Ventilation på operationsstuer

Transkript

1 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Medicinsk Teknologivurdering 2011;13(3)

2 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Sundhedsstyrelsen, Dokumentation af Kvalitet og Standardisering URL: Emneord: Medicinsk teknologivurdering, MTV, evidens, LAF, laminar airflow, konventionel ventilation, TAF, turbulent airflow, ventilation, ventilationssystemer, infektion, sygehusbyggeri, operationsstue, operation, knæ, hofter, ortopædkirurgi, risikokirurgi Sprog: Dansk med engelsk resume Format: pdf Version: 1,0 Versionsdato: 30. maj 2011 Udgivet af: Sundhedsstyrelsen, juni 2011 Kategori: Rådgivning Design af rapportskabelon: Sundhedsstyrelsen og 1508 A/S Opsætning af rapport: Rosendahls-Schultz Grafisk A/S Layout af forside: Wright Graphics Elektronisk ISSN: Denne rapport citeres således: Sundhedsstyrelsen, Dokumentation af Kvalitet og Standardisering Ventilation på operationsstuer København: Sundhedsstyrelsen, Dokumentation af Kvalitet og Standardisering, 2011 Serienavn 2011; 13(3) Serietitel: Medicinsk Teknologivurdering Serieredaktion: Mogens Hørder, Mickael Bech & Stig Ejdrup Andersen For yderligere oplysninger rettes henvendelse til: Sundhedsstyrelsen Dokumentation af Kvalitet og Standardisering Islands Brygge København S Tlf [email protected] Hjemmeside: Rapporten kan downloades fra under udgivelser

3 Indhold Hvad er medicinsk teknologivurdering? 5 Sammenfatning 6 Summary 10 Projektgruppe 14 Ordliste/definitioner 16 1 Introduktion Formål, MTV-spørgsmål og målgruppe Afgrænsning Metode 20 2 Ventilationssystemer og infektion Infektion efter operation Infektionsfølsom kirurgi Dyb infektion Risikofaktorer Standardisering af risikoprocedurer Luftbåren forurening Typer af ventilationsanlæg Konventionelle ventilationsanlæg med Turbulent Air Flow (TAF) Ventilationsanlæg med Laminar Air Flow LAF Kvantitativ variation i anvendelse af TAF eller LAF Kvalitativ variation indenfor hver type anlæg 29 3 Teknologi Metode Søgeproces Inklusionskriterier Resultat af søgning Resultater MTV-spørgsmål Resultater MTV-spørgsmål Resultater MTV-spørgsmål Diskussion Metodeovervejelser Evidensvurdering Danske retningslinjer for ventilationsanlæg på operationsstuer Konklusion 45 4 Økonomi Metode MTV-spørgsmål MTV-spørgsmål MTV-spørgsmål Diskussion Kapitelsammenfatning 51 5 Samlet vurdering 53 Referenceliste 54 Bilag 1 Introduktion til litteraturvurdering 57 Bilag 1.a Vurdering af kvantitative studier 57 Bilag 1.b: Oxford evidensniveauer og styrkegraderinger 60 3 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

4 Bilag 2 Litteratursøgning 61 2.a Første litteratursøgning 61 2.b Opfølgende litteratursøgning 61 Bilag 3 Teknologi 63 Bilag 3.a Evidenstabel til de artikler som besvarer MTV-spørgsmål 1 63 Bilag 3.b Evidenstabel til de artikler som besvarer MTV-spørgsmål 2 70 Bilag 3.c Evidenstabel til de artikler som besvarer MTV-spørgsmål 3 77 Bilag 3.d Samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet MTV-spørgsmål 1 79 Bilag 3.e Samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet MTV-spørgsmål 2 81 Bilag 3.f Samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet MTV-spørgsmål 3 83 Bilag 3.g Luftskiftets betydning for en TAF-operationsstues indhold af partikler 85 4 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

5 Hvad er medicinsk teknologivurdering? Medicinsk teknologivurdering (MTV) er et redskab, der bidrager til beslutningstagning på sundhedsområdet. En MTV samler og vurderer den viden, der foreligger om en given medicinsk teknologi. En medicinsk teknologi skal opfattes bredt som procedurer og metoder til forebyggelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering, herunder apparater og lægemidler. Det kan fx være en ny metode til at behandle patienter. Der fokuseres på de sundhedsfaglige, patientmæssige, organisatoriske og økonomiske aspekter. Foreligger der ikke tilstrækkeligt antal studier til belysning af et eller flere af aspekterne, kan egne undersøgelser foretages. I denne MTV-rapport fokuseres kun på det sundhedsfaglige samt økonomiaspektet. MTV en munder ud i en rapport, der kan bidrage til bedre planlægning, kvalitetsudvikling og prioritering på sundhedsområdet. MTV ens målgruppe er beslutningstagere på det sundhedspolitiske felt. Den henvender sig derfor primært til forvaltninger, politikere og øvrige beslutningstagere på det sundhedsfaglige område. Her bidrager MTV med input til beslutninger inden for drift og forvaltning samt politisk styring i forhold til hvilke ydelser, der skal tilbydes på sundhedsområdet og hvordan de kan organiseres. Medicinsk teknologivurdering defineres således: MTV er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi. MTV er en forskningsbaseret, anvendelsesorienteret vurdering af relevant foreliggende viden om problemstillinger ved anvendelse af teknologi i relation til sundhed og sygdom. MTV-rapporter udarbejdes i samarbejde med en ekstern tværfaglig projektgruppe. Projektgruppen gennemgår systematisk den eksisterende litteratur, bidrager med dataindsamling, udarbejder rapportens kapitler og formulerer konklusionerne. Sundhedsstyrelsen foretager endelig redigering af den samlede rapport. Denne MTV-rapport har været i høring hos en referencegruppe. Hent yderligere oplysninger om MTV på under MTVværktøjskasse: Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering Medicinsk Teknologivurdering Hvorfor? Hvad? Hvornår? Hvordan? 5 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

6 Sammenfatning Introduktion Kirurgi med indsættelse af ledproteser eller andre implantater anses som særlig infektionsfølsom kirurgi. Dyb infektion i vævet under hudens øvre lag strækker sig typisk ind til det indsatte implantat og nødvendiggør et nyt operationsforløb. Dyb infektion er dermed en sundhedsmæssig belastning for patienten og en betydelig omkostning for samfundet. Postoperativ infektion er slutproduktet af en lang række forskelligartede påvirkninger eller tilstande i og omkring patienten, der hver for sig kan disponere til infektion med individuel variation og styrke. Som eksempler kan nævnes karakteren af det kirurgiske indgreb, patientens immunstatus eller anvendelsen af antibiotika. Tilstedeværelsen af mikroorganismer er omend en nødvendig forudsætning ikke i sig selv en tilstrækkelig betingelse for, at infektion udvikles. Denne rapport har fokus på en enkelt af de infektionsdisponerende faktorer, nemlig luftens renhed i operationsfeltet. Det er national og international standard, at infektionsfølsom kirurgi inden for ortopædkirurgi foregår i såkaldt ultraren luft i operationsfeltet defineret ved højst 10 mikroorganismer (fx bakterier) pr. kubikmeter luft. Ventilationsanlæg på operationsstuer har til formål at kontrollere denne faktor, og der benyttes i dag to principielt forskellige ventilationsprincipper på landets operationsstuer. Det ene princip er den konventionelle ventilation, der er baseret på diffus og turbulent indblæsning af filtreret luft med henblik på omblandingsventilation i hele operationsrummet. Dette kaldes TAF (Turbulent Air Flow)-ventilation. Det andet princip tilstræber at undgå turbulens og i stedet retningsbestemme en lineær strøm af filtreret luft til operationsfeltet. Den indblæste luft bevæger sig i parallelle lag med ens hastighed og kaldes LAF (Laminar Air Flow)-ventilation. Der tilstræbes derved en zoneopdeling af luften i lokalet, hvor lufttrykket af den centralt indblæste rene luft over patienten vil hindre indstrømning af den omgivende mere urene omblandingsluft fra resten af lokalet. Det er rapportens formål at tilvejebringe et overblik over de to ventilationsprincippers infektionsforebyggende effekt og anlæggenes økonomi med henblik på at kunne bidrage til et beslutningsgrundlag ved fremtidige investeringer i sundhedsvæsenet. Teknologi Der er foretaget en systematisk gennemgang af den publicerede sundhedsvidenskabelige litteratur, som beskriver de to ventilationsprincippers anvendelse og infektionsforebyggende effekt. Gennemgangen er afgrænset til ortopædkirurgisk infektionsfølsom kirurgi med indsættelse af større fremmedlegemer som hofte- og knæproteser. Litteraturen er identificeret gennem en systematisk søgeproces og kvalitetsvurderet efter internationalt anerkendte standarder. Tre uafhængige eksperter har bedømt de inkluderede videnskabelige artikler. 6 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

7 Rapportens konklusioner udtrykker eksperternes enighed om de enkelte artiklers design, resultater og videnskabelige styrke. Denne enighed er baseret på tjeklister, evidenstabeller og en samlet vurdering af evidensens kvalitet. Rapportens teknologi-kapitel gennemgår litteraturen med henblik på tre centrale MTV-spørgsmål: 1. Kan der dokumenteres forskel mellem TAF- og LAF ventilationssystemer med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? 2. Kan der dokumenteres forskel mellem TAF- og LAF ventilationssystemer med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft i operationsfeltet? 3. Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft i operationsfeltet og forekomsten af infektion efter operation? Rapportens vurdering af litteraturen: 1. På baggrund af samtlige inkluderede store og velgennemførte kohortestudier konkluderes, at indsættelse af ledproteser i LAF- ikke medfører en lavere frekvens af infektion end i TAF-ventilation. Studierne har hver for sig moderat evidensstyrke, og der mangler velgennemførte randomiserede studier på dette område. Der er moderat evidens for, at førstegangs indsættelse af hofteproteser er forbundet med uændret eller større infektionsfrekvens, hvis sådanne operationer udføres i LAF-ventilation. 2. Der er moderat evidens for, at både TAF og LAF kan konstrueres til at tilvejebringe ultraren luft med en koncentration af bakterier under den anbefalede grænseværdi. Ved brug af LAF er der dog moderat evidens for, at de lineære filtrerede luftstrømme forstyrres ved kollision med eksempelvis operationslamper og personer, og at dette kan medføre et øget antal bakteriebærende partikler i operationsfeltet. Ved brug af TAF er der moderat evidens for, at koncentrationen af bakteriebærende partikler i operationsfeltet kan reduceres og bringes til at opfylde gældende krav gennem en kontrol af antal personer i rummet, optimering af operationsdragters partikeltæthed og ved øget luftskifte på stuen. 3. Et klinisk studie påviser med moderat evidens, at der ikke er sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og sårforurening. Der er ikke fundet studier, der kan bekræfte en sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og forekomst af infektion efter operation. Økonomi Rapportens økonomi-kapitel besvarer tre centrale økonomiske MTV-spørgsmål: 1. Hvad er omkostningseffektiviteten af LAF versus TAF på operationsstuer til infektionsfølsom kirurgi? 2. Hvilke omkostninger kan påvises ved anlæg og drift af hhv. TAF og LAF? 3. Hvad er sygehusvæsenets omkostninger til dyb infektion efter infektionsfølsom kirurgi? 7 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

8 Rapportens økonomivurdering: 1. Der er ikke i den sundhedsøkonomiske litteratur fundet studier, der beskriver omkostningseffektiviteten af forskellige ventilationssystemer på operationsstuer. 2. LAF-anlæg er betydeligt dyrere at etablere og vedligeholde end TAF-anlæg. Ekstraomkostninger til LAF-anlæg pr. operationsstue vurderes at udgøre 1,5 mio. kr. i anlægsudgifter og ca kr. pr. år i driftsomkostninger. De samlede årlige ekstraomkostninger til LAF er beregnet til kr. pr. operationsstue. De nationale omkostninger vurderes til kr. i anlæg og årligt i drift inklusiv afskrivning og drift. 3. De årlige totale omkostninger til reoperation efter dyb infektion ved hofte- og knæprotesekirurgi vurderes til at ligge mellem 34,3 og 57,1 mio. kr. Samlet vurdering I forbindelse med kommende sygehusbyggeri skal der tages stilling til, hvorvidt operationsstuer til infektionsfølsom kirurgi skal udstyres med ventilation, der er baseret på konventionel turbulent lufttilførsel (TAF Turbulent Air Flow) eller styret, laminær lufttilførsel (LAF Laminar Air Flow). LAF-anlæg er betydeligt dyrere i både anlægsudgifter og driftsomkostninger, men indsættelse af ledproteser i denne ventilation medfører ikke en lavere frekvens af infektion end hvis operation foregik i konventionelle TAF-anlæg. Operation i LAF forekommer endda at være forbundet med en uændret eller øget infektionsfrekvens ved førstegangs hofteudskiftning. Den aktuelle MTV har ligeledes ikke kunnet finde dokumentation for en markant forskel i forekomst af dyb infektion afhængig af overholdelse af en standard, der dikterer et meget lavt niveau af bakteriebærende partikler i luften over patienten. Der er således ikke påvist en sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og sårforurening, men dermed kan det ikke konkluderes, at luftens renhed er uden betydning. Det antyder snarere, at den nuværende grænseværdi for ultraren luft ikke adskiller risiko og sikkerhed for udvikling af infektion. Forekomsten af infektion er knyttet til interaktionen mellem en række af kendte og ukendte risikofaktorer, der enten er udefrakommende eller relateret til patienten selv. Luftens renhed er blot en ud af mange sådanne faktorer. Det er alment accepteret, at risikofaktorer såsom antibiotikaindgift, anvendelse af partikeltætte operationsdragter eller patientens helbredsstatus har væsentlig indflydelse på forekomst af postoperativ infektion. Enhver fremtidig sammenligning mellem ventilationssystemer må forudsætte, at sådanne risikofaktorer er tilgodeset i begge grupper. Det videnskabelige grundlag for dispositioner på området baserer sig aktuelt på databaseregistrering af en lang række parametre. Velgennemførte randomiserede kontrollerede undersøgelser er nødvendige, men vanskelige at gennemføre på dette område. Det har ikke været rapportens formål at vurdere de to ventilationssystemers påvirkning af patienten under operationen, herunder fx afkøling og efterfølgende konsekvenser i forhold til blodets størkning. Organisatoriske aspekter, fx arbejdsmiljømæssige forhold 8 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

9 omkring arbejdstemperatur, dragter, sluser og lukket-dør-politik eller pladsforhold i operationsområdet vurderes heller ikke. I den videnskabelige litteratur er der ikke identificeret arbejder, der har fokuseret på forskelle i logistik og fleksibilitet. Ventilationssystemernes ydre rammer og afhængighed af kontrollerede luftstrømme er forskellige. LAF må formodes at stille større krav til fravær af fysiske objekter og bevægelser i luften over operationsfeltet. Fremtidig forebyggelse og overvågning af infektion efter implantatkirurgi bør fokusere på, at infektion er et samlet resultat af et varierende antal potentielle disponerende faktorer. Et sådant fokus vil involvere mange andre indsatsområder end ventilationssystemers evne til at sikre ultraren luft. 9 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

10 Summary Introduction Surgery to insert prosthetic joints or other types of implants is considered to pose a high risk of infection. Deep infection in the tissue under the outer layers of the skin typically extends to the inserted implant and requires revision surgery. Deep infection thereby poses a health burden for patients and a considerable economic burden for society. Postoperative infection results from many diverse causes or conditions in and around patients. Each of these may be an individual risk factor for infection that varies in intensity for each person. Examples include the type of surgery, the patient s immune status and the use of antibiotics. The presence of microorganisms is necessary but not sufficient to develop infection. This report focuses on one risk factor for infection: the purity of the air in the surgical field. National and international standards specify that orthopaedic surgical procedures that pose a high risk of infection should take place in ultraclean air in the surgical field, defined as less than or equal to 10 microorganisms (such as bacteria) per cubic metre of air. Ventilation systems in operating rooms are designed to control this risk factor, and operating rooms use two different ventilation principles. One principle is conventional mixing ventilation based on diffuse and turbulent streams of filtered air with the aim of creating mixed ventilation in the whole operating room. The other principle attempts to avoid turbulence and instead strives to precisely direct a linear stream of filtered air to the surgical field. The air streams move in parallel layers with identical speed: laminar air flow. This attempts to divide the air in the room into zones in which the air pressure of the centrally located streams of ultraclean air over the patient prevents the inward flow of the surrounding and less clean mixed air from the rest of the room. The purpose of the report is to produce an overview of the effectiveness of these two ventilation principles in preventing infection and the economics of these ventilation systems with the aim of contributing to the basis for making future investment decisions in Denmark s health care system. Technology The published health literature describing the use of these two ventilation principles and how effective they are in preventing infection was systematically reviewed. The review was limited to orthopaedic surgery procedures that pose a high risk of infection with the insertion of large foreign objects such as hip and knee prostheses. The literature was identified through a systematic search process, and the quality of the evidence was assessed based on internationally recognized standards. Three independent experts assessed the scientific articles reviewed. 10 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

11 The conclusions of the report express the consensus of the experts on the design, results and quality of the evidence of each article. This consensus is based on checklists, evidence tables and an overall assessment of the quality of the evidence. The chapter of the report on technology reviews the literature regarding three key questions. 1. Is there evidence indicating that ventilation systems using turbulent air flow differ from those using laminar air flow in the incidence of infection after surgery? 2. Is there evidence indicating that ventilation systems using turbulent air flow differ from those using laminar air flow in their ability to produce ultraclean air in the surgical field? 3. Is there evidence indicating that the presence of ultraclean air versus less pure air in the surgical field is associated with the incidence of infection after surgery? The assessment of the literature in the report found the following. 1. Based on all the large and well-executed cohort studies reviewed, the report concludes that inserting joint prostheses in laminar air flow ventilation does not lead to a lower frequency of infection than in turbulent air flow ventilation. Each study individually provides moderate evidence, and well-executed randomized controlled trials in this field are lacking. Moderate evidence indicates that the initial insertion of a hip prosthesis is associated with unchanged or greater incidence of infection if this is carried out using laminar air flow versus turbulent air flow ventilation. 2. Moderate evidence indicates that both laminar air flow and turbulent air flow ventilation can be designed to produce ultraclean air with a concentration of microorganisms complying with the recommended limit value. Nevertheless, moderate evidence indicates that, using laminar air flow, the linear filtered air streams are perturbed by colliding with, for example, surgical lamps and people, and that this may result in increasing the number of bacteria-carrying particles in the surgical field. Moderate evidence indicates that using turbulent air flow ventilation can reduce the concentration of bacteria-carrying particles in the surgical field and that existing standards can be complied with by controlling the number of people in the room, optimizing the particle permeability of surgical gowns and by increasing the air circulation in the room. 3. A clinical study provides moderate evidence that ventilation with ultraclean air versus less pure air is not associated with the contamination of surgical wounds. No study has been found that can confirm any association between ventilation with ultraclean air versus less pure air and the incidence of deep infection after surgery. Economics The report s chapter on economics answers three key questions related to health technology assessment. 1. What is the cost effectiveness of laminar air flow versus turbulent air flow systems in operating rooms used for surgical procedures that pose a high risk of infection? 11 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

12 2. What are the demonstrated costs for the capital investment and operating costs of laminar air flow and turbulent air flow systems? 3. How much does deep infection arising from surgical procedures that pose a high risk of infection cost Denmark s health care system? The report assesses the economics as follows. 1. No study was found in the literature on health economics that describes the cost effectiveness of various ventilation systems in operating rooms. 2. Laminar air flow systems are much more expensive in capital investment and maintenance than turbulent air flow systems. The marginal costs of laminar air flow systems versus turbulent air flow systems per operating room are estimated to be DKK 1.5 million ( 200,000) in capital investment and about DKK 30,000 ( 4000) in annual operating costs. The total annual marginal cost for laminar air flow systems is estimated to be DKK 204,000 ( 27,400) per operating room. The national costs for laminar air flow systems in Denmark s health care system are estimated to be DKK million ( 25.2 million) in capital investment and DKK 25.5 million ( 3.4 million) in annual costs, including the depreciation of the capital investment and operating costs. 3. The total annual costs of revision surgery for deep infection after hip and knee prosthesis surgery are estimated to be between DKK 34.3 million ( 4.6 million) and DKK 57.1 million ( 7.7 million). Overall assessment In connection with the future construction of hospitals planned in Denmark, it must be decided whether operating rooms used for surgery that poses a high risk of infection should be designed with ventilation systems based on turbulent air flow or laminar air flow. Laminar air flow systems are considerably more expensive in both capital investment and operating costs, and this type of ventilation does not lead to a lower incidence of infection for the insertion of joint prostheses versus conventional turbulent air flow systems. Surgery with laminar air flow systems even seems to be associated with an unchanged or increased incidence of infection in first-time hip replacement. This health technology assessment has similarly been unable to find evidence for any substantial difference in the incidence of deep infection according to whether the standard for ultraclean air is complied with or not; the standard stipulates a very low concentration of bacteria-carrying particles in the surgical field over the patient. No association has been demonstrated between ventilation with ultraclean air and the incidence of contamination of surgical wounds, but this does not mean that the purity of the air has no effect. It probably implies that the current limit value does not distinguish between the risk of developing infection and the uncertainty of whether infection will develop if the air is not ultraclean. 12 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

13 The incidence of infection is linked to the interaction between numerous known and unknown risk factors external and internal to the patient. The purity of the air is just one of many such factors. It is widely accepted that risk factors such as intake of antibiotics, the use of particle-impermeable surgical gowns and the patient s health status substantially influence the incidence of postoperative infection. Every future comparison between ventilation systems should ensure that these risk factors are controlled for in both trial groups. The scientific basis for decision-making in this field is currently based on database registration of numerous parameters. Well-executed randomized controlled trials are needed but difficult to carry out in this field. This report has not attempted to assess how the two types of ventilation systems affect the patients during surgery, including such factors as potential hypothermia and effects on blood clotting. The report has not assessed organizational aspects such as working environment factors related to temperature, surgical gowns, valves and closed-door policies or the amount of space in the operating room. No study has been identified in the literature that has focused on the differences in logistics and flexibility. The external framework and dependence on controlled air streams differ. Laminar air flow systems are assumed to place greater demands related to the absence of physical obstacles and movements in the air over the surgical field. The future prevention and monitoring of infection after implant surgery should focus on infection being an overall result of a varying number of potential causal factors. Such a focus will involve many other high-priority areas than the ability of ventilation systems to ensure ultraclean air. 13 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

14 Projektgruppe Eksterne projektdeltagere Sundhedsstyrelsen vil gerne takke de eksterne projektgruppedeltagere for deres store arbejdsindsats. Projektgruppens habilitetserklæringer er tilgængelige på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Frank Farsø Nielsen (formand) Overlæge, ph.d. Ortopædkirurgisk Afdeling E, Århus Universitetshospital Alma B. Pedersen Afdelingslæge, ph.d. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital Jens-Erik Varmarken Ledende overlæge, klinisk lektor Ortopædkirurgisk Afdeling Sygehus Syd, Næstved Sygehus, Region Sjælland Lars Ehlers Professor, ph.d. i sundhedsøkonomi Aalborg Universitet Dorte Gyrd-Hansen Forskningsleder, Dansk Sundhedsinstitut Professor, Syddansk Universitet og University of Queensland Hans-Ulrik Rasmussen Seniorprojektleder (indtil 31.oktober 2010) COWI A/S Projektleder (pr. 1. november 2010) Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital (DNU) Figur 4-7 er tegnet af Anders Vandborg, civilingeniør, COWI A/S Projektdeltagere fra Sundhedsstyrelsen Diana Reerman (projektleder) Akademisk medarbejder, cand.scient.san.publ. Lisa von Huth Smith Akademisk medarbejder, cand.scient.san.publ., ph.d. Zubair Butt Hussain Specialkonsulent, cand.polit. Birgitte Holm Petersen Informationsspecialist, Master of Library & Information Science 14 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

