Specifikke aftalepunkter mellem Billund Kommune og SVS/Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Billund Kommune og SVS/Region Syddanmark Juli 2008 Logo ind her fra den enkelte kommune og regionen Godkendt af kommunalbestyrelsen i Billund Kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. september 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer... 3 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark... 4 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræningsforløb Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Specifikke aftalepunkter vedr. mennesker med sindslidelser... Fejl! Bogmærke er ikke defineret. 2

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer 3

4 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Samordningsforum Det lokale samarbejde udmøntes i de lokale Samordningsforum. Hvert sygehus er repræsenteret af repræsentanter for sygehusledelse samt relevante afdelingsledelser. Hver kommune repræsenteres ved en eller flere chefer på omsorgs-trænings-, økonomi- og forebyggelsesområderne. PLO udpeger praksiskonsulent til samordningsforum Samordningsforums kompetence og opgaver er generelt beskrevet i grundaftalerne. Overordnet set har Samordningsforum til opgave at medvirke til gennemførelsen af sundhedsaftalerne på de obligatoriske indsatsområder, med fokus på koordinering, monitorering og opfølgning. Det lokale Samordningsforum for SVS har 20 medlemmer fra kommuner, SVS og praksis. Samordningsforumet mødes 6 gange årligt. Samordningsforum har godkendt forretningsorden og standarddagsorden for dens virke. Standarddagsorden sikrer en systematisk gennemgang af og drøftelse af obligatoriske områder i grundaftalerne Samordningsforum for SVS kan indenfor de forskellige indsatsområder løbende nedsætte og afvikle bilaterale mødefora og projekter. Kommissorium/projekt udarbejdes i fællesskab og godkendes af det lokale samordningsforum. Samordningsforum har igangsat følgende mødefora og projekter. Lokalt samordningsforum Sydvestjysk Sygehus Organ for samarbejde omkring sygepleje Genoptræning Patientrettet forebyggelse Mødefora Organ for samarbejde omkring Sygepleje: Der er nedsat en permanent sygeplejefaglig organ med sygeplejefaglige repræsentanter fra SVS og Kommunerne, som skal være bindeled mellem kommuner og SVS på sygeplejefaglige område, herunder erfaringsudveksling, vidensdeling mv. Samordningsforum har godkendt kommissorium for organet og arbejdet går i gang medio Genoptræning: Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. 4

5 Patientrettet forebyggelse: Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. Følgegruppe på Hjælpemiddelområdet: Samordningsforum vil nedsætte en følgegruppe på hjælpemiddelområdet som skal planlægge og styre kapaciteten samt følge op på og udvikle samarbejdet. 5

6 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Der er adgang til data via det kommunale vindue i SydLis. Se for nærmere information: 6

7 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Nedenstående tilbud er de aktuelle tilbud ved Sydvestjysk Sygehus. Der vil i samarbejde med de enkelte kommuner blive fastlagt an ændret indholds- og arbejdsdeling i overensstemmelse med grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme i efteråret SVS tilbud til patienter med kroniske sygdomme Diabetes: Endokrinologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. SVS tilbud er som hovedregel et ambulant tilbud, hvor målgruppe er patienter med type 1 og 2 diabetes. Det er patienternes individuelle behov, der ligger til grund for det ambulante patientforløb. Diabetespatienterne oplæres i blodsukker måling, injektions teknik, samt regulering af diabetesbehandlingen, så patienterne kan klare den daglige håndtering af deres diabetes. Senkomplikationer vurderes og forebygges, så som hjertekarsygdomme, hjerneblødninger, fodsår og amputationer (nedsat sårheling), øjenforandringer/blindhed, nyrepåvirkning/svigt, nervepåvirkning: nedsat følelse i hænder og fødder, smerter i hænder og fødder samt mavetarmpåvirkning mv. Patienterne vejledes desuden i forhold til akut opståede problemer. SVS afholder desuden diabetesskole 8 gange årligt af 3 dages varighed, som et tilbud til alle diabetespatienter. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerske, diætist og læge. Underviserne gennemgår emner der er relevante for livet med diabetes med udgangspunkt i deltagernes behov. F.eks.: Hvad er diabetes, Kosten, når du har diabetes, Tobak, alkohol, festlige lejligheder mv. Hjerterehabilitering: Kardiologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. Målgruppen for hjerterehabilitering er: Bypass opererede patienter Patienter, som har fået foretaget en ballonudvidelse Hjerteklap opererede Hjertesvigtpatienter og øvrige iskæmiske hjertepatienter Der henvises ca. 600 nye patienter årligt til hjerterehabilitering på SVS. Hjertesvigtklinikken på SVS henviser desuden årligt 100 patienter til den fysiske træningsdel af hjerterehabiliteringen. Det er erfarne hjertelæger, hjertesygeplejersker, diætister og fysioterapeuter fra SVS, som varetager hjerterehabiliteringen. Hjerterehabiliteringen på SVS omfatter: Hjertepatienten møder ind til 1. besøg 2-3 uger efter udskrivning fra hjerteafdelingen. Patienten har derhjemme udfyldt spørgeskema vedrørende rygevaner og motionsvaner samt et kostregistreringsskema. 7

