Specifikke aftalepunkter mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark

Transkript

1 Forslag Sundhedsaftaler 2008 Specifikke aftalepunkter mellem Esbjerg Kommune og Region Syddanmark 6. august 2008 Logo ind her fra den enkelte kommune og regionen Godkendt af kommunalbestyrelsen i Esbjerg Kommune xx. september 2008 Godkendt af regionsrådet for Region Syddanmark xx. august 2008

2 INDHOLDSFORTEGNELSE Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer... 3 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark... 4 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræningsforløb Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Specifikke aftalepunkter vedr. mennesker med sindslidelser

3 Specifikke aftalepunkter for tværgående temaer 3

4 Specifikke aftaler om samarbejdsstruktur på sundhedsområdet i Region Syddanmark Samordningsforum Det lokale samarbejde udmøntes i de lokale Samordningsforum. Hvert sygehus er repræsenteret af repræsentanter for sygehusledelse samt relevante afdelingsledelser. Hver kommune repræsenteres ved en eller flere chefer på omsorgs-trænings-, økonomi- og forebyggelsesområderne. PLO udpeger praksiskonsulent til samordningsforum Samordningsforums kompetence og opgaver er generelt beskrevet i grundaftalerne. Overordnet set har Samordningsforum til opgave at medvirke til gennemførelsen af sundhedsaftalerne på de obligatoriske indsatsområder, med fokus på koordinering, monitorering og opfølgning. Det lokale Samordningsforum for SVS har 20 medlemmer fra kommuner, SVS og praksis. Samordningsforumet mødes 6 gange årligt. Samordningsforum har godkendt forretningsorden og standarddagsorden for dens virke. Standarddagsorden sikrer en systematisk gennemgang af og drøftelse af obligatoriske områder i grundaftalerne Samordningsforum for SVS kan indenfor de forskellige indsatsområder løbende nedsætte og afvikle bilaterale mødefora og projekter. Kommissorium/projekt udarbejdes i fællesskab og godkendes af det lokale samordningsforum. Samordningsforum har igangsat følgende mødefora og projekter. Lokalt samordningsforum Sydvestjysk Sygehus Organ for samarbejde omkring sygepleje Genoptræning Patientrettet forebyggelse Mødefora Organ for samarbejde omkring Sygepleje: Der er nedsat en permanent sygeplejefaglig organ med sygeplejefaglige repræsentanter fra SVS og Kommunerne, som skal være bindeled mellem kommuner og SVS på sygeplejefaglige område, herunder erfaringsudveksling, vidensdeling mv. Samordningsforum har godkendt kommissorium for organet og arbejdet går i gang medio Genoptræning: Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-4

5 2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Patientrettet forebyggelse: Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, følge op på og udvikle samarbejdet. Følgegruppen vil invitere repræsentanter fra psykiatrien. Følgegruppe på Hjælpemiddelområdet: Samordningsforum vil nedsætte en følgegruppe på hjælpemiddelområdet som skal planlægge og styre kapaciteten samt følge op på og udvikle samarbejdet. 5

6 Specifikke aftaler om dokumentation af aktivitet Dokumentation af aktivitet Esbjerg Kommune samarbejder bl.a. med Region Syddanmark og Sydvestjysk Sygehus omkring en sygdomsprofil for Esbjerg Kommune. I profilen analyseres baggrunden og årsagerne til kommunens forbrug af sundhedsydelser set i forhold til øvrige kommuner, herunder en sammenligning af antallet af borgere der benytter sundhedsydelserne kontra antallet af ydelser pr. person. Analysen anvendes bl.a. til at kvalificere dialogen mellem parterne. 6

7 Specifikke aftaler om indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark SVS SVS tilbyder følgende til patienter med kroniske sygdomme: Diabetes: Endokrinologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. SVS tilbud er som hovedregel et ambulant tilbud, hvor målgruppe er patienter med type 1 og 2 diabetes. Det er patienternes individuelle behov, der ligger til grund for det ambulante patientforløb. Diabetespatienterne oplæres i blodsukker måling, injektions teknik, samt regulering af diabetesbehandlingen, så patienterne kan klare den daglige håndtering af deres diabetes. Senkomplikationer vurderes og forebygges, så som hjertekarsygdomme, hjerneblødninger, fodsår og amputationer (nedsat sårheling), øjenforandringer/ blindhed, nyrepåvirkning/svigt, nervepåvirkning: nedsat følelse i hænder og fødder, smerter i hænder og fødder samt mavetarmpåvirkning mv. Patienterne vejledes desuden i forhold til akut opståede problemer. SVS afholder desuden diabetesskole 8 gange årligt af 3 dages varighed, som et tilbud til alle diabetespatienter. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerske, diætist og læge. Underviserne gennemgår emner der er relevante for livet med diabetes med udgangspunkt i deltagernes behov. F.eks.: Hvad er diabetes, Kosten, når du har diabetes, Tobak, alkohol, festlige lejligheder mv. Hjerterehabilitering: Kardiologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. Målgruppen for hjerterehabilitering er: Bypass opererede patienter Patienter, som har fået foretaget en ballonudvidelse Hjerteklap opererede Hjertesvigtpatienter og øvrige iskæmiske hjertepatienter Der henvises ca. 600 nye patienter årligt til hjerterehabilitering på SVS. Hjertesvigtklinikken på SVS henviser desuden årligt 100 patienter til den fysiske træningsdel af hjerterehabiliteringen. Det er erfarne hjertelæger, hjertesygeplejersker, diætister og fysioterapeuter fra SVS, som varetager hjerterehabiliteringen. Hjerterehabiliteringen på SVS omfatter: Hjertepatienten møder ind til 1. besøg 2-3 uger efter udskrivning fra hjerteafdelingen. Patienten har derhjemme udfyldt spørgeskema vedrørende rygevaner og motionsvaner samt et kostregistreringsskema. 7