15 Anne Bøgh Mortensen (pr. 31. januar 2011) Praktikant, stud.scient.san.publ. Referencegruppe Referencegruppen er inviteret til at deltage i kommentering af MTV en og har fået tilsendt rapporten med mulighed for skriftlige kommentarer inden udgivelse. Thomas Birk Andersen Seniorkonsulent Sundheds- og Socialpolitisk kontor, Danske Regioner Søren Solgaard Formand for Dansk Selskab for hofte- og knæalloplastik Benn Duus Ledende overlæge Formand for Dansk Ortopædkirurgisk Selskab Hans Theil Fagingeniør for ventilation Rådgivergruppen DNU Claus Thomsen Cheflæge, dr.med., ph.d., Århus Universitetshospital. Elsebeth Tvenstrup Jensen Afdelingslæge Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut MTV-redaktion MTV-redaktionen er tilknyttet Sundhedsstyrelsen og har fået tilsendt rapporten og kommenteret den samtidigt med referencegruppen. Stig Ejdrup Andersen Overlæge, ph.d. Klinisk Farmakologisk afdeling, Bispebjerg Hospital Mickael Bech Professor Forskningsenheden for Sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet Mogens Hørder Professor Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering, Syddansk Universitet 15 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

16 Ordliste/definitioner Ord, der forklares i ordlisten, er markeret med * første gang, de optræder i teksten. Colony Forming Units forkortes CFU Dragter Filtrering HEPA (High Efficiency Particulate Air) filter Horisontal LAF-enhed Implantatkirurgi Infektionsfølsom kirurgi Infektionskim eller kimtal Kohortestudie Kontraindikation LAF-ventilation eller Laminar Air Flow eller ultraren ventilation eller Laminær lufttilførsel Luftskifte Mikroorganismer Antal levedygtige sygdomsfremkaldende bakterier pr. m 3 luft Dragter, der har til formål at isolere personalets kropsoverflade fra operationsfeltet, findes i mange varianter. Passende beklædning er fx tætsluttende heldragter (partikkeltætte operationsdragter), hjelme m/u visir og evt. med friskluftforsyning med afkast af udåndingsluft/ventilationsluft bort fra feltet Luftfiltrering vil sige, at den luft, der blæses ind i operationsstuen passerer et mekanisk filter, der kun tillader partikler under en vis størrelse at passere. Konventionelle operationsstuer er ofte forsynet med HEPA-filtre i indblæsningsaggregatet for at sikre kimfri tilførsel af erstatningsluft Et HEPA-filter har porestørrelse på mindre end 0,3µm og giver dermed en tilnærmelsesvis bakteriefri luftstrøm. Kaldes også højeffektiv filter Den filtrerede og afkølede luftstrøm indblæses fra en væg. I den horisontale luftstrøm trykkes store mængder luft igennem et indbygget HEPAfilter i LAF-enheden. Luften fra LAF-enheden separeres fra rummet med to sidevægge som dirigerer luftstrømmen langs operationsfeltet. De horisontale systemer findes stadig, men bliver oftest udskiftet til vertikale systemer ved renovering og ved nyetablering opstilles udelukkende vertikale systemer Kirurgiske indgreb, hvor der indopereres fremmedlegemer (implantater) Kirurgiske indgreb, der er forbundet med en særlig infektionsrisiko, fx indsættelse af større fremmedlegeme som ledprotese. Kaldes også risikokirurgi Indhold af mikroorganismer, se CFU Observationsstudie, hvor undersøgelsesgruppen, kohorten, følges over tid. Forskellige undergrupper sammenlignes for fx at undersøge sygdomsønstre hos mennesker, der har været udsat for en given faktor i forhold til mennesker, der ikke har været det Sygdomme eller tilstande hvor patienten ikke kan eller bør opereres eller bruge medicin, fordi dette kan forstærke risikoen for bivirkninger eller have andre uhensigtsmæssige virkninger Ventilationsprincip med kontrolleret, lineær (unidirektionel) indblæsning af filtreret luft, der retningsbestemmes til operationsfeltet. Den indblæste luft (der er delvist recirkuleret fra samme rum) tilføres ved stempelfortrængning gennem et specielt konstrueret filterloft. Fra filtrene, der er af type HEPA-filtre, strømmer den indblæste luftstrøm fra hele arealet ned mod gulvet med en hastighed på ca. 0,45 m/s, hvorved den fortrænger den foranliggende luft. Udsugningen foretages ideelt gennem et perforeret gulv eller gennem armaturer, placeret tæt ved gulvet. Overflødige forhindringer kan partielt give turbulente strømninger, som kan forårsage unødig forøget partikeltilvækst Luftskiftet er et udtryk for, hvor hurtigt luften i lokalet i forhold til lokalets rumvolumen erstattes med ren luft (typisk filtreret udeluft, også kaldet friskluftskiftet). Luftskiftet kan desuden udtrykke hvor ofte luften skiftes i et givent rum eller rumafgrænsning, fx i et imaginært volumen afgrænset af et LAF-område Organismer, dvs. biologisk levende væsener, der er så små, at de kun kan ses i et mikroskop. Omfatter bl.a. virus og bakterier 16 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

17 Omkostningseffektivitet Ortopædkirurgi Perifer omblandingsventilation Randomiserede studier (RCT -Randomized clinical trials) TAF ventilation Turbulent Air Flow (Konventionel ventilation) Ventilationsanlæg Vertikal LAF-enhed Zoneopdelt ventilation En sundhedsøkonomisk evaluering, hvor omkostninger og konsekvenser ved brug af to (eller flere) alternative medicinske teknologier sammenlignes Lægevidenskabelige speciale, der omhandler den kirurgiske og ikke-kirurgiske behandling af skader samt medfødte og erhvervede lidelser i bevægeapparatet Perifer omblandings- eller opblandingsventilation er den rumventilation, der sker i rummet uden for det laminart ventilerede felt Undersøgelser med tilfældig inddeling ved lodtrækning anvendes især i behandlingsforsøg til at afgøre, hvem der skal have hvilken intervention (fx behandling). Herved søger man at opnå, at de grupper, der skal sammenlignes, er ens bortset fra interventionen Ventilationsprincip med tilførsel af filtreret luft gennem egnede indblæsningsarmaturer, fx anemostater eller riste, typisk placeret i loft eller højt i rummet. Omblandingens effektivitet er bestemt af placering af indblæsningsarmaturer, indblæsningshastighed, temperatur og konventionsstrømme samt forhindringer (inventar mv.). Udsugning fra rummet sker via udsugningsriste, typisk placeret ved gulv. Konsekvensen er et ens partikelindhold overalt i rummet. Luftskiftet i operationsstuer med konventionel ventilation er typisk op imod gange/time, og der tilsikres et overtryk i forhold til omgivelserne på Pascal) Ventilationsanlæg fungerer ved dels at udsuge luft og dels indblæse frisk luft (balanceret ventilation). Herved medvirker anlægget til at sikre luftens renhed i operationsfeltet og derved til at minimere risikoen for infektion efter operation Den filtrerede og afkølede luftstrøm indblæses fra loftet. I den vertikale luftstrøm bliver store mængder luft trykket igennem et indbygget HEPA-filter i LAF-enheden, oftest etableret som en ekstern enhed i operationsstuen. Gennem HEPA-filteret blæses bakteriefri luft ned mod operationsfeltet og bliver herefter presset ud mod siderne (til det om givende rum) samt imod genstande og personer som står i luftstrømmen. LAF-enheden kan have varierende størrelse, typisk 3,5x3,5m til 4x4 m. Lufthastigheden er 0,45 m/s jf. ISO En del nye anlæg anvender lavere hastighed og med indblæsningstemperatur typisk 1-3 C mindre end rumluften, for at kunne arbejde med reducerede flowhastigheder og udnytte forskel i vægtfylde af luft Gennem placering af indblæsningsarmaturer kan luftskiftet i en central zone øges i forhold til omgivelserne (se også luftskifte) 17 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

18 1 Introduktion De danske regioner skal i de kommende år foretage store investeringer i renovering og nybyggeri af hospitaler. I forbindelse hermed skal der etableres et stort antal nye operationsstuer med ventilationsanlæg*. Disse anlæg udgør i sig selv en væsentlig anlægs- og driftsomkostning. Et hovedformål med ventilationsanlæg på operationsstuer er at sikre luftens renhed i operationsfeltet og derved medvirke til at minimere risikoen for infektion efter operation. Dyb infektion omkring isatte fremmedlegemer, fx hofte- og knæproteser har særligt alvorlige konsekvenser for patienten og udgør en væsentlig økonomisk belastning for sundhedsvæsenet. Operationsstuers ventilation har gennem mange årtier undergået en udvikling, og i dag skelnes mellem to forskellige ventilationsprincipper. Det ene system er den konventionelle ventilation, der er baseret på diffus og turbulent indblæsning af filtreret luft med henblik på at skabe ensartet omblandingsventilation i hele operationsrummet. I resten af rapporten omtales dette anlæg som TAF, der står for Turbulent Air Flow*. Det andet system undgår turbulens og tilstræber i stedet at retningsbestemme og koncentrere en lineær strøm af filtreret luft udelukkende til operationsfeltet. Dette anlæg benævnes i resten af rapporten LAF Laminar Air Flow*. Statens Serum Institut i Danmark er normsættende for dansk sygehushygiejne og stiller krav om, at infektionsfølsom kirurgi* som indsættelse af hofte- og knæledsproteser sker i ultraren luft (luft med højst 10 infektionskim* pr. kubikmeter). Man fastslår, at ultraren luft kræver anvendelse af LAF (Statens Serum Institut 1997, Statens Serum Institut 2010, Statens Serum Institut 2010). Der er imidlertid store internationale forskelle i brugen af LAF til ortopædkirurgisk* infektionsfølsom kirurgi. For eksempel har man i Danmark siden 1980 erne anvendt LAF til næsten al hofte- og knæprotesekirurgi, hvorimod man i Norge anvender begge ventilationssystemer i næsten lige stort omfang til tilsvarende kirurgi. Gennem de senere år er der sket teknologiske udviklinger inden for begge slags anlæg, og nyere undersøgelser har sået tvivl om, hvorvidt der eksisterer en forskel i disses evne til at forebygge infektion. Samtidigt er LAF-anlæg relativt dyre at etablere og drive i forhold til konventionel ventilation. Danske Regioner har derfor efterspurgt en medicinsk teknologivurdering (MTV) af de to systemers evne til at mindske infektionsrisikoen ved det operative indgreb og af anlæggenes omkostninger. I rapportens teknologi-kapitel undersøges på basis af relevant litteraturgennemgang evidensen for sammenhæng mellem valg af ventilationsprincip, tilvejebringelse af ultraren luft i operationsfeltet og endelig udvikling af infektion. Disse tre sammenhænge er illustreret i Figur Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

19 Figur 1: Tre sammenhænge mellem ventilationsprincip og infektion, der vurderes på basis af litteraturstudier TAF/ LAF 1 Infektion 2 3 Ultraren luft Rapportens økonomi-kapitel rummer en vurdering af omkostningerne ved anlæg og drift af de to former for ventilationssystemer samt en vurdering af den økonomiske belastning, hvormed en patient med postoperativ infektion påvirker sundhedsvæsenet. 1.1 Formål, MTV-spørgsmål og målgruppe Det er rapportens formål at vurdere TAF- og LAF-ventilationsanlæggenes effekt på forekomsten af infektion og at vurdere anlæggenes omkostninger med henblik på at bidrage til et beslutningsgrundlag ved fremtidige investeringer i sundhedsvæsenet. Følgende MTV-spørgsmål søges besvaret: Teknologi 1. Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? (jf. pil 1 i Figur 1) 2. Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? (jf. pil 2 i Figur 1) 3. Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og forekomsten af infektion efter operation? (jf. pil 3 i Figur 1) Økonomi 1. Hvad er omkostningseffektiviteten* af LAF versus TAF på operationsstuer til infektionsfølsom kirurgi? 2. Hvilke omkostninger kan påvises ved anlæg og drift af hhv. TAF og LAF? 3. Hvad er sygehusvæsenets omkostninger til dyb infektion efter infektionsfølsom kirurgi? Rapportens målgruppe er Danske Regioner, som har efterspurgt projektet, øvrige politisk administrative beslutningstagere på sundhedsområdet samt sundhedsprofessionelle fagpersoner. 1.2 Afgrænsning Denne rapport vurderer kun ventilationsprincipper, der kan kategoriseres som stationære TAF- eller LAF-ventilationsanlæg. Vurderingen baseres udelukkende på litteratur om anlæggenes anvendelse i forbindelse med ortopædkirurgisk infektionsfølsom kirurgi, hvor der indsættes større fremmedlegemer som hofte- og knæledsproteser. 19 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

20 Patienterne er typisk ældre personer, der er udvalgte til operation. Dette indikerer, at de som gruppe har et helbred, der tillader et større kirurgisk indgreb. Et bredt spektrum af konkurrerende lidelser er dog også typisk for denne patientgruppe. Disse har dog ikke en sværhedsgrad, der har udgjort en kontraindikation* for en planlagt operation. Rapporten fokuserer på ventilationssystemers betydning for udvikling af dyb infektion. Rapporten vurderer ikke de to ventilationssystemers påvirkning af patienten under operationen, herunder fx afkøling af patient og konsekvenser i forhold til blodets størkning. Organisatoriske aspekter fx arbejdsmiljømæssige forhold omkring arbejdstemperatur, dragter, sluser og lukket-dør-politik eller pladsforhold i operationsområdet vurderes heller ikke. 1.3 Metode For at belyse MTV-spørgsmålene blev der for både teknologi- og økonomiaspektet foretaget systematiske litteraturgennemgange. Kun studier, der efter kritisk litteraturvurdering fandtes at have en tilstrækkelig høj kvalitet, blev inkluderet i analyserne. De inkluderede studier beskrives i evidenstabeller (Bilag 3a-c). I disse anvendtes Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendation (Bilag 1.b), der udelukkende graderer evidensniveuaet efter studiernes design. For hvert MTV-spørgsmål er der udarbejdet en samlet bedømmelse af den relevante litteraturs kvalitet (Bilag 3d-f). Evidensstyrken bag projektsgruppens samlede vurderinger baserer sig på Sundhedsstyrelsens anvisninger (Bilag 1). Der er anvendt en konsekvent gradering af evidens i de kapitler, der bygger på vurdering af kvantitative studier. Der anvendes følgende kategorier: God evidens (i udgangspunktet svarende til evidensniveau 1a-1c i Bilag 1.2) Moderat evidens (i udgangspunktet svarende til evidensniveau 2a-3b i Bilag 1.2) Svag evidens (i udgangspunktet svarende til evidensniveau 4-5 i Bilag 1.2) Bedømmelse af, hvilken kategori der anvendes i de enkelte konklusioner, indbefatter en vurdering af de studier, som underbygger konklusionen, herunder studiedesign, studiernes kvalitet samt studiernes betydning for (klinisk) praksis. I Bilag 2 findes de specifikke søgestrategier for de to kapitler, i Bilag 3a-c findes evidenstabellerne med den inkluderede litteratur og i Bilag 3d-f findes en samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet for hvert MTV-spørgsmål. Økonomianalysen indeholder beregninger af omkostninger til anlæg og drift baseret på erfaringer fra de danske sygehusbyggerier gennem de seneste 10 år. Uddybende beskrivelse af anvendte metoder findes i de enkelte kapitler samt i bilag. 20 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

21 2 Ventilationssystemer og infektion Dette kapitel giver en introduktion til ventilationsprincipper og udvikling af infektion. Det henvender sig til læsere uden særlig teknisk eller klinisk kendskab til områderne. 2.1 Infektion efter operation Infektion efter kirurgi er en komplikation, som kan have mange samtidige årsager. Undersøgelser i bl.a. de nordiske lande og USA har vist, at patienter opereret med indsættelse af primære hofte- eller knæledsproteser i løbet af det første år efter operation har en risiko for dyb infektion og dermed behov for reoperation på ca. 1 % (Dale et al. 2009, Kurtz et al. 2010, Pedersen et al. 2010, Jamsen et al. 2009). Ved implantatkirurgi* indsættes et fremmedlegeme i kroppen til erstatning af en defekt anatomisk komponent fx en ledprotese eller til understøttelse af defekt struktur fx skinner og skruer ved brud på knogle Infektionsfølsom kirurgi Indsættelse af store implantater af ikke-biologisk materiale fx hofte- og knæledsproteser er forbundet med en særlig infektionsrisiko, idet mikroorganismer* har særlig gunstige vækstmuligheder på implantaters overflade. Som et fremmedlegeme er proteseoverfladen uden blodforsyning, hvilket medfører, at immunforsvar og antibiotika har dårlig adgang til at udøve sin virkning. Samtidigt indlejres mikroorganismerne ofte i en beskyttende biofilm eller slim på protesens overflade, hvilket gør dem yderligere utilgængelige for bekæmpelse Dyb infektion Diagnosen postoperativ infektion dækker over et bredt spektrum af kliniske tilstande fra overfladisk infektion i hud og underhud til såkaldt dyb infektion i de dybere beliggende væv. Overfladiske infektioner kan ofte kureres med antibiotika. Dyb infektion involverer principielt implantaters overflader og kræver typisk operativ fjernelse af indsatte implantater, langvarig antibiotikabehandling og indsættelse af nye implantater. Alvorligheden af dyb infektion er relateret til arten af mikroorganisme. Bakterie stammer, der er karakteriseret ved aggressiv vækst, vil medføre markante betændelsessymptomer, som nødvendiggør hurtig operativ behandling. Bakterier af mindre aggressiv art kan medføre infektion af kronisk karakter med svage symptomer. Sådanne infektioner kan imidlertid på længere sigt forårsage, at protesekomponenter løsner sig Risikofaktorer Mikroorganismer er en nødvendig forudsætning for at infektion udvikles, men ikke alene en tilstrækkelig årsag (Segadal et al. 2001). Udviklingen og omfanget af en infektion påvirkes yderligere af en lang række andre faktorer (Figur 2). Antallet af disse faktorer og deres indbyrdes betydning er typisk ikke fuldt afklaret i konkrete kliniske situationer. 21 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

22 Figur 2: Eksempler på risikofaktorer, der kan være relateret til infektion. Ultraren luft Udefrakommende risikofaktorer for infektion Ventilation Beklædning Antal personer på operationsstuen Adfærd på operationsstuen Infektion efter operation Køn Patient-relaterede risikofaktorer for infektion Antibiotikastatus ved operation Tilstedeværelse af andre sygdomme Forekomsten af infektion kan være relateret til en række udefrakommende risikofaktorer, fx beklædning, adfærd på stuen, antal personer, lamper, omfanget af det kirurgiske traume for så vidt angår teknik og varighed af indgrebet, protesekonceptet, indsættelse af ikke-biologiske implantater, antibiotika profylakse men også tilførsel af kim (bakterier og virus) fra omgivelserne (Matthews et al. 2009). Forekomsten af infektion kan desuden være knyttet til en række patient-relaterede faktorer, fx køn, alder, ernæringstilstand, infektionsstatus, immunitetsforhold, tilstedeværelsen af andre medicinske sygdomme (komorbiditet), antibiotikastatus på operationstidspunktet, blodforsyningen til operationsområdet etc. (Matthews et al. 2009). Et nyt dansk studie har påvist, at komorbiditet er en betydende faktor for forekomsten af infektion (Pedersen et al. 2010) Standardisering af risikoprocedurer Ortopædkirurgiske indgreb med indsættelse af implantater sker under individuelle hensyn til patienters tilstand og under iagttagelse af en lang række generelle patient-, afdelings- og sygehusrelaterede procedurer. Mange af procedurerne rummer kendte såvel som ukendte risikofaktorer, herunder faktorer af relevans for opståen af dyb infektion. I Danmark har Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastikkirurgi og Dansk Ortopædisk Selskab udarbejdet referenceprogrammer for behandlinger med hofte- og knæledudskiftninger. Disse er omfattende og detaljerede publikationer, der har betydet at behandlingerne i dag har en stor grad af ensartethed. Enkelte anbefalinger af relation til aktuelle MTV er opsummeret i følgende faktaboks. 22 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

23 Referenceprogrammer for hofte- og knæledsudskiftninger Referenceprogram for total hoftealloplastik, Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastikkirurgi og Dansk Ortopædkirurgisk Selskab (Dansk Ortopædisk Selskab og Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi 2006): Kapitel 6: Infektionsprofylakse Der skal anvendes systemisk antibiotika som infektionsprofylakse ved primær hoftealloplastik (A). Behandlingslængden bør maximalt være et døgn (A). Ved cementerede proteser anbefales anvendelse af antibiotikaholdigt knoglecement (B). Det anbefales at primær hoftealloplastik udføres under anvendelse af optimal hygiejne på operationsstuen (A). Det anbefales, at der anvendes bakterietætte operationstekstiler og operationsstuer med ultraren luft (dvs. laminar ventilationssystemer) (B). Referenceprogram for knænær osteotomi og primær knæalloplastik, Dansk Ortopædkirurgisk Selskab (Dansk Ortopædisk Selskab 2006) Kapitel 8.2: Infektionsprofylakse Laminar airflow og/eller antibiotikaprofylakse præoperativt reducerer den postoperative infektionsfrekvens (A). Dobbelte handsker reducerer perforationsraten af den indre handske (A). Rumdragt giver ikke klinisk betydende reduktion i bakterietal i luft og sår i sammenligning med nye okklusive dragter (B). Suget og anvendelse af et vandbassin er potentielle kontamineringsfaktorer (B). Anvendelsen af dræn er en infektionsrisiko og bør undlades eller reduceres til et døgn (B). Anvendelse af LAF ved total hofteledsudskiftning tillægges i referenceprogrammet anbefalingsstyrken B med henvisning til undersøgelser af Lidwell (Lidwell et al. 1982) og Salvati (Salvati et al. 1982) begge publiceret i I den anvendte evidenstabel (Pedersen et al. 2001) omfatter en B-anbefaling ikke-kontrollerede og ikke-randomiserede undersøgelser. Anvendelse af LAF ved knækirurgi kædes i referenceprogrammet sammen med anvendelse af antibiotikaprofylakse og tillægges samlet en anbefalingsstyrke på A. Anbefalingen er baseret på samme studie af Lidwell fra Evidensstyrken A er knyttet til den randomiserede og kontrollerede undersøgelse (Pedersen et al. 2001) Luftbåren forurening Infektionskim kan komme fra patientens egen hud i operationsområdet, fra urene instrumenter og implantater, fra personer på operationsstuen eller kan i mindre grad tilføres via ventilationen på operationsstuen. Patientens egne kim forsøges håndteret gennem forholdsregler som desinfektion af hud og afdækning af patient. Operationsinstrumenter og implantater gennemgår steriliserende procedurer og ventilationsluft filtreres. De luftbårne kim stammer typisk fra personerne i rummet. En person i hvile afgiver fx ca partikler i minuttet, hvoraf en del vil være bakteriebærende. Kimene tilføres 23 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

