MEDICINSK SMERTELINDRING UNDER SUTURERING

Transkript

1 BACHELORPROJEKT Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatterens tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af Sarah Hjorth Andersen Jordemoderuddannelsen ved UCN, hold J10S, modul 14 MEDICINSK SMERTELINDRING UNDER SUTURERING - Et sundhedsvidenskabeligt projekt Vejleder: Ingrid Jepsen Afleveringsdato:

2 Resumé Titel: Medicinsk smertelindring under suturering et sundhedsvidenskabeligt projekt Problemfelt: Studier viser at mere end 50% af kvinder oplever smerte i forbindelse med suturering og anlæggelse af analgesi før sutureringen. At jordemødre har forskellige tilgange til analgesi og at der er behov for videre forskning. Problemformulering: Hvordan kan jordemødre ved brug af medicinsk smertelindring nedbringe antallet af kvinder, der har smerter under suturering, samtidig med at anlæggelsen af analgesien påfører kvinden mindst muligt smerte og ubehag? og Hvordan kan den genererede viden om smertelindring under suturering implementeres i praksis, således at jordemødre vil anvende den nye viden? Teori og metode: Viden om analgesi opnås ved systematisk litteratursøgning og udførelse af et kvasi-randomiseret kvalitetsudviklingsstudie. Forståelse for implementering opnås ved en hermeneutisk tilgang. Analyse: Af de videnskabelige artikler ses, at gels effekt til suturering ikke er undersøgt. Det ses også at pudendusblokade, hvis velanlagt, virker signifikant bedre end infiltrationsanalgesi til suturering af episiotomier. Der ses ikke signifikant forskel for spontane bristninger. Ved analyse af teorier om forandring ses at begreberne modstand mod forandring, og håndtering af denne, kan beskrive implementering blandt jordemødre. Resultater af studie: Der ses ikke signifikant forskel på smerte og ubehag ved infiltrationsanalgesi og pudendusblokade ved anlæggelse af analgesi eller suturering. Smerte ved analgesiens anlæggelse vurderes højere end smerte ved suturering. Diskussion: Resultater og metode fra de videnskabelige artikler og min egen dataindsamling diskuteres. Midlertidige anbefalinger til analgesi ved suturering, og hvordan de kan implementeres i praksis, foreslås. Konklusion: Midlertidige anbefalinger for analgesi ved suturering indebærer observation af kvindens smertereaktion, især ved suturering i gel, da dette ikke er evidensbaseret. Tidsforbruget til anlæggelse af analgesi bør mindskes uden at gå på kompromis med analgesiens effekt. Til 2. grads bristninger kan jordemoderen vælge metode efter situationen. Til episiotomi bør jordemoder vælge pudendusblokade, hvis hun kan anlægge blokaden med effekt. Dette kan implementeres ved at informere, lytte til og involvere jordemødre. Anbefalingerne bygger dog på sparsom evidens. Der er behov for større undersøgelser.

3 Abstract Title: Pharmacological analgesia for perineal repair a project in medical science Background: Research shows that more than 50% of women experience pain during suturing and injection of analgesia before suturing. That midwives have diverse approaches to analgesia and that further research is necessary. Problem statement: How can midwives with the use of pharmacological analgesia reduce the number of women experiencing pain during suturing while the application of analgesia causes the woman the least possible amount of pain and discomfort? and How can the obtained knowledge about analgesia be implemented in practice so midwives will employ the new knowledge? Theory and method: Knowledge about analgesia is obtained through systematic searches of databases and conduction of a quasi-randomised trial. Understanding of implementation is reached through a hermeneutical approach. Analysis: Research articles show that the effect of gel for suturing has not been studied. They also show that pudendal block, if injected correctly, is significantly more effective than local infiltration for episiorrhaphy. No difference is seen in spontaneous tears. Analysis of theories about change shows that the concepts opposition to change, and the management of such, can describe implementation among midwives. Results of trial: No significant difference is seen in pain or discomfort between local infiltration and pudendal block in injection of analgesia or at suturing. Pain and discomfort are evaluated higher during injection of analgesia than during suturing. Discussion: Results and methods in the research articles and my own study are discussed and temporary recommendations for analgesia for suturing are proposed along with ideas for implementation. Conclusion: Temporary recommendations for analgesia for suturing include observance of the women s expression of pain, especially while suturing in gel, as this practice is not evidence based. Time consumption for injection of analgesia should be minimised while maintaining good quality. For 2 nd degree tears midwives can choose method given the situation. For episiorrhaphy pudendal block should be preferred by midwives who are able to successfully inject the block. This can be implemented by informing, listening to and involving the midwives. However the recommendations are based on sparse evidence. Further research remains necessary.

4 Indhold 1.0 Indledning Problemformulering Afgrænsning Begrebsafklaring Mål og formål Mål Formål Teori og metode Videnskabsteoretiske overvejelser Redegørelse og begrundelse for valg af metode Metode til indsamling af data Statistiske overvejelser Inklusions- & eksklusionskriterier og rekruttering Kvasi-randomisering og intervention Dataindsamling Databehandling Etiske overvejelser Projektets struktur Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse Redegørelse og begrundelse for valg af materiale Medicinsk smertelindring under suturering Modstand mod forandring og håndtering af modstand Analyse Artikler om medicinsk smertelindring under suturering Gel Infiltrationsanalgesi og pudendusblokade Teorier om modstand mod forandring og håndtering af modstand Resultater af egen dataindsamling Deltagerantal og bortfald Vurdering af smerte og ubehag Behov for yderligere analgesi Diskussion Medicinsk smertelindring under suturering Diskussion af metoder til medicinsk smertelindring Metodeovervejelser Implementering i praksis Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilagsliste Opgavens omfang: tegn inkl. mellemrum Side 1

5 1.0 Indledning - Du skal lige sys du har fået en ordentlig indvendig flænge. - Å nej nu var jeg lige så glad. ( ) Alle følelser er for længst vendt tilbage i mellemkødet. Veronica mærker hver berøring som et prik af en glødetråd. Smerterne slår ned i hende som blå lyn. Det rykker i hele hendes krop. Hun får lyst til at sparke ud efter de hvide skikkelser. Nålen i kødet det arme kød. (Trier Mørch 1976, s ) Denne beskrivelse af en suturering stammer fra bogen Vinterbørn fra 1976, men den kunne næsten ligeså godt være skrevet af en fødende i dag. Det er min oplevelse fra praksis, at kvinder, der har smerter under sutureringen, ikke er noget særsyn. Jeg har oplevet kvinder, der beskriver sutureringen som værende nærmest værre end selve fødslen. Disse oplevelser bakkes op af den videnskabelige litteratur på området. I et dansk studie fra 2008 oplever 54% af de kvinder, der modtager det vanlige tilbud om smertelindring, således smerter i forbindelse med suturering (Kindberg). Der skelnes i studiet mellem smerter og ubehag, idet smerter ses som noget jordemoderen må kunne lindre med effektiv analgesi, mens ubehag skyldes situationen, og det at blive rørt ved. Et engelsk studie fra 2003 viser, at 16,5% af kvinderne oplevede smerter under suturering, der kunne beskrives som enten distressing, horrible eller excruciating [på dansk pinefuld, forfærdelig eller ulidelig ] og kun 32,8% beskrev ingen smerte (Sanders, Campbell & Peters). Omvendt er det min oplevelse fra praksis, at mange kvinder også oplever det som enten smertefuldt eller ubehageligt at få anlagt analgesi, og jeg har flere gange hørt jordemødre sige til kvinden, at de ikke vil lægge mere analgesi, fordi analgesien også gør ondt at få lagt, og der kun er få sting tilbage. Det er vist, at 68% oplever det som smertefuldt at få anlagt infiltrationsanalgesi til suturering post partum, og 28% beskriver ubehag ved anlæggelsen (Kindberg 2008). Ifølge de kliniske retningslinier i Region Midtjylland (Stehouwer 2012) og Region Nordjylland (Farlie 2010) skal kvinden tilbydes sufficient smertelindring under sutureringen. Der nævnes fire muligheder for analgesi i forbindelse med suturering: Gel, infiltrationsanalgesi, pudendusblokade og akupunktur. Et dansk studie fra 2008 har vist dårlig effekt ved anvendelse af akupunktur til smertelindring under suturering (Kindberg), hvorfor jeg i dette projekt vil fokusere på den medicinske smertelindring under suturering. Side 2

6 Om medicinsk smertelindring står der i Autorisationslovens fastsættelse af jordemoderens selvstændige virksomhedsområde, som det uddybes i Cirkulære om jordemodervirksomhed, at jordemoderen må suturere bristninger og episiotomi og anlægge infiltrations- og overfladeanalgesi af perineum, samt på generel bemyndigelse fra den ansvarlige overlæge anlægge pudendusblokade (CIR nr. 149 af 08/ ). Idet lidt over 80% af alle førstegangsfødende og omkring 50% af de flergangsfødende får suturkrævende bristninger under fødslen (Led Sørensen, Ottesen & Weber red. 2011, s.169), er det en væsentlig del af jordemoderens virksomhedsområde at smertelindre og suturere kvinder efter fødslen. Af samme årsag påvirker smerter i forbindelse med suturering mange kvinder hvert år. Alligevel viser et studie fra 2005, at der kun er lavet få undersøgelser om kvinders smerteoplevelse under sutureringen, og at jordemødre benytter meget forskellige metoder til smertelindring (Sanders, Peters & Campbell). Det tyder således på, at der er behov for flere undersøgelser på området, hvilket understreges af de krav til sundhedsvæsenet, der bliver stillet i Sundhedsloven. I Sundhedsloven oplistes, hvad patienterne kan forvente af sundhedsvæsenet. Sundhedsloven stiller krav til sundhedsvæsenet om bl.a. at sikre behandling af høj kvalitet, og regioner og kommuner forpligtes på udvikling af kvaliteten i sundhedsvæsenet (LBK nr. 913 af 13/07/2010). Når kvaliteten af en behandling skal udvikles, er det dog min oplevelse fra klinikken, at hvor dele af arbejdet består i forskning eller videreuddannelse af personalet, består en væsentlig del også af, hvordan nye tiltag implementeres, så jordemødrene tager dem til sig, hvilket jeg antager også vil gøre sig gældende, hvis der opstår nye anbefalinger på området analgesi under suturering. Det ses altså, at mange kvinder oplever smerte under suturering, men at det også er forbundet med smerte eller ubehag at få anlagt analgesi. Da jordemødre selvstændigt må smertelindre og suturere i labia, vagina og perineum, er dette et jordemoderfagligt problem, hvor der er mulighed for kvalitetsudvikling af praksis. Det jeg ønsker at undersøge er derfor: 2.0 Problemformulering Hvordan kan jordemødre ved brug af medicinsk smertelindring nedbringe antallet af kvinder, der har smerter under suturering, samtidig med at anlæggelsen af analgesien påfører kvinden mindst muligt smerte og ubehag? og Hvordan kan den genererede viden om smertelindring under suturering implementeres i praksis, således at jordemødre vil anvende den nye viden? Side 3

7 2.1 Afgrænsning Medicinsk smertelindring afgrænses til gel, infiltrationsanalgesi og pudendusblokade, da det er de former for medicinsk smertelindring, der nævnes i instrukserne fra Region Midtjylland (Stehouwer 2012), Region Hovedstaden (Dahl 2012) og Region Nordjylland (Farlie 2010), hvorfor det må være disse metoder til medicinsk smertelindring, der bedst afspejler praksis på danske fødegange. Suturering afgrænses til suturering af de bristninger, som jordemoderen selvstændigt må suturere jf. de lokale retningslinier på Skejby Sygehus: Bristninger i vagina og labia minora/majora, perineale bristninger af grad 1 og 2, og episiotomi, der har udbredelse svarende til en perineal bristning af grad 1 eller 2 (Stehouwer 2012). Begrebet bristninger vil i resten af projektet benyttes om denne type bristninger. 2.2 Begrebsafklaring Gel: Non-opioid overfladeanalgetikum i flydende form af høj viskositet, der påføres direkte på sårfladen. 3.0 Mål og formål I dette afsnit uddybes retningen af dette projekt ved at beskrive det konkrete mål og det overordnede formål med at besvare den opstillede problemformulering. 3.1 Mål Målet med dette projekt er at opsøge og generere viden om forskellige former for medicinsk smertelindring under suturering - herunder deres effekt og eventuelle gener ved at få dem anlagt - samt om nødvendigt at komme med et forslag til nye anbefalinger for analgesi under suturering. Desuden at vurdere hvordan eventuelle anbefalinger ville kunne implementeres i praksis. 3.2 Formål Formålet med dette projekt er at medvirke til at øge jordemødres fokus på analgesi under suturering, samt at medvirke til at mindske kvinders smerteoplevelse under suturering ved at kvalitetsudvikle jordemødres brug af analgesi under suturering. 4.0 Teori og metode I de næste fem afsnit vil jeg redegøre for og begrunde projektets brug af teori og metode. Det første, jeg vil komme ind på, er det videnskabsteoretiske grundlag for projektet. Dernæst vil jeg redegøre for og begrunde valg af metode. I tredje afsnit vil jeg redegøre for resten af projektets struktur, mens jeg i fjerde afsnit vil redegøre for den systematiske Side 4