8 Patienten har her individuelle samtaler med diætist, hjertesygeplejerske og hjertelæge. Patienten visiteres efterfølgende til fysisk træning i 8 uger og til hjerteskole, hvor læge og sygeplejerske fra Kardiologisk klinik underviser i hjertesygdomme og behandling. Hvis patienten ønsker at stoppe med at ryge skal patienten henvende sig i hjemkommunen eller bruge apotekernes tilbud om rygestop. Patienten møder ind igen 3 måneder senere, hvor patienten møder hjertesygeplejerske, som kontrollerer risikofaktorer, ser på forbrug af medicin skal det eventuelt omlægges og drøfter motivering vedrørende livsstilsændringer med patienten. 13 måneder efter primær udskrivning kommer patienten ind til den afsluttende kontrol af helbredsstatus, risikofaktorer og medicinsk behandling. Diætisten gennemgår kostskema, sygeplejersken måler kun blodtryk, vægt og taljemål og der afsluttende samtale ved hjertelæge. Metoder: Medicinsk behandling jvf. nyeste viden og nationale anbefalinger. Motiverende samtale. Fastsættelse af fælles mål for diverse risikofaktorer, som så følges op ved næste kontrolmøde. Disse mål og aftaler kommunikeres til kommunen, til praktiserende læge samt til patienten via Hjerterehabiliteringsjournalen. Det kommunale tilbud kan så efter, at fysisk træning og undervisning er afsluttet efter ca. 3 måneder. (efter 2. besøg i rehabiliteringen) følge op med yderligere tilbud om undervisning samt fysisk træning. Den 3. og afsluttende besøg er også et tjek på om den kommunale opfølgning har fundet sted og effekten af denne. KOL Ansvaret for de patientrettede indsatser er placeret hos KOL teamet, der er tilknyttet de lungemedicinske ambulatorier. Der tilbydes kurser indeholdende specialiseret rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Der planlægges med 14 kurser med 10 KOL ramte pr hold hvert år. Målgruppen er personer der har svær åndenød (MRC 3) og / eller nedsat lungefunktion (FEV1 50 % af forventet normalværdi). Der skal aftales opfølgning med kommunen på borgere der har gennemført kursus på SVS. I forbindelse med etableringen projekt KOL Rehab er der udviklet en konsulentfunktion, der efter aftale mellem parterne, kan mod betaling tilbyde temadage og undervisning i kommunerne om KOL rehabilitering. Esbjerg Kommune Ansvaret for KOL rehabilitering er placeret hos rehabiliteringsteamet, en afdeling af Sundhed. Der tilbydes kurser til rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Kommunen tilbyder kurser til borgere med let til moderat KOL, som ønsker en bedre livskvalitet. Beskrivelsen af den kommunale del af opgaven er udarbejdet i samarbejde mellem Region Syddanmark og Esbjerg Kommune. 8

9 Kurserne er planlagt til at forløbe over 9 uger, hvor borgeren modtager træning og undervisning. Borgeren henvises af privat praktiserende læge eller læge på sygehuset. Tilbuddet foregår i sundhedscentre i Ribe, Bramming og Esbjerg. Information om KOL rehabilitering findes i dagspressen, i brochurer, via Esbjerg Kommunes hjemmeside og Esbjerg Kommune sørger særskilt for at informere målrettet om tilbuddet til andre sundhedsprofessionelle, såsom praktiserende læger, sygehuse samt patientforeninger mv. Under udarbejdelse Tilbuddene på Diabetes og hjerterehabilitering er under udarbejdelse. Beskrivelserne af tilbuddene vil blive udarbejdet i samarbejde med SVS. I forløbene vil der blive lagt vægt på evidens og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Forløbene forventes at bestå af træning og undervisning. Når beskrivelserne foreligger, bliver der udarbejdet pjecer, beskrivelse til Esbjerg Kommunes hjemmeside og samt annonceret via dagspressen. Ligesom der på disse områder vil være information målrettet andre sundhedsprofessionelle. Ansvaret for diabetes- og hjerterehabilitering er placeret hos Rehabiliteringsteamet. 9

10 Specifikke aftaler om it-strategi for tværsektoriel sundhedskommunikation SVS kan i forhold til de udmeldte strategier ikke overholde de fastsatte tidshorisonter for indførelsen af den meddelelsesbaserede kommunikation mellem SVS og kommunerne. Der er i samarbejde med leverandøren og regionen udarbejdet revideret tidsplan. SVS forventer i forhold til den, at der kan sendes advis og genoptræningsplaner til kommunen i løbet af efteråret Telemedicinske løsninger: Samordningsforum vil her iværksætte et arbejde, som har til formål at afdække hvor brugen af telemedicin giver god mening sundhedsfaglig, organisatorisk og patientfaglig set. Esbjerg Kommune Endvidere vil Esbjerg Kommune og SVS i løbet af 2008 undersøge muligheden for, at indgå en aftale om et projekt vedrørende telekonference i forbindelse med udskrivningskonferencer, herunder ved udskrivningskonferencer i Grindsted. 10

11 Specifikke aftalepunkter vedr. udskrivningsforløb 11

12 Krav 1: Koordinering Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. Implementering af den regionale samarbejdsaftale Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde har til opgave at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). Eksisterende aftaler mellem SVS og Esbjerg Kommune videreføres indtil videre efter hidtidige retningslinier indeholdt i eksisterende aftaler. SVS Alvorligt syge og døende (terminale) Samarbejdet mellem Esbjerg Kommune og SVS videreføres efter hidtidige retningslinier som beskrevet i Patientens Vej Gennem Systemet. Herunder også samarbejdet med SVS palliative Team. Formålet med samarbejdsaftalen er at fremme samarbejdet mellem sygehussektoren, kommunerne og de privatpraktiserende læger gennem en forenkling og bedst mulig koordinering af patientens vej gennem systemet. Samarbejdsaftalen beskriver fælles målsætninger og retningslinier for de tilbud, der er omfattet af aftalen. Opfølgning på og forankringen af samarbejdsaftalen sker løbende i det lokale samordningsforum for SVS. Der skal dog i den forbindelse gøres opmærksom på, at den nuværende samarbejdsaftale vedr. terminale patienter i Patientens Vej Gennem Systemet, afløses på sigt af en fælles regional samarbejdsaftale om alvorligt syge og døende patienter. Arbejdet hermed pågår p.t. i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Esbjerg Kommune og SVS fødeafdeling og børneafdeling om kommunikation, koordination og vidensdeling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres og udvikles. Her kan eksempelvis nævnes gravide rygere, overvægtige gravide, gravide med sociale problemstillinger, unge forældre mv. Den nuværende samarbejdsaftale afløses på sigt af en fælles regional Fødeplan. Arbejdet hermed er igangsat efteråret 2008 i en tværsektoriel arbejdsgruppe. Senhjerneskade Der indgås samarbejdsaftale mellem Esbjerg Kommune og SVS om procedure i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Samarbejde omkring senhjerneskade forventes taget op i det lokale samordningsforum i løbet af Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivning. Kontaktperson i kommunen: Visitationen, der videresender til andre relevante parter. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 12

