skizofreni Intervention Den almindelige opfattelse af skizofreniens

Transkript

1 4 Intervention VIDEN Af Thomas Nielsen & Esben Hougaard Den almindelige opfattelse af skizofreniens ætiologi har ændret sig temmelig drastisk i de sidste år. Tidligere tiders psykodynamiske eller familieteoretiske hypoteser er stort set blevet udskiftet med en neurobiologisk opfattelse. Forklaringen er ganske enkelt, at der ved hjælp af nye neurobiologiske undersøgelsesmetoder er gjort adskillige bemærkelsesværdige fund vedrørende afvigelser i hjernen hos skizofrene, samtidig med at de psykologiske forsøg på at finde psykosociale årsager er faldet mere og mere negativt ud, efterhånden som metodologien er blevet bedre. Selv om de grundlæggende afvigelser ved den skizofrene lidelse således nu om dage opfattes som neurobiologisk beved skizofreni I den tredje artikel om vidensbaseret psykoterapi gennemgår Esben Hougaard og Thomas Nielsen effekten af psykologisk intervention ved skizofreni. tinget, er der på den anden side næppe tvivl om, at lidelsen kan blive forværret eller i hvert fald, at patientens evne til at klare sig i tilværelsen med dette handicap kan blive forringet når personen udsættes for psykosocial stress af stort set enhver art. Ifølge Walker & Diforios (1997) nye og særdeles grundige gennemgang af stress-skizofreni forskningen har man ikke fundet, at skizofrene forud for lidelsens udbrud havde været udsat for mere ydre stress end andre. Derimod ser det ud til, at de lider af en særlig sårbarhed over for stressens neurobiologiske virkninger via stress-hormonet cortisol (og dette hormons videre påvirkninger af dopamin-baner i subcortikale områder). Efter at de første symptomer er brudt frem, ser der til gengæld ud til at være ILLUSTRATIONER: LISBETH CHRISTENSEN

2 5 Ved hjælp af nye neurobiologiske undersøgelsesmetoder er gjort adskillige bemærkelsesværdige fund vedrørende afvigelser i hjernen hos skizofrene en klar forbindelse mellem ydre stress (fx familiestress ) og yderligere forværring af lidelsen, således at der indlysende er brug for psykologiske metoder til stress-forebyggelse. Dette vekselvirkningsforhold mellem sygdom og stress er altså begrundelsen for, at det trods en primær neurobiologisk ætiologi i høj grad er relevant at udvikle psykosociale interventionsformer for at forebygge stresstilstande og for at hjælpe de skizofrene til at leve et bedre liv trods lidelsen. Roth & Fonagys litteraturgennemgang Roth & Fonagy (1996) indleder i overensstemmelse med det foregående deres litteraturgennemgang vedrørende effekter af psykosociale interventionsformer med at slå fast, at neuroleptisk medicin anses for at være the treatment of choice ved skizofreni (s. 185), men at psykologisk intervention herudover kan gøre nytte på tre væsentlige punkter: 1) afhjælpning af residuale symptomer, 2) forebyggelse af tilbagefald og 3) forbedring af patientens accept af den medicinske behandling. Mens vi i vore to foregående artikler om angst og depression vurderede psykologisk behandling som alternativ til medicinsk behandling, er der næppe nogen, der i vore dage beskæftiger sig forskningsmæssigt med psykologisk behandling kontra medicinsk behandling af skizofreni; stort set al effektforskning ved psykologisk intervention på dette område drejer sig om psykologisk intervention som supplement til medicinsk behandling. Roth & Fonagy anfører, at der fra ældre tider foreligger casebeskrivelser af psykodynamisk behandling af skizofreni med angiveligt gode resultater, men at disse beskrivelser stammer fra tiden inden fastlæggelsen af de nuværende diagnostiske kriterier for skizofreni, således at man ikke kan vide, om det drejede sig om rigtig skizofreni eller ej. Hertil kommer naturligvis alle problemerne med at benytte enkeltcases i en videnskabelig argumentation. Ifølge Roth & Fonagys litteraturgennemgang drejer de nye effektundersøgelser af intervention ved skizofreni sig overvejende om to metoder: 1) familieintervention