8 litteratursøgning bag projektet. Slutteligt vil jeg redegøre for og begrunde mit valg af materiale til besvarelse af projektets problemformulering. 4.1 Videnskabsteoretiske overvejelser Da jeg ønsker at undersøge, hvordan antallet af kvinder, der har smerter under sutureringen, kan nedbringes samtidig med at anlæggelsen af analgesien volder mindst muligt smerte og ubehag, må jeg opsøge viden om, hvordan forskellige metoder til analgesi virker på kvinder generelt mht. til analgesiens effekt, samt smerte og ubehag ved anlæggelse af analgesien. Jeg søger altså en beskrivelse af det generelle og lovmæssige i situationer, hvor kvinder smertelindres og sutureres, hvorfor jeg vil benytte en nomotetisk tilgang, der netop beskæftiger sig med lovmæssigheder og i reglen siges at høre under naturvidenskaben (Birkler 2005, s.48). For at jordemødre skal kunne nedbringe antallet af kvinder, der oplever smerter under sutureringen, skal eventuel ny viden imidlertid implementeres. Derfor vil jeg også søge at forstå, hvordan viden kan implementeres i praksis ved at se på, hvad der har betydning for, at jordemødre tager nye anbefalinger til sig. Dette kalder på en idiografisk tilgang, der kan forklare enkeltstående fænomener som f.eks. holdningsændringer. Den idiografiske tilgang tilskrives oftest humanvidenskaben (ibid.). Som sådan kan man vælge at kalde dette projekt både natur og humanvidenskabeligt, men med syntesen mellem idiografisk og nomotetisk videnskab foretrækker jeg, jf. Birkler, betegnelsen sundhedsvidenskabeligt, da denne videnskab forener nomotetisk og idiografisk videnskab (ibid.). 4.2 Redegørelse og begrundelse for valg af metode I dette afsnit vil jeg først nævne de valgte metoder i dette projekt og begrunde disse. Da jeg vælger at indsamle data til brug i projektet, vil jeg dernæst komme med en mere fyldestgørende redegørelse for metoden til indsamling af data. For at undersøge effekten af forskellige metoder til medicinsk smertelindring har jeg brug for at indsamle data, der kan præsenteres og analyseres i talmæssig form, da jeg søger lovmæssigheder. Dette kan bedst gøres ved hjælp af en kvantitativ metode (Laun sø & Rieper 2005, s.106). Jeg har valgt at lave en systematisk litteratursøgning på området. Dette har jeg gjort for at udnytte den eksisterende viden på området og for at drage mine konklusioner på baggrund af studier med store datamængder, da en større studiepopulation mindsker studiets statistiske usikkerhed (Juul 2004, s.99). I afsnit 4.3 vil jeg redegøre for metoden bag min systematiske litteratursøgning. Det blev tidligt i processen med litteratursøgning klart for mig, at litteraturen om analgesi under suturering er sparsom, især hvad angår effekten af pudendusblokade ved suturering af spontant opståede bristninger, samt smerte og ubehag ved anlæggelse af analgesi, hvorfor jeg har valgt at supplere min Side 5

9 litteratursøgning med et kvalitetsudviklingsprojekt. Studiedesignet er et modificeret randomiseret, kontrolleret forsøg (herefter RCT), hvor kvinder med en perineal bristning af grad 2 eller en episiotomi kvasi-randomiseres til at modtage enten infiltrationsanalgesi eller pudendusblokade som analgesi under suturering. Jeg har valgt RCT som grundstammen i mit design, fordi det kan sammenligne effekten af én behandling med en anden (i bid., s.154), og fordi det har en høj evidensgrad (ibid., s.175). Det primære effektmål i undersøgelsen er kvinders smertescore på en 10 cm visuel analog skala (herefter VAS) under sutureringen. Sekundære effektmål er smerte og ubehag ved anlæggelse af analgesien samt behov for yderligere smertelindring. Kvinderne i projektet modtager alle gel, før de modtager infiltrationsanalgesi eller pudendusblokade, så projektet undersøger også smerte og ubehag i forbindelse med anlæggelse af gel. Til at komme med forslag til implementering i praksis af den nyeste viden angående analgesi under suturering, har jeg brug for en metode, der producerer resultater i ikke-talmæssig form om, hvad der har betydning for, at jordemødre vælger at følge en ny retningslinie. Dette gøres bedst ved at anvende en kvalitativ metode (Launsø & Rieper 2005, s.106). Jeg ønsker at opnå forståelse for personer og handlinger, og dette ligger indenfor hermeneutikkens genstandsfelt (Birkler 2005, s.95). Jeg vælger derfor at anvende en hermeneutisk metode, hvilket har den yderligere fordel, at den tillader mig at bringe min forforståelse på området i spil. Til at udfordre min for-forståelse og bidrage med en teoretisk vinkel på implementering inddrager jeg teorier om forandring, hvilket uddybes i afsnit Metode til indsamling af data Jeg vil her redegøre for den metode, jeg har anvendt, til indsamling af data vedrørende effekten af pudendusblokade og infiltrationsanalgesi til suturering af grad 2-bristninger efter fødslen. Jeg vil komme ind på statistiske overvejelser, inklusions- og eksklusionskriterier, kvasi-randomisering, intervention, dataindsamling og databehandling. Slutteligt vil jeg redegøre for mine etiske overvejelser i forbindelse med undersøgelsen Statistiske overvejelser For at vurdere hvor mange deltagere det kræver at sige noget statistisk signifikant om effekten af de to metoder til anlæggelse af analgesi og undgå type 2 fejl - at overse en reel sammenhæng (Juul 2004, s.74) kan man udføre en styrkeberegning. At foretage en styrkeberegning vil imidlertid kræve en hypotese om kvinders VAS-score ved den ene af metoderne, og hvor stor en reduktion eller øgning man kan forvente ved at anvende den anden metode. Dette vanskeliggøres af, at der ikke er lavet så meget forskning på området hidtil. Tidsrammen for udarbejdelsen af projektet har derfor medvirket til at sætte rammen for antallet af deltagere, der rekrutteres. Side 6

10 Da der kun er én person til at indsamle data, må indsamlingen foregå på ét hospital. Jeg har valgt at henlægge mit studie til Aarhus Universitetshospital, Skejby, da det er det største fødested af de hospitaler, der er tilknyttet University College Nordjylland, hvor jeg også er tilknyttet. På Aarhus Universitetshospital forekommer der i omegnen af 65 grad 2 bristninger om måneden (egen optælling fra fødselsprotokoller), så med en dataindsamlingsperiode på godt fem uger, hvilket er den tidsramme, jeg har fået efter aftale med fødegangsledelsen, er det realistisk at nå op på omtrent 40 deltagere Inklusions- & eksklusionskriterier og rekruttering Kvinder med perineal-bristninger af grad 2 eller episiotomi af samme udbredelse tilbydes deltagelse i undersøgelsen, såfremt de har født et raskt barn til termin. Grunden til, at kvinderne skal have født et raskt barn til termin, er, at jeg antager, at deres smerteoplevelse vil påvirkes af bekymring og sorg, hvis de har født et sygt eller dødt barn. Kvinderne skal kunne tale og forstå dansk, da informationsmaterialet er på dansk, og kvinderne skal forstå informationsmaterialet for at kunne give et informeret samtykke (LBK nr. 913 af 13/07/2010). Kvinderne skal være over 18 år, da jeg mener, at mindreårige kan ses som en sårbar gruppe. Ifølge Helsinki-deklarationen må forskning kun udføres på sårbare grupper, såfremt det ikke kan lade sig gøre at udføre tilsvarende forskning på ikke-sårbare (World Medical Association 2013). Af samme grund ekskluderes kvinder med medicinkrævende psykiske lidelser eller misbrug fra studiet. Kvinder med prægravid BMI over 35 ekskluderes, da der er nedsat blodgennemstrømning til fedtvæv og derfor påvirket absorption af lægemidler (Olsen, 2010, s.31). Kvinder med thyroidea-sygdomme ekskluderes ligeledes, da deres metabolisme er påvirket af sygdommen (Knudsen & Thomsen red. 2010, s.438), og de derfor kan antages at have en ændret metabolisering af lægemidler. Kvinder, der føder inden for dataindsamlingsperioden og opfylder inklusionskriterierne, modtager skriftligt informationsmateriale om studiet (se venligst bilag 1 for informationsmateriale) og har mulighed for mundtligt at spørge ind til dette Kvasi-randomisering og intervention Kvinder, der samtykker til at deltage i studiet, modtager enten infiltrationsanalgesi af perineum eller en bilateral pudendusblokade. Undersøgelsen er designet således at alle kvinder, der inkluderes i studiet i de første to og en halv uge, får den ene slags analgesi, mens alle kvinder, der inkluderes i de sidste to og en halv uge, modtager den anden slags analgesi, hvorved der skabes en kvasi-randomisering (Reinar 2007). Alle kvinderne får 10 ml Xylocaingel 2% på bristningen efter afdelingens vanlige standard. Der anlægges derefter 10 ml Carbocain, 10 mg/ml i den valgte administrationsform. Det er den samme fagperson, der lægger analgesien hver gang for at standardisere behandlingen. Af hensynstagen til Side 7

11 travlheden i afdelingen har jeg i samråd med min vejleder og den ansvarlige på fødeafdelingen besluttet selv at anlægge analgesien. For også at tage hensyn til kvindernes bedste interesse, har jeg forud for studiets begyndelse gennemgået et kursus ved overlæge i gynækologi på Aarhus Universitetshospital Karl Møller Bæk. Analgesien anlægges efter Møller Bek & Kindberg (2013), og Led Sørensen, Ottesen & Weber red. (2011, s.91). Metoderne til anlæggelse af analgesi beskrives i bilag 3 og 4. Analgesien får 10 min. til at slå an inden sutureringen påbegyndes. Det er af hensyn til evt. fejlslagen anlæggelse af pudendusblokade, at der kun anlægges 10 ml Carbocain i første omgang, så der er 10 ml til supplering ved behov før de 200 mg, som er den højeste dosis vi må give ifølge afdelingens procedure (Stehouwer 2012), nås. Des uden er mine kliniske erfaringer, samt erfaringerne fra de jordemødre i klinikken, jeg har spurgt, at 3-5 ml i hver side er nok ved anlæggelse af pudendusblokade. Overlæge Karl Møller Bek anbefaler 5 ml, mens lærebøger foreslår anlæggelse af 5-10 ml i hver side (Led Sørensen, Ottesen & Weber red. 2011, s.92, Gabbe Niebyl & Simpson 2007, s.414) Dataindsamling Efter sutureringen bedes kvinderne udfylde et spørgeskema (se venligst bilag 2 for spørgeskema). Spørgeskemaet er bygget på VAS for smerte og ubehag. VAS er valgt, da den har en høj reliabilitet mellem test og gentestning, samt har vist validitet ved at korrelere med andre smerteevalueringsmetoder og ved at vise reducerede smerteværdier, når der er givet analgesi (Gaston-Johansson 1996, Bergh et al. 2012). Skalaerne er fremstillede efter Bergh et al. (2012), mens de resterende spørgsmål er formuleret med henblik på at forebygge måleproblemer efter Olsen (2005, s.210). Der er således anvendt ord, der har hyppig anvendelse i det danske sprog, kvantificerende adverbier er undgået udover på VAS, svarmuligheden ved ikke er at finde ved holdningsspørgsmål, og der er kun ét sted anvendt en åben svarkategori. Jeg har valgt en åben svarkategori ved spørgsmålet om, hvorvidt kvinden har haft effekt af en eventuel epiduralblokade, fordi kvinden måske har oplevet ensidig effekt eller lignende, hvilket ikke vil blive opfanget i en svarkategori med ja, nej, ved ikke. For at opfylde Olsens krav om adækvat definition af anvendte begreber (ibid.) har jeg lavet en forside til spørgeskemaet, hvor begreberne smerte og ubehag introduceres. Kvinderne udfylder selv spørgeskemaet, så de ikke bliver påvirkede af en interviewers måde at stille spørgsmålene på. I spørgeskemaet nævnes ingen af de to metoder til anlæggelse af analgesi ved navn. Der anvendes i stedet fællesbetegnelsen at blive bedøvet med indsprøjtning. Kvindernes besvarelser anonymiseres på den måde, at spørgeskemaerne ikke påføres anden identifikation end det deltagernummer, som kvinden modtog ved indrullering i projektet. Under sutureringen føres optælling med behov for anlæggelse af yderligere analgesi, der anlægges i form af infiltration. Side 8