8 Patienten har her individuelle samtaler med diætist, hjertesygeplejerske og hjertelæge. Patienten visiteres efterfølgende til fysisk træning i 8 uger og til hjerteskole, hvor læge og sygeplejerske fra Kardiologisk klinik underviser i hjertesygdomme og behandling. Hvis patienten ønsker at stoppe med at ryge skal patienten henvende sig i hjemkommunen eller bruge apotekernes tilbud om rygestop. Patienten møder ind igen 3 måneder senere, hvor patienten møder hjertesygeplejerske, som kontrollerer risikofaktorer, ser på forbrug af medicin skal det eventuelt omlægges og drøfter motivering vedrørende livsstilsændringer med patienten. 13 måneder efter primær udskrivning kommer patienten ind til den afsluttende kontrol af helbredsstatus, risikofaktorer og medicinsk behandling. Diætisten gennemgår kostskema, sygeplejersken måler kun blodtryk, vægt og taljemål og der afsluttende samtale ved hjertelæge. Metoder: Medicinsk behandling jvf. nyeste viden og nationale anbefalinger. Motiverende samtale. Fastsættelse af fælles mål for diverse risikofaktorer, som så følges op ved næste kontrolmøde. Disse mål og aftaler kommunikeres til kommunen, til praktiserende læge samt til patienten via Hjerterehabiliteringsjournalen. Det kommunale tilbud kan så efter, at fysisk træning og undervisning er afsluttet efter ca. 3 måneder. (efter 2. besøg i rehabiliteringen) følge op med yderligere tilbud om undervisning samt fysisk træning. Den 3. og afsluttende besøg er også et tjek på om den kommunale opfølgning har fundet sted og effekten af denne. KOL Ansvaret for de patientrettede indsatser er placeret hos KOL teamet, der er tilknyttet de lungemedicinske ambulatorier. Der tilbydes kurser indeholdende specialiseret rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Der planlægges med 14 kurser med 10 KOL ramte pr hold hvert år. Målgruppen er personer der har svær åndenød (MRC 3) og / eller nedsat lungefunktion (FEV1 50 % af forventet normalværdi). Der er aftaler med kommunerne om fremsendelse af genoptræningsplaner for opfølgning efter kurserne samt for personer der ikke er omfattet af reglerne for specialiseret rehabilitering, hvor der vurderes at være et rehabiliteringsbehov. I forbindelse med etableringen projekt KOL Rehab er der udviklet en konsulentfunktion, der efter aftale mellem parterne, kan mod betaling tilbyde temadage og undervisning i kommunerne om KOL rehabilitering. Billund Kommune Borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) Patienter med svær eller meget svær KOL behandles på SVS. Derudover tilbydes målgruppen og borger med moderat / mild KOL tilbud i Billund Kommunes regi. Kommunens tilbud består af et 7-8 ugers træningsforløb. Tilbudet består af fysisk træning, social dimension samt forbyggende indsats, emnebaseret. 8

9 Efterfølgende kan borgeren overgå til andet kommunalt alment forebyggende og/eller vedligeholdende tilbud. Der evalueres skriftligt efter afslutning af hvert hold ud fra evidensbaseret tests og spørgeundersøgelse. Resultaterne/ den enkeltes funktionsniveau sammenlignes med SVS resultater. Samarbejde: Personalet informerer målgruppen under træningsforløbet på SVS om Billund Kommunes tilbud og motiverer dem til at gøre brug af dette. SVS/Billund Kommune videre giver relevante data ud fra gældende regler og lovgivning. Viden og faglig ekspertise deles parterne imellem. Hjerterehabilitering Målgruppen: Borgere der har haft iskæmisk hjertesygdomme eller svigt. Borgeren skal have modtaget efterbehandling på SVS i form af et træningstilbud (fase 1+2). Samarbejde: Billund Kommunes pjece med tilbud om målrettet fortsat genoptræning efter fase 1+2 på SVS udleveres af hospitalspersonalet. SVS informerer efter gældende regler og lovgivning Billund Kommune om interesserede borgere og der udveksles nødvendige data. Gensidig faglig sparring og undervisning finder løbende sted. Samme evidensbaseret tests anvendes af begge parter. Det kommunale forløb: Forløbets varighed er 10 uger. Borgeren udarbejder i samarbejde med personalet en individuel handleplan hvor drøftelse om motion, kost, rygning og social-psykiske aspekter drøftes. Test udføres ved start og slutning af forløbet. Der gives information til egen læge efter gældende regler og lovgivning. Opfølgning: Borgeren kontaktes telefonisk efter 4, 12 og 18 måneder og der finder en registrering sted af udvalgte fokuspunkter. 9

10 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation SVS Projekt sygehus-hjemmepleje og projekt elektronisk genoptræningsplan SVS kan i forhold til de udmeldte strategier ikke overholde de fastsatte tidshorisonter for indførelsen af den meddelelsesbaserede kommunikation mellem SVS og kommunerne. Der er i samarbejde med leverandøren og regionen udarbejdet revideret tidsplan. SVS forventer i forhold til den, at der kan sendes advis og genoptræningsplaner til kommunen i løbet af efteråret Billund Kommune Billund Kommune overholder den indgåede tids- og handleplan for området. 10