24 såret via operationsinstrumenter eller implantater, der er blevet forurenet på operationsbordene eller ved direkte nedfald fra luft til sår (sedimentation). Det er vurderet, at kun 30 % af den samlede mængde luftbårne bakterier i et operationssår skyldes direkte nedfald fra luften. Resten af luftbårne bakterier tilføres såret via operationshandsker, instrumenter eller implantater (Whyte, Hodgson & Tinkler 1982). Kontrol af den luftbårne tilførsel af mikroorganismer til instrumenter og sår inddrager problemområder, fx adfærdskultur på operationsstuen, luftsluser ved døre, operationsdragters beskaffenhed og altså ventilationsanlæggenes virkemåde. Luft indeholder partikler i forskellig størrelse, fx indtørrede dråber såkaldte dråbekerner og støvpartikler. Luftbårne mikroorganismer er fysisk lokaliseret på en del af disse partikler. Sådanne partikler kan i vekslende grad holde sig svævende og udgøre en infektionsrisiko. Med måleapparater (fx slit sampler) er det muligt at måle antallet af kimbærende partikler i luften. Ved partikelindhold i luften forstås antal af kimbærende partikler/m 3 luft eller Colony Forming Units* (CFU) pr. kubikmeter luft. De mange mulige årsager til infektion vil i konkrete situationer indgå og virke sammen i varierende grad. De enkelte faktorers isolerede og dernæst indbyrdes betydning for forekomst af infektion er overordentlig vanskelig at vurdere videnskabeligt på grund af de mange konkurrerende faktorer. 2.2 Typer af ventilationsanlæg Gennem tiderne har operationsstuer og disses ventilationsanlæg gennemgået kvalitetsforbedringer, der afspejler den teknologiske udvikling på området. Det primære formål med ventilationsanlæg er at sikre luftens renhed i operationsfeltet ved at minimere forekomsten af partikler i luften med bakterielle kim. Basis for ventilationssystemerne er derfor tilførsel af filtreret luft. Luftfiltrering* betyder, at den luft, der blæses ind i operationsstuen, passerer igennem et filter, der kun tillader partikler under en vis størrelse at passere. Der er stor forskel på filtres evne til at tilbageholde partikler. Rapporten vurderer to grundlæggende forskellige ventilationsprincipper. Ved TAF indblæses luften med tilstræbt hvirveldannelse eller turbulens for at skabe omblandingsventilation i rummet. Ved LAF indblæses filtreret luft i kontrollerede parallelle strømme mod patienten for derved at skabe en zone af filtreret ren luft i operationsfeltet. I nedenstående Figur 3 angives forskelle og lighedspunkter mellem de to ventilationsprincipper. 24 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

25 Figur 3: Oversigt over luftfordeling i TAF og LAF TAF Tilførsel af luft Fordeling af luft Udtag af luft Turbulent indblæsning af filtreret luft diffust i rummet Aftagende turbulens medførende perifer omblandingsventilation* Udtag af veldefineret rumfang omblandingsluft LAF Lineær indblæsning af filtreret luft i kontrollerede stråler mod operationsfeltet Aftagende linearitet af luften i varierende afstand fra indblæsningen medførende omblandingsventilation Udtag af veldefineret rumfang omblandingsluft 2.3 Konventionelle ventilationsanlæg med Turbulent Air Flow (TAF) Både nationalt og internationalt er operationsstuer, der ikke benyttes til infektionsfølsom kirurgi typisk udstyret med TAF (Figur 4). I operationsstuer med TAF afkøles og filtreres luften, inden den presses igennem dyser i loftet, spredes under turbulens og forlader rummet igennem åbninger eller spalter oftest langs gulvet. Herved opstår der et overtryk i rummet, som medfører en beskyttelse mod indsivning af forurenet luft fra omgivende rum. Traditionelt anvendes filtre af vekslende effektivitet i forhold til at tilbageholde partikler i indblæsningsluften. Ved TAF tilstræbes omblandingsventilation med filtreret luft, så der er en jævn fordeling af luftens kvalitet i hele lokalet. Luftens renhed i området umiddelbart over patienten (operationsfeltet) svarer dermed til luftens renhed i resten af operationsstuen. Denne er igen afhængig af omfanget af den totale luftudskiftning i lokalet (jf. Bilag 3g). 25 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

26 Figur 4: Operationsstue med TAF: Indblæsning og udtag af luft, samt luftens fordeling i lokalet Figurforklaring: Indblæsning: De grå pile fra loftet illustrerer indblæsning af relativ kølig luft med tilstræbt turbulens. Den kølige luft fortrænger kun delvist den relativt varmere omblandingsluft i lokalet (markeret med prikker). Operationsområdet: Prikkerne på tegningen viser fordelingen af omblandingsluften, der strækker sig ind i operationsområdet over patienten. Luftudtag: De sorte pile langs væggene markerer udtaget af den relativt varmere omblandingsluft. 2.4 Ventilationsanlæg med Laminar Air Flow LAF Gennem de seneste godt 40 år er der gradvist udviklet et alternativt ventilationsprincip, hvor det tilstræbes, at den filtrerede luft udelukkende retningsbestemmes til operationsfeltet. Dette sker ved en indblæsningsmåde, hvor man undgår turbulens af luften (Figur 5). Ved LAF blæses luften mod patienten i tynde parallelle lag med samme hastighed. Den filtrerede og afkølede luftstrøm indblæses enten fra loftet (vertikalt LAF*) eller fra en væg (horisontalt LAF*) og dirigeres direkte mod operationsfeltet i en kontrolleret bane. Luften i disse anlæg passerer særlige høj-effektive filtre såkaldte HEPA-filtre* (se ordliste for detaljeret beskrivelse). Ved LAF tilstræbes altså en zoneopdeling* af luften i lokalet, hvor lufttrykket af den centralt indblæste filtrerede kølige luft over patienten hindrer indstrømning af den omgivende relativt varmere omblandingsluft fra resten af lokalet. Dette kræver en strømningshastighed for luften på 0,4 m/s i den centrale del af ventilationsfeltet, hvilket kaldes steril luft zonen. Området uden for ventilationsfeltet kaldes den urene zone. LAF-feltet afgrænses ofte med en skærm af plexiglas af vekslende højde over gulvet. Luftens renhed i operationsområdet over patienten baserer sig dermed på en zoneopdeling af operationslokalet, hvor den filtrerede kølige luftstrøm over patienten fortrænger ikke-filtreret og relativt varmere luft fra resten af lokalet (jf. Bilag 3g). 26 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

27 Figur 5: Operationsstue med LAF uden operationslamper eller -personale: Indblæsning og udtag af luft, samt luftens fordeling, når der ikke er indskudte objekter i den centrale luftsstrøm HEPA HEPA Figurforklaring: Indblæsning: De grå pile fra loftet illustrerer indblæsning af relativt kølig luft i tynde parallelle lag med ensartet hastighed. Operationsområdet: Den lineære kølige luft fortrænger den relativt varmere omblandingsluft (prikker) i lokalet og skaber en central zone af filtreret luft i operationsområdet over patienten. Luftudtag: De sorte pile langs væggene markerer udtaget af den relativt varmere omblandingsluft luftudtaget. Under operationer er der typisk indskudt forskellige objekter, som kan forstyrre den laminære luftstrøm. Objekterne kan være bevægelige (fx operationspersonale) eller stillestående (fx operationslamper), og de vil typisk være varmere end luften i rummet. Litteraturgennemgangen i denne MTV-rapport vil blandt andet fokusere på, hvorvidt indskudte, varme fysiske objekter påvirker kvaliteten af den laminære luftstrøm og dermed muligheden for at vedligeholde ultraren luft i operationsfeltet. Figur 6 illustrerer, at en del af den laminære luftstrøm over patienten vil forandres til turbulens. Herved vil lufthastigheden nedsættes. I hvilket omfang dette sker i en konkret situation, er individuelt og ukendt. I rapportens resultatafsnit (Figur 7) vil det blive fremlagt, hvorledes dette forhold vil påvirke luftstrømmene over patienten og dermed graden af renhed. 27 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

28 Figur 6: Operationsstue med LAF med operationslamper og personer: Samme operationsstue som i Figur 5 suppleret med operationslamper og personale? Figurforklaring: Indblæsning: De grå pile fra loftet illustrerer indblæsning af relativ kølig luft i tynde parallelle lag med ensartet hastighed. Operationsområdet: Den lineære kølige luft udsættes for turbulens og luftens hastighed mod patienten nedsættes. Hvorledes dette påvirker etableringen af en central zone af filtreret luft er variabelt og vil blive uddybet i rapportens resultatafsnit (Figur 7). Luftudtag: De sorte pile langs væggene markerer udtaget af den relativt varmere omblandingsluft. 2.5 Kvantitativ variation i anvendelse af TAF eller LAF Der er en stor international variation i anvendelse af TAF eller LAF til ortopædkirurgiske operationer som hofte- og knæprotesekirurgi. I Danmark har det gennem en længere årrække været normen at bruge operationsstuer med LAF til den infektionsfølsomme kirurgi (Statens Serum Institut 1997, Statens Serum Institut 2010, Statens Serum Institut 2010). Danske databaser over hofte- og knæprotesekirurgi viser, at LAF anvendes til godt 90 % af disse operationer (Pedersen et al. 2010). I Norge og Tyskland bliver kun hhv. 50 % og 60 % af sådanne infektionsfølsomme operationer lavet i LAF-anlæg (Dale et al. 2009, Brandt et al. 2008). 28 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

29 2.6 Kvalitativ variation indenfor hver type anlæg TAF og LAF dækker hver for sig over en bred vifte af forskelligartede anlæg. Operationsstuer med TAF kan variere meget i alder, ventilationsteknisk konstruktion og vedligehold. Anlæggene har luftfiltre af vekslende kvalitet, varierende placering af indblæsningsdyser og luftudtag og de fungerer med varierende luftudskiftning. Hovedkilden til partikler er personerne i rummet. Renheden af den recirkulerede luft i rummet og dermed over operationsfeltet afhænger især af filtrets kvalitet og størrelsen af det generelle luftskifte*. Luftskiftet på operationsstuer med TAF varierer anlæggene imellem, men generelt er luftskiftet på en operationsstue med TAF væsentligt mindre end på en operationsstue med LAF. Ventilationsanlæg med LAF er typisk af nyere dato, men kan også variere i alder og vedligehold. De er købt som præfabrikerede konstruktioner fra forskellige medikotekniske virksomheder. Anlæggene dækker dermed også over et bredt spektrum af konceptløsninger for ventilationskomponenter, indlæsningsmåde og luftudtag. Operationsstuer med LAF er generelt udstyret med højeffektive HEPA-luftfiltre. På operationsstuer med LAF er luftens renhed i operationsfeltet baset på kontrolleret tilførsel af filtreret luft direkte til operationsfeltet. Imidlertid vil der på sådanne operationsstuer være mange og forskelligartede situationer, hvor den lineære luftstrøm påvirkes af fysiske objekter, som endda ofte er både varme og bevægelige (operationslamper, røntgenapparater, mekanisk operationsværktøj, samt operatørernes arme i bevægelse). Dette vil teoretisk kunne skabe turbulens, forstyrre zoneopdelingen og dermed svække beskyttelsen mod kim i såret. Den kvalitative variation inden for hver af de to typer ventilationsanlæg medfører videnskabelige vanskeligheder i sammenligningen af anlæggenes evne til at forebygge infektion. Sammenlignende undersøgelser på den enkelte institution eller på tværs af flere sygehuse vil tage udgangspunkt i de anlæg, der er i funktion lokalt, uanset om anlæggene har vidt forskellige aldre, konstruktioner, vedligehold eller indstillinger. Det vurderes dog ikke, at der er stor variation i de tekniske specifikationer af såvel LAF som TAF-stuer. Området har, i hvert fald i Nordeuropa, været omfattet eller reguleret af en række standarder. I Danmark er DS anerkendt som teknisk styrende standard for ventilationstekniske krav til såvel LAF- som TAF-stuer. Der findes tilsvarende standarder i Norge og Sverige. I Tyskland reguleres området med en DIN norm, DIN 1946, der også omfatter både LAF- og TAF-stuer. Det vurderes at ligge uden for denne MTV at udarbejde en større teknisk udredning om netop teknikken. Foruden de kvalitative forskelle i anlæggenes bestykning og indstilling vil varierende klinisk relaterede forhold som patientsammensætning, indikationer for operation, forberedelse af patient og rutiner under og efter operation påvirke sammenligninger af resultater. 29 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

30 3 Teknologi Følgende MTV-spørgsmål søges besvaret på baggrund af en systematisk litteraturgennemgang 1. Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen konventionel turbulent ventilation (TAF) og Laminar Air Flow (LAF) med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? 2. Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen konventionel turbulent ventilation (TAF) og Laminar Air flow (LAF) med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? 3. Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og forekomsten af infektion efter operation? Følgende effektmål benyttes: MTV-spørgsmål 1: forekomst af infektion efter operation vurderet på antal reoperationer pga. infektion. MTV-spørgsmål 2: antal bakterier (CFU/m 3 ) i operationsfeltet under operation. MTV-spørgsmål 3: forekomst af infektion efter operation, enten vurderet på antal reoperationer pga. infektion eller på mikrobiologisk og biokemisk påvisning af bakterier i operationssåret. 3.1 Metode Udvælgelse, gennemgang og vurdering af litteratur for rapportens teknologafsnit blev foretaget af tre projektgruppemedlemmer med løbende kommentarer fra den tværfagligt sammensatte projektgruppe. Hver publikation er vurderet af samtlige tre bedømmere Søgeproces Søgeprocessen blev gennemført i to runder efter modifikation af søgeord i forhold til klarlæggelse af MTV-spørgsmålene. Det foreliggende evidensgrundlag baserer sig desuden på studier og rapporter, som projektgruppen på forhånd havde kendskab til, men som ikke er fremkommet i forbindelse med litteratursøgning. Det er søgt litteratur i følgende databaser og informationskilder: Ovid Medline, EMBASE, Cinahl, Cochrane, SBU, Svemed (Karolinska Institut Bibliotek), og Kunnskapssenteret. Søgeperioden var ikke begrænset til bestemte kalenderår. Der blev søgt på Ovid Medline fra 1950, i EMBASE fra 1980, i Cinahl fra 1981 i Cochrane fra 1976, i Svemed fra 1993, og i Kunnskapssenteret fra 2006 og frem til 26. september Søgeord og kombinationer anvendt på de forskellige databaser findes i Bilag 2. Der blev foretaget en opfølgende litteratursøgning d. 11. februar 2011, se Bilag 2b. 30 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

31 3.1.2 Inklusionskriterier Efter to søgerunder blev der foretaget en første udvælgelse af litteratur. Der blev kun medtaget litteratur på engelsk, dansk, svensk, norsk og tysk. Tidsmæssigt blev litteraturen afgrænset til perioden fra 1985 til 26. september Ved første udvælgelse blev inkluderet litteratur, der kan besvare de stillede MTVspørgsmål. Der blev fokuseret på artikler, som berører infektionsfølsom kirurgi inden for ortopædkirurgi. Infektionsfølsom kirurgi defineredes som operationer, der omfatter indsættelse af større fremmedlegeme som ledprotese. Der blev inkluderet artikler, som forholder sig til stationære TAF- og LAF-anlæg, deres mulighed for at tilvejebringe ultraren luft og deres sammenhæng med infektionsfrekvenser. Begge grupper dækker over en bred vifte af anlæg med forskellige fysiske ud - formninger og ydelser. Af hensyn til ensartethed i de sammenlignede koncepter blev de artikler dog nedprioriteret, der introducerer afvigende koncepter, fx bestråling med ultraviolet lys, mobile ventilationsanlæg etc. Af hensyn til en sammenligning af de to ventilationsprincipper blev der udvalgt artikler, som i størst muligt omfang har kunnet redegøre for ventilationsanlæggenes specifikationer, patientgruppernes sammensætning, samt forhold som i øvrigt kan have indflydelse på forekomst af infektion såsom antal personer på stuen, dragter, antibiotika osv Resultat af søgning Litteratursøgning efter 2. søgerunde resulterede i 644 studier. Ved første udvælgelse blev 35 studier inkluderet på basis af titler og abstracts. Derudover inkluderes tre studier som projektgruppen havde kendskab til (Dale et al. 2009, Pedersen et al. 2010, Segadal et al. 2001, Nordenadler 2008). Første udvælgelse omfattede således 38 artikler til nærmere gennemgang. Ved anden udvælgelse blev litteraturlisten på basis af gennemlæsning af artiklerne reduceret med 26 studier. Disse artikler kunne i design, gennemførsel og konklusion ikke bidrage til besvarelsen af et eller flere af de tre MTV-spørgsmål. For hvert af de tilbageblevne 12 studier blev der lavet en tjekliste i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer, og artiklernes evidensniveau blev vurderet i henhold til Oxford Centre for Evidens-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations (maj 2001). Hver artikel blev primært vurderet af en første og anden bedømmer med henblik på konsensus, og derefter vurderet af en tredje bedømmer med henblik på endelig konsensus omkring tjekliste, evidenstabel og evidensniveau. Flere af de inkluderede studier havde ikke et design, som direkte kunne genfindes i Oxfords evidenshierarki. Disse studier blev indplaceret på evidensniveau efter drøftelse og konsensus blandt de tre bedømmere. De publikationer, der er fundet relevante i forhold til de stillede MTV-spørgsmål fremgår af evidenstabeller i Bilag 3a-c. Artiklerne er grupperet i tre tabeller, der hver for sig vedrører et af de tre MTV-spørgsmål. Enkelte artikler kan bidrage med svar på mere end ét MTV-spørgsmål og indgår derfor i mere end én tabel. I evidenstabellerne anføres de valgte studiers formål, design, studieperiode, population, resultater og bedøm- 31 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

32 mernes kommentarer til studiet. På basis af design graderes hvert studie med et evidensniveau. Bedømmelsen af litteraturens kvalitet fremgår af Bilag 3d-f. Artiklerne er også her grupperet i tre forskellige tabeller afhængigt af, hvilket MTV-spørgsmål, de vedrører. I skemaerne vurderes den identificerede litteraturs omfang, kvalitet, overensstemmelse og anvendelighed i Danmark. Studiernes gennemførsel og konklusioner vurderes med hensyn til klinisk betydning og evidensstyrke. Følgende studier vurderes med henblik på evidensbedømmelse: MTV-spørgsmål 1 En systematisk litteraturgennemgang i en norsk MTV-rapport (Segadal et al. 2001) Et ikke-systematisk review (Jorgensen, Gromov & Soballe 2007) Tre databasestudier (Pedersen et al. 2010, Brandt et al. 2008, Miner et al. 2007) (Dale et al. 2009) Et kohortestudie* (Miner et al. 2007) MTV-spørgsmål 2 En systematisk litteraturgennemgang i en norsk MTV-rapport (Segadal et al. 2001) En randomiseret kontrolleret undersøgelse* (Ahl et al. 1995) En matematisk model baseret på et kohortestudie samt et eksperimentelt studie. Begge dele indeholdt i en svensk licentiatafhandling (Nordenadler 2008) Tre eksperimentelle studier (Taylor, Bannister & Leeming 1995, Friberg, Friberg & Burman 1996, Friberg, Friberg & Burman 1999) MTV-spørgsmål 3 En systematisk litteraturgennemgang i en norsk MTV-rapport (Segadal et al. 2001) Et klinisk kontrolleret forsøg (Clarke et al. 2004) 3.2 Resultater MTV-spørgsmål 1 Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen konventionel turbulent ventilation (TAF) og Laminar Air Flow (LAF) med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Samtlige inkluderede store og velgennemførte kohortestudier finder, at indsættelse af ledproteser i LAF- ikke medfører en lavere frekvens af infektion end i TAFventilation (Dale et al. 2009, Pedersen et al. 2010, Brandt et al. 2008). Dette er i overensstemmelse med den norske MTV-rapport fra 2001, som finder, at det ikke er dokumenteret, at LAF eventuelt i kombination med specielle indretninger giver lavere risiko for postoperative sårinfektioner end TAF (Segadal et al. 2001). Førstegangsindsættelse af hofteproteser er forbundet med uændret eller større infektionsfrekvens, hvis sådanne operationer udføres i LAF (Pedersen et al. 2010, Dale et al. 2009, Brandt et al. 2008). 3.3 Resultater MTV-spørgsmål 2 Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen konventionel turbulent ventilation (TAF) og Laminar Air Flow (LAF) med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? 32 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

33 Et randomiseret kontrolleret studie finder, at både LAF og TAF kan sikre ultraren luft med partikelværdier under den generelt anbefalede grænseværdi på 10 CFU/m 3 (Ahl et al. 1995). En systematisk litteraturgennemgang og et eksperimentelt studie finder, at LAF generelt giver et lavere bakterietal i luften end TAF (Segadal et al. 2001) (Segadal et al. 2001, Segadal et al. 2001, Taylor, Bannister & Leeming 1995, Taylor, Chandler 1997). LAF kan også i eksperimentelle forsøg uden patienter give partikelværdier under grænseværdien (Friberg, Friberg & Burman 1996, Friberg, Friberg & Burman 1999). Den lineært indblæste luft i LAF-anlæg forstyrres af fysiske forhindringer som operationslamper eller personer omkring operationslejet. Den nedsatte lufthastighed og turbulens medfører en zone af omblandingsventilation i operationsfeltet. Dette giver mulighed for indsivning af omgivende uren luft (Nordenadler 2008). Operationspersonale opvarmer luften omkring lejet og skaber dermed risiko for opstigning af uren varm luft fra gulvniveau til operationsfeltet (Nordenadler 2008). På operationsstuer med konventionel TAF-ventilation vil koncentrationen af kim (CFU/m 3 ) kunne sænkes til grænseværdien for ultraren luft gennem en reduktion i antal personer til stede, optimering af operationsdragters partikeltæthed og ved øget luftskifte på stuen (Nordenadler 2008). 3.4 Resultater MTV-spørgsmål 3 Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft (højst 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og forekomsten af infektion efter operation? Et klinisk studie påviser, at der ikke er sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og sårforurening (Segadal et al. 2001, Segadal et al. 2001, Clarke et al. 2004). Der er ikke fundet studier, der kan bekræfte en sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og forekomst af infektion efter operation. 3.5 Diskussion Denne MTV-rapport gennemgår den internationale litteratur siden 1985 vedrørende effekten af operationsstuers ventilationsanlæg på forekomst af postoperativ infektion. Et af fundene er en norsk MTV-rapport fra 2001 (Segadal et al. 2001), der har undersøgt den videnskabelige litteratur fra 1966 til 2001 med samme formål som aktuelle MTV. Den norske MTV-rapport var den første af sin karakter i 2001 og indeholder en systematisk litteraturgennemgang af 4000 relevante referencer fra 1965 og frem til Det konkluderes, at der ikke blev fundet en eneste videnskabelig korrekt gennemført randomiseret kontrolleret undersøgelse, der med størst styrke kunne have underbygget valget af ventilationssystem. Dette er rapportens hovedkonklusion. Den norske udredningsgruppe mener, at Lidwell og medarbejderes studie repræsenterer den stærkeste dokumentation, når det gælder ventilation og postoperative sårinfektioner (Lidwell et al. 1982). Den norske gruppe finder imidlertid store metodologiske problemer ved gennemførslen og tolkningen af studiet. Man finder, at studiet giver et vist grundlag for, at ultraren ventilation sænker risikoen for postoperative infektioner, men at størrelsen af denne 33 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

34 reduktion er usikker. Den norske gruppe sammenfatter imidlertid, at det ikke er dokumenteret, at ventilation med ultraren luft eventuelt i kombination med specielle indretninger (herunder nævnes laminær luftstrøm med horisontal eller vertikal flow) giver lavere risiko for postoperative sårinfektioner end konventionel overtryksventilation. Den norske MTV vælger i sin præsentationsform at fremkomme med en række supplerende udsagn, men uden samme henvisningsgrad til studier som aktuelle MTV. Den norske MTV er i sit design et systematisk review, der definitorisk skal bygge på en analyse af randomiserede kontrollerede undersøgelser. Dette design ville ifølge Oxford klassifikationen placere rapporten på højeste evidensniveau: 1a. Da man imidlertid ikke fandt studier, der levede op til kravene til randomiserede kontrollerede studier, er rapporten nedgraderet til evidensniveau 2a (jf. Bilag 1.2). Tilsvarende overvejelser om resultater og rapportens konkrete udformning har også negativ indflydelse på den evidensstyrke, rapporten tillægges. Den norske undersøgelses konklusioner fungerer udelukkende som en referenceramme til aktuelle MTV. Af ressourcemæssige årsager og for at koncentrere denne MTV om den nyere litteratur er den norske rapports konklusioner lagt frem med den evidensstyrke, rapporten tilkommer. Den aktuelle danske MTV er ligeledes en systematisk litteraturgennemgang (jf. metodeafsnit 3.1) og altså en opdatering af den norske MTV med gennemgang af den nyere litteratur. I aktuelle rapport er udsagnene nøje knyttet til de relativt få studier, der med evidens skønnes at have videnskabeligt belæg for konklusioner. På trods af rapportens fokus på det ventilations-teknologiske aspekt er det dog en grundlæggende biologisk præmis i rapporten, at postoperativ infektion har multifaktorielle årsager hvoraf luftens renhed blot er én faktor. Videnskabelige konklusioner i litteraturen om forskellige systemers infektionsforebyggende effekt fordrer derfor, at man i størst mulig grad har kunnet nulstille eller tage højde for andre potentielle infektionsfremmende faktorer Metodeovervejelser Videnskabelige sammenligninger af to forskellige ventilationsprincippers betydning for udvikling af postoperativ infektion indebærer betydelige metodologiske vanskeligheder pga. forskelligartede ventilationsinstallationer, uens fysiske rammer og adfærd, uens behandlingsregimer og forskellige effektmål. Disse problemstillinger påvirker den værdi eller styrke de enkelte undersøgelsers konklusioner kan tillægges: 1. Der er generelt en teknologisk variation inden for hver af de to typer anlæg. Betegnelsen LAF- eller TAF-anlæg dækker hver for sig over et bredt spektrum af forskellige anlæg. Anlæggene varierer betydeligt inden for begge grupper i konkret fysisk udformning, fx indblæsningsdysers og luftudtags placering og beskaffenhed, typer af filtre, alder af anlægget, vedligehold eller størrelsen af luftskifte. 2. Der er lokale variationer i den fysiske og adfærdsmæssige sammenhæng, som ventilationsanlæggene indgår i. 34 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