13 Demensområdet Aftale mellem de tidligere kommuner i Ribe amt omkring Sammen om demens videreføres indtil videre efter hidtidige retningslinier. Formålet med samarbejdsmodellen på demensområdet er at styrke koordineringen af den indsats, som de mange forskellige aktører på demensområdet gør. Indsatserne skal udgøre en samlet helhed med den demente borger og dennes pårørende i centrum. Blodprøvetagning Der indgås i 2008 aftale mellem Esbjerg Kommune og SVS om blodprøvetagning på Plejecentre i Esbjerg Kommune. Aftale skal tage udgangspunkt i forudsætninger for den gældende aftale for tidligere Esbjerg Kommune. Aftalen skal indeholde et bud på forbruget på de enkelte plejecentre og den tilhørende økonomi. Regionen tager initiativ til analyse og harmonisering af finansieringsprincipperne for de nuværende ordninger med blodprøvetagning i eget hjem og bo-institutioner mv. Forslag til fremtidig ordning forelægges Sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter. Gældende ordninger fortsætter indtil andet er aftalt. Udskrivelseskoordinatorfunktionen SVS og Esbjerg Kommune fortsætter samarbejdet omkring udskrivelseskoordinatorfunktionen på SVS Esbjerg. Funktionen varetages af en erfaren kommunal visitator, som har sin daglige gang på SVS Esbjerg som en del af koordineringsopgaven. Funktionens formål et at kvalitetssikre og udvikle udskrivningsforløbene ved: at sikre at brugerne oplever at de primærkommunale tilbud er kendte, veltilrettelagte og koordinerede, således at brugeren oplever tryghed ved udskrivelse at aftale, koordinere og planlægge veltilrettelagte udskrivningsforløb til eget hjem med de kontakter der skal ske til hjemmehjælp og hjemmesygepleje, herunder forløb, hvor der skal installeres hjælpemidler og/eller foretage boligændringer i borgerens hjem Sikre kendskab til og anvendelse af den regionale samarbejdsaftale. Målgruppe: Borgere fra Esbjerg Kommune indlagt på SVS Esbjerg Komplicerede udskrivninger Varslede færdigbehandlede patienter. Funktionen er udbredt til alle sengeafdelinger på SVS og evalueringen af det hidtidige forløb er positiv både fra sengeafdelingerne på SVS fra den kommunale side. Kommunikation ved korte indlæggelser Der indgås aftale mellem Sydvestjysk Sygehus og Esbjerg Kommune om, at borger indlagt på Sydvestjysk Sygehus, kan såfremt udskrivelsen er ukompliceret, hjemsendes til Esbjerg Kommune inden for 36 timer. Dog senest kl Det vil sige, at patienten skal være ukompliceret og sendes derfor hjem til samme hjælp. Dialogen følger retningslinierne i den kommende regionale samarbejdsaftale for korte indlæggelsesforløb. Andet halvår af 2009 evalueres kommunikationen omkring de korte indlæggelser. 13

14 Specialundervisning og specialpædagogisk bistand Der er indgået aftale vedr. Specialundervisning og specialpædagogisk bistand til unge og voksne med tale- og sprogvanskeligheder ved sygehusindlæggelse i Region Syddanmark. Esbjerg Kommune Statusattester Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus sætter i fællesskab fokus på statusattester og indholdet af disse. Der udarbejdes et projekt, hvor der sættes fokus på indholdet af statusattester. Dette gøres evt. ved audit på statusattesterne. Fokus på epikriser Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus sætter i fællesskab fokus på epikriser og indholdet af epikriser, herunder fokus på indhold og tidsfrister. Sygehusbehandling i hjemmet Regionen tager initiativ til nedsættelse af en tværsektoriel arbejdsgruppe vedr. samarbejdet om patienter, der modtager støttekrævende behandling i eget hjem, f.eks. respirationspatienter og dialysepatienter. Arbejdet tager sigte på harmonisering og effektivisering af samarbejdet, herunder: - serviceniveau for patienterne, - sygehusenes bistand og rådgivning, - ansvars- og opgavefordeling mellem kommuner og sygehuse vedr. hjælpepersonale, - samarbejde med eksterne parter. Forslag til fremtidige principper forelægges sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter. Gældende aftaler fortsætter indtil andet er aftalt. 14

15 Krav 2: Information Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. I Esbjerg Kommune, Omsorg, udpeges kontaktpersonen til den enkelte borger af teamlederen i samarbejde med teamet. Kontaktpersonen informerer løbende borgeren og er tilgængelig for spørgsmål og dialog fra både borgere og pårørende. 15

16 Krav 3: Koordination af kapacitet Hvordan parterne ved koordination af kapacitet mv. sikrer, at patienterne kan udskrives fra sygehus hurtigst muligt efter at de er færdigbehandlede. Koordination af kapacitet Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus har aftalt, at der i forbindelse med ændring af kapacitet i enten Esbjerg Kommune eller Sydvestjysk Sygehus finder en gensidig dialog og information sted så tidligt i forløbet som muligt. Information om ændring af kapacitet tilgår medlemmer af det lokale samordningsforum, som sørger for den videre distribution til egen organisation. På førstkommende møde i samordningsforum sættes punktet på dagsordenen såfremt det vedrører yderligere medlemmer af samordningsfora. Hvis der er tale om en hastesag indkaldes der til møde mellem Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus hvor ændringen drøftes. 16

