Specifikke aftalepunkter mellem Varde Kommune og SVS/Region Syddanmark

Transkript

1 Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Varde Kommune og SVS/Region Syddanmark juli 2008 Logo ind her fra den enkelte kommune og regionen Godkendt af kommunalbestyrelsen i Varde Kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. september 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer... 3 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark... 4 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræningsforløb Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Specifikke aftalepunkter vedr. mennesker med sindslidelser

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer 3

4 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Samordningsforum Det lokale samarbejde udmøntes i de lokale Samordningsforum. Hvert sygehus er repræsenteret af repræsentanter for sygehusledelse samt relevante afdelingsledelser. Hver kommune repræsenteres ved en eller flere chefer på omsorgs-trænings-, økonomi- og forebyggelsesområderne. PLO udpeger praksiskonsulent til samordningsforum. Samordningsforums kompetence og opgaver er generelt beskrevet i grundaftalerne. Overordnet set har Samordningsforum til opgave at medvirke til gennemførelsen af sundhedsaftalerne på de obligatoriske indsatsområder, med fokus på koordinering, monitorering og opfølgning. Det lokale Samordningsforum for SVS har 20 medlemmer fra kommuner, SVS og praksis. Samordningsforumet mødes 6 gange årligt. Samordningsforum har godkendt forretningsorden og standarddagsorden for dens virke. Standarddagsorden sikrer en systematisk gennemgang af og drøftelse af obligatoriske områder i grundaftalerne. Samordningsforum for SVS kan indenfor de forskellige indsatsområder løbende nedsætte og afvikle bilaterale mødefora og projekter. Kommissorium/projekt udarbejdes i fællesskab og godkendes af det lokale samordningsforum. Samordningsforum har igangsat følgende mødefora og projekter. Lokalt samordningsforum Sydvestjysk Sygehus Organ for samarbejde omkring sygepleje Genoptræning Patientrettet forebyggelse Mødefora Organ for samarbejde omkring Sygepleje: Der er nedsat en permanent sygeplejefaglig organ med sygeplejefaglige repræsentanter fra SVS og Kommunerne, som skal være bindeled mellem kommuner og SVS på sygeplejefaglige område, herunder erfaringsudveksling, vidensdeling mv. Samordningsforum har godkendt kommissorium for organet og arbejdet går i gang medio Genoptræning: Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og Klinik for Fysio- og Ergoterapi. 4

5 Patientrettet forebyggelse: Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. Følgegruppe på Hjælpemiddelområdet: Samordningsforum vil nedsætte en følgegruppe på hjælpemiddelområdet som skal planlægge og styre kapaciteten samt følge op på og udvikle samarbejdet. Oversigt over igangværende projekter etableret under det lokale samordningsforum, ses i afsnittet vedr. forebyggelses- og sundhedsfremme. Varde Kommune Samarbejde med praktiserende læger Varde Kommune vil fortsat arbejde på, at udbygge samarbejdet med de praktiserende læger i Varde Kommune. Der er ansat en praksiskonsulent, som sammen med Varde Kommune skal opbygge samarbejdsaftaler, rådgive om kommunale sundhedstilbud, give sparring på konkrete afgrænsede projekter, varetage konsulentfunktion for kommunen på udvalgte områder samt medvirke ved opbygning af kommunikationsstruktur mellem kommune, almen praksis og sygehus, herunder især affektiv anvendelse af IT. Bagvedliggende samarbejdsaftaler Samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende. Samarbejdsaftale om gravide og nyfødte Demens-samarbejdet, se specifikke aftaler for sindslidende. 5

6 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Varde Kommune Dokumentation af aktivitet: Varde Kommune og SVS samarbejder bl.a. via det lokale samordningsforum aftale om udveksling af data og løbende opfølgning på kommunal medfinansiering. Varde Kommune ønsker generelt at medvirke til, at forbedre datagrundlagene og der skal i den forbindelse fortsat arbejdes på, både på landsplan, regionalt og bilateralt mellem Sydvestjysk Sygehus og Varde Kommune, at fremskaffe data til brug for såvel analyse af aktivitet, mulige initiativer og økonomi samt til opfølgning på den kommunale medfinansiering. Kommunekonsekvensvurderinger Varde Kommune bifalder og ser frem til, at Regionen i samarbejde med kommunerne vil udarbejde konsekvensvurderinger for kommunerne ved planlægning af ændringer i struktur, organisation og nye behandlingstilbud. Varde Kommune deltager gerne i dette arbejde, også i det tilfælde, at kommunale initiativer kan forventes at få konsekvenser for Regionen. Dette kan suppleres med, at Varde Kommune har besluttet at udarbejde sundhedskonsekvensvurderinger af egne kommunale politiske beslutninger. 6

