BUP - Cosmic minimanual til plejepersonalet i Ungdompsykiatrisk Døgnafsnit U1, Esbjerg

Transkript

1 BUP - Cosmic minimanual til plejepersonalet i Ungdompsykiatrisk Døgnafsnit U1, Esbjerg Udgivet 9. September Version 1 Før indlæggelse, tjek patientforløb via behandlignsoversigten..... s.1-2 Indlæggelse af patient...s.3 Indlæggelsessamtale..s. 4 Psykiatrisk plejeplan - miljøterapi...s.4-6 Aftaler omkring patienten..s.7 Bestilling af EKG og blodprøver s.8 Udskrivelse af patient s.9-10 Mirsk. s

2 Før indlæggelse, tjek vedr. patientforløb via behandlingsoversigten (ctrl+b): - Hvis vi IKKE kender pt. og pt. IKKE har været forbi PAM: Opret nyt forløb. - Hvis pt. er kendt i BUP og har et åbent AMB forløb: Opret pt.'s indlæggelse på det åbne ambulant forløb ved indlæggelse. Hvis pt. kommer via PAM og IKKE har et åbent AMB forløb i BUP: Omdøb PAM forløbet til Psykiatrisk forløb. Omdøbning af patientforløb: 1) Klik på fanebladet oversigter patientoversigt behandlingsoversigt. (Ctrl+ B) 2) Yderst i venstre hjørne klikker du på Psyk. Skadestueforløb (PAM) 1

3 3) Klik herefter på Egenskaber. 4) Herefter ændres forløbsansvarlig enhed til PSY Børneog ungdomspsykiatrisk Afdeling (Esbjerg) 5) Herefter ændres Forløbsnavn til Psykiatrisk forløb 2

4 Indlæggelse af patient (crtl. + E) Udfyld obligatoriske felter: Vedr. forløb se side De stjernemærkede felter, kliniker og sengeplads er obligatoriske. - Patienter der indlægges fra PAM, skal altid registreres som akutte patienter. - Herefter vælg registre indlæggelse. Faneblad: Oversigten indlæggelser (ctrl+i): - Øvrig information: Patientens faste kontaktpersoner - Aktiviteter under indlæggelse: Udgang - Aktiviteter før indlæggelse: Observationsniveau 3

5 Skabelon: Indlæggelsessamtale (Ctrl + N) (nyt notat) Følgende nøgleord skal som minimum udfyldes: Patientindentifikation Kontaktpersonsordning Mål BT, P, Vægt, højde, taljemål, BMI værdier (dok. i skabelon Målteværdier) Samt yderligere relevante nøgleord udfyldes. Skabelon: Psykiatrisk plejeplan - miljøterapi (Ctrl + N) (nyt notat) Følgende nøgleord skal som minimum udfyldes samt obs. interventionsniveau: Psykiske forhold: - Patientens psykiske tilstand. - Helhedsvurdering af patiens dag. - F.eks. psykotiske symptomer, velvære, humør og lignende. 4

6 Selvmordsvurdering: - Identificerede risikofaktorer - Identificerede beskyttelsesfaktorer - Risikoniveau: ingen øget, øget, akut øget Medicin: - Ændringer og eller bivirkninger af medicin. Misbrug: - KRAM (alkohol, rygning) - Andre former for misbrug Sociale forhold: - Aftaler/samtaler med socialrådgiver, sagsbehandler, kommune og lignende. Aktivitet: - Beskrivelse og evaluering af bestemte aktiviteter, f.eks. fitness, løbegruppe, happyhour osv. - KRAM (motion) Søvn og hvile: - Bruges mest af NV til evaluering af pt's søvn. - Kan også bruges hvis pt. sover/hviler sig om dagen. 5

7 Ernæring: - Ernæringsproblem - Spisevaner - KRAM (kost) Smerter og sanseindtryk: - Somatiske smerter BVC (Brøset Violence Chekliste) - Registrering af patientens adfærd - Vurdere risiko for vold Samt yderligere relevante nøgleord udfyldes. 6

8 Skabelon: Aftaler omkring patienten Udgang: - Registreres normalt på indlæggelsesoverskriften. Kan skrives her når der foreligger specielle aftaler omkring udgang. Døgnrytme: - Bruges hvis pt. har en forskudt døgnrytme. Aktiviteter: - Aktiviteter pt. skal med til fast. Ernæring/måltider: - Bruges hvis der laves specielle aftaler at pt. f.eks. spiser på stuen. Pårørende kontakt: - Aftaler/samtaler med pårørende. Øvrige aftaler: - Kan med fordel bruges til at, dokumentere aftaler omhandlende orlov. 7

