Årsrapport DET FOREBYGGENDE TEAM. VORDINGBORG KOMMUNE afd. For pleje og omsorg

Transkript

1 2015 Årsrapport DET FOREBYGGENDE TEAM VORDINGBORG KOMMUNE afd. For pleje og omsorg

2 Forord Årsrapporten indeholder en beskrivelse af den indsats det forebyggende team har arbejdet med i 2015, en dokumentation af resultaterne, samt en beskrivelse af de tiltag der vil blive prioriteret i Indsatsen i 2015 er en videreudvikling af konceptet for besøg, og videreudvikling af projekter der blev startet i Indsatsen i 2016 vil blive præget af implementering af den lovændring der kommer pr. 1.jan.2016, samt teamets nye tiltag over for bl.a. de borgere der normalt siger nej tak til et forebyggende hjemmebesøg. Lovgrundlag Lov nr. 629 af 11 juni 2010: Kommunalbestyrelsen skal tilbyde borger over 75 år, og som er bosiddende i kommunen mindst 1 forebyggende hjemmebesøg om året. Ny lov, gældende fra 1 jan og som på nuværende tidspunkt kun er 1 behandlet i folketinget. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde 1 forebyggende hjemmebesøg til alle borgere i det år de fylder 75 år. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende hjemmebesøg til borgere fra de er fyldt år, som er i en særlig risiko for at få sociale, psykiske eller fysiske problemer, eller på anden måde er i en vanskelig livssituation. Tilbud gives med henblik på at skabe tryghed og trivsel, yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder. Der kan fastsættes regler om tilrettelæggelse af de forebyggende hjemmebesøg, herunder andre måder at gennemføre de forebyggende hjemmebesøg på end ved besøg i hjemmet. Kommunalbestyrelsen skal tilbyde forebyggende hjemmebesøg til borgere fra de er fyldt 80 år mindst 1 gang årligt i hjemmet.

3 Formål Formålet med hjemmebesøgene til borgere over 75 år er, at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende indsats for borgere over 75 år, at støtte selvhjulpenhed samt hjælpe og motiver til at udnytte egne ressourcer længst muligt, og yde råd og vejledning om aktiviteter og støttemuligheder i både kommunalt og privat regi. Formålet med implementering af den nye lovgivning er at få borgere over 65 år gjort opmærksom på deres livsstil og betydningen af at holde sig sunde og raske både fysisk psykisk og socialt, og formålet er at komme i kontakt med de borgere der tidligere ikke har vist interesse for de forebyggende hjemmebesøg og at gøre borgerne trygge og skabe tillid til kommunens forebyggelseskonsulenter for derved at styrke borgerens kendskab og tillid i forhold til de forebyggende hjemmebesøg. Overordnet konklusion Den nuværende lovgivning kræver at der skal tilbydes mindst et årligt forebyggende hjemmebesøg til borgere over 75 år. Indsatsen i 2015 er sket i forhold til at teamets målgruppe totalt set er faldet med 195 borgere set i forhold til som imidlertid var øget med 592 borgere i forhold til Der blev tilbudt markant flere besøg i 2015 end de foregående år. Der var 34% gennemførte besøg af de mulige samlede antal besøg i 2015 set i forhold til 27% gennemførte besøg i Studiekredsen for mænd +60 år hold 2 er godt i gang og der er allerede etableret netværk. Kendskabet til det forebyggende team er blevet væsentligt udbygget i 2015 og det vil blive yderligere styrket i Den nye lovgivning lægger op til at det forebyggende arbejde skal starte fra det 65. år og at indsatsen skal målrettes mere efter behov end alder. Borgerne skal lære at være piloter i deres eget liv. Implementeringen af den nye lov vil fylde meget i de første måneder af 2016, og der skal laves en anden strategi for at få kontakt til seniorerne. Målgruppen skal afklares, men det er foreløbigt kun muligt at etablere kontakt med borgere, der er kendt i omsorgssystemet som følge af at der er bevilget hjælpemiddel, praktisk hjælp, personlig pleje eller sygepleje. Det forventes ikke at forvaltningsloven og persondataloven levner mulighed for at gøre brug af data om +65-årige, der forlader arbejdsmarkedet med henblik på at tilbyde en forebyggende indsats, men det vil være muligt at formidle viden om muligheden for at deltage i seniortemamøder og seniorcaféer. Omfanget af besøg til +65-årige vil i 2016 afhænge af kortlægning af målgrupper og den indsats, der fastlægges som muligt niveau i Vordingborg Kommune. Det forventes ikke at der samlet set bliver en reduktion i antal borgere, der skal besøges. Teamets fokusområder i 2016 vil være afhængig af at der bliver tilført timer til teamet. Puljemidler vil blive prioriteret i muligt omfang.