12 Databehandling Data indtastes, udover af forfatteren, af en hjælper som er blindet over for hvilket datasæt, der tilhører hvilken gruppe. Ved uenighed i indtastningen indtastes det enkelte datapunkt af begge indtastere, til der er konsensus. Data vil blive analyseret ud fra intention-to-treat princippet, og p-værdier under 0,05 vil blive anset som statistisk signifikante. For at sammenligne effekten af de to metoder til smertelindring sammenlignes middelværdierne af de forskellige VAS-vurderinger i de to grupper. Data testes for hvorvidt det er normalfordelt ved en Anderson-Darling-test og såfremt datasættet ikke er normalfordelt transformeres det logaritmisk. Der opstilles 95% konfidensintervaller for middelværdierne (Juul 2005, s.57 & ). Såfremt et datasæt ikke kan transformeres til en normalfordeling angives en median for VAS-score og p-værdi findes ved en χ²-test (ibid., s.23, 57 & 217) Etiske overvejelser Da jeg med projektet undersøger to allerede fagligt anerkendte og anvendte behandlingsprincipper, har projektet karakter af kvalitetsudvikling og skal derfor ikke anmeldes til Videnskabsetisk Komite (Den Nationale Videnskabsetiske Komité 2011, kap. 2.5). Al medicinsk forskning på mennesker skal imidlertid følge Helsinki-deklarationen, hvor der bl.a. stilles krav til anonymisering af data, informeret samtykke til deltagelse, samt til specificering af de etiske overvejelser i forbindelse med projektet (World Medical Association 2013). De overvejelser, jeg har gjort mig, er, at kvinderne, der deltager i undersøgelsen, alle modtager en fagligt anerkendt behandling (begge behandlinger fremgår af de lokale kliniske retningslinier). De får ikke selv direkte gavn af undersøgelsens resultat, men til gengæld er risikoen ved deltagelse i undersøgelsen minimal. Således er der kun få bivirkninger ved begge behandlinger (Led Sørensen, Ottesen & Weber red. 2011, s.86, 90 & 92). Fordi projektet således kun påfører deltagerne en lille risiko og ubelejlighed, imens resultaterne potentielt kan hjælpe mange kvinder, overholder forsøget også på dette punkt Helsinki-deklarationens krav til forsøg på mennesker (World Medical Association 2013). 4.3 Projektets struktur Jeg vil nu kort redegøre for resten af projektets struktur. Jeg har valgt at strukturere projektet således, at jeg i den resterende del af afsnit 4 om teori og metode først i ét delafsnit vil redegøre for min systematiske litteratursøgning for at beskrive, hvordan jeg finder frem til det materiale, jeg anvender i projektet. I næste delafsnit vil jeg redegøre for det valgte materiale og begrunde, hvordan det kan bruges til at belyse projektets problemformulering. I analysen behandler jeg først den fremsøgte litteratur om analgesi under suturering i ét afsnit for efterfølgende i et nyt afsnit at analysere på de valgte teorier om implementering. I analysen vil jeg inddrage kritisk læsning af kilderne. Jeg vil dernæst præsentere resultaterne af min egen dataindsamling i et særskilt resultatafsnit. Side 9

13 I diskussionen vil jeg først sammenholde artiklernes resultater med mine egne under hensynstagen til relevant metodekritik med henblik på eventuelt at komme med et nyt sæt anbefalinger for smertelindring under suturering. Jeg vil derefter inddrage teori om implementering for, igen under hensynstagen til metodekritik, at komme frem til, hvordan eventuelle anbefalinger kan implementeres i praksis, og dermed besvare min problemformulering. Slutteligt vil jeg konkludere på projektet og perspektivere til videre forskning og forskningens betydning for jordemoderfaget. 4.4 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning og udvælgelse Jeg vil nu redegøre for min litteratursøgning og udvælgelse. Som tidligere nævnt har jeg valgt en systematisk litteratursøgning som et led i besvarelsen af første del af min problemformulering. For at opnå en bred viden om emnet har jeg foretaget en systematisk litteratursøgning i tre databaser. Jeg har søgt i PubMed-databasen for at finde videnskabelige artikler med et kvantitativt tilsnit, herunder Cochrane Reviews. Jeg har desuden søgt i CINAHL Plus with Full Text. Dette har jeg gjort for at medtage flere perspektiver på problemstillingen, da denne database primært fører artikler inden for sygepleje, jordemoderkundskab og lignende, og har fokus på kvalitativ forskning. Som et supplement til de internationale databaser har jeg valgt at søge i bibliotek.dk for ikke at gå glip af artikler publiceret i mindre, danske tidsskrifter, samt for at få bøger og ph.d.-projekter om problemstillingen med (Hørman i Glasdam red. 2011, s.41-42). Min søgestrategi baserer sig på temaerne Suturering, Analgesi og Smerte og fremgår af den DOSIS-guide, der er vedlagt som bilag 5. Som bilag 6 ses et eksempel på en systematisk søgehistorie. De artikler, der umiddelbart havde relevans for mit projekt, læste jeg abstracts på, hvorefter jeg stod tilbage med fem artikler, som jeg alle anvender enten i min indledning eller i selve projektet. Til at søge forståelse for implementering har jeg ikke foretaget en systematisk litteratursøgning men i stedet anvendt pensumlitteratur, da jeg ønsker en præsentation af forskellige fagligt anerkendte teorier, hvilket er at finde i den opgivne pensumlitteratur på jordemoderstudiet. 4.5 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale I nedenstående afsnit vil jeg redegøre for valg af materiale og begrunde valget ud fra min problemformulering. Jeg vil begynde med de fremsøgte artikler og egne data om analgesi under suturering og dernæst behandle de teorier om forandring, der udgør projektets vinkel på implementering. Side 10

14 4.5.1 Medicinsk smertelindring under suturering Jeg har i dette projekt afgrænset medicinsk smertelindring til infiltrationsanalgesi, gel og pudendusblokade. Det er derfor disse metoder til analgesi, jeg undersøger. Jeg anvender videnskabelige artikler for at opnå en høj grad af evidens (Juul 2004, s.53). Jeg har fundet to artikler om metoderne til medicinsk smertelindring en om overfladeanalgesi og en om infiltrationsanalgesi og pudendusblokade. Jeg anvender disse to artikler, da det er de artikler, der bedst siger noget om den smertelindring, der anbefales til brug under suturering på danske fødesteder. Alle andre umiddelbart relevante artikler, jeg fandt ved min systematiske litteratursøgning, omhandler andre former for smertelindring eller smertelindring i dagene efter fødslen. Jeg har ikke været i stand til at finde nogen artikler, der siger noget om effekten af gel under sutureringen. I stedet anvender jeg Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth, et Cochrane review fra 2005 af Hedayati, Parsons & Crowther. Denne artikel har bl.a. gels smertelindrende virkning inden for det første døgn efter fødslen som effektmål. Som kilde til effekten af infiltrationsanalgesi og pudendusblokade anvender jeg en artikel af Arslan, Yazici & Dilek fra 2004: Pudendal nerve block for pain relief in episiotomy repair. Som supplement til de videnskabelige artikler anvender jeg egne data, idet de kan sige noget om alle tre smertelindringsmetoder, og undersøgelsen er designet med henblik på besvarelse af første spørgsmål i problemformuleringen - hvordan antallet af smertepåvirkede kvinder kan nedbringes, samtidig med at anlæggelsen af analgesien volder kvinden mindst muligt smerte og ubehag. Jeg har således, når resultaterne fra min egen dataindsamling tælles med, kilder til at belyse effekten og oplevelsen ved anlæggelse af alle former for medicinsk smertelindring, som begrebet er afgrænset i dette projekt Modstand mod forandring og håndtering af modstand Jeg anvender teorier om forandring, fordi de omhandler implementering på individniveau, hvad jeg søger for at forstå, hvordan jordemødre tager ny viden til sig. Teorierne har jeg i dette projekt fra bogen Organisationsteori. Struktur, kultur, processer af Bakka & Fivelsdal fra Jeg har valgt denne bog, fordi der er et kapitel om forandring, omstilling og fornyelse, hvor der præsenteres forskellige teorier om forandring, således at begrebet ses fra flere vinkler. Jeg vælger at fokusere på teorier om modstand mod forandring og håndtering af modstand mod forandring, fordi disse begreber beskæftiger sig med individers reaktion på forandringer, hvorimod andre forandringsteorier beskæftiger sig med forandring på organisationsniveau med inddragelse af ledelses- og økonomiske perspektiver. I denne projekt er det netop jordemødres reaktioner på forandringer, jeg ønsker at undersøge, for at overveje hvordan en eventuel ny retningslinie på området smertelindring under suturering kan implementeres. Side 11

15 5.0 Analyse I dette afsnit vil jeg først analysere og vurdere validiteten af de to videnskabelige artikler om metoder til analgesi under suturering. Dernæst vil jeg analysere på teorier om forandring og modstand mod forandring med inddragelse af kritisk læsning. 5.1 Artikler om medicinsk smertelindring under suturering I de to følgende afsnit vil jeg begynde med en redegørelse for artiklernes indhold, hvorefter jeg vil vurdere studiernes interne og eksterne validitet Gel Artiklen Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth, et Cochrane review fra 2005 af Hedayati, Parsons & Crowther, er en metaanalyse over studier, der sammenligner overfladeanalgesi, herunder gel, med enten ingen behandling, placebo eller anden behandling. Effektmålene er bl.a. forekomst af smerte op til 24 timer efter fødslen og behov for yderligere analgesi. På baggrund af fire studier, der opfylder Cochranes kvalitetskriterier, konkluderer forfatterne, at der ved de nævnte effektmål ikke er signifikant forskel mellem overfladeanalgesi og placebo. Forfatterne konkluderer, at evidensen for effekt af overfladeanalgesi ikke er overbevisende, og at yderligere forskning er nødvendig, før overfladeanalgesi anvendes i praksis. Til vurdering af studiet ser jeg først på den interne validitet, som består af, hvorvidt studiet er designet til at forebygge confounding, selektionsbias og informationsbias (Juul 2004, s.243). Dernæst ser jeg på den eksterne validitet - hvorvidt studiets resultater kan generaliseres til andre populationer end målpopulationen (ibid., s.242). Den interne validitet i en metaanalyse trues især af forskellige former for selektionsbias. Confounding og informationsbias forebygges ved at vælge studier af god metodisk kvalitet til metaanalysen. Selektionsbias kan derimod opstå ved selve udvælgelsen af studier og består af publikationsbias, lokaliseringsbias og selektiv fravælgelse af studier med dårlig metodisk kvalitet (ibid., s ). Publikationsbias opstår, idet studier, der viser en effekt, oftere publiceres end studier, der ikke viser effekt. Der er i Hedayati, Parsons & Crowther ikke redegjort for, hvordan de forholder sig til risikoen for publikationsbias. Selve metaanalysen kommer imidlertid frem til, at der ikke er signifikant effekt af gel, hvorfor det må formodes, at studier, der ikke viser effekt, indgår i metaanalysen. Side 12

16 Lokaliseringsbias opstår, når det kun er materiale fra få tidsskrifter eller én database, der inddrages i metaanalysen, og når søgningen begrænses til artikler på ét sprog (ibid.). I Hedayati, Parsons & Crowther er der søgt i tre forskellige databaser og desuden manuelt i 66 tidsskrifter og i proceedings for store konferencer. Der er søgt efter artikler på alle sprog, hvilket mindsker risikoen for lokaliseringsbias. Studiernes metodologiske kvalitet er vurderet efter Cochranes standarder, og reviewerne har ikke taget hensyn til studiets resultater under vurderingen af studiets metode, hvilket mindsker risikoen for et selektivt fravalg af de artikler, der ikke viser effekt af interventionen. Derimod er reviewerne ikke blindede over for, hvem der er forfattere til de forskellige artikler, hvilket kunne give selektionsbias til fordel for velrenommerede forfattere. Der er dog alt i alt tale om et studie med høj intern validitet, idet der er taget stilling til forebyggelse af selektionsbias, og studiernes metodologiske kvalitet lever op til Cochranes kriterier, hvorfor man må formode, at der i de inkluderede studier er taget tiltag til forebyggelse af confounding, informations- og selektionsbias. Den eksterne validitet og muligheden for generalisering af et studies resultater følger jf. Juul (2004, s ) ingen formelle regler, men handler om faglig viden og sund fornuft. Metaanalysens eksterne validitet må formodes at øges ved, at der indgår studier fra forskellige lande, der viser effekt i samme retning. Sandsynligheden for, at det samme studie, hvis udført i Danmark, ville vise stor effekt af overfladeanalgesi, er derfor lav. Metaanalysen omhandler dog tiden efter fødslen, hvor perineum er blevet sutureret, så hvordan effekten af gel er, når der er mulighed for absorption over sårfladerne, siger studiet ikke noget om. Af produktinformationen fremgår det imidlertid, at den lidocaingel, der anvendes på Aarhus Universitetshospital og derfor indgår i min egen dataindsamling, har øget absorption over beskadigede slimhinder (Dansk Lægemiddel Information 2013). Om det betyder, at der er bedre effekt af gel end placebo som analgesi under suturering, er dog uvist indtil der foretages systematiske undersøgelser på området Infiltrationsanalgesi og pudendusblokade Pudendal nerve block for pain relief in episiotomy repair er en artikel fra 2004 af Arslan, Yazici & Dilek, bragt i International Journal of Gynecology and Obstetrics. Artiklen baserer sig på et studie med 90 deltagere, der alle får en episiotomi. Deltagerne deles i to grupper, der modtager 5 ml prilocain 2% enten som unilateral pudendusblokade eller som infiltration, hvor episiotomien skal anlægges. Hvis der er opstået bristninger i pudendusgruppen, som ikke forventes at være dækket af en unilateral pudendusblokade, anlægges infiltrationsanalgesi til suturering af disse. Deltagerne bedes bl.a. om at vurdere smerte under Side 13

