Skoliosebehandling ved Idiopatisk Skoliose. Søren Eiskjær Specialeansvarlig overlæge Ortopædkirurgien Aalborg Universitetshospital

Transkript

1 Skoliosebehandling ved Idiopatisk Skoliose Søren Eiskjær Specialeansvarlig overlæge Ortopædkirurgien Aalborg Universitetshospital

2 Bagefter skal du vide: Hvad en skoliose er. Hvad Cobbs vinkel er. Hvor mange er helt symmetriske. Risikoen for progression. Alternativ behandling hjælper det? Noget om korsetbehandling. Noget om operation. Noget om Resultaterne af kirurgi.

3 Bagefter skal du vide: Hvor mange der er tilfredse med operation Hvad risikoen er ved operation. Hvad en O-arm er. Noget om risiko ved røntgenstråler. Hvad navigation er. Hvad MEP er. Hvad EOS er. Hvad Shilla og MAGEC er.

4 For at sikre os du har lært det hele: Multichoice spørgeskema på 12 sider!

5 Definition på skoliose: En skævhed på mere end 10 grader (Cobb vinkel) på forfra billedet på stående røntgen (skolioseoptagelse).

6 Cobb vinkel = kurvestørrelse: Vinklen mellem øvre endeplade og nedre endeplade på den hvirvel der hælder mest i henholdsvis den ene og den anden retning.

7

8 Cobb vinkel - måleusikkerhed: 3-5. Ved voksenskolioser kan sikker progression derfor først påvises i løbet af 5-10 år.

9 Årsager: Idiopatisk (uden kendt årsag) Medfødt Neuromuskulær (muskeldystrofi, cerebral parese) Syndromrelateret (Marfan, Recklinghausen) Infantil, juvenil, adolescent, voksen

10 Årsager: Arvelighed - ScoliScore Molekylær: Melatonin, Thrombocytter, Ca++ Biomekanisk Neurologisk

11 Den perfekte symmetri: Kun 1.6 % af unge har en helt symmetrisk krop. 1-2 % af skolebørn har en egentlig skoliose med en kurve over 10 grader. 0.4 % har behandlingskrævende skoliose.

12 Symptomer: Ændring af kroppens form - rotationsdeformitet af ribben - Adams fremadbøjnings test. Lette smerter, men det er ikke ualmindeligt i sidste del af børne- /ungdomsårene

13 Bliver det værre: Mange patienter oplever ingen forværring af skoliosen. Risikoen stigende hvis man er pige, med stor kurvestørrelse og jo længere tid man har tilbage at vokse i. Under 30 grader lille risiko for progression. Over 50 grader tiltager kurven med stor sandsynlighed med grad per år.

14 Røntgen: Stående røntgen af hele rygsøjlen i 2 planer - skolioseoptagelser. Brystet væk fra strålekilden. Blyskjold bryst og kønsorganer. Funktionsoptagelser inden operation - kurvefleksibilitet. Magnetscanning - MR (ved mistanke om anomali af rygmarven) EOS hvad er det?

15 Alternativ behandling?: Fysioterapi Elstimulation af muskulatur Stillings kontrol Micro Straight Kiropratik Ingen evidens for effekt.

16 Korsettering: Kurvestørrelse over 25 grader. Fortsat betydelig vækstpotentiale. Korsettering kan hindre at kurven forværres. Korsettet skal anvendes i minimum 12 timer og op til 23 timer dagligt. Ingen progression: 22% til 80% af korsetterede patienter har ikke nogen forværring/ progression af kurven.

17 Korsettering: Milwauke. Chenau. Boston. Charlston (night-time bracing). Providence (night-time bracing).

18 Operationsindikation: Kurvestørrelse over grader. Progression i voksenalderen. Smertetilstand.

19 Undersøgelser inden operationen: Skolioseoptagelser. Funktionsoptagelser. Klinisk foto. SEP og (MEP). Lungefunktionsundersøgelse. Narkoselæge.