17 Krav 4: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Opfølgning Lokalt samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - sikre drøftelse/ overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. udskrivning samt yderligere initiativer der igangsættes. Opfølgning på sundhedsaftalen sættes løbende på dagsordenen i det lokale samordningsfora. En gang årligt sættes en opsamling vedr. opfølgningen på dagsordenen i samordningsfora. Opsamlingen behandles de relevante steder i egen organisation under ledelsesmæssigt ansvar. Evaluering omkring ordningen med udskrivningskoordinatorerne er igangsat og resultaterne af evalueringen formidles i egen organisation. Evalueringsprojektet indeholder en række indikatorer, som er ved at blive nærmere beskrevet. Evalueringen er gennemført inden udgangen af Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Der lægges stor vægt på, sygehusenes kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på aftalen. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister m.m. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling / formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. Esbjerg Kommune I Esbjerg Kommune er evalueringen af sundhedsaftalen organiseret i Sundhed, som tillige har til opgave at evaluere øvrige tiltag i sundhedspolitikken. Dette sikrer at der evalueringen altid foretages med samme høje kvalitet og standard. I videst mulige omfang tænkes evalueringen af sundhedsaftalen ind i daglige driftsopgaver, således at allerede opsamlet viden kan bruges på tværs af sektorer. Alle igangsatte projekter mellem kommunen og region og sygehus skal indeholde implementerings og opfølgningsplan, herunder med tilhørende tidsplan. Der planlægges audits andet kvartal

18 Specifikke aftalepunkter vedr. indlæggelsesforløb 18

19 Krav 1: Information Hvilke relevante oplysninger om patientens behov mv., der skal udveksles mellem kommunen, den praktiserende læge og sygehuset; hvordan det sikres at informationen leveres rettidigt; hvordan det sikres at relevant information formidles til patienten, samt at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten. Det Lokale Samordningsforum for SVS Det Lokale Samordningsforum for SVS optageområde har til opgave at sikre den lokale implementering af den regionale samarbejdsaftale (vedr. udskrivning & indlæggelse). I samarbejdsaftalen fremgår det, hvordan og hvornår der samarbejdes og kommunikeres tværsektorielt. Desuden er der i samarbejdsaftalen fokus på kontaktpersonens rolle både i sygehus- og kommunalt regi - til patienten ift. information og tilgængelighed. 19

20 Krav 2: Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser. Analyseprojekt Samordningsforum iværksætter i 2009 et analyseprojekt, som skal komme med tiltag i forhold til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser jf. principperne i Grundaftalen, eksempelvis udgående teams, fælles undervisningsdage mv. Der bliver udarbejdet skriftlig projektbeskrivelse til brug for beslutning i Samordningsforum omkring det videre forløb. Subakut ambulatorium på medicinsk område For at kunne give en bedre og hurtigere rådgivning til almen praksis med det sigte at effektivisere ambulante forløb og måske undgå nogle indlæggelser, indfører SVS subakutte tider i de medicinske ambulatorier, samt en øget mulighed for speciallægelig rådgivning. Det vil fremover være muligt at vurdere et begrænset antal medicinske patienter indenfor en meget kort tidsramme. SVS tilstræber, at det om muligt sker senest dagen efter henvendelsen, men nogle af de medicinske klinikker har på grund af bemandingssituationen behov for at kunne planlægge med en tidshorisont på op til 5 dage. Patienterne visiteres af speciallæger i de enkelte klinikker og kan kontaktes via de relevante sekretariater. Hvis der ikke umiddelbart kan omstilles til en speciallæge vil denne ringe tilbage, så snart det er muligt (samme dag), så der hurtig kan ske en visitering/lægges en plan. 20

21 Krav 3: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen. Opfølgning Lokalt samordningsforums rolle i forhold til opfølgning: - sikre drøftelse/ overholdelse af samtlige monitoreringsmæssige foranstaltninger, der aftales i forbindelse med kravet om opfølgning på de enkelte krav i sundhedsaftalen vedr. indlæggelse samt yderligere initiativer der igangsættes. Opfølgning på sundhedsaftalen sættes løbende på dagsordenen i det lokale samordningsfora. Opsamlingen behandles de relevante steder i egen organisation under ledelsesmæssigt ansvar. Der udarbejdes en komplet liste over de planlægningsopgaver og aftalte initiativer som det lokale samordningsforum skal håndtere. Disse indarbejdes i en standarddagsorden for det lokale samordningsforum. Der lægges stor vægt på sygehusenes kommende systematisering af kvalitet via Den Danske Kvalitetsmodel skal levere parametrene til opfølgning på aftalen. Eftersom der for en stor dels vedkommende bliver tale om forskellige kvalitetsstandarder for sygehuse og kommuner, og fordi man ikke akkrediterer sygehuse og kommuner i samme takt skal der identificeres og aftales øvrige parametre til opfølgning på sundhedsaftalerne. Eksempelvis kan faste aftaler om tidsfrister m.m. bidrage til at gøre sundhedsaftalerne målbare i opfølgningsmæssig henseende. Det samme kan opfølgning via måling/ formidling af overholdelse af sygehusenes servicemål. 21