17 suturering af episiotomien og under suturering af eventuelle andre bristninger på en 100 mm VAS. I pudendusgruppen er der 15,5% af deltagerne, der ekskluderes fra studiet pga. fejlagtig anlæggelse af pudendusblokaden. Forfatterne finder, at der er en signifikant forskel på smertevurderingerne under suturering af episiotomien ( VAS 47,6 i infiltrationsgruppen mod 27,0 i pudendusgruppen). Der er imidlertid ikke signifikant forskel i VASscore under sutureringen af eventuelle øvrige bristninger (47,2 i infiltrationsgruppen mod 43,0 i pudendusgruppen). Forfatterne konkluderer, at der er en vis hyppighed af fejlanlæggelser af pudendusblokaden, men at den ved succesfuld anlæggelse virker bedre end infiltrationsanalgesi til suturering af episiotomier. Jeg vil nu vurdere studiets interne og eksterne validitet, startende med den interne validitet - herunder confounding, der forebygges ved restriktion og randomisering; selektionsbias, der afhænger af bortfald; og informationsbias, der afhænger af spørgemetoder samt blinding (Juul 2004, s.114, 125, & 158). Det fremgår ikke af artiklen, hvorvidt studiet er randomiseret eller ej, ligesom det ikke fremgår, hvad inklusions- og eksklusionskriterierne er. Dette gør det umuligt for læseren at vurdere, hvad forfatterne har gjort for at forebygge confounding. Det fremgår derimod, at kvinder med fejlanlagt pudendusblokade ikke indgår i studiet. Det bedste forfatterne kunne have gjort ud fra et metodemæssigt synspunkt var at have givet kvinderne infiltrationsanalgesi i stedet og have vurderet dem efter intention-to-treat princippet. Dvs. at deres resultater skulle have indgået i pudendusgruppen. Dette modvirker confounding og giver et realistisk billede af behandlingsstrategien (ibid., s ), fordi metodesvigt også vil forekomme, hvis det f.eks. implementeres i praksis, at alle kvinder skal smertelindres med en pudendusblokade. Selektionsbias hænger sammen med bortfaldet i et studie. Når 15,5% af deltagerne i pudendusgruppen bortfalder fra studiet har det en betydning, fordi bortfaldet både afhænger af eksponering (hvilken analgesi kvinden får) og udfald (hvilken VAS-score hun vil angive) (ibid., s.125). Det er udelukkende deltagere fra pudendusgruppen, der bortfalder, og det er dem, for hvem pudendusblokaden ikke har effekt. Dette må antages at være en gruppe, der har en høj smertescore i forhold til resten af pudendusgruppen, selv hvis de får anlagt infiltration, da kvinderne i infiltrationsgruppen jo viser sig at have en højere VAS-score end kvinderne i pudendusgruppen. Det er altså muligt, at effekten af de to metoder til anlæggelse af analgesi ville fremstå mere ens, hvis de 15,5% var talt med efter intention-totreat princippet. Dette svækker studiets interne validitet. Side 14

18 Informationsbias er der i højere grad taget højde for i studiet. Kvinderne er ikke selv blindede, hvilket kan tilskrives interventionens art. Når kvinderne interviewes om deres smerteoplevelse, foregår det dog ved en blindet interviewer, hvilket mindsker risikoen for informationsbias (ibid., s. 158). Ifølge Juul har det både fordele og ulemper at anvende en interviewer frem for et selvudfyldt spørgeskema, idet intervieweren kan uddybe spørgsmålene ved forståelsesproblemer, men også kan gøre at deltagerne svarer det, de tror intervieweren helst vil høre (ibid., s.114). Dette er imidlertid gældende for begge grupper af deltagere, så det vil måske forskyde resultatet men ikke ændre retningen af effekten, så længe intervieweren er blindet. Studiets interne validitet er altså påvirket negativt af et bortfald på 15,5% af deltagerne i pudendusgruppen. Derudover er der problemer med manglende oplysninger i forskningsartiklen der gør, at det er vanskeligt at vurdere, hvordan studiet er designet med henblik på forebyggelse af confounding. Når jeg anvender studiet alligevel, er det fordi artiklen blev bragt i et peer reviewed tidsskrift, hvilket siger noget positivt om den metodiske kvalitet, idet peer reviewing er en kvalitetsvurdering (Launsø & Rieper 2005, s.21). Min vurdering af den eksterne validitet af studiet er påvirket af, at studiet er udført i Tyrkiet, hvorfor den kulturelle opfattelse af smerte må formodes at være anderledes end i den vestlige verden, herunder Danmark. Dette vil dog påvirke begge grupper, så man ville formentlig også finde en korrekt anlagt pudendusblokade mere effektiv end infiltrationsanalgesi ved suturering af episiotomier, hvis det samme forsøg blev udført i Danmark. Der skal dog tages højde for, at pudendusblokaden slet ikke virkede ved 15,5% af deltagerne, hvilket må have en betydning for, hvorvidt metoden vælges til brug i praksis. 5.2 Teorier om modstand mod forandring og håndtering af modstand I dette afsnit vil jeg først vurdere kilden Bakka & Fivelsdal. Jeg vil dernæst redegøre for Bakka & Fivelsdals teorier om modstand mod forandring og håndtering af modstand og analysere teorierne op imod min problemformulering med inddragelse af min egen forforståelse. Bakka & Fivelsdal er tilknyttet Handelshøjskolen i København, og bogen Organisationsteori. Struktur, kultur, processer er skrevet til brug ved Handelshøjskolen og andre videregående uddannelser (2010, forord). Bogen involverer flere forskellige teoretikere til beskrivelse af hvert begreb, hvilket styrker kildens pålidelighed, da dette er en form for triangulering (Launsø & Rieper 2005, s.185). Forfatterne beskriver i et appendiks til bogen, hvad der ifølge dem gør en teori gyldig, nemlig at den skal knyttes op på erfaringer og have forklaringskraft i forhold til empiriske problemer (Bakka & Fivelsdal 2010, s. 363). Dette gør kilden anvendelig til besvarelse af min problemformulering, idet jeg netop har brug for Side 15

19 teorier, som kan give øget forståelse for praksis. Endvidere beskrives det, at formålet med anvendelse af en model bl.a. kan være praktisk problemløsning (ibid., s.365), som det er i dette projekt, hvor der søges en løsning på, hvordan ny viden kan implementeres. Et argument imod anvendelse af Bakka & Fivelsdals bog i dette projekt kunne være, at dens modeller beskæftiger sig med virksomhedsdrift og -ledelse. Da en fødeafdeling, som jeg beskæftiger mig med i denne projekt, ikke fungerer på samme måde som en virksomhed, bl.a. fordi den ikke skal skabe overskud, må man formode, at der er en anden struktur og kultur i en sådan afdeling, end man finder i en virksomhed. Jeg anvender imidlertid kun teorier fra ét kapitel i Bakka & Fivelsdals bog, og i det kapitel er eksemplerne taget fra en sygehusafdeling (ibid., s.304), hvorfor det virker rimeligt at antage, at teorierne kan overføres til en fødeafdeling. Modstand mod forandring skal ifølge Bakka & Fivelsdals definition ikke ses som noget udelukkende negativt. Begrebet omfatter alle reaktioner en person kan have på en forandring, fra bevidst sabotage til entusiastisk samarbejde og støtte (2010, s.332). Bakka & Fivelsdal nævner, at der kan være gode grunde til modstand mod forandring, f.eks. usikkerhed pga. manglende information, usikkerhed på egne kompetencer stillet over for nye krav, at forandringen medfører mere arbejde, eller at forandringen er en reel trussel, idet forandringer bringer smerte og tab med sig (ibid., s.333). Jeg mener, at alle disse årsager kan komme i spil, hvis jordemødre skal ændre praksis for analgesi under suturering. Om der opstår usikkerhed pga. manglende information, antager jeg, afhænger af, hvordan forandringen bliver meldt ud. Hvis jordemoderen derimod skal til at anlægge analgesi på en anden måde end hun plejer, ser jeg en reel sandsynlighed for, at hun vil blive usikker på egne færdigheder, og dermed også, at hun skal arbejde mere i en periode for at tillære sig nye tilgange til analgesi. Angående smerte og tab ved forandringer kunne jeg tænke, at nogle jordemødre ville blive nødt til at give afkald på en metode, som de har været glade for, men som ikke er den mest effektive. En anden form for smerte kunne opstå, hvis jordemoderen føler en ny anbefaling som en kritik af hendes hidtidige praksis. For at vurdere hvordan en eventuel ny anbefaling for analgesi under suturering vil kunne implementeres, ønsker jeg at vide, hvordan uønskede reaktioner kan mindskes. Dette sker ifølge Bakka & Fivelsdal (ibid., s.334) ved at forudse ovennævnte reaktioner. Skulle der opstå modstand til trods for, at man har forudset de uønskede reaktioner på forandring, nævnes to modeller til at imødegå denne modstand: Håndteringsmodellen og Bidrags- /belønningsmodellen. Mange af løsningerne på de gode årsager til modstand nævnes dog i Håndteringsmodellen. Jeg finder derfor denne model mest relevant at anvende og vil uddybe den i det nedenstående. Håndteringsmodellen går ud på at genopbygge selvværd Side 16

20 gennem information om baggrund for forandringen, at udvikle nye kompetencer, give viden og indsigt, herunder om den berørtes rolle i forandringen, lytte til og involvere de berørte af forandringen (ibid.). Går jeg ud fra de gode årsager til modstand og holder dem op imod Håndteringsmodellen samt min for-forståelse om forandring og jordemoderfaget, kan usikkerhed pga. manglende information afhjælpes ved punkterne at genopbygge selvværd, hvor det drejer sig om at informere om baggrunden for ændringen og at give viden og indsigt, hvor de berørtes egen rolle i forandringen belyses. Dette vil i praksis kunne indebære at informere jordemødrene om hvilken evidens eller hvilke økonomiske betragtninger, der ligger til grund for en given forandring, samt hvad forandringen vil betyde for den enkelte jordemoders daglige praksis. Min egen for-forståelse af forandringssituationer siger mig også, at det tager tid at sprede information til alle personer på f.eks. en fødeafdeling. Jeg mener derfor, at det må være en fordel at informere om ændringer i god tid, før man ønsker at implementere dem, og at informere via forskellige medier f.eks. skriftligt i nyhedsbreve og mundtligt til vagtskifte eller konferencer. Usikkerhed på egne kompetencer er en anden af årsagerne til modstand mod forandring. Det punkt i Håndteringsmodellen, der for mig at se retter sig mod usikkerhed på egne kompetencer, er at udvikle nye kompetencer. Konkret vil det sige, at nogle jordemødre måske vil føle, at de har brug for en oplæring i den nye måde at gøre tingene på eller bare en bekræftelse i, at de gør det rigtigt, hvis den nye metode ligger langt fra den måde de er vant til. Jeg mener derfor, at der skal være parathed til at give kurser eller supervision på fødestuen, når der indføres noget nyt. Dette vil dog medføre mere arbejde for jordemødrene, hvilket også er en af de beskrevne årsager til modstand. Her tænker jeg, at der kan gøres brug af det af punkterne i Håndteringsmodellen, der går på at involvere de berørte, hvilket i praksis kunne betyde at lade jordemødrene være medbestemmende i, hvorvidt de har brug for supervision eller kursus, og hvilken viden der er relevant for dem at få genopfrisket på et eventuelt kursus. Slutteligt blandt årsagerne til modstand mod forandring er den fornemmelse af smerte eller tab, der kan opstå ved en forandring. Det punkt i Håndteringsmodellen, der bedst retter sig mod dette, er at lytte til de berørte af forandringen. Ifølge Bakka & Fivelsdal (ibid.) består dette i at lytte til de berørtes synspunkter, men jeg mener også, det er vigtigt at lytte til de berørtes følelser og oplevelser med forandringen. Dette, tænker jeg konkret, kan foregå ustruktureret ved samtaler over frokosten eller i vagtstuen eller mere struktureret som fælles evalueringer af forandringen eller kollegial supervision, alt efter ændrin- Side 17