7 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark SVS tilbud til patienter med kroniske sygdomme Nedenstående tilbud er de aktuelle tilbud ved SVS. Der vil i samarbejde med de enkelte kommuner blive fastlagt en ændret indholds- og arbejdsdeling i overensstemmelse med grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme i efteråret Der henvises i øvrigt til sundhedsaftalens arbejdsdeling og Kronikerstrategien. Diabetes: Endokrinologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. SVS tilbud er som hovedregel et ambulant tilbud, hvor målgruppe er patienter med type 1 og 2 diabetes. Det er patienternes individuelle behov, der ligger til grund for det ambulante patientforløb. Diabetespatienterne oplæres i blodsukker måling, injektions teknik, samt regulering af diabetesbehandlingen, så patienterne kan klare den daglige håndtering af deres diabetes. Senkomplikationer vurderes og forebygges, så som hjertekarsygdomme, hjerneblødninger, fodsår og amputationer (nedsat sårheling), øjenforandringer/blindhed, nyrepåvirkning/svigt, nervepåvirkning: nedsat følelse i hænder og fødder, smerter i hænder og fødder samt mavetarmpåvirkning mv. Patienterne vejledes desuden i forhold til akut opståede problemer. SVS afholder desuden diabetesskole 8 gange årligt af 3 dages varighed, som et tilbud til alle diabetespatienter. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerske, diætist og læge. Underviserne gennemgår emner der er relevante for livet med diabetes med udgangspunkt i deltagernes behov. F.eks.: Hvad er diabetes, Kosten, når du har diabetes, Tobak, alkohol, festlige lejligheder mv. Hjerterehabilitering: Kardiologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. Målgruppen for hjerterehabilitering er: Bypass opererede patienter Patienter, som har fået foretaget en ballonudvidelse Hjerteklap opererede Hjertesvigtpatienter og øvrige iskæmiske hjertepatienter Der henvises ca. 600 nye patienter årligt til hjerterehabilitering på SVS. Hjertesvigtklinikken på SVS henviser desuden årligt 100 patienter til den fysiske træningsdel af hjerterehabiliteringen. Det er erfarne hjertelæger, hjertesygeplejersker, diætister og fysioterapeuter fra SVS, som varetager hjerterehabiliteringen. Hjerterehabiliteringen på SVS omfatter: Hjertepatienten møder ind til 1. besøg 2-3 uger efter udskrivning fra hjerteafdelingen. 7

8 Patienten har derhjemme udfyldt spørgeskema vedrørende rygevaner og motionsvaner samt et kostregistreringsskema. Patienten har her individuelle samtaler med diætist, hjertesygeplejerske og hjertelæge. Patienten visiteres efterfølgende til fysisk træning i 8 uger og til hjerteskole, hvor læge og sygeplejerske fra Kardiologisk klinik underviser i hjertesygdomme og behandling. Hvis patienten ønsker at stoppe med at ryge skal patienten henvende sig i hjemkommunen eller bruge apotekernes tilbud om rygestop. Patienten møder ind igen 3 måneder senere, hvor patienten møder hjertesygeplejerske, som kontrollerer risikofaktorer, ser på forbrug af medicin skal det eventuelt omlægges og drøfter motivering vedrørende livsstilsændringer med patienten. 13 måneder efter primær udskrivning kommer patienten ind til den afsluttende kontrol af helbredsstatus, risikofaktorer og medicinsk behandling. Diætisten gennemgår kostskema, sygeplejersken måler kun blodtryk, vægt og taljemål og der afsluttende samtale ved hjertelæge. Metoder: Medicinsk behandling jvf. nyeste viden og nationale anbefalinger. Motiverende samtale. Fastsættelse af fælles mål for diverse risikofaktorer, som så følges op ved næste kontrolmøde. Disse mål og aftaler kommunikeres til kommunen, til praktiserende læge samt til patienten via Hjerterehabiliteringsjournalen. Det kommunale tilbud kan så efter, at fysisk træning og undervisning er afsluttet efter ca. 3 måneder. (efter 2. besøg i rehabiliteringen) følge op med yderligere tilbud om undervisning samt fysisk træning. Den 3. og afsluttende besøg er også et tjek på om den kommunale opfølgning har fundet sted og effekten af denne. KOL Ansvaret for de patientrettede indsatser er placeret hos KOL teamet, der er tilknyttet de lungemedicinske ambulatorier. Der tilbydes kurser indeholdende specialiseret rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Der planlægges med 14 kurser med 10 KOL ramte pr hold hvert år. Målgruppen er personer der har svær åndenød (MRC 3) og / eller nedsat lungefunktion (FEV1 50 % af forventet normalværdi). Der er aftaler med kommunerne om fremsendelse af genoptræningsplaner for opfølgning efter kurserne samt for personer der ikke er omfattet af reglerne for specialiseret rehabilitering, hvor der vurderes at være et rehabiliteringsbehov. I forbindelse med etableringen projekt KOL Rehab er der udviklet en konsulentfunktion, der efter aftale mellem parterne, kan mod betaling tilbyde temadage og undervisning i kommunerne om KOL rehabilitering. Varde Kommune s tilbud til patienter med kroniske sygdomme Varde Kommune vil gerne tilslutte sig den strategi, der er lagt i forhold til indsatsen for personer med kronisk sygdom. Kommunen er meget enige i, at det kræver en høj grad af nytænkning i arbejdsdeling og organisering, og at det kommer til at strække sig over en årrække. Varde Kommune går gerne aktivt ind i denne proces. 8

