Rehabiliteringsforløb

Transkript

1 Rehabiliteringsforløb Sundhedsloven 119 Kvalitetsstandard Godkendt af Sundhedsudvalget den 1. december 2009 Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap

2 Rehabiliteringsforløb 1. Overordnede rammer 1. Formål med rehabiliteringsforløb Formålet for den enkelte borger er at: o Opnå en øget grad af handlekompetence o Opnå en højere funktionsgrad og større livskvalitet i dagligdagen o Forebygge/udskyde yderligere udvikling af sygdommen eller komplikationer afledt af sygdommen, som det enkelte rehabiliteringsforløb vedrører. Formålet er med henblik på at borgeren, som har, eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt Lovgrundlag o Sundhedslovens 119, stk. 1 og stk. 2 o Sundhedsaftaler imellem Region Syddanmark og Sønderborg Kommune (de til enhver tid gældende) Lokale politiske mål Sundhedspolitikken 2009, vision for sundhedsområdet: SØNDERB0RG Kommunen med de sunde og gode rammer, valg og vaner for og i hele livet. Sønderborg skal kendes på: o Sunde borgere og sunde miljøer o Lang levetid og høj livskvalitet o Forebyggelse og sundhedsfremme af høj kvalitet o Gode rammer for at leve et sundt og godt liv o Både den enkelte, familien, foreningen og kommunen tager ansvar for sundhedsudviklingen o Mindskelse af den socialt betingede ulighed i sundhed o Sundhed gennemsyrer al politik og indtænkes i alle handlinger. Sundhedspolitikken 2009, uddrag af overordnet målsætning: Kommunen skal medvirke til, at borgerne bliver mere bevidste om konsekvenserne af forskellige livsstilsfak- Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 2

3 torers indvirkning på sundheden og dermed motiveret for at træffe sunde valg. Hvis borgeren alligevel oplever manglende trivsel eller sygdom, skal kommunen og regionen ved patientrettet forebyggelse medvirke til, sammen med borgeren, at forebygge yderligere udvikling af sygdommen Hvem kan modtage indsatsen 1.5. Hvem kan ikke modtage indsatsen 1.6. Hvor længe kan man modtage indsatsen 1.7. Hvor mange kan modtage indsatsen Der tilbydes diagnosespecifikke rehabiliteringsforløb, p.t. for borgere med: o KOL o Type 2 diabetes o Hjertesygdom o Metabolisk syndrom (højrisiko for at udvikle livsstilssygdom). Den enkelte borger kan modtage et rehabiliteringsforløb når: o De diagnosespecifikke henvisningskriterier for det pågældende rehabiliteringsforløb er opfyldt o Borgeren er motiveret for og indstillet på at ændre vaner o Borgeren er selvhjulpen/eller med ledsager o Det ud fra en samlet vurdering skønnes, at borgeren kan have gavn af et rehabiliteringsforløb. Rehabiliteringsforløb tilbydes ikke til borgere: o Der ikke opfylder de under punkt 1.4 opstillede kriterier o Hvor det, ud fra en samlet vurdering af egenomsorgsevnen, konkluderes, at borgeren ikke har gavn af et rehabiliteringsforløb, eller at borgeren kan opnå egne fastsatte mål, enten selv eller via andre tilbud. Indsatsen er tidsbegrænset. Som udgangspunkt kan den enkelte borger modtage ét fuldt rehabiliteringsforløb. Den samlede kapacitet er ca rehabiliteringsforløb/år. Ventelister oprettes efter behov og med underrettelse af borgeren Hvad koster indsatsen Et rehabiliteringsforløb er gratis. Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 3

4 Dog opkræves brugerbetaling til praktisk madlavning på 150,- kr. i alt. Praktisk madlavning er et supplerende tilbud og kan vælges til, såfremt den enkelte borger ønsker det Krav/forventninger til borgeren i forbindelse med rehabiliteringsforløb Det forventes, at borgeren er motiveret for og indstillet på at ændre vaner i forhold til at opnå de individuelt fastsatte mål med rehabiliteringsforløbet. Samtidig hermed forventes det, at borgeren deltager aktivt og stabilt i forløbet. Hvis borgeren er forhindret i at møde til en aftale, forventes det at borgeren melder afbud inden aftalens begyndelse. For at kunne gennemføre et rehabiliteringsforløb, er det en forudsætning, at borgeren ikke har indtaget alkohol eller euforiserende stoffer, der kan påvirke rehabiliteringsforløbet. 2. Sagsbehandling 2.1 Henvisning til rehabiliteringsforløb Henvisning til et rehabiliteringsforløb sker gennem praktiserende læge eller sygehus. Senest 10 hverdage efter henvisningen er modtaget, indkaldes borgeren til en indledende samtale. Den indledende samtale afholdes snarest og formålet er at afdække borgerens mål, motivation og ressourcer i forhold til et rehabiliteringsforløb Afslutning af rehabiliteringsforløb 3. Indsatsen 3.1. Hvad består indsatsen af Rehabiliteringsteamets samlede tværfaglige vurdering danner baggrund for, dels, om der kan tilbydes et forløb, og dels hvilket forløb, der kan tilbydes den enkelte borger. Rehabiliteringsteamet afslutter alle indsatser med efterfølgende epikrise til henvisende læge eller sygehus. Der udbydes gruppebaserede rehabiliteringsforløb. Et rehabiliteringsforløb kan tilrettelægges som: o Holdbaseret forløb bestående af undervisning og fysisk træning o Holdbaseret forløb bestående af undervisning og fysisk træning + supplerende indsats efter be- Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 4