11 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb 11

12 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Implementering af den regionale samarbejdsaftale Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde har til opgave at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). Alvorligt syge og døende (terminale) Samarbejdet mellem Billund Kommune og SVS videreføres efter hidtidige retningslinier som beskrevet i Patientens Vej Gennem Systemet. Herunder også samarbejdet med SVS palliative Team. Formålet med samarbejdsaftalen er at fremme samarbejdet mellem sygehussektoren, kommunerne og de privatpraktiserende læger gennem en forenkling og bedst mulig koordinering af patientens vej gennem systemet. Samarbejdsaftalen beskriver fælles målsætninger og retningslinier for de tilbud, der er omfattet af aftalen. Den nuværende samarbejdsaftale vedr. terminale patienter i Patientens Vej Gennem Systemet, afløses på sigt af en fælles regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter. Arbejdet hermed pågår p.t. i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Billund Kommune og SVS fødeafdeling og børneafdeling om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres og udvikles. Her kan eksempelvis nævnes gravide rygere, overvægtige gravide, gravide med sociale problemstillinger, unge forældre mv. Den nuværende samarbejdsaftale afløses på sigt af en fælles regional Fødeplan. Arbejdet hermed er igangsat efteråret 2008 i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Senhjerneskade Der indgås samarbejdsaftale mellem Billund Kommune og SVS om procedure i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Samarbejde omkring senhjerneskade forventes taget op i det lokale samordningsforum i løbet af Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivning. Kontaktperson i kommunen: Visitationen. Region Syddanmark sikrer, at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. Billund Kommune Der indgås aftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Billund Kommune om, at borger indlagt på Sydvestjysk Sygehus, kan såfremt udskrivelsen er ukompliceret, hjemsendes til Billund Kommune inden for 36 timer. Dog senest kl Det vil sige, at patienten skal være ukompliceret og sendes derfor hjem til samme hjælp. 12

13 Dialogen følger retningslinierne i den kommende regionale samarbejdsaftale for korte indlæggelsesforløb. 13

14 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde ønsker at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). I samarbejdsaftalen fremgår det, hvordan og hvornår der samarbejdes og kommunikeres tværsektorielt. Desuden er der i samarbejdsaftalen fokus på kontaktpersonens rolle både i sygehus- og kommunalt regi - til patienten ift. information og tilgængelighed. 14

15 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet er et fast punkt på det lokale samordningsforum for Sydvestjysk Sygehus dagsorden: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Belægning på ortopæd.kir.afd. Kommunal ventetid på plejecenter Andre relevante data. 15

16 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Der lægges stor vægt på, at den kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på aftalen. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt, skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister m.m. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling / formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Lokalt samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - sikre drøftelse / overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Audit på kommunikation Billund Kommune og SVS vil i andet halvår af 2009 samarbejde omkring gennemførelse af audit, hvor der gennemgås 10 journaler med henblik på, at sikre rettidig og relevant kommunikation. 16

17 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb 17

18 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde ønsker at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). I samarbejdsaftalen fremgår det, hvordan og hvornår der samarbejdes og kommunikeres tværsektorielt. Desuden er der i samarbejdsaftalen fokus på kontaktpersonens rolle både i sygehus- og kommunalt regi - til patienten ift. information og tilgængelighed. 18

19 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. SVS Analyseprojekt Samordningsforum iværksætter i 2009 et analyseprojekt, som skal komme med yderligere tiltag i forhold til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. Oplægget til projektet drøftes i det lokale samordningsforum efteråret Subakutte ambulatorium/rådgivning ved speciallæge i medicinsk område For at kunne give en bedre og hurtigere rådgivning med det sigte at effektivisere ambulante forløb og måske undgå nogle indlæggelser, indfører SVS subakutte tider i de medicinske ambulatorier, samt en øget mulighed for speciallægelig rådgivning. Det vil fremover være muligt at vurdere et begrænset antal medicinske patienter indenfor en meget kort tidsramme. SVS tilstræber, at det om muligt sker seneste dagen efter henvendelsen, men nogle af de medicinske klinikker har på grund af bemandingssituationen behov for at kunne planlægge med en tidshorisont på op til 5 dage. Patienterne visiteres af speciallæger i de enkelte klinikker og kan kontaktes via de relevante sekretariater. Hvis der ikke umiddelbart kan omstilles til en speciallæge vil denne ringe tilbage, så snart det er muligt (samme dag), så der hurtig kan ske en visitering / lægges en plan. 19

20 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Der lægges stor vægt på, at den kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på aftalen. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister m.m. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling / formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Lokalt samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - sikre drøftelse / overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Opfølgning i andet halvår

21 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræningsforløb 21

22 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Hverken kommune eller sygehuset har indgået leverandøraftaler. Arbejdsdelingen følger aftalerne i Grundaftalen (snitfaldekataloget) Genoptræningstilbud på SVS Hjerterehabilitering: Der er tilbud om hjerterehabilitering både på SVS Grindsted og SVS Esbjerg. KOL rehabilitering: Der er tilbud på SVS Grindsted, SVS Esbjerg og SVS Brørup. Den specialiserede ergoterapeutiske genoptræning foregår på SVS Grindsted og SVS Esbjerg og omfatter følgende tilbud: Patienter med traumer hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Patienter efter planlagte operationer hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Patienter indenfor resten af diagnosegrupperne for kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Nærmere beskrivelse kan ses på Den specialiserede fysioterapeutiske genoptræning foregår på SVS Grindsted, SVS Esbjerg og SVS Brørup og omfatter følgende tilbud: Hjerterehabilitering KOL rehabilitering Patienter indenfor alle diagnoser hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Nærmere beskrivelse kan ses på Bassin Billund Kommune og SVS samarbejder omkring bassintræning af patienter (almen genoptræning). Billund Kommune lejer bassin på SVS Grindsted. SVS stiller personale til rådighed til at få patienter i bassin. Billund Kommune betaler for leje af sygehuspersonale. Genoptræningstilbud i Billund kommune Genoptræning planlægges Ud fra genoptræningsplanen Borgeren indkaldes efter venteliste eller anbefalet opstartstidspunkt for genoptræningen. Der vurderes hvor træningen skal forgå. o Døgnophold på genoptræningsafsnit o Eget hjem 22