9 Patientuddannelse Kurset kører efter Stanford modellen. Formålet med kurset er at give inspiration til, hvordan patienten/kronikeren kan tackle de bekymringer og problemer, som følger med kronisk sygdom - sådan at du får mere ud af hverdagen. Ofte vil de løsninger og teknikker, man finder frem til på kurset, være fælles, fordi problemerne er fælles. Der arbejdes med problemløsning. Der planlægges 2 årlige forløb. Der kræves 12 personer for at starte hold op. Åbent tilbud Varde Kommune kunne være interesseret i, i samarbejde med Region Syddanmark, at indgå i en udvikling af konceptet. Herunder skabe den rødetråd for borgeren. Læring for Livet Igen mange forskellige diagnoser, overtal af kvinder, men også nogle mænd. Der planlægges 2 årlige forløb tidsforskudt for Standford uddannelsen, da det for nogle er relevant at deltage i begge forløb. Kommunen ønsker der skal være min. 12 personer for at starte forløb op. Åbent tilbud. Livsstilssamtaler Individuelle samtaler der bygger på den motiverende samtale. Målet er, at fremme og fastholde patientens motivation for at foretage en livsstil ændring. Samtalen foretages fortrinsvis af en sygeplejerske, men der kan også trækkes på andre faggrupper eks familieterapeut, fysioterapeut, misbrugskonsulent eller diætist. Tilbuddet målrettes i første omgang borgere med hjerte-kar-, diabetes- og lungesygdomme. Praktiserende læge kan henvise til samtalen. Varde kommune vil desuden gerne indgå en dialog med enkelte sygehusafdelinger under SVS, Region Syddanmark om, at de kan henvise patienter til livsstilsamtalen. Rehabilitering på hjerteområdet: Center for Sundhedsfremme og Hjerteambulatoriet på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg samarbejder omkring hjerterehabilitering. Hjerterehabilitering er for hjertepatienter, som har deltaget i hjerterehabilitering på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg. De kan fortsætte træning 1 x ugentligt i 12 uger i Center for Sundhedsfremme. Udover fysisk træning er der mulighed for samtale/undervisning ved sygeplejerske, socialrådgiver, misbrugskonsulent og diætist i et vist omfang. Skulle der være rygere iblandt tilbydes rygestopkurser. Målet er at støtte, vejlede og motivere deltagerne i at fastholde en sundere livsstil og derved mindske risikoen for komplikationer og tilbagefald. Tilbuddet er en fortsættelse af det tilbud der blev udviklet i samarbejde med SVS i projektperiode. Varde Kommune og SVS samarbejder om at udvikle tilbuddet jf. bilag 1 i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme - eksemplificering af arbejdsdeling for sygdomsspecifik patientuddannelse arbejdsdeling hjerteområdet. Ligeledes fortsættes samarbejde mellem kommunen og hjerteambulatoriet på SVS omkring hjerterehabilitering for at fastholde kvaliteten i tilbuddet og at der er en rød tråd for borgeren. Samarbejde udbygges evt. med fælles undervisningsdage, erfa-gruppe, udvekslingsophold i et par dage etc. 9

10 Rehabilitering af KOL patienter Varde Kommune har et tilbud til borgere som har fået stillet diagnosen KOL. Henvisning fra egen læge eller fra sygehuset. Deltageren skal være indstillet på at gøre en aktiv indsats i forbindelse med træningen (og kunne klare sig med minimal hjælp fra personalet). Der bliver dog plads til individuelle hensyn på holdet. Træningen, som tilbydes 12 gange, vil bl.a. indeholde styrke- og konditionstræning, vejrtrækningsøvelser og udspænding. Varde kommune ønsker et samarbejde med SVS i forhold til at fastholde kvaliteten i tilbuddet, udvikle det i forhold til regionens tilbud til denne gruppe, jf. bilag 1- i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme - arbejdsdeling på KOL- området. Dette via samarbejdsmøder, fælles kurser og lignende. Dialog med SVS om rehabilitering på diabetesområdet Varde kommune og SVS indgår i en dialog om, at udvikle et tilbud til diabetikere der tager udgangspunkt i den arbejdsdeling som skitseres i bilag 1 i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme arbejdsdeling på diabetesområdet. Rehabilitering på kræftområdet Center for Sundhedsfremme tilbyder 2 gange årligt kursus til brystoperede kvinder. Forløbet strækker sig over 12 uger kurset er delt op i 2 området en træningsdel og en samtaledel. Samtaledelen er gruppevis og man beskæftiger sig her med mestring, angst, træthed, familien, parforholdet osv. Dels ud fra et planlagt forløb dels ud fra hvilke ønsker kursisterne har. Varde kommune arbejder med planer om at udvikle kurser til blandede diagnoser inden for kræftområdet. I den forbindelse ønskes der gerne et samarbejde med SVS især i forhold til udbredelsen af kendskabet til tilbuddet for de relevante patienter 10

11 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation SVS SVS kan i forhold til de udmeldte strategier ikke overholde de fastsatte tidshorisonter for indførelsen af den meddelelsesbaserede kommunikation mellem SVS og kommunerne. Der er i samarbejde med leverandøren og regionen udarbejdet revideret tidsplan. SVS forventer i forhold til den, at der kan sendes advis og genoptræningsplaner til kommunen i løbet af efteråret Telemedicinske løsninger: Samordningsforum vil her iværksætte et arbejde, som har til formål at afdække hvor brugen af telemedicin giver god mening sundhedsfaglig, organisatorisk og patientfaglig set. Varde Kommune og SVS vil samarbejde om udvikling og etablering af videokonference til brug bl.a. ved udskrivning. Varde Kommune Varde Kommune har tilsluttet sig den fælles IT-strategi vedr. projekterne sygehus/hjemmepleje og elektroniske genoptræningsplaner. For så vidt angår fødselsanmeldelser vil Varde Kommune gerne tilsluttes når systemet er afprøvet i forhold til Sydvestjysk Sygehus. Varde Kommune vil gerne deltage ved vurdering af rationale ved en bred implementering af pilot-projekterne inden for telemedicin, hvilket naturligvis forudsætter deltagelse fra SVS. 11