35 På forskellige sygehuse er de forskellige anlæg en del af et bredt spektrum af andre fysiske og adfærdsmæssige sammenhænge, fx størrelse af rum, luftsluser og kultur omkring dørlukning, trykforhold mellem stue og gangareal, adfærd på stuen, operationsdragters beskaffenhed, operationslampers placering og meget andet. 3. Der er lokale variationer i de behandlingsmæssige regimer, hvor anlæggene benyttes. Der er i de forskellige studier variation i patientsammensætning og de typer af behandling, der foretages i rum med de to typer ventilationsanlæg. Der er dermed variation i indikationer, patientrelateret infektionsrisiko, kirurgiske teknikker, antibiotikaregimer etc. 4. Der er variation i effektmål. En ensartet opgørelse af infektionsfrekvens i forskellige opgørelser vil kræve ens definition på postoperativ dyb infektion og ens skæringsdato for konstateringen heraf. Da infektion er en relativ sjælden komplikation til operation kræver opgørelse af infektionsfrekvenser inden for en overskuelig forsøgsperiode et meget stort antal inkluderede patienter. I de databaseundersøgelser, der indgår i den aktuelle MTV er der meget store patientmaterialer og infektionsfrekvensen er derfor det typiske effektmål. I de kontrollerede forsøg og kohorteundersøgelser med mindre patientmaterialer betjener man sig derimod af andre effektmål som indikatorer for infektionsfrekvens. Det kan dreje sig om måling af antal partikler eller bakterier i luften over operationsfeltet, måling af bakterienedfald på vækstplader på diverse lokalisationer eller måling af bakteriers arvemateriale (DNA) i sårets væv. 35 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

36 3.5.2 Evidensvurdering I det følgende beskrives evidensvurderingen for de tre MTV-spørgsmål. Evidensvurdering Der er kun identificeret to undersøgelser, som i udgangspunktet har højeste evidensniveau af relevans for besvarelsen af de tre MTV-spørgsmål, nemlig en systematisk litteraturgennemgang fra 2001(Segadal et al. 2001), og en kontrolleret og randomiseret undersøgelse fra 2007 (Ahl et al. 1995). Den systematiske litteraturgennemgang fra 2001 (Segadal et al. 2001) bidrager ikke med selvstændige undersøgelser og er ikke en systematisk gennemgang af homogene randomiserede kontrollerede forsøg. Litteraturgennemgangen nedgraderes derfor i evidensniveau til et systematisk review af homogene kohortestudie, hvorfor den tillægges en reduceret evidensstyrke. I den aktuelle MTV anvendes litteraturgennemgangen af Segadal et al. som referenceramme til besvarelsen af alle tre MTV-spørgsmål. MTV-spørgsmål 1. Spørgsmålet omhandler forskel i effekten af TAF og LAF på forekomsten af infektion efter operation. Det vurderes: På baggrund af samtlige inkluderede store og velgennemførte kohortestudier konkluderes det, at indsættelse af ledproteser i LAF ikke medfører en lavere frekvens af infektion end i TAF. Hvert studie for sig har moderat evidensstyrke Der er moderat evidens for, at førstegangsindsættelse af hofteproteser er forbundet med uændret eller større infektionsfrekvens, hvis sådanne operationer udføres i LAF. Denne konklusion baserer sig på publikationerne i evidenstabellen vedrørende MTV-spørgsmål 1 (Bilag 3a), og bedømmelsen af litteraturens kvalitet i Bilag 3d. Der er for søgeperioden ikke fundet randomiserede kontrollerede studier, som er relevante for MTV-spørgsmål 1. To store kohortestudier fra hhv. Danmark og Norge (Pedersen et al. 2010, Dale et al. 2009) vedrørende førstegangsindsættelser af hofteproteser tillægges størst styrke til besvarelse af spørgsmål 1. Begge studier baserer sig på registreringer i nationale databaser. Desuden tillægges også et tysk retrospektivt kohortestudie (Brandt et al. 2008) tilstrækkelig styrke til at kunne bidrage til den samlede konklusion. 36 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

37 Kohorte-undersøgelsen af Miner et al. (Miner et al. 2007) har så alvorlige mangler i design, at den tillægges ringe evidens. Den danske oversigtsartikel af Jørgensen, Gromov & Søballe fra 2007 (Jorgensen, Gromov & Soballe 2007) vurderes ikke at opfylde kravene til en systematisk oversigtsartikel og udgår. Studierne af Dale et al. og Pedersen et al Det vurderes, at de to databasestudier (Dale et al. 2009, Pedersen et al. 2010) hver for sig er baseret på resultaterne af en kohorteregistrering i en database med prospektiv indberetning af netop de data, der senere konkluderes på baggrund af. Dette formål er databaserne primært designet med henblik på, og derfor opfattes resultaterne som evidensniveau 2b. De to artikler har høj kvalitet. Undersøgelserne er udført i epidemiologisk sammenlignelige lande med mange lighedspunkter inden for befolkningssammensætning, socialt niveau, kultur, folkesundhed, sundhedsvæsen etc. Der er dog en markant forskel mellem landene i relation til den aktuelle problemstilling, idet fordelingen i brug af LAF og TAF ved hofteledsoperationer adskiller sig markant. Projektgruppen antager, at fordelingen af patienter til de to former for ventilation i hvert land er sket uden hensyntagen til patientrelaterede forhold og snarere er geografisk bestemt af de lokale muligheder. Begge databaser omfatter førstegangshofteledsudskiftninger og har mange lighedspunkter. Databaser har høj datakomplethed og registrerer de samme forhold i relation til behandlingen. Ingen af undersøgelserne har på forhånd haft særligt fokus på betydningen af LAF og TAF for udvikling af infektion, men har en komplet registrering af forholdene omkring ventilation. Den danske undersøgelse har valgt især at fokusere på de risikofaktorer for infektion, der udgøres af forekomsten af anden sygdom hos patienten (komorbiditet). Den norske undersøgelse fokuserer især på udvikling i samlet risiko for infektion over en årrække. Det danske materiale er derfor suppleret med oplysninger om patienters komorbiditet fra landpatientregistret. Komorbiditet viser sig i undersøgelsen at være en betydende medvirkende risikofaktor (konfounder) til infektion efter operation. I det danske materiale er knap patienter blevet opereret med en fordeling på LAF / TAF på ca. 90 / 10. I det norske materiale er godt patienter blevet opereret med en fordeling på LAF / TAF tæt på 50 /50. Begge materialer har været genstand for en kompleks statistisk analyse (multivarians analyse) med justering af fundne værdier under hensyntagen til kendte risikofaktorer. Databasernes resultater kan opsummeres som følger: Ingen af de to studier kan påvise en lavere frekvens af ny operation pga. infektion efter en primær kirurgi i LAF I det danske materiale er der ikke statistisk forskel i frekvens på ny operation pga. infektion mellem patienter opereret i LAF og TAF 37 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

38 I det norske materiale findes statistisk signifikant højere frekvens af ny operation pga. infektion hos patienter opereret i LAF. I det danske studie er det en svaghed, at fordelingen af operationer på LAF og TAF er så markant skæv (90 % LAF / 10 % TAF). Det relativt lille TAF materiale er forholdsvist mere følsomt for relativt få infektioner mere eller mindre eller for påvirkning af ukendte konfoundere. Dette svækker konklusionen. I det norske studie er fordelingen mellem patienter opereret i LAF og TAF 50 % LAF / 50 % TAF, hvilket er en optimal statistisk situation. I dette materiale findes en overrepræsentation af infektion på 30 % i gruppen opereret i LAF. Projektgruppen finder på baggrund af en isoleret sammenligning mellem resultaterne i de to nordiske studier, at den signifikante og markante forskel i infektionsfrekvensforskel i det norske studie mellem to lige store grupper af patienter opereret i LAF og TAF er reel og ikke kan ignoreres. Projektgruppen vurderer, at det danske studie med manglende forskel i hyppighed af ny operation pga. infektion mellem patienter opereret i LAF og TAF er reel på det foreliggende materiale, men at det kan være påvirket af den skæve fordeling i populationernes størrelse. Studiet af Brandt et al. Den retrospektive kohorteundersøgelse fra Tyskland af Brandt et al. (Brandt et al. 2008) er i design en retrospektiv databasebaserede kohorteundersøgelse, der i henhold til Oxford-klassifikationen tildeles evidensniveau 2c (Bilag 3a). Studiet tillægges dog en lavere evidensstyrke end de nordiske studier på basis af den konkrete gennemførsel af studiet. Studiet studerer infektionsfrekvenser for en lang række forskellige operationer. Studiet konkluderer om totale hofteledsudskiftninger, at ventilation med LAF ikke har en beskyttende effekt i forhold til infektionsfrekvens sammenlignet med TAF ventilation med LAF er forbundet med signifikant højere risiko for alvorlig sårinfektion efter total hofteledsudskiftning. Dermed er det tyske studie i overensstemmelse med det norske studie af Dale et al. (Dale et al. 2009). Den tyske undersøgelse omfatter udskiftninger af hele hoften og udskiftninger af hele knæet. De anvendte data baserer sig på løbende indberetninger til en national infektionsdatabase, og data er sammenholdt med oplysninger fra sygehusene om operationsstuernes ventilation. Undersøgelsen fra Tyskland sammenligner infektionsfrekvenser på operationsstuer med TAF og vertikalt LAF, hvor den filtrerede luft indblæses fra loftet om operationslejet. Det er en styrke, at der i analyser af data er taget højde for brugen af HEPA-filter. Der er yderligere taget højde for en lang række andre faktorer med mulig indflydelse på udvikling af infektion. Den tyske undersøgelse er svækket af en svarprocent på 63 fra de deltagende sygehuse. Af en skriftlig korrespondance mellem forfatteren (Brandt) og 38 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

39 projektgruppen er det dog konstateret, at der ikke er fundet en forskel i infektionsfrekvenser relateret til de to slags ventilationsprincipper på disse sygehuse. Tildeling af evidensstyrke a) Konklusionen, at indsættelse af ledproteser i LAF ikke medfører en lavere frekvens af infektion end operation i TAF, fremgår af både den danske, norske og tyske undersøgelse. De tre landes undersøgelser baserer sig på store norske og danske nationale hoftedatabaser, samt en stor tysk infektionsdatabase og datamateriales størrelse kompenserer delvist for den fysiske variation inden for hver af de to typer anlæg, variationen i de fysiske og adfærdsmæssige sammenhænge som ventilationsanlæggene indgår i, og variationen i de behandlingsmæssige regimer, hvor anlæggene benyttes (jf. afsnit 5.3.1). Undersøgelserne indeholder desuden information om et begrænset antal mulige fejlkilder, der kan kompenseres for gennem statistisk analyse. Den norske MTV konkluderer i 2001: Det er ikke dokumenteret at ventilation med ultraren luft eventuelt i kombination med andre specielle indretninger (specielle tagkonstruktioner, laminær luftstrøm med horisontal eller vertikal strømning, rumdragter mv.) giver lavere risiko for postoperative sårinfektioner end konventionel overtryksventilation (Segadal et al. 2001). De tre kohorteundersøgelsers konklusioner er således i overensstemmelse med konklusionen i den norske MTV-rapport fra b) Konklusionen, at førstegangs indsættelse af hofteproteser er forbundet med uændret infektionsfrekvens, hvis sådanne operationer udføres i LAF, baserer sig på resultaterne i den danske nationale database over hofteprotesekirurgi og tillægges moderat evidens. c) Konklusionen, at førstegangsindsættelse af hofteproteser er forbundet med større infektionsfrekvens, hvis sådanne operationer udføres i LAF, baserer sig på resultaterne i den norske nationale database over hofteprotesekirurgi og den tyske kohorteundersøgelse med basis i en national infektionsdatabase. Også denne konklusion tillægges moderat evidens. For begge udsagn (b og c) gælder, at de ikke er i modstrid med hovedkonklusionen (a), at indsættelse af ledproteser i LAF ikke medfører en lavere frekvens af infektion end operation i TAF. Begge konklusioner tillægges moderat evidens. MTV-spørgsmål 2 Spørgsmålet vedrører, hvorvidt der er forskel i effekten af TAF og LAF med hensyn til at kunne tilvejebringe ultraren luft (defineret som højst 10 CFU pr. m 3 ) i operationsfeltet. Resultaterne i de inkluderede artikler siger kun noget om de konkret testede LAF og TAF-ventilationsanlæg i den lokalt foreliggende stand og den lokale dimensionering af ventilationsanlægget (fx luftfilterkvalitet og luftskiftets størrelse). 39 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

40 Studiet af Ahl et al. Det konkluderes på basis af Ahl et al. (Ahl et al. 1995), at der er moderat evidens for, at både LAF og TAF er i stand til at give ultraren luft i operationsfeltet (Ahl et al. 1995). Undersøgelsen af Ahl et al. er den eneste inkluderede kontrollerede randomiserede undersøgelse i rapporten, men undersøgelsens design er ikke optimalt, da der er forskel på størrelsen af luftskiftet på de to sammenlignede stuer og i brugen af HEPA-filtre. Randomiseringen af patienterne er desuden ikke nærmere beskrevet og den statistiske undersøgelse af data er utilstrækkelig. Det jævnbyrdige resultat i Ahl et al. er dog bemærkelsesværdigt og taler til TAF-anlæggets fordel, idet dette anlæg i denne undersøgelse var udstyret med et ringere luftfilter end det optimale HEPA-filter på LAF-operationsstuen, og at TAF var indstillet til et væsentligt lavere luftskifte. I det pågældende studie er gennemsnitsværdier af CFU målt centralt over patienter under tre forskellige infektionsforebyggende senarier, nemlig LAF med samtidig anvendelse af almindelige operationsdragter, LAF med særligt tætte dragter og endelig TAF med særligt tætte operationsdragter. I alle tre situationer forekom der enkelte målinger over 10 CFU/m3, men gennemsnitsmålingerne var under 10 CFU/m 3. Ahl et al. konkluderer: Hvis ultraren luft, udtrykt som mindre end 10 CFU/ m 3, er den gyldne standard for acceptabel mikrobiologisk luftforurening, indikerer vores resultater at total hofte- og knæudskiftninger kan udføres i et konventionelt ventileret operationslokale i kombination med brugen af okklusiv (tæt) beklædning (Ahl et al. 1995). Studiet af Taylor et al. og studierne af Friberg et al. Betegnelsen konventionel TAF-ventilation dækker over et bredt spektrum af ventilationssystemer strækkende sig fra gamle operationsstuer med ringe filtre og beskeden ventilation til nyetablerede veldimensionerede anlæg. I modsætning hertil er de senest udviklede LAF-anlæg alle konstrueret og dimensioneret netop med henblik på at sikre ultraren luft. Alle LAF-anlæg har derfor HEPA-filtre, og har et væsentligt større luftskifte på stuen end det normale på operationsstuer med TAF. Det er derfor ikke overraskende, at der i litteraturen er flere publikationer, der med vekslende evidensniveau verificerer, at LAF-anlæg lever op til forventningen om ultraren luft. Det er bl.a. vist, at LAF generelt giver et lavere bakterietal i luften end TAF (Segadal et al. 2001, Segadal et al. 2001, Taylor, Bannister & Leeming 1995, Friberg, Friberg & Burman 1996, Friberg, Friberg & Burman 1999, Taylor, Chandler 1997), og at LAF også i eksperimentelle forsøg uden patienter kan give partikelværdier under grænseværdien (Segadal et al. 2001, Segadal et al. 2001, Taylor, Bannister & Leeming 1995, Friberg, Friberg & Burman 1996, Friberg, Friberg & Burman 1999, Taylor, Chandler 1997). Studierne af Nordenadler I forbindelse med ibrugtagning og kontrol af operationsstuer måles rutinemæssigt CFU-niveauer på en tom operationsstue uden igangværende operation. 40 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

41 Det er ventilationsteknisk muligt at bestykke og indstille et tomt anlæg uanset type (LAF eller TAF) til at give ultraren luft centralt i rummet. Dette er overvejende et spørgsmål om størrelsen af udskiftningen af filtreret luft. Den norske MTV (Segadal et al. 2001, Segadal et al. 2001) angiver i sin konklusion, at LAF indebærer en større strømningshastighed i luften, der i nogle tilfælde kan øge bakterieeksponering i operationssåret. Dette synspunkt understøttes af Nordenadler i en svensk licentiatafhandling fra I vertikale LAF-anlæg af forskellige udformning og dimension har Nordenadler (Nordenadler 2008) kortlagt de lineære parallelstrømmes forstyrrelse af operationslamper, personer og deres bevægelser. Undersøgelserne er baseret på visualisering af luftstrømme ved røgtilblanding af luften samt ved måling af partikelhastigheder. En tilstrækkelig lufthastighed er en afgørende forudsætning for opretholdelse af et lineært parallelt flow. Nordenadler konkluderer med moderat evidens, at hastigheden af de centrale parallelstrømme udgående fra et loftsophængt LAF-anlæg altid vil nedsættes ved mødet med operationslamper og deres ophæng. Den lavere lufthastighed ændrer parallelstrømmene til turbulens, og medfører derfor omblandingsventilation i den centrale zone mellem lamper og operationsleje. Den centrale zone med relativ lav strømningshastighed og omblandingsluft kan sidestilles med et relativt vakuum og medfører mulighed for indtrængen af luft fra den omgivende urene zone. Røgforsøg og partikelmålinger påviser yderligere, at operationsområdet over patienten yderligere risikerer indstrømning af varm luft, der stiger op omkring operationsbordet. Luft omkring operationsbordet opvarmes af omkringstående personer. Den opstigende varme luft kan transportere partikler fra gulv til operationsområdet. I Figur 7 illustreres bl.a. effekten af indtrængen af luft fra den omgivende urene zone og fra gulv til operationsområdet. Det er derfor afgørende, hvorvidt grænseværdier kan opnås i kliniske situationer. Optimale undersøgelser af hvorledes både det turbulente og det lineære flow forstyrres under indflydelse af lokaliseret varme, og fysiske forhindringer som lamper, personer, bevægelser indebærer måleprocedurer, som man ikke kan etablere under rigtige operationer af hensyn til patientsikkerheden (fx røgforsøg). Derfor er eksperimenter i kontrollerede settings som de ovennævnte, en del af den palet af studier, der kan belyse MTVspørgsmål 2. Herved adskiller forskningen sig ikke fra den øvrige ortopædkirurgiske forskning, der gennem årene er sket i både kliniske og eksperimentelle situationer (fx ilttensionsmålinger med mikrosfære teknik, biomekaniske belastninger af knogle og implantater, kadaverstudier etc.) 41 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

42 Figur 7: Operationsstue med LAF med operationslamper og personer. Effekt af forstyrret laminær luftstrøm Bemærkninger til figuren: Samme operationsstue som i Figur 5 og 6, suppleret med operationslamper og personale (Nordenadler 2008). Indblæsning: De grå pile fra loftet illustrerer indblæsning af relativ kølig luft i tynde parallelle lag med ensartet hastighed. Operationsområdet: Ved mødet med operationslamperne og under indflydelse af personer og deres bevægelser omdannes de centrale parallelle LAF-strømme til turbulent strømning. Luftens indblæsningshastighed over operationsfeltet nedsættes som konsekvens af turbulensen. Luft fra omgivelserne og opstigende varm luft omkring personerne invaderer operationsområdet over patienten. Luftudtag: De sorte pile langs væggene markerer udtaget af den relativt varmere omblandingsluft. Nordenadler har desuden i en prospektiv kohorteundersøgelse (Nordenadler 2008) foretaget partikelmålinger i kliniske situationer på en række forskellige operationsstuer strækkende sig fra TAF-operationsstuer med omblandingsventilation til forskellige former for LAF-anlæg. Foruden en registrering af koncentrationen af bakteriebærende partikler i luften (CFU/m 3 ) på forskellige lokalisationer i rummet, så har man registreret en række faktorer med betydning for partikelforurening, herunder antal personer i rummet, dragter, luftskifte og type ventilationsfilter. I operationsstuer med TAF finder Nordenadler med moderat evidens, at koncentrationen af partikler og bakterier i luften er ligefrem proportional med antallet af personer i rummet og deres partikelafgift og omvendt proportional med det totale luftskifte i rummet. Det vil altså være muligt på operationsstuer med TAF at sænke bakteriekoncentration i luften eksponentielt ved at sænke partikelafgiften fra mennesker (partikeltætte dragter etc.) og øge det samlede luftskifte (Nordenadler 2008). Konsekvensen af ovenstående sammenhæng er, at anlæg med TAF kan bringes til at opfylde gældende krav til ultraren luft. Denne tese mangler at blive verificeret i klinisk kontrollerede forsøg, men kan forklare variationen i konventionelle anlægs mulighed for at tilvejebringe ultraren luft. 42 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

43 MTV-spørgsmål 3 Spørgsmålet omhandler, hvilken sammenhæng der kan påvises mellem ultraren luft (højst 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og forekomsten af infektion efter operation. Det vurderes efter litteraturgennemgangen, at der med moderat evidens ikke er dokumenteret en sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og frekvens af postoperative infektioner. Denne konklusion er baseret på et eksperimentelt studie af Clarke et al. (Clarke et al. 2004), og er i overensstemmelse med konklusionerne i den norske MTV fra 2001(Segadal et al. 2001). Til trods for en omfattende litteraturgennemgang af mange relevante studier, fandt man i den norske MTV ikke et eneste godt designet og vel gennemført randomiseret studie, hvor forekomsten af infektion er relateret til luftens renhed i operationsfeltet. Den eneste randomiserede undersøgelse man fandt (Lidwell et al. 1982), havde alvorlige metodevanskeligheder. Projektgruppen bag den aktuelle rapport har efter gennemgang af relevante studier fra 1985 til februar 2011 kun fundet et kontrolleret klinisk forsøg (Clarke et al. 2004), der sammenligner sammenhængen mellem ventilation med ultraren luft og forekomsten af infektion. I studiet udsættes 20 patienter på en TAF-stue for en høj koncentration af CFU (50 CFU pr. m 3 ), mens 20 andre patienter i LAF blev opereret i næsten steril luft (3 CFU pr. m 3 ). Studiet har videnskabelige svagheder, der knytter sig til manglende randomisering af patienterne, tidspunktet for måling af partikelindholdet i luften og benyttelsen af et surrogatmål for senere udvikling af infektion. Surrogatmålet for senere infektion er i dette studie dels den bakterielle forurening i operationssåret på operationstidspunktet, dels mængden af bakteriers arvemasse i væv udtaget fra operationssåret. Man antager, at øget forekomst af bakterier i såret på operationstidspunktet er en indikator for øget infektionsfrekvens. Man finder ingen statistisk signifikant forskel i sårforureningen på de to typer operationsstuer. Dette understøtter med moderat evidens projektgruppens vurdering af manglende dokumentation for sammenhæng mellem bakterietal i luft og forekomst af infektion. 43 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