9 Bestilling af EKG og blodprøver 1) Klik på fanebladet Eksterne systemer Klinisk biokemi Bestil analyser og prøvetagning 2) Vælg en location: Her skal der stå: PSY U1 (ESBJERG) 3) Når du er inde på siden sikrer du dig at: Rekvirent, Svarmodtager og prøvetagning passer til afdelingens informationer. 4) Husk at udfylde dato, stue og runde (kl. 8) 5) Bestil relevante profiler. 8

10 Udskrivelse af patient Oversigt indlæggelser (ctrl. + E): - Vælg patients indlæggelse til venstre på skærmen og dobbeltklik på det aktuelle indlæggelsesforløb. - Vælg fanebladet ind- og udskrivning Udskrivelse VIGTIGT: Afslutningsmåde for patienter der fortsætter i BUP AMB. eller i Dagafsnitet: - Vælg afslutningsmåde K: K-afsluttet til sygehusafsnit (hjemmet) - Dette når pt. i mellemtiden tager hjem. - I Afsluttet til: Skriv (BUP, Amb.) el (BUP, dagafd.) - Afslut kun kontakten - Udfyld resten af de obligatoriske felter. 9

11 Afslutningsmåde for patienter der udskrives til Voksenpsykiatrien eller andet sygehusafsnit etc.: - Vælg afslutningsmåde F: F-Afsluttet til sygehusafsnit.- dette når pt. overflyttes til andet sygehusafsnit direkte fra B&U. - I Afsluttet til: Psy a søgning går i gang vigtigt at det er korrekte afd. der sættes ind her. - Afslut både kontakt og forløb Afslutningsmåde for patienter uden ambulant opfølgning: - Udskriv patienten som ovenfor. - Afslut både kontakt og forløb - Forløbet afsluttes via: 1) Klik på fanebladet Oversigter Patientoversigter Behandlingsoversigt 10

12 2) Marker forløb: 3) Marker fanebladet: Egenskaber 4) Afslut forløb med dato og årsag: Forløbet lukkes, når alle notater er skrevet. Hvis pt. udskrives til andet, vælg da relevant afslutningsmåde. 11

13 MIRSK - dikteringsvejledning FREMGANGSMÅDE MIRSK: 1. Indtast CPR + Enter 2. Vælg Afsnit (fx Affektiv team m.fl.) 3. Vælg Diktattype 4. Vælg Prioritet se nedenfor (står fast til: 1 normal) 5. Dikter se nedenfor (fremgangsmåde Cosmic) 6. Vælg Overfør Prioritet: 1 - normal 2 - akut -Døgnnotater - Akutte førstegangsbesøg - Telefonvagtnotater - Ambulante patienter, der kommer akut og hvor der er skift i personale. F.eks. fra telefonvagt akutvagt til vanlig behandler. Ved notater eller breve, der skal opprioriteres, er arbejdsgangen som hidtil - gå til sekretæren og lav en aftale herom. Ved korrespondance kan der skrives i notefeltet, f.eks. ny tid/statusattest/henvisning. 12

14 Ved behov kan der stiles direkte til en bestemt sekretær ved at vælge diktattype personligt og sendt til. Notatet kan så kun ses af denne sekretær Dikter i henhold til nedenstående fremgangsmåde: FREMGANGSMÅDE COSMIC: 1. Patientens navn og cpr. nr. 2. Dato og tidspunkt for besøget. 3. Besøgsart (= ambulant, telefon, hjemmebesøg, udebesøg, ydelse u/besøg). 4. Navn på deltagere herfra. 5. Hvilken skabelon anvendes. 6. Dikter efter den valgte skabelon. Dikter altid efter nøgleordenes rækkefølge. Nøgleord med stjerne markering * skal udfyldes. Andre nøgleord kan undlades og udgår dermed. I ambulatoriet: Under nøgleordet procedure dikteres, hvilke ydelser (se registreringsmanual) der skal registreres inkl. antal behandlere + tidsforbrug. Dikteringsvejledning til Mirsk Infonet ID.nr: 51723, 9. september 2014, version 1/sek. Dorthe Thuesen, BUP, Esbjerg 13