Graviditet og thyroideasygdom

Transkript

1 THYROIDEASYGDOM 57 Graviditet og thyroideasygdom Hans Perrild, Nils Knudsen & Peter Laurberg Mon ikke det er nyt for de fleste, at hver tiende kvinde i fertil alder har thyroideaperoxidase-antistoffer i blodet, og halvdelen af disse vil udvikle en eller anden grad af thyroideafunktionsforstyrrelse i post partum-perioden. Nogle kvinder får en tidlig fase med hyperthyroidisme, men det mest fremtrædende er hypothyroidisme med vage symptomer. BIOGRAFI: Hans Perrild er overlæge og klinikchef på Endokrinologisk/gastroenterologisk Klinik I, Bispebjerg Hospital. Formand for Dansk Thyroideaselskab. Nils Knudsen er 1. reservelæge, dr. med. samme sted. Peter Laurberg er professor, dr. med. og overlæge på Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aalborg Sygehus. HANS PERRILDS ADRESSE: Klinik I, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 12, 2400 København NV. [email protected] Thyroideasygdomme er hyppigt forekommende hos kvinder i fertil alder, og der vil derfor blandt gravide ofte være personer med kendt eller nyopstået thyroideasygdom. Hvad skal der måles? Serum-thyroideastimulerende hormon (TSH) er velegnet til screening for thyroideafunktionsforstyrrelse i graviditeten. Såfremt serum-tsh ligger inden for laboratoriets referenceområde, er der ingen forstyrrelse i thyroideafunktionen. Abnormt serum-tsh skal suppleres med måling af et estimat for frit T4 (alle med abnormt TSH) og et frit T3-estimat (hos patienter med supprimeret serum- TSH). Det overvejes, om der skal suppleres med måling af thyroideaperoxidaseanti stoffer (TPO-Ab) og TSH-receptoranti-stoffer (TR-Ab). I graviditeten indtræder en række fysiologiske ændringer i thyroideafunktionsprøver. Det gælder specielt total T4 og total T3, men også frit T4 og frit T3. Viden om, hvilke substanser der passerer placenta i graviditeten, er vigtigt for håndtering af behandling, se Tabel 1. JODINDTAG Jodbehov er øget fra det vanlige 150 til 250 µg/dag under graviditet og amning (WHO). I Danmark har der frem til 1998 været mild til moderat jodmangel. Fra 1998 har

2 58 THYROIDEASYGDOM Østrogen får koncentrationen af thyroxinbindende globulin (TBG) til at stige til det dobbelte inden for perioden uge Herefter ligger det konstant højt frem til fødslen. Det får serum-total-t4 og -T3 til at stige op til et niveau, der svarer til 1,5 det sædvanlige referenceområde. Serum-frit T4 falder let til moderat i løbet af graviditeten (afhængig af den frit T4-metode der bruges) Barnets thyroidea producerer T4 fra ca. uge 12 Barnets thyroidea er følsom for TSH og TSH-receptor-antistoffer fra ca. uge 18 Moderens T4 placerer placenta i små, men nødvendige mængder Moderens TSH passerer ikke placenta Moderens eventuelle TSH-receptorantistoffer passerer placenta Propylthiouracil og Thiamazol passerer placenta Jodid passerer placenta Tabel 1. Thyroideafunktion og placenta-passage i graviditeten. der været et frivilligt joderingsprogram i Danmark, og fra 2000 er jodering af bordsalt og brødsalt obligatorisk. Dette har øget den gennemsnitlige jodindtagelse i den danske befolkning, som nu formentlig ligger omkring de af WHO anbefalede 150 µg/dag. Såfremt en kvinde i en længere periode forud for graviditeten har haft normal jodindtagelse, skønner WHO, at der i thyroidea er tilstrækkelige joddepoter til at gennemføre graviditet og amning uden specielt jodtilskud. Da gravide normalt indtager kombinationspræparater af vitaminer og mineraler, kan man dog med fordel vælge et præparat, der indeholder jod. I jodfattige områder vil risikoen for lave T4-værdier hos den gravide være større end i jodsufficiente områder. Store doser jod til den gravide er ikke anbefalelsesværdig, da jodid passerer placenta og kan hæmme barnets thyroideafunktion (ved autoregulation). Hvem skal screenes for thyroideasygdomme under graviditet, hvis der ikke er kendt thyroideasygdom? Personer med TPO-antistoffer skal rådgives om risikoen for udvikling af post partum-thyroiditis. I Danmark har ca. 10% af kvinder i den fødedygtige alder TPO-anti stof fer. Ubehandlet hypothyroidisme har i undersøgelser af store grupper af gravide været associeret til defekter i den føtale hjernes udvikling. Det gælder selv, hvor moderen kun har haft mild hypothyroidisme (for højt serum-tsh med normalt frit T4), hvor der er påvist en association til nedsat IK. På den anden side har man i efterundersøgelser af børn født af kvinder, der fik diagnosticeret hypothyroidisme tidligt i graviditeten, og som blev behandlet for dette, ikke kunnet påvise cerebrale defekter. Patienter med supprimeret serum-tsh Symptomer på hypo- eller hyperthyroidisme Hyperemesis Struma Forekomst af thyroideasygdom i familien Kendt med TPO-antistoffer Patienter med anden autoimmun sygdom: Type 1-diabetes, perniciøs anæmi, vitiligo, morbus Addison Kvinder med fertilitetsproblemer, i forbindelse med overvejelser om assisteret reproduktion Tidligere spontan abort Tidligere post partum-depression Tabel 2. Hvem skal screenes for thyroideasygdom før eller under graviditet (aggressive case finding)?