21 gens størrelse og grad af indflydelse på jordemødrenes arbejde. Ved store eller indflydelsesrige forandringer tænker jeg således, at der kunne være behov for at lytte til de berørte i både ustrukturerede og mere strukturerede fora. 6.0 Resultater af egen dataindsamling I dette afsnit vil jeg fremlægge resultaterne af min egen dataindsamling, idet jeg først vil redegøre for deltagerantal og bortfald samt sammenligneligheden af deltagerne i de to grupper. Dernæst vil jeg sammenligne middelværdierne for VAS-scores ved anlæggelse af analgesi og ved suturering i de to grupper for til slut at se på behovet for yderligere analgesi i grupperne. 6.1 Deltagerantal og bortfald Undersøgelsens samlede deltagerantal er 40 deltagere, med 21 deltagere i den gruppe, der modtog en pudendusblokade som analgesi, og 19 deltagere i den gruppe, der modtog infiltrationsanalgesi af perineum. Der er ikke sket noget bortfald af deltagere. De to grupper er undersøgt for sammenlignelighed på alder, paritet, BMI ved fødslen og frekvens af epiduralblokade. Som det ses af nedenstående tabeller, er der ingen signifikant forskel på grupperne, da alle p-værdier er over 0,05. Tabel 1: Sammenligning af alder og BMI i de to grupper Se venligst bilag 7 for udregningerne bag denne tabel Middelværdi, infiltrationsgruppen (95% CI) n=19 Middelværdi, pudendusgruppen (95% CI) n=21 p-værdi Alder, år 29,7 (27,4;32,1) 30,0 (28,1;31,8) 0,88 BMI 27,6 (25,2;30,0) 25,9 (24,0;27,8) 0,27 Tabel 2: Sammenligning af andel af multiparae og epiduralfrekvens i de to grupper Se venligst bilag 7 for udregningerne bag denne tabel Proportion, infiltrationsgruppen n=19 Proportion, pudendusgruppen n=21 p-værdi Multiparitet 5/19 5/21 0,11 Epiduralanalgesi intrapartum 5/19 5/21 0, Vurdering af smerte og ubehag I nedenstående tabel ses middelværdierne af VAS-scores for smerte og ubehag ved anlæggelse af analgesi og ved suturering i de to grupper. Af tabellen fremgår, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem de to måder at anlægge analgesi på, hverken hvad angår smerte og ubehag ved anlæggelse af analgesien eller ved selve sutureringen. Ved at se på Side 18

22 de konkrete middelværdier findes dog en tendens til, at smerte ved anlæggelse af analgesien vurderes højere end smerte ved selve sutureringen. Tabel 3: Sammenligning af middelværdier af VAS-scores ved analgesi med hhv. infiltrationsanalgesi og pudendusblokade, samt ved suturering, i de to grupper. Se venligst bilag 7 for udregningerne bag denne tabel Smerte ved analgesi med indsprøjtning Ubehag ved analgesi med indsprøjtning Middelværdi (95% CI), infiltrationsgruppen n=19 Middelværdi (95% CI), pudendusgruppen n=21 p-værdi 5,25 (4,09;6,41) 4,20 (3,23;5,18) 0,16 4,42 (3,31;5,53) 4,00 (3,04;4,97) 0,55 Smerte ved suturering 3,17 (2,03;4,31) 3,12 (2,35;3,88) 0,94 Ubehag ved suturering 4,41 (3,37;5,44) 3,55 (2,62;4,47) 0,20 Kvinderne i undersøgelsen blev også bedt om at vurdere smerte og ubehag ved anlæggelse af gel. Disse resultater illustrerer, at de to grupper er sammenlignelige med hensyn til deres smertevurdering, når de modtager den samme behandling, idet p-værdien for både smerte og ubehag ved anlæggelse af gel er over 0,05, hvorfor nulhypotesen om ingen forskel mellem gruppernes vurdering af smerte kan bevares. Kvindernes angivelser lod sig ikke transformere til en normalfordeling, hvorfor p-værdien er fundet ved en χ²-test, og der er angivet medianer fremfor middelværdier. Tabel 4: Sammenligning af medianer af VAS-scores ved anlæggelse af gel i de to grupper Se venligst bilag 7 for udregningerne bag denne tabel Smerte ved anlæggelse af gel Ubehag ved anlæggelse af gel Median, infiltrationsgruppen n=19 Median, pudendusgruppen n=21 p-værdi 1,50 1,00 0,80 1,75 1,00 0, Behov for yderligere analgesi I tabel 5 er angivet andelen af kvinder i hver gruppe, der fik anlagt ekstra analgesi af den jordemoder, der suturerede dem. Endvidere er angivet, hvor stor en andel af kvinderne i hver gruppe, der på deres spørgeskema har svaret ja til spørgsmålet Ville du ønske at du havde fået mere bedøvelse imens du blev syet?. Som det fremgår af p-værdierne i tabellen, er der ingen signifikant forskel på de to grupper, hvad angår behovet for yderligere analgesi. Side 19

23 Tabel 5: Sammenligning af behovet for yderligere smertelindring i de to grupper Se venligst bilag 7 for udregningerne bag denne tabel Proportion, infiltrationsgruppen n=19 Andel der fik anlagt yderligere analgesi Andel der ville ønske at de havde fået yderligere analgesi *En deltager i pudendusgruppen har ikke besvaret dette spørgsmål. Proportion, pudendusgruppen n=21 p-værdi 6/19 12/21 0,14 6/19 3/20* 0,25 Den ovenstående undersøgelse synes altså at styrke nulhypotesen: at der ikke er nogen forskel på de to smertelindringsmetoder, hvad angår smerte og ubehag ved anlæggelsen af analgesien, smerte og ubehag ved sutureringen samt behov for yderligere analgesi. 7.0 Diskussion I det første af de to følgende underafsnit vil jeg diskutere analysefundene angående medicinsk smertelindring op imod mine egne data og under hensynstagen til projektets metodiske begrænsninger nå frem til den nyeste viden om analgesi under suturering. I det andet af de to underafsnit vil jeg diskutere, hvordan fundene fra det første afsnit kan implementeres i praksis igen med hensynstagen til projektets metodiske begrænsninger Medicinsk smertelindring under suturering I dette afsnit vil jeg først diskutere, hvad de tre undersøgelser af medicinsk smertelindring under suturering (Arslan, Yazici & Dilek, Hedayati, Parsons & Crowther og min egen dataindsamling) bør medføre i praksis, for så at diskutere de metodemæssige begrænsninger ved projektet Diskussion af metoder til medicinsk smertelindring Jeg vil nu diskutere de tre metoder til medicinsk smertelindring enkeltvis for bagefter at samle op på diskussionsresultaterne til en sammenfatning af den nyeste viden på området. Det har ikke været muligt at finde en systematisk undersøgelse af gels effekt under suturering post partum. Hedayati, Parsons & Crowthers metaanalyse af effekten af gel til smertelindring i den første tid post partum viser imidlertid ingen bedre effekt ved anvendelse af gel fremfor placebo (2005). Min egen dataindsamling omhandler ikke effekten af gel, men viser, at kvinderne vurderer smerte og ubehag ved anlæggelse af gel lavt med 1,75 som den højeste af medianerne for VAS-score. Dette tyder på, at gel ville være at foretrække for kvinderne, hvis det har en effekt under sutureringen, da det er det mindst smertefulde og ubehagelige analgetikum at få anlagt. Omvendt må man formode, at det Side 20

24 er mere smertefuldt at blive sutureret, end det er at hele op i perineum, hvorfor det virker usandsynligt, at gel skulle have god effekt under sutureringen, når den ikke har det efter. Det, der kunne tale for gels effekt, er, at det under sutureringen anvendes på beskadigede slimhinder. Det må dog medtænkes at gel er et overfladeanalgetikum, hvorfor det ikke er fremstillet til at give effekt i et dybere sår. Endvidere har gel kun en virkningsvarighed på min. (Dansk Lægemiddel Information, 2013). Ovenstående viser, at gel bør underkastes systematiske undersøgelser. Indtil gel er nærmere undersøgt, bør jordemødre være bevidste om den manglende evidens for gels anvendelse. Hvis gel anvendes som analgetikum under suturering, bør det ske med særlig opmærksomhed på kvindens smertereaktion, samt på gels anvendelsesområde som overfladeanalgesi og virkningsvarigheden på min. Eftersom der ikke er evidens for effekten af gel til analgesi under suturering, vil det formodentlig ofte være nødvendigt at anlægge analgesi i form af injektion med Carbocain. Hvorvidt dette skal foregå som infiltration eller ved en pudendusblokade, undersøges hos Arslan, Yazici & Dilek samt i min egen dataindsamling. Arslan, Yazici & Dileks studie viser en signifikant bedre effekt af pudendusblokade fremfor infiltrationsanalgesi ved suturering af episiotomier. De finder ingen signifikant forskel ved spontane bristninger. Til gengæld viser de en betydelig metodeusikkerhed ved anlæggelse af pudendusblokade (2004). Denne usikkerhed genfinder jeg ikke i min egen dataindsamling, hvor ingen udgår pga. fejlanlagt pudendusblokade, og hvor VAS-score for smerte under sutureringen i pudendusgruppen er på 3,12, hvilket ikke er højere end de 4,30 i Arslan, Yazici & Dileks studie, hvor 15,5% er udgået af pudendusgruppen pga. fejlanlagt pudendusblokade og ikke er indregnet i resultatet. Jeg når dog frem til samme konklusion som Arslan, Yazici & Dilek; at der ikke er nogen signifikant forskel på de to smertelindringsmetoder ved spontane bristninger af grad 2. I min egen dataindsamling undersøger jeg også andre parametre, nemlig smerte og ubehag ved anlæggelse, samt behov for yderligere smertelindring. En evt. signifikant forskel på metoderne på disse parametre kunne nuancere valget af metode til anlæggelse af analgesi både ved episiotomi og ved spontane bristninger. Der er dog ikke fra min egen dataindsamling baggrund for at sige, at den ene metode er mere smertefuld eller ubehagelig ved anlæggelse end den anden, så hensynet til anlæggelsen af analgesien ændrer ikke, at pudendusblokade må foretrækkes ved suturering af episiotomier. Data fra min undersøgelse tenderer imidlertid mod, at kvinderne scorer højere på en VAS under anlæggelse af analgesien end under selve sutureringen. En relevant overvejelse ved valg af metode til anlæggelse af analgesi til suturering af spontane bristninger, hvor der ikke er signifikant forskel på metoderne, kunne derfor være at begrænse den tid, det tager at anlægge analgesien. Med til dette hører, at det kun kræver to indstik at anlægge en puden- Side 21

25 dusblokade mens infiltrationsanalgesi kræver, om ikke flere indstik, så at analgesien anlægges i flere baner i hver side. Omvendt er det min oplevelse fra praksis, at en del jordemødre mere fortrolige med anlæggelse af infiltrationsanalgesi end pudendusblokade. Undervejs i min egen dataindsamling har jeg kunnet se, at kvindernes VAS-scores ved anlæggelse af pudendusblokade er faldet, efterhånden som jeg er blevet hurtigere til at lokalisere spinae og få analgesien lagt. Samme billede tegner sig ikke for infiltrationsanalgesien, hvor kvindernes VAS-scores varierer uden mønster over perioden. Dette kunne tyde på, at anlæggelse af pudendusblokade er en færdighed, der kræver mere træning end anlæggelse af infiltrationsanalgesi, som derfor nok med fordel kan vælges, hvis jordemoderen ikke føler sig sikker i anlæggelse af pudendusblokade. En anden relevant overvejelse i valget mellem infiltrationsanalgesi og pudendusblokade er den ødemdannelse af vævet, som sker ved anlæggelse af infiltrationsanalgesi, men ikke ved pudendusblokade. Jeg har både talt med praktikere som foretrækker at sy i væv, der er ødematøst pga. infiltrationsanalgesi, og praktikere som foretrækker at sy i ikke-ødematøst væv. Begge grupper angiver samme argument, nemlig at de bedre kan visualisere anatomien ved deres foretrukne metode. Jordemoderen må derfor også tage med i sine overvejelser om anlæggelse af analgesi, om hun bedst kan overskue anatomien med eller uden ødem af vævet Metodeovervejelser I dette afsnit vil jeg først diskutere de metodemæssige begrænsninger ved min egen dataindsamling og diskutere, hvordan disse påvirker tolkningen af resultaterne fra dataindsamlingen. Jeg vil vurdere min egen dataindsamling ved først at se på den interne validitet og så den eksterne validitet. Dernæst vil jeg behandle metoden til besvarelse af første del af problemformuleringen generelt og diskutere, hvilken betydning den har for vurderingen af projektets resultater. En undersøgelses interne validitet trues, som tidligere nævnt, af confounding, selektionsbias og informationsbias (ibid., s.243). Confounding forebygges ved restriktion og randomisering (ibid., s ). I den undersøgelse jeg har foretaget, foreligger der inklusionsog eksklusionskriterier, og det fremgår af databehandlingen, at grupperne er sammenlignelige på de mulige confounders alder, BMI, paritet og epiduralfrekvens. Sidstnævnte viser, at kvasi-randomiseringen har virket efter hensigten, om end en reel randomisering kunne have styrket undersøgelsens validitet ved at gøre det mere sandsynligt, at selv faktorer vi ikke er bekendt med, men som kunne påvirke kvindernes VAS-score, er fordelt ligeligt mellem de to grupper (Reinar 2007). Det styrker dog undersøgelsens validitet, at kvasirandomiseringen er overholdt hos alle deltagere i undersøgelsen, og at der er analyseret Side 22