22 Specifikke aftalepunkter vedr. genoptræningsforløb 22

23 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Den arbejdsdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse af arbejdsdeling aftalt med tredjepart Region Syddanmark og Esbjerg Kommune følger gældende lovgivning i forhold til fordelingen af specialiseret og almen genoptræning, som er eksemplificeret i snitfladekataloget. Genoptræningstilbud på SVS Hjerterehabilitering: Der er tilbud om hjerterehabilitering både på SVS Grindsted og SVS Esbjerg. KOL rehabilitering: Der er tilbud på SVS Grindsted, SVS Esbjerg og SVS Brørup. Den specialiserede ergoterapeutiske genoptræning foregår på SVS Grindsted og SVS Esbjerg og omfatter følgende tilbud: Patienter med traumer hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Patienter efter planlagte operationer hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Patienter indenfor resten af diagnosegrupperne for kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Nærmere beskrivelse kan ses på Den specialiserede fysioterapeutiske genoptræning foregår på SVS Grindsted, SVS Esbjerg og SVS Brørup og omfatter følgende tilbud: Hjerterehabilitering KOL rehabilitering Patienter indenfor alle diagnoser hvor kriterierne for specialiseret genoptræning er opfyldt Nærmere beskrivelse kan ses på Esbjerg Kommune Esbjerg Kommune udfører som udgangspunkt alle dele af den almene genoptræning selv. Dog er der i perioder med spidsbelastning mulighed for at indgå aftaler med andre leverandører. Såfremt dette er tilfældet vil der ved kontakten med borgeren blive oplyst om muligheden for genoptræning hos anden leverandør. Endvidere vil der på løbende blive gjort opmærksom på aftalerne mv. Informationen på kan printes og gives til borgeren, såfremt det vurderes mest hensigtsmæssigt. Genoptræningen i Esbjerg Kommune foregår som udgangspunkt på tre forskellige lokaliteter, i Ribe, Bramming og Esbjerg og varetages af enheden for genoptræning. På centrene tilrettelægges træning enten individuel som samtræning eller hold træning. Der er oprettet hold for flg. diagnosegrupper: Patienter med diskusprolaps 23

24 Ryg patienter efter dese operation Ryg patienter der ikke er opereret Patienter efter knæoperation (ACL) Se desuden for yderligere oplysninger. Endvidere har Esbjerg Kommune et udkørende team, som varetager de genoptræningsforløb, hvor dette er mest hensigtsmæssigt. Det udkørende team varetager genoptræning i hjemmene overvejende for borgere der lige er blevet udskrevet efter en hjerneskade. Patienter med ortopædiske problemstillinger vil i enkelte tilfælde blive tilbudt træning af det udkørende team. I de tilfælde hvor det er mest hensigtsmæssigt at genoptræningen foretages sammen med øvrige indsatser som f.eks. indsatser fra hjemmeplejen foregår træning på de lokale træningscentre eller i hjemmet. Opfølgning Parterne er enige om, at genoptræningsområdet følges i overensstemmelse med regeringsaftalen vedrørende kommunernes og regionernes økonomi i Opfølgningen forankres i sundhedskoordinationsudvalget og området følges desuden i det lokale samordningsforum. 24

25 Krav nr. 2: Kommunikation Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et genoptræningsbehov. Konkret skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning Det lokale samordningsforum Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelle møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. Praktikum Esbjerg Kommune, Sydvestjysk Sygehus og Region Syddanmark vil i samarbejde beskrive forudsætningerne for at få oprettet et praktikum. Praktikummet er et fysisk hus der rummer mulighed for at både medarbejdere fra kommunerne, SVS og studerende fra fx CVU, SDU og Ålborg Universitet kan samarbejde om forskningsprojekter, så alle kan opnå ny viden og videreudvikle genoptræningsområdet. Formålet med Praktikummet er at få viden på tværs af organisationerne og muligheder for at byde ind med viden og ressourcer. I huset installeres det nødvendige udstyr til projekterne fx forskningsudstyr, nødvendigt IT udstyr med videre til at kunne udføre forskningsprojekterne. I Praktikummet er der endvidere mulighed for at tage ud af huset i forhold til konkrete projekter, hvor det vurderes at være mest hensigtsmæssigt. Ud over konkrete projekter er Praktikummet centralt i forhold til at formidle viden mv. til samarbejdspartnerne. En af fordelene ved Praktikummet er også at udnytte ressourcerne på tværs af organisationerne. Ved at inddrage de studerende i projekterne er der mulighed for at udvikle områder, som måske ikke traditionelt har været i fokus, men hvor der vurderes at der er forbedringsmuligheder for borgerne og dermed også samarbejdspartnerne. 25

26 Krav nr. 3: Frit valg af genoptræningssted Aftalen skal beskrive, hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted. SVS SVS udleverer sammen med genoptræningsplanen en informationsfolder omkring de kommunale genoptræningstilbud og vejledning omkring frit valg af genoptræningssted. SVS udlever samtidig klagevejledning, hvis patienten er utilfreds eller uenig i den ordinerede genoptræning, jf. genoptræningsplanen. Esbjerg Kommune Eksisterende genoptræningstilbud med beskrivelse af målgruppe, indhold og visitation vil kunne ses på og Esbjerg Kommunes hjemmeside. For det borgere der måtte have behov herfor er der mulighed for at printe de relevante sider fra nettet og udlevere til borgeren. Borgere der har modtaget en genoptræningsplan vil inden 5 dage blive kontaktet med henblik på igangsættelsen af genoptræningsforløb. Såfremt der opstår ventetid på genoptræning vil de berørte borgere blive kontaktet direkte. Endvidere vil der på og Esbjerg Kommunes hjemmeside kunne findes opdaterede oplysninger omkring evt. ventetider. 26

27 Krav nr. 4: Koordinering af kapacitet Aftalen skal beskrive, hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset. Koordination af kapacitet Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus har aftalt, at der i forbindelse med ændring af kapacitet i enten Esbjerg Kommune eller Sydvestjysk Sygehus finder en gensidig dialog og information sted så tidligt i forløbet som muligt. Information om ændring af kapacitet tilgår medlemmer af det lokale samordningsforum, som sørger for den videre distribution til egen organisation. På førstkommende møde i samordningsforum sættes punktet på dagsordenen såfremt det vedrører yderligere medlemmer af samordningsfora. Hvis der er tale om en hastesag indkaldes der til møde mellem Esbjerg Kommune og Sydvestjysk Sygehus hvor ændringen drøftes. Det lokale samordningsforum Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelt møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og Klinik for SVS - Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 27