3 THYROIDEASYGDOM 59 og normale thyroideahormoner har såkaldt mild hyperthyroidisme. Der foreligger ak tuelt ikke resultater, som indikerer, at denne abnormalitet skulle indebære nogen særlig risiko for komplikationer hos barn og mor. Der er aktuelt ikke internationalt konsensus om rutinescreening af gravide for thyroideasygdom. Det anbefales, at den enkelte læge i hverdagen er meget opmærksom på risikoen for thyroideasygdom hos gravide (aggressive case finding), se Tabel 2. Struma eller knude i thyroidea Såfremt den gravide har struma, vil en enkelt screening med serum-tsh og TPOantistoffer kunne indikere, om der er thyroideafunktionsforstyrrelse og øget risiko for senere thyroideafunktionsforstyrrelse. Der kan ske en lille vækst af struma under graviditeten. Det forventes, at tendensen til dette vil være mindre efter det påbegyndte jodberigelsesprogram i Danmark. Som altid vil en uforklaret hurtig vækst af gl. thyroidea og andre malignitetssuspekte kliniske fund udløse indikation for nærmere udredning. Thyroideacancer er relativt sjælden i Danmark, og ikke hyppigt forekommende hos gravide. Såfremt den gravide har en solitær knude i thyroidea, foretages klinisk undersøgelse, og herefter suppleres med ultralydsskanning. Scintigrafi anbefales ikke under graviditet. Et eventuelt solidt adenom undersøges ved hjælp af finnålsbiopsi. Patologisvar kombineret med fund ved ultralydsskanning må afgøre, om der er indikation for hemithyroidektomi efter graviditeten. Ved høj mistanke om malignitet (positivt svar på finnålsaspiration) vil operation under graviditet være tilrådelig. Thyrotoksikose THYROTOKSIKOSE FINDES HOS 1:1.000/1:2.000 GRAVIDE KVINDER Den gravide patient med aktuel eller tidligere thyrotoksikose skal under graviditeten følges på et specialist ambulatorium i et samarbejde mellem obstetriker og endokrinolog. Diffus toksisk struma (Graves sygdom) er den hyppigste årsag til thyrotoksikose hos kvinder i fertil alder. Det klassiske kliniske billede er struma, hyperthyroidisme og øjensymptomer. I den kliniske hverdag skal man kun forvente at finde struma hos ca. 2 / 3 og klinisk øjensygdom (Graves oftalmopati) hos 5 10%. Finder man en ubehandlet thyrotoksikose hos en gravid, skal patienten hurtigst muligt i behandling. Der er betydelig øget risiko for komplikation hos såvel den gravide kvinde (f.eks. inkompensation) som i forbindelse med graviditetsforløbet (tidlig fødsel, præeklampsi, lav fødselsvægt). Velbehandlet thyrotoksikose synes ikke at være forbundet med øget risiko for moder og barn. Gravide med tidligere medikamentelt behandlet thyrotoksikose skal have målt TSH tidligt i graviditeten, eller eventuelt før indtrådt graviditet. Hos patienter, som tidligere er radiojodbehandlet eller opereret for Graves sygdom, vil man ud over måling af thyroideafunktion anbefale måling af TSH-receptor-antistoffer tidligt i graviditeten. Dette sker for at vurdere eventuel risiko for føtal hyperthyroidisme i den sidste del af graviditeten. Gravide som aktuelt får medikamentel