12 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb 12

13 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Implementering af den regionale samarbejdsaftale Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde har til opgave at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). Eksisterende aftaler mellem SVS og Varde Kommune videreføres indtil videre efter hidtidige retningslinier indeholdt i eksisterende aftaler. Alvorligt syge og døende (terminale) Samarbejdet mellem Varde Kommune og SVS videreføres efter hidtidige retningslinier som beskrevet i Patientens Vej Gennem Systemet. Herunder også samarbejdet med SVS palliative Team. Formålet med samarbejdsaftalen er at fremme samarbejdet mellem sygehussektoren, kommunerne og de privatpraktiserende læger gennem en forenkling og bedst mulig koordinering af patientens vej gennem systemet. Samarbejdsaftalen beskriver fælles målsætninger og retningslinier for de tilbud, der er omfattet af aftalen. Den nuværende samarbejdsaftale vedr. terminale patienter i Patientens Vej Gennem Systemet, afløses på sigt af en fælles regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter. Arbejdet hermed pågår p.t. i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Varde Kommune og SVS fødeafdeling og børneafdeling om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres og udvikles. Her kan eksempelvis nævnes gravide rygere, overvægtige gravide, gravide med sociale problemstillinger, unge forældre mv. Den nuværende samarbejdsaftale afløses på sigt af en fælles Regional Fødeplan. Arbejdet hermed er igangsat efteråret 2008 i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Senhjerneskade Der indgås samarbejdsaftale mellem Varde Kommune og SVS om procedure i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Samarbejde omkring senhjerneskade forventes taget op i det lokale samordningsforum i løbet af Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivning. Kontaktperson i kommunen: Visitationen. Region Syddanmark sikrer, at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. Bo- og Genoptræningscenter, Lunden, varetager genoptræningsforløb for voksne med erhvervet hjerneskade. Der er 7 genoptræningspladser og 23 varige boliger. Desuden er der 13

14 oprettet et aktivitetstilbud for hjemmeboende borgere med senhjerneskade samt aflastningsophold. Kommunikation ved korte indlæggelser Der indgås aftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Varde Kommune om, at borger indlagt på Sydvestjysk Sygehus, kan såfremt udskrivelsen er ukompliceret, hjemsendes til Varde Kommune inden for 24 timer. Dog senest kl Det vil sige, at patienten skal være ukompliceret og sendes derfor hjem til samme hjælp. Dialogen følger retningslinierne i den kommende regionale samarbejdsaftale for korte indlæggelsesforløb. Ernæringsområdet Varde Kommune deltager i samarbejde med Region Syddanmark om udvikling af fælles metoder til kvalitetssikring af ernæringsindsatsen i forbindelse med udskrivning fra sygehus og opfølgning i primær sektor og hjemmepleje. Samarbejdet sigter mod et modelprojekt fra Forløbskoordinator Samarbejde om udskrivningsforløb. Varde Kommune og Sydvestjysk Sygehus kører et projektsamarbejde omkring en kommunal forløbskoordinator-funktion. Formålet er at: - Optimere patient- og sagsforløb for indlagte borgere på tværs af sygehus, praksis og kommune. Forløbskoordinatoren varetager komplicerede udskrivninger på sygehuset og er med til at bygge nye sagsgange op f.eks. på træningsområdet (jf. sundhedsloven). - Udbygge samarbejdet med sygehuset således at de enkelte forløb drøftes og koordineres tæt. Dette betyder også at patienterne sikres en tryg overgang fra sygehuset til eget hjem. - Reducere kommunens kørsel ved at forløbskoordinatoren får kontor- faciliteter på sygehuset. Parterne ønsker at: - Funktionen udvikles som følge af nye it-muligheder. - Funktionen målrettes de grupper af borgere, hvor der er mest effekt. - Funktionen evalueres først i Varde er tovholder. 14

15 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Der er ikke indgået specifikke aftaler under dette punkt, da kravet varetages jf. Grundaftalen. 15

16 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Monitoreringsoversigt og generel opfølgning på kapacitet er et fast punkt på det lokale samordningsforum for Sydvestjysk Sygehus dagsorden: Færdigbehandlede patienter Genoptræning og ventetid Belægning på specielt de medicinske afsnit Kommunal ventetid på plejecenter Andre relevante data. 16

17 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Der lægges stor vægt på, at den kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på aftalen. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister m.m. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling/ formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Lokalt samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - sikre drøftelse/ overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Der planlægges audits andet kvartal

18 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb 18

19 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde har til opgave at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). I samarbejdsaftalen fremgår det, hvordan og hvornår der samarbejdes og kommunikeres tværsektorielt. Desuden er der i samarbejdsaftalen fokus på kontaktpersonens rolle både i sygehus- og kommunalt regi - til patienten ift. information og tilgængelighed. 19