23 o o Træningscenter Individuelt eller på hold Borgeren kontaktes inden for 5 hverdage fra modtagelsen af genoptræningsplanen. Henvisning Henvisning via Billund Kommunes visitationsafsnit til træningsenheden. Træningsenheden vurderer træningsbehovet og planlægger i samarbejde med borgeren og ud fra vurderingen træningsforløbet. Borgeren kontaktes indenfor 5 hverdage efter modtagelsen af henvisningen. Billund Kommunes tilbud er blandt andet: Ryghold Knæ hold 1 Knæalloplastik-hold Bækkenbundshold Skulder hold Individuelle forløb Tilbuddet beskrives yderligere på Vis info Syd. Almen genoptræning Billund Kommune indgår aftale med Sydvestjysk Sygehus om sygehusets varetagelse af almen ambulant genoptræning på særlige områder, herunder bassin træning og deseopererede. Mulighederne for etablering af særlige genoptræningsprojekter overvejes i det lokale samordningsforum for Sydvestjysk Sygehus. 23

24 Krav nr. 2: Kommunikation Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning Det lokale samordningsforum for SVS Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 24

25 Krav nr. 3: Frit valg af genoptræningssted Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. SVS SVS udleverer sammen med genoptræningsplanen en informationsfolder omkring de kommunale genoptræningstilbud og vejledning omkring frit valg af genoptræningssted. SVS udlever samtidig klagevejledning, hvis patienten er utilfreds eller uenig i den ordinerede genoptræning, jf. genoptræningsplanen. 25

26 Krav nr. 4: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Det lokale samordningsforum for SVS Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 26

27 Krav nr. 5: Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen Det lokale samordningsforum for SVS Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 27

28 Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet 28

29 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Der er ikke indgået specifikke aftaler under dette punkt, da punktet varetages jf. Grundaftalen. 29

30 Krav nr. 2: Kapacitet Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter Der er ikke indgået specifikke aftaler under dette punkt, da punktet varetages jf. Grundaftalen. 30

31 Krav nr. 3: Afklaring af behov Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Der er ikke indgået specifikke aftaler under dette punkt, da punktet varetages jf. Grundaftalen. 31

32 Krav nr. 4: Information Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. Anvendelse af særlige faglige kompetencer på tværs af region og kommuner fremgår af grundaftalen samt casekataloget / kontaktpersonordningen. 32

33 Krav nr. 5: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum vil nedsætte en følgegruppe på hjælpemiddelområdet som skal planlægge og styre kapaciteten samt følge op på og udvikle samarbejdet. 33

34 Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 34

35 Krav 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunerne i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Bevægelse i Syddanmark Billund Kommune deltager i Bevægelse i Syddanmark. Bevægelse i Syddanmark er et samarbejde mellem kommuner og Region Syddanmark om at øge og fastholde fokus på fysisk aktivitet som en væsentlig del af forebyggelsesindsatsen. Formålet med samarbejdet er at bidrage til metodeudvikling samt at beskrive mulige forebyggelsesindsatser med fysisk aktivitet, der kan indgå i konkrete kommunale handlingsplaner og langsigtede strategier. Bevægelse i Syddanmark søger at øge sammenhængen mellem forskning og praksis og planlægger sammen med Syddansk Universitet og Dansk Sundhedsinstitut et forskningsprojekt om fysisk aktivitet med deltagelse af flere af de 22 kommuner i regionen. Formålet er at udvikle, dokumentere og evaluere helhedsorienterede indsatser til fremme af fysisk aktivitet i hverdagen hos borgerne. De helhedsorienterede indsatser består såvel af individuelle som strukturelle tiltag omfattende de organisatoriske og fysiske rammer. Billund Kommune ønsker løbende information om tilblivelsen af forskningsprojektet og ønsker mulighed for at overveje deltagelse, når de nærmere kriterier for at indgå i projektet foreligger. Det Lokale samordningsforum Samordningsforum for SVS optageområde vil ultimo 2008 nedsætte en følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. SVS tilbud til patienter med kroniske sygdomme Diabetes: Endokrinologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. SVS tilbud er som hovedregel et ambulant tilbud, hvor målgruppe er patienter med type 1 og 2 diabetes. Det er patienternes individuelle behov, der ligger til grund for det ambulante patientforløb. Diabetespatienterne oplæres i blodsukker måling, injektions teknik, samt regulering af diabetesbehandlingen, så patienterne kan klare den daglige håndtering af deres diabetes. Senkomplikationer vurderes og forebygges, så som hjertekarsygdomme, hjerneblødninger, fodsår og amputationer (nedsat sårheling), øjenforandringer/ blindhed, nyrepåvirkning/svigt, nervepåvirkning: nedsat følelse i hænder og fødder, smerter i hænder og fødder samt mavetarmpåvirkning mv. Patienterne vejledes desuden i forhold til akut opståede problemer. SVS afholder desuden diabetesskole 8 gange årligt af 3 dages varighed, som et tilbud til alle diabetespatienter. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerske, diætist og læge. 35

