. Når svar afgives sendes der SMS til kommunen. Kommuner: Sårsygeplejersken opretter og afslutter patienten i Sårsygeplejersken er kontaktperson til sårklinikken og er ansvarlig for at kontakte sårklinikken ved stagnation eller forværring i såret. Sårsygeplejersken fungerer som supervisor for de kommunale sårnøglepersoner og sygeplejersker. De kommunale sygeplejersker varetager den daglige sårbehandling og dokumenterer i og omsorgssystemet Sårsygeplejersken foretager den telemedicinske konsultation både aftalte konsultationer og i tilfælde, hvor der er problemer. 12. Aftalens ikrafttræden: Samarbejdsaftalen er udarbejdet af implementeringsgruppen telemedicinsk sårvurdering og godkendt i klyngestyregruppen Evaluering: Samarbejdsaftalen evalueres efter ½ år. 14. Revision: Samarbejdsaftalen revideres min. hvert 2. år af implementeringsgruppen og godkendes herefter i klyngestyregruppen. 15. Referencer: Sårjournalen Vejledning til Den gode telesår konsultation Telemedicinsk kommunikation i sårbehandlingen udgivet af MedCom 6

7 Flowdiaram med telemedicin. Borgere der henvises til sårklinikken, Regionshospitalet Randers: Henvisning fra praktiserende læge til sårklinikken: Henvisning modtages og visiteres Patienten indkaldes Patienten møder i sårklinikken og relevant behandlingsplan opretter patienten i iværksættes Patienten oprettes i EPJ Sygeplejersken 1.kontakt med primærsektor Patientforløb /korrespondance mellem Regionshospitalet Randers og primærkommune Status på patientforløb standby eller afsluttes Henvisning modtages i MidtEpj under Henvisninger til visitation Indkaldelse pr. brev Subakut indkaldelse via telefon Nyhenviste ses af speciallæge/ sårsygeplejerske Behandling noteres i Sår-SFI og kopieres over i Opringning til primærsygeplejerske vedr. opstart + Kommunikation via korrespondance /edifact (mellem MidtEpj og EOJ) Behandlingsforløb dokumenteres i Dialog via korrespondance / edifact (mellem MidtEpj og EOJ) Ved opheling afsluttes forløb i + diverse dokumentation i EOJ Aktivitet Sårklinikken Kommune Tværgående 7

8 Første konsultation (fremmøde i sårklinikken) Sårklinikken diagnosticerer og lægger undersøgelses- og behandlingsplan Borgeren oprettes i hvis denne ikke allerede er oprettet i kommunen. Hvert sår oprettes enkeltvist og med præcis angivelser af lokalisation Billede(r), behandlingsplan og kopi af journalnotat og dato for næste telemedicinske konsultation angives i www. Borgeren informeres mundtlig og skriftligt om det telemedicinske sår behandlingstilbud og skal give informeret samtykke, som registreres i. Adgangskode til www. udleveres til borgeren, hvis denne er interesseret. I sårjournalen, i brugervejledning fra Plejenet står, at: Patienten får automatisk en kode ved oprettelse. Personalet afgør, om koden skal udleveres. Hvis en anden bruger udleverer en kode, skal han klikke Ny adgangskode. Så kan det altid spores, hvem der har udleveret den kode patienten bruger. Den er aktiv i 14 dage. Forlænges ved at klikke på kalenderen og vælge ny dato for brugernavn og patientliste. Patienten logger på med CPR nr. og patientkoden. Der sendes link med adgangskode til prakt. læge, via www. Se hvordan i Sårjournalen, i brugervejledningen fra Plejenet. Kontakt til den kommunale sårsygeplejerske mhp. behov for opfølgning, sker enten via telefonisk kontakt eller elektronisk korrespondance. Næste konsultation (telemedicinsk) Den kommunale sårsygeplejerske behandler borgeren i dennes hjem eller evt. i sundhedsklinik. Behandlingen sker ud fra ordinationen i Sårklinikken. Der tages billede (r) af såret ud fra : fotovejledning telemedicinsk sårvurdering bilag 3. Billede(r) og sår beskrives ved alle notater i efter: vejledning til klinisk beskrivelse af sår se bilag 2 Den sundhedsfaglige person (læge/sygeplejerske) på sårambulatoriet ser de indkomne data indenfor 24 timer på alle hverdage og melder den fortsatte behandlingsplan og dato for næste telemedicinske konsultation tilbage via notat i Begge parter har ansvar for at kontakte hinanden telefonisk ved eventuelle tvivlstilfælde Ved tvivlstilfælde og/eller ved akut forværring skal den kommunale sygeplejerske tage direkte telefonisk kontakt til sårklinikken. Her kan en ekstra konsultation med fremmøde på sårklinikken være nødvendig. Også stagnation i sårhelingen kan give anledning til en ekstra konsultation (med fremmøde eller telemedicinsk/telefonisk) Sårklinikkens telefonnr.: Mandag, tirsdag, torsdag og fredag kl og kl Onsdag kontaktes ortopædkirurgisk ambulatorium tlf kl Ved generelle spørgsmål til sårbehandlingen laves et Nyt notat i 8

9 Flowdiagram med telemedicin, - og praktiserende læger. Borgere, der følges af primærsygeplejerske. Henvisning fra praktiserende læge til primærsygeplejerske Henvisning modtages fra praktiserende læge Patienten behandles af kommunal sygeplejerske Ved spørgsmål der ikke kan afklares via praktiserende læge, kontaktes sårklinikken Sårsygeplejerske på hospitalet vurderer materialet og retter eventuelt henvendelse til læge Sender beskrivelse og behandlingsplan retur til sårsygeplejerske i kommune Patientforløb /korrespondance mellem sårklinikken og primærkommune Status på patientforløb standby eller afsluttes Sårsygeplejerskerne orienterer sig i (dagligt på hverdage) Rammeordinationer og dokumentation i MidtEpj + Kopierer over i Behandlingsforløb dokumenteres i Dialog via korrespondance / edifact (mellem MidtEpj og EOJ) Ved opheling afsluttes forløb i + diverse dokumentation i EOJ Aktivitet Sårkliniken kommune Tværgående 9