4 60 THYROIDEASYGDOM behandling for thyrotoksikose, skal kontrolleres hver eller hver anden måned. Såfremt der anvendes såkaldt kombinationsbehandling (kombination af Thiamazol (eller propylthiouracil) og levothyroxin), skal behandlingen ændres til antithyroidt medikament alene. Dvs. at levothyroxin skal seponeres. Der skal anvendes lavest mulige dosis Thiamazol eller propylthiouracil, og moderens TSH bør ligge omkring den laveste grænse for referenceområdet. Dette vil normalt betyde, at dosis af medikamentet gradvist kan reduceres i løbet af graviditeten. Hos nogle patienter kan medikamentet helt seponeres i den sidste del af graviditeten. I tredje trimester måles TSH-receptorantistoffer. Hvis disse er kraftigt positive (> 10 enh./l), er der risiko for neonatal Graves sygdom. Dette er en sjælden komplikation, som kræver nøje observation og eventuel behandling af barnet i neonatal perioden. Der er i verdenslitteraturen beskrevet få tilfælde af afgrænsede huddefekter (oftest i hårbunden) hos nyfødte, hvis moder har været behandlet med Thiamazol (eller Neo-Mercazole). Der er også beskrevet ganske enkelte tilfælde af eosophagus og coanal atresi. Dette er, som anført, ekstremt sjældent, og Thiamazol anses ikke for at være kontraindiceret under graviditet. De ovenfor anførte misdannelser har ikke været beskrevet efter propylthiouracil-behandling under graviditeten. Nogle vælger derfor at give propylthiouracil i stedet for Thiamazol i forbindelse med graviditet. Propylthiouracil fravælges af nogle patienter pga. bivirkningen metalsmag. Såfremt der opstår bivirkninger til den medikamentelle behandling, som forhindrer gennemførelsen af denne, anbefales operation med strumektomi. Traditionelt udføres dette i andet trimester. Operation kan ligeledes være indiceret, såfremt der er resistens over for medikamentel behandling eller meget dårlig compliance. I den sidste del af graviditeten har Thiamazol/propylthiouracil en lidt større blokerende effekt på den føtale end den maternelle thyroidea. Såfremt Thiamazol/ propylthiouracil-dosis ikke reduceres tilstrækkeligt (maternel TSH omkring underste referencegrænse), kan der opstå føtal hypothyroidisme. Dette viser sig ved føtal struma, som kan iagttages i forbindelse med ultralydsskanning af den gravide. Amning kan gennemføres under såvel propylthiouracil- som Thiamazol-behandling. Propylthiouracil udskilles i ammemælken i meget små mængder. Thiamazolmængden er lidt større, men ikke tilstrækkelig til at afficere barnets thyroideafunktion. Betablokade frarådes almindeligvis under graviditet. Rygning frarådes generelt under graviditet og amning. Rygning hæmmer jodudskillelse i modermælken. Der er ikke rapporteret øget risiko for forværring af øjengener (Graves oftalmopati) under en graviditet. Myxødem Den gravide patient, som behandles for myxødem, skal under graviditeten følges på et specialistambulatorium i et samarbejde mellem obstetriker og endokrinolog. I Danmark er hypothyroidisme ikke hyppigt hos kvinder i fertil alder. Der foretages aktuelt en monitorering af fore-

