Sammenfatning af rapport om afregning med private

Transkript

1 Sammenfatning af rapport om afregning med private sygehuse Offentligt-privat samarbejde i sygehusvæsenet Det udvidede frie sygehusvalg, der giver en patient ret til at få tilbudt behandling på et privat aftalesygehus, hvis ventetiden overstiger en måned, blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i sundhedsloven. Formålet med ordningen har været at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, som regioner har indgået aftale med. Til og med 2007 har knap patienter gjort brug af ordningen. Afregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse med udgangspunkt i DRG-taksterne. Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den ene part - de private sygehuse - fastsætte vilkårene for aftalen. Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 besluttede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Kortlægning af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse Analysens hovedresultater kan opsummes i følgende punkter: 2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuse, jf. figur 1 o Største andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført privat o Lavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. bliver udført privat Den største andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse med sygdomme i bevægeapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygdomme. o Knap 10 pct. af al behandling i forbindelse med sygdomme i bevægeapparatet udføres på private sygehuse. o Ligeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme på private sygehuse Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper. o Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af den samlede vækst fra 2007 til 2008

2 2 Figur 1. Andel aktivitet på private sygehuse regionsfordelt Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Der er stor regional forskel på, hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sygehuse. o 66 pct. af alle næseoperationer i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehus. I Region Syddanmark udgør andelen 4 pct. 67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region Sjælland. I region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct. Variationen i forbruget på kommuneniveau afhænger umiddelbart af tilgængelighed af et privat tilbud o Stor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde og Rebild kommuner benytter privat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er beliggende i disse kommuner.) o Stort set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse. o 20 største sygehuse udfører 80 pct. af den samlede private aktivitet o Alene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten, jf. figur 2.

3 3 Figur 2. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af aktiviteten inden for samme sygdomsområde. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse De offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, der indgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster. Omvendt er en række udgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og lønsumsafgift, ikke indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne. Samtidig er beregningen af DRG-taksterne baseret på et gennemsnit. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRGtaksten er fastsat som et landsgennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt. Sygehuse, der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sygehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, hvilket forstærker denne skævvridning af taksterne. Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en direkte korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de behandlinger, som de private sygehuse udfører.

4 4 Modeller for Privat DRG Overordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt. Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor de løses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidede frie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandt deres egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de prismæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse. Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte referencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder. Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRG-taksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeret kendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne opbygges på flere års sigt. Vigtigere er det dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg. På baggrund heraf opstilles der fem modeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningen foretages på baggrund af omkostningsniveauet på de offentlige sygehuse. Dette kan bl.a. ske på baggrund af omkostningerne på de 33 pct. mest effektive offentlige sygehuse eller på baggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privat sygehus. Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i gennemsnit på mellem 87,1 pct. og 59,4 pct. af de offentlige DRG-takster, jf. tabel 1. Tabel 1. Referencetaksternes andel af DRG-takst, pct. Det 33 pct. billigste off. Sygehus Sengedagstilpasning Sengedagstilpasning og ydelsereduktion Gns. af de 33 pct. billigste off. sygehuse Gns. Af de 25 pct. billigste off. sygehuse Andel af DRG, pct. 88,4 80,9 56,9 61,2 60,2 Kilde: SST Der henvises til rapporten for en uddybning af modellerne.

5 5 Referencetakstmodellen sikrer i overvejende grad, at taksterne fastsættes på baggrund af de offentlige sygehuse, der ikke udfører akut aktivitet. Omkostningsniveauerne er for disse sygehuse derfor mere sammenlignelige med de private sygehuse. Det vurderes desuden hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregimet kan gennemføres uden en lovændring, samt giver et råderum for tilpasning af aftaletakster i forhold til uddannelse og forskning på den ene side samt bl.a. moms og lønsumsafgift på den anden side I tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet. Ved fastsættelsen af niveauet for referencetaksterne må der samtidig tages hensyn til, at patienternes rettigheder under den udvidede fritvalgsordning fastholdes. Suspensionsperioden har dog vist, at de private sygehuse er i stand til at levere væsentligt levere ydelser pct. under taksterne for det udvidede frie sygehusvalg. Øget brug af udbud Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme som i forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. En strategisk anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som o o En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne måde udgør den aktuelle private aktivitet ca. 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet. En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ ca. 5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse. Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet, der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellem offentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse. Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis en tre-årig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Ved en gradvis optrapning kan der samtidig tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed.

6 6 Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som de vurderer det mest hensigtsmæssigt. En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehuse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private via et mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, end tilfældet er i dag. En mere vidtgående model for øget brug af udbud kunne f.eks. bestå i indførelsen af en tærskelværdi for omsætningen og/eller omsætningsstigningen på en given behandling under det udvidede frie sygehusvalg. Såfremt tærskelværdien overskrides, vil de indgåede aftaler med de private sygehuse skulle opsiges, og der gennemføres et udbud med henblik på at kunne fastlægge prisen for den pågældende behandling. Det er dog vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald kan indrettes mest hensigtsmæssigt