20 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. SVS Analyseprojekt Samordningsforum iværksætter i 2009 et analyseprojekt, som skal komme med tiltag i forhold til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser, eksempelvis udgående teams, fælles undervisningsdage mv. Der bliver udarbejdet skriftlig projektbeskrivelse til brug for beslutning i Samordningsforum omkring det videre forløb. Subakutte ambulatorium/rådgivning ved speciallæge i medicinsk område For at kunne give en bedre og hurtigere rådgivning til de praktiserende læger / vagtlæger med det sigte at effektivisere ambulante forløb og måske undgå nogle indlæggelser, indfører SVS subakutte tider i de medicinske ambulatorier, samt en øget mulighed for speciallægelig rådgivning. Det vil fremover være muligt at vurdere et begrænset antal medicinske patienter indenfor en meget kort tidsramme. SVS tilstræber, at det om muligt sker seneste dagen efter henvendelsen, men nogle af de medicinske klinikker har på grund af bemandingssituationen behov for at kunne planlægge med en tidshorisont på op til 5 dage. Patienterne visiteres af speciallæger i de enkelte klinikker og kan kontaktes via de relevante sekretariater. Hvis der ikke umiddelbart kan omstilles til en speciallæge vil denne ringe tilbage, så snart det er muligt (samme dag), så der hurtig kan ske en visitering / lægges en plan. Varde Kommune Fit for knife Varde kommune og SVS samarbejder om, at udvikle et løbende tilbud til borgere der skal gennemgå en større operation tilbuddet skal bestå af fysisk træning, vejledning i rygestop og alkoholafholdenhed, kostvejledning etc. 20

21 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Der lægges stor vægt på, at den kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på aftalen. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister m.m. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling / formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Lokalt samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - sikre drøftelse / overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. 21

22 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræningsforløb 22

23 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Genoptræningstilbud på SVS Hjerterehabilitering: Der er tilbud om hjerterehabilitering både på SVS Grindsted og SVS Esbjerg. KOL rehabilitering: Der er tilbud på SVS Grindsted, SVS Esbjerg og SVS Brørup. Den specialiserede ergoterapeutiske genoptræning foregår på SVS Grindsted og SVS Esbjerg og omfatter følgende tilbud: Patienter med traumer hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Patienter efter planlagte operationer hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Patienter indenfor resten af diagnosegrupperne for kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Nærmere beskrivelse kan ses på Den specialiserede fysioterapeutiske genoptræning foregår på SVS Grindsted, SVS Esbjerg og SVS Brørup og omfatter følgende tilbud: Hjerterehabilitering KOL rehabilitering Patienter indenfor alle diagnoser hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Nærmere beskrivelse kan ses på Bassin Varde Kommune og SVS samarbejder omkring bassintræning af patienter (almen genoptræning). SVS stiller personale til rådighed til at få patienter i bassin Ydelsen afregnes via DRG. Genoptræningstilbud i Varde Kommune Genoptræning efter sundhedsloven 140 (efter sygehusindlæggelse) Dette er pt i udbud og kommende entreprenør offentliggøres efter byrådsmødet den 6. maj Denne tekst erstattes af den kommende entreprenør. Øvrig genoptræning efter sundhedsloven 140 (hjemmetræning) varetages af Center for Sundhedsfremme. 23

24 Genoptræning efter serviceloven 86 stk 1 (vedligeholdelsestræning) varetages af Center for Sundhedsfremme. Genoptræning efter serviceloven 86 stk 2 (efter sygdom der ikke har krævet indlæggelse) varetages af Center for Sundhedsfremme. Genoptræning efter erhvervet hjerneskade varetages af Bo- og genoptræningscenter Lunden. De generiske modeller for tværsektorielle genoptræningsforløb. Varde Kommune ønsker en konkret aftale om implementering af de generiske modeller for tværsektorielle genoptræningsforløb. Varde kommune ønsker at Regionen i forhold til test følger de anbefalinger, som måtte komme fra de tværsektorielle genoptræningsforløb der i øjeblikket udarbejdes. Samarbejde om befordring til specialiseret genoptræning afklares. Dialog og koordinering af hjemmebesøg. Varde Kommune og SVS vil i løbet af 2009 gå i dialog om koordinering af hjemmebesøg evt. et projekt særligt med fokus på den meget komplicerede genoptræning, hvor man tilrettelægger overgangen mellem SVS og Varde Kommune (specialiseret og almen genoptræning) repræsenteret ved terapeuter fra både myndighed og leverandør. Der er fokus på både genoptræning og forflytning. 24

25 Krav nr. 2: Kommunikation Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning Det lokale samordningsforum Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. Kommunikation Varde Kommune og SVS vil være i dialog omkring de fremadrettede aftaler om overgange mellem specialiseret og almen genoptræning. Lige som der vil være en tæt dialog om kvalitet og indhold i genoptræningsplanen jf. kommunens behov for data. 25

26 Krav nr. 3: Frit valg af genoptræningssted Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. Frit valg af genoptræningssted Det aftales mellem Varde Kommune og SVS, at SVS udleverer sammen med genoptræningsplanen en informationsfolder omkring de kommunale genoptræningstilbud og vejledning omkring frit valg af genoptræningssted og regler om befordring. SVS udlever samtidig klagevejledning, hvis patienten er utilfreds eller uenig i den ordinerede genoptræning, jf. genoptræningsplanen. 26

27 Krav nr. 4: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Det lokale samordningsforum Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 27

28 Krav nr. 5: Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen Det lokale samordningsforum Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 28

29 Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet 29

30 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Der er ikke indgået en specifik aftale vedr. dette punkt, da punktet varetages jf. Grundaftalen. 30

31 Krav nr. 2: Kapacitet Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter Der er ikke indgået en specifik aftale vedr. dette punkt, da punktet varetages jf. Grundaftalen. 31