36 Underviserne gennemgår emner der er relevante for livet med diabetes med udgangspunkt i deltagernes behov. F.eks.: Hvad er diabetes, Kosten, når du har diabetes, Tobak, alkohol, festlige lejligheder mv. Hjerterehabilitering: Kardiologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. Målgruppen for hjerterehabilitering er: Bypass opererede patienter Patienter, som har fået foretaget en ballonudvidelse Hjerteklap opererede Hjertesvigtpatienter og øvrige iskæmiske hjertepatienter Der henvises ca. 600 nye patienter årligt til hjerterehabilitering på SVS. Hjertesvigtklinikken på SVS henviser desuden årligt 100 patienter til den fysiske træningsdel af hjerterehabiliteringen. Det er erfarne hjertelæger, hjertesygeplejersker, diætister og fysioterapeuter fra SVS, som varetager hjerterehabiliteringen. Hjerterehabiliteringen på SVS omfatter: Hjertepatienten møder ind til 1. besøg 2-3 uger efter udskrivning fra hjerteafdelingen. Patienten har derhjemme udfyldt spørgeskema vedrørende rygevaner og motionsvaner samt et kostregistreringsskema. Patienten har her individuelle samtaler med diætist, hjertesygeplejerske og hjertelæge. Patienten visiteres efterfølgende til fysisk træning i 8 uger og til hjerteskole, hvor læge og sygeplejerske fra Kardiologisk klinik underviser i hjertesygdomme og behandling. Hvis patienten ønsker at stoppe med at ryge skal patienten henvende sig i hjemkommunen eller bruge apotekernes tilbud om rygestop. Patienten møder ind igen 3 måneder senere, hvor patienten møder hjertesygeplejerske, som kontrollerer risikofaktorer, ser på forbrug af medicin skal det eventuelt omlægges og drøfter motivering vedrørende livsstilsændringer med patienten. 13 måneder efter primær udskrivning kommer patienten ind til den afsluttende kontrol af helbredsstatus, risikofaktorer og medicinsk behandling. Diætisten gennemgår kostskema, sygeplejersken måler kun blodtryk, vægt og taljemål og der afsluttende samtale ved hjertelæge. Metoder: Medicinsk behandling jvf. nyeste viden og nationale anbefalinger. Motiverende samtale. Fastsættelse af fælles mål for diverse risikofaktorer, som så følges op ved næste kontrolmøde. Disse mål og aftaler kommunikeres til kommunen, til praktiserende læge samt til patienten via Hjerterehabiliteringsjournalen. Det kommunale tilbud kan så efter, at fysisk træning og undervisning er afsluttet efter ca. 3 måneder. (efter 2. besøg i rehabiliteringen) følge op med yderligere tilbud om undervisning samt fysisk træning. Den 3. og afsluttende besøg er også et tjek på om den kommunale opfølgning har fundet sted og effekten af denne. KOL Ansvaret for de patientrettede indsatser er placeret hos KOL teamet, der er tilknyttet de lungemedicinske ambulatorier. 36

37 Der tilbydes kurser indeholdende specialiseret rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Der planlægges med 14 kurser med 10 KOL ramte pr hold hvert år. Målgruppen er personer der har svær åndenød (MRC 3) og / eller nedsat lungefunktion (FEV1 50 % af forventet normalværdi). Der er aftaler med kommunerne om fremsendelse af genoptræningsplaner for opfølgning efter kurserne samt for personer der ikke er omfattet af reglerne for specialiseret rehabilitering, hvor der vurderes at være et rehabiliteringsbehov. I forbindelse med etableringen projekt KOL Rehab er der udviklet en konsulentfunktion, der efter aftale mellem parterne, kan mod betaling tilbyde temadage og undervisning i kommunerne om KOL rehabilitering. Projekter Sårbehandling: Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner og SVS, som skal udarbejde forslag til fremtidig samarbejde. Gruppens forventes forelagt for Samordningsforum medio Samordningsforum vil evaluere samarbejdet medio Infektionshygiejne: En arbejdsgruppe under Samordningsforum har udarbejdet forslag til levering af infektionshygiejniske ydelser til kommunerne fra Infektionshygiejniske enhed på SVS. Samordningsforum besluttede i 2008, at kommunerne skal indgå individuelle aftaler om levering infektionshygiejniske ydelser med SVS for 2008 og 2009, og at kommunerne i samarbejde skal gennemføre behovsprojekt med henblik på eksterne finansiering. Der er med hensyn til sidstnævnte ved at blive udarbejdet projektbeskrivelse. Inkontinens: Inkontinensklinikken er et samlet tilbud til kvinder med vandladningsproblemer. Alle kommuner er tilsluttet ordningen, som består af en telefonlinie som kvinder kan ringe til (i Varde Kommune) og få rådgivning og/eller blive henvist til Inkontinensklinikken eller inkontinenssygeplejerske i hjemkommunen. Og en netværksgruppe for sygeplejersker, fysioterapeuter mm. som har særlig interesse for inkontinens- behandling og udredning. Der oprettet en styregruppe for samarbejde med repræsentanter fra kommuner og SVS. Operationsforberedelse: Samordningsforum iværksætter i efteråret 2008 iværksætte et projekt, hvor der skal ske en styrket og øget koordinering af den forebyggende indsats i forhold til udvalgte ortopædkirurgiske elektive patienter. Problemet er imidlertid, at den forebyggende indsats der allerede foregår i kommunerne og på SVS ikke koordineres i nødvendigt omfang og er ikke tilstrækkelig i forhold til gevinsterne. Den forebyggelsesindsats, der systematisk bør ydes, er en: Identifikation af risikofaktorer Dialog med patienten for at skabe klarhed over disse faktorer betydning og muligheder for at påvirke sin egen situation Et tilbud om intervention og opfølgning. Enhver operation er forbundet med risiko for udvikling af komplikationer forstået som alle uønskede afvigelser fra det planlagte forløb. Der er de seneste år kommet ny viden om, hvilke 37