44 3.5.3 Danske retningslinjer for ventilationsanlæg på operationsstuer Statens Serum Institut i Danmark anbefaler, at hofte- og knæledsalloplastikker med fordel kan udføres i ultraren luft, samt at dette kræver laminar air-flow anlæg (Statens Serum Institut 1997). Denne anbefaling er opretholdt i den infektionshygiejniske standard om krav til perioperativ infektionsprofylakse (som i øjeblikket er under revision) (Dansk Standard 2001). Grænseværdien for ultraren luft på højst 10 kim pr. kubikmeter er fastlagt af Statens Serum Institut. Sundhedsstyrelsen har henvendt sig til Statens Serum Institut for oplysninger om grundlaget for retningslinjerne. Statens Serum Institut angiver, at de eksisterende rekommandationer og anbefalede kimtalsværdier er etableret på basis af indirekte påviste sammenhænge og tilhørende teoretiske overvejelser, og at deres hovedkilder er Lidwell et al. og (Lidwell et al. 1982)Whyte et al. (Whyte et al. 1983) samt internationale guidelines. I flere lande benyttes samme værdi som standard. Videnskabeligt kan anvisningen følges tilbage til en række artikler af Lidwell et al. fra 1982 til Den norske MTV-rapport (Segadal et al. 2001) har analyseret det videnskabelige grundlag for Lidwells konklusioner i et særligt bilag, hvori der rejses alvorlige indsigelser mod kvaliteten af studierne og de dragne konklusioner. Lidwells studier er ikke en del af aktuelle MTVs litteratursøgning og -gennemgang. Projektgruppen har dog nærlæst den norske rapports omfattende samlende vurdering af Lidwells snart 30 år gamle publikationer og sammenholdt denne med originalmaterialet. Projektgruppen er enige i den norske rapports konklusioner. Lidwells artikler baserer sig på et multicenterstudie omfattende 8000 hofte- og knæprotesepatienter fra perioden 1974 til 1979 opereret på 19 sygehuse i tre lande. Artiklerne forsøger at sammenligne seks forskellige ventilationssystemer og to beklædningstyper. I alt 42 forskellige operationsbetingelser blev sammenlignet. Der kan anføres kritiske forhold omkring studiedesign, fx manglende balancering af patientsammensætningen, mangel på konsekvent randomisering, omgruppering af patienter midt i studieforløbet, tre forskellige måder hvorpå CFU måles, manglende standardisering af bakterieprøver fra sår, manglende redegørelse for frafald af patienter og endelig en uens behandling med antibiotika. Datamaterialet er ydermere af Lidwell et al. blevet opdelt og analyseret i mange subgrupper med insufficient statistisk hensyntagen til konfounding. Studiet påviste en indflydelse af effektfulde mulige fejlkilder som operationsdragter og forebyggende brug af antibiotika, men alligevel var studierne ikke designet til at redegøre for effekten af disse fejlkilder på resultaterne. Effekten af antibiotika formodes i sig selv at have givet betydelige forstyrrelse i resultatopgørelsen. Den norske MTV konkluderer, at subgruppeanalyserne bør tolkes med forsigtighed, samt at grænseværdien på 10 CFU/m 3 for ultrarene operationer synes helt tilfældig. Den aktuelle MTV-rapport er enig i konklusionen og har ikke fundet nyere studier, der underbygger at infektionsfølsom kirurgi kræver ultraren luft, defineret som 10 CFU/m Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

45 Postoperativ infektion har multifaktorielle årsager, der indbyrdes interagerer med varierende styrke. Luftens renhed er en af disse komponenter. Forebyggelse af postoperativ infektion bør sigte mod at imødegå en bred vifte af mulige årsager og ikke koncentrere ressourcerne på en enkelt faktor med usikker betydning. 3.6 Konklusion Følgende konkluderes på baggrund af den vurderede litteratur. Vedrørende ventilationsprincipper og infektionsfrekvens (MTV-spørgsmål 1): På baggrund af samtlige inkluderede store og velgennemførte kohortestudier konkluderes det, at indsættelse af ledproteser i LAF ikke medfører en lavere frekvens af infektion end i TAF. Hvert studie for sig har moderat evidensstyrke, og der mangler velgennemførte randomiserede studier på dette område. Der er samtidig moderat evidens for, at der ved førstegangs-indsættelse af total hofteprotese på operationsstuer med LAF er større risiko for infektion end ved operationer i TAF. Vedrørende ventilationsprincipper og tilvejebringelsen af ultraren luft i operationsfeltet (MTV-spørgsmål 2): Der er moderat evidens for, at begge former for ventilationssystemer kan konstrueres til at tilvejebringe ultraren luft med partikelværdier under den anbefalede grænseværdi på 10 CFU/m 3. Der er moderat evidens for, at lineære luftstrømme udgående fra LAF-anlæg forstyrres ved kollision med eksempelvis operationslamper og personer, og at dette fører til omblandingsventilation i operationsfeltet med mulighed for opblanding med den omgivende urene luft. Der er moderat evidens for, at koncentrationen af bakteriebærende partikler på operationsstuer med TAF-anlæg kan reduceres og kan bringes til at opfylde gældende krav til ultraren luft i operationsfeltet. Effekten forudsætter en reduktion i antal personer på operationsstuen, optimering af operationsdragters partikeltæthed og øget luftskifte på stuen. Vedrørende sammenhængen mellem ultraren luft i operationsfeltet og infektionsfrevens (MTV-spørgsmål 3): Med moderat evidens er det dokumenteret, at der ikke er sammenhæng mellem koncentration af bakteriebærende partikler i luften og frekvens af postoperative infektioner. 45 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

46 4 Økonomi I en MTV er formålet med det økonomiske element, sammen med de øvrige elementer, at tilvejebringe information for at forbedre beslutningsgrundlaget i sundhedssektoren ved valg mellem forskellige medicinske teknologier, både nye og eksisterende (Kristensen, Sigmund 2007). Mere specifikt er formålet i dette kapitel at besvare følgende tre MTV-spørgsmål: 1. Hvad er omkostningseffektiviteten af LAF versus TAF på operationsstuer til infektionsfølsom kirurgi? 2. Hvilke omkostninger kan påvises ved anlæg og drift af henholdsvis TAF og LAF? 3. Hvad er sygehusvæsenets omkostninger til infektion efter infektionsfølsom kirurgi? 4.1 Metode Til besvarelse af MTV-spørgsmål 1 er der foretaget en systematisk litteratursøgning efter sundhedsøkonomiske evalueringer af LAF versus TAF. Ifølge metodehåndbogen for medicinsk teknologivurdering (Kristensen, Sigmund 2007) kræver det en sundheds økonomisk evaluering at afgøre, hvorvidt en medicinsk teknologi er omkostningseffektiv. En sundhedsøkonomisk evaluering kan defineres som en sammenligning af både omkostninger og konsekvenser ved brug af to (eller flere) alternative medicinske teknologier (Kristensen, Sigmund 2007, Drummond et al. 2005). De forskellige former for sundhedsøkonomisk evaluering er cost-benefit analyser, cost-utility analyser, cost-effectiveness analyser, cost-minimization analyser og cost-consequences analyser. Søgningen er foretaget i databaserne Medline (14 hits), Embase (9 hits) og Cinahl (23 hits) ud fra MeSH-termer (søgt ved hjælp af hierarkisk opbyggede emneord for økonomisk litteratur i de pågældende databaser kombineret med søgeord fra teknologikapitlet). Der er også foretaget fritekstsøgninger i databasen National Health Service Economic Evaluation Database (NHSEED) samt i Google. Kun studier baseret på nyere klinisk evidens (efter 1985 jf. teknologikapitlet) og studier skrevet på engelsk eller nordiske sprog er medtaget. Titler og abstracts på identificerede hits er gennemlæst. Ingen publicerede studier opfyldte søgekriterierne, dvs. der eksisterer ikke sundhedsøkonomiske evalueringer af forskellige ventilationssystemer i operationsstuer. Til besvarelse af MTV-spørgsmål 2 er der foretaget skønsmæssige driftsøkonomiske beregninger af de forventede anlægsudgifter til etablering af LAF versus TAF i operationsstuer med infektionsfølsom kirurgi. Alle beregninger er opgjort i 2011-priser. Der er ligeledes foretaget en beregning af de marginale anlægsomkostninger, hvilket i dette tilfælde defineres som forskellen mellem anlægsudgifter til LAF versus TAF. Priserne på LAF-anlæg vil i praksis afhænge af valg af leverandør, udbudsforhold, kvalitet m.v. I nærværende beregninger er der taget udgangspunkt i erfaringerne fra et konkret projekt med indkøb af en LAF-enhed til Horsens Sygehus, idet pris og kvalitetsniveau i dette projekt antages at svare til, hvad man i givet fald fremover vil indkøbe i Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland (DNU) (Projektafdelingen for Det Nye Univer sitetshospital, Region Midtjylland 2010). Anskaffelsesprisen pr. LAF-enhed i Horsensprojektet i 2005 var ca. 1,26 mio. kr. Når dette beløb pristalsreguleres med 3 % pr. år, tillægges 10 % til uforudsete udgifter og fratrækkes ca til forventet rabat ved en større udbudsforretning giver det en pris på ca. 1,5 mio. kr. pr. LAF-enhed. Disse priser er endvidere sammenlignet med en tidligere udbudsforretning i Silkeborg, hvor 46 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

47 indhentede tilbud i 2003 lå mellem 0,7 mio. kr. og 1,4 mio. kr. pr. LAF-enhed. Samlet set vurderes det i DNU, at en pris på 1,5 mio. kr. pr. LAF-enhed er et realistisk skøn for anlægsudgiften for en moderne LAF-enhed (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010). Der er ligeledes foretaget skønsmæssige beregninger af de forventede årlige marginale driftsudgifter defineret som forskellen mellem driftsomkostningerne ved LAF og TAF. Beregningerne er vist både med og uden afskrivning og forrentning af anlægsudgifter. Beregningerne med forrentning er kalkuleret ved annuitetsmetoden med antagelse om en levetid på 10 år og en rentefod på 3,5 %, som er den mest almindeligt anvendte rentefod i dag (Drummond et al. 2005). Der er i beregningerne anvendt en antagelse om en gennemsnitlig operationsstue på 70 m 2 (60-80 m 2 ) baseret på erfaringstal indsamlet fra sygehusbyggerier i Danmark igennem de seneste 10 år (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010). Det forventes, at der herhjemme skal bygges ca. 100 nye operationsstuer, samt at yderligere 25 eksisterende operationsstuer skal ombygges/renoveres. MTV-gruppens skøn er baseret på Juhludvalgets arbejde samt høringssvar (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008). Udgangspunktet for beregningerne af forskelle i driftsomkostninger ved LAF og TAF samt omkostninger til grundventilation i en basis operationsstue er desuden erfaringsbaserede tal fra de danske sygehusbyggerier gennem de seneste 10 år (Byggecentrum ), V&S Prisdata (Byggecentrum ) samt budgetmateriale fra DNU, Region Midtjylland (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010). Til besvarelse af MTV-spørgsmål 3 er der foretaget en opgørelse af antal reoperationer som følge af dyb infektion efter infektionsfølsom kirurgi (knæ og hoftealloplastik). Det er baseret på nationale data fra 2009 fra Dansk Hoftealloplastik Register samt Dansk Knæalloplastik Register samt udtræk fra Landspatientregistret (LPR). Der er anvendt DRG takster for 2010 som estimat for de gennemsnitlige sygehusomkostninger ved infektion. I henhold til Metodehåndbogen for MTV kan DRG-takster anvendes til estimering af omkostninger ud fra en såkaldt makro-omkostningsfastsættelsestilgang, der er en aggregeret og mindre detaljeret metode. DRG-takster antages ofte at være mindre præcise end estimater opgjort ud fra en mikro-omkostningsfastsættelsestilgang, men økonomiske opgørelser er dog pr. definition skønsmæssige (ikke eksakte værdier). Det antages, at patienter med dyb infektion opereres to gange svarende til henholdsvis oprensning og indsættelse af nyt implantat. Der er benyttet DRG kode 0809 Infektionskirurgi, ryg/hals, og underekstremitet, storeled på kr. samt DRG-kode 0818 Alloplastik, større revision, underekstremitet, store led på kr. Det skal bemærkes, at beregningerne er foretaget under den forudsætning, at det ikke gør en forskel i brugen af udstyr eller personaleressourcer, hvorvidt man opererer i stue med LAF eller TAF. Det er således projektgruppens opfattelse, at fx brug af barrieredragter eller personalets tidsforbrug ikke varierer med typen af ventilation i operationsstuerne. Der er imidlertid en risiko for, at DRG-beregningen underestimerer omkostningerne bl.a. fordi en række ambulante ydelser ikke er medregnet (eksempelvis ambulante blodprøvekontroller, telefonkonsultationer m.m.). Endvidere tager beregningerne ikke højde for produktivitetsomkostninger (tabt produktion), omkostninger til hjemmepleje og andre kommunale omkostninger inklusiv rehabilitering og genoptræning, transport samt medicin. 47 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

48 For at belyse usikkerheden i beregningerne er der foretaget én såkaldt one-way følsomhedsanalyse. Dette er den mest almindelige form for følsomhedsanalyse (Drummond et al. 2005), hvor en forudsætning ad gangen ændres, og betydningen af ændringen for det samlede resultat beregnes. Der er foretaget følsomhedsberegninger både for MTV-spørgsmål 2 og MTV-spørgsmål MTV-spørgsmål 1 Hvad er omkostningseffektiviteten af LAF versus TAF på operationsstuer til infektionsfølsom kirurgi? Der er ikke identificeret studier, som belyser omkostningseffektiviteten ved alternative former for ventilation. Dette skal ses i sammenhæng med, at der ikke er forskel mellem TAF og LAF (moderat evidens) mht. forekomsten af infektion, således at det alene vil være omkostninger som afgør, om TAF eller LAF er mest omkostningseffektivt. Der er identificeret en norsk MTV-rapport fra 2001 (Segadal et al. 2001), som indeholder en skønsmæssig beregning af de marginale drifts- og anlægsomkostninger. I denne rapport antages det, at LAF-anlæg koster ca norske kr., og at driftsomkostningerne er ca kr. pr. år højere ved LAF end ved konventionelle anlæg (pris-niveau ikke oplyst). 4.3 MTV-spørgsmål 2 Hvilke omkostninger kan påvises ved anlæg og drift af henholdsvis TAF og LAF? Tabel 1 og 2 viser henholdsvis anlægsudgifter og årlige driftsomkostninger ved LAF og TAF. Det ses, at de ekstra anlægsomkostninger ved LAF er ca. 1,5 mio. kr. pr. stue, og forskellen i årlige driftsomkostninger pr. operationsstue udgør ca kr. pr. år, heraf kr. til drift og vedligeholdelse og ca kr. i afskrivning og forrentning på anlæg. Tabel 1. Anlægsudgifter til ventilation pr. operationsstue (kr.) LAF TAF Difference *Basisetablering, pris pr. m *Basisetablering, pris pr. operationsstue (60-80 m 2 ) Ekstra anlæg pr. Operationsstue (kun ved LAF) Anlægsudgift pr. stue i alt *Note: Basisetablering dækker medico-tekniske installationer inklusiv lys, vand m.v. Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010), (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008) 48 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

49 Tabel 2. Årlige driftsomkostninger til ventilation pr. operationsstue (kr.) LAF TAF Difference Filterskift Kontrol m.v Energi og drift (el, køling, varme) I alt drift af ventilationssystem Afskrivning og forrentning af anlæg Driftsomkostninger pr. år i alt *Note: Omkostninger til bygningsdrift og vedligeholdelse er ikke inkluderet. Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010). Tabel 3 og 4 viser henholdsvis de totale anlægsomkostninger og totale årlige driftsomkostninger i Danmark ved anlægning og drift af 125 operationsstuer. Det ses, at den ekstra anlægsudgift ved LAF udgør ca. 187,5 mio. kr. og de ekstra årlige driftsomkostninger ved LAF ca. 25,5 mio. kr. pr. år. Tabel 3. Totale anlægsomkostninger i Danmark til ventilation på operationsstuer med infektionsfølsom kirurgi (antal operationsstuer=125) (kr.) LAF TAF Difference Nybyggeri, 100 stuer Ombygninger, 25 stuer Anlægsudgifter i alt Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010), (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008) Tabel 4. Totale driftsomkostninger pr. år til ventilation på operationsstuer med infektionsfølsom kirurgi i Danmark (antal operationsstuer=125) (kr.) LAF TAF Difference Drift af ventilationssystemer Afskrivning og forrentning af anlæg Driftsomkostninger pr. år i alt Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010), (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008) Tabel 5 viser følsomhedsberegninger af de årlige totale driftsomkostninger. Det ses, at de årlige totale ekstra driftsomkostninger til ventilation ved LAF varierer mellem 23,3-30,1 mio. kr. afhængig af beregningsforudsætningerne. 49 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

50 Tabel 5. Følsomhedsanalyse: ændring i årlige totale driftsomkostninger ved ændrede beregningsforudsætninger (kr.) LAF TAF Difference Base-case Operationsstuer 60 m Afskrivningsperiode 8 år Afskrivningsperiode 12 år Anlægsudgift minus 10 % Anlægsudgift plus 10 % Rente 0 % Rente 6 % Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010), (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008) 4.4 MTV-spørgsmål 3 Hvad er sygehusvæsenets omkostninger til dyb infektion efter infektionsfølsom kirurgi? Tabel 6 viser beregningerne af de årlige sygehusomkostninger til reoperation efter dyb infektion. Det ses, at omkostningerne er ca. 46 mio. kr. ved post-operative infektioner. Tabel 6. Beregning af årlige sygehusomkostninger til reoperation efter dyb infektion (kr.) I alt Hoftealloplastik Knæalloplastik Antal operationer pr. år Antal infektioner pr. år Genemsnitpris pr. infektion (kr.) Årlige sygehusomkostninger (kr.) Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010), (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008) Tabel 7 viser følsomhedsberegninger af de årlige sygehusomkostninger til dyb infektion efter infektionsfølsom kirurgi. Det ses, at de årlige totale omkostninger til reoperation efter dyb infektion ved hofte- og knæalloplastik ligger mellem 34,3 og 57,1 mio. kr. De ekstra anlægsudgifter til LAF udgør ca. 187,5 (168,8-206,2) mio. kr. (Tabel 3). Tabel 7. Følsomhedsanalyse: ændring i årlige sygehusomkostninger til reoperation efter dyb infektion ved ændrede beregningsforudsætninger (kr.) Hoftealloplastialloplastik Knæ- I alt Base-case Antal infektioner minus 10% Antal infektioner plus 10% DRG pris plus 25 % DRG pris minus 25 % Kilde: (Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010), (Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008) 50 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

51 4.5 Diskussion Litteraturgennemgangen viste, at der ikke er foretaget sundhedsøkonomiske evalueringer af omkostninger og gevinster ved LAF versus TAF. I lyset af mangel på evidens for omkostningseffektivitet, er der i aktuelle MTV-rapport foretaget estimater over, hvad der skønnes at være de væsentligste omkostningskomponenter. De driftsøkonomiske beregninger sandsynliggør, at der er besparelser at hente på anlægsudgifter og løbende driftsudgifter ved at vælge TAF frem for LAF. Denne konklusion drages under den antagelse at valg af ventilationssystem ikke i nævneværdig grad påvirker faktorer, såsom brug af personaletid ved operationer og antallet af patienter opereret pr. operationsstue. Teknologikapitlet dokumenterer, at begge anlæg kan bringes til at producere ultraren luft i operationsfeltet, og at anlæggene generelt ikke kan demonstrere en forskel på forekomsten af infektion. En moderat evidens for, at førstegangs-indsættelse af hofteproteser i TAF har lavest infektionsfrekvens, taler for at vælge den billigste løsning. En vigtig pointe fra sundhedsøkonomisk teori er, at de reelle omkostninger ved et valg/ prioritering af medicinsk teknologi er den mistede sundhedsgevinst, man kunne have fået ved at bruge pengene på andre områder. Det vil således være forkert kun at betragte potentielle forskelle i infektionsrate. Den formentlig største alternativomkostning ved at vælge LAF frem for TAF er de mistede sundhedsgevinster, som samfundet ellers kunne have fået for 25,5 (23,3-30,1) mio. kr. hvert år. Der findes således mange alternative anvendelser med sikker evidens for en sundhedsmæssig gevinst. Opgørelsen af sygehusvæsenets omkostninger til infektion efter infektionsfølsom kirurgi indeholder alene en beregning af DRG-værdien ved reoperationer efter dyb infektion. DRG-takster er ofte brugt som udtryk for de gennemsnitlige omkostninger for behandlinger, men dækker ikke alle omkostninger, blandt andet indgår omkostninger til langtidsindlagte ikke. Det skal også bemærkes, at beregningerne ikke dækker om - kostninger til ambulante kontrolbesøg og omkostninger uden for sygehussektoren bl.a. omkostninger i kommunerne samt omkostninger for patienten selv og dennes pårørende. Estimatet må derfor anses som konservativt. 4.6 Kapitelsammenfatning Der er i den sundhedsøkonomiske litteratur ingen evidens for, at LAF eller TAF er hverken mere eller mindre omkostningseffektiv. Den sundhedsvidenskabelige litteratur vedrørende teknologien dokumenterer, at begge anlæg kan bringes til at producere ultraren luft i operationsfeltet, og at anlæggene generelt ikke kan demonstrere en forskel på forekomsten af infektion. Den aktuelle MTV-rapport finder imidlertid moderat evidens for, at førstegangsindsættelse af hofteproteser i TAF har den laveste infektionsfrekvens. LAF er betydeligt dyrere end TAF skønsmæssigt 1,5 mio. kr. pr. stue i forhøjede anlægsudgifter og ca kr. pr. år i ekstra driftsomkostninger pr. operationsstue. De ekstra årlige omkostninger udgør dermed i alt kr., heraf kr. i løbende drift og vedligeholdelse og kr. i afskrivning og forrentning på anlæg. For hele det igangværende byggeri af nye sygehuse samt påtænkte ombygninger af eksisterende operationsstuer vil LAF betyde en ekstra anlægsudgift på ca. 187,5 (168,8-206,2) mio. kr. For sygehusenes løbende drift, inklusiv afskrivning og forrentning, vil LAF medføre ekstra omkostninger for ca. 25,5 (23,3-30,1) mio. kr. pr. år. 51 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

52 Tabel 8. Opsummering af forskelle i omkostninger mellem LAF og TAF (kr.) Ekstra omkostninger til LAF Difference ml. anlægsudgift pr. stue Difference ml. driftsomkostninger pr. stue pr. år Difference ml. totale anlægsomkostninger i DK (N=125) Difference ml. totale driftsomkostninger i DK pr. år (N=125) inklusiv afskrivning og forrentning De årlige nationale omkostninger til reoperation efter dyb infektion ved hofte- og knæalloplastik ligger mellem 34,3 og 57,1 mio. kr. De planlagte nybygninger og renoveringer af operationsstuer vil skulle bruges til mange andre former for infektionsfølsom implantatkiurgi end lige hofte- og knæproteseoperationer. Derfor rækker nyttevirkningen af den infektionsforebyggende investering langt videre end effekten på infektion efter hofte- og knækirurgi. 52 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