5 THYROIDEASYGDOM 61 komsten af hypothyroidisme i Danmark (DanThyr) for at sikre, at den ikke stiger under det aktuelle joderingsprogram. Ubehandlet hypothyroidisme under graviditet er klart associeret til øget risiko for abort, placentaløsning, præmatur fødsel og præeklampsi. Der er fundet sammenhæng med nedsat IK-udvikling hos barnet. Som anført tidligere, har man ved efterundersøgelser af børn, hvis moder fik konstateret hypothyroidisme tidligt i graviditeten, og hvor der blev gennemført hurtig og sufficient behandling, ikke kunnet finde sikre tegn på cerebral skade. Patienter med kendt hypothyroidisme på stabil substitutionsbehandling vil i langt de fleste tilfælde have behov for en øgning af levothyroxin-dosis. Dette optræder normalt meget tidligt i graviditeten, og det er vigtigt at kontrollere thyroideafunktionen tidligt i graviditeten og øge levothyroxin-dosis, selvom TSH kun er marginalt forhøjet eller ligger i den øverste del af referenceområdet. Behandlingsmål for serum-tsh er 0,3 2 mu/l. Hos kvinder, som ønsker at blive gravide, bør levothyroxin-dosis justeres, så TSH ligger i dette niveau allerede før graviditeten. Det er vanskeligt at anvende serum-frit T4 som indikator for substitution. Serumfrit T4, målt med korrekt metode, stiger lidt tidligt i graviditeten og falder herefter gradvist til et let nedsat niveau. De metoder, der anvendes i rutine-klinisk kemi, måler ikke frit T4 korrekt, og det er nødvendigt at kende referenceområdet i de forskellige faser af graviditeten for hver enkelt metode. Som anført ovenfor, vil serum-total T4 fra ca. 20. uge ligge fast ca. 50% højere end vanligt. Det har været anbefalet, at den gravide selv øger T4-substitutionsdosis med µg/dag, når graviditet konstateres for at undgå en periode med nedsat thyroideafunktion. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det jern- og kalktilskud, der oftest gives under graviditeten, kan medføre nedsat absorption af levothyroxin. Disse tilskud skal derfor gives på et andet tidspunkt af dagen end levothyroxin. Umiddelbart efter fødslen kan levothyroxin-substitutionsdosis reduceres til vanligt niveau. Barnet screenes for hypothyroidisme ved hælprikblodprøve på vanlig vis. Post partum-thyroiditis Ca. 10% af kvinder i fertil alder er TPO- Ab-positive. Ca. 50% af disse kvinder vil få en eller anden grad af thyroideafunktionsforstyrrelse i post partum-perioden, hvor der sker en reaktivering af autoimmune fænomener. Risikoen for thyroideafunktionsforstyrrelse er større, jo højere antistofniveauet er. Sygdommen vil i langt de fleste tilfælde være forbigående af nogle måneders varighed inden for tidsrummet måned efter fødslen. Nogle kvinder får tidligt en fase med hyperthyroidisme, men det mest fremtrædende er ofte hypothyroidisme. Hos de fleste kvinder kan der ikke påvises sikre symptomer, men i svære tilfælde kan der opstå træthed, depression og andre hypothyroide symptomer og tegn. Såfremt serum-tsh er forhøjet i post partum-perioden, og kvinden har gener, som kunne tyde på hypothyroidisme, tilrådes substitutionsbehandling med levothyroxin i nogle måneder. Kvinder, som har haft post partumthyroiditis, har en betydelig øget risiko

6 62 for senere opstået autoimmun hypothyroidisme. Der tilrådes årlig kontrol af thyroideafunktionen. Gestationel thyrotoksikose Humant choriongonadotropin (HCG) har en delvis strukturlighed med TSH, og høje koncentrationer af HCG kan stimulere thyroidea, så der opstår hyperfunktion. I den normale graviditet ses tidligt i graviditeten et let fald i TSH og en let stigning i serum-frit T4 i forbindelse med det høje HCG, der opstår på dette tidspunkt. I enkelte tilfælde opstår egentlig hyperthyroidisme. Dette ses specielt i forbindelse med hyperemesis gravidarum. Såfremt der kun er lette tegn på hyperthyroidisme tidligt i graviditeten, vil man oftest nøjes med at kontrollere. Såfremt der er symptomer og tegn på hyperthyroidisme, kan tilstanden behandles med små doser propylthiouracil, som siden aftrappes. Differentialdiagnosen er Graves sygdom, hvor der ofte kan måles TSH-receptor-antistoffer i blodet. Medfødt hypothyroidisme Der screenes i Danmark som i de fleste andre lande for medfødt hypothyroidisme ved måling af serum-tsh omkring dag 5 (hælprikblod). Som hovedregel vil blivende cerebral skade kunne undgås, såfremt der påbegyndes substitutionsbehandling med levothyroxin inden for de første uger. Interessekonflikter: ingen angivet.