38 risikofaktorer der har betydning for udfaldet og der er nu evidens for at en målrettet forebyggelsesindsats kan nedsætte antallet af komplikationer. De vigtigste af disse patientrelaterede risikofaktorer er forkert ernæring, rygning, for højt alkoholforbrug og fysisk inaktivitet, men også psykologiske faktorer som usikkerhed og angst for operationen, smerter og den tilgrundliggende sygdom kan påvirke forløbet. Faldforebyggelse Skadestuen på SVS opsamler oplysninger omkring borgere, som falder i eget hjem og som kommer ind på skadestuen til behandling Kommunerne og SVS vil derfor i 2009 samarbejde om et forebyggelsesprojekt med henblik på at skadestuen adviserer kommunerne om en borgeres forebyggelsesbehov. Omfanget er ca faldpatienter årligt fra SVS optageområde. Projektet refererer ind til Samordningsforum. Billund Kommune s forebyggelsestilbud Patientuddannelse - lær at leve med en kronisk sygdom Et undervisningsforløb for patienter med kroniske sygdomme. Målgruppe: Borger med kronisk sygdom. Formål: Programmet bidrager til, at patienterne får lettere ved at takle et liv med deres sygdom. Undervisningsforløbet er udviklet på Stanford University, Californien. Underviserne er uddannede instruktører, der selv lever med en kronisk sygdom. Kurset forløbet er 8 gange. I Billund Kommune startes med en 0-gang til introduktion og for at skabe tryghed i gruppen, samt en opfølgning efter ½ år. Se for yderligere oplysninger: Ryge Stop kurser I Billund kommune har indgået et samarbejde med Grindsted apotek om rygestop kurser. Tilbuddet er åbent for alle. Borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) Patienter med svær eller meget svær KOL behandles på SVS. Derudover tilbydes målgruppen og borgere med moderat / mild KOL tilbud i Billund Kommunes regi. Kommunens tilbud består af et 7-8 ugers træningsforløb, 2 gange 1 time ugentlig. Tilbudet består af fysisk træning, social dimension samt forbyggende indsats, emnebaseret. Efterfølgende kan borgeren overgå til andet kommunalt alment forebyggende og/eller vedligeholdende tilbud. Der evalueres skriftligt efter afslutning af hvert hold ud fra evidensbaseret tests og spørgeundersøgelse. Resultaterne/ den enkeltes funktionsniveau sammenlignes med SVS resultater. Samarbejde: Personalet informerer målgruppen under træningsforløbet på SVS om Billund Kommunes tilbud og motiverer dem til at gøre brug af dette. 38

39 SVS/Billund Kommune videre giver relevante data ud fra gældende regler og lovgivning. Viden og faglig ekspertise deles parterne imellem. Hjerterehabilitering Målgruppen: Borgere der har haft iskæmisk hjertesygdomme eller svigt. Borgeren skal have modtaget efterbehandling på SVS i form af et træningstilbud (fase 1+2). Samarbejde: Billund Kommunes pjece med tilbud om målrettet fortsat genoptræning efter fase 1+2 på SVS udleveres af hospitalspersonalet. SVS informerer efter gældende regler og lovgivning Billund Kommune om interesserede borgere og der udveksles nødvendige data. Gensidig faglig sparring og undervisning finder løbende sted. Samme evidens baseret tests anvendes af begge parter. Det kommunale forløb: Forløbets varighed er 10 uger. Borgeren udarbejder i samarbejde med personalet en individuel handleplan hvor drøftelse om motion, kost, rygning og social-psykiske aspekter drøftes. Test udføres ved start og slutning af forløbet. Der gives information til egen læge efter gældende regler og lovgivning. Opfølgning: Borgeren kontaktes telefonisk efter 4, 12 og 18 måneder og der finder en registrering sted af udvalgte fokus punkter. 39

40 Krav 2: Sammenhæng mellem tilbud Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. SVS kan oplyse om de kommunale tilbud. Det Lokale Samordningsforum Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. 40