20 King Moe Klassifikation: Center sacral vertical line, stable vertebra, structural curve versus compensatory curve, major curve

21 Lenke Klassifikation: Modifier: CVSL, thoracic kyphosis

22 Risser sign: Knoglemodenhed

23 Indlæggelse: Operation 3-5 timer timer (bedøvelse etc.) Opvågning/intensivafd døgn Mobilisering dagen efter operationen. Udskrives når man kan klare sig selv stå ind og ud af sengen, toilet, bad, gå små ture etc. Indlagt 5-8 dage.

24 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav. Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression

25 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav. Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression

26 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. (cobolt chrome, vitallium) Derotation af stav. Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression

27 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav (90 eller mere). Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression

28 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav (90 eller mere). Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression

29 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav (90 eller mere). Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression

30 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav (90 eller mere). Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression.

31 Moderne operationsteknik: Segmentel instrumentering 2 skruer på hvert niveau. Release af kurve kurven frigøres. Stive stave. Derotation af stav (90 eller mere). Derotation af kurvens toppunkt. In situ bøjning af stav. Distraktion og kompression.

32 Moderne operationsteknik: Sidste stav påsættes. Knogletransplantat. Smertekateter. Dræn. Lukning af sår

33 Kurvekorrektion: Minimum 50 % (50 til 25 ). Gennemsnitlig 70 % (50 til 15 ).

34 Tilfredshed med operation: SRS 22 Over 90% tilfredse eller meget tilfredse.

35 Risiko: Infektion 1%. Nerveskade 1% Rygmarvsskade 1 (1 ud af 1000) lammelse af ben, manglende kontrol af lukkemuskel til blære og endetarm. I løbet af 10 år reopereres mellem 3 og 10 %. (Ex. - fjernelse af apparatur, manglende heling)

36 Hvordan nedsætter vi risikoen: O-arm. Navigation. MEP. EOS.

37 Hvad er O-armen: Kan både rtg. gennemlyse og lave scanninger i 3D (CT-scannning). Motoriseret. Kan huske 5 positioner og gemme disse I hukommelsen så de kan genkaldes på et hvert tidspunkt under operationen. 3D scanningerne anvendes til navigation sammen med et navigationssystem (Stealth Station). Vejer ca. 800kg Koster ca. 5 mill. kr

38 Technology Implementation If end users believe that: a) their jobs will change for the worse b) their work will become worse relative to another group c) the organisation is benefitting from the new technology at their expence d) or this change will be as bad as previous changes it is more likely that end users will reject a new technology

39 Det er godt nok en stor maskine Tinggård bussen: Lord of the Ring Kan jeg sælge dem en til? Radioaktiv stråling? Fukushima? Tjernobyl? Hvor er kølevandet?

40 O-arm: Benyttes dagligt til navigation under alle elektive operationer i Aalborg. I Frederikshavn mulighed for navigation med Ziehm 3D gennemlyser og Stealth Station Afdelingen er center for O-arms navigation. Senest besøg fra Unispital Geneve og Utrecht University Hospital. Foredrag i Linkøping.

41 Hvem har O-armen: Aalborg Universitetshospital siden 2007/8 Rigshospitalet 2011 Odense Universitetshospital 2012 Aarhus Universitetshospital 2010 endnu ikke i daglig brug.

42 Hvad er navigation: At fastslå hvor man er og finde ud af hvordan man kommer frem til sit bestemmelsessted.

43 Er det navigation?

44 Hvor er vi? Sæt lanterner på. (LED s). Brug faste objekter.

45 Hvor er vi? Registrer position. (Stealth Station)

46 Hvor er vi? Registrer position. (Stealth Station)

47 Hvor er vi? Tegn kort over stederne. (3D scan med O-arm)

48 Navigation med O-arm: Nav Camera Computer O-arm coordinates Spine coordinates

49 Kunne vi forbedre skrueplaceringen? Omplacerede eller fjernede skruer: 3 C and 1 B C: T5, T11, T12 B: L3 Hyppighed 1% af skruer, men hos 4/30 (13%) af patienterne blev skruerne omplaceret eller fjernet efter 3D scanning med O-arm