53 5 Samlet vurdering I forbindelse med kommende sygehusbyggeri skal der tages stilling til, hvorvidt operationsstuer til infektionsfølsom kirurgi skal udstyres med ventilation, der er baseret på konventionel turbulent lufttilførsel (TAF Turbulent Air Flow) eller styret, laminær lufttilførsel (LAF Laminar Air Flow). LAF-anlæg er betydeligt dyrere i både anlægsudgifter og driftsomkostninger, men indsættelse af ledproteser i denne ventilation medfører ikke en lavere frekvens af infektion, end hvis operation foregik i konventionelle TAF-anlæg. Operation i LAF forekommer endda at være forbundet med en uændret eller øget infektionsfrekvens ved førstegangs hofteudskiftning. Den aktuelle MTV har ligeledes ikke kunnet finde dokumentation for en markant forskel i forekomst af dyb infektion afhængig af overholdelse af en standard, der dikterer et meget lavt niveau af bakteriebærende partikler i luften over patienten. Der er således ikke påvist en sammenhæng mellem ventilation med ultraren luft og sårforurening, men dermed kan det ikke konkluderes, at luftens renhed er uden betydning. Det antyder snarere, at den nuværende grænseværdi for ultraren luft ikke adskiller risiko og sikkerhed for udvikling af infektion. Forekomsten af infektion er knyttet til interaktionen mellem en række af kendte og ukendte risikofaktorer, der enten er udefrakommende eller relateret til patienten selv. Luftens renhed er blot en ud af mange sådanne faktorer. Det er alment accepteret, at risikofaktorer såsom antibiotikaindgift, anvendelse af partikeltætte operationsdragter eller patientens helbredsstatus har væsentlig indflydelse på forekomst af postoperativ infektion. Enhver fremtidig sammenligning mellem ventilationssystemer må forudsætte, at sådanne risikofaktorer er tilgodeset i begge grupper. Det videnskabelige grundlag for dispositioner på området baserer sig aktuelt på databaseregistrering af en lang række parametre. Velgennemførte randomiserede kontrollerede undersøgelser er nødvendige, men vanskelige at gennemføre på dette område. Det har ikke været rapportens formål at vurdere de to ventilationssystemers påvirkning af patienten under operationen, herunder fx afkøling og efterfølgende konsekvenser i forhold til blodets størkning. Organisatoriske aspekter, fx arbejdsmiljømæssige forhold omkring arbejdstemperatur, dragter, sluser og lukket-dør-politik eller pladsforhold i operationsområdet vurderes heller ikke. I den videnskabelige litteratur er der ikke identificeret arbejder, der har fokuseret på forskel i logistik og fleksibilitet. Ventilationssystemernes ydre rammer og afhængighed af kontrollerede luftstrømme er forskellige. LAF må formodes at stille større krav til fravær af fysiske objekter og bevægelser i luften over operationsfeltet. Fremtidig forebyggelse og overvågning af infektion efter implantatkirurgi bør fokusere på, at infektion er et samlet resultat af et varierende antal potentielle disponerende faktorer. Et sådant fokus vil involvere mange andre indsatsområder end ventilationssystemers evne til at sikre ultraren luft. 53 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

54 Referenceliste (1) Ahl, T., Dalen, N., Jorbeck, H. & Hoborn, J. 1995, Air contamination during hip and knee arthroplasties. Horizontal laminar flow randomized vs. conventional ventilation., Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 66, no. 1, pp (2) Brandt, C., Hott, U., Sohr, D., Daschner, F., Gastmeier, P. & Ruden, H. 2008, Operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery., Annals of Surgery, vol. 248, no. 5, pp (3) Brandt, C., Ruden, H. & Gastmeier, P. 2009, Protective effect of hepa-filtered operating room air ventilation with or without laminar airflow on surgical site infections., Annals of Surgery, vol. 250, no. 4, pp (4) Byggecentrum a, Danmarks Statistiks Omkostningsindlæg for anlæg. Available: [2010, november]. (5) Byggecentrum b, V&S Prisdata (brutto- og nettopriser for 2.kvt., 2010). Available: [2011]. (6) Clarke, M.T., Lee, P.T., Roberts, C.P., Gray, J., Keene, G.S. & Rushton, N. 2004, Contamination of primary total hip replacements in standard and ultra-clean operating theaters detected by the polymerase chain reaction, Acta Ophthalmol.Scand., vol. 75, no. 5, pp (7) Dale, H., Hallan, G., Espehaug, B., Havelin, L.I. & Engesaeter, L.B. 2009, Increasing risk of revision due to deep infection after hip arthroplasty. A study on 97,344 primary total hip replacements in the Norwegian Arthroplasty Register from 1987 to 2007, Acta Orthop, vol. 80, no. 6, pp (8) Dansk Ortopædisk Selskab 2006, Knænær osteotomi og primær knæalloplastik. Referenceprogram. (9) Dansk Ortopædisk Selskab og Dansk Selskab for Hofte- og Knæalloplastik Kirurgi 2006, Total Hoftealloplastik. Referenceprogram. (10) Dansk Standard 2001, Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren Del 5: Krav til perioperativ infektionsprofylakse. (11) Drummond, M.F., Schulper, M.J., Torrance, G.W., O Brien, B.J. & Stoddart, G.L. 2005, Methods for the economic evaluation of health care programmes, 3rd edn, Oxford University Press, Oxford. (12) Friberg, B., Friberg, S. & Burman, L.G. 1999, Inconsistent correlation between aerobic bacterial surface and air counts in operating rooms with ultra clean laminar air flows: proposal of a new bacteriological standard for surface contamination, Journal of Hospital Infection, vol. 42, no. 4, pp (13) Friberg, B.E.E., Friberg, S. & Burman, L.G. 1996, Zoned vertical ultraclean operating room ventilation. A novel concept making long side walls unnecessary., Acta Orthopaedica Scandinavica, vol. 67, no. 6, pp Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

55 (14) Hooper, G.J., R., Hooper, G.J., Rothwell, A.G., Frampton, C. & Wyatt, M.C. 2011, Arthroplasty Does the use of laminar flow and space suits reduce early deep infection after total hip and knee replacement?. (15) Jamsen, E., Huhtala, H., Puolakka, T. & Moilanen, T. 2009, Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases, The Journal of bone and joint surgery.american volume, vol. 91, no. 1, pp (16) Jorgensen, P.H., Gromov, K. & Soballe, K. 2007, [Prevention of prosthesis infections], Ugeskrift for laeger, vol. 169, no. 48, pp (17) Kristensen, F.B. & Sigmund, H.(. 2007, Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen, København. (18) Kurtz, S.M., Ong, K.L., Lau, E., Bozic, K.J., Berry, D. & Parvizi, J. 2010, Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population, Clinical orthopaedics and related research, vol. 468, no. 1, pp (19) Lidwell, O.M., Lowbury, E.J., Whyte, W., Blowers, R., Stanley, S.J. & Lowe, D. 1982, Effect of ultraclean air in operating rooms on deep sepsis in the joint after total hip or knee replacement: a randomised study., British Medical Journal Clinical Research Ed, vol. 285, no. 6334, pp (20) Matthews, P.C., Berendt, A.R., McNally, M.A. & Byren, I. 2009, Diagnosis and management of prosthetic joint infection, BMJ (Clinical research ed.), vol. 338, pp. b1773. (21) Miner, A.L., Losina, E., Katz, J.N., Fossel, A.H. & Platt, R. 2007, Deep infection after total knee replacement: impact of laminar airflow systems and body exhaust suits in the modern operating room., Infection Control & Hospital Epidemiology, vol. 28, no. 2, pp (22) Nordenadler, J. 2008, Skyddsventilation i operationsrum. Svensk licentiat-afhandling i installationsteknik. (23) Pedersen, A.B., Svendsson, J.D., Johnsen, S.P., Riis, A. & Overgaard, S. 2010, Risk factors for revision due to infection after primary total hip arhtroplasty. A population-based study of 80,756 primary procedures in the Danish Hip Arthroplasty Registry., Acta Orthop, In Press. (24) Pedersen, T., Gluud, C.N., Gøtzsche, P.C., Matzen, P. & Wille-Jørgensen, P.A. 2001, Hvad er evidensbaseret medicin?, Ugeskrift for laeger, vol. 163, no. 27, pp (25) Projektafdelingen for Det Nye Universitetshospital, Region Midtjylland 2010, Budgetmateriale. (26) Regeringens ekspertpanel vedr. sygehusinvesteringer 2008, Regionernes investeringsog sygehusplaner screening og vurdering, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, København. 55 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

56 (27) Salvati, E.A., Robinson, R.P., Zeno, S.M., Koslin, B.L., Brause, B.D. & Wilson, P.D.,Jr 1982, Infection rates after 3175 total hip and total knee replacements performed with and without a horizontal unidirectional filtered air-flow system. Journal of Bone & Joint Surgery American Volume, vol. 64, no. 4, pp (28) Segadal, L., Andersen, B.M., Haugsbo, A., Hotvedt, R., Jacobsen, T., Kristiansen, I.S., Nordsletten, L., Sondenaa, V.G. & Kjonniksen, I. 2001, Ventilasjon av operasjonsstuer. Delrapport fra prosjektet Infeksjonsforebyggende rutiner i operasjonsstuer. (29) Statens Serum Institut 2010, Råd og anvisninger om nybygning og renovering af sygehuse. Central Enhed for infektionshygiejne. Statens Serum Institut. (30) Statens Serum Institut 1997, Vejledende retningslinier for hygiejnisk luftkvalitet på operationsstuer. Statens Serum Institut. (31) Sundhedsstyrelsen 2011, Checklister til at vurdere om studier lever op til en række metodisk kvalitetskrav. Available: Evidens%20og%20metode/Litteraturvurdering.aspx [2011, maj]. (32) Taylor, G.J., Bannister, G.C. & Leeming, J.P. 1995, Wound disinfection with ultraviolet radiation, Journal of Hospital Infection, vol. 30, no. 2, pp (33) Taylor, G.J. & Chandler, L. 1997, Ultraviolet light in the orthopaedic operating theatre. British Journal of Theatre Nursing, vol. 6, no. 10, pp (34) Whyte, W., Hodgson, R. & Tinkler, J. 1982, The importance of airborne bacterial contamination of wounds. Journal of Hospital Infection, vol. 3, no. 2, pp (35) Whyte, W., Lidwell, O.M., Lowbury, E.J. & Blowers, R. 1983, Suggested bacteriological standards for air in ultraclean operating rooms, Journal of Hospital Infection, vol. 4, no. 2, pp Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

57 Bilag 1 Introduktion til litteraturvurdering Det er et krav i forbindelse med udarbejdelse af MTV-rapporter, at konklusionerne bygger på en systematisk og kritisk gennemgang af de studier, der kan bidrage til at belyse MTV ens overordnede formål. Derfor har også den litteratur, som ligger til grund for besvarelsen af MTV-spørgsmålene i denne rapport, gennemgået en systematisk litteraturvurdering foretaget af de eksperter, der har deltaget i projektgruppen. En systematisk litteraturvurdering består af en proces, der starter med en litteratursøgning for ideelt at finde al den litteratur, som potentielt kan besvare MTV-spørgsmålene. Dernæst foretages en sortering af litteraturen for at finde den mest relevante litteratur. Endelig foretages en litteraturvurdering for at sikre, at den metodiske kvalitet af de udvalgte studier indgår i overvejelserne, når MTV-spørgsmålene besvares, så projektgruppens medlemmer er bevidste om studiernes styrker og svagheder. For en generel beskrivelse af litteratursøgningen i relation til MTV henvises til Metodehåndbog for Medicinsk Teknologivurdering (Kristensen, Sigmund 2007). Nedenfor beskrives de generelle processer for sortering og vurdering af hhv. kvantitative og kvalitative studier i denne rapport. De mere konkrete oplysninger om samt dokumentation for litteraturvurderingen til denne rapport findes i Bilag 2. Bilag 1.a Vurdering af kvantitative studier Der er primært søgt efter sekundærlitteratur (systematiske review) for at drage nytte af gennemgået litteratur på området. Såfremt der fandtes systematiske review, som kunne besvare (nogle af) de formulerede MTV-spørgsmål, blev disse udvalgt til litteraturvurdering. Hvis der ikke blev fundet systematiske review i den første søgning, eller hvis der var MTV-spørgsmål, som ikke blev besvaret af de systematiske review, blev der søgt efter primærlitteratur for at besvare disse. Når resultaterne af litteratursøgningen (efter sekundær- eller primærlitteratur) foreligger, er det første nødvendige skridt at sortere litteraturen ved at vurdere om studierne er relevante i forhold til de på forhånd opstillede in- og eksklusionskriterier. In- og eksklusionskriterierne er opstillet med henblik på at sikre, at det er de relevante studier, som udvælges til at besvare MTV-spørgsmålene. Den første sortering foregår ved at vurdere titler og abstracts for de fundne studier. Her kan en del studier sorteres fra, hvis det på dette begrænsede grundlag er muligt at afgøre, at de ikke lever op til de opstillede kriterier. Den næste sortering foregår ved at vurdere de fulde artikler for her at finde mere information, som kan afgøre, om studierne lever op til kriterierne. Efter at have sorteret litteraturen i disse to runder har man identificeret de studier, som potentielt kan bidrage til at besvare MTV-spørgsmålene. Processen for udvælgelse kan hensigtsmæssigt beskrives i et flowchart, og frasorteringen af studier kan beskrives i en selvstændig tabel. Når litteraturen er udvalgt, foretages den egentlige litteraturvurdering. Formålet med litteraturvurderingen er at sikre, at studierne har en sådan kvalitet, at de meningsfyldt kan besvare MTV-spørgsmålene, samt at studiernes styrker og svagheder indgår, når projektgruppen skal tage stilling til, hvor stærk evidensen er. Kvaliteten vurderes ved, at et medlem af projektgruppen udfylder en checkliste for hvert enkelt studie. I checklisten skal tages stilling til, om studiet lever op til en række metodiske kvalitetskrav. Checklisterne findes i versioner til vurdering af: 1) systematiske review og metaanalyser, 57 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

58 2) randomiserede kliniske undersøgelser, 3) kohorteundersøgelser, 4) case-kontrolundersøgelser samt 5) undersøgelser af diagnostiske tests 1. På baggrund af udfyldelsen af checklisterne tages der stilling til, om det enkelte studie evt. har så dårlig en metodisk kvalitet, at det skal ekskluderes. Hvis studiet vurderes at have tilstrækkelig kvalitet til at indgå, har man således et godt indblik i studiets styrker og svagheder i forhold til besvarelsen af MTV-spørgsmålet. Udover at vurdere den metodiske kvalitet skal studierne evidensgraderes. Dette sker med udgangspunkt i Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations 2. Studierne graderes her efter studiedesign, da studiedesignet har stor betydning for studiernes mulighed for at kunne sige noget om en interventions effekt. Svagheden ved at bruge ovenstående skema er dog, at studiernes kvalitet ikke har betydning for, på hvilket evidensniveau et studie placeres. Evidensniveauet siger derfor udelukkende noget om studiets design, ikke om studiets metodiske kvalitet. For at dokumentere litteraturvurderingen og for at gøre resultaterne tilgængelige for læseren samles resultaterne i to forskellige skemaer, som indgår i bilagsmaterialet: 1. Samlet bedømmelse af studiernes kvalitet Når checklisterne er udfyldt for alle studier, som kan bidrage til at besvare et specifikt MTV-spørgsmål, samles vurderingerne i skemaet Samlet bedømmelse af studiernes kvalitet, som giver et overblik over den metodiske kvalitet på tværs af de studier, som bidrager til besvarelsen af et MTV-spørgsmål. I skemaet vurderes omfanget af evidensen, anvendelighed, generaliserbarhed, overensstemmelse, klinisk effekt, andre faktorer, evidensangivelse samt anbefaling. 2. Evidenstabel Når checklisterne er udfyldt for alle studier, samles de i en evidenstabel, som giver en skematisk oversigt over samtlige studier med en beskrivelse af studiets formål, design, studieperiode, population og resultater samt med angivelse af evidensniveau og kritiske kommentarer til den metodiske kvalitet. Dette sikrer et hurtigt overblik, hvor samtlige studier er kort beskrevet og samlet i en oversigtstabel. Disse to typer af skemaer kan findes under teknologi og økonomi. Formidling af evidensstyrken bag MTV ens konklusioner For at give læseren et klart indtryk af, hvilken evidensstyrke, der ligger bag rapportens konklusioner, er der anvendt enslydende ordbrug i de kapitler, der bygger på vurdering af kvantitative studier. Der anvendes følgende kategorier: God evidens (i udgangspunktet svarende til evidensniveau 1a-1c i Bilag 1.b) Moderat evidens (i udgangspunktet svarende evidensniveau 2a-3b i Bilag 1.b) Svag evidens (i udgangspunktet svarende til evidensniveau 4-5 i Bilag 1.b) Bedømmelse af, hvilken kategori der anvendes i de enkelte konklusioner, omfatter en vurdering af de studier, som underbygger konklusionen. Studiedesign, kritisk stillingtagen til studiernes kvalitet samt stillingtagen til studiernes betydning for (klinisk) praksis har betydning for bedømmelsen. 1 Litteraturvurdering [homepage on the Internet] Available from: sst.dk/forebyggelse 2 Se Bilag 1b-Tabel 1.1: Oxford evidensniveauer og styrkegraderinger. Oxford centre for evidence-based medicine levels of evidence and grades of recommendations (May 2001) [homepages on the Internet] Available from: index.aspx?o= Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

59 Det er vigtigt at påpege, at det ikke alene er studiernes design, som ligger bag vurderingen af, hvilken af ovenstående kategorier, der anvendes i MTV en. Det vil sige, at fem randomiserede studier ikke automatisk udløser kategorien god evidens. Tværtimod kan randomiserede studier have en dårlig kvalitet eller konklusionerne i studierne kan have begrænset klinisk relevans. Det betyder, at der i stedet må anvendes betegnelsen svag eller moderat evidens. Beslutning om hvilken kategori der anvendes i MTV en, er truffet af de eksperter, som har udført litteraturvurderingen i relation til de enkelte MTV-spørgsmål. Eksperterne har vurderet, om den samlede dokumentation er tilstrækkelig til at falde inden for den kategori, som studiedesignet i udgangspunktet tilsiger, eller om der er af forskellige årsager skal anvendes en lavere kategori. 59 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

60 Bilag 1.b: Oxford evidensniveauer og styrkegraderinger Evidensniveauer og styrkegraderinger af anbefalinger Anbefaling Evidensniveau Behandling/forebyggelse Prognose Diagnose Sundhedsøkonomisk analyse 1a Systematisk review eller metaanalyse af homogene randomiserede kontrollerede forsøg. Systematisk review af prospektive kohorte studier eller en klinisk beslutningsregel, der er valideret på en testpopulation. Systematisk review af homogene niveau 1 diagnostiske studier eller en klinisk beslutningsregel, der er valideret på en testpopulation. Systematisk review af homogene niveau 1 økonomiske studier. A 1b Randomiseret kontrolleret forsøg. Prospektivt kohortestudie med > 80% followup. Uafhængig blind sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten. Analyse, der sammenligner alle alternative kliniske resultater med hensyn til relevante omkostninger, og som også omfatter en sensitivitetsanalyse med hensyn til variation af klinisk vigtige variable. 1c Absolut effekt. ( Alt eller intet ). Absolut effekt ( Alt eller intet ). Patognomoniske testresultater. Klart god eller bedre, men billigere. Klart dårlig eller værre, men dyrere. Klart bedre eller værre, men til samme pris. 2a Systematisk review af homogene kohortestudier. Systematisk review af homogene retrospektive kohortestudier eller af ubehandlede kontrolgrupper fra randomiserede kontrollerede forsøg. Systematisk review af homogene niveau 1 og 2 diagnostiske studier. Systematisk review af homogene niveau 1 og 2 økonomiske studier. B 2b Kohortestudie. Retrospektivt kohortestudie eller den ubehandlede kontrolgruppe fra et randomiseret kontrolleret forsøg eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation. Uafhængig sammenligning af ikke-konsekutive patienter eller et snævert spektrum af patienter, som alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten eller en klinisk beslutningsregel, som ikke er valideret i en testpopulation. Analyse, der sammenligner et mindre antal alternative kliniske resultater med hensyn til relevante omkostninger, og som også omfatter en sensitivitetsanalyse med hensyn til variation af klinisk vigtige variable. 2c Databasestudier. Databasestudier. 3a Systematisk review af casecontrol undersøgelser. 3b Case-control undersøgelse. Uafhængig sammenligning af konsekutive patienter med relevant klinisk problemstilling, men hvor ikke alle har fået udført både den undersøgte diagnostiske test og referencetesten. Analyser uden præcise opgørelser for relevante omkostninger, men som også omfatter en sensitivitetsanalyse med hensyn til variation af klinisk vigtige variable. C 4 Opgørelser, kasuistikker. Opgørelser, kasuistikker. Referencetesten er ikke anvendt blindt og uafhængigt. Analyse uden sensitivitetsanalyse. D 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering, eller baseret på patofysiologi,laboratoriefors k- ning eller tommelfingerregler. Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregler. Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller baseret på patofysiologi, laboratorieforskning eller tommelfingerregler. Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering eller baseret økonomisk teori. Udarbejdet efter Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence and Grades of Recommendations (May 2001) 60 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

61 Bilag 2 Litteratursøgning Der er foretaget søgningerne i to omgange. En indledende søgning før første projektmøde og en søgning efter første projektmøde. Herudover blev der udført en supplerende søgning på økonomi. Disse søgninger er samlet i en søgeprotokol. Til denne MTVrapport er der kun søgt på det teknologiske aspekt og økonomiske aspekt. Søgningerne er foretaget af Sundhedsstyrelsen Bibliotek, ved Birgitte Holm Petersen i perioden juli til september a Første litteratursøgning Der er søgt i følgende databaser: HTA-databasen CRD (NHS) The Cochrane Library Svenske: SBU Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, Svenske Socialstyrelsen, Norske: NOKC Nasjonalt Kunnskapssenter for Helsetjenesten Svemed Medline Embase Cinahl Google scholar Der er søgt på følgende termer: Svenske søgeord: Operasjon, ventilasjon, operationssalar, ventilation, infektion, LAF, laminar air-flow. Norske søgeord: Ventilasjon Engelske søgeord: LAF, laminar air flow, environment-controlled, air microbiology, ventilation, filtration, hepa air filtration, air conditioning, microclimate, operating rooms, operating theatre, surgical wound infection, surgical site infection, postoperative infection, bacterial infections, infection control, economics, costs, costs and cost analysis, cost-benefit analysis, cost effectiveness analysis, cost control, cost of illness, health care costs Tidsafgrænsning til de sidste ti år er ikke blevet anvendt, da antal søgefund ikke var overvældende. Der er ikke valgt nogen sproglig afgrænsning. De specifikke strategier og søgeprotokol kan rekvireres fra Sundhedsstyrelsen. 2.b Opfølgende litteratursøgning Der er søgt med samme profiler, som ved de foregående søgninger. Der er suppleret med fritekst søgning for at få det nyeste med (de referencer, der endnu ikke er indekseret med de kontrollerede søgeord). Den opfølgende søgning dækker 2010 og frem til 11. februar Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

62 Der blev identificeret følgende: Medline 29 studier, Embase 5 studier, Cinahl 3 studier, mens der ikke blev fundet yderligere studier i Cochrane. Gennemgang af abstracts viste, at et studie (Hooper et al. 2011) opfyldte MTV-rapportens inklusionkriterier, men det blev ikke inkluderet pga. for ringe kvalitet. 62 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

63 Bilag 3 Teknologi Bilag 3.a Evidenstabel til de artikler som besvarer MTV-spørgsmål 1 Følgende artikler besvarer MTV-spørgsmål 1: Brandt C et al Dale H et al Miner LA et al Pedersen AB et al Segadal L et al Der er udfyldt evidenstabel for Jørgensen et al. 2007, men artiklen indgår ikke i besvarelsen af spørgsmål 1 pga. ringe kvalitet. 63 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