41 Krav 3: Udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelse Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum har eller vil iværksætte projektarbejde om følgende forebyggelsesemner: Sårbehandling: Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner og SVS, som skal udarbejde forslag til fremtidig samarbejde. Gruppens forventes forelagt for Samordningsforum medio Samordningsforum vil evaluere samarbejdet medio Infektionshygiejne: En arbejdsgruppe under Samordningsforum har udarbejdet forslag til levering af infektionshygiejniske ydelser til kommunerne fra Infektionshygiejniske enhed på SVS. Samordningsforum besluttede i 2008, at kommunerne skal indgå individuelle aftaler om levering infektionshygiejniske ydelser med SVS for 2008 og 2009, og at kommunerne i samarbejde skal gennemføre behovsprojekt med henblik på eksterne finansiering. Der er med hensyn til sidstnævnte ved at blive udarbejdet projektbeskrivelse. Inkontinens: Inkontinensklinikken er et samlet tilbud til kvinder med vandladningsproblemer. Alle kommuner er tilsluttet ordningen, som består af en telefonlinie som kvinder kan ringe til (i Varde Kommune) og få rådgivning og/eller blive henvist til Inkontinensklinikken eller inkontinenssygeplejerske i hjemkommunen og en netværksgruppe for sygeplejersker, fysioterapeuter mm. som har særlig interesse for inkontinens- behandling og udredning. Der oprettet en styregruppe for samarbejde med repræsentanter fra kommuner og SVS. Operationsforberedelse: Enhver operation er forbundet med risiko for udvikling af komplikationer forstået som alle uønskede afvigelser fra det planlagte forløb. Der er de seneste år kommet ny viden om, hvilke risikofaktorer der har betydning for udfaldet og der er nu evidens for at en målrettet forebyggelsesindsats kan nedsætte antallet af komplikationer. De vigtigste af disse patientrelaterede risikofaktorer er forkert ernæring, rygning, for højt alkoholforbrug og fysisk inaktivitet, men også psykologiske faktorer som usikkerhed og angst for operationen, smerter og den tilgrundliggende sygdom kan påvirke forløbet. Den forebyggelsesindsats der systematisk bør ydes er en: Identifikation af risikofaktorer Dialog med patienten for at skabe klarhed over disse faktorer betydning og muligheder for at påvirke sin egen situation Et tilbud om intervention og opfølgning. Problemet er imidlertid, at den forebyggende indsats der allerede foregår i kommunerne og på SVS ikke koordineres i nødvendigt omfang og er ikke tilstrækkelig i forhold til gevinsterne. Samordningsforum iværksætter derfor i efteråret 2008 iværksætte et projekt, hvor der skal ske en styrket og øget koordinering af den forebyggende indsats i forhold til udvalgte ortopædkirurgiske elektive patienter. 41

42 Faldforebyggelse Skadestuen på SVS opsamler oplysninger omkring borgere, som falder i eget hjem og som kommer ind på skadestuen til behandling Kommunerne og SVS vil derfor i 2009 samarbejde om et forebyggelsesprojekt med henblik på at skadestuen adviserer kommunerne om en borgeres forebyggelsesbehov. Omfanget er ca faldpatienter årligt fra SVS optageområde. Projektet refererer ind til Samordningsforum. 42

43 Krav 4: Koordination Hvordan parterne sikrer, at indsatsen for patienter, med et konstateret behov for patientrettet forebyggelse, koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden herom. Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. 43

44 Krav 5: Formidling Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i region og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Billund Kommune og SVS vil gensidig informere borgere og patienter om tilbuddene på SVS og i Billund Kommune og at informationer kan findes på Billund Kommunes hjemmeside samt på 44

45 Krav 6: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. 45

46 Specifikke aftalepunkter vedr. mennesker med sindslidelser Udgave uge 27 Billund kommune 46

47 Krav nr. 1 Arbejdsdeling Aftalen skal beskrive den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter). Hovedfunktionsniveau Samarbejdsaftale om sindslidende med misbrugsproblemer, mellem Center for Misbrug, Esbjerg kommune og Voksenpsykiatrien Esbjerg Ribe, Region Syddanmark Aftalen dækker Billund Kommune, idet der mellem Billund Kommune og Esbjerg Kommune er indgået entrepenøraftale på området for misbrugsbehandling. Det er aftalt, at den myndighed, der først får kontakt med den sindslidende misbruger er tovholder for sagen, indtil tovholderfunktionen er afleveret til og modtaget af en anden myndighed. Såfremt borgeren ikke har behov / er berettiget til et psykiatrisk behandlingstilbud, og ikke er berettiget til et socialt tilbud, overdrages sagen, til den kommunale sagsbehandler til videre rådgivning m.v. I tilfælde, hvor der er tvivl eller uenighed om behandlingsindsats og sociale tilbud behandles sagen i samrådet. Samrådet er forpligtet til i enighed at tilrettelægge et tilbud til den konkrete borger. Heri skal tovholderfunktionen præciseres. Aftale omkring varetagelse af opgaven med børn og unge under 18 år med misbrugsproblemer Der skal i løbet af 2008 arbejdes i fællesskab med Esbjerg Kommune (som entrepenør på misbrugsområdet) og Region Syddanmark om at få børn og unge under 18 år med misbrug dækket af samarbejdsaftale på lige fod med samarbejdsaftalen for voksne sindslidende med misbrug. Børn og unge under 18 år med misbrugsproblemer behandles i regi af Familieafdelingens dag- og døgntilbud i Esbjerg Kommune. En samarbejdsmodel på demensområdet i Ribe Amt mellem amt, kommuner og praktiserende læger Aftalen beskriver arbejdsdeling mellem Geronto-Neuropsykiatrisk Klinik, praktiserende læger i det tidligere Ribe Amt og kommunerne i det tidligere Ribe Amt. Aftalen beskriver arbejdsdelingen på områderne opsporing, undersøgelse og diagnose, på medicinsk behandling og opfølgning og indenfor sociale tilbud og opfølgning. Ansvar og opgaver er ligeledes beskrevet ved konstatering af adfærdsændringer hos borgere med en demenssygdom. Børne- og Ungdomspsykiatriens Kommuneprojekt Børne- og Ungdomspsykiatrien viderefører Kommuneprojektet, da projektet har medført smidigere sagsgange for børn og unge og deres familier. Målgruppen for aftalen er børn og unge fra 0-17 år i gråzone-området, hvor der skønnes behov for en tværsektoriel indsats. Klare psykiatriske sager er ikke en del af tilbuddet, da disse skal henvises, som altid, efter de gældende aftaler. Telefonkonsultation hotline Børne- og Ungdomspsykiatrien tilbyder telefonkonsultation til kommunernes PPR-psykologer og socialrådgivere i henholdsvis Billund, Esbjerg, Fanø, Varde og Vejen. Samarbejdsmøder I sager, hvor kommunernes medarbejdere har behov for rådgivning og vejledning omkring børn eller unge, tilbyder Børne- og Ungdomspsykiatrien samarbejdsmøder. Samarbejdsmøderne kan 47