28 Krav nr. 5: Opfølgning Aftalen skal beskrive, hvordan parterne følger op på aftalen Det lokale samordningsforum Der er nedsat en følgegruppe på genoptræningsområdet, som skal følge og udvikle samarbejdet inden for genoptræningsområdet. 2 gange årligt holdes individuelle møder mellem SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi og Vejen, Esbjerg, Varde, Fanø og Billund kommuner og 1-2 gange årligt afholdes der fællesmøder mellem kommunerne og SVS - Klinik for Fysio- og Ergoterapi. Følgegruppen er forankret i det lokale Samordningsforum. 28

29 Specifikke aftalepunkter vedr. hjælpemiddelområdet 29

30 Krav nr. 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem region og kommuner for tilvejebringelse af hjælpemidler og behandlingsredskaber til såvel varigt som til midlertidigt brug Arbejdsdelingen og forsyningsansvaret gælder hjælpemidler og behandlingsredskaber til både børn og voksne. Tilpasning, instruktion i brugen af hjælpemidlet, vedligeholdelse og opfølgende rådgivning følger den part der har ansvaret for levering af hjælpemidlet. I Esbjerg Kommune udleveres der sammen med hjælpemidlet en pjece der indeholder rettigheder og pligter i forhold til borgerens lån af hjælpemidlet. Endvidere indeholder pjecen oplysninger om, at borgeren i forbindelse med ændringer i behov kan kontakte en ergo- eller fysioterapeut i distriktet i Omsorg. Kontaktoplysninger fremgår af pjecen. Endvidere fremgår det af pjecen at Hjælpemiddeldepotet skal kontaktes hvis hjælpemidlet går i stykker. Casekataloget kan anvendes til dialog med relevante aktører omkring arbejdsdelingen, ligesom almen praktiserende læger på kan søge i casekataloget i forhold til konkretisering af arbejdsdeling, hvorved der sikres kendskab til arbejdsdelingen. Endvidere er der i Esbjerg Kommune udarbejdet kvalitetsstandarder for hjælpemidler og forbrugsgoder. Kvalitetsstandarden indeholder lovgrundlaget, visitation, målgruppe, Esbjerg Kommunes kvalitetsmål, borgerens kvalitetsmål, indsatsområder, leverancesikkerhed, særlige forhold og opfølgning. I forhold til borgeren er medarbejderne forpligtet til at informere om hjælpemidler og behandlingsredskaber, herunder at få borgeren til at henvende sig det korrekte sted, såfremt den pågældende part ikke har forsyningsansvaret. Endvidere kan borgere i Esbjerg Kommune søge yderligere oplysninger via kommunens hjemmeside. 30

31 Krav nr. 2: Kapacitet Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og kommunale hjælpemiddeldepoter I Esbjerg Kommune er Hjælpemiddeldepotet ansvarlig for at der er sammenhæng mellem forventet behov og de hjælpemidler der er til rådighed. Dette sker i sammenhæng med øvrige aktører på området. Leverancesikkerheden for en række forskellige grupper af hjælpemidler er fastlagt i kvalitetsstandarden for hjælpemidler. Via kvalitetsstandarden følges der op med hensyn til leveringstider og hjælpemidlernes funktion. 31

32 Krav nr. 3: Afklaring af behov Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte patients behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som patienten har behov for, er til rådighed, når patienten udskrives fra sygehus. Esbjerg Kommunes udskrivningskoordinatorer inddrages tidligst muligt i afklaringen af behov for hjælpemidler eller evt. behov for ændringer i boligen i komplicerede forløb. I Esbjerg Kommune følges der løbende op i forhold udleverede hjælpemidler ligesom medarbejderne er tilgængelige i forhold til spørgsmål og dialog. 32

33 Krav nr. 4: Information Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom. I Esbjerg Kommune udleveres en pjece i forbindelse med udlevering af hjælpemidler mv. Af pjecen fremgår det, hvor borgeren skal henvende sig, hvis det drejer sig om reparation af hjælpemidlet eller hvis der er ændringer i behov for hjælpemidlet. Proceduren for instruktion af borgeren er beskrevet i kvalitetsstandarden for området. 33

34 Krav nr. 5: Opfølgning Hvordan parterne følger op på aftalen Det lokale samordningsforum Samordningsforum vil nedsætte en følgegruppe på hjælpemiddelområdet som skal planlægge og styre kapaciteten samt opfølge og udvikle samarbejdet. 34

35 Specifikke aftalepunkter vedr. forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse 35

36 Krav 1: Arbejdsdeling Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunerne i forhold til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats. Det Lokale Samordningsforum for SVS Samordningsforum vil ultimo 2008 nedsætte en følgegruppe på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet som skal koordinere, opfølge og udvikle samarbejdet. SVS SVS tilbyder følgende til patienter med kroniske sygdomme: Diabetes: Endokrinologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. SVS tilbud er som hovedregel et ambulant tilbud, hvor målgruppe er patienter med type 1 og 2 diabetes. Det er patienternes individuelle behov, der ligger til grund for det ambulante patientforløb. Diabetespatienterne oplæres i blodsukker måling, injektions teknik, samt regulering af diabetesbehandlingen, så patienterne kan klare den daglige håndtering af deres diabetes. Senkomplikationer vurderes og forebygges, så som hjertekarsygdomme, hjerneblødninger, fodsår og amputationer (nedsat sårheling), øjenforandringer/ blindhed, nyrepåvirkning/svigt, nervepåvirkning: nedsat følelse i hænder og fødder, smerter i hænder og fødder samt mavetarmpåvirkning mv. Patienterne vejledes desuden i forhold til akut opståede problemer. SVS afholder desuden diabetesskole 8 gange årligt af 3 dages varighed, som et tilbud til alle diabetespatienter. Undervisningen varetages af diabetessygeplejerske, diætist og læge. Underviserne gennemgår emner der er relevante for livet med diabetes med udgangspunkt i deltagernes behov. F.eks.: Hvad er diabetes, Kosten, når du har diabetes, Tobak, alkohol, festlige lejligheder mv. Hjerterehabilitering: Kardiologisk klinik har det daglige ansvar for driften, herunder ansvaret for at integrere den patientrettede forebyggelse og sundhedsfremme i de løbende driftsopgaver. Målgruppen for hjerterehabilitering er: Bypass opererede patienter Patienter, som har fået foretaget en ballonudvidelse Hjerteklap opererede Hjertesvigtpatienter og øvrige iskæmiske hjertepatienter Der henvises ca. 600 nye patienter årligt til hjerterehabilitering på SVS. Hjertesvigtklinikken på SVS henviser desuden årligt 100 patienter til den fysiske træningsdel af hjerterehabiliteringen. Det er erfarne hjertelæger, hjertesygeplejersker, diætister og fysioterapeuter fra SVS, som varetager hjerterehabiliteringen. 36