26 efter intention-to-treat princippet, når det har været nødvendigt at supplere en pudendusblokade med infiltrationsanalgesi. Selektionsbias kan opstå ved bortfald fra et studie (Juul 2004, s.125). Der er intet bortfald fra min dataindsamling, hvilket styrker undersøgelsens validitet, idet der opnås information om alle, der inviteres til undersøgelsen. Dette øger sandsynligheden for, at studiepopulationen er sammenlignelig med målpopulationen. Informationsbias kan forebygges ved blinding (ibid., s. 158). Der er pga. interventionens art ikke foretaget blinding af deltagerne i min undersøgelse. Da kun et fåtal af kvinder har indblik i hvilken metode til analgesi, der anvendes hyppigst, eller en holdning til, hvilken metode der virker bedst, mener jeg, at kvindernes vurderinger kan bruges trods den manglende blinding. Jeg anser det for et større problem for undersøgelsen, at jordemødrene, der suturerede kvinderne, ikke var blindede. Det ses nemlig af resultaterne fra min dataindsamling, at der er tendens til, at flere i pudendusgruppen modtager yderligere analgesi. Dette kan undre, da en korrekt anlagt pudendusblokade dækker hele det område, jordemoderen skal suturere i. Ved min tilstedeværelse under alle sutureringerne i min undersøgelse observerede jeg imidlertid, at de fleste jordemødre spurgte mere ind til kvindens smerteoplevelse, når der var anlagt en pudendusblokade, end når der var anlagt infiltrationsanalgesi. Dette viser sig også ved en tendens til, at flere i infiltrationsgruppen efter sutureringen udtrykte ønske om, at de havde modtaget yderligere smertelindring under sutureringen. At jordemødre spørger forskelligt ind til smertelindringens effekt i de to grupper kan give informationsbias, som kunne have været mindsket ved blinding af jordemødrene. Der ligger også en mulig kilde til informationsbias i spørgemetoden. Kvinderne modtog et spørgeskema, som de selv skulle udfylde. Ifølge Juul (2004, s. 114) har det både fordele og ulemper at anvende et selvudfyldt spørgeskema. Der er ingen mulighed for at uddybe spørgsmålene, hvilket kan give risiko for misforståelser. Til gengæld er der ikke risiko for, at undersøgeren påvirker kvindernes besvarelser direkte som ved et interview. Indirekte påvirkning kan dog ikke udelukkes, idet kvinderne er kommet i kontakt med den, der udfører undersøgelsen, da det er den samme person, der lægger analgesien. Ønsket om at være en god forsøgsdeltager kunne således medføre en lavere VAS-score. Hvis dette er tilfældet, vil det imidlertid kunne formodes at påvirke begge grupper ligeligt, således at retningen af undersøgelsesresultatet ikke påvirkes. Jeg vil nu behandle undersøgelsens eksterne validitet. Jeg mener, at studiepopulationen er repræsentativ for populationen af fødende på større danske fødesteder. Således er f.eks. gennemsnitsalderen i undersøgelsen mellem 29,7 og 30,0 år, hvilket skal sammenlignes med et landsgennemsnit for alle fødsler på 30,9 år, 29,1 for førstegangsfødende (Statens Side 23

27 Serum Institut 2012, s.7). Dette skal ses i sammenhæng med, at førstegangsfødende udgør ¾ af undersøgelsens deltagere. Det kan tænkes, at smerte er så kulturelt et fænomen, at der vil være variationer i VAS-score landet over, også pga. forskelle i frekvensen af epiduralblokade, hvis dette har en betydning for kvindernes smertevurdering. Det må dog formodes, at retningen af kvindernes VAS-scores vil være nogenlunde ens. Det, der endvidere kunne tale for resultaternes gyldighed udover målpopulationen, er, at resultaterne stemmer nogenlunde overens med resultaterne af eksisterende forskning, her Arslan, Yazici & Dileks studie. Omvendt er der tale om så lille en undersøgelse, at den statistiske usikkerhed er stor. Undersøgelsens styrke er derfor ikke stor nok til helt at udelukke, at man med en større studiepopulation ville kunne finde en signifikant forskel mellem de to metoder til anlæggelse af analgesi. Der er således behov for større undersøgelser på området. Jeg vil nu diskutere projektets metode, hvad angår besvarelse af den første del af problemformuleringen. Udover min egen dataindsamling har jeg foretaget en systematisk litteratursøgning. Resultatet af denne afhænger af de valgte søgeord, så med flere relevante søgeord kunne jeg have nået til et bredere søgeresultat. Min søgning behæftes også i et vist omfang af lokaliseringsbias (Juul 2004, s.173). Jeg har ganske vist ikke afgrænset min søgning til engelsksprogede artikler, men jeg fandt ved min søgning nogle spansksprogede artikler, som jeg ikke kunne læse og derfor måtte forkaste. Idet der er en tendens til, at artikler, der viser signifikante fund, bliver publicerede i engelsksprogede tidsskrifter (ibid.), formoder jeg dog, at det er usandsynligt, at jeg pga. sprogbarrierer er gået glip af en artikel, der viser statistisk signifikant forskel på infiltrationsanalgesi og pudendusblokade eller viser signifikant effekt af gel. Jeg er bevidst om, at resultaterne af dette projekt ikke er stærkere end de undersøgelser, de er baserede på. Således er den viden om analgesi under suturering, jeg kommer frem til, baseret på et studie med enkelte væsentlige metodiske mangler, en metodisk veludført metaanalyse om smertelindring efter sutureringen og et kvasi-randomiseret kvalitetsudviklingsstudie. Da disse studier udgør den eksisterende viden om medicinsk smertelindring under suturering, som det er defineret i dette projekt, må projektets primære resultat være, at der er behov for yderligere undersøgelser på området. Den eksisterende viden kan sammenfattes i følgende midlertidige anbefalinger: Der er ikke evidens for at sige noget, hverken positivt eller negativt, om gels effekt under suturering. Jordemoderen bør derfor have særlig opmærksomhed på kvindens smertereaktion, gels anvendelsesområde som overfladeanalgesi og gels virkningsvarighed på min., når hun suturerer med gel som analgetikum. Den eksisterende viden tyder på, at pudendusblokade bør anvendes ved suturering af episiotomier, dog bør jordemoderen ifølge resultaterne fra det ene studie Side 24

28 overveje risikoen for fejlanlæggelse og manglende effekt af pudendusblokaden. Ved spontane bristninger af grad 2 må infiltrationsanalgesi og pudendusblokade formodes at være ligeværdige. Valget af analgetikum bør derfor træffes af den enkelte jordemoder i situationen. Jordemoderen kan i sine overvejelser bl.a. indtænke, om hun foretrækker ødem af vævet under suturering eller ej, samt at det tegner til at være mere smertefuldt at få anlagt analgesi, end det er at blive sutureret, når der er anlagt analgesi. Dette kunne tyde på, at jordemoderen bør anlægge analgesi ved den metode, hun føler sig mest sikker i, således at tidsforbruget mindskes. At der er kvinder, der efter sutureringen ville ønske, at de havde fået yderligere smertelindring undervejs, viser, at jordemødre skal have opmærksomhed på kvindens smertereaktion under sutureringen, uanset hvilken metode til anlæggelse af analgesi der vælges, og at de skal spørge ind og tilbyde yderligere smertelindring på kvindens ønske. 7.2 Implementering i praksis Jeg vil nu diskutere hvordan ovenstående viden kan implementeres i praksis, for at slutte af med metodeovervejelser for den kvalitative del af projektet. Som det fremgår af ovenstående, er det ikke de store ændringer for praksis, den samlede viden om medicinsk smertelindring under suturering indvarsler. Således kan den enkelte jordemoder ved spontane bristninger fortsætte med den metode til analgesi under suturering, hun er vant til, og der vil derfor ikke opstå usikkerhed på egne kompetencer. Der vil derimod være lidt mere arbejde, i form af yderligere tidsforbrug, idet der foreslås en systematiseret opmærksomhed på kvindens smertereaktion under sutureringen. Her vil man kunne benytte Håndteringsmodellens punkt om at involvere de berørte af forandringen (Bakka & Fivelsdal 2010, s.334). Jordemødrene kan være med til at komme med idéer til og vurdere, hvordan man bedst kan have opmærksomhed på kvindens smertereaktion under sutureringen en situation, hvor man ikke altid har øjenkontakt med kvinden. Dette giver den enkelte jordemoder mulighed for at vælge en model, der passer ind i hendes praksis og giver mindst muligt merarbejde. Nogle jordemødre vil måske opleve smerte i forbindelse med forandringen, hvis de ser anbefalingen om systematisk observation af kvindens smertereaktion som en kritik af deres hidtidige praksis, hvor de også har arbejdet med kvindens bedste for øje. Håndteringsmodellens punkt om at lytte til de berørte (ibid.) vil her kunne anvendes, så jordemødrene føler sig hørte og anerkendte. Endelig må der altid være risiko for usikkerhed pga. manglende information, når der implementeres noget nyt. Det er her ifølge Håndteringsmodellen vigtigt både at informere om baggrunden for ændringen og om den enkeltes rolle i forandringen (ibid.). Dette projekt vil kunne fungere som baggrund for ændringen, idet evidensen for ændringen også nævnes. Det vil f.eks. kunne sendes ud pr. mail og sættes op på opslagstavlen i vagtstuen, så formen på informationen imødekommer både dem, der har det bedst med at læse på computer, og dem, Side 25

29 der bedst kan lide at læse på papir. Den enkeltes rolle i forandringen er det nok lettest at informere om til et møde, hvor det også kan diskuteres, hvordan man som jordemoder bedst har opmærksomhed på kvindens smertereaktion under sutureringen, samtidig med at det medfører mindst muligt ekstra tidsforbrug for jordemoderen. Jeg vil nu kort diskutere metoden i projektets kvalitative del. Resultaternes gyldighed vurderes ved helhedskriteriet og afhænger af, om den sociale kontekst er inddraget i fortolkningen (Launsø & Rieper 2005, s.29). Det er her en fordel, at jeg ved min for-forståelse har kendskab til den sociale kontekst på fødegangen. Resultaternes gyldighed kunne dog have været styrket ved inddragelse af flere fortolkere, gerne med tilknytning til praksis. Overførbarheden af teorien har jeg diskuteret i afsnit 5.2. Jeg mener mine resultater af samme grund er overførbare til fødegange med en struktur som danske fødegange, idet overførbarhed kræver sammenlignelige kontekster ( ibid.). Som en afsluttende kritik af egen metode vil jeg nævne Launsø & Riepers spørgsmål, om forudsigende teorier overhovedet kan eksistere, når det er mennesker, der studeres (ibid., s.23). Dette ligger udenfor denne opgaves omfang, men er dog et forbehold ved mine resultater. 8.0 Konklusion Dette projekt har undersøgt, hvordan jordemødre ved brug af medicinsk smertelindring kan nedbringe antallet af kvinder, der oplever smerte under sutureringen samtidig med, at anlæggelsen af analgesien volder kvinden mindst muligt smerte og ubehag, og hvordan denne viden kan implementeres i praksis. Målet har været at opsøge og generere viden om de former for analgesi, som nævnes i de kliniske retningslinier i tre af landets regioner - gel, infiltrationsanalgesi og pudendusblokade - for om nødvendigt at foreslå nye anbefalinger for analgesi under suturering og vurdere, hvordan de ville kunne implementeres i praksis. I min analyse og diskussion finder jeg, at den eksisterende viden om analgesi er begrænset. Den metaanalyse, der findes om gel, omhandler udelukkende gels anvendelse på sutureret hud og konkluderer, at der ikke er signifikant forskel på gel og placebo, samt at der er behov for yderligere undersøgelser. Den viden, der findes om pudendusblokade og infiltrationsanalgesi, stammer fra et ikke helt velbeskrevet studie med 90 deltagere og enkelte væsentlige metodiske begrænsninger, samt min egen dataindsamling, der blot har 40 deltagere. Førstnævnte konkluderer, at pudendusblokade har signifikant bedre effekt end infiltrationsanalgesi ved suturering af episiotomier, mens der ikke er signifikant forskel ved spontane bristninger, samt at fejlanlæggelse af pudendusblokader forekommer med en vis hyppighed. Sidstnævnte konkluderer, at der med studiets ringe styrke ikke ses signifikant Side 26