og 2) kognitiv adfærdsterapi. I. Familieintervention ved skizofreni Roth & Fonagy fremhæver i overensstemmelse med det netop omtalte paradigmeskift i skizofreniforskningen, at ingen af de moderne familieterapiformer, der har været genstand for undersøgelser i forbindelse med skizofreni, er baseret på en ætiologisk teori om familien som årsag til skizofrenien. Derimod arbejdes der ud fra en hypotese om, at skizofreni hos et familiemedlem kan give anledning til sådanne belastninger og onde cirkler i familien, at det både af hensyn til familiemedlemmerne og af hensyn til den skizofrene patients risiko for tilbagefald kan være særdeles hensigtsmæssigt at afhjælpe den familiære stresstilstand. Hypotesen om, at familiestress kan øge risikoen for tilbagefald, er underbygget af flere undersøgelser, der har fundet, at skizofrene, der levede i såkaldte EE-familier, havde højere tilbagefaldshyppighed end andre patienter. EE-familier betegner familier præget af expressed emotions, dvs. udtalte, måske ubeherskede, emotionelle udtryk, især i form af vredesudbrud og heftig kritik i forbindelse med den skizofrenes afvigende adfærd. Roth & Fonagy opdeler undersøgelser af familieintervention med skizofrene patienter i to kategorier: 1) familie-edukationsprogrammer, der blot sigter på at undervise familien i skizofreniens væsen, og 2) familieterapi, der mere ambitiøst sigter på også at forbedre den familiære adfærd i relation til det skizofrene familiemedlem. Disse to interventionsformer benyttes i praksis ofte sammenfaldende, men det kan være hensigtsmæssigt at holde dem adskilt i gennemgangen af effektlitteraturen. Familie-edukationsprogrammer er som regel temmelig kortvarige. Lam [1991] gennemgår syv sådanne programmer, der blot strakte sig over 4-12 timer. Der blev som effekt af disse kortvarige programmer fundet en bedre viden om skizofreni og en tendens til mere optimisme og mindre skyldfølelse hos familiemedlemmerne, men ingen tendens til en forbedret klinisk tilstand eller færre tilbagefald hos de skizofrene patienter. Tilsvarende har psykoedukations- Henvisninger i skarp parentes [ ] bringes af pladshensyn ikke i referencelisten. De findes hos Roth & Fonagy (1996).

3 6 programmer, der alene henvender sig til den skizofrene, vist sig at føre til større viden og bedre medicinkomplians, men ikke i sig selv til symptomreduktion hos patienterne (Merinder & Hougaard, in press). Familie-terapiprogrammer har vist sig mere nyttige med hensyn til at beskytte mod tilbagefald. Sådanne programmer er længerevarende og væsentlig mere omfattende med elementer som: undervisning i sygdom og behandling, træning i at registrere og reagere på advarselssymptomer ved begyndende tilbagefald, udarbejdelse af kriseplan, problemløsnings- og kommunikationstræning samt emotionel støtte til familien. Mari de Jesus og Stregner [1994] fandt i en oversigtsopgørelse af seks undersøgelser en gennemsnitlig tilbagefaldsrate på 15,6% ni måneder efter udskrivningen for patienter, der havde deltaget i familieterapi, hvilket var ca. 1/3 af tilbagefaldsraten på 47,2% i sammenligningsgruppen. To år efter udskrivningen var tilbagefaldsraten i de to grupper på henholdsvis 24% og 65%. De seks undersøgelser omfattede alle patienter, der i behandlingsperioden boede hjemme i familien. En undersøgelse af Glick [1993], der omhandlede familieterapi med indlagte patienter, fandt, at 86% af de patienter, der havde deltaget i familieterapi i indlæggelsesperioden, udviste en væsentlig bedring ved udskrivningen (ifølge på forhånd fastlagte kriterier), mod 63% i kontrolgruppen. En follow-up undersøgelse af Tarrier et al. (1994) fandt en signifikant lavere tilbagefaldsrate hele 8 år efter den familieterapeutiske behandling. Problemet med familieterapi er således ikke manglende effekt, men snarere manglende deltagelse; Roth & Fonagy fandt på tværs af de publicerede undersøgelser, at gennemsnitligt 13% af familierne afslog at deltage, 10% faldt fra i behandlingsforløbet, og 