32 Krav nr. 3: Afklaring af behov Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. 32

33 Krav nr. 4: Information Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. 33

34 Krav nr. 5: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum vil nedsætte en følgegruppe på hjælpemiddelområdet som skal planlægge og styre kapaciteten samt følge op på og udvikle på samarbejdet, herunder kvalitetsopfølgning (f.eks. levering til tiden af det rette hjælpemiddel og med tilstrækkelig instruktion). 34

35 Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 35

36 Krav 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunerne i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte en følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, opfølge og udvikle samarbejdet SVS tilbud til patienter med kroniske sygdomme Diabetes: Endokrinologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. SVS tilbud er som hovedregel et ambulant tilbud, hvor målgruppe er patienter med type 1 og 2 diabetes. Det er patienternes individuelle behov, der ligger til grund for det ambulante patientforløb. Diabetespatienterne oplæres i blodsukker måling, injektions teknik, samt regulering af diabetesbehandlingen, så patienterne kan klare den daglige håndtering af deres diabetes. Senkomplikationer vurderes og forebygges, så som hjertekarsygdomme, hjerneblødninger, fodsår og amputationer (nedsat sårheling), øjenforandringer/blindhed, nyrepåvirkning/svigt, nervepåvirkning: nedsat følelse i hænder og fødder, smerter i hænder og fødder samt mavetarmpåvirkning mv. Patienterne vejledes desuden i forhold til akut opståede problemer. SVS afholder desuden diabetesskole 8 gange årligt af 3 dages varighed, som et tilbud til alle diabetespatienter. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerske, diætist og læge. Underviserne gennemgår emner der er relevante for livet med diabetes med udgangspunkt i deltagernes behov. F.eks.: Hvad er diabetes, Kosten, når du har diabetes, Tobak, alkohol, festlige lejligheder mv. Hjerterehabilitering: Kardiologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. Målgruppen for hjerterehabilitering er: Bypass opererede patienter Patienter, som har fået foretaget en ballonudvidelse Hjerteklap opererede Hjertesvigtpatienter og øvrige iskæmiske hjertepatienter Der henvises ca. 600 nye patienter årligt til hjerterehabilitering på SVS. Hjertesvigtklinikken på SVS henviser desuden årligt 100 patienter til den fysiske træningsdel af hjerterehabiliteringen. Det er erfarne hjertelæger, hjertesygeplejersker, diætister og fysioterapeuter fra SVS, som varetager hjerterehabiliteringen. Hjerterehabiliteringen på SVS omfatter: 36

37 Hjertepatienten møder ind til 1. besøg 2-3 uger efter udskrivning fra hjerteafdelingen. Patienten har derhjemme udfyldt spørgeskema vedrørende rygevaner og motionsvaner samt et kostregistreringsskema. Patienten har her individuelle samtaler med diætist, hjertesygeplejerske og hjertelæge. Patienten visiteres efterfølgende til fysisk træning i 8 uger og til hjerteskole, hvor læge og sygeplejerske fra Kardiologisk klinik underviser i hjertesygdomme og behandling. Hvis patienten ønsker at stoppe med at ryge skal patienten henvende sig i hjemkommunen eller bruge apotekernes tilbud om rygestop. Patienten møder ind igen 3 måneder senere, hvor patienten møder hjertesygeplejerske, som kontrollerer risikofaktorer, ser på forbrug af medicin skal det eventuelt omlægges og drøfter motivering vedrørende livsstilsændringer med patienten. 13 måneder efter primær udskrivning kommer patienten ind til den afsluttende kontrol af helbredsstatus, risikofaktorer og medicinsk behandling. Diætisten gennemgår kostskema, sygeplejersken måler kun blodtryk, vægt og taljemål og der afsluttende samtale ved hjertelæge. Metoder: Medicinsk behandling jvf. nyeste viden og nationale anbefalinger. Motiverende samtale. Fastsættelse af fælles mål for diverse risikofaktorer, som så følges op ved næste kontrolmøde. Disse mål og aftaler kommunikeres til kommunen, til praktiserende læge samt til patienten via Hjerterehabiliteringsjournalen. Det kommunale tilbud kan så efter, at fysisk træning og undervisning er afsluttet efter ca. 3 måneder. (efter 2. besøg i rehabiliteringen) følge op med yderligere tilbud om undervisning samt fysisk træning. Den 3. og afsluttende besøg er også et tjek på om den kommunale opfølgning har fundet sted og effekten af denne. KOL Ansvaret for de patientrettede indsatser er placeret hos KOL teamet, der er tilknyttet de lungemedicinske ambulatorier. Der tilbydes kurser indeholdende specialiseret rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Der planlægges med 14 kurser med 10 KOL ramte pr hold hvert år. Målgruppen er personer der har svær åndenød (MRC 3) og / eller nedsat lungefunktion (FEV1 50 % af forventet normalværdi). Der er aftaler med kommunerne om fremsendelse af genoptræningsplaner for opfølgning efter kurserne samt for personer der ikke er omfattet af reglerne for specialiseret rehabilitering, hvor der vurderes at være et rehabiliteringsbehov. I forbindelse med etableringen projekt KOL Rehab er der udviklet en konsulentfunktion, der efter aftale mellem parterne, kan mod betaling tilbyde temadage og undervisning i kommunerne om KOL rehabilitering. Varde Kommune s tilbud til patienter med kroniske sygdom Patientuddannelse Kurset kører efter Stanford modellen. 37