30 forskel på infiltrationsanalgesi og pudendusblokade til suturering af perineale bristninger af grad 2, hverken hvad angår smerte og ubehag ved sutureringen eller ved anlæggelse af analgesien, eller behov for yderligere smertelindring. De anbefalinger jeg på baggrund af den eksisterende viden foreslår, skal ses som midlertidige, til området er undersøgt yderligere: Jordemoderen skal under sutureringen have opmærksomhed på kvindens smertereaktion, spørge ind og tilbyde kvinden yderligere analgesi på dennes ønske. Gel: Det analgetikum der er mindst smertefuldt og ubehageligt at få anlagt. Ved anvendelse af gel skal jordemoderen, pga. manglende evidens for gels effekt, være særligt opmærksom på kvindens smertereaktion og indtænke, at gel er et overfladeanalgetikum, hvilket har betydning for dets anvendelsesområde. Endelig skal hun være bevidst om, at gel har en kort virkningsvarighed på min. Infiltrationsanalgesi: Til suturering af spontane bristninger af grad 2 er der ingen signifikant forskel på infiltrationsanalgesi og pudendusblokade, og jordemoderen kan i den enkelte situation vurdere, hvad der er den bedste behandling under hensynstagen til, at smerte ved anlæggelse af analgesi af kvinder vurderes højere end smerte under suturering efter anlagt analgesi. Pudendusblokade: Pudendusblokade bør foretrækkes som analgesi ved suturering af episiotomier, såfremt jordemoderen er så fortrolig med anlæggelsen, at hun forventer succesfuld anlæggelse. Til at skabe forståelse for, hvordan dette kan implementeres i praksis, giver Håndteringsmodellen som beskrevet af Bakka & Fivelsdal et brugbart teoretisk grundlag. Ved implementering af ovenstående anbefalinger vil der ikke opstå store forandringer i forhold til nuværende praksis, idet jordemødre kan vælge den metode til anlæggelse af analgesi, de foretrækker, forudsat at de er opmærksomme på kvindens smertereaktion. Det er derfor tænkeligt, at de årsager til modstand mod forandring, der kunne opstå, ville være usikkerhed pga. manglende information, smerte pga. forandringen, hvis nogle jordemødre opfatter de nye anbefalinger som en kritik af deres hidtidige praksis, samt at forandringen medfører mere arbejde, hvis jordemoderens observation af kvindens smertereaktion skal systematiseres. For at forebygge førstnævnte årsag bør der informeres både mundtligt og skriftligt om de nye anbefalinger, om evidensen bag, og om hvad de vil betyde for den enkelte jordemoder. For at imødekomme de jordemødre, der føler smerte ved forandringen, bør man lytte til den enkelte jordemoder. For at mildne modstanden grundet det ekstra arbejde, i form af øget tidsforbrug, det vil medføre for jordemødre, at de skal observere kvindens smertereaktion systematisk, bør jordemødrene involveres i en diskussion af, Side 27

31 hvordan man bedst muligt kan observere kvindens smertereaktion under sutureringen og spørge ind til denne. Sammenfattende kan det siges, at dette projekt har fundet en model for håndtering af modstand mod forandring, som kan give øget forståelse for, hvordan en forandring kan implementeres i praksis, og at projektet har opsøgt og genereret viden, der muliggør et forslag til midlertidige anbefalinger for analgesi under suturering. 9.0 Perspektivering Jeg har konkluderet, at det på baggrund af den eksisterende evidens ikke er muligt at komme med andet end midlertidige anbefalinger for analgesi under suturering. Dette skyldes de metodiske begrænsninger ved de studier, der er blevet gennemgået i dette projekt. Jeg vil derfor i dette afsnit perspektivere til yderligere forskning, samt forskningens betydning for jordemoderfaget. Den forskning, der er behov for på området analgesi under suturering, er for mig at se RCT er, da disse er designet til at forebygge metodiske begrænsninger. RCT erne skal godkendes af Videnskabsetisk Komite og bør forløbe over længere tid og basere antallet af deltagere, der inkluderes, på en styrkeberegning. Det vil være muligt ud fra erfaringerne fra dette projekt at designe en RCT om infiltrationsanalgesi og pudendusblokade. Jeg har dog etiske overvejelser om, hvorvidt det kan lade sig gøre at teste gels effekt ved en RCT. For at sikre, at forskningsresultaterne kan relateres til jordemødres daglige praksis, mener jeg, at det bør være jordemødre, der udfører forskningen. Generelt mener jeg, at forskning, der omhandler jordemoderens virksomhedsområde, bør udføres af jordemødre, da dette vil sikre, at det er jordemødre, der vurderer behovet for yderligere forskning ud fra de udfordringer, de oplever i praksis. Dette understreger forskningens rolle som et middel til at forbedre praksis og dermed yde den bedst mulige omsorg for de familier, jordemødre kommer i kontakt med gennem deres virke. Jeg ser derfor også vigtigheden af, at jordemødre forpligtes på at holde sig opdaterede på faglig viden som en del af det at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Jeg håber, med denne lidt usædvanlige måde at lave et bachelorprojekt på, at medvirke til at skabe nysgerrighed om forskning på bachelorniveau. Side 28

32 10.0 Litteraturliste Arslan, M., Yazici, G. & Dilek, U Pudendal nerve block for pain relief in episiotomy repair [Online], International Journal of Gynecology & Obstetrics, årg. 87, nr. 2, s Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Bakka, J.F. & Fivelsdal, E Organisationsteori. Struktur, kultur, processer. 5. udgave. Kbh.: Handelshøjskolens Forlag. Bergh et al Reliability and validity of the Acceptance Symptom Assessment Scale in assessing labour pain [Online], Midwifery, årg. 28, nr. 5, s. e684-e688. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Birkler, J Videnskabsteori. Kbh.: Munksgaard Danmark. Dahl, D Suturering af grad 1 og 2 perinealbristninger/episiotomi [Online]. Hillerød: Nordsjællands Hospital. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Dansk Lægemiddel Information, Xylocain gel, salve, kutanopløsning og kutanspray, opl. [Online]. Dansk Lægemiddel Information. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Den Nationale Videnskabsetiske Komité, Vejledning om anmeldelse, indberetningspligt m.v.(sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter) [Online]. Kbh.: Den Nationale Videnskabsetiske Komité. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Farlie, R.N Episiotomi og suturering af grad 1 og 2 ruptur [Online]. Thisted: Sygehus Thy-Mors. Tilgængelig fra: f1feb7b26d3a.aspx [Lokaliseret ]. Side 29

33 Gabbe, S.G., Niebyl, J.R. & Simpson, J.L Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 5. udgave. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. Gaston-Johanson, F Measurement of pain: the psychometric properties of the Pain- O-Meter, a simple, inexpensive pain assessment tool that could change health care practices [Online], Journal of Pain and Symptom Management, årg. 12, nr. 3, s Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Glasdam, S. red Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd & Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Hedayati, H., Parsons, J. & Crowther, C.A Topically applied anaesthetics for treating perineal pain after childbirth [Online], The Cochrane Library. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Juul, S Epidemiologi og evidens. Kbh.: Munksgaard Danmark. Kindberg, S Perineal lacerations after childbirth. Studies within midwifery practice on sutering and pain relief [Ph.D.]. Aarhus: Faculty of Health Sciences, University of Aarhus. Knudsen, T.E. & Thomsen, T.B Medicinske sygdomme Sygdomslære og sygepleje. 13. udgave. Kbh.: Dansk Sygeplejeråd & Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Launsø, L. & Rieper, O Forskning om og med mennesker. Forskningstypper og forskningsmetoder i samfundsforskning. 5. udgave. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck. Led Sørensen, J., Ottesen, B. & Weber, T. red Ars Pariendi. Kbh.: Munksgaard Danmark. Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr. 149 af 08/08/2001. Ministeriet for sundhed og forebyggelse, Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr. 913 af 13/07/2010. Side 30

34 Møller Bek, K. & Kindberg, S Sutur post partum. Analgesi [Online]. Skejby: GynZone Aps. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Olsen, H Fra spørgsmål til svar. Konstruktion og kvalitetssikring af spørgeskemadata. Kbh.: Akademisk Forlag. Olsen, I Farmakologi. 3. udgave. Kbh.: Munksgaard Danmark. Reinar, L.M Å vurdere kunnskab [Online], Sykepleien Forskning, årg. 1, nr. 2, s Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Sanders, J., Campbell, R. & Peters T.J Effectiveness of pain relief during perineal suturing [Online], BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, årg. 109, nr. 9, s Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Sanders, J., Peters T.J. & Campbell, R Techniques to reduce perineal pain during spontaneous vaginal delivery and perineal suturing: a UK survey of midwifery practice [Online], Midwifery, årg. 21, nr. 2, s Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Statens Serum Institut Fødselsstatistikken. Tal og analyser [Online]. Kbh.: Statens Serum Institut. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Stehouwer, M Suturering af 1.- og 2.-grads bristninger og episiotomi [Online]. Skejby: Aarhus Universitetshospital. Tilgængelig fra: Side 31

35 editor/aauhgy.nsf/&windowwidth=1100&windowheight=600&windowtitle=s%f8g [Lokaliseret ]. World Medical Association, WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [Online]. Fontaleza: WMA. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Referencesystem: Harvard Side 32

36 11. Bilagsliste Bilag 1: Informationsmateriale Bilag 2: Spørgeskema Bilag 3: Metode til anlæggelse af infiltrationsanalgesi Bilag 4: Metode til anlæggelse af pudendusblokade Bilag 5: DOSIS-guide Bilag 6: Eksempel på systematisk søgehistorie Bilag 7: Udregninger s. i s. ii s. iv s. v s. vi s. x s. xii Side 33

37 Bilag 1: Informationsmateriale Invitation til at deltage i undersøgelse af smertelindring ved syning i mellemkødet Kære nybagte mor! Tillykke med det lille nye familiemedlem. Du modtager denne information fordi du har fået en bristning eller et fødselsklip i mellemkødet som skal sys. Og inden du skal sys, skal du selvfølgelig bedøves. Lige nu er der forskellige holdninger blandt jordemødre til, hvilken bedøvelse der virker bedst, men det er ikke undersøgt. Derfor har vi brug for at vide hvordan kvinder oplever at blive bedøvet, så vi kan give den bedst mulige behandling. Om projektet Du vil få bedøvende gelé på bristningen og derudover lokalbedøvelse på én af to forskellige måder: Enten gennem skedevæggen eller i sårkanten. Begge måder er fagligt anerkendte. Bedøvelsen i sårkanten virker kun i sårområdet. Den anden metode virker ved at bedøve nerveforsyningen til mellemkødet. En normal bivirkning ved denne bedøvelse er en forbigående sovende fornemmelse i balder og/eller ben. Du får samme mængde bedøvemiddel uanset hvordan du bliver bedøvet. Hvis du ikke føler at du er bedøvet godt nok, kan du bede om, og få, anden smertelindring. Når du er blevet syet, vil du blive spurgt ind til din oplevelse af at få bedøvelse og blive syet. Dine rettigheder ved deltagelse Din deltagelse er frivillig. Til- eller fravalg af deltagelse vil ikke påvirke din videre behandling her på afdelingen. Du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. I så fald vil ingen af de informationer du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt og opbevaret fortroligt. Der er ingen risici ved deltagelse i projektet. Hvis du efterfølgende har spørgsmål til projektet kan jeg kontaktes på mail: @ucn.dk Hvis du ønsker at deltage, bedes du underskrive en samtykkeerklæring, som vil blive opbevaret i din journal. Tak for din hjælp! Jordemoderstuderende Sarah Hjorth Andersen. Side i

38 Bilag 2: Spørgeskema Spørgeskema til bedøvelse og syning efter fødslen Man kan opleve både smerte og ubehag, når man skal sys efter fødslen. Smerte kan f.eks. komme fra stik med nålen. Ubehag kan f.eks. stamme fra at blive rørt ved eller tørret i området. For at finde ud af hvordan du oplevede at blive syet, vil jeg bede dig om at svare på spørgeskemaet på næste side. Der er også nogle få spørgsmål om din sundhed generelt og om den fødsel du lige har været igennem, fordi det kan påvirke hvordan den bedøvelse du fik lagt virker. Mvh. jordemoderstuderende Sarah Hjorth Andersen Side ii