4 Håndbogen fra sundhedsstyrelsen: forebyggelse på ældreområdet vil være den teamet vil tage udgangspunkt i ved mange af de tiltag der planlægges for Vordingborg Kommune lever op til de fleste af Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Besøgsstatistik Statistikken giver et billede af de kontakter teamet har haft med borgerne over 75 år i forbindelse med de gennemførte besøg og borgermøder. Statistikken viser det samlede antal af +75 årige i Vordingborg Kommune opdelt i aldersgrupper, samt det antal borgere i kommunen, der ikke samtidig modtager personlig pleje, fordelt på aldersgrupper. Borgere der jævnfør nugældende lovgivning skal besøges. Statistikken for de +90 årige opgøres over en 3 årig periode. Statistikken for de 78 og 79 årige der har modtaget tilbud om et forebyggende hjemmebesøg i 2015 viser omfanget af borgere, som har valgt enten aktivt at ringe ind og sige nej tak til besøg eller har undladt at reagere. I alt 75 + I alt år år år I alt 75 + I alt år år år ANTAL 75+ ÅRIGE år år år ANTAL 75+ ÅRIGE år år år % 13% 18% 41% 18% 41% L 28% 28% Antallet borgere i alle aldersgrupper i kommunen er stigende, men den procentvise fordeling i aldersgrupperne er ens for både 2014 og 15.

5 Berettiget til forebyggende hjemmebesøg: Målgruppe I alt år år år Målgruppe I alt år år år MÅLGRUPPE år år år MÅLGRUPPE år år år 90+ 8% 10% 14% 49% 15% 46% 29% 29% Antallet af 90+ årige der ikke modtager personlig pleje i 2015 er højere end i 2013, men lavere end i Det kan antages at en begyndende effekt af sund livsstil og effektiv forebyggende indsats er årsagen, men det er for tidligt at lægge sig fast på denne begrundelse. I 2014 var 420 af årige berettiget til forebyggende hjemmebesøg svarende til 60,9%. I 2015 var 333 af 722 borgere berettiget, svarende til 46,1% Antallet af 90+ målgruppe % 28% 40%

6 Antallet af 78 og 79 årige som siger ja tak til at modtage besøg er ikke så stor som i de andre aldersgrupper, årsagen antages at være at disse borgere modtager et besøgsbrev uden fast dato for besøg dvs. borgerne skal aktivt sige ja tak til et besøg. Ud af 484 tilbudte besøg er der kun 103 der har sagt ja tak i Antal af 78 og 79 årige som har modtaget tilbud om et forebyggende hjemmebesøg Tilbudt Afvist Modtaget tilbuddet 78 årige årige ÅRIGE Afvist Modtaget tilbuddet 21% 79% Der er sendt mange flere tilbud ud i 2015 end i 2014, og der er gennemført langt flere besøg i 2015 og der er langt færre 90+ årige, der har sagt nej tak til besøg. Der er samlet set i 2015 gennemført 1072 besøg og 1620 besøg blev afvist af borger. Der har i 2015 været 75 tilfælde af forgæves gang, da borgeren ikke var hjemme, eller borgeren afviste besøget i døren, da borgeren ikke var klar over at vi kom. Det skyldes i langt de fleste tilfælde at borgerne ikke havde set efter post i deres digitale postkasse. De fleste af disse har fået et erstatnings besøg på et andet tidspunkt I alt år år år 90+ Oprettet Tilbudt Accepteret Planlagt Gennemført Afvist af borger Ej oprettet