5 hov og vurdering: Som udgangspunkt tilbydes flg. supplerende indsatser: - Kostvejledning - Sundhedspsykologisk samtale - Praktisk madlavning - Rygestopkursus Der er opfølgning på alle rehabiliteringsforløb. 3.2 Hvad består indsatsen ikke af Indsatsen består ikke af behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning. 4. Levering af indsatsen 4.1. Hvordan, hvor og Indsatsen leveres af rehabiliteringsteamet, der er af hvem leveres indsatsen fagprofessioner: Sygeplejerske, fysioterapeut, klinisk tværfagligt sammensat med udgangspunkt i følgende diætist og psykolog. Rehabiliteringsforløb finder sted i Sundhedscentret, Grundtvigs Allé 150, 6400 Sønderborg. Holdstørrelse: Max. 12 borgere/hold Hvornår leveres indsatsen Rehabiliteringsforløb udbydes som dag- og aftenhold. Der udbydes max. to aftenhold pr. uge. Rehabiliteringsforløb startes op, når det enkelte hold er fuldtalligt. Borgeren modtager besked om formodet ventetid. Borgeren får tilbudt en plads på førstkommende ledige forløb. Borgeren modtager så vidt muligt tilbuddet om et rehabiliteringsforløb senest 14 dage inden det pågældende forløb starter op. 4.3 Kommunikation/ information Borgeren oplyses om muligheden for at have pårørende med på de tidspunkter i forløbet, hvor det er muligt. Borgeren opfordres til at benytte sig af denne mulighed. De individuelle mål udarbejdes i et samarbejde mellem borger, fagperson og evt. pårørende og afspejler borgerens egne forventninger og ønsker til rehabiliteringsforløbet Krav til udføreren Der stilles følgende krav til rehabiliteringsteamet: o Rehabiliteringsteamets medarbejdere er omfat- Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 5

6 tet af reglerne i forvaltningsloven og offentlighedsloven. Det betyder bl.a., at teamet er undergivet reglerne om tavshedspligt, hvad angår fortrolige oplysninger, som de måtte få kendskab til omkring borgeren. Tavshedspligten ophører ikke ved den enkelte medarbejders fratræden o Rehabiliteringsteamet er ved sygdom/ fravær forpligtet til at aflyse hurtigst muligt til borgeren o Rehabiliteringsteamet skal på stedet kunne yde akut førstehjælp til borgeren o Rehabiliteringsteamet underviser og udfører træning iht. gældende standarder og anbefalinger for de enkelte indsatsområder og holder sig derudover opdateret i den nyeste evidens på områderne. 5. Klagemulighed 5.1. Klagemulighed Klager over den måde arbejdet i rehabiliteringsteamet er udført på, skal som udgangspunkt drøftes med rehabiliteringsteamets leder. Klager over forhold ved rehabiliteringsteamet kan ikke føre til en formel afgørelse. Klager over den faglige virksomhed, herunder behandlingsforløb, kan indbringes for Patientombuddet: Patientombuddet Frederiksborggade 15, 2. sal 1360 København K Telefon pob@patientombuddet.dk Hjemmeside: 6. Kvalitetsmål 6.1. Mål 1 Kvalitetsmål for henvisningsforløbet At de diagnosespecifikke henvisningskriterier for rehabiliteringsforløbene kendes af henvisende læge. o At henvisningerne er ligeligt fordelt mellem de henvisende læger. o Der foretages løbende registrering af henvisnin- Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 6

7 gerne Mål 2 Kvalitetsmål for iværksættelse af rehabiliteringsforløb At borgeren så hurtigt som muligt modtager besked, om der kan tilbydes et rehabiliteringsforløb - og i så fald hvilket. o At indkaldelsen til indledende samtale afsendes senest 10 dage efter henvisningens modtagelse o At der foretages tværfaglig vurdering af 100 % af borgerne inden forløbet iværksættes o At borgeren modtager endelig besked senest 10 dage efter indledende samtale. o Der foretages halvårligt journalaudit på 20 tilfældigt ud valgte journaler Mål 3 Kvalitetsmål for udførelsen af rehabiliteringsforløb At borgeren gennemfører og er tilfreds med rehabiliteringsforløbet. o At 75 % af borgerne gennemfører forløbet o At 80 % af borgerne besvarer tilfredshedsundersøgelsen med bedst eller næstbedst. o Der føres løbende registrering af gennemførte og afbrudte forløb o Der gennemføres løbende borgertilfredshedsundersøgelser. Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 7

8 6.4. Mål 4 Kvalitetsmål for kommunikation At borgeren er oplyst om muligheden for at tage en pårørende med i de sammenhænge, hvor det er muligt. o At 80 % besvarer borgertilfredshedsundersøgelsen med bedst eller næstbedst. o Der gennemføres løbende borgertilfredshedsundersøgelser. 6.5 Mål 5 Kvalitetsmål for effekt af rehabiliteringsforløb At borgeren får udbytte af forløbet, og opnår et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. o At 95 % af borgerne opnår fremgang på mindst 1 af de relevante fysiske testparametre o At 80 % af borgerne oplever øget egenomsorgsevne. o Der anvendes eksisterende måleredskaber. 7. Revision af kvalitetsstandarden 7.1 Revisioner Kvalitetsstandarden er administrativt revideret den 3. januar Sønderborg Kommune, Sundhed og Handicap 8