37 Hjerterehabiliteringen på SVS omfatter: Hjertepatienten møder ind til 1. besøg 2-3 uger efter udskrivning fra hjerteafdelingen. Patienten har derhjemme udfyldt spørgeskema vedrørende rygevaner og motionsvaner samt et kostregistreringsskema. Patienten har her individuelle samtaler med diætist, hjertesygeplejerske og hjertelæge. Patienten visiteres efterfølgende til fysisk træning i 8 uger og til hjerteskole, hvor læge og sygeplejerske fra Kardiologisk klinik underviser i hjertesygdomme og behandling. Hvis patienten ønsker at stoppe med at ryge skal patienten henvende sig i hjemkommunen eller bruge apotekernes tilbud om rygestop. Patienten møder ind igen 3 måneder senere, hvor patienten møder hjertesygeplejerske, som kontrollerer risikofaktorer, ser på forbrug af medicin skal det eventuelt omlægges og drøfter motivering vedrørende livsstilsændringer med patienten. 13 måneder efter primær udskrivning kommer patienten ind til den afsluttende kontrol af helbredsstatus, risikofaktorer og medicinsk behandling. Diætisten gennemgår kostskema, sygeplejersken måler kun blodtryk, vægt og taljemål og der afsluttende samtale ved hjertelæge. Metoder: Medicinsk behandling jvf. nyeste viden og nationale anbefalinger. Motiverende samtale. Fastsættelse af fælles mål for diverse risikofaktorer, som så følges op ved næste kontrolmøde. Disse mål og aftaler kommunikeres til kommunen, til praktiserende læge samt til patienten via Hjerterehabiliteringsjournalen. Det kommunale tilbud kan så efter, at fysisk træning og undervisning er afsluttet efter ca. 3 måneder. (efter 2. besøg i rehabiliteringen) følge op med yderligere tilbud om undervisning samt fysisk træning. Den 3. og afsluttende besøg er også et tjek på om den kommunale opfølgning har fundet sted og effekten af denne. KOL Ansvaret for de patientrettede indsatser er placeret hos KOL teamet, der er tilknyttet de lungemedicinske ambulatorier. Der tilbydes kurser indeholdende specialiseret rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Der planlægges med 14 kurser med 10 KOL ramte pr hold hvert år. Målgruppen er personer der har svær åndenød (MRC 3) og / eller nedsat lungefunktion (FEV1 50 % af forventet normalværdi). Der skal aftales opfølgning med kommunen på borgere der ha gennemført kurserne på SVS. I forbindelse med etableringen projekt KOL Rehab er der udviklet en konsulentfunktion, der efter aftale mellem parterne, kan mod betaling tilbyde temadage og undervisning i kommunerne om KOL rehabilitering. Projekter Sårbehandling: 37

38 Der er nedsat en arbejdsgruppe med repræsentanter fra kommuner og SVS, som skal udarbejde forslag til fremtidig samarbejde. Gruppens forventes forelagt for Samordningsforum medio Samordningsforum vil evaluere samarbejdet medio Infektionshygiejne: En arbejdsgruppe under Samordningsforum har udarbejdet forslag til levering af infektionshygiejniske ydelser til kommunerne fra Infektionshygiejniske enhed på SVS. Samordningsforum besluttede i 2008, at kommunerne skal indgå individuelle aftaler om levering infektionshygiejniske ydelser med SVS for 2008 og 2009, og at kommunerne i samarbejde skal gennemføre behovsprojekt med henblik på eksterne finansiering. Der er med hensyn til sidstnævnte ved at blive udarbejdet projektbeskrivelse. Inkontinens: Inkontinensklinikken er et samlet tilbud til kvinder med vandladningsproblemer. Alle kommuner er tilsluttet ordningen, som består af en telefonlinie som kvinder kan ringe til (i Varde Kommune) og få og/eller blive henvist til Inkontinensklinikken eller inkontinenssygeplejerske i hjemkommunen og en netværksgruppe for sygeplejersker, fysioterapeuter mm. som har særlig interesse for inkontinens- behandling og udredning. Der oprettet en styregruppe for samarbejde med repræsentanter fra kommuner og SVS. Operationsforberedelse: Enhver operation er forbundet med risiko for udvikling af komplikationer forstået som alle uønskede afvigelser fra det planlagte forløb. Der er de seneste år kommet ny viden om, hvilke risikofaktorer der har betydning for udfaldet og der er nu evidens for at en målrettet forebyggelsesindsats kan nedsætte antallet af komplikationer. De vigtigste af disse patientrelaterede risikofaktorer er forkert ernæring, rygning, for højt alkoholforbrug og fysisk inaktivitet, men også psykologiske faktorer som usikkerhed og angst for operationen, smerter og den tilgrundliggende sygdom kan påvirke forløbet. Den forebyggelsesindsats der systematisk bør ydes er en: Identifikation af risikofaktorer Dialog med patienten for at skabe klarhed over disse faktorer betydning og muligheder for at påvirke sin egen situation Et tilbud om intervention og opfølgning. Problemet er imidlertid, at den forebyggende indsats der allerede foregår i kommunerne og på SVS ikke koordineres i nødvendigt omfang og er ikke tilstrækkelig i forhold til gevinsterne. Samordningsforum iværksætter derfor i efteråret 2008 iværksætte et projekt, hvor der skal ske en styrket og øget koordinering af den forebyggende indsats i forhold til udvalgte ortopædkirurgiske elektive patienter. Faldforebyggelse Skadestuen på SVS opsamler oplysninger omkring borgere, som falder i eget hjem og som kommer ind på skadestuen til behandling Kommunerne og SVS vil derfor i 2009 samarbejde om et forebyggelsesprojekt med henblik på, at skadestuen adviserer kommunerne om en borgeres forebyggelsesbehov. Omfanget er ca faldpatienter årligt fra SVS optageområde. 38