64 MTV-spørgsmål 1: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Brandt C. et al. 2008, Tyskland, (Brandt et al. 2008) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver Undersøgelse af sammenhæng mellem type af operationsstue og risiko for postoperative infektion Retrospektivt kohorte studie baseret på rutine indberetninger til national infektionsdatabase Stratificeret ift. type af ventilation på operationsstuerne: a) Konventionel ventilation med HEPA-filtreret luft b) HEPA-filtreret vertikalt laminar airflow (LAF) Uni- og multivariat analyse med henblik på kontrol af potentielle konfoundere Population/ empirisk grundlag Patienter, som gennemgik knæ- eller hoftealloplastik, appendektomi, cholecystektomi, kolon kirurgi eller herniorrhaphy I alt blev operationer inkluderet fra 63 kirurgiske afdelinger på 55 sygehuse Heraf hofte- og knæalloplastikker Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) 1. Univariat analyse stratificeret på ventilationstype: Højere frekvens af infektioner på LAF-stuer for alle procedurer undtagen tyktarmskirurgi 2. Multivariat analyse med kontrol af en række konfoundere: a) Alle postoperative infektioner: Ingen signifikant beskyttende effekt af LAF i forhold til konventionel ventilation b) De alvorlige postoperative infektioner: Signifikant større risiko for infektion for hoftealloplastikpatienter på LAF-stuer i forhold til operation på konventionel stue. Adjusted Odds Ratio 1.63 (95% CI: ) Risiko var øget også for knæalloplastik, appendektomi, cholecystektomi og herniorrhaphy patienter, men ikke signifikant 1. Detaljerede oplysninger om ventilationsteknologi forelå kun med en svarprocent på 63. Antal operationer og infektionsrate for afdelinger, der hhv. svarede eller ikke svarede er ikke oplyst. Det angives dog, at der ikke var forskel i infektionsrate mellem de to slags afdelinger, men p-værdi og absolut tal for infektions raten i de to grupper er ikke givet 2. I et observationelt studie vil ikke-målte og rest-konfoundere kunne give bias på risiko estimater. Peroperativt antibiotika profylakse er fraset som konfounding faktor pga. udbredt anvendelse 3. Kvaliteten af outcome data, dvs. infektioner er ikke beskrevet 4. Opfølgningstid til outcome er ikke oplyst. 5. Undersøgelsen inkluderer ikke måleresultater vedr. graden af ren luft i operationsfeltet målt ved CFU/m 3 6. Der er ikke taget højde for konfounding som beklædning under operation og luftskifte i de to operationsstuer Studieperiode Evidensniveau 2c 64 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

65 MTV-spørgsmål 1: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Dale H et al. 2009, Norge, (Dale et al. 2009) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver Vurdering af risiko for revision pga. infektion hos patienter med primær hofteprotese Kohorteundersøgelse på basis af landsdækkende database omfattende samtlige personer i Norge, der blev opereret med indsættelse af primær cementeret eller ucementeret Total Hofte Protese Population/ empirisk grundlag I alt patienter, heraf blev 56 % opereret i Laminar Air Flow (LAF) og 44 % på konventionelle operationsstuer Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Multivariate analyser: Justeret relativ risiko for revision pga. dyb infektion var 1,3 (95% CI: 1,1-1,5) for LAF sammenlignet med konventionel stue (p værdi=0,006) Der var således signifikant flere gentagne operationer pga. infektion efter primær operation på LAF-stue med ultra-ren luft Databasen er en prospektiv registrering af alle opererede Inklusion og valg mellem LAF og konventionel stue var tilfældig geografisk bestemt Eksklusion af hybridopererede og patienter med inkomplette data Eksklusion skete uden hensyn til valg af operationsstue Konfoundere som køn, alder, diagnose, protesetype, fikseringsmåde, antibiotika, operationsvarighed var identificeret og medindraget i analyserne Der er ikke taget højde for konfounding som beklædning under operation og luftskifte i de to operationsstuer. Studieperiode Evidensniveau 2b 65 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 65

66 MTV-spørgsmål 1: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Jørgensen PH et al. 2007, Denmark, (Jorgensen, Gromov & Soballe 2007) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver Fokuserer på infektions-profylaktiske tiltag ved ortopæd-kirurgisk protesekirurgi Ikke-systematisk review. Beskrivelse af sammenhæng mellem flere formodede infektionsdisponerende faktorer og proteseinfektion. LAF er en af disse faktorer Ikke beskrevet Population/ empirisk grundlag Der er søgt på ortopædkirurgiske patienter Andre søgeord er beskrevet Søgning i PubMed, Embase og Cochrane databaserne er lavet Der er ikke angivet inklusionskriterier eller evidensvurdering af de anvendte artikler Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) LAF nedsætter risikoen for proteseinfektioner, men der er for nærværende ikke sikker evidens for en additiv effekt af LAF ved samtidig anvendelse af antibiotikaprofylakse 1. Der er ikke tale om et systematisk review, idet der er misforhold mellem den beskrevne metodologi og resultatet af søgning 2. Konklusionen om nedsat risiko for infektion på LAF-stuer baserer sig på Lidwells arbejder fra 1982 og Som eneste tredje arbejde argumenteres mere omfattende ud fra den norske MTV rapport fra Denne rapport tager imidlertid afstand fra Lidwells konklusion om nedsat infektionsrisiko. Konklusionen tilskrives konfounding, især hvad angår brugen af antibiotika 3. Artiklen berører ikke negative effekter af LAF eller alternative konventionelle ventilationssystemer 4. Konklusionen er dermed ikke i overensstemmelse med argumentationen Studieperiode Evidensniveau 5 Studiet udgår pga. ringe kvalitet 66 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

67 MTV-spørgsmål 1: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Miner LA et al. 2007, USA, (Miner et al. 2007) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver At undersøge effekten af laminar air-flow og specialdragter på forekomsten af reoperation pga. postoperative dyb infektion Retrospektivt kohorte studie. Patienter, der i perioden har fået foretaget total knæalloplastik, er udvalgt via central database. Patienter med efterfølgende reoperation pga. dyb infektion er udvalgt via anden central database. Afdelingernes brug af LAF versus TAF er vurderet via spørgeskemaundersøgelse. Hospitalerne blev opdelt i brugere eller ikke-brugere af LAF, hvor brugere blev defineret som hospitaler, hvor LAF blev benyttet i mere end 75 % af procedurerne Population/ empirisk grundlag unilateral primær total knæ alloplastik udført i Illinois, Ohio, North Carolina og Tennesse på 256 ud af 411 mulige sygehuse Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Incidencen af reoperation pga. infektion inden for 90 dage var 0,27 % for patienter opereret på en konventionel operationsstue og 0,43 % for patienter opereret på en LAF-stue. Resultatet var dog ikke signifikant, idet den relative risiko ved operation på LAF-stue var 1.57 (95% CI: ) 1. Retrospektivt ikke-randomiseret studie af to grupper med hver sin eksposition % af sygehuse har ikke besvaret spørgsmålet om, hvorvidt de bruger LAF eller ej. Ingen redegørelse for bortfald er angivet, og mulighed selektion bias foreligger 3. Eksponeringsdata (+/- LAF) foreligger på afdelingsniveau (hvor op til 25 % af operationerne kan afvige fra opgivelsen). Outcomedata om infektion foreligger på patient niveau. Evt. misklassifikation af eksponering er formentlig uafhængig af senere outcomestatus, hvilket resulterer i bias mod nulhypotese 4. Multivariate analyser med justering for konfounding er ikke lavet, kun crude relative risk er angivet. Dette skyldes, at eksponeringsdata og prognostiske faktorer ikke var tilgængelig på individual niveau. Den relative risiko på 1,57 kan skyldes alle andre faktorer end operationsstuen, inklusiv antibiotikaforbrug Studieperiode Evidensniveau 2b 67 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 67

68 MTV-spørgsmål 1: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Pedersen AB et al. 2010, Danmark, (Pedersen et al. 2010) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver Studie af patientog kirurgi-relaterede risikofaktorer for revision pga. infektion hos patienter med primær hofteprotese Kohorteundersøgelse på basis af landsdækkende database omfattende samtlige personer i Danmark, der blev opereret med indsættelse af primær Total Hofte Protese Population/ empirisk grundlag I alt patienter, heraf blev 89,7 % opereret i LAF og 10,3 % på konventionelle operationsstuer Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Multivariate analyser: Justeret relativ risiko for revision pga. dyb infektion var 0,9 (95% CI:0,70-1,1) på LAF stuer sammenlignet med konventionel stue Der var således ingen statistisk forskel i frekvens af gentagen operation pga. infektion mellem LAF-operationsstue med ultraren luft og konventionel operationsstue Databasen er en prospektiv registrering af alle opererede Inklusion og valg mellem LAF og konventionel stue var tilfældig og geografisk bestemt. Der er ikke ekskluderet bestemte undertyper af operationer. Konfoundere som køn, alder, diagnose, protesetype, fikseringsmåde, antibiotika, operationsvarighed var identificeret og medinddraget i analyserne. Der er ikke taget højde for konfounding som beklædning under operation og luftskifte i de to operationsstuer Studieperiode Evidensniveau 2b 68 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

69 MTV-spørgsmål 1: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Segadal L et al Norge, (Segadal et al. 2001) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver 1) Betydningen af forskellige ventilationssystemer for forekomst af postoperative infektion 2) Sammenhængen mellem bakterietal i luft og forekomsten af postoperative infektioner Systematisk litteraturoversigt i forbindelse med MTV. Et systematisk review, der baserer sig på systematisk indhentet litteratur bestående af randomiserede kontrollerede studier og observationsstudier Systematisk litteratursøgning i et bredt antal databaser fra 1966 til januar 2001 Population/ empirisk grundlag På basis af 4000 abstracts blev 183 artikler udvalgt. 54 af disse blev kritisk kvalitetsvurderet af to-tre personer med henblik på relevans i forhold til formålet og anvendt metode. 11 artikler tilfredsstillede de fastsatte krav og blev inkluderet. Artiklerne omhandler implantation af ledproteser, hjertekirurgi og neurokirurgi. Hver artikel blev vurderet og gradueret ud fra modificerede anbefalinger fra US Agency for Health Care Policy and Research Level of Evidence 1992 Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Rapporten konkluderer, at der ikke er dokumentation for, at ventilation med ultra-ren luft (CFU<10/m 3 ) eventuelt i kombination med specielle indretninger (særlige tag -konstruktioner, laminar air flow med horisontal eller vertikal luftstrøm, dragter) giver lavere risiko for postoperative infektioner end konventionel overtryksventilation. Rapporten konkluderer endvidere, at der ikke er sikker sammenhæng mellem bakterie-tal (CFU/m 3 ) i luften i operationsstuer og frekvens af postoperative infektioner Rapporten publicerer ikke resultater af egne undersøgelser, men forholder sig til den videnskabelige kvalitet. Rapporten opstiller ikke tydelige og præcise review-spørgsmål og, det er i vidt omfang uklart, hvilket litteraturgrundlag og hvilke resultater de enkelte konklusioner bygger på. Disse forhold svækker indtrykket af systematik og underbyggede konklusioner Studieperiode Evidensniveau 2a 69 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 69

70 Bilag 3.b Evidenstabel til de artikler som besvarer MTV-spørgsmål 2 Følgende artikler besvarer MTV-spørgsmål 2: Ahl T et al Friberg BE et al.1996 Friberg B et al Nordenadler 2008 Segadal et al Taylor GJS et al Studie (forfatter, år, land, ref.) Ahl T et al. 1995, Sverige, (Ahl et al. 1995) Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver En sammenligning af bakterieforekomst i luft, på hud og afdækning, i såret og på operatørens fingre på standardiserede lokalisationer og tider ved tre forskellige typer operationsstue Randomiseret kontrolleret undersøgelse Ikke beskrevet Population/ empirisk grundlag 90 hofte og knæ alloplastik patienter var randomiseret til operation i: 1. Horisontal LAF med konventionel påklædning, 2. Horisontal LAF med okklusiv garment (helmet) 3. Konventionel stue med okklusiv garment (helmet) Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) I alle tre operations-setup var gennemsnitsværdien af antal kolonier i luften under 10 cfu/m 3 på det centrale område. Dog var partikelværdierne signifikant lavere ved operation på LAF stue sammenlignet med konventionel stue. I alle tre setup var der enkelte værdier over 10 CFU/m 3 1. Operationsstuernes luftskifte og filtrer er velbeskrevet. LAF-stuen havde HEPA-filter og et luftskifte på 530 skift pr. time. Den konventionelle stue havde ikke HEPA-filter og et luftskifte på blot skift pr. time. 2. Randomisering er ikke nærmere beskrevet, men der er taget højde for flere faktorer i design fasen. Alle patienter fik samme antibiotikaprofylakse, samme protese, samme påklædning 3. Det vides ikke om grupperne er analyseret i forhold til Intention to treat princip 4. Mangler spredning på CFU-målinger, men det er angivet i hvor mange tilfælde disse målinger har været over 10 MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode Evidensniveau 1b 70 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

71 Studie (forfatter, år, land, ref.) Friberg BE et al. 1996, Sverige (Friberg, Friberg & Burman 1996) Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver En undersøgelse af et vertikalt og zoneopdelt LAF-ventilationsystems evne til at eliminere luftbårne og sedimenterende partikler. Systemet er karakteriseret ved en central zone med et airflow på 0,4 m/s og en perifer zone med et flow på 0,2 m/s Eksperimentelt kohorte studie med fem standardiserede sham-operationer (operationslignende øvelser uden patienter) med 3 forskellige længder monteret som sidevægge Der udføres standardiserede bevægelser i stuen som skal imitere en operationssituation 1996 (tidsrummet er ikke nærmere angivet) Population/ empirisk grundlag Der gennemføres 3 x 5 sham operationer i en laboratoriemodel. Der gøres måling af: 1. Luft kontamination med slit samplers i CFU/m 3 : a) før operationsforberedelserne b) under operationsforberedelserne c) under operation Målingerne sker i operationsfelt og ved instrumenter 2. Sedimentation målt på agarplader i CFU/m 3 : a) uden for LAF b) inde i LAF Måles på patientens bryst, i såret og ved instrumenter 3. Partikeltæthed pr. kubikmeter i såret målt efter partikelstørrelse Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Der findes ingen signifikant forskel mellem brugen af de forskellige længder af sidevægge. CFU er ca større uden for LAF end inden for. CFU tallet er numerisk større i såret end på instrumenterne Studiet har kun set på LAF-stuer. Undersøgelsen sammenligner dermed ikke konventionel ventilation og LAF, hvad angår evne til at tilvejebringe ultraren luft i operationsfeltet. Artiklen påviser, at man i ikke-kliniske situationer med sham-operationer kan opnå ultra-ren luft på LAF-stuer uanset anvendelse sidevægge MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode Evidensniveau 2b 71 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 71

72 Studie (forfatter, år, land, ref.) Friberg B et al. 1999, Sverige, (Friberg, Friberg & Burman 1999) Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver En undersøgelse af sammenhængen mellem bakteriesedimentations måling på agarplader og luft kontamination målt med slit samplers (Surface/air ratio SAR). Målingerne foretages på fire LAF-operationsstuer med vertikale og horisontale ventilationsanlæg og med variation i operationsklædernes kvalitet Klinisk kontrolleret forsøg baseret på eksperimentel design med sham operationer (simulationsoperationer uden patienter) Ikke angivet men formentlig i 1999 Population/ empirisk grundlag I alt 44 sham operationer i fire grupperinger Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Der kan opnås ultra-ren luft ved sham-operationer i både horisontalt og vertikalt flow og med varierende anvendelse af beklædninger. Alle målinger er under 10 cfu/m 3. Der findes en varierende korrelation mellem: a) bakterie-sedimentations-målinger på agarplade og b) luftkontamination målt med slit sampler. Det konkluderes, at sedimentations-målinger på agar plader er klinisk mere relevant end måling af luft kontamination med slit samplers i LAF-systemer Artiklens fokus er en sammenligning af to målemetoder 1. Det fremgår ikke, om studiet er randomiseret 2. Studiet sammenligner ikke LAF og konventionel stue i en klinisk sammenhæng, men bekræfter, at ultraren luft kan opnås i forskellige typer af LAF i ikke-klinisk situation MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode Evidensniveau 2b 72 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

73 Studie (forfatter, år, land, ref.) Nordenadler J, 2008, Sverige (Nordenadler 2008). Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver Undersøger beskyttelseseffekten af ventilationsanlæg på bakterieforekomsten i luft over operationsfelt samt beregner en matematisk sammenhæng mellem bakterieindhold i operationsstuens luft og en række betydende faktorer Tabellen fortsættes på næste side Der indgår flere studier i licientiatafhandlingen. Følgende studier har relevans for MTV-spørgsmål 2: 1) Lufthastighedsmålinger og partikelbelastning i tre forskellige typer LAF-anlæg under standardiserede forsøgsomstændigheder 2) Prospektiv kohorte-undersøgelse med data fra 112 målinger på 27 operationsstuer fordelt med 46 målinger på stuer med omblandingsventilation og 66 på stuer med LAF. Operationsstuerne var grupperet efter ventilationsmåde: konventionel omblandings-ventilation eller laminar air flow. På basis af Population/ empirisk grundlag Ikke oplyst De eksponerede og ikke-eksponerede populationer i dette kohortestudie knytter sig til ventilationssystemer, og ikke patienter. Ventilationsanlæggene er veldefinerede af ventilationstype, luftsskifte og filterkvalitet. Systemerne varierer på de parametre, der indgår i nævnte matematiske ligning Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Undersøgelsen med lufthastighedsmålinger giver for LAF etableret med central ultraren zone ved operationsområdet omgivet af en zone af ikke-ren luft resultaterne: a) Lufthastigheden i LAF er afgørende for beskyttelseseffekt mod partikelindtrængning b) Parallelstrømningers turbulensintensitet især ved fysiske, bevægelige og varme forhindringer nødvendiggør et laminært flow på mindst 0,4 m/s i operationsområdet c) forhindringer centralt ved operationsfeltet medfører lav hastighed og omblandingsventilation. Herved risikeres opstigende konvektionsvarme/luft og dermed dominans af partikler fra uren zone fra bl.a. gulvniveau. Den matematiske model opstillet ud fra kohorteundersøgelsen viser følgende for operationsstuer med omblandingsventilation af filtreret luft i hele rummet: a) Koncentrationen af CFU vil være ligefrem proportional med antal personer samt deres partikelafgift, og være omvendt proportional med omfang af det totale luftskifte i m 3 /s. Undersøgelsen er sket under kliniske situationer med patienter. Patientmaterialet er ikke randomiseret. Lufthastigheds-målinger og partikelmålinger er standardiserede. Den prospektive kohorteopgørelse over bakterie-forekomst og luftsskifte-størrelse er ikke standardiseret i forhold til studiet men foretaget iht. vanlig kontrol MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode Evidensniveau 2b 73 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 73

74 Fortsat fra forrige side Studie (forfatter, år, land, ref.) Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver Evidensniveau kohorteundersøgelsen opstilles en matematisk sammenhæng mellem bakterieforekomst i operationsstuens luft (CFU/m 3 ) og faktorerne: antal personer i rummet, hastigheden af genererede CFU per person; og endelig omfanget af luftskiftet i lokalet Population/ empirisk grundlag Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) b) Rummets bakterie-koncentrationen vil pga. fortyndings-princippet falde eksponentielt med stigende luftskifte. Afhængigt af luftskiftet kan koncentrationen bringes til at opfylde gældende krav til ultraren luft. MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode 74 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

75 Studie (forfatter, år, land, ref.) Segadal L et al Norge (Segadal et al. 2001) Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver 1) Betydningen af forskellige ventilationssystemer for forekomst af postoperative infektion 2) Sammenhængen mellem bakterietal i luft og forekomsten af postoperative infektioner Systematisk litteraturoversigt i forbindelse med MTV Et systematisk review, der baserer sig på systematisk indhentet litteratur bestående af randomiserede kontrollerede studier og observationsstudier. Systematisk litteratursøgning i et bredt antal databaser fra 1966 til januar 2001 Population/ empirisk grundlag På basis af 4000 abstracts blev 183 artikler udvalgt. 54 af disse blev kritisk kvalitetsvurderet af to-tre personer med henblik på relevans i forhold til formålet og anvendt metode. 11 artikler tilfredsstillede de fastsatte krav og blev inkluderet. Artiklerne omhandler implantation af ledproteser, hjertekirurgi og neurokirurgi. Hver artikel blev vurderet og gradueret ud fra modificerede anbefalinger fra US Agency for Health Care Policy and Research Level of Evidens 1992 Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Rapporten konkluderer, at der ikke er dokumentation for, at ventilation med ultra-ren luft (CFU<10/m 3 ) eventuelt i kombination med specielle indretninger (særlige tag -konstruktioner, laminar air flow med horisontal eller vertikal luftstrøm, dragter) giver lavere risiko for postoperative infektioner end konventionel overtryksventilation. Rapporten konkluderer endvidere, at der ikke er sikker sammenhæng mellem bakterie-tal (CFU/m 3 ) i luften i operationsstuer og frekvens af postoperative infektioner Rapporten publicerer ikke resultater af egne undersøgelser, men forholder sig til den videnskabelige kvalitet. Rapporten opstiller ikke tydelige og præcise review-spørgsmål, og det er i vidt omfang uklart, hvilket litteraturgrundlag og hvilke resultater de enkelte konklusioner bygger på. Disse forhold svækker indtrykket af systematik og underbyggede konklusioner MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode Evidensniveau 2a 75 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 75

76 Studie (forfatter, år, land, ref.) Taylor GJS et al. 1995, England (Taylor, Bannister & Leeming 1995) Formål Studiedesign / teoretiske perspektiver En sammenligning af bakteriekoncentration i luft og operationssår i fire forskellige slags operationsstuer: 1. konventionel ventilation 2. ditto plus UV-bestråling af svag styrke 3. ditto plus UV-bestråling af høj styrke 4. LAF-stue Eksperiment model udført på en kohorte af patienter Måling af bakteriekoncentrationen i luften inden for 30 cm fra et operationssår Måling af bakterietal i et standardiseret membranaftryk af såret Ikke beskrevet Population/ empirisk grundlag I alt 57 patienter med primær total hofte- eller knæalloplastik: opereret i konventionel stue i konventionel med 100 UVC lys i konventionel med 300 UVC lys i LAF Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Signifikant lavere (p værdi <0,0001) antal bakterier målt som cfu/m 3 i operationsfeltet i LAF vs. konventionel stue uden UV-bestråling I LAF var bakterietallet i luft 4.5 (range 0-23) og i konventionel 58 (range ) 1. Populationen er ikke nærmere defineret. Der er ingen randomisering til de forskellige grupper. Der er ikke beskrevet inklusions- og eksklusionskriterier. Frafald er ikke beskrevet. Der er ingen oplysning om mulige konfoundere 2. Operationsstuernes luftskifte er ikke oplyst, og det antydes, at kun LAF-stuen har HEPA-filtreret luftindtag 3. Der er benyttet ensartede antibiotikaregimerer 4. Der er derimod afgørende forskelle i kvaliteten af beklædning og andet beskyttelsesudstyr i de forskellige operationsstuer Denne faktors indflydelse på antal partikel og dermed CFU er ikke vurderet. Det er velkendt, at beklædning er en væsentlig betydende faktor for omfanget af partikler i feltet. Der er derfor mulighed for betydelig konfounding og resultatet af målingerne må tages med stort forbehold MTV-spørgsmål 2: Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet? Studieperiode Evidensniveau 2b 76 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

77 Bilag 3.c Evidenstabel til de artikler som besvarer MTV-spørgsmål 3 Følgende artikler besvarer MTV-spørgsmål 3: Clarke et al Segadal et al MTV-spørgsmål 3: Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft (højst 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Clarke MT et al. 2004, UK (Clarke et al. 2004) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver En undersøgelse af kontamineringsgrad af operationssår på operationsstue med hhv. konventionel ventilation og med LAF. Forureningen af sår måles ved bakteriekultur og måling af bakterielt DNA i vævsprøver (PCR) fra operationsfeltet Klinisk kontrolleret forsøg Studieperiode Population/ empirisk grundlag THA i en standard operationsstue og 20 THA i LAF stue. A priori kendes den gennemsnitlig partikelkoncentration i luften (CFU/ m 3 ) på de to operationsstuer: a) Standard - 50 b) Vertikalt LAF - 3 Måling af: a) bakteriekolonier ved dyrkning b) bakterielt DNA ved Polymerase Chain Reaction (PCR) henholdsvis ved start og slut på det kirurgiske indgreb. Målinger både ved start og slutning af operation Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Ingen forskel i sårkontamination mellem ultra-ren stue og standardstue hverken målt med bakteriekultur eller PCR test, dvs. ingen sammenhæng mellem ultraren luft og tilstedeværelse af bakterier i vævet Forfatterne diskuterer en mulig korrelation mellem bakterieforekomst i væv og senere udvikling af både infektion men også aseptisk løsning af komponenter 1. Det fremgår ikke, om studiet er randomiseret. Det er dermed usikkert, hvordan de 40 patienter over tre år er blevet fordelt i de to operationsstuer, hvilket øger risiko for konfounding. Derfor nedgraderes evidensniveauet 2. Ingen oplysninger vedr. styrkeberegning Studiets svaghed er at PCR benyttes som et surrogatmål for tilstedeværelse af levende bakterier i vævet, der igen er et surrogatmål for senere forekomst af dyb infektion Evidens niveau 2b 77 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering 77