16% afslog at følge de anvisninger, der blev givet. Desuden ser det ud til, at en vellykket familieterapi kræver en høj grad af terapeutisk ekspertise. Således fandt Brooker et al. [1992], der lod familieterapien udføre af temmelig uerfarne sygeplejersker, ingen forskel i tilbagefaldshyppigheden hos patienter med eller uden familieterapi. Endelig må det tilføjes, at de gode resultater af familieterapi begrænser sig til de tilfælde, hvor den skizofrene bor sammen med familien efter udskrivelsen. II. Kognitiv adfærdsterapi Roth & Fonagy opdeler den kognitive adfærdsterapi for skizofrene patienter i to hovedkategorier: 1) Social færdighedstræning og 2) afhjælpning af psykotiske symptomer. Social færdighedstræning sigter især på at udvikle 1) samtalefærdigheder,

4 7 Det konkluderes, at der ofte er opnået gode resultater, hvad de trænede funktioner angår, men også at disse specifikke kognitive fremskridt kun i beskeden grad har influeret den kliniske tilstand altså evne til at snakke med andre på en tilfredsstillende måde, 2) selvtillidsfuld adfærd (assertion) i form af evne til at optræde med en rimelig grad af selvsikkerhed samt 3) problemløsningsadfærd, der drejer sig om forskellige måder at løse sociale problemer på. Roth & Fonagy omtaler kun Benton & Schroeders [1990] meta-analyse af i alt 23 undersøgelser af noget svingende kvalitet. Der blev fundet en god virkning af den sociale færdighedstræning på de adfærdsformer, der direkte var blevet trænet, altså patientens daglige sociale adfærd, men ingen signifikant effekt på indlæggelsestid eller tilbagefaldshyppighed. En lidt nyere meta-analyse af Falloon & Brooker (1992), der stillede strengere krav til kvaliteten af de inkluderede undersøgelser, fandt et mere positivt resultat, nemlig at den sociale færdighedstræning gennemsnitligt havde bevirket en halvering af tilbagefaldshyppigheden i to år efter udskrivningen sammenlignet med patienter, som ikke havde fået social færdighedstræning. Afhjælpning af residuale symptomer hos skizofrene patienter i medicinsk behandling omfatter dels almindelig kognitiv adfærdsterapi, der især sigter på at modarbejde vrangforestillinger og optræne bedre coping i dagliglivet, og dels forsøg på kognitiv optræning af forstyrrede kognitive funktioner i stil med de fra neuropsykologien kendte genoptræningsmetoder. Roth & Fonagy omtaler kun tre undersøgelser i den førstnævnte kategori. Tarrier et al. [1993] fordelte 27 patienter til to grupper. Den ene gruppe fik en særlig form for kognitiv adfærdsterapi kaldet CSE, Coping Strategy Enhancement, der sigter på at træne patienterne i at identificere og cope med særligt stressudløsende sociale situationer. Den anden gruppe, der blev betragtet som kontrolgruppe, fik en mere simpel problemløsningsterapi i samme periode, dvs. 10 x 2 timer. Efter behandlingsperioden havde CSE-gruppen færre og svagere vrangforestillinger og mindre angst, men ikke mindre depression eller sløvhed. Drury et al. (1996) fordelte 40 skizofrene patienter til to behandlingsprogrammer: 1) kognitiv adfærdsterapi, der bestod af fire komponenter: a) individuel kognitiv adfærdsterapi, der især sigtede på at modvirke vrangforestillinger, b) kognitiv gruppeterapi, c) familieedukation og d) et aktivitetsprogram, der gik ud på at sætte patienterne igang med meningsfulde aktiviteter. 2) Den anden behandlingsgruppe (kontrolgruppen) modtog kun den fjerde komponent, altså aktivitetsprogrammet, men i et omfang svarende til aktiviteterne i behandlingsgruppen. Begge grupper fik medicin af en psykiater uden tilknytning til den psykosociale intervention. Den temmelig omfattende psykosociale intervention i gruppe 1 resulterede i en signifikant større nedgang i omfanget af vrangforestillinger og en signifikant hurtigere udskrivning, i gennemsnit efter 54 dage sammenlignet med 119 dage i kontrolgruppen. Ved en ni måneders efterundersøgelse var 95% i behandlingsgruppen mod 44% i kontrolgruppen uden større symptomer. Garrety