Vejledning til dokumentation i Midt-EPJ for Læger i akutafdelingen

Transkript

1 Vejledning til dokumentation i Midt-EPJ for Læger i akutafdelingen Du må som læge fortsat diktere alt til MIRSK. Der kan dog være områder, hvor det vil give mening selv at dokumentere. Særligt hvor der ikke er tid til at vente på at få diktatet skrevet. Det vil være den enkelte læge og patientsituationen der afgør hvorvidt der kan dikteres eller lægen vælger at skrive selv. Nedenfor gennemgåes punktvis de områder i MIDT-EPJ du som læge i akutafdelingen har ansvar/medansvar for. 1. Triagering Du kan få overblik over pt`s triagestatus og kontaktårsag ved at gå til overblik F7 eller ved at gå i aktivitetsoversigt under resultater, højre klikke på triage og vælge vis i læs journal Der er link til triagemanualen i SFIèn Triage Dit ansvar Sikre at korrekt kontaktårsag samt kontaktårsagsdiagnose/r er oprettet 2. Oprettelse, afslutning af og vedligehold/kvalificering af diagnoser Afdelingens kontaktårsagsdiagnoser ligger som standarddiagnoser og du bliver automatisk tilbudt denne liste at vælge mellem. Hvis du vil oprette en diagnose der ligger her ud over, skal du gå i diagnosebrowseren og fremsøge relevant diagnose Kvalificer kontaktårsagsdiagnosen, afslut evt ikke relevante diagnoser, definer/dikter A og B samt evt tillægsdiagnoser til epikrise. Dette kan gøres via MIRSK-diktat 3. Journaloptagelse Findes som en sammensat SFI Dikter efter skabelon, se vedlagte vejledning 1

2 4. Medicinafstemning Ved indlæggelse: Alle indlagte pt SKAL have deres medicin afstemt ved indlæggelsen. Det SKAL ved journaloptagelse, dikteres at dette er gjort Afstem pt`s medicin og dikter at det er gjort Ved udskrivelse: Alle pt der udskrives fra ASA skal have deres medicin afstemt. Det skal i forbindelse med epikrise dikteres at dette er gjort Afstem pt`s medicin og dikter at det er gjort 5. Journalnotat Anvendes til de daglige notater. Der dikteres efter skabelon, se vedlagte vejledning Dikter efter skabelon 6. Overdragelsessnotat Der laves et notat af afgivende speciale. Dette dikteres til journalnotat. Der skal skiftes på cetreatavlen. Arbejdsgangen afklares nærmere 7. Gennemgang Det skal dokumenteres at der er lavet gennemgang på pt Start dit diktat med at oplyse at det er en gennemgang, dikter videre efter skabelonen for journalnotat 8. Undersøgelser Bestilling: Alle undersøgelser bestilles som hidtil. Du skal selv dokumentere hvilke undersøgelser du har bestilt i SFIèn undersøgelser 2

3 Informer sygeplejerske om hvilke undersøgelser du har bestilt. Dikter de undersøgelser du ønsker bestilt. Skriv i SFIèn når du har bestilt undersøgelsen 9. Prøver sendt til Prøver sendes og bestilles som vanlig. Informer sygeplejerske om hvilke prøver du ønsker taget. Dikter hvilke prøver du ønsker taget/sendt. Dikter som vanligt, relevante prøvesvar til journalnotat 10. EKG Det noteres af sygeplejersken i SFIèn EKG at det er taget Dikter en beskrivelse af EKG 11. Blodprøver Bestilling: via RSM som vanligt Dikter og informer sygeplejerske om hvilke blodprøver du ønsker bestilt Svar: Blodprøvesvar vil komme i pt`s journal og på afdelingens liste som du kender det allerede. Godkend blodprøver. OBS at der kan komme blodprøvesvar på pt der er flyttet til stamafdeling eller er udskrevet. Det er BESTLLENDE afdeling der er ansvarlig for at godkende blodprøver uanset hvor pt er fysisk. HUSK ved skæve blodprøvesvar at informere vagthavende specialeansvarlig læge, hvis pt fortsat er indlagt. Hvis pt er udskrevet da information til pt eller egen læge. 12. CAVE 3

4 Medicinsk CAVE er lægens ansvar. Anden cave må oprettes af jordemødre og plejepersonale. Dikter eller opret medicinsk CAVE. Dette SKAL gøres i forbindelse med journaloptagelse, eller umiddelbart efter ankomst for skadestue patienter. OBS der skal tages stilling til, og dokumenteres evt Medicinsk CAVE ved hver ny kontakt med pt 13. Medicin Ordination af medicin dikteres og oprettes i medicinmodulet. Der SKAL tages stilling til samtlige eksisterende/allerede oprettede ordinationer. Dikter eller opret relevant medicin, seponer relevant medicin, juster relevant medicin. Godkend ordinationer. OBS såfremt ordinationen ikke er godkendt, overtræder sygeplejersken lov om medicinhåndtering hvis hun giver medicinen. Ikke godkendt medicin administreres derfor IKKE til pt. OBS ved IV antibiotika at oprette første administration som en engangsordination, og herefter en fast ordination. Så kan behandlingen starte med det samme. 14. IV-væsker Alt IV infusion SKAL opretets og godkendes i Medicinmodulet. Opret IV-væske og godkend ordinationen, hvis du ikke selv opretter den. 15. Epikriser Der oprettes automatisk en epikrisekladde når pt indlægges og en skadekortkladde når pt ses på skadestuen. Indlagte: Der kan dikteres et journalnotat, jvf skabelon. Dette flyttes til epikrisen. Epikrisen kan dikteres som en epikrise, og sekretæren skriver direkte i epikrisen. Alle resultater kan flyttes til epikrisen. Skadestuept: Der dikteres et skadeskort, og evt relevante resultater flyttes til skadeskortet 4

5 Dikter journalnotat efter skabelon, husk at starte diktatet med Epikrise eller dikter epikrise der skrives direkte ind. Dikter evt resultater/ydelser du ønsker med i epikrisen, ex: Operationsbeskrivelse eller undersøgelsessvar. 16. Pt til operation Akutte operationer bestilles som vanligt. Sygeplejerske opretter relevant standardplan. Anæstesitilsyn bestilles som vanligt. Anæstesien opretter selv relevant tilsyn. OBS inden anæstesien går tilsyn SKAL SFIén indikation for planlagt operation/undersøgelse være udfyldt. Dette gælder IKKE ved hyperakutte pt. Dokumenter/Dikter i SFIèn indikation for planlagt operation.. Hvis operationen er akut kan der IKKE dikteres, men da skal du selv dokumentere. 5