39 Esbjerg Kommune Rygestop Rygestop for borgere: Esbjerg Kommune har indgået aftale med apotekerne omkring udbud af kurser for grupper og på individuelt niveau. SDU, rygestopbasen og STOP-linien deltager i evalueringen. Tilbuddet om deltagelse på rygestopkursus omfatter for gruppeforløbet: Fem møder af ca. to timers varighed. De første to møder bruges til forberedelse af rygestoppet. Der fastsættes en bestemt dato, hvor alle holdets deltagere stopper med at ryge. På møderne efter rygestoppet gives hjælp til at fastholde rygestoppet. Der er omkring 10 deltagere i en gruppe, og møderne ledes af en uddannet rygestoprådgiver. Der er hver gang mulighed for at dele erfaringer med gruppen. Tilbuddet om individuel rygestoprådgivning omfatter: I alt ca. to timer. Som udgangspunkt fordeles de to timer over fem mødegange, hvor deltageren mødes med rygestoprådgiveren. I samarbejde med rygestoprådgiveren planlægges rygestoppet. Der bliver taget udgangspunkt i den enkeltes behov og situation. Rygestop for borgere med kroniske lidelser: Apotekerne har modtaget midler fra ministeriet til at afvikle gratis kurser for borgere med diabetes, hjerte-kar lidelser og KOL I forbindelse med forebyggelse af rygestart samarbejder eksperterne på rygestopområdet med skolernes sundhedsvejledere omkring formidling af viden til lærere og elever på skolerne. Kol Rehabilitering Ansvaret for KOL rehabilitering er placeret hos rehabiliteringsteamet, en afdeling af Sundhed. Der tilbydes kurser til rehabilitering af personer med KOL i forhold til vejledninger fra Sundhedsstyrelsen. Kommunen tilbyder kurser til borgere med let til moderat KOL, som ønsker en bedre livskvalitet. Beskrivelsen af den kommunale del af opgaven er udarbejdet i samarbejde mellem Region Syddanmark og Esbjerg Kommune. Kurserne er planlagt til at forløbe over 9 uger, hvor borgeren modtager træning og undervisning. Borgeren henvises af privat praktiserende læge eller læge på sygehuset. Tilbuddet foregår i sundhedscentre i Ribe, Bramming og Esbjerg. Information om KOL rehabilitering findes i dagspressen, i brochurer, via Esbjerg Kommunes hjemmeside og Esbjerg Kommune sørger særskilt for at informere målrettet om tilbuddet til andre sundhedsprofessionelle målrettet, såsom praktiserende læger, sygehuse samt patientforeninger mv. Tilbuddene på Diabetes og hjerterehabilitering er under udarbejdelse. Beskrivelserne af tilbuddene vil blive udarbejdet i samarbejde med SVS. I forløbene vil der blive lagt vægt på evidens og retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen. Forløbene forventes at bestå af træning og undervisning. Når beskrivelserne foreligger, bliver der udarbejdet pjecer, beskrivelse til Esbjerg Kommunes hjemmeside og samt annonceret via dagspressen. Ligesom der på disse områder vil være information målrettet andre sundhedsprofessionelle. 39

40 Ansvaret for diabetes- og hjerterehabilitering er placeret hos Rehabiliteringsteamet. Generel patientuddannelse Esbjerg Kommune udbyder Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom og Læring for livet 2 patientuddannelsesprogrammer, der går på tværs af diagnoser og begge arbejder med formidling af erfaringer og viden om det at leve med en kronisk sygdom. Både Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom og Læring for livet henvender sig til den samme målgruppe (voksne med en kronisk sygdom på tværs af diagnoser samt deres pårørende). Esbjerg kommune udbyder kurset Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom i samarbejde med Hjerteforeningen, Gigtforeningen, Diabetesforeningen og Kræftens Bekæmpelse. Samarbejdet består i, at patientforeningerne får deres logo på folderen og på den måde er med til at synliggøre, at patientuddannelsen er på tværs af diagnoser. De nævnte patientforeninger danner fødekæde til kurserne at de henviser borgere som måtte have brug for det, til patient-uddannelsen. Herudover orienteres de praktiserende læger, fysioterapeuter, jobcentre, apoteker, biblioteker, Arbejdsmarkedsafdelingen, de ovennævnte patientforeninger, Sydvestjysk Sygehus Esbjerg Diætistafdelingen om tilbuddet pr. brev. Det er Esbjerg Kommune, der har ansvaret for den daglige drift. Kurserne udbydes i Ribe, Bramming og Esbjerg. Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom Patientuddannelse lær at leve med kronisk sygdom er et kursus for mennesker med kronisk sygdom. Kurset er udviklet på Stanford University på baggrund af erfaringer med sygdomsspecifikke kurser for patienter med kronisk sygdom. Programmet lægger vægt på, at deltagerne lærer at løse problemer, at tage beslutninger, at finde og bruge egne og andres ressourcer, at indgå i og skabe samarbejdsrelationer med sundhedspersonale og generelt lærer at være aktive i forhold til egen situation. Patientkurset formidler ikke sygdomsspecifik viden og færdigheder og kan derfor ikke erstatte sygdomsspecifikke kurser og patientskoleforløb, men supplerer disse. De grundlæggende principper på kurset er, at mennesker med kronisk sygdom har fælles problemer og bekymringer ofte har mere end én kronisk sygdom skal håndtere både selve sygdommen og dens praktiske og følelsesmæssige konsekvenser i hverdagen har viden om og praktisk erfaring med at mestre en hverdag med kronisk sygdom og derfor kan hjælpe hinanden både under og efter endt kursus. Kurset handler om hverdagen med kronisk sygdom og om de bekymringer og praktiske problemer, der ofte følger med. Kurset henvender sig til mennesker med kronisk sygdom på tværs af diagnoser samt til pårørende. Grundkursus: 40