et al. [1994] rapporterer om en lignende, men noget mindre undersøgelse med nogenlunde tilsvarende resultatet. Vi har i en anden forbindelse gennemgået litteraturen vedrørende forsøg på genoptræning af skizofrenes kognitive funktioner som opmærksomhed og hukommelse ved hjælp af neuropsykologiske metoder, ofte i form af computerbaserede træningsprogrammer (Hougaard og Nielsen, 1995). Det konkluderes, at der ofte er opnået gode resultater, hvad de trænede funktioner angår, men også at disse specifikke kognitive fremskridt kun i beskeden grad har influeret den kliniske tilstand. En enkelt undersøgelse af Brenner et al. (1992), der trænede mere komplekse kognitive funktioner, fandt dog en signifikant lavere tilbagefaldsrate et år senere hos trænede sammenlignet med utrænede patienter, men i dette program indgik også social færdighedstræning. Andre interventionsformer I USA var psykodynamiske synspunkter inden for skizofreniområdet udbredte indtil omkring Under indflydelse af interpersonelle psykoanalytikere som Sullivan og Fromm-Reichmann mente man, at psykologiske faktorer spillede en central rolle i skizofreniens ætiologi, og tilsvarende, at psykoterapi ville kun-

5 8 Der er nu ifølge Roth og Fonagy bred klinisk enighed om, at den emotionelle intensitet i psykodynamisk indsigtsterapi kan være skadelig for i hvert fald nogle patienter ne afhjælpe lidelsen. Antagelsen blev imidlertid svækket af en række undersøgelser i 1960 erne, der viste beskeden effekt af psykodynamisk psykoterapi og væsentligt dårligere udbytte end med medicinsk behandling. Medens man i undersøgelserne i begyndelsen af 1960 erne havde anfægtelser ved at tilbyde medicinsk behandling uden samtidig psykoterapi, vendte opfattelsen 180 grader ved årtiets slutning: nu blev det anset for etisk betænkeligt at fordele patienter til grupper, der alene fik psykoterapi (Stanton et al., 1984). Den bedst kontrollerede undersøgelse af psykodynamisk psykoterapi blev foretaget af Gunderson et al. [1984]. Man fordelte 164 skizofrene patienter til enten intensiv psykodynamisk psykoterapi tre timer ugentligt over 2 år eller til traditionel psykiatrisk støtteterapi 1 time om ugen i en tilsvarende periode. Begge grupper fik også medicin. Terapeuterne var erfarne klinikere, der havde tiltro til den særlige metode, de praktiserede, med den mest omfattende psykoterapeutiske uddannelse og egenterapi blandt de psykodynamiske terapeuter. Det var forhåndsantagelsen, at psykodynamisk indsigtsterapi ville opnå den største og mest bredspektrede virkning. I markant modstrid med undersøgelsens hypoteser fandt man meget få forskelle mellem de to grupper efter behandlingsperioden, og de forskelle, der var, favoriserede overvejende gruppen, som fik støtteterapi. Patienterne her havde således kortere indlæggelsesperiode og bedre beskæftigelsesfunktion over de to år. Undersøgelsen tester ikke værdien af psykoterapi som sådan, eftersom begge grupper fik terapeutiske samtaler. Det meget høje frafald i undersøgelsen kun 31% fuldførte terapien over de to år rejser imidlertid spørgsmålet om psykoterapiens praktiske værdi over for skizofrene patienter. Det, at man fandt bedre udbytte for de patienter, som fuldførte, og sammenhængen mellem kvaliteten af den terapeutiske alliance og udbyttet af behandlingen [Frank & Gunderson, 1990] underbygger dog værdien af psykoterapi, når det er muligt at etablere et konstruktivt terapeutisk forhold. På den anden side er det blevet anført, at disse sammenhænge kunne bero på, at det er de patienter, der i forvejen er mindst syge og derfor har den bedste prognose, som evner både at danne en god alliance og at forblive i terapien. Der er nu ifølge Roth og Fonagy (1996) bred klinisk enighed om, at den emotionelle intensitet i psykodynamisk indsigtsterapi kan være skadelig for i hvert fald nogle patienter. Derimod er der dokumentation for værdien af en støttende psykoterapi som supplement til medicinsk behandling (Stanton et al., 1984).