38 Formålet med kurset er at give inspiration til, hvordan patienten/kronikeren kan tackle de bekymringer og problemer, som følger med kronisk sygdom - sådan at kronikeren får mere ud af hverdagen. Ofte vil de løsninger og teknikker, man finder frem til på kurset, være fælles, fordi problemerne er fælles. Der arbejdes med problemløsning. Der planlægges 2 årlige forløb. Der kræves 12 personer for at starte hold op. Åbent tilbud Varde Kommune kunne være interesseret i, i samarbejde med Region Syddanmark, at indgå i en udvikling af konceptet. Herunder skabe den rødetråd for borgeren. Læring for Livet Igen mange forskellige diagnoser, overtal af kvinder, men også nogle mænd. Der planlægges 2 årlige forløb tidsforskudt for Standford uddannelsen, da det for nogle er relevant at deltage i begge forløb. Kommunen ønsker der skal være min. 12 personer for at starte forløb op. Åbent tilbud. Der planlægges 2 årlige forløb tidsforskudt for Standford uddannelsen, da det for nogle er relevant at deltage i begge forløb. Kommunen ønsker der skal være min. 12 personer for at starte forløb op. Åbent tilbud. Livsstilssamtaler Individuelle samtaler der bygger på den motiverende samtale. Målet er, at fremme og fastholde patientens motivation for at foretage en livsstil ændring. Samtalen foretages fortrinsvis af en sygeplejerske, men der kan også trækkes på andre faggrupper eks familieterapeut, fysioterapeut, misbrugskonsulent eller diætist. Tilbuddet målrettes i første omgang borgere med hjerte-kar-, diabetes- og lungesygdomme. Praktiserende læge kan henvise til samtalen. Varde kommune vil desuden gerne indgå en dialog med enkelte sygehusafdelinger under SVS, Region Syddanmark om, at de kan henvise patienter til livsstilsamtalen. Rehabilitering på hjerteområdet: Center for Sundhedsfremme og Hjerteambulatoriet på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg samarbejder omkring hjerterehabilitering. Hjerterehabilitering er for hjertepatienter, som har deltaget i hjerterehabilitering på Sydvestjysk Sygehus Esbjerg. De kan fortsætte træning 1 x ugentligt i 12 uger i Center for Sundhedsfremme. Udover fysisk træning er der mulighed for samtale/undervisning ved sygeplejerske, socialrådgiver, misbrugskonsulent og diætist i et vist omfang. Skulle der være rygere iblandt tilbydes rygestopkurser. Målet er at støtte, vejlede og motivere deltagerne i at fastholde en sundere livsstil og derved mindske risikoen for komplikationer og tilbagefald. Tilbuddet er en fortsættelse af det tilbud der blev udviklet i samarbejde med SVS i projektperiode. Varde Kommune og SVS samarbejder om at udvikle tilbuddet jf. bilag 1 i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme - eksemplificering af arbejdsdeling for sygdomsspecifik patientuddannelse arbejdsdeling hjerteområdet. Ligeledes fortsættes samarbejdet med hjerteambulatoriet på SVS omkring hjerterehabilitering for at fastholde kvaliteten i tilbuddet og at der er en rød tråd for borgeren. Samarbejdet udbygges evt. med fælles undervisningsdage, erfa-gruppe, udvekslingsophold i et par dage etc. 38

39 Rehabilitering af KOL patienter Varde Kommune har et tilbud til borgere som har fået stillet diagnosen KOL. Henvisning fra egen læge eller fra sygehuset. Deltageren skal være indstillet på at gøre en aktiv indsats i forbindelse med træningen (og kunne klare sig med minimal hjælp fra personalet). Der bliver dog plads til individuelle hensyn på holdet. Træningen, som tilbydes 12 gange, vil bl.a. indeholde styrke- og konditionstræning, vejrtrækningsøvelser og udspænding. Varde kommune ønsker et samarbejde med SVS i forhold til at fastholde kvaliteten i tilbuddet, udvikle det i forhold til regionens tilbud til denne gruppe, jf. bilag 1- i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme - arbejdsdeling på KOL- området. Dette via samarbejdsmøder, fælles kurser og lignende. Dialog med SVS om rehabilitering diabetesområdet Varde kommune og SVS indgår i dialog om at udvikle et tilbud til diabetikere der tager udgangspunkt i den arbejdsdeling som skitseres i bilag 1 i Grundaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme arbejdsdeling på diabetesområdet. Rehabilitering på kræftområdet Center for Sundhedsfremme tilbyder 2 gange årligt kursus til brystoperede kvinder. Forløbet strækker sig over 12 uger kurset er delt op i 2 området en træningsdel og en samtaledel. Samtaledelen er gruppevis og man beskæftiger sig her med mestring, angst, træthed, familien, parforholdet osv. Dels ud fra et planlagt forløb dels ud fra hvilke ønsker kursisterne har. Varde kommune arbejder med planer om, at udvikle kurser til blandede diagnoser inden for kræftområdet. I den forbindelse ønskes der gerne et samarbejde med SVS især i forhold til udbredelsen af kendskabet til tilbuddet for de relevante patienter Øvrige tilbud inden for sundhedsfremme og forebyggelse Fit for knife Varde kommune og SVS samarbejder om at udvikle et løbende tilbud til borgere der skal gennemgå en større operation tilbuddet skal bestå af fysisk træning, vejledning i rygestop og alkoholafholdenhed, kostvejledning etc. Samarbejde på ernæringsområdet I de specifikke aftaler fra fremhæves et samarbejdspunkt på ernæringsområdet. Man ligger i aftalen op til et samarbejde mellem Varde kommune og Region Syddanmark i forhold til kvalitetssikring af ernæringsindsatsen. Dette samarbejde er ikke rigtig kommet i gang, men ønskes genoptaget i den nærværende aftale, også med henblik på en præcisering af arbejdsdelingen mellem specifik og generel kostvejledning. Jf. høringssvar på grundaftalen. Infektionshygiejne Varde Kommune og SVS vil indgå i dialog omkring et samarbejde i forhold til infektionshygiejne. 39