7 De borgere der ikke blev oprettet er i aldersgruppen 75 til 80 år, de besøges primo I 2014 gennemførtes 670 besøg og 1400 besøg blev afvist af borger I alt år år år 90+ Oprettet Tilbudt Accepteret Planlagt Gennemført Afvist af borger Ej oprettet Antal afviste besøg skal særligt ses i forhold til tilbud om borgermøder og den generelle information i samfundet om at leve et sundt og aktivt liv. Borgermøder Der er blevet afholdt 10 borgermøder i På møderne forsøges at give den samme orientering og vejledning som gives på de forebyggende hjemmebesøg, samtidig med at der er en dialog med de fremmødte om hverdagens udfordringer. Borgermøderne i 2015 er blevet afholdt med deltagelse af kommunens forandringsagenter, hvilket har været en fantastisk mulighed for at brande sig som gruppe, men også at have mulighed for at fortælle om de aktiviteter de har igangsat samt at få ideer til nye aktiviteter. Borgermøderne har en helt særlig netværksskabende effekt, og har vist sig at effektivisere og målrette den forebyggende indsats. I 2015 har teamet afholdt borgermøder på Brænderigården, i aktivitetshuset i Langebæk, i Møns hallen, på Solhøj i Mern og på Multicentret i Præstø. Der blev afholdt 5 møder i foråret og 5 møder i efteråret. Der blev i alt sendt 1000 personlige breve ud og der blev annonceret i Sydsjælland tidende under Vordingborg kommunes info side. Der har deltaget i alt 175 borgere og ud af dem ville 15 gerne modtage et forebyggende hjemmebesøg. Det forebyggende team vurderer at de 160 borgere har modtaget og forstået den givne information og derfor ser besøget som overflødigt. Nogle af de problemstillinger der fyldte i deltagernes hverdag var bl.a. de ændringer der er sket med bybusserne, det er blevet vanskeligt at komme til træning, komme ud og handle, komme på besøg, på apotek og på bibliotek, samt at prisen for flexbilen nu skal stige.

8 Fokusområder i 2015: Hvor langt er vi nået? Teamet har i 2015 arbejdet ud fra borgerens sundheds- og helbredstilstand med særligt fokus på at styrke den enkelte borger til at tage ansvar for eget liv, gennem verbal guidning, råd og vejledning til at styrke deres seniorliv både fysisk, psykisk og socialt. Teamet har arbejdet målrettet for at motivere borgerne til at deltage i aktiviteter i aktivitetscentrene og patientskole forløbene, samt informeret om ressource personer i kommunen, demenskonsulent, kolsygeplejerske, rygestop instruktør m.v. Teamet har arbejdet målrette med borgere der har mistet en ægtefælle. Teamet har optimeret ordlyden i brevet til den efterladte, ligesom der nu skrives en planlagt dato og tid i besøgsbrevet til den efterladte. Erfaringer viser at færre end tidligere afviser besøgene. Teamet samarbejder med aktivitetscentrene og det rehabiliterende team om studiekredse for den der har mistet. Studiekredsen tager udgangspunkt i den efterladtes hverdag og danner rammerne for mulig netværksdannelse blandt deltagerne. Der afholdes i 2015 studiekreds både på Klintholm havn centret og Brænderigården. Teamet har formået at rekruttere deltagere til endnu et hold i Præstø. Der er således som noget nyt startet studiekreds forløb op på Præstø multicenter. Teamet har etableret et samarbejde med Ældresagen om opstart af livsmodsgruppe, for den sørgende efterladte. Teamet har erfaret at der ikke opnås kontakt til alle efterladte, derfor er der udarbejdet pjecer til præster og bedemænd for at de kan videregive muligheden for et forebyggende hjemmebesøg i den svære tid til den efterladte. Yderligere har teamet indgået i et samarbejde om udarbejdelse af en sorg/handleplan. Denne skal sikre at alle arbejder ud fra samme procedure i kommunen, når et menneske mister en nærtstående pårørende. Der er blevet udarbejdet sorg/handleplan og pjecer til brug i sorg/handleplan proceduren. Sorg/handleplanen er fremlagt for alle distrikter i kommunen til godkendelse. Teamet har erfaret at for årgangene +80 årige, hvor der sendes brev med dato og tid for besøget, har der været flere forgæves gang eller afvist ved fremmøde. Dette skyldes i høj grad at mange ikke kigger i den digitale postkasse og derved ikke venter besøget. Teamet har sat fokus på digital post og talt med borgerne om vigtigheden af at tjekke den eller hvis borgerne ikke har it muligheder/kundskaber, at afmelde digital post. Det er teamets opfattelse at de forgæves gang bliver reduceret næste år. Der er afprøvet gå-tur projekt på Møn, hvilket har været svært at fastholde, da der mangler frivillige ildsjæle der kan videreføre initiativet. Gå-tur projekt i Præstø er endnu ikke afprøvet.