48 aftaltes afholdt med faste intervaller, for at øge sagskompetencen for både kommunen og psykiatrien. Psykologisk Center Børn og Unges tilbud til børn og unge med psykiatri-nære vanskeligheder. Esbjerg kommunes Psykologisk Center for Børn og Unge giver tilbud om kvalificeret psykologisk udredning og behandling af børn og unge med særlige, psykiatri-nære vanskeligheder eller med lettere grader af psykiatriske symptomer. Målgruppen er 4-18årige børn og unge i Esbjerg, Varde, Vejen, Fanø og Billund kommuner. Iværksættelse af samarbejdsaftaler på målgruppespecifikke områder Der vil i sundhedsaftaleperioden i et samarbejde mellem regionen og kommunerne blive udarbejdet fælles regionale samarbejdsaftaler på fire målgruppeområder; børne- og ungdomspsykiatri, gerontopsykiatri, oligofrenipsykiatri samt området for traumatiserede flygtninge. Det er hensigten at lave aftaler for samarbejdet på tværs af sektorer og kommuner med det formål at så meget som muligt vil være ens for alle borgere og samarbejdspartnere i regionen, men også således, at der vil være rum for tilhørende lokale aftaler, der i sagens natur tager højde for særlige lokale forhold eller behov. Regionen tager initiativ til igangsættelse af aftalerne. Kommunespecifikke aftaler: 5. Kommissorium for Koordineringsgruppen mellem Den regionale behandlingspsykiatri og Billund kommune Koordineringsgruppen skal sikre en koordineret og sammenhængende indsats for sindslidende borgere. Endvidere skal gruppen behandle eventuelle snitfladeproblemer ved overgang mellem sengepsykiatri og socialpsykiatriske tilbud, og beskrive og aftale arbejdsdeling ved overlap mellem ambulant behandlingspsykiatri og socialpsykiatriske tilbud. 48

49 Krav nr. 2 Koordinering Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at tage et initiativ. Hovedfunktionsniveau Samarbejdsaftale om sindslidende med misbrugsproblemer, mellem Center for Misbrug, Esbjerg kommune og Voksenpsykiatrien Esbjerg Ribe, Region Syddanmark: Samarbejdsteamet sikrer, at der udføres kvalificeret rådgivnings- og behandlingsarbejde i forbindelse med fremskaffelse af dag- og døgnbehandlingstilbud til voksne dobbeltdiagnosticerede. Ud af samarbejdsteamets midte nedsættes et samråd. Samrådet har opgaver og forpligtelser i forhold til borgere i psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling, hvor der er tvivl eller uenighed om behandlingsindsatsen. Samrådet kan indkaldes med én uges varsel. En samarbejdsmodel på demensområdet i Ribe Amt mellem amt, kommuner og praktiserende læger Aftalen har til formål at sikre at en koordineret og sammenhængende indsats for personer med demenssygdomme og pårørende. Samarbejdsmodellen er til brug for fagpersoner og anviser den enkelte sektors opgaver og ansvar. Aftale vedr. socialpsykiatriens adgang til direkte kontakt til psykiatrisk afdeling Det præciseres, at socialpsykiatriens adgang til henvisning til psykiatrisk afdeling i Esbjerg inkl. afdelingen ved Ribe, jf. den regionale samarbejdsaftale, omhandler akutte situationer, og som sådan på psykiatrisk afdeling i Esbjerg og Ribe skal ske via det dertil indrettede akutsystem d.v.s. via psykiatrisk skadestue i Esbjerg og helst forudgået af telefonisk henvendelse til skadestuen. Kommunespecifikke aftaler: Kommissorium for Koordineringsgruppen mellem Den regionale behandlingspsykiatri og Billund kommune. Koordineringsgruppen skal sørge for gensidig orientering om kapacitetsplanlægning, ventelister og drøfte eventuelle flaskehalsproblemer. Koordineringsgruppen skal viderebringe viden om kapacitetsproblemer og flaskehalsproblemer, som ikke kan løses i koordineringsgruppens eget regi. 49