6 Diskussion og konklusion Selv om medicin er standardbehandlingen ved skizofreni, er medicin alene almindeligvis en utilfredsstillende behandling. I en metaanalyse af 8 kontrollerede undersøgelser fandt Falloon & Brooker (1992) således et tilbagefald på 50% inden for et år. En stor del af tilbagefaldet skyldes manglende medicinkomplians, men selv med fortsat medicinering fører mange skizofrene en utilfredsstillende og marginaliseret tilværelse. Dertil kommer ubehagelige bivirkninger og toksiske følger af for høj dosering, bl.a. i form af tardiv dyskinesi (ufrivillige ansigtsgrimasser). Nogle patienter foretrækker sygdommen frem for behandlingen. Der er altså stort behov for et psykosocialt supplement til den medicinske behandling af skizofrene, også for at mindske behovet for psykofarmakologisk behandling. Den bedste dokumentation findes ved kognitive og adfærdsmæssige metoder som familieterapi, social færdighedstræning og kognitiv terapi rettet mod vrangforestillinger og hallucinationer. Roth & Fonagy (1996) mener, at dokumentationen her er tilstrækkelig til at retfærdiggøre en omfattende indsats med sådanne metoder. Bortset fra familieterapi er der imidlertid begrænset dokumentation for den langsigtede virkning af psykosociale interventionsformer over for skizofreni. En stor igangværende undersøgelse ( The Optimal Treatment Project ), der inddrager 20 forskellige behandlingscentre i forskellige lande og er planlagt til at omfatte omkring patienter, tester værdien af en bredspektret kognitivt adfærdsmæssig indsats i form af familieterapi, social færdighedstræning, intensiv case-management og forskellige kognitivt adfærdsterapeutiske strategier over en periode på 5 år (Falloon, 1996). I Danmark er der også påbegyndt et stort tværinstitutionelt projekt om værdien af en tidlig behandlingsindsats med forskellige psykosociale indslag, men med en fremtrædende placering af psykodynamisk støtteterapi (Rosenbaum & Thorgaard, 1996). Resultaterne fra sådanne undersøgelser vil gøre os klogere på, hvordan man mere præcist tilrettelægger en optimal behandlingsindsats over for denne sværeste og mest behandlingsresistente gruppe af psykiatriske patienter. Esben Hougaard er cand.psych. og Thomas Nielsen er mag.art., begge lektorer på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Referencer Referencer Brenner, H.S. et al. (1992): Treatment of cognitive dysfunctions and behavioral deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18, Drury, V. et al. (1996): Cognitive Therapy and recovery from acute psychosis: A controlled trial I & II. British Journal of Psychiatry, 169, & Falloon, I.R.H. (1996): Relapse prevention in schizophrenia. I: Y. Kasvikis (red.): 25 years of scientific progress in behavioral and cognitive therapies. Vol. I. Ellenika: Grammata. Falloon, I.R.H. & Brooker, C. (1992): A critical re-evaluation of social and family interventions in schizophrenia. Schizophrenia Monitor, 2, 1-4. Hougaard, E. & Nielsen, T. (1995): Empiriske undersøgelser af kognitiv terapi, social færdighedstræning og psykoedukation. I: M.M. Mørch et al. (red.): Kognitive Behandlingsformer. København, Reitzel. Merinder, L. & Hougaard, E. (in press): Psykoedukation. I: P. Jørgensen & N.K. Rosenberg (red.): Kognitiv Behandling af Skizofreni. København, Reitzel. Rosenbaum, B. & Thorgaard, L. (1996): Tidlig og vedvarende intervention ved skizofreni. Bd. 1 & 2. Århus, Psykiatrisk Hospital i Århus. Roth, A. & Fonagy, P. (1996): What works for whom? A Critical Review of Psychotherapy Research. New York, Guildford Press. Tarrier, N. et al. (1994): The Salford family intervention project: Relapse rates of schizophrenia at five and eight years. British Journal of Psychiatry, 165, Walker, E.F. & Diforio, D. (1997): Schizophrenia: A Neural Diathesis-Stress Model. Psychological Review, 104,