40 Krav 2: Sammenhæng mellem tilbud Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Bevægelse i Syddanmark Varde Kommune deltager i Bevægelse i Syddanmark. Bevægelse i Syddanmark er et samarbejde mellem kommuner og Region Syddanmark om at øge og fastholde fokus på fysisk aktivitet som en væsentlig del af forebyggelsesindsatsen. Formålet med samarbejdet er at bidrage til metodeudvikling samt at beskrive mulige forebyggelsesindsatser med fysisk aktivitet, der kan indgå i konkrete kommunale handlingsplaner og langsigtede strategier. Bevægelse i Syddanmark søger at øge sammenhængen mellem forskning og praksis og planlægger sammen med Syddansk Universitet og Dansk Sundhedsinstitut et forskningsprojekt om fysisk aktivitet med deltagelse af flere af de 22 kommuner i regionen. Formålet er at udvikle, dokumentere og evaluere helhedsorienterede indsatser til fremme af fysisk aktivitet i hverdagen hos borgerne. De helhedsorienterede indsatser består såvel af individuelle som strukturelle tiltag omfattende de organisatoriske og fysiske rammer. Varde Kommune ønsker løbende information om tilblivelsen af forskningsprojektet og ønsker mulighed for at overveje deltagelse, når de nærmere kriterier for at indgå i projektet foreligger. VisInfoSyd Der indgås aftale om at udskrivende sygehuslæger og praktiserende læger via kan henvise til kommunale tilbud. Her fremgår også om tilbudet er åbent eller hvilken visitation der måtte være. 40

41 Krav 3: Udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelse Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum har eller vil iværksætte projektarbejde om følgende forebyggelsesemner: Sårbehandling: Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner og SVS, som skal udarbejde forslag til fremtidig samarbejde. Gruppens forventes forelagt for Samordningsforum medio Samordningsforum vil evaluere samarbejdet medio Infektionshygiejne: En arbejdsgruppe under Samordningsforum har udarbejdet forslag til levering af infektionshygiejniske ydelser til kommunerne fra Infektionshygiejniske enhed på SVS. Samordningsforum besluttede i 2008, at kommunerne skal indgå individuelle aftaler om levering infektionshygiejniske ydelser med SVS for 2008 og 2009, og at kommunerne i samarbejde skal gennemføre behovsprojekt med henblik på eksterne finansiering. Der er med hensyn til sidstnævnte ved at blive udarbejdet projektbeskrivelse. Inkontinens: Inkontinensklinikken er et samlet tilbud til kvinder med vandladningsproblemer. Alle kommuner er tilsluttet ordningen, som består af en telefonlinie som kvinder kan ringe til (i Varde Kommune) og få og/eller blive henvist til Inkontinensklinikken eller inkontinenssygeplejerske i hjemkommunen og en netværksgruppe for sygeplejersker, fysioterapeuter mm. som har særlig interesse for inkontinens- behandling og udredning. Der oprettet en styregruppe for samarbejde med repræsentanter fra kommuner og SVS Operationsforberedelse: Enhver operation er forbundet med risiko for udvikling af komplikationer forstået som alle uønskede afvigelser fra det planlagte forløb. Der er de seneste år kommet ny viden om, hvilke risikofaktorer der har betydning for udfaldet og der er nu evidens for at en målrettet forebyggelsesindsats kan nedsætte antallet af komplikationer. De vigtigste af disse patientrelaterede risikofaktorer er forkert ernæring, rygning, for højt alkoholforbrug og fysisk inaktivitet, men også psykologiske faktorer som usikkerhed og angst for operationen, smerter og den tilgrundliggende sygdom kan påvirke forløbet. Den forebyggelsesindsats der systematisk bør ydes er en: Identifikation af risikofaktorer Dialog med patienten for at skabe klarhed over disse faktorer betydning og muligheder for at påvirke sin egen situation Et tilbud om intervention og opfølgning. Problemet er imidlertid, at den forebyggende indsats der allerede foregår i kommunerne og på SVS ikke koordineres i nødvendigt omfang og er ikke tilstrækkelig i forhold til gevinsterne. Samordningsforum iværksætter derfor i efteråret 2008 iværksætte et projekt, hvor der skal ske en styrket og øget koordinering af den forebyggende indsats i forhold til udvalgte ortopædkirurgiske elektive patienter. 41

42 Faldforebyggelse Skadestuen på SVS opsamler oplysninger omkring borgere, som falder i eget hjem og som kommer ind på skadestuen til behandling. Kommunerne og SVS vil derfor i 2009 samarbejde om et forebyggelsesprojekt med henblik på at skadestuen adviserer kommunerne om en borgeres forebyggelsesbehov. Omfanget er ca faldpatienter årligt fra SVS optageområde. Projektet refererer ind til Samordningsforum. 42