50 Ja vi kunne forbedre skrueplaceringen: 8 % af pedikelskruerne var fejlplacerede 1% af skruerne blev fjernet eller omplaceret. 13% af patienterne fik fjernet eller omplaceret skruer efter 3D scanning med O-arm Ingen nerve eller rygmarvsskader blandt de 30 pt. i undersøgelsen. Ingen postoperative reoperationer p.g.a. fejlplacerede skruer blandt de 30 pt. Ingen postoperative reoperationer p.g.a. fejlplacerede skruer efter O-armen blev taget i brug 2008.

51 Stråledosis O-arm er det farligt?: Baggrundsstråling DK: 3 msv/år. Fly DK Australien: 0,5mSv Tjernobyl t = 30 min.: 300 Sv per time SIS (Statens institut for Strålebeskyttelse): Effektiv dose: 20mSv per år ~ 0,1% større risiko for at udvikle cancer. SIS: Øjelinsen: 150mSv SIS: Hud 500mSv

52 Hvad kan jeg selv gøre for at beskytte mig mod stråling: Kravl ikke op på taget af reaktor 3 i Tjernobyl (de fleste får deres medaljer posthumt) d.v.s. hold afstand til strålingskilden når du kan (reduktion med kvadrattet på afstanden). Leonid Telyatnikov ( ) Beregnet stråledosis 4 Gray, død af cancer Sovjetunionens helt p.g.a. det mod han viste ved bekæmpelsen af branden i reaktor 4, Tjernobyl.

53 Hvad kan jeg selv gøre for at beskytte mig mod stråling: O armen giver højere gennemlysningsdoser end almindelige rtg. gennemlysere (Park MS et al. 2011). Brug dosimeter. Brug blyforklæde. Brug thyroideabeskyttelse. Vend hovedet væk når der gennemlyses. Eller brug blybriller Gå ud af stuen, bag blyafskærmning eller bag O-armen når der foretages 3Dscanning.

54 Hvor langt ned kunne stråledosis reduceres: Nye forbedrede kvp og ma protokoller for peroperativ 3D scanning med O-armen: 10cm fantom (1y): 70kVp and 10mA 16cm fantom (5y): 80kVp and 10mA 24cm fantom (12y): 70 kvp and 20mA Dose optimization for intraoperative cone-beam flat-detector CT in pediatric spinal surgery. Petersen AG, Eiskjær S, Kaspersen J. Pediatr Radiol Aug;42(8):

55 Hvor langt ned kunne stråledosis reduceres: Effektive dosis med de optimerede protokoller: Ca. 0.5 msv (baggrundstråling DK 3 msv) Dosis reduktions faktor Case study: I alle tilfælde kunne de nye protokoller anvendes uproblematisk.

56 MEP: Motoriske Evoked Potentials. Stimulation af den motoriske hjernebark. Microvolt meget lav spænding. Gennemsnit af flere signaler. Latens og Amplitude. Narkose og blodtryksafhængigt.

57 EOS: Fransk udviklet (Nobelpristager Charpak). Skolioseopt. i 2 planer. Reduktion af stråledosis med en faktor Bedre billedkvalitet. Undersøgelsen udføres hurtigere end med normal teknik. Koster 5-6 mill. kr.

58 Hvem har EOS: Odense Universitetshospital 2012 Aalborg Universitetshospital 2013 Rigshospitalet (ønske om at anskaffe) Århus Universitetshospital?

59 Nye opertionsmetoder hos børn under 10 år tillader vækst: Shilla teknik antal reoperationer formindskes med en faktor 2-3. Magec rod magnetisk kontrolleret forlængelse af stav undgår gentagne bedøvelser. Shilla operation MAGEC rod

60 Those are my principles, and if you don't like them... well, I have others. Groucho Marx