9 Der er sat fokus på god hygiejne i hygiejneugen uge 38. Særlig event blev etableret på aktivitetscentre og på de forebyggende hjemmebesøg blev der talt om hygiejne. Der er udarbejdet en pjece med gode råd til mund-, hånd- og køkkenhygiejne, samt gode råd om forhindring af smittespredning både ude og hjemme. Teamet har afholdt dialogmøder i de udekørende teams, for at informere om det forebyggende og sundhedsfremmende arbejde for at optimere samarbejdet og give viden om sundt seniorliv og blandt andet orientere om, at der på hjemmesiden er nyttig viden om sunde vaner mv. Teamet har også deltaget på sundhedscentrenes patientskole forløb, for at optimere viden om tilbuddet. Teamet har i samarbejde med sundhed og KOL - sygeplejersken, prøvet at etablere rygestopkursus for +75 årige, da teamet var af den overbevisning at mange i denne målgruppe, har haft deres cigaretter som en tro følgesvend igennem år og derved kan have særligt behov for et målrettet rygestopforløb. Der var dog kun 2 borgere der tilmeldte sig og derved kunne holdet ikke oprettes. Disse borgere blev tilbudt rygestopkurser via sundhedscentrets storryger projekt, der kørte i samme periode. Måske har dette været en væsentlig faktor, for at der ikke var flere der tilmeldte sig. Der er udarbejdet materiale om alkohol til brug på de forebyggende hjemmebesøg, samt ved det temamøde om alkohol som nydelsesmiddel, som bliver afholdt i Studiekreds bevar livsglæden efter arbejdslivet Et gruppe basseret tilbud til mænd 60 år + der går fra arbejdslivet til seniorlivet. Der blev afsluttet første hold af studiekreds for mænd i denne målgruppe i foråret Studiekredsen blev etableret ud fra midlerne af den daværende ældremilliard. Gruppen bestod af 6 mænd der alle gennemførte forløbet. Studiekredsen strakte sig over 6 mdr., hvor deltagerne mødtes 1 gange om ugen i 2 timer. Se endvidere mere om formålet, metoden og indholdet i årsrapporten det forebyggende team. (Findes på kommunens hjemmeside).

10 Konklusionen fra første studiekreds forløb er således: Der ses tydelige tegn på at alle deltagere har rykket sig markant i en sundhedsfremmende retning, både fysik, psykisk og socialt. Deltagerne er blevet mere bevidste om at forebygge livsstilssygdomme og leve sundere. Der ses ud fra målingsmetoder en tydelig bedring af deltagernes psykiske tilstand til slut i forløbet. Deltagerne har taget ansvar for egen forandringsproces og ændret uhensigtsmæssige vaner. Deltagerne føler sig sikre i at anvende redskaber til at forandre og fremme sund livsstil. Deltagerne udviser en særdeles stor tilfredshed og velvilje ved deltagelse i studiekredsen, samt begejstring ved programmets sammensætning. Dog efterspørges mere fordybelse i emnerne, hvilket efterleves i fremtidige studiekredse, ved evt. at øge mødegangen med ½ time. Vekselvirkningen mellem sundhedsfremmende emner, fysisk aktiviteter og egen medindflydelse har været tilfredsstillende. Specielt brug af naturen har haft særlig positiv indvirkning på deltagerne. Indblikket i foreningslivet i Vordingborg Kommune har også inspireret deltagerne. Deltagerne har gennem gruppen styrket deres sociale netværk og draget stor nytte og gavn af netværksdannelsen. Gruppedynamikken har været en meget vigtig faktor. Gruppen er nu selvstyrende og mødes jævnligt. Det forebyggende team kan konkludere at studiekredsens målrettede indsat har vist resultater der har levet op til formålet og været en stor succes. Der ses tydeligt behov for fremtidig studiekredse bevar livsglæden efter arbejdslivet. Udfordringen bliver at rekruttere borgere i målgruppen ud fra de vilkår der er p.t. Der vil blive arbejdet målrettet på oplysning om tilbuddet, bl.a. via mediedækning. Uddrag af evalueringsrapport: Evaluering af studiekreds bevar livsglæden efter arbejdslivet 2015.

11 Teamet har målrettet arbejdet med udbredelsen af kendskabet til studiekredsen. Der er fokuseret på PR, gennem forskellige oplysningsmaterialer, som plakater og pjecer. Teamet har været rundt med materialet på flere offentlige steder i hele kommunen, som borgerservice, biblioteker, sundhedscentre, jobcenter, m.m Teamet har fået udarbejdet 2 artikler om studiekredsen, med deltagernes egne oplevelser af forløbet og tilbuddet, både i Sjællandske og Sydsjællands-tidende. Sat fokus på annoncering om studiekredsen både i Sydsjællands-tidende de blå sider og på kommunens hjemmeside. Teamet har arrangeret et foredrag for mænd i målgruppen ved tidligere praktiserende læge Mikkel Vass, der netop talte om denne svære livsovergang. Det var en stor succes og flere tilmeldte sig gruppen efterfølgende. Grundet det store PR, kunne der etableres hold opstart igen i okt og der er borgere på venteliste til næste hold Øget tværfaglig samarbejde. Der har gennem 2015 været øget fokus på det tværfaglige samarbejde. Dette har medført større synlighed og kendskab til det forebyggende team, men teamet har også fået bedre indblik i hvem der kan drages nytte af og hvor der kan søges kvalificeret viden, hvilket i sidste ende kommer borgerne til gode. I 2015 har teamet fået øget samarbejdet mellem de udekørende teams, samt sygeplejegruppen. Teamet har samarbejdet med forskellige faggrupper som: Kol sygeplejerske, Connie Juul. Rygestopinstruktør Karen Hemmingsen. Jane Lorenzen fra misbrugscentret. Det rehabiliterende team. Forandringsagenterne. Bevægelsesagenterne. Aktivitetsmedarbejderne. Palliations sygeplejerske Mai-britt Petersen og Fagspecialist Charlotte Nielsen. Naturvejledere. Der ud over har teamet taget hul på et tættere samarbejde mellem forskellige frivillige aktører som: Ældresagen. Ok-klubben. Firmasport. Foreningslivet ( f.eks. Venneforeninger til plejecentrene osv.).