78 MTV-spørgsmål 3: Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft (højst 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og infektion efter operation? Studie (forfatter, år, land, ref.) Segadal L et al Norge (Segadal et al. 2001) Formål Studiedesign/ teoretiske perspektiver 1) Betydningen af forskellige ventilationssystemer for forekomst af postoperative infektion 2) Sammenhængen mellem bakterietal i luft og forekomsten af postoperative infektioner Systematisk litteraturoversigt i forbindelse med MTV. Et systematisk review, der baserer sig på systematisk indhentet litteratur bestående af randomiserede kontrollerede studier og observationsstudier Studieperiode Systematisk litteratursøgning i et bredt antal databaser fra 1966 til januar 2001 Population/ empirisk grundlag På basis af 4000 abstracts blev 183 artikler udvalgt. 54 af disse blev kritisk kvalitetsvurderet af to-tre personer med henblik på relevans i forhold til formålet og anvendt metode. 11 artikler tilfredsstillede de fastsatte krav og blev inkluderet. Artiklerne omhandler implantation af ledproteser, hjertekirurgi og neurokirurgi. Hver artikel blev vurderet og gradueret ud fra modificerede anbefalinger fra US Agency for Health Care Policy and Research Level of Evidens 1992 Resultater Kommentarer (centrale bias, styrker og svagheder ved studiet) Rapporten konkluderer, at der ikke er dokumentation for, at ventilation med ultra-ren luft (CFU<10/m 3 ) eventuelt i kombination med specielle indretninger (særlige tag -konstruktioner, laminar air flow med horisontal eller vertikal luftstrøm, dragter) giver lavere risiko for postoperative infektioner end konventionel overtryksventilation. Rapporten konkluderer endvidere, at der ikke er sikker sammenhæng mellem bakterie-tal (CFU/m 3 ) i luften i operationsstuer og frekvens af postoperative infektioner Rapporten publicerer ikke resultater af egne undersøgelser, men forholder sig til den videnskabelige kvalitet Rapporten opstiller ikke tydelige og præcise review-spørgsmål, og det er i vidt omfang uklart, hvilket litteraturgrundlag og hvilke resultater de enkelte konklusioner bygger på. Disse forhold svækker indtrykket af systematik og underbyggede konklusioner Evidens niveau 2a 78 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

79 Bilag 3.d Samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet MTV-spørgsmål 1 Samlet bedømmelse af evidensens kvalitet MTV- spørgsmål 1 Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til forekomsten af infektion efter operation? 1. Omfang af evidens Evidenstabel Bilag 3.a Der er fundet fire udenlandske og to danske studier, der sammenligner TAF og LAF i forhold til risiko for infektion efter ledprotese operation. Studiernes evidensniveau er baseret på studiedesign og fremgår af evidenstabellerne. Ingen af studierne er prospektive kontrollerede randomiserede undersøgelser. To studier (Segadal et al. 2001, Jorgensen, Gromov & Soballe 2007) er initialt klassificerede som systematiske oversigtsartikler. Den systematiske oversigtsartikel af Segadal et al. nedgraderes til evidensniveau 2a på basis af kvaliteten i gennemførsel. Da artiklen udelukkende refererer ældre studier lader projektgruppen arbejdet fungere som referenceramme for vurderingen af konklusionerne i de øvrige identificerede studier. Den danske oversigtsartikel (Jorgensen, Gromov & Soballe 2007) har flere betydelige metodologiske mangler og nedgraderes til niveau 5. Projektgruppen nedgraderer tilsvarende evidensstyrken. Artiklen udgår. Tre observationelle kohorte studier (Dale et al. 2009, Pedersen et al. 2010, Brandt et al. 2008, Brandt, Ruden & Gastmeier 2009) er landsdækkende kohorteundersøgelser baseret på databaser, hvor data er indsamlet prospektivt. På basis af studiedesign tildeles Dale et al. og Pedersen et al. evidensniveau 2b og Brandt et al. evidensniveau 2c. Selvom disse tre studier har udført omfattende multivarians analyser, så er der i deres design indbyggede svagheder i form af risiko for informationsbias og konfounding bias. De to nordiske studier (Dale et al. 2009, Pedersen et al. 2010, Brandt et al. 2008, Brandt, Ruden & Gastmeier 2009) er karakteriseret ved særlig stor datakomplethed og god analyse. Et studie (Miner et al. 2007) med evidensniveau 2b er en observationel kohorte undersøgelse baseret på databaser. Studiet har flere metodologiske mangler og nedgraderes af projektgruppen i forhold til evidensstyrken. 2. Anvendelighed Kommentér i hvilken grad, evidensen er direkte anvendelig til sundhedsvæsenet i Danmark. De tre bærende kohorte studier er udført i henholdsvis Danmark, Norge og Tyskland, og da de andre tre studier er udført i vestlige lande, er det rimelig at antage at deres studiepopulationer er sammenlignelige med danske forhold. 3. Generalisering Kommentér, om det er rimeligt at generalisere fra undersøgelsens resultater til MTV ens patientmålgruppe. MTV-projektgruppen finder det rimeligt at generalisere undersøgelsens resultater til patientmålgruppen. 4. Overensstemmelse Kommentér graden af overensstemmelse mellem artiklerne i evidenstabellen. Hvis der er modstridende resultater, angiv så, hvorledes gruppen vurderede, i hvilken retning evidensen peger. Tre studier (Pedersen et al. 2010, Segadal et al. 2001, Miner et al. 2007) finder, at indsættelse af ledproteser i LAF ikke medfører en lavere frekvens af infektion end operation i TAF. Dette er i fuld overensstemmelse med konklusionen i den systematiske oversigtsartikel fra Norge (Segadal et al. 2001), hvor man ikke finder dokumentation for, at ventilation med ren luft giver lavere risiko for postoperative sårinfektioner end konventionel overtryksventilation. Pedersen et al. finder, at førstegangs indsættelse af hofteproteser har samme infektionsfrekvens, uanset om operationerne udføres i LAF eller TAF. Dale et al. og Brandt et al. finder forhøjet infektionsrisiko, hvis operationerne udføres i LAF. 5. Klinisk effekt Kommentér den potentielle kliniske effekt, den undersøgte intervention kan have fx størrelsen af patientpopulationen, størrelsen af effekten, den gavnlige effekt i forhold til andre behandlingsmuligheder, betydning for ressourcer, balance mellem risiko og gavnlig effekt. 79 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

80 Samlet bedømmelse af evidensens kvalitet fortsat fra forrige side Det udføres ca hofte- og knæledsudskiftninger om året i Danmark. 90 % af disse udføres på LAF-operationsstuer. Etablering og drift af disse ventilationsanlæg er dyrere end de tilsvarende omkostninger på TAF-operationsstuer. Hvis man forudsætter, at risikoen for infektion af en ledprotese ikke er mindre på en LAF stue end en TAF-stue, så er merudgiften til etablering og drift af LAF-stuer i henseende til infektionsprofylakse en unødig økonomisk belastning i det danske sundhedsvæsen. 6. Andre faktorer Angiv hvilke andre faktorer, I overvejede ved vurdering af evidensgrundlaget. Ikke angivet 7. Evidensangivelse Sammenfat gruppens syntese af den evidens, der relaterer sig til denne problemstilling, når alle ovenstående faktorer tages i betragtning. Angiv evidensniveauet (-erne) I-IV. Første del af svaret på spørgsmål: indsættelse af ledproteser i LAF medfører ikke en lavere infektionsfrekvens end operation i TAF. a) Tre kohorte studier (Dale et al. 2009, Pedersen et al. 2010, Brandt et al. 2008, Brandt, Ruden & Gastmeier 2009) er baseret på databaser og med hhv. evidensniveau 2b og 2c. Hver undersøgelse tillægges af projektgruppen moderat evidens. At undersøgelserne understøtter samme konklusion og er i overensstemmelse med den norske MTV fra 2001 medfører, at konklusionen styrkes. b) Et kohorte studie med evidens niveau 2b (Miner et al. 2007) med alvorlige metodologiske mangler nedgraderes i evidensstyrken. Studiets konklusioner understøtter besvarelsen af spørgsmålet, men studiet tillægges ringe evidens. b) En systematisk oversigtsartikel fra 2001 (Segadal et al. 2001) med evidensniveau 2a, bruges som reference i vurderingen af de kliniske studiers konklusioner, men understøtter også besvarelsen af spørgsmålet. c) En systematisk oversigtsartikel fra 2007 (Jorgensen, Gromov & Soballe 2007). Studiet nedgraderes af projektgruppen til evidensniveau 5 og udgår. Hvad angår den anden del af svaret på spørgsmål: at der er moderat evidens for, at førstegangs indsættelse af hofteproteser er forbundet med uændret eller større infektionsfrekvens, hvis sådanne operationer udføres i LAF. a) En kohorteundersøgelse (Pedersen et al. 2010) finder uændret infektionsfrekvens mellem de to ventilationssystemer. b) To kohortestudier (Dale et al. 2009, Brandt et al. 2008) finder signifikant øget infektionsfrekvens efter operation i LAF. c) Det samlede udsagn tillægges moderat evidens med udgangspunkt i de bidragende studiers kvalitet 80 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

81 Bilag 3.e Samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet MTV-spørgsmål 2 Samlet bedømmelse af evidensens kvalitet MTV- spørgsmål 2 Kan der dokumenteres forskel mellem ventilationssystemer af typen TAF og LAF med hensyn til tilvejebringelse af ultraren luft ( 10 CFU/ m 3 ) i operationsfeltet? Evidenstabel Bilag 3.b 1. Omfang af evidens Kommentér omfanget af den tilgængelige evidens om dette emne og den metodologiske kvalitet. Der er fundet seks udenlandske studier, der undersøger betydning af konventionel TAF og LAF-ventilation i forhold til tilvejebringelse af ultraren luft. Et af studierne (Ahl et al. 1995) er et prospektivt randomiseret kontrolleret studie, hvor direkte sammenligning af de to ventilationsprincipper er udført, men studiet mangler dog præcis beskrivelse af randomiseringsproceduren. Et studie (Segadal et al. 2001) er en systematisk oversigtsartikel, der baserer sig på undersøgelser fra 1980 og frem. Studiet omfatter ikke kun ortopædiske ledprotesepatienter. To studier (Friberg, Friberg & Burman 1996, Friberg, Friberg & Burman 1999) er eksperimentelle undersøgelser udført i ikke-kliniske situationer dvs. simulerede operationer uden patienter. Disse to studier sammenligner ikke konventionel TAF-ventilation med LAF-ventilation, men sammenligner derimod forskellige typer af LAF-ventilation. To eksperimentelle studier (Nordenadler 2008, Taylor, Bannister & Leeming 1995, Taylor, Chandler 1997) er udført i kliniske situationer, dvs. inkluderer patienter og sammenligner direkte de to forskellige ventilationsprincipper. De i alt fire eksperimentelle studier er typisk baseret på meget små studiepopulationer, uden at der redegørelses for styrke beregning. Man kan derfor ikke udelukke en risiko for type II fejl. Risiko for konfounding bias er en svaghed i de fleste inkluderede studier. Det er generelt for hele rapporten, at der kun er fundet et prospektivt randomiseret kontrolleret studie (Ahl et al. 1995) gennemført i en klinisk situation. 2. Anvendelighed Kommentér i hvilken grad, evidensen er direkte anvendelig til sundhedsvæsenet i Danmark. De fundne studier er udført i vestlige lande, og det er rimelig at antage at deres studiepopulationer er sammenlignelige med danske forhold. 3. Generalisering Kommentér, om det er rimeligt at generalisere fra undersøgelsens resultater til MTV ens patientmålgruppe. MTV- projektgruppen finder det rimeligt at generalisere undersøgelsens resultater til patient-målgruppen. Det er dog et opmærksomhedspunkt, at en del af resultaterne er opnået i eksperimentelle, ikke-kliniske opstillinger. En anvendelse af disse undersøgelsers konklusioner i klinisk situationer skal nøje overvejes, idet patientrelaterede risikofaktorer spiller en væsentlig rolle i forhold til det undersøgte MTV-spørgsmål. Det er også bemærkelsesværdigt, at de undersøgte TAF- og LAF-ventilationsanlæg hver for sig dækker over et bredt spektrum af anlæg, der varierer i alder, opbygning, dimensionering og vedligehold. Det kan derfor i den enkelte undersøgelse være tilfældigt hvilke kvaliteter af anlæg, man konkret sammenligner. 4. Overensstemmelse Kommentér graden af overensstemmelse mellem artiklerne i evidenstabellen. Hvis der er modstridende resultater, angiv så, hvorledes gruppen vurderede, i hvilken retning evidensen peger. 81 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

82 Samlet bedømmelse af evidensens kvalitet fortsat fra forrige side De fundne seks artikler beskæftiger sig med forskellige aspekter af TAF og LAF s mulighed for at tilvejebringelse ultraren luft og fremviser da også divergerende resultater. To studier (Friberg, Friberg & Burman 1996, Friberg, Friberg & Burman 1999) beskæftiger sig udelukkende med forskellige LAF-anlæg og finder, at ultraren luft under 10 cfu/m 3 kan opnås med disse LAF-stuer. Disse to studier svarer dermed ikke på det stillede MTV-spørgsmål om forskellen mellem TAF og LAF i forhold til tilvejebringelse af ultraren luft, og artiklerne lægges derfor ikke til grund for den samlede evidensbedømmelse for besvarelse på MTV-spørgsmål 2 (punkt 7). To studier (Segadal et al. 2001, Taylor, Bannister & Leeming 1995) finder, at ultraren luft under 10 cfu/ m 3 kan opnås i LAF stuen, men ikke i konventionel stue. Studiet af Taylor er behæftet med alvorlige metodologiske fejl og lægges ikke til grund for evidensbedømmelsen i punkt 7. Den norske MTV-rapport publicerer ikke egne resultater, og det er uklart, på hvilket litteraturgrundlag dens konklusioner hviler. Rapportens konklusion indgår i svækket grad i evidensbedømmelsen i punkt 7. To af studierne (Nordenadler 2008, Ahl et al. 1995) finder, at ultraren luft under 10 cfu/m 3 kan opnås i begge typer af operationsstuer. Studiet af Ahl et al. er et kontrolleret randomiseret studie og indgår i evidensbedømmelsen i punkt 7. Studiet af Nordenadler påviser i et prospektivt kohortestudie muligheden for at sikre luftens renhed gennem kontrol af faktorer som antallet af personer i rummet, deres individuelle partikelafgift samt størrelsen af det totale luftskifte per tidsenhed. Også dette studie indgår i den samlede evidensbedømmelse i punkt Klinisk effekt Kommentér den potentielle kliniske effekt, den undersøgte intervention kan have fx størrelsen af patientpopulationen, størrelsen af effekten, den gavnlige effekt i forhold til andre behandlingsmuligheder, betydning for ressourcer, balance mellem risiko og gavnlig effekt. En samlet vurdering af de seks studier bekræfter viden om, at ultraren luft kan opnås med LAF stuer. Resultaterne peger også mod, at ultraren luft vil kunne opnås med konventionel TAF-ventilation, hvis særlige forhold iagttages. Ultraren luft på operationsstuen fremmes således ved færrest mulig tilstedeværende personer, maksimal reduktion af deres individuelle partikelafgift under operation, samt tilstrækkelig stort totalt luftskifte af rummet. Det findes dokumenteret, at hensyntagen til sådanne faktorer har effekt i kliniske situationer. 6. Andre faktorer Angiv hvilke andre faktorer, I overvejede ved vurdering af evidensgrundlaget. To af studierne undersøgte kun sammenhænge mellem forskellige typer af LAF og ultraren luft. Der anvendes ikke konventionel operationsstue med TAF som kontrolgruppe. 7. Evidensangivelse Sammenfat gruppens syntese af den evidens, der relaterer sig til denne problemstilling, når alle ovenstående faktorer tages i betragtning. Angiv evidensniveauet (-erne) I-IV. Den samlede evidens tager udgangspunkt i et eksperimentelt kohorte studie med evidensniveau 2b (Nordenadler 2008), et randomiseret studie med evidensniveau 1b (Ahl et al. 1995), samt en systematisk oversigtsartikel med evidensniveau 2a (Segadal et al. 2001) Der findes moderat evidens for, at både LAF- og konventionel TAF-ventilation kan give partikelværdier under den generelt anbefalede grænseværdi på 10 CFU/m 3. Der findes moderat evidens for, at LAF generelt giver et lavere bakterietal i luften end konventionel ventilation, men samtidig at de lineære luftstrømme i LAF kan forstyrres af kollision mod og varme - påvirkning af eksempelvis operationslamper og personer. Derved øges risikoen for forurening af luften over operationsfeltet. Der er endelig moderat evidens for, at koncentrationen af partikler og bakterier i konventionel TAF-ventilation kan reduceres med øget luftskifte og bringes under den generelt anbefalede grænseværdi på 10 CFU/m Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

83 Bilag 3.f Samlet bedømmelse af litteraturens kvalitet MTV-spørgsmål 3 Samlet bedømmelse af evidensens kvalitet MTV- spørgsmål 3 Hvilken sammenhæng kan påvises mellem ultraren luft (højst 10 CFU/m 3 ) i operationsfeltet og forekomsten af infektion efter operation? Evidenstabel Bilag 3.c 1. Omfang af evidens Kommentér omfanget af den tilgængelige evidens om dette emne og den metodologiske kvalitet. Der er fundet to udenlandske studier, der undersøger betydning af ultraren luft (højst 10 cfu/m 3 ) i operationsfeltet i forhold til forekomst af infektion efter operation. Det ene studie (Segadal et al. 2001) er en systematisk litteraturgennemgang fra 2001, der baserer sig på undersøgelser fra 1980 og frem. Undersøgelsen omfatter ikke kun ortopædiske ledproteseoperationer. Det andet studie (Clarke et al. 2004) er en klinisk kontrolleret undersøgelse med sammenligning af LAF- og konventionel TAF-ventilation i en klinisk situation. Det fremgår ikke, om studiet er randomiseret. Tilstedeværelse af levende bakterier i vævet er anvendt som surrogatmål for senere forekomst af dyb infektion, hvilket ikke nødvendigvis er en korrekt antagelse. Desuden er undersøgelsen baseret på meget lille studiepopulation uden redegørelse for styrkeberegning, hvilket ikke kan udelukke en risiko for eventuel type II fejl. Generelt er der en mangel på korrekt gennemførte prospektive randomiserede studier udført i kliniske situationer. 2. Anvendelighed Kommentér i hvilken grad, evidensen er direkte anvendelig til sundhedsvæsenet i Danmark. De fundne studier er udført i vestlige lande, og det er rimelig at antage, at deres studie populationer er sammenlignelig med danske forhold. 3. Generalisering Kommentér, om det er rimeligt at generalisere fra undersøgelsens resultater til MTV ens patientmålgruppe. MTV-projektgruppen finder det rimeligt at generalisere undersøgelsens resultater til patient-målgruppen. Det skal dog gøres særligt opmærksom på, at nogle studier der danner basis for den systematiske oversigtsartikel, ikke er udført på ortopædiske ledprotesepatienter. 4. Overensstemmelse Kommentér graden af overensstemmelse mellem artiklerne i evidenstabellen. Hvis der er modstridende resultater, angiv så, hvorledes gruppen vurderede, i hvilken retning evidensen peger. Begge studier peger mod, at der ikke er sikker sammenhæng mellem ultraren luft under 10 cfu/m 3 og forekomst af postoperative infektion. 5. Klinisk effekt Kommentér den potentielle kliniske effekt, den undersøgte intervention kan have fx størrelsen af patientpopulationen, størrelsen af effekten, den gavnlige effekt i forhold til andre behandlingsmuligheder, betydning for ressourcer, balance mellem risiko og gavnlig effekt. Hvis der ikke er sikker sammenhæng mellem ultraren luft i operationsfeltet defineret ved den valgte standard og forekomsten af infektion efter operation, peger dette i retning af, at grænseværdien er rigelig lav. Samtidigt indikerer den manglende relation mellem ultraren luft og infektion, at fokus med fordel kunne flyttes fra luftens renhed til andre af de mangeartede mulige årsager til infektion. 6. Andre faktorer Angiv hvilke andre faktorer, I overvejede ved vurdering af evidensgrundlaget. Ikke angivet 7. Evidensangivelse Sammenfat gruppens syntese af den evidens, der relaterer sig til denne problemstilling, når alle ovenstående faktorer tages i betragtning. Angiv evidensniveauet (-erne) I-IV. 83 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

84 Samlet bedømmelse af evidensens kvalitet fortsat fra forrige side Den samlede evidens tager udgangspunkt i en klinisk kontrolleret undersøgelse med nedgraderet evidensniveau 2b og en systematisk oversigtsartikel med evidensniveau 2a. Det konkluderes, at der er moderat evidens for, at der ikke er sammenhæng mellem et bakterietal i operationsfeltet på højst 10 CFU pr. kubikmeter luft og forekomsten af postoperative infektioner. 84 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

85 Bilag 3.g Luftskiftets betydning for en TAF-operationsstues indhold af partikler For et hvilket som et rum med et diffust luftskifte (fx TAF-operationsstue) gælder: Koncentrationen af partikler i luften i en operationsstue er afhængig af kildestyrke og luftskiftet i operationsstuen. Kildestyrken er den mængde partikler, der kontinuerligt afgives fra tilstedeværende personer i rummet samt eventuelt sekundære støvdepoter. Luftskiftet er den mængde luft (fx kubikmeter pr minut) Der er en nøje matematisk sammenhæng mellem forventet koncentration af partikler i luften og det aktuelle luftskifte. Denne er beskrevet ved en regressionsligning (naturlig logaritmisk sammenhæng). Koncentrationen af partikler 1. Stiger med antal personer i rummet og med størrelse af personernes individuelle kildestyrke. 2. Falder med størrelsen af luftskiftet. Princippet vil blive illustreret med tabel og formel på de følgende sider: 85 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

86 Oprensning af operationsstue ved fortynding Fra amerikanske ASHRAE* er hentet følgende tabel, der viser luftskiftets betydning for oprensning af en operationsstue med en given startkoncentration. Tabellen viser hvor lang tid det tager at rense luften ved et givent luftskifte: *2009 ASHRAE Handbook; American Society of Heating, Refrigerating and Air-Conditioning Engineers 86 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

87 Partikelkoncentrationen i et rum (fx TAF-operationsstue) med konstant tilførsel af partikler og stigende luftskifte. Nordenadler har ud fra samme matematiske (logaritmiske) sammenhæng påvist luftskiftets betydning ved en given konstant belastning af operationsstuen: C: Koncentrationen af partikler i luften (CFU/m 3 ) n: Antal personer i rummet k: En konstant q: Kildestyrken Q: Luftskiftet (m 3 /sek) Koncentration (CFU/m 3 ) c = n k q s / Q ca. 130 oms/h 0 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 Luftflöde (m 3 /s) Nordenadlers kurve viser som ASHRAE, at jo højere luftskifte, desto lavere koncentration af partikler (eller CFU) kan der opnås. Det skal bemærkes, at Nordenadler for luftskifte angiver luftmængde i m 3 /sekund i stedet for luftskifte i antal gange/time. 87 Ventilation på operationsstuer en medicinsk teknologivurdering

88 Sundhedsstyrelsen Dokumentation af Kvalitet og Standardisering Islands Brygge København S Tlf [email protected]