39 Spørgsmål til bedøvelse og syning efter fødslen. Generelle spørgsmål om dig og dit helbred Hvor gammel er du? år Hvor høj er du (ca.)? cm Hvad vejede du før du fødte (ca.)? kg Har du en stofskiftesygdom? Ja Nej Ved ikke Har du en medicinkrævende psykisk lidelse? Ja Nej Ved ikke Generelle spørgsmål til din fødsel Er det dit første barn? Ja Nej Fik du epidural bedøvelse under fødslen (rygbedøvelse)? Ja Nej Hvis ja, virkede den så? Ja Nej Ved ikke Spørgsmål til hvordan det var at blive bedøvet før syningen begyndte Hvor ondt gjorde det at blive bedøvet med gelé på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte? (Sæt et kryds på linien) Ingen smerte Værst tænkelig smerte Hvor ubehageligt var det at blive bedøvet med gelé på en skala fra 0-10, hvor 0 er intet ubehag og 10 er værst tænkeligt ubehag? (Sæt et kryds på linien) Intet ubehag Værst tænkeligt ubehag Hvor ondt gjorde det at blive bedøvet med indsprøjtning på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte? (Sæt et kryds på linien) Ingen smerte Værst tænkelig smerte Hvor ubehageligt var det at blive bedøvet med indsprøjtning på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte? (Sæt et kryds på linien) Intet ubehag Værst tænkeligt ubehag Spørgsmål til hvordan det var at blive syet Hvor ondt gjorde det at blive syet på en skala fra 0-10, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte? (Sæt et kryds på linien) Ingen smerte Værst tænkelig smerte Hvor ubehageligt var det at blive syet på en skala fra 0-10, hvor 0 er intet ubehag og 10 er værst tænkeligt ubehag? (Sæt et kryds på linien) Intet ubehag Værst tænkeligt ubehag Ville du ønske at du havde fået mere bedøvelse imens du blev syet? Ja Nej Ved ikke Tak for din hjælp! Udfyldes af intervieweren Deltagernummer: Blev der anlagt ekstra smertelindring under syningen? Ja Nej Hvis ja, hvilken type? I hvilken dosis? ml Side iii

40 Bilag 3: Metode til anlæggelse af infiltrationsanalgesi Der anvendes som lokalanalgetikum Carbocain 10 mg/ml efter afdelingens vanlige standard. Der anvendes 10 ml lokalanalgetikum. Medikamentet trækkes op i en 20 ml sprøjte med en lyserød kanyle, hvorefter der skiftes til en grøn kanyle. Der anvendes vifteformet teknik efter Møller Bek & Kindberg (2013) og Led Sørensen, Ottesen & Weber red. (2011, s. 91). Der gøres indstik lige under den perineale hud ved introitus, og kanylen føres i subcutis til spidsen af bristningen. Imens kanylen langsomt trækkes tilbage, injiceres 1-2 ml Carbocain i en stråle. Uden at trække kanylen helt ud, vinkles kanylen fra samme indstikssted ind i dybden af bristningen, så muskulaturen også smertelindres. Igen føres kanylen helt ind, hvorefter den langsomt trækkes ud, under injektion af 1-2 ml Carbocain. Der kan anlægges flere stråler ned i muskulaturen alt efter bristningens størrelse, så der anlægges 4-5 stråler i alt i hver side af bristningen. Det sidste indstik gøres lige under vaginalslimhinden. Proceduren gentages i kvindens anden side. Lokalbedøvelsen virker bedst efter mindst 10 min., men der er effekt efter 5 min. Da kvinden er mest sensitiv i hudniveau, anlægges denne del af infiltrationen først, så den får længere tid til at virke (Møller Bek & Kindberg 2013 og Led Sørensen, Ottesen & Weber red. 2011, s. 91). Side iv

41 Bilag 4: Metode til anlæggelse af pudendusblokade Der anvendes til som lokalanalgetikum Carbocain 10 mg/ml efter afdelingens vanlige standard. Medikamentet trækkes op i en 20 ml sprøjte med en lyserød kanyle, hvorefter der skiftes til en pudenduskanyle. Der anvendes 10 ml lokalanalgetikum. Nervus pudendus er lokaliseret mediant for spina isciadicum bagved det sacrospinale ligament. Når pudendusblokaden skal anlægges, palperes spina isciadicum derfor. Dette kan evt. gøres ved at følge det sacrospinale ligament fra os sacrum til spina. Indføringsrøret til pudenduskanylen indføres mellem pege- og langfinger, med spidsen af indføringsrøret under spina på ligamentum sacrospinale. Kanylen føres ind i indføringsrøret og stikkes igennem ligamentet. Der aspireres to gange, idet kanylen drejes 180 grader for at undgå injektion i et blodkar. Der injiceres et depot på 5 ml Carbocain 10 mg/ml. Proceduren gentages i kvindens anden side. Bedøvelsen virker efter 5 min. (Møller Bek & Kindberg 2013, og Led Sørensen, Ottesen & Weber red. 2011, s. 92). Side v

42 Bilag 5: DOSIS-guide spørgsmålet bestemmer søgestrategien Navn: Sarah Hjorth Andersen Hold, modul: J10S, Modul 14 Uddannelse: Jordemoderuddannelsen Vejleder: Ingrid Jepsen Titel: Medicinsk smertelindring under suturering et sundhedsvidenskabeligt projekt Problemstilling: Hvordan kan jordemoderen ved brug af medicinsk smertelindring nedbringe antallet af kvinder, der har smerter under suturering samtidig med at anlæggelsen af analgesien påfører kvinden mindst muligt smerte og ubehag? Stikord: perineal repair/suturing, analgesia/pain relief, pain Database eller informationskilde PubMed The Cochrane Library CINAHL Plus with Full Text Bibliotek.dk Begrundelse for valg af database eller informationskilde Jeg søger i PubMed fordi det er en international sundhedsfaglig database, med vægt på det kvantitative. Basen indeholder primært peer reviewed artikler, og jeg forventer at kunne finde den nyeste evidens om mit emne. Jeg søger ikke i Cochrane Library, da denne database er indeholdt i PubMed-databasen Jeg søger i CINAHL Plus with Full Text fordi det er en international sundhedsfaglig database, med vægt på støttefag til det lægefaglige, herunder jordemoderfaget. Basen indeholder peer reviewed primært artikler indenfor det kvalitative. Jeg forventer ikke at finde så meget med relevans for mit projekt, men søger alligevel, for ikke at udelukke nogen perspektiver. Jeg søger i Bibliotek.dk som et supplement til søgningen i de internationale databaser. Jeg 1 DOSIS = DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning Side vi

43 søger forventer her især at finde bøger og ph.dprojekter. Database 1 PubMed: Tema 1 Smertelindring: Kontrollerede emneord: Analgesia, Obstetrical [MeS H] Fritekst: pain relief Tema 2 Suturering af perineum: Kontrollerede emneord: Suture [MeSH:NoEx p] Fritekst: perineal repair episiotomy Tema 3 Smerte: Kontrollerede emneord: Fritekst: Pain [MeS H] perineal pain Database 2 CINAHL Plus with Full Text: Kontrollerede emneord: MH Analgesia, Obstetrical Kontrollerede emneord: MH Sutures MH Episiotomy Fritekst: Kontrollerede emneord: MH Pain Fritekst: Fritekst: pain relief (TX) perineal repair (TX) perineal pain (TX) Database 3 bibliotek.dk : Fritekst: Analgesia, Obstetrical Pain relief Obstetrisk analgesi Smertelindring Søgning foretaget den 27. oktober 2013 Fritekst: Suture Perineal repair Episiotomy Sutur Episiotomi Fritekst: Pain Perineal pain Smerte Smerte perineum Selektionskriterier Publikationsår Sprog Geografi Publikationstype Database 1: PubMed X X X X Database 2: CINAHL Plus with X X X X Full Text Database 3: Bibliotek.dk X X X X Side vii

44 Tidsskrift Abstract Aldersgruppe Tilgængelighed Database 1: PubMed X X X X Database 2: CINAHL Plus X X X X with Full Text Database 3: Bibliotek.dk X X X X Database 1: PubMed Database 2: CINAHL Plus with Full Text Database 3: Bibliotek.dk Tema 1 Smertelindring: Tema 2 Suturering: Tema 3 Smerte: Tema 1 AND Tema 2 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 Database 1: PubMed Database 2: CINAHL Plus with Full Text Database 3: Bibliotek.dk 143 i alt/66 indenfor de seneste 10 år Søgning foretaget den 27. oktober i alt/30 indenfor de seneste 10 år Side viii

45 Trin 1: Antal via bibliotekets fysiske materialesamling Trin 2: Antal via bibliotekets elektroniske tidsskrifter Trin 3: Antal via gratis kilder på Internet Trin 4: Antal fjernlån via biblioteket Database 1: PubMed Database 2: CINAHL Plus with Full Text Database 3: Bibliotek.dk X 5 X X X 3, alle gengangere fra min søgning I PubMed X X 1 X X X Side ix

46 Bilag 6: Eksempel på systematisk søgehistorie - Fra CINAHL Plus with Full Text Search History/Alerts Print Search History Retrieve Searches Retrieve Alerts Save Searches / Alerts Select / deselect all Search ID# S12 Search Terms Search Options Actions ((S8 AND S9)) AND (S8 AND S9 AND S10) S11 (S8 AND S9) S10 (S6 OR S7) S9 S3 OR S4 OR S5 S8 (S1 OR S2) S7 S6 S5 S4 "perineal pain" (MH "Pain") (MH "Episiotomy") "perineal repair" Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase View Results (13) View Details Edit View Results (47) View Details Edit View Results (45,533) View Details Edit View Results (2,360) View Details Edit View Results (8,079) View Details Edit View Results (130) View Details Edit View Results (45,468) View Details Edit View Results (767) View Details Edit View Results (40) View Details Edit Side x

47 S3 S2 S1 (MH "Sutures") "pain relief" (MH "Analgesia, Obstetrical") Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase Search modes - Boolean/Phrase View Results (1,607) View Details Edit View Results (6,935) View Details Edit View Results (1,249) View Details Edit Side xi

48 Bilag 7: Udregninger Udregningerne er, hvor andet ikke er anført, udført i databehandlingsprogrammet Octave. Igennem alle scripts (koder til indskrivning i Octave) vil a og b være datamatricer for infiltrationsgruppen hhv. pudendusgruppen. Test for normalfordeling af data Denne test er udført for alle datasæt. I det nedenstående ses et eksempel på, hvordan den udføres for VAS-vurderingerne i infiltrationsgruppen. Anderson-Darling-test # a(:,k) og b(:,k) er data-vektorer for k=1:6 anderson_darling_test(a(:,k), normal ) end Ved testen fandt jeg, at alle datasæt er normalfordelte på nær vurderinger af smerte og ubehag ved anlæggelse af gel. Udregning af middelværdi og konfidensinterval for normalfordelte data Disse udregninger ligger bag de resultater, der er at finde i tabel 1 og 3. Middelværdi og konfidensinterval function sarahs(y,x) # y og x repræsenterer datavektorerne a(:,k) hhv. b(:,k) Sigma1=power(std(y),2) Sigma2=power(std(x),2) My1=mean(y) My2=mean(x) N1=length(y) N2=length(x) t=(my1-my2)/(sqrt(sigma1/n1+sigma2/n2)) naevner=power(sigma1/n1,2)/(n1-1)+power(sigma2/n2,2)/(n2-1) f=power(sigma1/n1+sigma2/n2,2)/naevner p=2*(1-tcdf(abs(t),f)) Side xii

49 diff1=tinv(0.975,n1-1)*std(y)/sqrt(n1) CIy=[My1-diff1,My1+diff1] diff2=tinv(0.975,n2-1)*std(x)/sqrt(n2) CIx=[My2-diff2,My2+diff2] endfunction χ²-test og udregning af medianer Disse udregninger ligger bag resultaterne i tabel 4. Chi2-homogenitetstest # a(:,k) og b(:,k) er data-vektorer, nn er passende bins nn = [1 2 10]; for k=1:2 chisquare-test-homogeneity(a(:,k),b(:k,),nn) end Medianer for k=1:2 median(a(:,k)) end Sammenligning af proportioner Disse udregninger ligger bag resultaterne i tabel 2 og 5 og er udført på lommeregner (men kunne ligeså vel have været udført i Octave). c1 og c2 er andelen af eksponerede i (f.eks. kvinder med behov for yderligere smertelindring) i hver gruppe. n1 og n2 er den samlede population i hver gruppe. z = ln (c1/n1)/(c2/n2)/se(ln(c1/n1)/(c2/n2)) = ln (c1/n1) ln (c2/n2)/se(ln(c1/n1)/(c2/n2)) hvor SE(ln(c1/n1)/(c2/n2)) = (1/c1 1/n1 + 1/c2 1/n2) p-værdien findes ud fra z-værdien ved t-fordelingen, hvor antallet af frihedsgrader sættes til (n1+n2)/2-1. Til udregning af p-værdi er anvendt følgende kilde: Johnston, N. StatDistributions.com [Online]. Ontario: Institute for Quantum Computing. Tilgængelig fra: [Lokaliseret ]. Side xiii