12 Der forebyggende team vil også i 2016 arbejde for at højne dette samarbejde både internt og externt i kommunen. Teamet vil skabe øget samarbejde mellem forskellige forvaltninger, primært sundhed, da genoptræning, patientskoler, naturvejleder m.m. er organiseret i Afdeling for Sundhed. Formålet med dette samarbejde er at teamet kan være så velforberedt som muligt til de forebyggende hjemmebesøg og for bedre at kunne motivere borgerne til at deltage i forskelige tilbud, der kan styrke deres sundhed og trivsel. Teamet vil i samarbejde med samarbejdspartnere bidrage til samskabelse og netværksskabende indsats og bl.a. sammen med forandringsagenter og aktivitetsmedarbejderne skabe kontakt til foreningslivet og derved finde den bedste løsning og muligheder som borgerne efterspørger. Det kunne være tryghedsopkald, fysiske aktiviteter eller sociale tilbud for borgerne i bestemt aldersgrupper. Teamet har erfaret at det mangler tilbud til borgere i primært års alderen der ikke føler, de nuværende tilbud om sociale aktiviteter passer til dem. Fokusområder i 2016: I 2016 vil det forebyggende team sætte fokus på: Afholde temamøder om mad og drikke, samt alkohol som nydelsesmiddel. Tage rundt til præster og bedemænd og informeret om kommunens opfølgning af enker/enkemand, med henblik på at give borgerne de bedste betingelser for at komme sig over tab af ægtefælle. Information til samarbejdspartner om ny lovgivning og ændringer af målgrupper. Etablering, kontakte relevante samarbejdspartner, foredragsholdere og afholdelse af 10 temamøder for de årige med forskellige temaer. Etablering, kontakte relevante samarbejdspartner, udarbejde kursus materiale og afholdelse af 8 seniorkurser for de årige. Etablering, kontakte til frivillige foreninger og andre aktører, samt afholdelse af seniorcafeer for de årige. Nedbringe antallet af borgere der siger nej tak til de forebyggende hjemmebesøg, ved at have en dialog med disse borgere om formålet. Dette gøres ved at teamet selv passer telefonen. Etablere samarbejde med sygeplejerskerne der udfører Tage i mod og følg op besøgene, så teamet bliver bekendte med de borgere der er eller kan komme i en risikogruppe. Fokusere på netværksdannelse i de forskellige målgrupper. Informere kommunens nye elever om det forebyggende arbejde og betydningen af dette. Udarbejde pjece om smerter og håndtering af disse. Øget tværfagligt samarbejde både internt og externt, herunder øget samarbejde med træningsenheden. Bidrage til etableringen af tryghedsopkald i ældresagen eller røde kors, da teamet oplever behov for dette i Præstø området. Udarbejde pjece om IT (Kommunens hjemmeside, borger.dk, sundhed.dk). Undersøge muligheden for en handlebus. Event for ny tilflyttede borgere i målgruppen +65 år. Undersøge muligheden for at få gå-tur projekt op og kører i Præstø.

13 Evt. rygestop for 75 år + hvis der er behov for dette. Medinddragelse i sundhedscentrenes sundheds event. Det forebyggende team vil i 2016 også lave en undersøgelse blandt de borgere der tidligere har sagt nej tak til besøget. Undersøgelsen skal give et indblik i hvorfor borgeren ikke ønsker besøget. Teamet oplever ofte at borgerene tror det forebyggende hjemmebesøg er et besøg, man først skal tage imod, når man har brug for hjemmepleje. Teamet vil gerne afdække dette problem. Marianne Carstensen, Kristina Petersen, Susanne Lindner Hansen.